Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración

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  • Cirugía de la pared abdominalEs una cirugía que mejora la apariencia de los músculos y piel abdominales (vientre) flácidos y estirados. Dicha cirugía a menudo se denomina 'abdominoplastia' y puede ir desde una 'miniabdominoplastia' simple hasta una cirugía más extensa y complicada.La abdominoplastia no es lo mismo que liposucción, que es otra forma de extraer grasa. Pero la cirugía de la pared abdominal algunas veces se combina con liposucción.Cirugía estética del abdomen; Cirugía plástica abdominal; AbdominoplastiaEn Girona http://cirugiaesteticaymedicina.es/es/abdominoplastia-hm.html
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  • Por una cirugía en el riñón derecho, por litiasis se afecto el uréter colocando doble j por 8meses y el caso quede con una eventración en el área renal donde me hicieron la cirugía ya que me afecta física y mentalmente. me dicen que no es recomendable operarme porque tengo comprometido el riñón con un hidronefrosis, como hago para solventar este problema?? tengo 74 años tengo salud y quiero estar y verme bien
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Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración

  1. 1. CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINALHERNIA, EVENTRACIÓN Y EVISCERACIÓN Rafael J. Jover Clos Unidad Hospitalaria de Cirugía Nº 1 Hospital Nacional de Clínicas Año 2006
  2. 2. Imagen de la portada tomada de Correspondiente a herniotomías (arriba) y hernias inguinales (abajo)Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración© Rafael José Jover ClosDocente de la Unidad Hospitalaria de Cirugía Nº 1Hospital Nacional de ClínicasVersión 1.0 – mayo de 2006
  3. 3. PARED ABDOMINAL: HERNIA, EVENTRACIÓN Y EVISCERACIÓNEste es un importante capítulo de la Cirugía por múltiples razones: la alta incidenciade la patología, su tratamiento privativamente quirúrgico, la complejidad anatómicade las regiones afectadas, la diversidad de técnicas empleadas y la gran variaciónde los conceptos anatómicos y técnicos a lo largo de la historia. Existen excelenteslibros y capítulos de libro sobre el tema, pero debido a la necesidad de unificar ysimplificar criterios, de exponer los conceptos tal como los entendemos en laCátedra y de dar una visión actual del tema es que redactamos el presente escrito.DEFINICIONES • Hernia: Protrusión del contenido abdominal a través de una zona de debilidad anatómicamente constituido de la pared. • Eventración: Protrusión del contenido abdominal a través de una zona de debilidad adquirida (por traumatismo o cirugía) de la pared. (en la literatura médica anglosajona son denominadas “hernias incisionales”) • Evisceración: Protrusión aguda del contenido abdominal a través de una solución de continuidad de la pared (herida traumática o quirúrgica), carente de saco.EPIDEMIOLOGÍAEstas patologías son sumamente frecuentes, con una incidencia aproximada del 5%de la población. La prevalencia aumenta drásticamente con la edad. Es siete vecesmás frecuente en hombres que en mujeres.En Estados Unidos (datos del año 2003) se realizaron las siguientes cirugías deplástica herniaria: Inguinocrural: 800.000 Umbilical: 175.000 Otras: 80.000 Eventraciones: 105.000Esto significó un gasto quirúrgico anual por estos procedimientos de U$S2.500.000.000.ETIOLOGÍA Factores Predisponentes (que generan debilidad de pared) • Anatómicos: La disposición de las aponeurosis, las fascias y los músculos: por ejemplo, en la región inguinal un triángulo de Hessert (delimitado arriba por el oblicuo menor, abajo por la arcada crural y medialmente por el recto anterior) amplio, debido a una inserción alta del oblicuo menor, deja un área débil cubierta solamente por fascia transversalis mayor en algunos sujetos que en otros. Lesión nerviosa: Luego de una incisión de Mc Burney por apendicectomía, aumenta la incidencia de hernias inguinales derechas, por denervación muscular. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 1 de 35
  4. 4. • Bioquímicos: Alteraciones del colágeno (Aumento del tipo III, inmaduro y con menos resistencia mecánica respecto al tipo I). Esta alteración cuantitativa y cualitativa del colágeno está relacionada con el aumento de ciertas enzimas (metaloproteasas 2 y 9, colagenasa y elastasa) y deficiencia de otras (α-1- antitripsina), por causas genéticas o por acción del cigarrillo (los fumadores tienen una incidencia de hernias y eventraciones muy superiores al resto de la población). • Genéticos: Desórdenes del tejido conectivo: Esteogénesis imperfecta, síndrome de Marfan, enfermedad de Ehlers-Danlos, poliquistosis renal autosómica dominante, síndrome de hipermotilidad articular. Predisposición familiar: El 25% de los pacientes con hernia tiene antecedentes de la enfermedad en familiares directos.En las eventraciones también hay que mencionar como factores predisponentes: eltipo de incisión y cierre llevado a cabo (hay incisiones más eventrógenas que otras),la infección de la herida (que altera el proceso de cicatrización), la desnutrición,radioterapia previa, vejez, neoplasias, tratamiento con corticoides, obesidad, otrasenfermedades concomitantes. En las evisceraciones de origen quirúrgico losfactores biológicos antes citados tienen importancia, aunque generalmente sondebidas a fallas técnicas en el cierre musculoaponeurótico, que no puede resistir unaumento brusco (tos, vómito) de la presión intraabdominal en el postoperatorioinmediato. Factores determinantes (que generan aumento de la presión intraabdominal)Obesidad, prostatismo, EPOC (tos, disnea), constipación, embarazo, esfuerzosfrecuentes y continuos (trabajo).ANATOMÍA GENERALLas hernias y eventraciones en general están constituidas por un saco (peritoneoparietal), en el que se describe una boca (por donde sale el contenido), un cuello(rodeado por el orificio musculoaponeurótico, el anillo), un cuerpo y un fondo. En lashernias inguinales existe acompañando al saco el lipoma preherniario, denominaciónincorrecta de la grasa preperitoneal arrastrada por el saco herniario. El contenido dela hernia puede corresponder a grasa preperitoneal, o a vísceras intraabdominales(epiplón, intestino) (fig. 1). cuello boca fondo saco Fig.1 contenido anillo cuerpo Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 2 de 35
  5. 5. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS TOPOGRÁFICA (fig. 2)Hernia inguinal (80% de las hernias), crural o femoral (8%), umbilical (7%),epigástrica (3%). Serán descriptas más adelante en detalle. Fig. 2Hernias de localización poco frecuentes (2%):Hernia de Spiegel: En la línea semilunar, correspondiente a la inserción de losmúsculos anchos con el recto anterior del abdomen (fig. 3). Fig. 3: Izquierda: cortes esquemáticos a nivel de la línea semilunar indicando zonas de debilidad (A y B). Centro: TAC con hernia de Spiegel izquierda (flecha). Derecha: vista intraoperatoria. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 3 de 35
