Chirurgie ambulatoire - Chirurgie Gynécologique

10,767 views

Published on

Présentation de l'atelier gynécologie lors de la journée nationale de la chirurgie ambulatoire le 13 janvier 2010 à Issy les Moulineaux

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
10,767
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1,211
Actions
Shares
0
Downloads
125
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Chirurgie ambulatoire - Chirurgie Gynécologique

  1. 1. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Chirurgie Sénologique en ambulatoire État des Lieux Expérience du CRLCC Nantes Atlantiques Docteur F Dravet PARIS Janvier 2010 Journée de l’ AFCA www.chirambu.org - 1
  2. 2. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Présentation du service 15 ans d’existence Autorisation pour 6 lits Jusqu’en Octobre 2006 : 6 places réelles ( passage à 10 depuis 1ier Nov . 2006 ) Secteur d’hospitalisation dédié Bloc mixte , partagé avec l’hospitalisation traditionnelle www.chirambu.org - 2
  3. 3. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Activité du service Dédiée à la Cancérologie : Pose de sites implantable pour chimio ( PAC ) / Diaz-analgésie Chirurgie sénologique Actes de gynécologies : hystéroscopies , conisation ,examen sous AG Actes de radiothérapie : HDR œsophage et bronche /Diaz-analgésie www.chirambu.org - 3
  4. 4. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Activité du service Recueil de notre activité sur les 18 mois (1/1/2005  30/6/2006) Recensé tous les malades accessibles à la chirurgie ambulatoire Exclus en chirurgie sénologique : mastectomie , MCA , Reconstruction Nombre total de patients 2028 PAC 1538 Chirurgie Sénologique 423 Actes de gynécologie 30 Actes de Radiothérapie 37 www.chirambu.org - 4
  5. 5. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Chirurgie sénologique Chirurgie sans geste axillaire : Tumorectomie ( T ) Zonectomie ( Z ) avec repérage Chirurgie avec geste Axillaire DMS/HT : 48h Tumorectomie curage (TLAF) Curage axillaire de complément (LAF) Zonectomie curage ( ZLAF ) Tumorectomie détection ganglion sentinelle (TGAS) Zonectomie détection ganglion sentinelle (ZGAS) Mis à part chirurgie mamelonnaire car geste fait très majoritairement sous AL Désinvagination , Pyramidectomie , Plasties , greffes Exclus : Mastectomie, MCA , Reconstructions DMS/HT : 5 jours www.chirambu.org - 5
  6. 6. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Circuit patient : exemple Tumorectomie + GAS Ambulatoire H . Traditionnelle Heure arrivée à l’hôpital 07h30 13h00 la veille Heure injection produit isotopique 09h00 14h00 Lymphoscintigraphie Non Oui : 16h00-17h00 Heure de la chirurgie 11h00 Le lendemain matin Heure retour en chambre 15h00-16h30 12h00-15h00 Heure départ hôpital 18h00-19h00 Le lendemain entre 10h00-11h00 Durée globale d’hospitalisation < 12 heures 48 heures www.chirambu.org - 6
  7. 7. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire CHANGEMENT DE TECHNIQUES CHIRURGICALES ? Nos choix : •  Pas de drainage des tumorectomies •  Curage axillaire fonctionnel •  Pas de drainage axillaire •  Capitonnage du creux axillaire •  Instillation de Naropeine © ou Marcaine © Nous le faisions avant l ’Ambulatoire ! www.chirambu.org - 7
  8. 8. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire 1- Curage axillaire fonctionnel •  Conservation : Pédicule du Grand dorsal , nerf du dentelé Nerf sensitif 2ième espace intercostal Veine mammaire externe •  Lymphostase et Hémostase par clips +++ www.chirambu.org - 8
  9. 9. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire 2- Capitonnage axillaire •  Adossement de l ’aponévrose clavi- pectorale avec le muscle grand dentelé après le curage •  Limiter les zones de décollements --> Diminuer les lymphocèles www.chirambu.org - 9
  10. 10. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire 3- Instillation de Naropeine© •  injection de 20 ml de Naropeine° au niveau : N - plans sous-cutanés N N - bord ant. du grand pectoral - contact 2ième EIC N --> Effet anesthésiant retard www.chirambu.org - 10
  11. 11. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire www.chirambu.org - 11
  12. 12. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Taux d’occupation Comparaison de notre Taux administratif / Taux réel Taux « jours ouvrés » : 90% 90% Taux réel administratif : 60% 60% Causes : •  Seulement 6 places réelles pour 6 lits autorisés (6 x 365 jours ) Mauvais Quota car :  Non possibilité de mettre « 2 malades dans le même lit » par jour car durée d’hospitalisation longue > 6 à 8 heures www.chirambu.org - 12
  13. 13. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Variation du taux de chirurgie ambulatoire 87.4% 69.5% 57.8% 58.8 % 40.5% www.chirambu.org - 13
  14. 14. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Causes Variations du Taux de CA   Types de chirurgie : « simplicité » du geste chirurgical Taux plus élevé en cas de Chirurgie sans geste axillaire p : DS 45.4% 40.5% 23.3% www.chirambu.org - 14
  15. 15. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Causes Variations du Taux de CA  Complexité du circuit patient : Nombres d’intervenants Taux baisse en fonction du Nombre d’intervenant Aussi bien pour la chirurgie avec ou sans geste axillaire p : DS 1 intervenant Chirurgien seul 2 intervenants 30.5% Chir + Med nucléaire ou 25.9% Chir + Radiologue p : NS 3 intervenants p : DS 14.7% Chir + Med Nucl . + Radiologue www.chirambu.org - 15
