Leucemias Dra. Bernardita Rojas

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Leucemias Dra. Bernardita Rojas

  1. 1. Leucemias
  2. 2. Dra Bernardita Rojas Leucemia aguda Dra. Gloria Rubio A.
  3. 3. Definición: <ul><li>Enfermedad clonal. </li></ul><ul><li>Proliferación de células anormales </li></ul><ul><li>Deterioro en inducción de células sanguíneas normales. </li></ul>
  4. 4. Epidemiología <ul><li>Representa menos del 3% del total de los cánceres. </li></ul><ul><li>Principal causa de muerte en USA en menores de 35 años. </li></ul><ul><li>Incidencia en Chile 1 por 100.000 habitantes </li></ul>
  5. 5. Leucemia aguda No linfática o mieloide aguda. <ul><li>Enfermedad clonal. </li></ul><ul><li>Proliferación de blastos especialmente a nivel medular. </li></ul><ul><li>Disminución de producción medular normal, provocando anemia y trombocitopenia .y neutropenia </li></ul>
  6. 6. Etiología y patogénesis <ul><li>Predisponentes: </li></ul><ul><li>Condiciones ambientales: exposición a radiación, exposión crónica a benzenos y a agentes alquilantes, (radioisótopos aumente producciòn de LMC) </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Secundarias </li></ul><ul><li>Progresión de enfermedades crónicas clonales: leucemia mieloide crónica, policitemia vera, mielofibrosis, trombocitosis esencial, S. mielodisplásticos </li></ul><ul><li>Enfermedades predisponentes: anemia aplástica, mieloma, VIH (raro), S. de Down, anemia de Fanconi, etc. </li></ul>
  8. 8. Patogénesis <ul><li>AML es el resultado de una mutación de una célula progenitora o de una célula más diferenciada. </li></ul><ul><li>80% de la mutación es el resultado de una translocación (reordenamiento de una región crítica de un protooncogen). </li></ul><ul><li>Los genes de fusión, elaboran proteínas aberrantes que determinan la transformación maligna de la célula. </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Esta proteína que es un factor de trascripción y altera la diferenciación, la velocidad de crecimiento y sobrevida de los progenitores. </li></ul>
  10. 10. Oncogenes <ul><li>En hematología, la translocación cromosómica es el más importante mecanismo para la activación de protooncogenes y la aparición de neoplasias. </li></ul>
  11. 11. Citogenética Tumor Genes comprometidos. <ul><li>t(9,22) LMC c-ABL </li></ul><ul><li>t(15;17) LANL M 3 c-MYL-RAR. </li></ul><ul><li>t(8;21) LANL M 2 AML -1 ETO </li></ul><ul><li>t(8;14) Linf. Burkitt c-MYC-IgH </li></ul><ul><li>LLA </li></ul><ul><li>t(2;8) linf. Burkitt IgK-c-MYC </li></ul><ul><li>t(8;22) linf. Burkitt c-MYC-IpL </li></ul><ul><li>t(4;11) ALL c-ETS-1 </li></ul>
  12. 12. Otras alteraciones <ul><li>Deleción de cromosomas: del cromosoma 5 , 7 etc. </li></ul><ul><li>Aumento de cromosomas: trísomia del 4 , 8 o 13. </li></ul><ul><li>Relación con la herencia: </li></ul><ul><li>En gemelos idénticos la posibilidad de leucemia, en relación al resto de la población, es de 1: 5 , (en menores de 6 meses). </li></ul>
  13. 13. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Mortalidad: 0.5 x 100.000, en menores de 10 años, </li></ul><ul><li>20 x 100.000, en la septima década . </li></ul><ul><li>Frecuencia: 15-20% del total de las leucemias son en niños y 80%, en adultos. </li></ul><ul><li>Sexo: hombres 1,5: 1 mujer. </li></ul><ul><li>Raza: aumento de casos en judíos, especialmente en los descendientes en el este de Europa. </li></ul>
  14. 14. CLASIFICACION <ul><li>FAB: en base a diferencias morfológicas : </li></ul><ul><li>L. Mieloblástica : M0, M1 y M2. </li></ul><ul><li>L. Promielocítica: M3. </li></ul><ul><li>L. Mielomonoblástica: M4. </li></ul><ul><li>L. Monoblástica: M5. </li></ul><ul><li>Eritroleucémia: M6. </li></ul><ul><li>L. Megacariocítica: M7. </li></ul>
