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Promontos-Suprapúbico Promonto-Subpúbico Promonto-Retropúbico
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Situación longitudinal oblicua transversa
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u Occípito-mentoniano 12 cm
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OITI OIIA casi OP
 
Fase  0 Fase 1 Fase 2 Fase3 Inicio del parto Inicio T de P. Preludio Preparación para el parto Trabajo de  parto Recuperac...
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<ul><li>Se designa: </li></ul><ul><li>Tono Basal:  Pº  de reposo registrada entre contracciones  ( 3-6 mm de Hg en el prim...
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parto progesterona cortisol 17OH prog estradiol Protagland.F2
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<ul><li>Fenómenos Activos: </li></ul><ul><ul><li>1. Contracciones Uterinas (efectivas). </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Pujo...
<ul><li>Cambios Fisiológicos producidos por la Contracción Uterina: </li></ul><ul><ul><li>Formación del Segmento Inferior ...
 
Proceso de Dilatación y Borramiento Cervical Multipara: (dilata y borramiento al mismo tiempo) Primipara: (primero borrami...
“ Fase Latente” “ Fase Activa” Descenso Cabeza Dilatación Cervical P L A N O S D E L E E
 
<ul><li>Patologías: </li></ul><ul><li>Contracciones Uterinas </li></ul><ul><ul><li>Polisitolía:  f uterinas > 6/10 min. </...
<ul><li>Modificaciones Cervicales: </li></ul><ul><ul><li>Borramiento:  100% </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación  >   3 c...
<ul><li>Definición:   “movimientos efectuados por el feto para salir del claustro materno”.  Se clasifican en  TIEMPOS.   ...
 
<ul><li>1º Tiempo: “Acomodación al Estrecho Superior (ES)”:  Mecanismos: </li></ul><ul><ul><li>Sutura Sagital en relación ...
La presentación se está “ACOMODANDO” al estrecho superior.
<ul><li>2º Tiempo: “Descenso de la cabeza o Encajamiento”: </li></ul><ul><ul><li>Por acción motriz uterina  la cabeza atra...
“ Encajamiento” de la presentación al estrecho superior.
<ul><li>3º Tiempo:  “Rotación  Interna”: </li></ul><ul><ul><li>Su finalidad es la acomodación del diámetro ofrecido al Est...
<ul><li>4º Tiempo:  “Desprendimiento de la Cabeza”: </li></ul><ul><ul><li>El occipucio se desliza por debajo de la sínfisi...
 
<ul><li>5º Tiempo:  “ Rotación Externa”: </li></ul><ul><ul><li>La rotación externa de la cabeza corresponde a la  rotación...
 
<ul><li>Cabeza Fetal  Hombros Fetal   Pelvis Fetal </li></ul><ul><li>Acomodación al E.S. </li></ul><ul><li>Descenso o Enca...
<ul><li>En las  otras presentaciones cefálicas  se cumplen los mismos tiempos, pero con los diámetros ofrecidos y ptos de ...
<ul><li>Podálica Completa  Podálica Incompleta </li></ul>
<ul><li>Etiología desconocida (mayoría). </li></ul><ul><li>Causas Maternas: </li></ul><ul><ul><li>Multiparidad. </li></ul>...
 
 
 
 
Acomodación al E.S.  y  Encajamiento OIIA
Coronación y Desprendimiento de la Cabeza Fetal OP
Desprendimiento de Hombro Anterior
Desprendimiento de Hombro Posterior
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<ul><li>Anestesia:  “conducción del T.de P.” </li></ul><ul><li>Control del T de P:  partograma. </li></ul><ul><li>Monitore...
Partograma: grafica la fase “ACTIVA” De la curva de Freedman.
<ul><li>El parto comprende un complejo de  fenómenos armónicos , cuando se rompe la integración morfo- funcional de este c...
DISTOCIA:  Es la disfunción de un parto normal o Eutócico. ACCIDENTE OBSTETRICO NO PREDECIBLE:  Es el compromiso  agudo de...
<ul><li>DISTOCIAS  PUEDEN SER:   LOS ACCIDENTES PUEDEN SER: </li></ul><ul><li>DEL MOTOR     Accidentes MATERNOS </li></ul...
<ul><li>DISTOCIAS DEL MOTOR: </li></ul><ul><li>DE LA DINAMICA UTERINA  </li></ul><ul><li>DE LA PRENSA ABDOMINAL </li></ul>...
<ul><li>ACCIDENTES OBSTETRICOS NO PREDECIBLES </li></ul><ul><li>ACC.MATERNO </li></ul><ul><li>LOCAL </li></ul><ul><li>GENE...
DISTOCIAS OSEAS : Son las más complejas  ,  ya que una pelvis puede ser anómala y el producto puede ser pequeño; o una pel...
<ul><li>Conocimiento de la pelvis y sus diámetros: </li></ul><ul><li>DIAMETROS INTERNOS DE LA PELVIS.- </li></ul><ul><li>T...
<ul><li>Diagnóstico de  DESPROPORCION CEFALO PELVICA  (DCP): </li></ul><ul><li>CEFALICA ALTA </li></ul><ul><li>HIPERDINAMI...
<ul><li>TRAUMATISMOS DEL PARTO: </li></ul><ul><li>ROTURA UTERINA </li></ul><ul><li>DESGARROS CERVICALES  </li></ul><ul><li...
<ul><li>Fórceps </li></ul><ul><ul><li>Condiciones del Fórceps </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnica  e  Instrumental </li></u...
<ul><li>Cesárea: </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En trabajo de Parto: </li></ul></ul></...
