Chirurgie ambulatoire - ANAP et SFAR

13 janvier 2010 - Journée Nationale Chirurgie ambulatoire

LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
EN FRANCE

Journée nationale de chirurgie ambulatoire
13 janvier 2010
Dr Gilles Bontemps

Agence Nationale d’Appui à la Performance
des établissements de santé et médico-sociaux

www.chirambu.org - 1


Prise en charge
anesthésique des patients en
hospitalisation ambulatoire

Recommandations formalisées
d’experts, SFAR 2009



Nouvelles recommandations ?
!! Première recommandation plus de 10 ans
•! SFAR : recommandation à dire d’expert (1990)
!! Politique institutionnelle forte
•! Mise sous accord préalable
•! Alignement des tarifs des 18 actes traceurs
•! Décret relatif aux conditions de fonctionnement
de l’activité chirurgicale : activité ambulatoire
« obligatoire »



RFE : outil de…
!! Standardisation des pratiques
•! n’est pas une norme administrative
•! n’est pas un facteur limitant l’exercice
!! de communication et de diffusion de
l’information scientifique
!! d’amélioration de la qualité de prise en
charge



11 questions, 22 experts
Définitions M Raucoules-Aimé, G Bontemps
Critères d’éligibilités S N’Guyen-Roux, M Maillet, B Coustets
Modalités de l’information C Blery, N Dufeu, L Pain
Choix de la technique d’anesthésie B Plaud, L Delaunay
Les suites opératoires M Gentili, P Diemunsch, M Samama
La procédures de sortie S N’Guyen-Roux, M Maillet
Coordination entre les acteurs et la continuité H Lehetet
des soins
Évaluation et gestion des risques P Perrucho, C Gatecel
Spécificités liées à l’âge J Bientz, A Guidat
Spécificités organisationnelles et spatiales J Bataille, F Venutolo
Responsabilité de l’AR ML Cittanova, JF Cerfon



Méthodologie
!! Recommandations formalisées d’experts
•! Classification des données de la littérature : méthode Grade
•! Avis d’expert lors que les données scientifiques sont peu
contributives
•! Cotation RAND/UCLA des propositions :
•! Il est recommandé – pas recommandé / possible – pas possible
Vote 1-2-3 4-5-6 7-8-9
Médiane Opposition Indécision Accord
Valeurs extrêmes Re vote
Consensus fort Désaccord fort Accord fort
Valeurs extrêmes
Consensus faible Désaccord faible Accord faible

!! Pas de conflits d’interet



Définitions

Question 1



Définitions : Règlementation
!! Sortie du patient le jour même de son
admission, sans nuit d’hébergement,
!! Conditions techniques de sécurité d’un
bloc opératoire,
!! Sous anesthésie de mode variable,
!! Sans risque majoré pour le patient.
!! Respect des bonnes pratiques de
l’anesthésie (décret « sécurité » 1994).



Définitions : Recommandations
!! Accords forts :
•! Privilégier la prise en charge ambulatoire
•! La liste des actes est définie par les acteurs
d’une même structure
!! Accord faible
•! Pas de liste réglementaire d’actes à réaliser
en ambulatoire



Quels sont les critères
d’éligibilité ?

Question 2



Critères d'éligibilité
!! Objectif :
•! Limiter le risque d’hospitalisation non
programmée et de réadmission en urgence
!! Triptyque acte – patient - structure :
•! Actes : type, durée et suites prévisibles
•! Patient : médicaux, psychosociaux,
environnementaux
•! Structure : permanence et continuité des
soins



Critères d'éligibilité :
Recommandations
!! Accord fort:
•! Analyse du bénéfice / risque pour le patient, la
prévisibilité de sa prise en charge et de l’organisation
mise en place.
•! Sélection des actes fondée sur la maîtrise des risques,
de la durée et des suites prévisibles.
!! Accord faible :
•! Intégration des actes urgents :
•! Ne pas perturber le fonctionnement de l’unité ambulatoire
•! Garantir le même niveau de qualité et de sécurité au
patient.