  6. 6. Hernias lumbares: En la hernia lumbar superior la zona debilitada corresponde alespacio de Grynfeltt (delimitado por la 12° costilla y el serrato menor, los músculosespinales y el oblicuo menor) y en la inferior al triángulo de Petit (delimitado por eloblicuo mayor, la cresta ilíaca y el dorsal ancho) (fig. 4). Fig. 4Hernia obturatriz: Se forma a través del orificio obturador, por donde transcurren loselementos del paquete vasculonervioso que va al muslo. El pubis delimita el orificioherniario por arriba, y la membrana obturatriz por debajo. Suele diagnosticarsecuando se complica (fig. 5). El signo de Howship-Romberg es la presencia de doloren la cara interna del muslo por compresión del nervio obturador por una herniaatascada.Fig. 5: Izquierda: TAC que muestra una hernia obturatriz atascada. Derecha: Visión laparoscópicadel asa atascada en el orificio obturador.Hernias isquiáticas: Protruyen por la gran escotadura ciática, por debajo del músculopiramidal o por la escotadura ciática menor. Muy raras. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 4 de 35
  7. 7. Hernias perineales: Son las que se producen en el piso pelviano, en puntos débilesdel elevador del ano o entre éste y el cóccix y el músculo sacrococcígeo. Puedenprotruir formando un tumor en la piel perineal o en la mucosa vaginal posterior(elitrocele) o rectal anterior (hedrocele) (fig. 6). * * *Fig. 6: Izquierda: Hernia perineal. Derecha: Diafragma pelviano, los asteriscos muestran los sitios demayor debilidad.Hernias intersticiales: El saco transcurre entre los planos musculares del abdomen(fig. 7) Fig. 7Hernias internas: El saco se introduce en las fosas periviscerales retroperitoneales(paraduodenales, paracecales e intersigmoideas), el hiato de Winslow, defectos enepiplón, mesos y ligamento ancho, o en las fosas supravesicales. No tienenmanifestaciones externa, los síntomas son puramente digestivos y se diagnosticancomplicadas durante una cirugía. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 5 de 35
  8. 8. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CONDICIÓNHernia reductible: Aquélla que mediante maniobras de taxia (maniobras manualestendientes a dirigir el contenido herniario hacia la cavidad peritoneal) pueden serreintroducidas al abdomen. Irreductible: El contenido no puede ser reintroducido.Hernia coercible: Aquélla cuyo contenido se mantiene dentro del abdomen luego desu reducción. Incoercible: Al menor esfuerzo o espontáneamente se exterioriza.Hernia recidivada: La que vuelve a formarse luego de una cirugía correctiva.Hernia de Richter: Cuando el contenido corresponde al borde antimesentérico delintestino (fig. 9).Hernia de Littré: El contenido es el divertículo de Meckel (fig. 10).Hernia de Amyand: Contiene el apéndice cecal (fig. 11). Fig. 9 2 Fig. Fig. 10 Fig. 11Hernia atascada o incarcerada: Hernia que después de un esfuerzo aumenta detamaño y se torna irreductible (por un aumento súbito de su contenido líquido ogaseoso), dolorosa, y si contiene intestino puede generar un cuadro de oclusiónintestinal. No hay aún compromiso de la vitalidad del contenido.Hernia estrangulada: Es una hernia atascada en la que empieza a comprometerse lacirculación del contenido (el flujo venoso primero y el arterial después) porcompresión a nivel del anillo y aumento de la presión en el saco herniario. Se alterala vitalidad del órgano afectado (habitualmente intestino), produciéndose unanecrosis isquémica de la pared y al cuadro oclusivo se suma un cuadro perforativo,que clínicamente se manifiesta por exacerbación del dolor, desasosiego, taquicardia,shock. Requieren la resección en la cirugía del intestino necrosado. Es común que lahernia crural y las de localización poco frecuente debuten de esta forma. (fig. 12) Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 6 de 35
  9. 9. Fig. 12: Izquierda: El saco con contenido oscuro se observa luego de la incisión de piel. Centro:Dentro del saco se halla un asa intestinal necrosada. Derecha: Resección intestinal.Hernia por deslizamiento: Parte del saco herniario está constituido por una vísceraque tiene alguna porción retroperitoneal (vejiga, ciego, colon sigmoides). No soninfrecuentes en hernias inguinales grandes, especialmente las directas. Suelen serirreductibles, y durante el acto quirúrgico hay riesgo de lesionar la víscerainvolucrada al tratar el saco herniario (fig. 13). Fig. 13: Izquierda: Fotografía de una hernia inguinal derecha con deslizamiento de colon. Las pinzas sostienen el saco peritoneal herniario que se continúa con la pared del colon. Centro: Esquema de la foto. Derecha: Corte sagital esquemático de una hernia por deslizamiento HERNIA INGUINAL Y CRURALSon las hernias que se producen a través del orificio miopectíneo de Fruchaud (fig.14), área cubierta solamente por la fascia transversalis. Sus límites son: arriba,borde inferior del músculo oblicuo menor y transverso; medialmente, el bordeexterno de la vaina del recto y abajo, la cresta pectínea del pubis. La debilidad de lafascia transversalis a este nivel es la que permite la formación de las herniasinguinales y crurales (también llamadas femorales). Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 7 de 35
  10. 10. Fig. 14: El orificio miopectíneo delimi- tado en la imagen por líneas de puntos.ANATOMÍA DE LA REGIÓN INGUINALEl trayecto inguinal posee una pared posterior, una anterior, una superior, otrainferior, un orificio profundo (lateral) y otro superficial (medial). Tiene una direcciónde la profundidad a la superficie y de lateral a medial, trascurriendo oblicuamente porla pared abdominal (Fig. 15 a 20).La pared posterior está formada por la fascia transversalis. Esta fascia es elepimisio o aponeurosis profunda del músculo transverso del abdomen. Se inserta enla cresta pectínea y ligamento de Cooper (ambos en la rama horizontal del pubis,terminan medialmente en la espina del pubis). En la fascia transversalis se describenzonas con mayor resistencia: el arco del transverso (corresponde al borde inferiordel músculo), la cintilla iliopubiana de Thompson (de la espina ilíaca a la espina delpubis, acompañando por atrás a la arcada crural), el ligamento de Hesselbach(proviene de la envoltura fibrosa de los vasos femorales y delimita medialmente elorificio profundo del trayecto inguinal) y el controvertido ligamento de Henle(dependiente de la vaina de los rectos, medial).La fascia transversalis penetra en el muslo acompañando a los vasos femorales(conducto femoral), cuya entrada es el anillo crural. Éste está delimitado por elligamento de Cooper (engrosamiento del periostio en el pubis) por debajo, la cintillailiopubiana por delante y arriba, y externamente por la cintilla iliopectínea (que va dela cintilla iliopubiana a la cresta pectínea).La pared superior corresponde al borde inferior de los músculos transverso yoblicuo menor, que medialmente en algunos casos llegan a formar el tendónconjunto.La pared inferior es la arcada crural, reflexión de la aponeurosis del oblicuo mayor yse inserta en la espina del pubis y en la espina ilíaca anterosuperior.Es acompañada en un plano más profundo por la cintilla iliopubiana. Emite unaprolongación que se inserta en el ligamento de Cooper, que junto a fibras de lafascia lata que se insertan en la cresta pectínea constituyen el ligamento deGimbernat.La pared anterior está constituida por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.El orificio profundo corresponde a la fascia transversalis reforzada por dentro por elligamento de Hesselbach que depende de los vasos epigástricos y por fuera y arribapor el borde del oblicuo menor.El orificio superficial es el medial, está formado por dos pilares (interno y externo)que son la aponeurosis del oblicuo mayor, fibras arciformes que unen los mismos Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 8 de 35