<ul><li>Control de retracción uterina. </li></ul><ul><li>Control de loquios – hemorragias. </li></ul><ul><li>Control de si...
<ul><li>Antecedente de Hemorragia post parto </li></ul><ul><li>Gran Multípara (calidad fibras miometriales) </li></ul><ul>...
<ul><li>Causas Uterinas: </li></ul><ul><ul><li>Inercia Uterina </li></ul></ul><ul><ul><li>Restos Placentarios </li></ul></...
<ul><li>Involución Uterina </li></ul><ul><li>Loquios </li></ul><ul><li>Calostro  Lactancia </li></ul><ul><li>Control de In...
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  1. 2. <ul><li>“ El parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la expulsión del feto viable (u óbito) y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior a través del canal del parto” </li></ul>
  2. 3. <ul><li>Canal del Parto: </li></ul><ul><ul><li>Canal Duro (oseo – articulaciones) </li></ul></ul><ul><ul><li>Canal Blando (muscular) </li></ul></ul><ul><li>Móvil (feto) </li></ul><ul><li>Motor (útero) </li></ul>
  3. 4. <ul><li>Canal Duro: </li></ul><ul><li>Pelvis Obstétrica: formado por los 2 huesos ilíacos, el sacro y el coxis. Éstos dan forma una estructura que se divide en: </li></ul><ul><ul><li>Estrecho Superior </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrecho Medio o Excavación </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrecho Inferior </li></ul></ul><ul><li>Canal Blando: Vagina y Piso Pelviano </li></ul>
  4. 6. La línea innominada la divide en una parte superior llamada pelvis mayor o pelvis falsa, sin importancia obstétrica y una inferior: la pelvis menor o pelvis verdadera o pelvis obstétrica. <ul><li>Pelvis ósea: constituida por 4 huesos: </li></ul><ul><li>2 coxales o ilíacos </li></ul><ul><li>sacro </li></ul><ul><li>coxis </li></ul>
  5. 8. <ul><li>Estrecho Superior: anillo oseo completo, que desde posterior a anterior comprende: </li></ul><ul><ul><li>Promontorio (entre L5 y S1) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alerones del Sacro. </li></ul></ul><ul><ul><li>Articulación sacroiliaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Linea innominada </li></ul></ul><ul><ul><li>Ramas horizontales del pubis </li></ul></ul><ul><ul><li>Eminencias Ileopectineas </li></ul></ul><ul><ul><li>Borde superior de la sínfisis pubiana </li></ul></ul>
  6. 9. <ul><li>Diámetros del estrecho superior: </li></ul><ul><ul><li>D. Transverso Útil (mediano entre promontorio y pubis): 13 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>D. Transverso Anatómico (diámetro transverso mayor): 13.5 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>D. Promonto-Suprapúbico o Conjugada Anatómica (AP: desde promontorio a borde superior del pubis): 11 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>D. Oblicuo derecho (eminencia pectinea derecha a la artic. Sacroiliaca izq): 12 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>D. Oblicuo izq (eminencia pectinea izq a artic. Sacroiliaca der): 12 cm </li></ul></ul><ul><li>Planos del Estrecho Superior: forma un ángulo con el eje horizontal de 30º en decúbito dorsal, y 60º con en bipedestación. </li></ul><ul><li>Eje o dirección del Estrecho Superior: umbilico-coxigea </li></ul>
  7. 10. “ Acomodación” de la presentación al “ Estrecho Superior”
  8. 11. “ Encajamiento” de la presentación al estrecho superior.
  9. 12. <ul><li>Diámetros Anteroposterior : </li></ul><ul><li>Promonto-suprapúbico o Conjugada Anatómica: </li></ul><ul><li>11 cm </li></ul><ul><li>Promonto-subpúbico o Conjugada Diagonal o Conjugada Obstétrica: 12 cm </li></ul><ul><li>Promonto-retropúbico o Conjugada Vera: 10.5 cm </li></ul><ul><li>( promonto-subpúbico – 1.5 cm ) </li></ul><ul><li>Sacro-pubiano: 12 cm </li></ul><ul><li>Coxo-Pubiano: (variable) 9-11 cm </li></ul><ul><li>Diámetro Transversos: </li></ul><ul><li>Biciático (entre espionas ciáticas) 11 cm </li></ul>
  10. 13. Medición de la Conjugada Vera a partir de la Conjugada Diagonal Conjugada Vera = Conjugada diagonal – 1.5 cm
  11. 14. Promontos-Suprapúbico Promonto-Subpúbico Promonto-Retropúbico
  12. 15. Oblicuos : van desde la eminencia ileopectínea de un lado  hasta la articulación sacroilíaca del otro, tomando el nombre de derecho o izquierdo según de cual eminencia ileopectínea se originó: Oblicuo derecho: 12 cm. Oblicuo izquierdo: 12,5 cm. Der. Izq.
  13. 16. Transversos : transcurren a lo ancho de la excavación pélvica algunos equidistantes y otros mas cerca del pubis o del promontorio. Transverso anatómico : 13,5 cms. Cerca del promontorio Transverso anterior : 12 cm. Cerca del pubis. Transverso útil : 13 cm. Equidistante de promontorio y pubis, lo que lo hace el utilizable por la presentación en su descenso, de ahí su nombre: “transverso útil”.