  15. 15. Leucemias mieloides FAB
  16. 22. Clasificación según inmunofenotípos <ul><li>Mieloblástica: CD 11,13,15,33,117, HLA-DR </li></ul><ul><li>Mielomonocítica: CD 11,13,14,15,32,33,HLA-DR </li></ul><ul><li>Eritroblástica: Glicoforina, espectrina, Ag ABH, anhidrasa carbónica 1, HLA-DR. </li></ul><ul><li>Promielocítica: CD 11, 13,15,33. </li></ul><ul><li>Monocítica: CD 11,13,14,33,HLA-DR. </li></ul><ul><li>Megacarioblástica: CD 34,41,42,61,vWF . </li></ul>
  17. 23. Sígnos y síntomas <ul><li>Anemia: palidez,fatiga, debilidad, palpitaciones y disnea. </li></ul><ul><li>Trombocitopenia: petequias, epistaxis, hematomas, sangramientos de encías. </li></ul><ul><li>Neutropenias: fiebre, infecciones de piel , faringe, cavidades paranasales etc. </li></ul><ul><li>Exámen físico: hepatomegalia, esplenomegalia, rara vez adenopatías. </li></ul><ul><li>Compromiso de piel: cloromas, dermatitis granulocítica (S.de Swett), sarcoma granulocítico. </li></ul>
  18. 28. Signos y síntomas <ul><li>Ex.Físico: compromiso respiratorio, digestivo, cardiaco, óseo, urológico , etc. </li></ul><ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>Hemograma: anemia normocítica, arregenerativa, eritroblastos, trombocitopenia (- de 50.000 x mm3) </li></ul><ul><li> Neutrófilos: - de 1.000 x mm3. </li></ul><ul><li> Leucocitos: bajo 5.000 x mm3. </li></ul><ul><li> Blastos: número variable en general son predominantes en la fórmula leucocitaria. </li></ul>
  19. 29. Laboratorio <ul><li>Mielograma: blastos entre 30 y 95% </li></ul><ul><li>Definir tinciones, presencia de inclusiones en el citoplasma. </li></ul><ul><li>Inmunofenotipo: determina marcadores de membrana e inmunoglobulinas citoplasmá- ticas. </li></ul><ul><li>Citogenética: determina alteraciones cromosómicas en relación a la cantidad, estructura y translocaciones. </li></ul>
  20. 30. Reacción de peroxidasas
  21. 31. Tinción negro Sudán
  22. 32. Laboratorio <ul><li>Alteraciones cromosómicas más frecuentes: </li></ul><ul><li>Deleción del cromosoma 5 y 7. </li></ul><ul><li>Trisomía del 8. </li></ul><ul><li>t (9 ; 22) </li></ul><ul><li>t (8 ; 21) </li></ul><ul><li>t (4 ; 11) </li></ul><ul><li>t (15 ; 17) </li></ul><ul><li>t (6 ; 11) </li></ul><ul><li>Inv (16 ) </li></ul>
  23. 33. Laboratorio <ul><li>Aumento del ácido úrico y LDH. </li></ul><ul><li>Alteraciones electrolíticas: </li></ul><ul><li>Na : disminuido por SSIHAD. </li></ul><ul><li> aumentado por diabetes insípida </li></ul><ul><li>K : aumentado por hiperleucocitosis y sindrome de lisis tumoral. </li></ul><ul><li>Determinación de función renal: creatinina. </li></ul><ul><li>Determinación del estado nutricional. </li></ul><ul><li>Determinación del grupo y RH. </li></ul><ul><li>Determinación de función cardiaca y pulmonar. </li></ul>
  24. 34. Tratamiento <ul><li>Manejo general: </li></ul><ul><li>1.Hidratación y manejo hidroelectrolítico. </li></ul><ul><li>2. Uso de úricosuricos </li></ul><ul><li>3. Manejo de cuadros febríles: cultivos aeróbicos, uso de antibióticos de amplio espectro, aislamiento. </li></ul><ul><li>4. Apoyo transfusional:plaquetas si hay sangramiento. </li></ul><ul><li>5. Vía venosa: colocar catéteres centrales, transitorios, vía yugular o subclavia </li></ul>
  25. 35. Quimioterapia <ul><li>Ciclos de inducción de remisión: </li></ul><ul><li>Uso de antraciclínas y citarabina </li></ul><ul><li>Ciclo de intensificaciòn citarbina en altas dosis </li></ul><ul><li>Ciclos de consolidación </li></ul><ul><li>Uso de citarabina Daunorrubicina </li></ul><ul><li>Intratecal M4 </li></ul><ul><li>Controles de mielograma : </li></ul><ul><li>Para evaluar remisión y enfermedad residual. </li></ul><ul><li>Transplantes de médula ósea: </li></ul>