  11. 11. por arriba y afuera y medialmente por el pilar interno del oblicuo mayor contralateralque traspasa la línea media (pilar posterior o ligamento de Colles). Ligamento Orificio profundo de HesselbachMúsculorectoVasosepigástricos VasosCintilla espermáticosiliopubiana deThompson Músculo psoasLigamentode Henle Vasos ilíacos externosLigamentode Gimbernat Conducto deferenteLigamentode Cooper Cintilla iliopectínea Fig. 15: Vista posterior del trayecto inguinal derecho, sin peritoneo Peritoneo Vasos Espina ilíaca epigástricos anterosuperior Vejiga Arcada crural Ligamento de Cooper Cresta pectínea Espina del pubis Fig. 16: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, sólo con peritoneo Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 9 de 35
  12. 12. Fasciatransversalis Peritoneo EspacioCintilla preperitonealIliopubianaDe ThompsonCordónespermático Músculo rectoConductofemoral Fig. 17: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, sólo con fascia transversalisMúsculotransverso Arco aponeurótico del transverso Tendón conjuntoArcadacrural Fascia transversalis Vaina del recto Fig. 18: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, en el plano del transverso Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 10 de 35
  13. 13. Músculooblicuo menorNervioabdominogenitalmayorNervioabdominogenitalmenor Cremáster Fig. 19: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, en el plano del oblicuo menorAponeurosisdel músculooblicuo mayor Orificio superficial Fig. 20: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, en el plano del oblicuo mayor (pared anterior) El contenido del trayecto en el hombre es el cordón espermático (fig. 21). Éste está formado por el conducto deferente, la arteria deferencial (rama de la vesical inferior o de la hemorroidal media), la arteria espermática (rama de la aorta), la arteria funicular (rama de la arteria epigástrica), el paquete venoso anterior (drena en la vena cava inferior a la derecha y en la vena renal izquierda a la izquierda) y el posterior (drena en la vena epigástrica), los vasos linfáticos que drenan en los ganglios lumbares y filetes nerviosos autónomos. Todo esto está envuelto por la fibrosa común y la fascia transversalis que lo acompaña desde el orificio profundo. El músculo cremáster (dependiente del oblicuo menor) envuelve el cordón. En la mujer contiene el ligamento redondo del útero y vasos de poca importancia. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 11 de 35
  14. 14. Fig. 21Las estructuras vasculares a tener en cuenta en la región son los vasos ilíacosexternos, que se trasforman en femorales comunes al salir por el orificio crural y losvasos epigástricos (rama de los femorales), que dirigiéndose hacia arriba seintroducen en la vaina de los rectos, y refuerzan el borde interno del anillo profundo.Los nervios de la región son el abdominogenital mayor (iliohipogástrico),abdominogenital menor (ilioinguinal), genitocrural (genitofemoral) y femorocutáneo(cutáneo femoral lateral), dependientes del plexo lumbar. El nervio crural desciendeal muslo junto al músculo psoas.Las estructuras anatómicas son dinámicas. Durante el esfuerzo, el cordónespermático se engrosa por acción de la contracción del cremáster, la pared anteriory posterior se aproximan complementándose sectores débiles con fuertes, y elorificio profundo reduce su diámetro (por la contracción del transverso que tensa lafascia transversalis y lleva el orificio hacia fuera y arriba y la del oblicuo menor quedesciende cual cortina).Variaciones en la inserción del transverso y del oblicuo menor, donde no lleganhasta el ligamento de Cooper y la espina del pubis, determinan un área de debilidadmayor en la pared posterior (fig. 22), al igual que un triángulo de Hessert (delimitadoarriba por el oblicuo menor, abajo por la arcada crural y medialmente por el rectoanterior) muy abierto (fig. 23). Fig. 22: A la derecha: Disposición que genera debilidad. Normal a la izquierda. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 12 de 35
  15. 15. Fig. 23: Derecha: Triángulo de Hessert cerrado. Izquierda: Triángulo de Hessert abierto.Las hernias que protruyen por el orificio inguinal profundo se denominan herniasinguinales indirectas, las que lo hacen por la pared posterior del trayecto inguinalmediales a los vasos epigástricos se denominan hernias inguinales directas, y lasque se exteriorizan por el anillo crural, hernias crurales (fig. 24). Hernia inguinal indirecta Hernia inguinal directa Hernia crural Fig. 24: Hernia inguinal indirecta (oblicua externa), directa (oblicua interna) y cruralCLASIFICACIÓNExisten muchas clasificaciones, creemos que la más completa y sencilla es la deGilbert (ampliada por Rutkow y Robbins). En esta clasificación, los tipos 1, 2 y 3 sonindirectas y los tipos 4 y 5, directas. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 13 de 35
  16. 16. Tipo 1: el saco pasa por un anillo profundo intacto (no admite un pulpejo del dedo: < 1 cm), con pared posterior firme. Tipo 2: el saco pasa por un anillo profundo de no más de 2 cm (admite un pulpejo), con pared posterior firme. Tipo 3: el saco pasa por un anillo profundo demás de 2 cm (admite dos pulpejos). Frecuentemente tienen deslizamiento. La pared posterior medial al anillo profundo está debilitada. Tipo 4: ruptura total o múltiple de la pared posterior. No hay saco peritoneal y el anillo profundo está intacto. Tipo 5: recurrencias en la espina del pubis o hernias diverticulares primarias. No hay saco peritoneal y el anillo profundo está intacto. Tipo 6: hernia doble. Tipo 7: hernia crural.Descriptores (Palabras que se agregan al tipo): L: lipoma, Desl.: deslizamiento, Inc.:incarceración o atascamiento, Estrang.: estrangulamiento.CLÍNICALa hernia inguinal es percibida por el propio paciente como una tumoración en lazona, la crural es más difícil de apreciar, porque tienen menor tamaño y debutan conla complicación. Al examen, que debe realizarse con el paciente de pie en primerlugar, se ve el tumor, que según sus características puede orientar al diagnóstico detipo: las directas son más mediales y redondeadas, la indirectas son más alargadasy externas, y si llegan hasta el escroto se las denomina inguinoescrotales, lascrurales se observan por debajo del pliegue inguinal (fig. 25).Con el paciente en decúbito dorsal y relajado, si no se ha reducidoespontáneamente, mediante delicadas maniobras de taxia (fig. 26) se reintroduce elcontenido herniario (en ese momento se puede sacar conclusiones acerca delcontenido, así, la presencia de ruidos hidroaéreos indica un contenido intestinal). Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 14 de 35