  16. 16. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Causes Variations du Taux de CA   Influence du type de geste ganglionnaire Taux CA plus élevé en cas de LAF / GAS p : DS 30.7% 19.3% Paradoxal : GAS moins de douleurs post –opératoires immédiates Temps opératoire plus court qu’un curage axillaire Mais circuit patient plus compliqué à mettre en ouvre   mais concordant avec nos constatations « empiriques » : Enquête 2000 : + de chirurgie avec geste ganglionnaire ( TLAF) / aujourd'hui (GAS) www.chirambu.org - 16
  17. 17. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Évaluation des « dysfonctionnements »  Conversion Chirurgie sénologique Taux stable ~ 10 % ( enquête 1999 –2004 ) Causes : Médicales 64% : nausée-vomissement (31%), fatigue (22%), douleur (11%) Personnelles 18% : seule (11%) , anxiété (7%) Chirurgicales 11% : hématome ( 1.1 % taux malades global ) Dysfonctionnement service 7% : retard retour bloc ( 0.7 % taux malades global )   Réhospitalisations nocturnes : Exceptionnelles (1999 : 0.27%, 2002 et 2004 :0 %)   Appels nocturnes : très faibles Chirurgie sénologique : 1.5% ( enquête 2002 ) Hospitalisation Ambulatoire tout venant : 2.7% (enquête 2004 )  causes principales : prises médicaments : somnifères , antalgiques www.chirambu.org - 17
  18. 18. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire www.chirambu.org - 18
  19. 19. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Contexte Cancérologique  Diagnostic Pré-opératoire Majorité de nos malades opérés avec un diagnostic pré-opératoire  cytoponction , micro biopsie , biopsies par aspiration (mamotome ) Intérêt +++ pour l’information   Consultation Pré-opératoire Annonce diagnostic de cancer Information sur l’acte chirurgical : déroulement , effets attendus Dispositif d’annonce : consultation IDE  Appel du lendemain Reconnu par les malades comme un soutien psychologique supplémentaire   Consultation Post-opératoire Annonce des résultats définitifs Organisation des traitements complémentaires www.chirambu.org - 19
  20. 20. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Mesures systématiques de continuité de soins  Visite d’autorisation de sortie Systématique par le médecin anesthésiste et chirurgien « seniors » Recherche contre indications sortie  conversion / HT   Sortie avec Courrier , ordonnance , RDV post opératoire Plaquette d’antalgique  Appel du lendemain Systématique effectué par une infirmière Contrôle de l’absence de problème Transfert appel au médecin ou au secrétariat si problème détecté Contrôle « administratif » : RDV , BT , AT …. www.chirambu.org - 20
  21. 21. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire www.chirambu.org - 21
  22. 22. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Quels sont les freins à la progression ? Respect des règles légales préconisées : •  Kilométrage < 100 Km •  Ne pas être seule le soir : difficilement « compressible » •  Avoir un Téléphone : rarement un problème •  Chirurgie à faible risque hémorragique www.chirambu.org - 22
  23. 23. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Kilométrage ? Bassin de recrutement étendu   29 % malades au delà des 100 km Si on les exclus : Taux d’ambulatoire passe de 40.5% à 57 % www.chirambu.org - 23
  24. 24. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire  Temps préparation des malades 2 options : •  Externalisation du temps préparatoire : Repérage +/- Injection GAS la veille en externe Réalisable pour les patients de l’agglomération Non réaliste pour les gens habitant > 30 km •   du temps d’hospitalisation :Système anglo-saxon Ambulatoire = « one day surgery » : moins de 24 h d’hospitalisation Freins actuels : Volonté d’un service ouvert 24 h / 24 h  coût personnel même si équipe plus réduite la nuit Tarification à l’acte non incitative / tout ambulatoire www.chirambu.org - 24
  25. 25. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Tarification à l’acte non incitative TARIFS Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit )  oui mais : Gestes associés le même jour non rémunérés Exemples : ZGAS : injection / scintigraphie et repérage radiologique  non cotés si le même jour PAC + Chimiottt : Pose d’un PAC et 1ière cure de chimio le même jour Pose PAC non cotée   Faire venir 2 fois le malade ?   coûts annexes pour la collectivité : BT , AT ….   pertes bénéfices attendus pour les malades www.chirambu.org - 25
  26. 26. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Tarification à l’acte non incitative Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit ) mais < HT supérieure à 2 nuits Exemple : TLAF Tarifs 2007 en ambulatoire GHM 24C47Z  995.81 € en HT >2 nuits GHM 09C05V  3099.25€  3 TLAF en ambulatoire ~ 1 TLAF en HT/ 48H mais pas même charge de travail !! + - Coût de production ( Enquête nationale Coût de production / tarifs 2005) Ambul : GHM 24C47Z  940.43 € CP:1631.02 €  : - 690.59 €  HT/48 h : GHM 09C05V  3026.37€ CP:3061.22€  : + 34.85 €  www.chirambu.org - 26
  27. 27. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Avantages d’une « One Day Surgery »  Prise en charge malades éloignés Entrée plus tardive Chirurgie l’après midi Départ le lendemain matin  Préparation pré-opératoire + étalée Plus compatible avec la vie des autres services : radiologie , médecine nucléaire Possibilité de prendre plus de malades   Chirurgie possible l’après midi Optimisation du bloc et du service de CA surveillance médicale la première nuit  USA : MCA en ambulatoire  Quasi Totalité de la chirurgie sénologique conservatrice réalisable en ambulatoire www.chirambu.org - 27