Critères d'éligibilité :
Recommandations
!! Accords forts :
•! ASA I, II et III stable
•! Assurer les conditions de la compréhension et
de l’acceptation des modalités de prise en
charge par le patient.
•! S’informer auprès du patient que le lieu de
résidence post opératoire soit compatible



Eligibilité : Recommandations
!! Accords forts :
•! Convention entre établissement pour la prise
en charge d’une complication éventuelle.
•! S’assurer que le patient ne conduise pas un
véhicule et qu’il soit accompagné par un tiers
pour le retour.
•! Définir au préalable, entre acteurs de l’UA, la
nécessité de la présence d’un accompagnant
au lieu de résidence postopératoire



Quelles sont les modalités
et le contenu de
l’information ?

Question 3



Information du patient!
!! L’information du patient est un point
majeur
•! Le patient est acteur
•! de sa préparation préopératoire
•! de sa réhabilitation postopératoire au lieu de
résidence
"! Une information détaillée = qualité et
sécurité



Information : Recommandations
!! Accords forts :
•! Une information précoce et réitérée à chaque
étape.
•! Une information concertée.
•! CPA par AR connaissant les modalités de
fonctionnement de l’UA.



!! Accord fort :
•! Information adaptée à la spécificité anesthésique
ambulatoire :
•! Jeun et gestion des traitements
•! Exigences liées aux différentes techniques d’anesthésie
•! Conditions de sortie et accompagnement par un tiers
•! Consignes post anesthésiques
•! Méthodes d’analgésie post opératoire
•! Recours en cas d’évènements non prévus
•! Accès à une information complémentaire avant et après
son intervention.



!! Accords forts :
•! Informer des effets secondaires sur les fonctions
cognitives et la vigilance :
•! Pendant les 12 premières heures postopératoires
•! De la variabilité interindividuelle de ces effets et de leur
durée.
•! Les patients pratiquant la conduite automobile du
groupe lourd ou machine nécessitant un haut niveau
attentionnel que ces troubles de la vigilance peuvent
persister quelques jours
•! Pas d’information au patient pendant la phase de
récupération de l'anesthésie



!! Accord fort :
•! Information orale + un support écrit ou
audiovisuel et d’en assurer sa traçabilité.
!! Accord faible :
•! Faire signer au patient le document expliquant
les consignes ambulatoire (but pédagogique)
!! Accord fort :
•! Contact dans les jours qui précèdent



Quels sont les critères de
choix de la technique
d’anesthésie ?

Question 4



Technique d'anesthésie :
Préparation
!!Accords faibles :
•! Formaliser les modalités de réalisation de la
VPA et d’en assurer la traçabilité.
•! Prescrire une prémédication anxiolytique et/
ou analgésique.
!!Accord fort :
•! Établir des règles de jeune préopératoire
adaptées à la programmation opératoire



Technique d'anesthésie :
Recommandations
!! Accord fort :
•! Tous les agents d’anesthésie générale
!! Accord faible :
•! Réaliser la rachianesthésie en privilégiant les
faibles doses, l’utilisation d’adjuvants
liposolubles et la technique de latéralisation.
!! Accord fort :
•! Réaliser des blocs périphériques



de la prise en charge des
suites opératoires ?

Question 5



Les suites opératoires : la DPO
!! Accord fort :
•! Mettre en place une stratégie multimodale y compris
au lieu de résidence
!! Accord faible :
•! Remettre les ordonnances d'antalgiques dès la
consultation préopératoire de chirurgie ou
d'anesthésie.
!! Accord fort :
•! Ordonnances d'antalgiques avec les horaires de prise
systématiques et les conditions de recours aux
antalgiques de niveau plus élevé



Les suites opératoires : la DPO
!! Accords faibles :
•! Expliquer la gestion de prise des analgésiques de
«secours» dès la consultation préopératoire de
chirurgie et d’anesthésie.
•! Utiliser les infiltrations et les blocs périphériques
!! Accords forts :
•! Formaliser l’organisation et le suivi des cathéters péri
nerveux.
•! Prescrire tout moyen non médicamenteux



Les suites opératoires : la
Prévention thromboembolique
!! Pas de spécificité
!! Accords forts :
•! Prendre en compte la combinaison du risque
individuel du patient et du risque de la
chirurgie.
•! La durée du traitement pharmacologique ne
soit pas inférieure à 5 jours et soit adaptée au
cas par cas.



