Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
308
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
4
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Nora SánchezR4 GYOAbril 2013MIOMATOSIS
  • 2.  El crecimiento de los miomasdepende en gran medida de laactividad estrogénica, adquiereespecial relevancia en la etapareproductiva. No todos los miomas deben serectomizados pero si el miomacrece con rapidez en un lapsobreve deberá ser quirúrgico.INTRODUCCIÓN
  • 3.  Los trastornos hemorrágicos La dismenorrea La esterilidad La infertilidad Los síntomas de compresiónde órganosLOS SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES DE UNÚTERO MIOMATOSO SON:
  • 4.  La localización, el tamaño y el numero de miomas son fundamentales en la formade presentación de la sintomatología. El aumento de tamaño de los miomas provoca desplazamiento de los órganosvecinos y genera síntomas tales como disuria, constipación, dolor al evacuar, dolorde espalda y algias inguinales.
  • 5.  La relación entre la esterilidad o la fertilidad y el mioma se explica por diversosmecanismos patológicos. El transporte de espermatozoides, la permeabilidad tubaria, concepción y nidaciónson influidos por las alteraciones anatómicas y funcionales del endometrio,miometrio y las trompas.
  • 6.  Si bien antes era la presencia de un útero miomatososintomático, era la indicación clásica para histerectomía, hoyen día se tiende cada vez más al tratamiento conservador, esdecir, conservar el útero en la cirugía.
  • 7. La elección entrelaparotomía olaparoscopia dependeen gran parte de laexperiencia delcirujano y del equipotécnico
  • 8. La posibilidad de solucionar el o lossíntomasLa posibilidad de lograr un embarazo oconservar la fertilidadANTES DE CADA MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICADEBEN TENERSE EN CUENTA LAS SIGUIENTESCONSIDERACIONES.
  • 9.  Si el útero puede ser reconstruido en caso de tenermiomas grandes Si existe o no el riesgo de recidiva Que la paciente este enterada de las ventajas ydesventajas
  • 10.  En relación con la indicación yplanificación de la cirugía sedeben considerar los siguientesaspectos: La definición de la situaciónanatómica Tamaño, localización y númerode miomasPREPARACIÓN DE LA CIRUGÍA:
  • 11.  Tratamiento pre quirúrgico conanálogos de gnrh Técnica quirúrgica Procedimiento quirúrgicocorrespondiente a la localización demioma.
  • 12.  Antes de la cirugía deberádefinir por completo lasituación del mioma enocasiones se puede recurrir auna histeroscopiacomplementaria.DEFINICIÓN DE LA SITUACIÓN ANATÓMICA
  • 13.  el tamaño del mioma es factor importante en la técnica qx. Los miomas pediculados hasta un tamaño de 13 cm son fáciles de extraer víalaparoscópica, mientras que un mioma intramural de 6 cm es muy difícil de extraerpor esta vía.TAMAÑO, UBICACIÓN Y NÚMERO DEMIOMAS
  • 14.  La miomectomia múltiple solo debe efectuarse porvía laparoscópica si existe posibilidad de extraer losmiomas o si a pesar del tratamiento incompleto sepuede lograr una mejoría sintomatológica.
  • 15.  Un lugar de difícil acceso con extensos defectos de la serosao muy cerca de órganos importantes como trompas canalcervical es una contraindicación para la cirugía laparoscópica
  • 16.  Para la disección de aconseja la introducción de pinzas de sujeción como las deKRALLE de 5 o 10 mm, también se puede utilizar un taladro de 5 a 10 mm estelogra una tracción fuerte. Es posible emplear la aguja monopolar o punta de tijera monopolar y asi lograruna hemostasia buena.INSTRUMENTAL Y APAROTOLOGIA
  • 17. Importante también comoen cualquier cirugía el usode porta agujas , los bajanudos.Los morceladores de 10 a15 mmLos manipuladores uterinos
  • 18.  Sitios de introducción delos trocares Junto con el trocarsubumbilical de 10mmse colocan tres trocaresde trabjo. En presenciade miomas grandes elcanal de trabajo debetener como mínimo dediámetro 18 mm através del cual sepuedan introducir laspinzas y el instrumental.TÉCNICA QUIRÚRGICA
  • 19.  La técnica de sutura correcta es uno de los factoreslimitantes de la mioenucleacion laparoscópica la adaptaciónadecuada de las superficies de la herida así como losmárgenes es fundamental para evitar hemorragias,dehiscencias, debilidad parietal y formación de adherencias. Los defectos de la serosa se cierran con una sutura continuasi existe un gran defecto se recomienda una sutura en dosplanos con puntos profundos simples.TÉCNICA DE SUTURA
  • 20.  Estos miomas sonfácilmente extraídos contécnica de lazo, si elmioma es mayor que ellazo se pueden realizarligaduras convencionalescon nudos.MIOMAS PEDICULADOS
  • 21.  El lazo se ciñe fuertemente a la base del mioma pero debeevitarse el desgarro de la serosa pero no debe cortarse elmioma, se debe realizar corte en la serosa extraer el miomaentonces una vez extraído el mioma se coloca una ligadurade seguridad.