  14. 17. <ul><li>Diámetro Bi-isquiático (ambos isquion) o “diámetro transverso del estrecho inferior” 11 cm </li></ul><ul><li>Este diámetro horizontal divide el estrecho inferior en 2 triángulos: </li></ul><ul><ul><li>Triángulo Anterior: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vértice: sínfisis púbis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Caras laterales: isquiopubianas (arcada inf del pubis) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Triángulo Posterior: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vértice: coxis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bordes laterales: borde inferior del ligamento sacrociático </li></ul></ul></ul><ul><li>Diámetro coxo-subpubiano (AP) 9 cm </li></ul><ul><li>(en expulsivo, la retropulsión del coxis el diámetro puede llegar hasta 11 cm ) </li></ul>El eje del estrecho superior y la del estrecho inferior forman un ángulo de 110º : “codo del canal del parto” o “Curvatura de Larus”
  15. 18. Diámetros del Estrecho Inferior (vista desde abajo) Diámetro Coxo-Subpubiano: 9-11 cm. Diámetro Bi-Isquiático: 11 cm.
  16. 19. <ul><li>Pelvis Ginecoide: pelvis femenina, descrita anteriormente. </li></ul><ul><li>Pelvis Antropoide: disminución de los diámetros transversos, conservando los antero-posteriores. </li></ul><ul><li>Pelvis Platipeloide: disminución del diámetro antero-posterior, conservando los transversos. </li></ul><ul><li>Pelvis Androide: pelvis masculina, más pequeña que la ginecoide pero armónica en todos sus diámetros. </li></ul>
  17. 20. <ul><li>Planos de Hodge : plano clínico para medir el desenso de la presentación fetal por la pelvis, desde el vértice de la presentación: </li></ul><ul><ul><li>1º Plano: borde superior pubis al promontorio. </li></ul></ul><ul><ul><li>2º Plano: borde inferior pubis a la ½ del sacro. </li></ul></ul><ul><ul><li>3º Plano: espinas ciáticas. </li></ul></ul><ul><ul><li>4º Plano: Vértice del coxis. </li></ul></ul><ul><li>Planos de Lee : igual al anterior, pero éste se mide en el ecuador de la presentación. Se mide en cms paralelos a l diámetro sacro-subpubiano: (Ej. -3, -2, -1, 0, +1, +2, +3). </li></ul><ul><li>El nivel 0 corresponde a las espinas ciáticas. </li></ul>
  18. 21. Planos de Hodge
  19. 22. Planos de Lee
  20. 23. <ul><li>Formado por músculos y órganos que se encuentran en la “ excavación pelviana” o “estrecho medio”: </li></ul><ul><li>-útero </li></ul><ul><li>-vagina </li></ul><ul><li>-vejiga y recto </li></ul><ul><li>-músculos pelvianos </li></ul><ul><li>-músculos del periné </li></ul>
  21. 24. <ul><li>El piso Perineal es un conjunto de músculos que se encuentran entre las tuberosidades isquiáticas, ramas isquiopubianas, bordes del sacro, y los 2 rafes fibrosos: ano-coxigeo (RAC) y ano-vulvar (RAV). </li></ul><ul><li>El diámetro bi-isquiático divide en 2 Pisos o Cinchas: </li></ul><ul><ul><li>Piso Preccoxigeo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Plano Profundo. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Plano Superficial. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Piso Coxigeo. </li></ul></ul>
  22. 25. Ambos triángulos o pisos son divididos por el Diámetro bi-isquiático. m. externo del ano m. transverso superficial del periné m. iliocoxigeo m. pubocoxigeo m. bulbocavernoso m. isquiocavernoso m. gluteo mayor m. transverso profundo del periné m. esfinter de la Uretra
  23. 26. <ul><li>Triángulo o Cincha Precoxigea : </li></ul><ul><li>Plano Profundo : entre la aponeurosis perineal profunda y la media. Su pto principal de inserción es el RAC. Está formado por: </li></ul><ul><ul><li>m. elevador de ano o infundibular (x forma de embaudo. Da paso a uretra, vejiga y recto. Se forma x 3 fascículos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anterior o Rubiano (cara poterior del pubis, actúa en torno a la vagina) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Medio o Ilíaco </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Posterior o Isquiático </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>m. transverso profundo del periné </li></ul></ul><ul><ul><li>m. de Wilson </li></ul></ul><ul><li>Plano Superficial : entre la aponeurosis media y superficial. Se inserta en el RAV o tendón medio del periné. Se une al RAC por el esfinter ext del ano. Se forma por 3 músculos: </li></ul><ul><ul><li>m. Bulbocavernoso o constrictor de la vulva o vagina (termina en el clítoris) </li></ul></ul><ul><ul><li>m. transverso superficial del periné. </li></ul></ul><ul><ul><li>m. isquiocavernoso. </li></ul></ul><ul><ul><li>m. esfinter externo del ano. </li></ul></ul>
  24. 27. <ul><li>Triángulo o cincha coxigea: formado por: </li></ul><ul><li>Ligamento Sacrociático > (desde sacro a tuberosidad isquiático) </li></ul><ul><li>Ligamento Sacrociático < (desde borde del sacro a espina ciática) </li></ul><ul><li>M. isquiocoxigeo. </li></ul><ul><li>Fascículos posteriores del gluteo mayor. </li></ul>
  25. 28. <ul><li>Se efectúa entre el 4º y 8º mes. </li></ul><ul><li>Es una medición indirecta del diámetro Promonto Pubiano Mínimo (PPM) ( o conjugada obstétrica). </li></ul><ul><li>En una pelvis normal, los dedos bien extendidos NO alcanzan el promontorio; Sólo pocas veces en las multíparas. </li></ul>
  26. 29. <ul><li>Conceptos del Móvil (feto): </li></ul><ul><li>1. Actitud : forma en que se disponen las diversas partes del feto entre sí. En un embarazo de término, por lo general existe una actitud de flexión máxima: columna en máxima flexión formando un arco, cabeza flectada en tórax, y extremidades flectadas: Ovoide Fetal. </li></ul><ul><li>2. Situación : relación entre el eje de la columna fetal y la columna de la madre: </li></ul><ul><ul><li>Longitudinal (99% de los embarazos de término) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transversa : eje longitudinal del feto forma un ángulo de 90% con el eje materno o uterino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oblicua </li></ul></ul>