  28. 28. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Évolution ? Système « mixte » Exemple : ZGAS Patiente « proche » Patiente « éloignée » Ambulatoire : 12 h Ambulatoire < 24 h Heure arrivée à l’hôpital 07h30 9h30 Injection produit isotopique La veille en externe 10 h Repérage La veille en externe 11 h Heure de la chirurgie 08h00 Après midi Heure retour en chambre 12h00 Fin après midi Heure départ hôpital 18h00 Le lendemain entre 08h et 09 heure Durée globale d’hospitalisation < 12 heures < 24 heures www.chirambu.org - 28
  29. 29. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Nouvelles Indications en sénologie gyneco Actuellement nous faisons dans le service en + :   Oncoplasties   Chirurgie de symétrisation type cure de ptose   Changement de prothèse simple   Liporemodelage ( mais jamais 1ière séance ) Avenir ? :  Coelio diag , annexectomie prophylactique ( Sortent le lendemain matin actuellement ) www.chirambu.org - 29
  30. 30. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire Conclusion La chirurgie sénologique cancérologique est réalisable en ambulatoire . Elle est encore insuffisamment développée en France. Actuellement grâce au dépistage , la prise en charge des petits cancers complique le circuit patient par la multiplicité des intervenants. Dans ce contexte la croissance de la chirurgie ambulatoire passera par une meilleure coordination inter-service mais aussi vers une évolution de la définition même de la chirurgie ambulatoire selon le mode anglo-saxon c’est à dire une hospitalisation de moins de 24 heures ou des systèmes mixtes : 12 / 24 h . www.chirambu.org - 30
  31. 31. Chirurgie ambulatoire en Gynécologie Indications raisonnées et validées Pr Hervé Fernandez Gynécologie-Obstétrique Hôpital de Bicêtre Université Paris 11
  32. 32. «L’opinion féminine» est de plus en plus favorable à la chirurgie ambulatoire mais, son développement est freiné par la résistance familiale aux changements et à l’absence de volonté politique et administrative des instances.
  33. 33. A QUELLE PATIENTE S’ADRESSE-T-ON?
  34. 34. Les critères individuels auxquels doivent répondre ces patientes sont : •  Critères médicaux : ASA1, ASA2 (ASA3) •  Critères psychologiques : compréhension du système, discipline, confiance •  Critères sociaux : éloignement, téléphone, accompagnement
  35. 35. Sélection des actes •  Court < 90 minutes •  Risque de complication postopératoire limité •  Faible réduction de l’autonomie postopératoire Convalescence à domicile
  36. 36. Un grand nombre de ces définitions préalables concerne la chirurgie gynécologique programmée réalisée au quotidien par tous les chirurgiens et concernant 50% de nos actes
  37. 37. La chirurgie ambulatoire n’est pas un Ersatz de l’hospitalisation conventionnelle
  38. 38. Quels ont été les tournants de l’hospitalisation ambulatoire ? La maîtrise des techniques d’endoscopie (hystéroscopie, cœlioscopie) tant sur le plan du matériel que de la formation des chirurgiens, a permis de proposer en hospitalisation ambulatoire, non plus seulement des explorations diagnostiques, mais des interventions jugées comme majeures.
  39. 39. L’évaluation des suites opératoires a permis de réfléchir sur la possibilité, d’abord de réduire le temps d’hospitalisation, puis d’organiser des hospitalisations ambulatoires pour des pathologies qui nécessitaient habituellement des hospitalisations prolongées.
  40. 40. La chirurgie ambulatoire Les indications en Gynécologie Avec l’IVG chirurgicale et la ponction ovocytaire en AMP, indications non discutées d’une prise en charge en ambulatoire, d’autres indications concernent: 1- La chirurgie endo-utérine 2- La chirurgie du col utérin 3- La coelioscopie 4- La chirurgie de l’incontinence urinaire 5- La chirurgie sénologique 6- Les urgences différées: Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés, des FCS précoces, des GEU
  41. 41. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie endo-utérine ?
  42. 42. . Dispositions techniques. Chirurgie ambulatoire Salle dédiée Pression I-Utérine (80mmHg=1m20) Accés par vaginoscopie
  43. 43. 1- La chirurgie endo-utérine L’hystéroscopie opératoire - cloisons ou synéchies peu étendues - Polypes endométriaux - Fibromes sous muqueux - Endométrectomie Prise en charge ambulatoire adaptée Intervention N Taux de complications opératoires (%) Endométrectomie 494 4,4 Myomectomie 798 0,8 Polypectomie 784 0,4 Cure de synéchie 134 4,5 [Overton C., Maresh MJA, Baillière Clin Obstet Gynaecol 1995; Jansen et al, Obstet Gynecol 2000; Perino et al, Fertil Steril 2004]
  44. 44. 1- La chirurgie endo-utérine Les traitements destructeurs de l’endomètre - 1ère génération: endométrectomie, roller ball - 2ème génération: ballonnet thermique, micro- ondes, radiofréquence -  Réduction de la durée opératoire -  Utilisation plus fréquente de l’anesthésie locale -  Faible de taux de complications -  2ème / 1ère G.: résultats comparables à 5 ans Techniques adaptées à une prise en charge ambulatoire [Lethaby, Garry, Cochrane database of Systematic Rewiews 2005]
  45. 45. 1- La chirurgie endo-utérine La stérilisation par voie hystéroscopique Etude ESTHYME [Scarabin C., Dhainaut C., Gynecol Obstet Fertil 2007] -  Rapide, non contraignante -  Bien tolérée Souvenir de l’intervention bon à très bon 96 % Recommandation par les patientes 98 % - Réalisation sans anesthésie conseillée Technique adaptée à une prise en charge en ambulatoire
  46. 46. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie du col utérin ?