  17. 17. Fig. 25: a) Hernia crural, b) Hernia directa, c) Hernia indirecta, d)Hernia crural (mujer) Fig. 26: Maniobras de taxia.Se indica al paciente que realice un esfuerzo (Maniobra de Valsalva) y se observa lasalida de la hernia. Estando reducida, se introduce el dedo índice arrastrando elescroto en dirección al orificio superficial, y se palpa la pared posterior del trayectoinguinal, tratando de obtener los datos descriptos arriba (clasificación de las herniasinguinales) (fig. 27). Fig. 27Si al realizar la maniobra de Valsalva se pericbe la tumoración herniaria con elpulpejo del dedo, se trata de una hernia indirecta, y si se percibe sobre la superficiepalmar del dedo, es una hernia directa (maniobra de Andrews). La maniobra de Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 15 de 35
  18. 18. Landívar o Coley también ayuda a determinar el tipo de hernia: Se obstruye elorificio profundo (que se proyecta en superficie 1,5 cm por arriba de la mitad de lalínea que une la espina del pubis y la espina ilíaca anterosuperior,) y se invita a toseral paciente. Si la hernia es directa, se manifestará, si es indirecta, al estar tapado elorificio profundo, no saldrá.Es importante Examinar los testículos en busca de cualquier anomalía, y en loshombres mayores de 45 años es imprescindible el tacto rectal para determinar elestado de la glándula prostática.DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESOtras tumoraciones de la región inguinal que pueden ser confundidas con hernias,las más frecuentes son:Hidrocele: Es irreductible, renitente, se puede palpar el cordón (a diferencia de lahernia inguinoescrotal) y con transiluminación ofrece un aspecto característico (fig.28).Tumores inguinales: Cualquier componente del cordón puede ser fuente de tumores,malignos o benignos (fig. 29).Adenopatías: La región es rica en ganglios, lesiones inflamatorias o tumoralespueden provocar confusión.Quistes del cordón: Por persistencia segmentaria del conducto peritoneovaginal. Sonredondeados, renitentes y fijos.Es frecuente la consulta por dolor inguinal crónico sin hernia aparente. Puede sercausado por: Hernia oculta, daño muscular, distensión del aductor, lesión tendinosa,bursitis del psoas, osteítis pubiana, osteítis del pubis, desórdenes lumbosacros,enfermedades del tejido conectivo, neuralgias, epididimitis, infección urinaria,patología intraabdominal, etc. Fig. 28: Hidrocele. A la derecha: Transiluminación positiva. Fig. 29: Schwannoma maligno de cordón. A la derecha: Pieza quirúrgica. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 16 de 35
  19. 19. MÉTODOS COMPLEMENTARIOSHabitualmente la clínica es suficiente para la toma de decisiones terapéuticas. Enciertos casos dudosos, se puede recurrir a la radiología, inyectando contraste iodadoen la cavidad abdominal, de esta forma se realiza una herniografía (fig. 30). Elmétodo más utilizado es la ecografía de pared, por su sencilla realización, noinvasividad y buen rendimiento diagnóstico (fig. 31). Se recurre a la tomografíacomputada (fig. 32) o la resonancia magnética (fig. 33) en caso de abdomen agudode origen incierto, y allí pueden diagnosticarse hernias de localización infrecuentecomplicadas. Fig. 30: Hernia inguinoescrotal Fig. 31: Hernia inguinal Fig. 32: Hernia crural Fig. 33: Hernia obturatrizHERNIA INGUINAL EN NIÑOSEn su ontogenia, el trayecto inguinal se relaciona íntimamente al descenso deltestículo desde el abdomen a las bolsas (fig. 34). La persistencia del conductoperitoneovaginal es la causa de las hernias inguinales del recién nacido, que engeneral deben ser resueltas quirúrgicamente ante su diagnóstico. La cirugía consistesolamente en el tratamiento del saco (fig. 35), es decir la disección del mismoseparándolo de las estructuras del cordón, hasta el cuello, su ligadura y la reseccióndel peritoneo sobrante. Este es el primer paso de la cirugía de las hernias del adulto,el siguiente corresponde a la plástica para reforzar la pared posterior del trayectoinguinal, innecesario en los niños. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 17 de 35
  20. 20. Fig. 34 Fig. 35TRATAMIENTOLa patología herniaria es una de las primeras en ser reconocida y tratada (fig. 36). Elestudio de los procedimientos para solucionar las hernias es un capítulo muy rico yextenso, se puede encontrar desde los desvaríos más inverosímiles hasta lassoluciones más lógicas y elegantes. Existen cientos de técnicas para el tratamientoquirúrgico de la hernia inguinal, lo que demuestra que ninguna ha sido lo suficientebuena para dar por terminada la discusión. Recién en el siglo XXI -con el auge de lamedicina basada en la evidencia, el buen diseño de trabajos, comparando en formarandomizada distintas técnicas, contemplando los distintos parámetros referidos a laevaluación de los resultados, con seguimientos superiores a 10 años- empieza acrearse un consenso sobre cuál es la cirugía más adecuada para esta patología. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 18 de 35
  21. 21. Aquí mencionaremos las técnicas que actualmente mantiene su vigencia, dejandode lado otras que no han resistido el paso del tiempo.El tratamiento médico, con restricción de la actividad física y el uso de bragueros(fig. 37) no tiene lugar en la actualidad, ya que el riesgo latente de estrangulamiento(que requiere de una cirugía de urgencia) es mayor que el de una cirugía electivaque puede realizarse incluso con anestesia local. Fig. 36: Sección de anillo en hernias estranguladas. Fig. 37: Arriba: Vendaje herniario (Paré). Derecha: Braguero moderno.La hernioplastia puede ser realizada bajo anestesia local, infiltrando por planos, concontrol del anestesista. El alta temprana (cirugía ambulatoria) es una opción. Laanestesia regional (raquídea y peridural) es la más utilizada. En casos en que elpaciente lo solicite o en cirugía laparoscópica, está indicada la anestesia general.En el postoperatorio, el paciente debe deambular apenas lo permita la anestesia. Laúnica indicación del uso de faja es para evitar la formación de un seroma, ya que noprotege ante un mal cierre de pared o una plástica deficiente, y en operacionesabdominales altas restringe los movimientos respiratorios. La cicatrización de lasestructuras aponeuróticas es casi completa a los 90 días, tiempo que clásicamenteduraba el reposo relativo (sin esfuerzos). Si la plástica utiliza prótesis, este tiempo sereduce a 15 días. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 19 de 35