  27. 30. Situación longitudinal oblicua transversa
  28. 31. <ul><li>3 . Presentación : Parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna: </li></ul><ul><li>Cefálica (95%): según el grado de deflexión (cabeza/columna): </li></ul><ul><ul><li>Occipucio o Vértice (95%): presentación fisiológica por excelencia por lograr la flexión completa. Ofrece el diámetro + pequeño: suboccípto-bregmático (SOB) (9.5 cm). Su pto. de reparo es la fontanela posterior u occipucio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sincipucio o Bregma (<1%): discreto grado de flexión cefálica (militar). Ofrece el d. occipito-frontal (OF) (12 cm). Su pto. de reparo es la fontanela anterior o bregma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Frente (1% o ): es la + distócica por ofrecer el > diámetro: occípito-mentoniano (OM) (13.5 cm) y por lo tanto es indicación de cesárea. Su pto. de reparo es la nariz. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cara (2-3% o ): extensión total de cabeza sobre la columna (forma de S). Ofrece el d. submentobregmático (SMB) (9.5 cm). Su pto. de reparo es el mentón. </li></ul></ul><ul><li>Podálica (3.5%): Su pto de reparo es el sacro. Actualmente es indicación de Cesárea.. Se clasifica en: </li></ul><ul><ul><li>Podálica Completa (2%): flexión completa de EEII (cuclillas: pies). </li></ul></ul><ul><ul><li>Podálica Incompleta (1.5%): extensión completa de EEII. (de nalgas). </li></ul></ul><ul><li>Tronco (hombros) (1%): su pto. de reparo es el acromion. El diámetro biacromial es 12cm. Es indicación de Cesárea. </li></ul>
  29. 33. u Occípito-mentoniano 12 cm
  30. 34. <ul><li>De las presentaciones cefálicas se considera la presentación de vértice (u occipucio) como la presentación más fisiológica por presentar la máxima flexión cabeza/tronco. </li></ul><ul><li>Y se consideran presentaciones deflectadas las de bregma, frente y cara (defección de primer, segundo y tercer grado respectivamente. </li></ul><ul><li>Deflectadas: </li></ul><ul><ul><li>1º Grado: Bregma (A) </li></ul></ul><ul><ul><li>2º Grado: Frente (B) </li></ul></ul><ul><ul><li>3º Grado: Cara (C) </li></ul></ul>
  31. 35. <ul><li>4. Posición: pto. de reparo de la presentación en relación al estrecho superior de la pelvis materna. Se les denomina “variedad de posición”, y se designan 4 parámetros: </li></ul><ul><li>Pto de reparo / hueso ilíaca / posición (der o izq) / A-P </li></ul><ul><li>Ej las posiciones de la presentación de vértice son: </li></ul><ul><li>OS, OIIA, OITI, OIIP, OS, OIDP, OITD, OIDA </li></ul>
  32. 37. OITI OIIA casi OP
  33. 39. Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase3 Inicio del parto Inicio T de P. Preludio Preparación para el parto Trabajo de parto Recuperación Concepción Sin respuesta contráctil Preparación uterina para el parto Parto Activo (3 etapas del parto) Involución uterina Lactancia Uterotrofinas Uterotoninas Motor
  34. 40. <ul><li>Fase 0: 95% de la gestación. </li></ul><ul><ul><li>Relajación activa miometrial </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de respuesta a uterotoninas (agentes utero-contrictores) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuello (Cx) rígido </li></ul></ul><ul><li>Fase 1: </li></ul><ul><ul><li>Resblandecimiento y borramiento del Cx </li></ul></ul><ul><ul><li>Formación del segmento inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>Desarrollo de Gap-Junctions (para propagar contracción entre células mimetriales </li></ul></ul><ul><ul><li>nº de receptores a oxitocina </li></ul></ul><ul><ul><li>sensibilidad de receptores a oxitocina </li></ul></ul><ul><li>Fase 2: </li></ul><ul><ul><li>Contracciones uterinas frecuentes y coordinadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación Cx </li></ul></ul><ul><ul><li>Descenso fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Expulsión fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Expulsión de placenta y anexos </li></ul></ul><ul><li>Fase 3: </li></ul><ul><ul><li>Involución uterina (6 semanas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Recuperación de la fertilidad </li></ul></ul>
  35. 41. <ul><li>Se designa: </li></ul><ul><li>Tono Basal: Pº de reposo registrada entre contracciones ( 3-6 mm de Hg en el primer trimestre del embarazo y de 8-12 mm Hg durante el parto). </li></ul><ul><li>Intensidad: diferencia de presión entre el tono basal y el máximo de la contracción. Esta intensidad va en aumento durante el embarazo. En el primer trimestre es de 10-20 m de Hg y durante el trabajo de parto llega a los 60 mm de Hg. </li></ul><ul><li>Frecuencia: nº de contracciones en 10 min. </li></ul><ul><li>Duración . </li></ul>Actividad Uterina = Intensidad x frecuencia (expresadas en mmHg o Unidades Montevideo)
  36. 42. <ul><li>Tipo de Contracciones: </li></ul><ul><li>En Embarazo : </li></ul><ul><ul><li>Tipo A : baja intensidad (4 mmHg), en pequeñas areas del útero, f: 1/10 min. No se perciben ni a la palpación ni por la pcte. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo B o de “ Braxton Hicks ”: > intensidad (generalmente de 10-15 mmHg ), se propaga a areas mayores, se pesquizan a la palpación , y si sobrepasan los 15 mmHg, también por la pcte . “Endurecimiento Indoloro”. Su f a medida que avanza el embarazo (30 sem = + 8/hr.) </li></ul></ul><ul><li>En Preparto – Parto : sobre las 30 sem : gradual de la frec. e intensidad, y por lo tanto pueden ser “molestas”, hasta que en el trabajo de parto llegan a ser dolorosas. </li></ul><ul><li>Son contracciones “efectivas” , esto es, producen maduración del cuello, o, modificaciones cervicales propias del trabajo de parto. Durante el T de P sobrepasan los 25 mm/Hg dolor. </li></ul>
