Dislipidemias Dra. Avalos

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  • Dislipidemias Dra. Avalos

    1. 1. Dislipidemias Dra. Paola Avalos Araya
    2. 2. El Colesterol… <ul><li>Del griego kole ( bilis ) y stereos (sólido) , </li></ul><ul><li>se identifico por primera vez </li></ul><ul><li>en cálculos biliares por </li></ul><ul><li>Michel Eugène Chevreul </li></ul><ul><li>quien lo llamo «colesterina». </li></ul><ul><li>Lípido , cuya estructura se basa en el ester ciclopentanoperhidrofenantreno , se distingue una cabeza polar (hidroxilo) y una cola apolar </li></ul><ul><li>Molécula hidrófoba, soluble en disolventes apolares </li></ul><ul><li>Biosíntesis en el retículo endoplásmico (liso) de virtualmente todas las células animales </li></ul><ul><li>1941, determino su procedencia a partir del Acetato, en forma de su metabolito Acetil-coenzima A. </li></ul>
    3. 3. <ul><li>El acetil-CoA se convierte en mevalonato . </li></ul><ul><li>El mevalonato en escualeno </li></ul><ul><li>El escualeno en lanosterol . </li></ul><ul><li>El lanosterol en colesterol después de 21 reacciones sucesivas, enzimáticamente catalizadas </li></ul>
    4. 4. Se obtiene… <ul><li>Através de dos vías: </li></ul><ul><li>Vía exógena: directamente de los alimentos que contienen colesterol (origen animal:yema de huevo , hígado , lácteos, sesos y carnes rojas) </li></ul><ul><li>Vía endógena: síntesis celular (2/3). a partir de la acetil CoA, </li></ul>
    5. 5. Funciones del colesterol <ul><li>Estructural: componente de membranas plasmáticas (membrana citoplasmática en proporción molar 1:1 con fosfolípidos) regulando propiedades físico-químicas, como la fluidez. </li></ul><ul><li>Precursor de Vitamina D: la vitamina D se sintetiza a partir del colesterol </li></ul><ul><li>Precursor de hormonas sexuales : progesterona , estrógenos y testosterona . </li></ul><ul><li>Precursor de hormonas corticoidales: cortisol y aldosterona . </li></ul><ul><li>Precursor de sales biliares: el hígado también excreta colesterol por </li></ul><ul><li>la bilis </li></ul>
    6. 6. Regulación del colesterol <ul><li>La producción es regulada directamente por la concentración en el retículo endoplasmático, relación indirecta con niveles plasmáticos de colesterol LDL. </li></ul><ul><li>Alta ingesta de colesterol conduce a disminuir la producción endógena y viceversa. </li></ul><ul><li>El mecanismo regulador principal es la detección del colesterol intracelular por medio de la proteína SREBP ( Sterol Regulatory Element Binding Protein) . </li></ul>
    7. 7. Transporte del colesterol <ul><li>Por ser insoluble en agua, el transporte en la sangre ocurre exclusivamente asociado a complejos macromoleculares conocidos como lipoproteínas </li></ul><ul><li>Partículas esféricas con lípidos hidrofóbicos en el centro (colesterol esterificado y triglicéridos), rodeados por capa externa de lípidos polares (colesterol libre y fosfolípidos) más proteínas específicas en la superficie (apoproteínas) </li></ul>
    8. 8. Clasificación de lipoproteínas <ul><li>Quilomicrones </li></ul><ul><li>VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad) </li></ul><ul><li>IDL (lipoproteínas de densidad intermedia) </li></ul><ul><li>LDL (lipoproteínas de baja densidad) </li></ul><ul><li>HDL (lipoproteínas de alta densidad) </li></ul><ul><li>De acuerdo a contenido de apoproteínas: </li></ul><ul><li>LpB  LpA-I </li></ul><ul><li>LpB:E  LpA-I:A-II </li></ul><ul><li>LpB:CIII </li></ul>