Les suites opératoires : NVPO
!! Pas de spécificité de la prévention :
•! Mettre en place un algorithme et l’évaluer
•! Diminuer le risque de base :
•! Prévention de la déshydratation liée au jeun
préopératoire
•! Recours à des techniques d’anesthésie les moins
émétisantes
!! Accord fort :
•! Stratégie multimodale pour les patients à haut risque
!! Accord faible :
•! Prévoir un traitement des NVPO survenant après la
sortie…sous une forme galénique adaptée



de la procédure de sortie ?

Question 6



La procédure de sortie!:
Recommandations
!! Accord fort :
•! Formaliser l’ensemble des modalités de sortie
•! Rechercher une alternative pour le retour à
domicile en l’absence imprévue d’accompagnant
•! Avoir formaliser une procédure de « sortie
contraire » à la pratique de l’ambulatoire
!! Accord faible :
•! Utiliser un score pour autoriser la sortie, facile à
mettre en œuvre.



La procédure de sortie :
Recommandations
!! Accord fort :
•! Ne pas imposer une réalimentation liquide et solide
avant la sortie.
!! Accords faibles :
•! Ne pas exiger une miction pour autoriser la sortie :
•! Après anesthésie générale ou bloc périphérique,
•! En l’absence de facteur de risque
•! Ne pas attendre une miction, après une
rachianesthésie, pour autoriser la sortie :
•! Estimer le volume vésical résiduel,
•! En l’absence de facteur de risque



La procédure de sortie :
Recommandations!
!! Accord faible :
•! Permettre la sortie du patient malgré l’absence de
levée d’un bloc périphérique :
•! De prendre des mesures de protection du membre
endormi
•! D’assurer une information précise quant aux
précautions à respecter après la sortie et aux
risques potentiels ;
•! De prévoir une assistance à domicile.
!! Accord fort :
•! S’assurer des capacités de déambulation du patient
avant la sortie après un bloc péri médullaire.



La coordination entre les
acteurs et la continuité
des soins

Question 7



Coordination entre les acteurs et
continuité des soins : Recommandations
!! Accorts forts
•! Organiser le partage de l'information
•! entre les acteurs de la structure
•! avec la médecine de ville.
•! Remettre au patient, à sa sortie, les documents
nécessaires à la continuité des soins.
•! S’assurer que le processus du retour au lieu de
résidence du patient est organisé.
•! Organiser avec la médecine de ville, le suivi du patient
après sa sortie



L’évaluation et la gestion
des risques en
ambulatoire

Question 8



Évaluation et gestion des risques :
Recommandations

!! Accords forts :
•! Mettre en place une démarche qualité
•! Risque propre du patient du fait de son
statut d’acteur direct :
•!dans les phases d’éligibilité,
•!de sortie,
•!et de suivi à domicile.



Évaluation et gestion des
risques : Recommandations
!! Accord fort :
•! Mettre en place une démarche d’analyse et de
maîtrise des risques :
•! De l’activité de l’unité ambulatoire et de son évolution
•! De son organisation et de ses interfaces
!! Accord faible :
•! Définir des indicateurs d’analyse et de pilotage et établir
des tableaux de bord de suivi
!! Accord fort :
•! Assurer le suivi de la qualité des soins et de la satisfaction
des patients après leur sortie.



Quelles sont les
spécificités liées à l’âge ?