  37. 43. <ul><li>Son dolorosas por: </li></ul><ul><ul><li>Hipoxia de las células del miometrio </li></ul></ul><ul><ul><li>Compresión de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>distensión del cuello durante la dilatación </li></ul></ul><ul><ul><li>distensión del peritoneo suprayacente. </li></ul></ul><ul><li>Son involuntarias </li></ul><ul><li>Marcapaso cercano a unión utero-tubárica </li></ul>
  38. 44. “ DOLOR”
  39. 46. <ul><li>Normalmente una onda de contracción se origina en los marcapasos, de allí se propaga en sentido descendente. La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contráctil también siga un patrón descendente. La relajación es prácticamente simultanea en todo el útero. Por lo tanto el acmé de la contracción se alcanza simultáneamente en todos los segmentos. Esto afecta a la duración que es mayor en el fondo que en el segmento inferior. Esta coordinación entre los diferentes segmentos del útero se caracteriza por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE </li></ul>
  40. 47. <ul><li>Efectos de la Contracción en el flujo materno y Placentario: se detiene el flujo, por lo tanto va a haber: </li></ul><ul><ul><li>Aumento Presión Arterial Materna </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome Hipotensión Materna Supina </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxia fetal fisiológica Reserva Fetal </li></ul></ul>
  41. 48. <ul><li>Palpación Manual del abdomen: anotando su frecuencia, duración e intensidad aproximada . </li></ul><ul><li>Transductor electromecánico-mecánico al fondo uterino (tocodinamómetro externo) que inscribe en un papel térmico la frecuencia, duración e intensidad relativa de las contracciones. </li></ul><ul><li>Por medio de la instalación de un catéter ubicado en la cavidad amniótica que registra, por medio de un transductor, las características cualitativas de las contracciones en forma más exacta. </li></ul>
  42. 49. <ul><li>Monitoreo </li></ul><ul><li>Fetal </li></ul><ul><li>Externo (MFE) </li></ul>
  43. 50. <ul><li>Determinismo del Parto: </li></ul><ul><li>Teorías/Evidencia: </li></ul><ul><li>del cortisol en el L.A. hacia el final de Gestación. </li></ul><ul><li>Liberación del sistema de inhibición de la síntesis de Progesterona en la decidua y membranas fetales. </li></ul><ul><li>Exitabilidad Uterina x: </li></ul><ul><ul><li>Ocitocina </li></ul></ul><ul><ul><li>Prostaglandinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Endotelina – 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Factor Activador de Plaquetas (FAP) </li></ul></ul>Definición: “Conjunto de fenómenos fisiológicos cuyo objetivo es la expulsión de un feto viable”
  44. 51. ACTH Aumento cortisol suprarenal hipofisis Compartimento Fetal Compartimento Placentario Compartimento Materno PG aumenta COX 2 Cortisol aumenta progesterona progesterona PG aumenta contracciones PG aumenta Maduracion pulmonar 15-HPD + -- decidua -- --
  45. 52. <ul><li>Progesterona libre </li></ul><ul><li>Desestabilización de lisosomas de </li></ul><ul><li>células deciduales </li></ul><ul><li>Glicerofosfolípidos </li></ul><ul><li>Fosfolipasa A2 hidrólisis </li></ul><ul><li>Ac. Araquinódico </li></ul><ul><li>Contracciones Uterina Prostaglandinas </li></ul><ul><li>Modificaciones Cervicales </li></ul>
  46. 53. <ul><li>El mecanismo exacto que inicia la sintesis de prostaglandinas , </li></ul><ul><li>presumiblemente por activación de la fosfolipasa A2 , es desconocido. </li></ul><ul><li>La inducción de una enzima placentaria por el cortisol fetal determina una disminución de la progesterona, aumento de estrógenos y de PGE2. </li></ul>
  47. 54. parto progesterona cortisol 17OH prog estradiol Protagland.F2
  48. 55. <ul><li>Se describen 3 periodos: </li></ul><ul><ul><li>1. Periodo de dilatación : modificaciones cervicales: borramiento y dilatación. Son consecuencia de las contracciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Expulsivo: expulsión del feto. </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Alumbramiento: expulsión de Anexos Fetales: placenta y membranas. </li></ul></ul><ul><li>Esto se logra a través de 2 clases de fenómenos: </li></ul><ul><ul><li>Activos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pasivos. </li></ul></ul>
  49. 56. <ul><li>Fenómenos Activos: </li></ul><ul><ul><li>1. Contracciones Uterinas (efectivas). </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Pujos Maternos (musculatura abdominal). </li></ul></ul><ul><li>Fenómenos Pasivos: </li></ul><ul><ul><li>1. Expulsión del Tápón Mucoso. </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Formación del Segmento Inferior (ítsmo en el útero no grávido). </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Formación de la Bolsa de las Aguas. </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Fenómenos Plásticos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cabalgamiento Oseo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chichón Serosanguineo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>5. Descenso y Expulsión del Feto. </li></ul></ul><ul><ul><li>6. Alumbramiento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desprendimiento de la placenta. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Expulsión de la Placenta. </li></ul></ul></ul>Cada una de estos fenómenos puede presentar patología o distocia, las que puede ser causa de interrupción por vía abdominal (Cesárea).