  26. 36. Quimioterapia <ul><li>Situaciones especiales: </li></ul><ul><li>Leucemia promielocítica: se trata con ATRA </li></ul><ul><li>Tiene alta remisión (80 – 90%) y 70% de curación. </li></ul><ul><li>Riesgos: sindrome de ATRA. </li></ul><ul><li>Leucemia del adulto mayor. </li></ul><ul><li>Leucemia secundaria </li></ul><ul><li>Leucemia en recaida. </li></ul>
  27. 37. Leucemia linfoblástica del adulto <ul><li>Origen en células linfoides que provienen de la médula, timo o ganglios linfáticos. </li></ul><ul><li>En el adulto tiene 65-85% de remisión completa y 25 -35% de curación. </li></ul>
  28. 38. Factores pronósticos desfavorables. <ul><li>Presencia de t (8;22) en 30% de los adultos. </li></ul><ul><li>Edad : mayor a 35 años </li></ul><ul><li>Sexo : masculino </li></ul><ul><li>Recuento leucocitario mayor a 35.000 x mm3 </li></ul><ul><li>Presencia de hepato esplenomegalia. </li></ul><ul><li>Elevación de LDH. </li></ul><ul><li>Cariotipo anormal. </li></ul>
  29. 39. Clasificación morfológica FAB. <ul><ul><li>Núcleo Nucleolo Incidencia CR Remisión </li></ul></ul><ul><ul><li> % % > 3 años </li></ul></ul><ul><ul><li>L1 Pequeño Pequeño 25 85 40 </li></ul></ul><ul><ul><li>Con escaso </li></ul></ul><ul><ul><li>citoplasma </li></ul></ul><ul><ul><li>L2 Grandes Prominentes 70 75 36 </li></ul></ul><ul><ul><li>L3 Grandes Grandes 10 65 10 </li></ul></ul><ul><ul><li>Citoplasma </li></ul></ul><ul><ul><li>basofílico y </li></ul></ul><ul><ul><li>con vacuolas </li></ul></ul>
  30. 40. L 1
  31. 41. L 2
  32. 42. L 3
  33. 43. Inmunofenotipo <ul><li>Linaje B : CD 19 - 10 – 22 </li></ul><ul><li> En etapas avanzadas de maduración CD 20 e inmunoglobulinas de superficie </li></ul><ul><li> HLA – DR </li></ul><ul><li>Linaje T : CD 2 – 5- 7 – a veces CD 1 – 4 y 8 </li></ul>
  34. 44. Clínica <ul><li>Síntomas: disnea , fatigabilidad , dolores óseos, 5 a 10% cefalea , edema de papila, compromiso de pares craneanos. </li></ul><ul><li>Signos: petequias , hematomas, hepatoesple- nomegalia, adenopatías, fiebre,úlceras mucosas. </li></ul>
  35. 45. Laboratorio <ul><li>Hemograma: neutropenia variable </li></ul><ul><li> anemia normocítica, arregenerativa. </li></ul><ul><li> trombocitopenia. </li></ul><ul><li>Mielograma o biopsia de médula ósea: </li></ul><ul><li>tinciones específicas: fosfatasas ácidas </li></ul><ul><li> recuento de blastos. </li></ul><ul><li>Inmunofenotipo y citogenética en sangre o médula ósea. </li></ul><ul><li>Exámenes generales: LDH, pruebas de coagulación,electrolítos plasmáticos, Rx de tórax , ecografía abdominal, electrocardigrama, ecocardiograma. </li></ul>
  36. 46. Reordenamientos de mal pronóstico <ul><li>t (9; 20) más común en el adulto. </li></ul><ul><li>recuentos leucocitarios altos </li></ul><ul><li>compromiso del SNC. </li></ul><ul><li>t (4; 11) frecuente en adultos y mujeres </li></ul><ul><li>se asocia a recuentos altos </li></ul><ul><li>hepatoesplenomegalia y adenopatías. </li></ul><ul><li>t(8; 14) compromete el SNC. </li></ul>
  37. 47. TRATAMIENTO <ul><li>. </li></ul><ul><li>Manejo general: Hidratación, corrección hidro-electrolítica, prevención de lisis tumoral </li></ul><ul><li>Manejo del cuadro febril :tomar cultivos en sangre, </li></ul><ul><li>orina, deposiciones y otras secreciones. </li></ul><ul><li>Uso de antibióticos de amplio espectro. </li></ul><ul><li>Uso de antifúngicos si procede. </li></ul>
  38. 49. Tratamiento <ul><li>Apoyo transfusional: uso de glóbulos rojos. </li></ul><ul><li>plaquetas </li></ul><ul><li>Profilaxis para pneumocistis carinii. </li></ul>