  47. 47. 2- La chirurgie du col utérin Traitements d’exérèse Traitements destructeurs Conisation - Vaporisation laser - Cryothérapie - Au bistouri froid - Electrocoagulation - A l’anse diathermique - Au laser Quelles sont les indications d’une chirurgie ambulatoire ?
  48. 48. 2- La chirurgie du col utérin Les traitements destructeurs Avantages Inconvénients Cryothérapie Simple Court Cicatrisation dystrophique Morbidité faible Coût faible Vaporisation laser Court Précision du geste Coût élevé Morbidité faible Excellente qualité cicatricielle [Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3] Prise en charge en ambulatoire possible Geste également réalisable en « consultation assistée »
  49. 49. « Consultation assistée » Salle dédiée équipée Fluides Moniteur Laser Lampe Xénon Photo Bistouri Electrique Colposcope Vidéo Aspiration fumée
  50. 50. 2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse Anse diathermique Bistouri froid Laser Temps opératoire moyen (minutes) 5 15 25 Anesthésie AL ou AG Douleur postopératoire Aisément contrôlable Interventions accessibles à une prise en charge ambulatoire Complications postopératoires rares dominées par le risque hémorragique [Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]
  51. 51. 2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse Complications hémorragiques postopératoires Bistouri froid Anse diathermique Laser N % N % N % Brun, 2002 100 8 102 2 / / Mathevet, 1994 37 5,4 36 5,5 37 5,4 % Mergui, 1992 / / 185 1 / / Takac,1999 120 7,5 120 6,7 / / Giacalone,1999 38 5,2 28 7,1 / / Point primordial de l’information et de la surveillance des patientes
  52. 52. Prise en charge en ambulatoire La coelioscopie ?
  53. 53. 3- La coelioscopie Indications possibles en ambulatoire ? 1- Coelioscopie diagnostique - Bilan d’une infertilité inexpliquée - Bilan d’algies pelviennes chroniques inexpliquées 2- Coelioscopie opératoire - Chirurgie de l’ovaire: Kystectomie, ovariectomie, annexectomie (kyste bénin) - Stérilisation tubaire - Chirurgie de l’infertilité tubaire ( trompes & adhésiolyse) - Drilling ovarien
  54. 54. 3- La coelioscopie Quelles techniques en ambulatoire ? - Pelviscopie sous AL - Microcoelioscopie transombilicale - Fertiloscopie - Coelioscopie conventionnelle sous AG
  55. 55. 3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard Micro-coelioscopie Coelioscopie standard Anesthésie AL + Sédation AG (Infiltration de xylocaïne 1 % en paraombilicale, sus pubien et bloc paracervical) Optique 2 mm 10 mm Pneumopéritoine Volume (CO2) 2,5 L 2,5 - 3 L Pression 12 mmHg 12 mmHg Durée opératoire 20 - 30 min 30 - 50 min Précision diagnostique comparable [Haeusler et al, Acta Obstet Gynecol Scand 1996; Faber et al, Fertil Steril 1997; Evans et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1998]
  56. 56. 3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard -  Taux de douleur scapulaire comparable dans les deux groupes 25 % micro-coelio vs 28 % coelio standard -  Recours postopératoire à des antalgiques de niveau 2 ou 3 64 % micro-coelio vs 95 % coelio standard [The microlaparoscope should be used routinely for diagnostic laparoscopy. Kovacs et al, Fertil Steril 1998]
  57. 57. 3- La coelioscopie Ambulatoire Prévention et traitement indispensable Incidence 25 à 60 % Principale cause de réadmission 20 % de réadmission Douleurs postopératoires Nausées, vomissements -  Administration intra-péritonéale AL -  Eviter les agents halogénés et NO2 -  Exsufflation correcte du CO2 - Hydratation et O2 (FiO2 80 %) perop -  Administration per/postop AINS - Limiter les morphiniques per/postop -  +/- morphiniques 1ères heures postop - Antagoniste sérotoninergique en fin d’intervention (ex: Zophren) -  Traitement de sortie: paracétamol, AINS, morphiniques faibles - -Traitement de sortie: anti-émétique [Sauderi et al, Anesth Analg 2000; Gan et al, Anesth Analg 2003; Fortier et al, Can J Anaesth 1998; Phelps et al, Obstet Gynecol 2008]
  58. 58. La Fertiloscopie Réalisation -  Hydropelviscopie -  Epreuve de perméabilité tubaire -  Salpingoscopie -  Microsalpingoscopie -  Gestes thérapeutiques: levée d’adhérences ampullo-ovariennes, drilling ovarien, coagulation de foyers d’endométriose minimes Réalisation possible sous AL stricte Prise en charge en ambulatoire +++
  59. 59. La fertiloscopie Indication Bilan d’une infertilité inexpliquée The FLY study [Watrelot et al, Human Reprod 2003] Etude prospective multicentrique, N = 81 Infertilité inexpliquée > 1 an Réalisation fertiloscopie et coelioscopie standard Performances diagnostiques Fertiloscopie Coelioscopie standard Sensibilité 86 % 87 % NS VPN 64 % 67 % NS
  60. 60. La Fertiloscopie [Transvaginal laparoscopy. Gordts et al, Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2005] Douleur peropératoire Score EVA moyen 2,7 Score > 5 8% Acceptabilité du geste 96 % des patientes [Gordts et al, J Am Assoc Gynecol Laparoscop 2000]
  61. 61. Drilling by Fertiloscopy & Bipolar energy N Pregnancy Median time rate (month) FERNANDEZ 2001 23 62% 2.8 months CASA 2003 28 38% 3 months 76% 6 months SHIBAHARA 2006 7 72% FERNANDEZ 2004 74 53% 3.9 months & WATRELOT FERNANDEZ 2008 74 42% 7.1 months
  62. 62. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie de l’incontinence urinaire
  63. 63. Pose de bandelettes sous-urétrales Gold standard de la cure de l’IUE [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007] Techniques autorisant le recours à la chirurgie ambulatoire
  64. 64. Pose de bandelettes sous-urétrales Pour une prise en charge en ambulatoire - Surveillance postopératoire +++ Résidu mictionnel < 100 cc avant la sortie Risque de rétention urinaire - Prise en charge de la douleur adaptée TVT-O 40 % de douleurs de la racine des cuisses [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007] TVT Secur* A la 6ème heure postopératoire EVA (0 à 100) moyenne à 1,3/100 [Debodinance et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008]
  65. 65. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie sénologique ?