  50. 57. <ul><li>Cambios Fisiológicos producidos por la Contracción Uterina: </li></ul><ul><ul><li>Formación del Segmento Inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>Centralización </li></ul></ul><ul><ul><li>Borramiento “ Modificaciones Cervicales ” </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación “Maduración Cervical” </li></ul></ul><ul><ul><li>Formación de la Bolsa de las Aguas </li></ul></ul>
  51. 59. Proceso de Dilatación y Borramiento Cervical Multipara: (dilata y borramiento al mismo tiempo) Primipara: (primero borramiento, luego comienza a dilatar)
  52. 60. “ Fase Latente” “ Fase Activa” Descenso Cabeza Dilatación Cervical P L A N O S D E L E E
  53. 62. <ul><li>Patologías: </li></ul><ul><li>Contracciones Uterinas </li></ul><ul><ul><li>Polisitolía: f uterinas > 6/10 min. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertonía: Pº basal del útero (entre contracciones) </li></ul></ul><ul><li>Pujos Maternos : agotamiento materno, Miastemia Gravis </li></ul><ul><li>Bolsa de las Aguas : RPM </li></ul><ul><li>Descenso y Expulsión Fetal : por distocias de: </li></ul><ul><ul><li>Posición </li></ul></ul><ul><ul><li>Presentación </li></ul></ul><ul><ul><li>Desproporción Céfalo/Pélvica (DCP) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Absolutas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Relativas </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Alumbramiento </li></ul><ul><ul><li>Desprendimiento: DPPNI, Acretismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Expulsión de la Placenta: Encastillamiento (x formación anillo de Bandle en el itsmo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alumbramiento Incompleto. </li></ul></ul>
  54. 63. <ul><li>Modificaciones Cervicales: </li></ul><ul><ul><li>Borramiento: 100% </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación > 3 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>(expulsión de tapón mucoso) </li></ul></ul><ul><li>Contracciones Uterinas: </li></ul><ul><ul><li>Dolorosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuencia: 2–3/10 minutos. </li></ul></ul><ul><li>Si no cumple los criterios anteriores en cuanto a las Modificaciones Cervicales Dgn: “T de P inicial” o “Pródromos de T de P” </li></ul>
  55. 64. <ul><li>Definición: “movimientos efectuados por el feto para salir del claustro materno”. Se clasifican en TIEMPOS. Requiere: </li></ul><ul><li>Diagnóstico de la presentación: </li></ul><ul><ul><li>T.V. Cuando hay dilatación: recomocimiento de la sutura sagital y Fontanela menor o posterior (occipiciu) en la presentación de vértice. </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico de Posición y Variedad de Posición: </li></ul><ul><ul><li>Posición: izq y der. </li></ul></ul><ul><ul><li>Variedad de Posición: ant, post, transversa: según el pto de reparo de cada presentación. </li></ul></ul>
  56. 66. <ul><li>1º Tiempo: “Acomodación al Estrecho Superior (ES)”: Mecanismos: </li></ul><ul><ul><li>Sutura Sagital en relación con el diámetro transverso del estrecho superior. El diámetro ofrecido es occípito-frontal (OF): 12 cm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambio de la Actitud flexión del polo cefálico diámetro: sustituye el OF por el SOB: 9.5 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Orientación cabeza busca el diámetro + conveniente en relació a su sutura sagital (el OIIA es el + frecuente). </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinclitismo : las 2 eminencias paritales quedan a igual nivel. Si no ocurre Asinclitismo (causa distocia). </li></ul></ul>
  57. 67. La presentación se está “ACOMODANDO” al estrecho superior.
  58. 68. <ul><li>2º Tiempo: “Descenso de la cabeza o Encajamiento”: </li></ul><ul><ul><li>Por acción motriz uterina la cabeza atraviesa el ES conservando su orientación </li></ul></ul><ul><ul><li>a medida que desciende acentúa la flexión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se denomina “ ENCAJADA” cuando el d. SOB ha llegado a la porción + espaciosa de la excavación y el pto más bajo está en el III plano de Hogde (o Espinas 0 de Lee) </li></ul></ul>
  59. 69. “ Encajamiento” de la presentación al estrecho superior.