  22. 22. Prótesis o mallasLas prótesis que actualmente más se utilizan son las de polipropileno (Marlex®,Prolene®). Es un tejido de fibras monofilamento con un entramado que impide quese desbarate al ser seccionado. Se comercializa en distintos tamaños y formas. Seincorpora a los tejidos generando poca reacción. No puede estar en contacto con elintestino, ya que produce su adhesión y fistulización. En caso de infección existeposibilidad de rescate con un tratamiento local y antibiótico adecuado.Posteriormente surgieron las prótesis de politetrafluoroetileno expandido (PTFE).Son microporosas. Si se infectan deben ser retiradas. Su precio es superior a las depolipropileno. Pueden estar en contacto con el intestino sin generar fístulas.Existen actualmente muchos otros tipos de prótesis (fig. 38) de composicióndiferente o variantes mixtas de las anteriores (Dualmesh®), o con formas especiales(Prolene Hernia System®). Las prótesis de material reabsorbible puro no tienenlugar en la reparación de hernias o eventraciones por su rápida pérdida deresistencia. Fig. 38: Arriba: Microfotografía de una prótesis de polipropileno (derecha), PTFE (centro). Arriba a la derecha: Prótesis de PTFE. Abajo a la derecha: Distintas prótesis de polipropileno.Las técnicas las clasificaremos de acuerdo al abordaje (vía anterior y víapreperitoneal) y al material utilizado para la plástica: uso de los tejidos propios delpaciente (técnicas anatómicas) o prótesis o mallas de tejidos artificiales (técnicasprotésicas):Vía anterior: • Bassini anatómicas • Shouldice (“pure tissue”) • Anson-McVay • Lichtenstein (“tension free”) protésicas • “Mesh-Plug” Gilbert Henia System Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 20 de 35
  23. 23. Vía preperitoneal: • Nyhus anatómica • Stoppa y Wantz • Videoscópica: Trasperitoneal protésicas PreperitonealBASSINIEs la primera técnica que ofreció buenos resultados, y a pesar de haber sidodescripta en 1881 aún sigue utilizándose. No obstante tiene un índice de recidiva del30%. La técnica es la siguiente: Incisión en piel paralela a la arcada crural, seccióndel tejido celular subcutáneo y de las fascias que contiene (Camper y Scarpa).Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, control del cordón, apertura del mismopara el tratamiento del lipoma y del saco si es una hernia indirecta, resección delcremáster, apertura de la fascia transversalis (en nuestro medio este paso esreemplazado por una plicatura -“Bassini americana”-), sutura con hilo irreabsorbibley puntos separados tomando por arriba la “triple capa” (oblicuo menor, transverso yfascia transversalis) y por abajo la arcada crural. Se cierra la aponeurosis del oblicuomayor, tejido celular y piel (fig. 39). Fig. 39: De izquierda a derecha: esquema de la cirugía, ilustración original y foto de Bassini.SHOULDICEEste cirujano modificó la técnica de Bassini en 1954, reemplazando los puntosseparados por un surget de hilo irreabsorbible que toma los mismos elementosanatómicos que la técnica arriba descripta, solo que suturando en la ida y vuelta delsurget las distintas capas musculoaponeuróticas por separado (fig. 40). Lasuperposición de estructuras refuerza así la pared posterior. Ofrece una recidiva enmanos expertas del 1%. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 21 de 35
  24. 24. Fig. 40Mc VAYEn el año 1942 describe la técnica que utiliza el ligamento de Cooper. En casos deque la arcada crural sea débil o esté dañada por cirugías previas, lleva lasestructuras del borde superior del trayecto inguinal al ligamento de Cooper, hastallegar a los vasos femorales, continuando a partir de allí sobre la arcada crural. Deesta manera refuerza todo el orificio miopectíneo. Esta técnica pone las estructurasdemasiado tensas, por lo que suele ser acompañadas de incisiones de descarga(secciones de la vaina anterior del recto). También es útil para la cirugía sin prótesisde las hernias crurales y de las hernias inguinales en mujeres (ya que no predisponea la formación de hernias crurales por elevamiento de la arcada crural como latécnica de Bassini o Shouldice) (fig. 41) Fig. 41LICHTENSTEINLas técnicas arriba descriptas se caracterizan por juntar estructuras separadas entresí, generando tensión. La tensión impide una correcta cicatrización y generalimitaciones de movimientos y dolor en el postoperatorio. Por otro lado estáutilizando los tejidos del propio paciente, que pueden ser intrínsecamente débiles.Para salvar estos problemas, Lichtenstein en 1974 publica su técnica: luego delabordaje anterior coloca una prótesis suturada a la cara anterior del oblicuo menorcon puntos separados y a la arcada crural con un surget, rodeando la emergenciadel cordón con la misma prótesis, que debe permanecer laxa (“tension free”, libre de Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 22 de 35
  25. 25. tensión). Esta técnica es sencilla, tiene un índice de recidiva menor al 1% y permiteuna reincorporación a las actividades cotidianas en 15 días. Es actualmenteconsiderada el “gold standard” de las cirugías abiertas de la hernia inguinal (fig. 42). Fig. 42“MESH PLUG”La técnica de Gilbert consiste en la colocación de un “tapón de prótesis” en la zonadebilitada, que se puede fijar a los tejidos vecinos. Muy utilizada en Estados Unidos,en nuestro medio no goza de aceptación (fig. 43 A).El “Henia System” es una prótesis doble que se coloca por vía anterior en el espaciopreperitoneal, quedando otra lámina sobre la cara anterior de la fascia transversalis.Ofrece buenos resultados (fig. 43 B). A B Fig. 43NYHUSEn el año 1959 este autor describe el abordaje preperitoneal. La incisión que serealiza es por arriba del trayecto inguinal, de tal forma que disecando un espacio pordelante del peritoneo y la grasa que lo recubre accedemos a la cara posterior de lafascia transversalis debilitada, sin necesidad de seccionar todas las paredes deltrayecto ni manipular su contenido. Por esta vía trata el saco y se sutura el arcoaponeurótico del transverso al cintilla iliopubiana (fig. 44). Esta técnica aporta unacceso más lógico al área debilitada, pero es poco utilizada. Herederas de estatécnica son las descriptas a continuación. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 23 de 35
  26. 26. Fig. 44STOPPAEn el año 1973 el autor francés describe una técnica para solucionar herniasbilaterales, mediante la confección de un amplio bolsillo preperitoneal y la colocaciónde una prótesis que retiene toda la bolsa peritoneal y obtura todos los orificiosherniarios de la zona inguinal (fig. 44 A). Si se aplica este principio para una herniasolamente, se denomina operación de WANTZ (fig. 44 B). A B Fig. 41CIRUGÍA VIDEOENDOSCÓPICALa aparición de la videolaparoscopia introdujo otra forma de solucionar las herniasinguinales. Se describió por primera vez en 1990. Está indicada fundamentalmenteen las hernias bilaterales y en las recidivadas operadas previamente por vía anterior.Aborda la cara posterior del trayecto inguinal de dos formas: Transabdominal ypreperitoneal. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 24 de 35