Question 9



La Pédiatrie : Recommandations
!! Accords forts :
•! Les enfants de score ASA I, II et ASA III
•! Aux acteurs de l’UA de définir la liste des actes
•! Pour les enfants nés à terme :
•! Age > 3 mois sont éligibles
•! Age < 3 mois => accord anesthésistes/opérateur
•! Pour les enfants nés prématurés :
•! Age post conceptionnel > à 60 semaines
d’aménorrhée
•! Accord anesthésistes/opérateur



La Pédiatrie : Recommandations
!! Accords forts :
•! Une information adaptée pour les parents et
l’enfant.
÷! Inclure le risque possible de report de l'intervention
•! Informer les parents de la nécessité d’un
accompagnant qui ne soit pas le conducteur.
÷! Au-delà de 10 ans, la présence du deuxième
accompagnant n’est plus nécessaire.



La Gériatrie (> 75 ans) :
Recommandations

!! Accord forts :
•! Faire bénéficier aux personnes âgées d’une
prise en charge ambulatoire
•! Diminution des déficits cognitifs postopératoires
•! Pas de technique d’anesthésie particulière
•! Éviter les benzodiazépines en préopératoire :
•! Augmentation de l’incidence des troubles du
comportement postopératoire.



Quelles sont les spécificités
organisationnelles et
spatiales ?

Question 10



Spécificités organisationnelles
et spatiales
!! L’architecture
•! L’aménagement des espaces de la structure
ambulatoire est dicté par le parcours du patient.
•! Il n'y a pas de modèle, au sens architectural du terme.
!! La programmation
•! En fonction de la durée prévisible de surveillance
postopératoire nécessaire avant la sortie



Spécificités organisationnelles
et spatiales : Recommandations
!! Accords forts :
•! Le parcours du patient est fluide et maîtrisé
•! L’organisation optimise les flux
•! L’UA maîtrise de sa propre organisation en
ordonnant, contrôlant et dirigeant tous les
flux : patients, informations, personnels,
matériels



Quelle est la
responsabilité de l’AR ?

Question 11



Responsabilité de l’AR :
Règlementairement
!! L’autorisation de sortie :
•! est une décision médicale
•! authentifiée par la signature d’un médecin
de la structure.
•! chaque praticien en charge du patient reste
responsable de ses actes.
!! La signature de l’accompagnant n’a pas
lieu d’être



Responsabilité :
Recommandations
!! Accords forts :
•! Remettre au patient un document écrit et de l’archiver
•! Vérifier le respect des consignes et d’assurer la
traçabilité.
•! Écrire les modalités d’autorisation de sortie du patient
au sein de la charte de fonctionnement.
•! Un anesthésiste réanimateur doit pouvoir être joint en
cas de survenue d’un évènement imprévu dans les
suites immédiates et après la sortie du patient.



Conclusion :
!! La recommandation de bonne pratique permet de passer d’une

logique d’obéissance à une logique de responsabilité ce qui se

traduit par un service d’excellence qui conjugue :

•! Satisfaction et confiance du patient
•! Amélioration de la productivité pour l’établissement
•! Professionnalisation des médecins qui allie compétence
individuelle et capacité organisationnelle et relationnelle.



Présentation de l’Anap

Etat des lieux en France

Législation en forte évolution

Un des leviers : performance

Conclusion






Conclusion


Le contexte : loi Hôpital Santé Patients Territoires
•! La création des Communautés Hospitalières de
Territoires
•! La création des Agences Régionales de Santé
•! La création de l’ANAP à partir de l’existence de 3
entités fortes : GMSIH, MAINH, MEAH

Des expertises reconnues au profit d’un seul objectif
•! GMSIH : modernisation du SIH
•! MAINH : appui technique aux projets Hôpital 2007/2012
•! MEAH : aide organisationnelle
ANAP : Mission transversale, homogène et efficiente
pour améliorer l’état de santé des personnes accueillies


•! Au bénéfice d’une finalité :
!!Améliorer la performance des 3000 établissements de
santé et 8000 établissements médico-sociaux

•!Selon la définition de la performance en santé de l’OMS
!!Amélioration de la santé de la population
!!Réactivité du système de santé par rapport aux
attentes de la population
!!Equité du financement des systèmes de soins