  39. 50. TRATAMIENTO ESPECIFICO <ul><li>Quimioterapia: con asociación de drogas, se- </li></ul><ul><li>gún protocolos internacionales. </li></ul><ul><li>Quimioterapia intratecal. </li></ul><ul><li>Tratamientos complementarios: </li></ul><ul><li> transplante de médula alogeneico. </li></ul><ul><li>transplante de médula autólogo. </li></ul><ul><li>Tratamiento de mantención: </li></ul><ul><li>asociación de drogas dadas por 2 años. </li></ul>
  40. 51. <ul><li>LEUCEMIAS CRONICAS </li></ul>
  41. 52. Leucemia linfática crónica Proliferación de linfocitos de pequeño tamaño no inmunocompetentes. Edad media de presentación : 65 años Incidencia 3 por 100.000 habitantes Etiología:Desconocida Familiares Alteración de la inmunidad Clinica: Hallazgo
  42. 53. Complicaciones: Infecciones Fenómenos autoinmunes Transformación de la enfermedad Segunda neoplasia Laboratorio: Linfocitosis Sombras de gumprecht Anemia Trombocitopenia
  43. 54. Clasificación de RAI Estadio 0 linfocitosis aislada Estadio 1 linfocitosis más adenopatías Estadio 2 linfocitosis más esplenomegalia Estadio 3 anemia Estadio4 trombocitopenia Clasificación Binet Riesgo bajo linfocitosis <de 3 áreas ganglios medio linfocitosis > 3 áreas de ganglios alto linfocitosis anemia y trombocitopenia
  44. 55. Tratamiento de leucemia linfática crónica Sólo se tratan los pacientes con : RAI 3 o 4 Binet medio o alto Quimiotetapia con drogas alquilantes Prednisona Pronóstico: sobrevida 7 a 10 años
  45. 57. Leucemia mieloide crónica Proliferación clonal de origen del stem cell Etiología desconocida Radiación Benceno Cromosoma Ph translocación 9:22 Clínica Fase crónica Acelerada Blástica
  46. 59. Leucemia mieloide crónica Proliferación clonal de origen del stem cell Etiología desconocida Radiación Benceno Cromosoma Ph translocación 9:22 Clínica Fase crónica Acelerada Blástica
  47. 60. Tratamiento Convencional : Busulfan,Hidroxiurea Curativo: Interferon alfa,transplante de MO Inhibidores de la proteína cinasa: Glivec
  48. 62. Hospital Van Buren <ul><li>Leucemias linfoblásticas agudas </li></ul><ul><li>Resultados </li></ul><ul><li>5vivos a más de 5 años </li></ul><ul><li>Leucemia no Linfoblastica </li></ul><ul><li>M3 2 vivos a los 8 años </li></ul><ul><li>M3 vivo a los 3 años </li></ul><ul><li>M4 1 vivo a los 10 años </li></ul><ul><li>1 vivo con intensificación 2 años </li></ul><ul><li>1 vivo con quimioterapia de mantenciòn </li></ul><ul><li>1 vivo en quimioterapia de intensificacìon </li></ul><ul><li>1 transplantado a la segunda recaída falleció </li></ul>
  49. 63. Hospital Van Buren <ul><li>Leucemias linfoblásticas agudas </li></ul><ul><li>Resultados </li></ul><ul><li>4 vivos a más de 5 años </li></ul><ul><li>1 vivo en tratamiento a los 2 años </li></ul><ul><li>Leucemia no Linfoblastica </li></ul><ul><li>M3 2 vivos a los 8 años </li></ul><ul><li>1 vivo entratamiento a los 14 meses </li></ul><ul><li>M4 1 vivo a los 10 años </li></ul><ul><li>1 vivo en recaida </li></ul><ul><li>1 vivo con quimioterapia de mantenciòn </li></ul><ul><li>1 vivo en quimioterapia de intensificacìon </li></ul><ul><li>1 transplantado a la segunda recaída falleció </li></ul>
  50. 64. Leucemia mielode crónica <ul><li>Glivec 4 fallecidos a los 2 años de tratamiento </li></ul><ul><li>2 vivo con remisión parcial hematológica sin remisión citogenética a los 6 años </li></ul><ul><li>10 vivos con remisión hematológica pero con citogenética positiva a los 3 años </li></ul><ul><li>2 con inicio reciente de terapia </li></ul><ul><li>1 con remisiòn cotogenètica y hematològica </li></ul>
  51. 68. <ul><li>F </li></ul><ul><li>I </li></ul><ul><li>N </li></ul>

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