  66. 66. 5- La chirurgie sénologique Prise en charge en ambulatoire possible Chirurgie du creux Chirurgie axillaire conservatrice du sein - Lymphadénectomie axillaire - Tumorectomie, zonectomie, fonctionnelle pyramidectomie - Technique du ganglion - Lésion bénigne ou maligne sentinelle
  67. 67. Douleurs postopératoires - + fréquentes dans le groupe 2 - Importance de la prise en charge: - Injection de Bupivacaïne sur le site opératoire - Traitement antalgique postop -  Score de satisfaction moyen (échelle de 1 à 10) 8,97 -  91 % des patientes le referaient -  87 % des patientes le recommanderaient
  68. 68. Taux de conversion 15 % Nausées, douleurs, hématome 75 % Changement d’avis 21 % Dysfonctionnement 4 % - 84 % des patientes prises en charge en ambulatoire le referaient ou le conseilleraient
  69. 69. Les urgences différées •  Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés •  des FCS précoces •  des GEU ( Traitement médical ou chirurgical )
  70. 70. Conclusion Les progrès - des procédures chirurgicales - de l’anesthésie - de l’analgésie post opératoire Elargissement des indications de la chirurgie ambulatoire Critères d’éligibilité remplis par de nombreuses interventions gynécologiques - Durée opératoire limitée - Faibles risques de complications - Douleur postopératoire faible à modérée - Suites opératoires simples gérables à domicile
  71. 71. Activité chirurgie ambulatoire avant 12h de 2000 à 2006 (comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)
  72. 72. Activité chirurgie ambulatoire après 12h de 2000 à 2006 (comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)
  73. 73. Développement important en France Activité de chirurgie gynécologique ambulatoire Evolution au CHU d'Angers 3500 3000 2500 2000 Hospitalisation conventionnelle Chirurgie ambulatoire 1500 1000 500 0 2004 2005 2006 2007 2008
  74. 74. Conclusion Chirurgie ambulatoire Bon déroulement Adhésion des patientes Organisation rigoureuse +++ Phase préopératoire Phase opératoire Phase postopératoire Collaboration avec une Information adaptée Collaboration équipe soignante des patientes chirurgien/anesthésiste extérieure
  75. 75. Faut-il intégrer l’activité ambulatoire gynécologique dans des pôles communs de chirurgie ambulatoire ?
  76. 76. Il ne devrait pas y avoir de débat car le décret du 2 octobre 1992 stipule : les activités ambulatoires doivent être aisément identifiables pour les usagers et font l’objet d’une organisation spécifique.
  77. 77. Journée d’une patiente
  78. 78. En pratique Doit-on attendre qu’une organisation architecturale puisse permettre de lever le verrou d’un fonctionnement devenu inéluctable ?
  79. 79. La vérité •  Le bloc opératoire est commun •  Le matériel est commun •  Le réveil est commun •  Notre activité « ambu » concerne 50% des patientes
  80. 80.  Pourquoi bloquer un système pour uniquement différencier l’organisation préopératoire ?  Avons-nous les moyens financiers de séparer les flux ?
  81. 81. La sortie des patients -Problèmes-   Compte tenu de l’amplitude actuelle d’ouverture des CCA (7h – 18h)  La chirurgie des derniers patients après 15h30 est jugée trop tardive  Réflexion sur le site de l’hôpital et les heures de sortie
  82. 82. En conclusion Vous avez un CCA •  Question : peut-il absorber 50 % d’une activité chirurgicale prévisionnelle ? •  Si oui : continuer comme ça •  Si non : diapositive suivante
  83. 83. Vous n’avez pas de CCA ou, il ne peut pas absorber 50% de votre activité •  Faites construire un CCA (?) •  Agrandissez le CCA (?) •  Dédiez des lits à votre activité ambulatoire
  84. 84. M erci pour ttention votre a
  85. 85. Chirurgie ambulatoire en Gynécologie Indications raisonnées et validées Pr Hervé Fernandez Gynécologie-Obstétrique Hôpital de Bicêtre Université Paris 11
  86. 86. «L’opinion féminine» est de plus en plus favorable à la chirurgie ambulatoire mais, son développement est freiné par la résistance familiale aux changements et à l’absence de volonté politique et administrative des instances.
  87. 87. A QUELLE PATIENTE S’ADRESSE-T-ON?