Les 6 LEVIERS DE LA PERFORMANCE
!"#$%&'()*##"+",&#$
<$ B-',#./-+"-$6"$+',*C-"$D)/(')"$"&$62-'()"$2,$EFGEFHF$6',#$#/,$",#"+()"$
&-',#./-+%#$

0'$12')*&%$'2$+"*))"2-$
=$ I+%)*/-"-$)'$5"-./-+',3"$6"#$D-',6"#$./,37/,#$
3/4&$

!"#$5'-3/2-#$6"$#',&%$ !%9")/55"-$6"#$5'-3/2-#$6"$5-*#"$",$38'-D"$*,,/9',&#$"&$'6'5&"-$)J/K-"$
>$
/57+*#%#$ &"--*&/-*')"$#',*&'*-"$"&$+%6*3/L#/3*')"$

I+%)*/-"-$)'$D"#7/,$6"#$-"##/2-3"#$82+'*,"#M$6%9")/55"-$)"#$3/+5%&",3"#$
!"#$-"##/2-3"#$
?$ 6"#$'3&"2-#$62$#N#&C+"$6"$#',&"M$'+%)*/-"-$)"#$3/,6*7/,#$6"$&-'9'*)$"&$
82+'*,"#$/57+')"#$ .'9/-*#"-$)J",D'D"+",&$6"$5-/."##*/,,")#$

!"#$*,9"#7##"+",&#$ O57+*#"-$)"#$*,9"#7##"+",&#$6"#$EFGEFHF$5/2-$D'-',7-$)J*+5'3&$.2&2-$6"$
@$
":3'3"#$ 38'12"$6%5",#"$

;,"$32)&2-"$6"$$ P,#3-*-"$)'$D"#7/,$6"$)'$5"-./-+',3"$'2$3Q2-$62$./,37/,,"+",&$6"#$EFG
A$
)'$5"-./-+',3"$ EFHF$"&$6"#$IRF$

6






Conclusion


Important retard français en 1997
% en ambulatoire sur 20 interventions traceuses en 1997

!"#$%&'()"*+$%


Situation en 2008

S2()*3$T$E#5*3$ S-*9%$)23-'7.$ B/&')$
U"VL!WX$ U"VLOYZX$
Z/+(-"$RFF$ =$=@=$[[$ >$^>?$@^A$ @$=[_$?^?$
38*-2-D*3'2V$ U?>]X$ U@_]X$ U<^^]X$
B'2V$
=<$]$ ?^$]$ >=$]$
6J'+(2)'&/*-"$

$[>$]$;FI$
_$]$W`$

,'()&$%%-)"*&$%.%!/,0%1223%
,'()&$%4,5%.%,/6%/")7$8*#%6)'(9:%;<=&"#'%


Evolution des pratiques
Evolution du mode de prise en charge
(5 interventions chirurgicales françaises les plus fréquentes*)

1 600 000

1 400 000

1 200 000

1 000 000
A@$]$
800 000

600 000

400 000

200 000
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
>A$]$
total ambulatoire traditionnel
,'()&$%!/,0%

>;<=)()#=$%&"+")"&+$:%?")=&$@:%$A+)"&8'*@%B$*+"=)$@:%")+<)'@&'9=$%#$*'(:%"BC*'DB'E"FG#B"H$&+'F=$%


Disparité des pratiques entre les actes

B'2V$ B'2V$ B'2V$
'+(2)'&/*-"$ '+(2)'&/*-"$ '+(2)'&/*-"$
<$ =^^[$ 3*()"$
a'&'-'3&"$ =[$]$ _^]$ ^]$
b'-*3"#$ <[]$ >_]$ ^]$
c"-,*"#$'62)&"$ >]$ <^]$ ^]$
a/")*/#3/5*"$
?]$ =]$ ^]$
DN,%3/)/D*12"$