  27. 27. Transperitoneal (TAPP: Trans Abdominal Pre-Peritoneal repair)Se colocan los trócares en la cavidad abdominal, se insufla el abdomen, se seccionael peritoneo que cubre la cara posterior del trayecto inguinal, si es una herniaindirecta se tira del saco, que queda abandonado y vacío, o se lo reseca a nivel delcuello si lo anterior no es posible. Se coloca una prótesis amplia que cubra bien laszona débil, teniendo cuidado al fijarla para no comprometer los vasos y nervios de lazona. Se cierra el peritoneo. Esta técnica tiene como desventaja que requiereanestesia general, que se ingresa a la cavidad peritoneal (riesgo de lesionarvísceras, adherencias) y el gasto. Tiene un bajo índice de recidivas, pero lascomplicaciones reportadas suelen ser más graves (lesión vascular) que lashabituales en otras técnicas. Su principal ventaja es el poco dolor postoperatorio (fig.42). Fig. 42: TAPP en hernioplastia inguinal izquierdaPreperitoneal (TEP: Totally Extra-Peritoneal repair)Se crea un área de trabajo preperitoneal con la insuflación de un balón introducido através del trocar umbilical. Se coloca una prótesis que requiere mínima fijación.Tiene las ventajas de la TAPP, a las que se agrega la posibilidad de ser realizadacon anestesia regional y de no involucrar la cavidad abdominal. Su aprendizaje esmás dificultoso (fig. 44). Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 25 de 35
  28. 28. Fig. 44: Arriba: confección del espacio de trabajo preperitoneal con trócar balón. Izquierda: prótesis colocada y fijada en ese espacioTÉCNICAS UTILIZADAS EN LA HERNIA CRURALLas técnica más adecuadas son: sin el uso de prótesis (en caso de contaminaciónlocal por necrosis de asa estrangulada): Mc Vay o Nyhus. Con prótesis: Wantz,“mesh plug”, Lichtenstein modificada (con una configuración de la prótesis quepermita ser fijada al ligamento de Cooper) y videoendoscópica.COMPLICACIONESDurante el acto operatorio están sujetas al daño directo estructuras vasculares(vasos femorales), vísceras abdominales (vejiga, intestino), que requieren unasolución inmediata. Son más frecuentes en las cirugías videoendoscópicas.La manipulación del cordón puede llevar a la lesión de los vasos sanguíneos quenutren el testículo, produciendo una orquitis isquémica en el postoperatorioinmediato y dejando como secuela una atrofia testicular. Esta complicación es laprincipal causa de juicios por mala praxis en la cirugía de la hernia inguinal. En casode cirugía bilateral en pacientes jóvenes es imprescindible un espermatogramapreoperatorio de control. La lesión del conducto deferente lleva a la pérdida de lafunción reproductiva del testículo si no es reparado.La inclusión de los nervios de la región en los puntos de sutura o su involucro en elproceso inflamatorio que rodea a una prótesis genera dolores neuríticos de muydifícil resolución, que pueden requerir complicadas cirugías para ser resueltos.No es infrecuente la formación de seromas, que se pueden evitar disminuyendo losespacios muertos y con compresión en el postoperatorio inmediato, realizandodrenajes por punción cuando sea necesario.La detección de un hematoma puede requerir la reintervención para su drenaje. Uncaso particular es la lesión de los vasos epigástricos, que debido a su disposiciónanatómica producen grandes colecciones que pueden pasar desapercibidas en unexamen superficial. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 26 de 35
  29. 29. La infección de la herida no es una eventualidad frecuente, ya que es una cirugíalimpia. No obstante hay trabajos que demuestran la utilidad de la profilaxis antibiótica(cefalotina 1 gr endovenoso antes de la cirugía y dos dosis posteriores),especialmente si se ha colocado una prótesis.Las prótesis son un serio problema cuando se infectan, ya que al actuar comocuerpo extraño entorpecen la normal actividad de los macrófagos, y en algunoscasos puede ser necesaria su remoción para conseguir la curación. Algunospacientes reaccionan de forma exagerada a su presencia, produciendo lo que el laliteratura anglosajona se denomina “meshoma”. Éste produce dolor por compromisonervioso, y requiere la extracción de la prótesis y el tejido fibroso redundante. Se hademostrado que el contacto directo de la prótesis con el conducto deferente puedealterar su permeabilidad.La recidiva o recurrencia es el fracaso de la cirugía con reaparición de la hernia.Esto puede ocurrir hasta 10 años después de la cirugía. Las reoperaciones en estoscasos son mucho más dificultosas que la cirugía inicial por la distorsión de laanatomía de la región, y tienen un mayor índice de complicaciones. En general, lasreparaciones protésicas tienen un índice de recidiva 10 veces menor a lasanatómicas. HERNIA UMBILICALANATOMÍAEl ligamento redondo (vena umbilical obliterada) llega al anillo umbilical y por debajose une al uraco y a las arterias umbilicales obliteradas. La fascia umbilical de Richetcubre por detrás esas estructuras. Cuando esta fascia es inexistente se puedenformar las llamadas hernias umbilicales directas. Si el borde superior de la fascia deRichet está firmemente adherido al anillo pero libre en su borde inferior, permite elpaso de las hernias umbilicales indirectas inferiores (fig. 45). Más infrecuentes sonlas hernias umbilicales indirectas superiores, que se producen cuando queda libre elborde superior de la fascia. Esta zona está sujeta a la tracción divergente de losmúsculos anchos del abdomen y al aumento de la presión intraabdominal. El 20% delos pacientes con ascitis desarrollan esta hernia, de difícil tratamiento.El onfalocele congénito y la hernia umbilical infantil son patrimonio de la cirugíapediátrica. Fig. 45 Fig. 46 Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 27 de 35
  30. 30. CLÍNICATumor, a veces de difícil reducción por la adherencias del contenido, que suele serepiplón (fig. 46).TRATAMIENTOEn el año 1898 William Mayo describe la técnica que consiste en tratar el saco yrealizar una imbricación de la solapa aponeurótica superior sobre la inferior (fig. 47).Si la imbricación es al revés se denomina operación de Zeno. La invaginacióntransversal múltiple se denomina operación de Morestin. Estas técnicas tienen unarecidiva del 20%, especialmente en aquéllas con un anillo de más de trescentímetros. Los mejores resultados se obtienen con la colocación de prótesis(preperitoneal, supraaponeurótica, “mesh plug”) o con la técnica laparoscópica. Fig. 47: Arriba: Los distintos pasos de la técnica de Mayo (resección de la piel en losange incluyendo el ombligo, tratamiento del saco y superposición aponeurótica). A la Izquierda: Colocación de prótesis en el espacio preperitoneal. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 28 de 35