  88. 88. Les critères individuels auxquels doivent répondre ces patientes sont : •  Critères médicaux : ASA1, ASA2 (ASA3) •  Critères psychologiques : compréhension du système, discipline, confiance •  Critères sociaux : éloignement, téléphone, accompagnement
  89. 89. Sélection des actes •  Court < 90 minutes •  Risque de complication postopératoire limité •  Faible réduction de l’autonomie postopératoire Convalescence à domicile
  90. 90. Un grand nombre de ces définitions préalables concerne la chirurgie gynécologique programmée réalisée au quotidien par tous les chirurgiens et concernant 50% de nos actes
  91. 91. La chirurgie ambulatoire n’est pas un Ersatz de l’hospitalisation conventionnelle
  92. 92. Quels ont été les tournants de l’hospitalisation ambulatoire ? La maîtrise des techniques d’endoscopie (hystéroscopie, cœlioscopie) tant sur le plan du matériel que de la formation des chirurgiens, a permis de proposer en hospitalisation ambulatoire, non plus seulement des explorations diagnostiques, mais des interventions jugées comme majeures.
  93. 93. L’évaluation des suites opératoires a permis de réfléchir sur la possibilité, d’abord de réduire le temps d’hospitalisation, puis d’organiser des hospitalisations ambulatoires pour des pathologies qui nécessitaient habituellement des hospitalisations prolongées.
  94. 94. La chirurgie ambulatoire Les indications en Gynécologie Avec l’IVG chirurgicale et la ponction ovocytaire en AMP, indications non discutées d’une prise en charge en ambulatoire, d’autres indications concernent: 1- La chirurgie endo-utérine 2- La chirurgie du col utérin 3- La coelioscopie 4- La chirurgie de l’incontinence urinaire 5- La chirurgie sénologique 6- Les urgences différées: Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés, des FCS précoces, des GEU
  95. 95. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie endo-utérine ?
  96. 96. . Dispositions techniques. Chirurgie ambulatoire Salle dédiée Pression I-Utérine (80mmHg=1m20) Accés par vaginoscopie
  97. 97. 1- La chirurgie endo-utérine L’hystéroscopie opératoire - cloisons ou synéchies peu étendues - Polypes endométriaux - Fibromes sous muqueux - Endométrectomie Prise en charge ambulatoire adaptée Intervention N Taux de complications opératoires (%) Endométrectomie 494 4,4 Myomectomie 798 0,8 Polypectomie 784 0,4 Cure de synéchie 134 4,5 [Overton C., Maresh MJA, Baillière Clin Obstet Gynaecol 1995; Jansen et al, Obstet Gynecol 2000; Perino et al, Fertil Steril 2004]
  98. 98. 1- La chirurgie endo-utérine Les traitements destructeurs de l’endomètre - 1ère génération: endométrectomie, roller ball - 2ème génération: ballonnet thermique, micro- ondes, radiofréquence -  Réduction de la durée opératoire -  Utilisation plus fréquente de l’anesthésie locale -  Faible de taux de complications -  2ème / 1ère G.: résultats comparables à 5 ans Techniques adaptées à une prise en charge ambulatoire [Lethaby, Garry, Cochrane database of Systematic Rewiews 2005]
  99. 99. 1- La chirurgie endo-utérine La stérilisation par voie hystéroscopique Etude ESTHYME [Scarabin C., Dhainaut C., Gynecol Obstet Fertil 2007] -  Rapide, non contraignante -  Bien tolérée Souvenir de l’intervention bon à très bon 96 % Recommandation par les patientes 98 % - Réalisation sans anesthésie conseillée Technique adaptée à une prise en charge en ambulatoire
  100. 100. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie du col utérin ?
  101. 101. 2- La chirurgie du col utérin Traitements d’exérèse Traitements destructeurs Conisation - Vaporisation laser - Cryothérapie - Au bistouri froid - Electrocoagulation - A l’anse diathermique - Au laser Quelles sont les indications d’une chirurgie ambulatoire ?
  102. 102. 2- La chirurgie du col utérin Les traitements destructeurs Avantages Inconvénients Cryothérapie Simple Court Cicatrisation dystrophique Morbidité faible Coût faible Vaporisation laser Court Précision du geste Coût élevé Morbidité faible Excellente qualité cicatricielle [Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3] Prise en charge en ambulatoire possible Geste également réalisable en « consultation assistée »
  103. 103. « Consultation assistée » Salle dédiée équipée Fluides Moniteur Laser Lampe Xénon Photo Bistouri Electrique Colposcope Vidéo Aspiration fumée
  104. 104. 2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse Anse diathermique Bistouri froid Laser Temps opératoire moyen (minutes) 5 15 25 Anesthésie AL ou AG Douleur postopératoire Aisément contrôlable Interventions accessibles à une prise en charge ambulatoire Complications postopératoires rares dominées par le risque hémorragique [Martin-Hirsch et al, Cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3]
  105. 105. 2- La chirurgie du col utérin Les traitements d’exérèse Complications hémorragiques postopératoires Bistouri froid Anse diathermique Laser N % N % N % Brun, 2002 100 8 102 2 / / Mathevet, 1994 37 5,4 36 5,5 37 5,4 % Mergui, 1992 / / 185 1 / / Takac,1999 120 7,5 120 6,7 / / Giacalone,1999 38 5,2 28 7,1 / / Point primordial de l’information et de la surveillance des patientes
  106. 106. Prise en charge en ambulatoire La coelioscopie ?