    9. 10. Transporte lipídico <ul><li>Existen descritas 3 vías de transporte de lípidos: </li></ul><ul><li>1. vía exógena: lípidos de los alimentos son llevados al tejido adiposo y muscular por los quilomicrones,(lipoproteínas grandes y menos densas, de síntesis intestinal) y los restos son metabolizados por el hígado. </li></ul><ul><li>2. vía endógena: el colesterol y triglicéridos (TG) hepáticos son exportados a tejidos periféricos por las VLDL, precursoras de las LDL. Receptores específicos de lipoproteínas LDL en las membranas celulares de los hepatocitos y otras células extrahepáticas tienen la función de remover gran parte de las LDL y su colesterol del plasma. </li></ul><ul><li>3. transporte reverso: el colesterol de tejidos periféricos se devuelve al hígado a través de las HDL. Esta es la única vía de excreción de colesterol, pues el organismo no tiene la capacidad de degradarlo, solo eliminarlo como sales biliares. </li></ul>
    10. 11. Metabolismo de Lipoproteínas LDL VLDL IDL bilis colesterol sales biliares Hígado gónadas suprarrenal mbs cel B100 E QM R R LPL col TG intestino R R R B48 AI CII B100 CII E
    11. 12. Metabolismo de HDL intestino HDL VLDL LDL HDL tejidos periféricos bilis colesterol sales biliares Hígado
    12. 13. Importancia del LDL <ul><li>Acumulación de LDL en el plasma conduce al deposito de colesterol en la pared arterial, proceso impulsado por la oxidación del LDL </li></ul><ul><li>LDL oxidado se liga al receptor “scavenger” del macrofago, se internaliza, formando la celula espumosa, etapa inicial y nucleo de la placa ateroesc. </li></ul><ul><li>Niveles altos de LDL se asocian a Enf.Aterosc.,siendo la causa determinante mas relevante en la patogenia de la Enf. Coronaria </li></ul>
    13. 14. Ateroesclerosis: MUERTE ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL Edad, Sexo , Antecedentes Familiares Colesterol Elevado Tabaquismo Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus obesidad y sedentarismo Factores de riesgo coronario Arteria Normal Depósito Colesterol Placa fibrosa Placa ateros- clerótica Ruptura/fisura/ de la placa & trombosis INFARTO ANGINA
    14. 15. Importancia del HDL <ul><li>Los mamíferos no poseen enzimas que degraden el colesterol en tejidos periféricos, requiriendose un sistema de transporte reverso, que lo lleve desde los tejidos hasta el hígado, ahí es reutilizado para síntesis de ácidos biliares </li></ul><ul><li>Este proceso es mediado por el HDL junto a la enzima LCAT (lecitina colesterol acetil transferasa) </li></ul>
    15. 16. Dislipidemias… <ul><li>Definición: Conjunto de alteraciones metabólicas que se manifiestan por cambios en la concentración de los lípidos plasmáticos, se asocian con riesgo para la salud, especialmente de ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular </li></ul>
    16. 17. Clasificación patogénica de las dislipidemias <ul><li>Primarias o genéticas: </li></ul><ul><li>Hipercolesterolemia familiar </li></ul><ul><li>Hipercolesterolemia poligénica </li></ul><ul><li>Hiperlipidemia familiar combinada </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridemia familiar </li></ul><ul><li>Hiperquilomicronemia familiar </li></ul><ul><li>Déficit de HDL </li></ul><ul><li>Secundarias: </li></ul><ul><li>Enfermedades: </li></ul><ul><li>Diabetes, obesidad hipotiroidismo, nefropatías, colestasis, disglobulinemias. </li></ul><ul><li>Dieta inadecuada </li></ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Tabaco </li></ul><ul><li>Fármacos: tiazidas,  -bloqueadores, estrógenos, andrógenos, corticoides </li></ul>
    17. 18. Hiperlipidemias Primarias <ul><li>Defecto Patología Lipoprot. alt. lípido alt. </li></ul><ul><li>Lipoproteinlipasa HiperQM  QM  TG </li></ul><ul><li>Receptor B/E Hipercol. familiar  LDL colesterol </li></ul><ul><li>monicigota >600 mg/dl </li></ul><ul><li>heterocigota >300 mg/dl </li></ul><ul><li>Isoforma ApoE2 disbetalipo-  IDL col >300mg/dl </li></ul><ul><li>proteinemia TG >400mg/dl </li></ul><ul><li>Def. Apo C2 familiar  QM  TG </li></ul><ul><li> HDL  col. HDL </li></ul><ul><li>Poligénicas hipercol. poligénica  LDL  colesterol </li></ul><ul><li>hiperTG familiar  VLDL  TG </li></ul><ul><li>hiperlipidemia fam.  LDL,VLDL  col. y TG </li></ul>