,'()&$%!/,0%IJJJ%1223%


Disparité des pratiques régionales

B'2V$'+(2)'&/*-"$<[$WH$
A^$d$_^$]$
?<$]$ % @^$d$A^$]$
e$@^$]$

A@$]$
,'()&$%!/,0%1223%


Evolution des parts de marché nationale

<[$D"#&"#$ S'-&#$6"$ S'-&#$6"$ S'-&#$6"$
+'-12"2-#$ +'-38%$ +'-38%$ +'-38%$$
'+(2)'&/*-"#$ '+(2)'&/*-"#$ '+(2)'&/*-"#$
$<$ =^^?$ =^^[$
a)*,*12"#$5-*9%"#$
_$]$ [^$]$ _[$]$
)23-'7.$

,'()&$%!/,0%


Important potentiel ambulatoire

S/&",7")$ S/&",7")$ S/&",7")$
'+(2)'&/*-"$ '+(2)'&/*-"$ '+(2)'&/*-"$
"VL!W$ "VLOYZ$ &/&')$
<[$D"#&"#$
=?<$^^^$'3&"#$ ?=$^^^$'3&"#$ A_^$^^^$'3&"#$
+'-12"2-#$

,'()&$%!/,0%1223%


Nombre de patients / place ambulatoire

Théorie :
"! 1 place ambulatoire = au minimum 200 patients/an
(= 200 jours ouvrables)

Constaté en 2008 :
"! 1 place ambulatoire = 156 patients / an dans le
privé
"! 1 place ambulatoire = 127 patients / an dans le
public

,'()&$%%!/,0%1223%



Projection lits/places utiles

[^]$6"$aI$"&$=^]$6Jca$
!HF$g$?M=$f/2-#$U5-*9%X$"&$_M?$f/2-#$U52()*3X$
@h=$+*))*/,#$6J*,&"-9",7/,#$

=^^[$ S-/f"37/,$$
Z/+(-"$6"$)*&#$ [@$^^^$ @_$^^^$
38*-2-D*"$
Z/+(-"$6"$5)'3"#$ <<$A^^$ <^$@^^$#*$=$5'7",&#Gf/2-G5)'3"$
38*-2-D*"$'+(2)'&/*-"$ =<$^^^$#*$<$5'7",&Gf/2-G5)'3"$

,'()&$%,5K%%L%!/,0%1223%






Conclusion


•!LFSS 2008 :
!!mise sous autorisation préalable des séjours
chirurgicaux d’hospitalisation traditionnelle
•!Projet de décret de chirurgie en 2009
!!Suppression de l’identité « alternatives
hospitalisation » et intégration de la chirurgie
ambulatoire en qualité de modalité de prise en charge
!!obligation pour toute structure de chirurgie de
disposer d’une prise en charge en ambulatoire
!!autorisation de centres spécialisés en hospitalisation
ambulatoire







Conclusion


Des organisations performantes en chirurgie :
améliorer la qualité de la prise en charge
en développant l’ambulatoire
!! Prendre en compte l’évolution législative et réglementaire (mise
sous autorisation préalable, projet de décret de chirurgie)
!! Combler le retard français (32% versus 90% dans les meilleurs pays)
et améliorer la qualité pour le patient (réduire les infections
nosocomiales et les dépenses induites)
!! Cela contribue à l’application de la loi HPST en faisant correspondre
l’offre chirurgicale avec les besoins : optimiser l’organisation
sanitaire en maintenant des missions de service public,
décloisonner l’Hôpital et la ville et prendre en compte l’évolution
démographique
!! Ne pas figer les organisations sur des modèles existants et mettre
en place des organisations innovantes centrées sur les patients et
ouvertes sur la ville







Conclusion


•!Un retard persistant et d’importantes disparités des
pratiques ambulatoires
•!Un important potentiel de développement (80 % du
champ chirurgical)
•!Une sous utilisation des places d’ambulatoires
•!Un sur-dimensionnement des lits de chirurgie et un sous-
dimensionnement des places ambulatoires
•!Un accompagnement par l’Anap de 60 établissements de
santé à partir de 2010


Chirurgie ambulatoire - ANAP et SFAR

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Chirurgie ambulatoire - ANAP et SFAR

Similar to Chirurgie ambulatoire - ANAP et SFAR (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (7)

Chirurgie ambulatoire - ANAP et SFAR