  107. 107. 3- La coelioscopie Indications possibles en ambulatoire ? 1- Coelioscopie diagnostique - Bilan d’une infertilité inexpliquée - Bilan d’algies pelviennes chroniques inexpliquées 2- Coelioscopie opératoire - Chirurgie de l’ovaire: Kystectomie, ovariectomie, annexectomie (kyste bénin) - Stérilisation tubaire - Chirurgie de l’infertilité tubaire ( trompes & adhésiolyse) - Drilling ovarien
  108. 108. 3- La coelioscopie Quelles techniques en ambulatoire ? - Pelviscopie sous AL - Microcoelioscopie transombilicale - Fertiloscopie - Coelioscopie conventionnelle sous AG
  109. 109. 3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard Micro-coelioscopie Coelioscopie standard Anesthésie AL + Sédation AG (Infiltration de xylocaïne 1 % en paraombilicale, sus pubien et bloc paracervical) Optique 2 mm 10 mm Pneumopéritoine Volume (CO2) 2,5 L 2,5 - 3 L Pression 12 mmHg 12 mmHg Durée opératoire 20 - 30 min 30 - 50 min Précision diagnostique comparable [Haeusler et al, Acta Obstet Gynecol Scand 1996; Faber et al, Fertil Steril 1997; Evans et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1998]
  110. 110. 3- La coelioscopie Micro-coelioscopie vs coelioscopie standard -  Taux de douleur scapulaire comparable dans les deux groupes 25 % micro-coelio vs 28 % coelio standard -  Recours postopératoire à des antalgiques de niveau 2 ou 3 64 % micro-coelio vs 95 % coelio standard [The microlaparoscope should be used routinely for diagnostic laparoscopy. Kovacs et al, Fertil Steril 1998]
  111. 111. 3- La coelioscopie Ambulatoire Prévention et traitement indispensable Incidence 25 à 60 % Principale cause de réadmission 20 % de réadmission Douleurs postopératoires Nausées, vomissements -  Administration intra-péritonéale AL -  Eviter les agents halogénés et NO2 -  Exsufflation correcte du CO2 - Hydratation et O2 (FiO2 80 %) perop -  Administration per/postop AINS - Limiter les morphiniques per/postop -  +/- morphiniques 1ères heures postop - Antagoniste sérotoninergique en fin d’intervention (ex: Zophren) -  Traitement de sortie: paracétamol, AINS, morphiniques faibles - -Traitement de sortie: anti-émétique [Sauderi et al, Anesth Analg 2000; Gan et al, Anesth Analg 2003; Fortier et al, Can J Anaesth 1998; Phelps et al, Obstet Gynecol 2008]
  112. 112. La Fertiloscopie Réalisation -  Hydropelviscopie -  Epreuve de perméabilité tubaire -  Salpingoscopie -  Microsalpingoscopie -  Gestes thérapeutiques: levée d’adhérences ampullo-ovariennes, drilling ovarien, coagulation de foyers d’endométriose minimes Réalisation possible sous AL stricte Prise en charge en ambulatoire +++
  113. 113. La fertiloscopie Indication Bilan d’une infertilité inexpliquée The FLY study [Watrelot et al, Human Reprod 2003] Etude prospective multicentrique, N = 81 Infertilité inexpliquée > 1 an Réalisation fertiloscopie et coelioscopie standard Performances diagnostiques Fertiloscopie Coelioscopie standard Sensibilité 86 % 87 % NS VPN 64 % 67 % NS
  114. 114. La Fertiloscopie [Transvaginal laparoscopy. Gordts et al, Best Pract res Clin Obstet Gynaecol 2005] Douleur peropératoire Score EVA moyen 2,7 Score > 5 8% Acceptabilité du geste 96 % des patientes [Gordts et al, J Am Assoc Gynecol Laparoscop 2000]
  115. 115. Drilling by Fertiloscopy & Bipolar energy N Pregnancy Median time rate (month) FERNANDEZ 2001 23 62% 2.8 months CASA 2003 28 38% 3 months 76% 6 months SHIBAHARA 2006 7 72% FERNANDEZ 2004 74 53% 3.9 months & WATRELOT FERNANDEZ 2008 74 42% 7.1 months
  116. 116. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie de l’incontinence urinaire
  117. 117. Pose de bandelettes sous-urétrales Gold standard de la cure de l’IUE [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007] Techniques autorisant le recours à la chirurgie ambulatoire
  118. 118. Pose de bandelettes sous-urétrales Pour une prise en charge en ambulatoire - Surveillance postopératoire +++ Résidu mictionnel < 100 cc avant la sortie Risque de rétention urinaire - Prise en charge de la douleur adaptée TVT-O 40 % de douleurs de la racine des cuisses [Descazeaud et al, Gynecol Obstet Fertil 2007] TVT Secur* A la 6ème heure postopératoire EVA (0 à 100) moyenne à 1,3/100 [Debodinance et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008]
  119. 119. Prise en charge en ambulatoire La chirurgie sénologique ?