    18. 19. Hiperlipidemias secundarias <ul><li>Condición col. total TG col. HDL </li></ul><ul><li>Obesidad =    </li></ul><ul><li>Diabetes 2 descomp.   </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo  </li></ul><ul><li>Insuf. renal crónica =    </li></ul><ul><li>S. nefrótico    </li></ul><ul><li>Fármacos: </li></ul><ul><li>Tiazidas   =  </li></ul><ul><li> -bloqueadores   </li></ul><ul><li>Estrógenos   </li></ul><ul><li>Progesterona    </li></ul>
    19. 20. Mecanismo patogénico <ul><li>Excesiva producción de lipoproteínas. </li></ul><ul><li>Remoción inadecuada de lipoproteínas. </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><li>Origen primario (genéticas) </li></ul><ul><li>Secundarias: enfermedades, fármacos, dieta inadecuada. </li></ul><ul><li>Mixta </li></ul>
    20. 21. Clasificación de niveles de HDL Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 1993;269:3015-3023. | Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. Existe relación inversa entre HDL y Enf Cor, HDL bajo predice E.Coronaria  60 mg/dL  60 mg/dL Alto HDL-C <40 mg/dL <35 mg/dL Bajo HDL-C ATP III Niveles ATP II Niveles HDL-C Categoría
    21. 22. Clasificación de Triglicéridos plasmáticos Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 1993;269:3015-3023. | Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.  500 mg/dL >1000 mg/dL Muy alto 200–499 mg/dL 400–1000 mg/dL Alto 150–199 mg/dL 200–399 mg/dL Borderline-high <150 mg/dL <200 mg/dL Normal ATP III nivel ATP II nivel Triglicéridos
    22. 23. Racionalidad para el cambio en los niveles de Trigliceridos en ATP III <ul><li>ATP III da enfasis a elevaciones moderadas </li></ul><ul><li>(150–200 mg/dL) por lo siguiente: </li></ul><ul><ul><li>– Meta-analisis muestran que la elevación de trigliceridos es un F de R independiente de EC. </li></ul></ul><ul><ul><li>– Trigliceridos elevados se asocia con sindrome metabólico, intolerancia a la glucosa, HDL bajo, inflamación, y estados protrombóticos. 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>– Sujetos con elevaciones leves tienen lipoproteinas remanentes aterogénicas </li></ul></ul>1 Austin MA. Can J Cardiol 1998;14:14B-17B. 2 Assmann G et al. Eur Heart J 1998;19:M8-M14. 3 Grundy SM. Am J Cardiol 1998;81:18B-25B.
    23. 24. Diagnóstico <ul><li>Basado en niveles Col T, LDL, HDL, TG </li></ul><ul><li>2 determinaciones </li></ul><ul><li>Formula de Friedewald </li></ul><ul><li>LDL= colT- col HDL-TG/5 </li></ul><ul><li>solo TG<400 </li></ul><ul><li>Ayuno sólo para determinar TG </li></ul>
    24. 25. Fact. Riesgo <ul><li>Hombre>45 años </li></ul><ul><li>Mujer post menopausica s/TRH </li></ul><ul><li>Aterosclerosis clinica en fam. 1º grado </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>DM </li></ul><ul><li>HDL<35 (HDL>60, protector) </li></ul>
    25. 26. D. Mellitus Dislip. genética demostrada Enf. vasc aterosc. demostrada Máximo 2 o + FR Alto < 2 FR Bajo Fact. Riesgo Categoria RCV
    26. 27. Niveles de lípidos recomendados según riesgo <ul><li>Riesgo CV col. LDL col. HDL TG </li></ul><ul><li>mg/dl mg/dl mg/dl </li></ul><ul><li>Bajo < 160 > 40 <150 </li></ul><ul><li>Alto < 130 > 40 < 150 </li></ul><ul><li>Máximo < 100 > 45 < 150 </li></ul><ul><li>Col.total <200 en todos los casos </li></ul>Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
    27. 29. Tratamiento <ul><li>Conocer causa y tratarla </li></ul><ul><li>Suspender el tabaco y alcohol </li></ul><ul><li>Ejercicios </li></ul><ul><li>Dieta adecuada </li></ul><ul><li>Bajar de peso </li></ul><ul><li>Drogas: estatina fibratos resinas, acido nicotinico,ac. Graso omega 3 </li></ul>1 Austin MA. Can J Cardiol 1998;14:14B-17B. 2 Assmann G et al. Eur Heart J 1998;19:M8-M14. 3 Grundy SM. Am J Cardiol 1998;81:18B-25B.