  31. 31. HERNIA EPIGÁSTRICASe producen a través de entrecruzamientos de las fibras de la línea blanca. Suelenser pequeñas, conteniendo grasa preperitoneal (fig. 48). El principal síntoma es eldolor, que se exacerba al palpar la zona. Puede generar molestias digestivas pormecanismos reflejos. No debe confundirse con una condición muy frecuente, ladiastasis de los rectos (fig. 49) que no requiere necesariamente tratamiento y es unaseparación mayor a lo normal de los músculos rectos anteriores.El tratamiento es quirúrgico, y a pesar de tener un orificio pequeño, es preferible lacolocación de una prótesis al cierre simple o la la imbricación de los tejidos. Fig. 48 Fig. 49EVENTRACIONESEs una complicación común después de las cirugías abdominales. Su incidenciaglobal es del 1%, aumenta a 11% si hay infección postoperatoria y a 30% luego deevisceración y re-sutura.El diagnóstico es clínico fundamentalmente (tumor que aumenta con los esfuerzos,dolor) (fig. 50). El tratamiento es quirúrgico por el riesgo de atascamiento yestrangulación.La cirugía consiste generalmente en la resección de la cicatriz previa, disección delsaco hasta llegar a aponeurosis sana, tratamiento del saco con o sin apertura, y laplástica de refuerzo. La plástica con los propios tejidos del paciente tienerecurrencias altas (40%). El uso de prótesis reduce las recidivas al 10%. La prótesispuede colocarse sobre la aponeurosis (técnica de Chevrel, tiene mayor riesgo deinfección y formación de seroma), retromuscular o preperitoneal (técnica de Rives-Stoppa, de mayor complejidad), o intraperitoneal (requiere prótesis que noproduzcan adherencias y fístulas intestinales) (fig. 51).La cirugía laparoscópica tiene una recurrencia menor al 10% y ofrece unpostoperatorio mucho más confortable. Implica la colocación de una prótesisintraperitoneal (fig. 52). Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 29 de 35
  32. 32. Fig. 50: Izquierda: Dos eventraciones de gran tamaño. Derecha: vista laparoscópica del anillo eventrógeno (arriba), y de los hilos en una reparación recidivada (abajo) A B C Fig. 51: Sitios de colocación de la prótesis: A) Fig. 52: Colocación de prótesis por supraaponeurótica, B) retromuscular o videolaparoscopia preperitoneal, C) IntraperitonealNeumoperitoneo progresivo de Iván Goñi MorenoEn el año 1947 este cirujano argentino publica una técnica, aún vigente, para ponera pacientes con hernias o eventraciones gigantes en condiciones de serintervenidos. La reintroducción a la cavidad abdominal de un gran volumen devísceras elevan el diafragma y produce una insuficiencia respiratoria que puede serfatal. Goñi Moreno propuso inyectar aire en forma progresiva (diariamente, a lo largode semanas, actualmente puede realizarse en forma ambulatoria) en la cavidad Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 30 de 35
  33. 33. peritoneal. Esto genera la relajación de la pared muscular, mejora la mecánicarespiratoria y en el momento del acto quirúrgico facilita el cierre del defecto parietal(fig. 53). Fig. 53: Izquierda: Inyección de aire controlando la presión intraperitoneal. Derecha: Comprobación radiológica del neumoperitoneo.HERNIAS Y EVENTRACIONES ATASCADAS Y ESTRANGULADASTienen una alta incidencia: 12,7 casos por cada 100.000 habitantes.Ante un paciente que consulta por dolor en la tumoración herniaria, aumento de sutamaño, irreductibilidad y eventualmente signos de oclusión intestinal (distensiónabdominal, vómitos, cese de eliminación de gases y materia fecal, ruidoshidroaéreos aumentados) es importante conocer el tiempo de evolución del procesoy el estado general del paciente. Clásicamente se considera 6 horas como límitepara inferir la posibilidad de necrosis intestinal. Si el paciente es añoso ovasculópata este período es menor.Si se recibe un paciente poco tiempo después del comienzo de los síntomas y esjoven, puede intentarse reducir la hernia. Se coloca al paciente en un ambientetranquilo, en posición de Trendelemburg (para que las vísceras tiren hacia arriba), seinyecta un antiespasmódico y un miorrelajante (diacepam) para cortar el ciclo dedolor – aumento de presión abdominal – empeoramiento del cuadro – dolor. Se ledeja reposar unos minutos y luego se procede delicadamente a realizar maniobrasde taxia para reintroducir el contenido. Si se logra, es conveniente controlar laevolución (por la posibilidad de haber reintroducido una víscera perforada). Seindicará una cirugía electiva a realizar lo antes posible.Si el cuadro lleva varias horas de evolución o el paciente es añoso, convieneproceder directamente y sin dilaciones al tratamiento quirúrgico de urgencia. Lastécnicas a utilizar son las descriptas arriba. Si el intestino no se recupera, esresecado y se realiza una anastomosis. En este caso no es conveniente utilizarprótesis, por la mayor incidencia de infecciones. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 31 de 35
  34. 34. EVISCERACIONESSe considera evisceración a la protrusión aguda del contenido abdominal a través deuna solución de continuidad de la pared (herida traumática o quirúrgica), carente desaco (fig. 54). Lleva implícita una dehiscencia del cierre quirúrgico del planomusculoaponeurótico.La dehiscencia aguda de la pared abdominal tras una intervención quirúrgica consalida de las vísceras abdominales, también denominada evisceración total, tieneuna incidencia entre un 0,4 y el 3,5% de las laparotomías. Fig. 54: Asas intestinales evisceradas.Puede ser incompleta o cubierta (fig. 55) (se abre la aponeurosis, pero la pielcontinúa cerrada) o completa (todos los planos abiertos). Estas últimas se clasificanen tres grados:• Primer grado: las vísceras no alcanzan la piel.• Segundo grado: las vísceras sobrepasan la piel pero el borde mesentérico permanece en la cavidad.• Tercer grado: el borde mesentérico sobrepasa la piel (Fig. 56). Fig. 55: Dehiscencia del plano musculoaponeurótico con evisceración cubierta Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 32 de 35
  35. 35. Fig. 56: A) Tipo 1, B) Tipo 2, C) Tipo 3.Para una correcta cicatrización es necesario unir tejidos bien vascularizados con unbuen contacto entre los bordes y mantenerlos aproximados durante un tiemposuficientemente prolongado. En su etiopatogenia se encuentra implicada la suma devarias causas, como la edad, el estado nutricional (obesidad, delgadez, estadoscarenciales), parámetros bioquímicos (anemia, hipoproteinemia, uremia, ictericia),enfermedades asociadas (el 70% de los enfermos presentan alguna enfermedadgrave asociada, como enfermedad pulmonar crónica, diabetes, cáncer oenfermedades infecciosas), la cirugía de alto riesgo (intervenciones urgentes porperitonitis y oclusión intestinal, cirugía en grandes obesos, cirugía en carcinomas di-seminados y grandes laparotomías xifopúbicas), la medicación con corticoides, losfallos técnicos o estratégicos al realizar el cierre de la pared abdominal (rotura delhilo de sutura, malos nudos, tomas muy cercanas, excesivo intervalo entre puntos,sutura lacerante, mala relajación del enfermo, cierre con prisa, ostomías y drenajesen la incisión) y problemas postoperatorios, como la infección de la herida, elmeteorismo, los esfuerzos de la tos, los vómitos, el hipo persistente, la ascitis, laactividad motriz sostenida, el levantamiento precoz.La clínica suele aparecer entre el primer y el séptimo días postoperatorios: elpaciente operado se nota mojado, con el apósito manchado por la filtración de unlíquido rosado (serosanguinolento como “agua de lavado de carne”) entre los hilos olos puntos de la sutura cutánea; posteriormente hay un abultamiento de la herida(hay que procurar no introducir pinzas para explorarla, ya que pueden lesionar lasvísceras subyacentes). En ocasiones, el paciente tiene dolor agudo y refiere “quealgo se ha roto por dentro”; hay otras situaciones en las que predomina el íleoparalítico persistente.El tratamiento es la intervención quirúrgica urgente y se ha de iniciar tratamientoantibiótico. Dependiendo de la dehiscencia, de la dilatación de asas de intestinodelgado y del edema de los mesos, se puede realizar un cierre simple, una sutura deretención, reparación con prótesis o dejar un abdomen abierto y contenido.Habitualmente se recurre a la colocación de suturas gruesas (por ejemplo, catéteresde polietileno K30) que toman en masa toda la pared abdominal, en lo posible Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 33 de 35