  • 22.  La vía clásica consiste en la enucleación y cierre posterior deldefecto de la serosa. La infiltración de la zona sub capsularcon ornitina-vasopresina facilita la disección y al mismotiempo permite la divulsión de los planos como resultado dela isquemia pasajera y de la hidro disección,respectivamente.MIOMAS SUBSEROSOS
  • 23.  La hemostasia en la superficie de corte debe realizarserápidamente porque luego será muy difícil identificar losfocos de sangrado.
  • 24.  La disección roma debe realizarse con fuerza constante paraevitar hemorragias por desgarro de los vasos de gran calibre. La realización de otro corte sobre el mioma puede ofreceruna mejor superficie de sujeción.
  • 25.  Los miomas de gran tamaño de pueden ser cortados en dospedazos o en varios segmentos, la morcelación tambiénpermite disminuir el diámetro del mima y así facilitar suresección y extracción.
  • 26.  Luego de quitar el mioma debe coagularse el lecho. El cierre del defecto de la serosa depende del tamaño ylocalización del mioma.
  • 27.  Para la resección de los miomas intramurales es necesaria laresección de una gran porción del miometrio y esto requiereuna planificación exacta del procedimiento.MIOMAS INTRAMURALES
  • 28.  La incisión en la serosa y elmiometrio debe ser lo máspequeña posible para noarriesgar la estabilidadpostquirúrgica de lamusculatura del útero.
  • 29.  El plano muscular se incide con la aguja monopolar, en estazona hay grandes vasos sanguíneos se debe realizarhemostasia preventiva con la pinza bipolar.
  • 30.  La fragmentacióndel mioma endos hemisferiospuede facilitar suenucleación.
  • 31.  La tracción ejercida sobre el mioma con taladro permite exponer mejor losvasos que pueden ser coagulados de inmediato.
  • 32.  Luego de la extracción del mioma se debe decidir si el cierrese realiza en uno o dos planos de sutura , los puntoprofundos provocan una ligera inversión de la serosa y lainvaginación del nudo, el hilo de anuda en formaextracorpórea y se tracciona lentamente en profundidad.
  • 33.  Si se coloca correctamente la sutura el nudo permaneceoculto en la profundidad. La serosa de adapta bien y se alcanza una compresión muyalta en el lecho cruento, el numero de suturas colocadasdepende de los resultados anatómicos que se quieranobtener.
  • 34.  Esta cirugía puede versecomplicada con lapresencia de losuréteres, vejiga y vasosuterinos, una gran partede estos miomas seextiende hacia el espacioretroperitoneal.MIOMAS INTRALIGAMENTARIOS
  • 35.  Para evitar lesión en estas estructuras es necesario que ladisección se realice muy cerca de la superficie del mioma.
  • 36.  La partición del mioma mejora la visibilidad y disminuye elriesgo de lesionar estructuras adyacentes.
  • 37.  Una evaluación Doppler previa ayuda a tomar la decisión dela vía de acceso y la dirección de la disección.
  • 38.  Si la paciente desea embarazo debe ser cuidadosos en lapreservación y manipulación de ovario y salpinge y tratar deevitar al máximo la formación de adherencias
  • 39.  Cuando el mioma encuentra un sitio muy profundo es mejorseparar la vejiga antes de proceder a la enucleación, laamplia liberación del mioma reduce el riesgo de lesiónvesical.LOCALIZACIÓN SUBVESICAL/ INTRAVESICAL
  • 40.  Los miomas localizados a profundidad pueden ser extraídospor medio de un taladro de miomas y liberados lentamentecon aguja monopolar.
  • 41.  El mioma submucoso típico se extrae medianteelectrorresección transcervical. Con esta técnica se puedenextraer otros miomas intramurales mas alejados, pero simiden más de 3 cm o están localizados en sectoresdesfavorables (justo a las trompas o cuernos tubarios)pueden ser extraídos con facilidad por cirugía transmurallaparoscópica.LOCALIZACIÓN SUBMUCOSA
  • 42.  Además, el endometrio generalmente no se abre y el defectoparietal se cierra fácilmente, este procedimiento serecomienda para miomas múltiples.
  • 43.  Si se luxa el mioma hacía adelante se puede exponer yproteger mejor el endometrio, si a pesar de estos cuidadosel endometrio se abre se debe volver a cerrar con suturacontinua.
  • 44.  Luego de extraer el mioma se observa un espacio amplio dela pared, el cual debe cerrarse cuidadosamente en variosplanos.
  • 45.  El empleo de morceladores especiales con trocar de 1’0-20 mm permite extraer enforma segura los miomas de la cavidad abdominal.MORCELACION CON EXTRACCIÓN DEMATERIAL POR VÍA TRANSABDOMINAL
  • 46.  Estos morceladores están compuestos por un tuboafilado a través del cual se coloca una pinza de presióno taladro de miomas. Con este instrumento se sujeta elmioma contra el borde del tubo y al mismo tiempo segira así se van formando cilindros de mioma.