    28. 30. COMPOSICIÓN DE LOS NUTRIENTES EN LA DIETA (NCEP. ATP III. 2001) <ul><li>NUTRIENTES </li></ul><ul><li>GRASA SATURADA. </li></ul><ul><li>POLIINSATURADA. </li></ul><ul><li>MONOINSATURADA. </li></ul><ul><li>GRASAS TOTALES. </li></ul><ul><li>ÀCIDOS GRASOS TRANS </li></ul><ul><li>CARBOHIDRATOS. </li></ul><ul><li>FIBRA DIETÉTICA. </li></ul><ul><li>PROTEÍNAS. </li></ul><ul><li>COLESTEROL. </li></ul><ul><li>CALORÍAS TOTALES. </li></ul><ul><li>RECOMENDACIONES </li></ul><ul><li>< 7 % ENERGÍA TOTAL. </li></ul><ul><li>HASTA UN 10 % </li></ul><ul><li>HASTA UN 20 % </li></ul><ul><li>25 - 35 % </li></ul><ul><li>< 2 % </li></ul><ul><li>50 - 60 % </li></ul><ul><li>20 - 30 GRAMOS POR DÍA </li></ul><ul><li> 15 % </li></ul><ul><li>< 200 MG/DL </li></ul><ul><li>BALANCE DE ENERGÍA. </li></ul>
    29. 31. Tratamiento de la Hipercolesterolemia aislada Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. LDL-C Alto Cambios en el estilo de vida Terapia farmacológica Terapia de elección : Estatina Alternativa: Fibrato o Resina o niacina
    30. 32. Tratamiento de la Hipertrigliceridemia aislada Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. Triglicerido Alto Cambios en el estilo de vida Terapia farmacológica Terapia de elección : Fibrato Alternativa: Resina o niacina o Estatina
    31. 33. Tratamiento de la dislipidemia Mixta Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. LDL-C y TGs Altos Cambios en el Estilo de Vida Terapia Farmacológica Alcanzar meta de LDL-C Estatina 1 PASO Alcanzar meta de C-no-HDL aumentar dosis Estatina o añadir Fibrato, niacina o aceites pescado 2 PASO
    32. 34. Fármacos para tratar hipercolesterolemias <ul><li>Primera línea: “estatinas” </li></ul><ul><li>hidroxi-metil-glutaril Co-enzima A reductasa. </li></ul><ul><li>- Lovastatina, simvastatina, pravastatina, atorvastatina. </li></ul><ul><li>-  20-60% col. LDL y TG en 10-30%. </li></ul><ul><li>- Rxs adversas: hepato-toxicidad (1-2%), </li></ul><ul><li>miositis (0.1%) </li></ul>
    33. 35. Fármacos para tratar hipercolesterolemias <ul><li>Segunda línea: resinas de intercambio aniónico. Adsorbe sales biliares a nivel intestinal y aumenta su excreción fecal. </li></ul><ul><li>- Colestiramina (Questran R). </li></ul><ul><li>-  hasta 30% en col. LDL. </li></ul><ul><li>- No absorbible  indicada en niños y </li></ul><ul><li>adolescentes. </li></ul><ul><li>- Rxs adversas intestinales: meteorismo, </li></ul><ul><li>flatulencia </li></ul>
    34. 36. Fármacos para hipercolesterolemias (3º línea) e hipertrigliceridemias <ul><li>Fibratos: catabolismo periférico de las VLDL (+ LPL) </li></ul><ul><li>- Bezafibrato, ciprofibrato, gemfibrozilo. </li></ul><ul><li>- Reducción hasta en 20% en col. LDL </li></ul><ul><li>-  TG en 20-50% y  HDL en 10-25% </li></ul><ul><li>- > indicación en hiperTG y col. HDL bajo. </li></ul><ul><li>Derivados del ác. nicotínico (acipimox): </li></ul><ul><li>-  síntesis de VLDL </li></ul><ul><li>-  TG en 20-50% y  HDL en 10-40% </li></ul>
    35. 37. Niveles de lípidos recomendados según riesgo <ul><li>Riesgo CV col. LDL col. HDL TG </li></ul><ul><li>mg/dl mg/dl mg/dl </li></ul><ul><li>Bajo < 160 > 40 <150 </li></ul><ul><li>Alto < 130 > 40 < 150 </li></ul><ul><li>Máximo < 100 > 45 < 150 </li></ul><ul><li>Col.total <200 en todos los casos </li></ul>Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
    36. 38. Muchas gracias…..y consultas

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