  120. 120. 5- La chirurgie sénologique Prise en charge en ambulatoire possible Chirurgie du creux Chirurgie axillaire conservatrice du sein - Lymphadénectomie axillaire - Tumorectomie, zonectomie, fonctionnelle pyramidectomie - Technique du ganglion - Lésion bénigne ou maligne sentinelle
  121. 121. Douleurs postopératoires - + fréquentes dans le groupe 2 - Importance de la prise en charge: - Injection de Bupivacaïne sur le site opératoire - Traitement antalgique postop -  Score de satisfaction moyen (échelle de 1 à 10) 8,97 -  91 % des patientes le referaient -  87 % des patientes le recommanderaient
  122. 122. Taux de conversion 15 % Nausées, douleurs, hématome 75 % Changement d’avis 21 % Dysfonctionnement 4 % - 84 % des patientes prises en charge en ambulatoire le referaient ou le conseilleraient
  123. 123. Les urgences différées •  Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés •  des FCS précoces •  des GEU ( Traitement médical ou chirurgical )
  124. 124. Conclusion Les progrès - des procédures chirurgicales - de l’anesthésie - de l’analgésie post opératoire Elargissement des indications de la chirurgie ambulatoire Critères d’éligibilité remplis par de nombreuses interventions gynécologiques - Durée opératoire limitée - Faibles risques de complications - Douleur postopératoire faible à modérée - Suites opératoires simples gérables à domicile
  125. 125. Activité chirurgie ambulatoire avant 12h de 2000 à 2006 (comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)
  126. 126. Activité chirurgie ambulatoire après 12h de 2000 à 2006 (comparaison du nombre d’intervention et du nombre de patientes sorties à A.Béclère)
  127. 127. Développement important en France Activité de chirurgie gynécologique ambulatoire Evolution au CHU d'Angers 3500 3000 2500 2000 Hospitalisation conventionnelle Chirurgie ambulatoire 1500 1000 500 0 2004 2005 2006 2007 2008
  128. 128. Conclusion Chirurgie ambulatoire Bon déroulement Adhésion des patientes Organisation rigoureuse +++ Phase préopératoire Phase opératoire Phase postopératoire Collaboration avec une Information adaptée Collaboration équipe soignante des patientes chirurgien/anesthésiste extérieure
  129. 129. Faut-il intégrer l’activité ambulatoire gynécologique dans des pôles communs de chirurgie ambulatoire ?
  130. 130. Il ne devrait pas y avoir de débat car le décret du 2 octobre 1992 stipule : les activités ambulatoires doivent être aisément identifiables pour les usagers et font l’objet d’une organisation spécifique.
  131. 131. Journée d’une patiente
  132. 132. En pratique Doit-on attendre qu’une organisation architecturale puisse permettre de lever le verrou d’un fonctionnement devenu inéluctable ?
  133. 133. La vérité •  Le bloc opératoire est commun •  Le matériel est commun •  Le réveil est commun •  Notre activité « ambu » concerne 50% des patientes
  134. 134.  Pourquoi bloquer un système pour uniquement différencier l’organisation préopératoire ?  Avons-nous les moyens financiers de séparer les flux ?
  135. 135. La sortie des patients -Problèmes-   Compte tenu de l’amplitude actuelle d’ouverture des CCA (7h – 18h)  La chirurgie des derniers patients après 15h30 est jugée trop tardive  Réflexion sur le site de l’hôpital et les heures de sortie
  136. 136. En conclusion Vous avez un CCA •  Question : peut-il absorber 50 % d’une activité chirurgicale prévisionnelle ? •  Si oui : continuer comme ça •  Si non : diapositive suivante
  137. 137. Vous n’avez pas de CCA ou, il ne peut pas absorber 50% de votre activité •  Faites construire un CCA (?) •  Agrandissez le CCA (?) •  Dédiez des lits à votre activité ambulatoire
  138. 138. M erci pour ttention votre a
  139. 139. Anesthésie ambulatoire en gynécologie au CHIC Dr VERTON anesthésiste Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil
  140. 140. Plan Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (SFAR 2009) Consultation d’anesthésie Le service de gynécologie du chic Les chiffres Les actes Nouvelle législation
  141. 141. Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (SFAR 2009)
  142. 142. La consultation d’anesthésie !! À distance de l’acte (15 jours environs) !! Élément CLEF stratégique de l’hospitalisation en chirurgie ambulatoire !! Avis négatif si la pathologie du patient ne le permet pas ou en cas d’absence de tous les critères d’ambulatoire !! Permet de conclure le dossier d’ ambulatoire
  143. 143. L’anesthésie des patients en ambulatoire !! Anesthésie générale (tous les produits sont utilisés) !! Sédation !! Rachi anesthésie avec des faibles doses de bupivacaïne
  144. 144. Le service de gynécologie du CHIC !! Lits conventionnel : 20 !! Lits semaine : 6 !! Lits d’IVG :2 !! Lits disponibles en chirurgie ambulatoire : 8 à 10 par semaine !! Les ivg sont en hospitalisation « conventionnelle »
  145. 145. Le service d’ambulatoire !! 21 chambres ( 25 lits) !! Organisation du service pour tous les patients !! appel la veille pour vérification des conditions de l’ambulatoire !! Heure d’arrivée !! Rappel concernant la douche pré opératoire !! Rappel le lendemain de l’acte sauf pour la chirurgie plastique et OPH
  146. 146. Chiffres de 2008 en gynécologie !! 2071 entrées en gynécologie !! 2449 actes opératoires dont 378 en ambulatoire ( 2008) (pma 326 ) !! 308 IVG chirurgicale hospitalisées en gynécologie !! Hospitalisation en chirurgie ambulatoire en pleine croissance (52 (2008)/232 (2009) ) PMA stable
  147. 147. ACTES !! Nymphoplastie de réduction !! Hyménectomie !! Vulvopérinéoplastie !! Ponction d’ovocytes !! IVG !! hystéroscopie
  148. 148. Depuis octobre : accord préalable !! Conisation !! Hystéroscopies (myomectomie, exérèse de polypes, endométrectomie) !! Section ou résection de cloison utérine par hystéroscopie !! Destruction de la muqueuse utérine par thermocontact !! Destruction des lésions par laser
  149. 149. !! Ligature de trompes !! Cerclages !! IVG !! Prélèvement d’ovocytes !! Prélèvement de spermatozoides par voie transcutanée
  150. 150. Conséquences (1) !! Modification de la prise en charge des patients pour certains actes ( cœlioscopie et RAI …) !! Problème du nombre de lits d’ambulatoire !! Demande d’entente prélable à effectuer à distance de l’intervention (programmation ou cs d’anesthésie)
  151. 151. Conséquences !!
  152. 152. !! Problème des consultations délocalisées (nymphoplasties….)

×