  36. 36. extraperitoneales para no lesionar por decúbito las vísceras subyacentes (fig. 57).Cuando se usaba hilo, para evitar que corte la piel se recurría a los capitones(gomas sobre los que ejerce presión el hilo).La morbilidad es importante y supera el 30%: infección de pared, absceso intraabdo-minal, dehiscencia repetitiva, fístulas entero-cutáneas, síndrome compartimentalabdominal y eventración tardía. La mortalidad promedio es del 25%, las causas delfallecimiento son problemas cardiorrespiratorios y sepsis .En la prevención de esta grave complicación quirúrgica se puede actuar de variasformas: corregir los diversos déficit (anemia, hipoproteinemia, deficienciasvitamínicas o de cinc) o actuar en las enfermedades de base (ascitis, bronquitis,diabetes, hipertensión arterial); realizar incisiones más pequeñas y transversas, usode técnicas laparoscópicas, prevención de la infección y cierre de la pared conbuena relajación del paciente, sin prisa por terminar y realizado con esmero. En laactualidad, la tendencia en el cierre de laparotomías es un cierre en bloque consuturas no absorbibles continuas y tomas amplias de aponeurosis (unos 2 cm) y unintervalo corto entre los puntos. Fig. 57 BIBLIOGRAFÍALibros:Carbonell Tatay F. Hernia Inguinocrural, 1º ed. – Valencia. Ed. Ethicon, 2001.Deschamps J, Grinfeld D, Ortiz, F, Wilks A. Cirugía, 1º ed. – Buenos Aires. Ed. El Ateneo, 1985.Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans, 5º ed. – Buenos Aires. Ed. El Ateneo, 2000.Fitzgibbons R, Greenburg A , Nyhus L. Nyhus and Condons Hernia, 5º ed. – USA. Ed. Lippincott,Williams & Wilkins, 2001.Madden J. Hernias de la pared abdominal, 1º ed. – México. Ed. Interamericana, 1994.Nora P. Cirugía General, 2º ed. – Barcelona. Ed. Salvat, 1985.Schwartz S. Schwartzs Principles of Surgery, 8º ed. – USA. Ed. McGraw-Hill, 2005.Skandalakis J, Skandalakis P, Skandalakis L. Anatomía y técnicas quirúrgicas, 2º ed. – México. Ed.McGraw-Hill, 2004.Testut L, Jacob O. Tratado de Anatomía topográfica, 8º ed. – Barcelona. Ed. Salvat, 1965.Townsend C. Sabiston Textbook of Surgery e-dition, 17th edition. – USA. Ed. Saunders, 2004. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 34 de 35
  37. 37. Artículos de revistas:Adotey JM. Incisional hernia: a review. Niger J Med. 2006 Jan-Mar;15(1):34-43.Alvarez-Perez JA, Baldonedo-Cernuda RF, Garcia-Bear I, Suarez-Solis JA, Alvarez-Martinez P,Jorge-Barreiro JI. Presentation and outcome of incarcerated external hernias in adults. Cir Esp. 2005Jan;77(1):40-5.Aufenacker TJ, Koelemay MJ, Gouma DJ, Simons MP. Systematic review and meta-analysis of theeffectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominalwall hernia. Br J Surg. 2006 Jan;93(1):5-10.Awad SS, Fagan SP. Current approaches to inguinal hernia repair. Am J Surg. 2004 Dec;188(6ASuppl):9S-16S.Bendavid R. The unified theory of hernia formation. Hernia. 2004 Aug;8(3):171-6.Deysine M, DeysineG, Reed WJr. Groin pain in the absence of hernia: a new syndrome. Hernia(2002) 6: 64–67.Fitzgibbons RJ Jr, Puri V. Laparoscopic inguinal hernia repair. Am Surg. 2006 Mar;72(3):197-206.Morales-Conde S, Abdel-Lah A, Angoso-Catalina F, Blasco F, Feliu-Pala X, Fernandez-Lobato R,Gonzalez de Francisco T, Guerrero Fernandez-Marcote JA, Martin-Gomez M, Martinez-Garcia F, LauWY. History of Treatment of Groin Hernia. World J. Surg. 26, 748–759, 2002.Morales-Mendez S, Murillo J, Oliva H, Pina J, Planellas X, Robres J, Rodero D, Ruiz-Castillo J,Serrantes-Gomez A, Tovar-Martinez JL, Tuca F, Utrera A; GRRETHAL (Grupo Espanol para elEstudio del Tratamiento de las Hernias Abdominales por Laparoscopia). Expert opinion on the basicsurgical technique for laparoscopic ventral hernia repair. Cir Esp. 2005 Oct;78(4):214-21.Hachisuka T. Femoral hernia repair. Surg Clin N Am 83 (2003) 1189–1205.Madan AK, Ternovits CA, Speck KE, Pritchard FE, Tichansky DS. Laparoscopic lumbar hernia repair.Am Surg. 2006 Apr;72(4):318-21.McCormack K, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J, McIntosh E, Vale L, Grant A. Laparoscopicsurgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation.Health Technol Assess. 2005 Apr;9(14):1-203Montes IS, Deysine M. Spigelian and other uncommon hernia repairs. Surg Clin North Am. 2003Oct;83(5):1235-53.Moreno-Egea A. Laparoscopic repair of incisional hernias. Cir Esp. 2005 Sep;78(3):203.Muschaweck U. Umbilical and epigastric hernia repair. Surg Clin North Am. 2003 Oct;83(5):1207-21.Porrero Carro J y Sánchez-Cabezudo Díaz-Guerra C. Evidencias científicas en el tratamiento de lahernia inguinal. Cir Esp 2002;72(3):157-9.Rodríguez-Hermosa J, Codina-Cazador A, Ruiz B, Roig J, Gironès J, pujadas M, Pont J, Aldeguer Xy Acero D. Factores de riesgo de dehiscencia aguda de la pared abdominal tras laparotomía enadultos. Cir Esp. 2005;77(5):280-6.Rutkow IM. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003.Surg Clin N Am 83 (2003) 1045–105.Satorras-Fioretti AM, Vazquez-Cancelo J, Pigni-Benzo L, Salem AM, Ramos-Arda A. Abdominal wallhernias of unusual presentation. Cir Esp. 2006 Mar;79(3):180-3.Skandalakis LJ, Androulakis J, Colborn GL, Skandalakis JE. Obturator hernia. Embryology, anatomy,and surgical applications. Surg Clin North Am. 2000 Feb;80(1):71-84.Skandalakis P, Zoras O, Skandalakis J, Mirilas P. Spigelian hernia: surgical anatomy, embryology,and technique of repair. Am Surg. 2006 Jan;72(1):42-8.Skandalakis PN, Zoras O, Skandalakis JE, Mirilas P. Littre hernia: surgical anatomy, embryology, andtechnique of repair. Am Surg. 2006 Mar;72(3):238-43.Skandalakis PN, Zoras O, Skandalakis JE, Mirilas P. Richter hernia: surgical anatomy and techniqueof repair. Am Surg. 2006 Feb;72(2):180-4.Slim K. Meta-analysis of laparoscopic inguinal hernia repair favors open hernia repair withpreperitoneal mesh prosthesis. Am J Surg. 2003 Apr;185(4):395.Stephenson BM. Complications of open groin hernia repairs. Surg Clin N Am 83 (2003) 1255–1278.Voyles CR. Outcomes analysis for groin hernia repairs. Surg Clin North Am. 2003 Oct;83(5):1279-87.Sitios Web:www. netterimages.comwww. websurg.comwww. vesalius.comLas ilustraciones han sido tomadas y modificadas de algunas de las referencias bibliográficas arriba citadas. Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 35 de 35

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