  60. 70. <ul><li>3º Tiempo: “Rotación Interna”: </li></ul><ul><ul><li>Su finalidad es la acomodación del diámetro ofrecido al Estrecho Inferior (EI) </li></ul></ul><ul><ul><li>El d. OF = al d. Sacro-SubPubiano (12 cm) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fontanela posterior se relaciona con la sínfisis del pubis. </li></ul></ul><ul><ul><li>La amplitud de la rotación según la variedad de posición primitiva es: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>OIIA y OIDA: 45º (presentaciones anteriores) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>OIIT y OIDT: 90º (presentaciones transversas) a posición OP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>OIIP y OIDP: 135º (presentaciones posteriores) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Se produce, conjuntamente con el “ apelotamiento de los hombros” (1º tiempo de los hombros): el diámetro biacromial disminuye de 12 cm a 9.5 cm , y se orienta en forma oblicua. </li></ul></ul>
  61. 71. <ul><li>4º Tiempo: “Desprendimiento de la Cabeza”: </li></ul><ul><ul><li>El occipucio se desliza por debajo de la sínfisis púbica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desprendimiento por DEFLEXIÓN de la cabeza (extensión). ¿Episiotomía o Perineotomía? </li></ul></ul><ul><ul><li>La frente fetal recorre el sacro: el coxis se retropulsa diámetro subcoxi-subpubiano. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se produce conjuntamente con el 2º tiempo de los hombros. </li></ul></ul>
  62. 73. <ul><li>5º Tiempo: “ Rotación Externa”: </li></ul><ul><ul><li>La rotación externa de la cabeza corresponde a la rotación interna de los hombros (3º tiempo de los hombros). </li></ul></ul><ul><li>6º Tiempo: “Desprendimiento de los hombros” </li></ul><ul><ul><li>Primero aparece el hombro anterior, el cual calza debajo de la sínfisis del pubis. Así: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sirve como pto. de rotación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sirve para la extracción del hombro posterior. </li></ul></ul></ul>
  63. 75. <ul><li>Cabeza Fetal Hombros Fetal Pelvis Fetal </li></ul><ul><li>Acomodación al E.S. </li></ul><ul><li>Descenso o Encajamiento </li></ul><ul><li>Rotación Interna Acomodación Hombros </li></ul><ul><li>Desprendimiento Cabeza Descenso de los Hombros </li></ul><ul><li>Rotación Externa Rotación Interna Hombros Acomodación de Pelvis </li></ul><ul><li> Desprendimiento Hombros Descenso de la Pelvis </li></ul><ul><li> Desprendimiento Pelvis </li></ul><ul><li> (desde rotación interna) </li></ul>
  64. 76. <ul><li>En las otras presentaciones cefálicas se cumplen los mismos tiempos, pero con los diámetros ofrecidos y ptos de reparos señalados anteriormente. </li></ul><ul><li>En la presentación de frente , por el diámetro ofrecido es imposible un parto vaginal. Es una indicación de cesárea. </li></ul><ul><li>Actualmente el parto podálico se contraindica en el parto vaginal debido a los altos riesgos perinatales que implica, sea la paciente primigesta o multípara. Sólo se hace la excepción en pacientes que llegan a Parto en etapa de Expulsivo (del podálico). </li></ul><ul><ul><li>Versión Externa </li></ul></ul><ul><ul><li>Versión Interna </li></ul></ul><ul><li>La presentación de hombros o situación transversa , es una indicación de Cesárea </li></ul>
  65. 77. <ul><li>Podálica Completa Podálica Incompleta </li></ul>
  66. 78. <ul><li>Etiología desconocida (mayoría). </li></ul><ul><li>Causas Maternas: </li></ul><ul><ul><li>Multiparidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrechez pelviana. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores Previos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones Uterinas (bicornes, septados). </li></ul></ul><ul><li>Causas Fetales: </li></ul><ul><ul><li>Hidrocefalia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anencefalia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Feto Prematuro. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores Cervicales Fetal (Higroma Quístico). </li></ul></ul><ul><li>Causas Ovulares: </li></ul><ul><ul><li>Placenta Previa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo Gemelar </li></ul></ul><ul><ul><li>PHA </li></ul></ul><ul><ul><li>OHA </li></ul></ul>
  67. 83. Acomodación al E.S. y Encajamiento OIIA
  68. 84. Coronación y Desprendimiento de la Cabeza Fetal OP
  69. 85. Desprendimiento de Hombro Anterior
  70. 86. Desprendimiento de Hombro Posterior
  71. 102. <ul><li>Anestesia: “conducción del T.de P.” </li></ul><ul><li>Control del T de P: partograma. </li></ul><ul><li>Monitoreo durante el Tde P: </li></ul><ul><ul><li>Monitoreo Externo (ME) </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoreo Interno (MI) </li></ul></ul><ul><ul><li>Control de los LCF y DU </li></ul></ul><ul><ul><li>Observación del L.A. (“viraje meconial”) </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de ocitocina. </li></ul></ul>
  72. 103. Partograma: grafica la fase “ACTIVA” De la curva de Freedman.
  73. 104. <ul><li>El parto comprende un complejo de fenómenos armónicos , cuando se rompe la integración morfo- funcional de este complejo, y se compromete el binomio materno fetal , o este se detiene o retarda, o sobreviene alguna patología aguda inesperada, estamos frente a: </li></ul><ul><ul><li>DISTOCIA DEL PARTO.- </li></ul></ul><ul><ul><li>ACCIDENTE OBSTETRICO NO PREDECIBLE.- </li></ul></ul>
  74. 105. DISTOCIA: Es la disfunción de un parto normal o Eutócico. ACCIDENTE OBSTETRICO NO PREDECIBLE: Es el compromiso agudo de la madre, del feto, o de ambos.
  75. 106. <ul><li>DISTOCIAS PUEDEN SER: LOS ACCIDENTES PUEDEN SER: </li></ul><ul><li>DEL MOTOR  Accidentes MATERNOS </li></ul><ul><li> DEL CANAL  Accidentes FETALES Y NEONATALES </li></ul><ul><li> DEL MOVIL  Accidentes OVULARES </li></ul>
  76. 107. <ul><li>DISTOCIAS DEL MOTOR: </li></ul><ul><li>DE LA DINAMICA UTERINA </li></ul><ul><li>DE LA PRENSA ABDOMINAL </li></ul><ul><li>DISTOCIAS DEL CANAL: </li></ul><ul><li>DEL CANAL DURO </li></ul><ul><li>DEL CANAL BLANDO </li></ul><ul><li>DISTOCIAS DEL MOVIL: </li></ul><ul><li>POR PRESENTACIONES ANOMALAS </li></ul><ul><li>POR ANOMALIAS DE ESTRUCTURAS FETALES </li></ul>
  77. 108. <ul><li>ACCIDENTES OBSTETRICOS NO PREDECIBLES </li></ul><ul><li>ACC.MATERNO </li></ul><ul><li>LOCAL </li></ul><ul><li>GENERAL </li></ul><ul><li>ACC.FETALES Y NEONATALES </li></ul><ul><li>SUF. FETAL AGUDO (SFA) </li></ul><ul><li>MUERTE FETAL INTRA-PARTO </li></ul><ul><li>PROCIDENCIA DE EXTREMIDAD FETAL </li></ul><ul><li>ACC.OVULARES </li></ul><ul><li>PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL </li></ul><ul><li>D.P.P.N.I. </li></ul><ul><li>PROCIDENCIA DEL CORDON </li></ul><ul><li>ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS </li></ul>
  78. 109. DISTOCIAS OSEAS : Son las más complejas , ya que una pelvis puede ser anómala y el producto puede ser pequeño; o una pelvis es normal y el producto es voluminoso.- Puede existir más de una distocia o en su efecto asociada a un acc. Obst.
  79. 110. <ul><li>Conocimiento de la pelvis y sus diámetros: </li></ul><ul><li>DIAMETROS INTERNOS DE LA PELVIS.- </li></ul><ul><li>TIPOS DE PELVIS.- </li></ul><ul><li>PLANOS DE HODGE.- </li></ul><ul><li>PLANOS DE LEE.- </li></ul><ul><li>ANGULO PUBIANO.- </li></ul>Para diagnosticar una DISTOCIA, es indispensable conocer: <ul><li>CONOCIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS FETALES: </li></ul><ul><li>DIAMETROS FETALES </li></ul><ul><li>PESO FETAL (EPF) </li></ul><ul><li>ANEXOS OVULARES y L.A . </li></ul>
  80. 111. <ul><li>Diagnóstico de DESPROPORCION CEFALO PELVICA (DCP): </li></ul><ul><li>CEFALICA ALTA </li></ul><ul><li>HIPERDINAMIA o POLISITOLIA Tríada de la DCP absoluta </li></ul><ul><li>DILATACIÓN ESTACIONARIA </li></ul>“ Sospechar cuando la dilatación cervical se detiene (dilatación estacionaria)”. Como el diagnóstico de DCP es dinámico , o sea, se realiza durante el trabajo de parto mismo (y no anteparto), para certificar el diagnóstico se puede indicar una “PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO”
  81. 112. <ul><li>TRAUMATISMOS DEL PARTO: </li></ul><ul><li>ROTURA UTERINA </li></ul><ul><li>DESGARROS CERVICALES </li></ul><ul><li>DESGARROS PERINEALES </li></ul><ul><li>DESGARROS VAGINALES </li></ul><ul><li>El diagnóstico SE EFECTUA POR SIMPLE INSPECCION y SU TRAT. CORRESPONDE A LA SUTURA.- </li></ul>
  82. 113. <ul><li>Fórceps </li></ul><ul><ul><li>Condiciones del Fórceps </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnica e Instrumental </li></ul></ul>
  83. 114. <ul><li>Cesárea: </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En trabajo de Parto: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Distocias </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>SFA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preparto: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Patología de Alto Riesgo Obstétrico sin posibilidad de parto vaginal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Contraindicaciones del Parto Vaginal (ej. AVE, desprendimiento de retina) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>MCO (malas condiciones Obstétricas) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Técnica. </li></ul></ul>
  84. 115. <ul><li>Control de retracción uterina. </li></ul><ul><li>Control de loquios – hemorragias. </li></ul><ul><li>Control de signos vitales. </li></ul><ul><li>Control de herida operatoria, si la hay. </li></ul>
  85. 116. <ul><li>Antecedente de Hemorragia post parto </li></ul><ul><li>Gran Multípara (calidad fibras miometriales) </li></ul><ul><li>Embarazo Múltiple </li></ul><ul><li>PHA </li></ul><ul><li>Macrosomía Fetal </li></ul><ul><li>Miomatosis Uterinas </li></ul><ul><li>T de P prolongado </li></ul><ul><li>Infección Ovular </li></ul><ul><li>Placenta Previa </li></ul><ul><li>DPPPNI </li></ul><ul><li>Parto con Forceps </li></ul><ul><li>Cesárea </li></ul><ul><li>Anestesia General </li></ul><ul><li>Tto anticoagulante </li></ul><ul><li>Coagulopatías </li></ul>
  86. 117. <ul><li>Causas Uterinas: </li></ul><ul><ul><li>Inercia Uterina </li></ul></ul><ul><ul><li>Restos Placentarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Acretismo Placentario </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura Uterina </li></ul></ul><ul><li>Causas No Uterinas: </li></ul><ul><ul><li>Desgarros Cervicales </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarros Vaginales ( incluso tabiques) </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulopatías </li></ul></ul><ul><ul><li>Inversión Uterina (en realidad es uterina pero se exterioriza hacia la vagina e incluso, generalmente, sobrepasa la vulva) </li></ul></ul>
  87. 118. <ul><li>Involución Uterina </li></ul><ul><li>Loquios </li></ul><ul><li>Calostro Lactancia </li></ul><ul><li>Control de Infecciones </li></ul><ul><ul><li>Heridas operatorias (si las hay) </li></ul></ul><ul><ul><li>Endometritis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mastítis. </li></ul></ul>
  88. 119. Gracias
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