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Dermatología en el Paciente Geriátrico Dra. Valeria Vidal
 

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    Dermatología en el Paciente Geriátrico Dra. Valeria Vidal Dermatología en el Paciente Geriátrico Dra. Valeria Vidal Presentation Transcript

    • Dermatología en el Paciente Geriátrico Dra. Valeria Vidal R. Médico Geriatra
    • Envejecimiento de la Piel
      • Diferenciación entre envejecimiento intrínseco y envejecimiento extrínseco o foto envejecimiento
      Cambios con el tiempo Envejecimiento intrínseco Envejecimiento extrínseco Arrugas finas si Si Laxitud de la piel Si Si Adelgazamiento de la piel Si No Xerosis (sequedad de piel) Si Mínima Arrugas gruesas Mínimas Si Lentigos solares (Manchas de la vejez) No Si Discromía (manchas) No Si Queratosis actínica no si
    •  
    • Epidermis
      • Estrato Corneo
      • Función de barrera, no se ve afectado por la edad.
      • Grosor de la capa permanece inalterado, el tiempo de renovación de la capa cornea dañada es mayor (piel seca, áspera y con mayor efecto frente a los irritantes -> prurito )
      • Queratinocitos
      • Grosor epidérmico disminuye con la edad (atrofia epidérmica)
      • La epidermis foto envejecida aumenta el grosor inicialmente y luego se atrofia
      • Reducción de la superficie de la unión entre la dermis y la epidermis como también el anclaje de los queratinocitos basales lo que deriva en la susceptibilidad a las fuerzas de cizallamiento (facilidad para formar ampollas de succión en la piel envejecida)
      • Velocidad de renovación epidérmica esta disminuida
    • Epidermis
      • Melanocitos
      • Número de Melanocitos es menor y pérdida de función ►-> disminución de foto protección ►-> riesgo de cáncer a la piel
      • Manchas de la vejez ►-> lentigos actínicos (grupos de melanocitos dendríticos de gran tamaño en la capa basal de la epidermis)
      • Células de Langerhans
      • Células presentadoras de antígenos implicadas en la vigilancia inmunológica ►-> pérdida aumento de riesgo de cancer a la piel
      ►->
    • Dermis
      • Dividida en dos partes: dermis papilar superficial y dermis reticular más profunda
      • Recambio celular mayor que la epidermis y los cambios por envejecimiento cronológico o fotoenvejecimiento son mucho más evidentes
      • Fibroblastos
      • Número disminuye y se deteriora la capacidad para producir componentes de matriz extracelular (colágeno, elastina, glucosamino-glicanos)
      • Colágeno tipo I (70%): resistencia a la tensión e integridad a la piel, la pérdida produce más susceptible de producir traumatismo frente a fuerzas de cizallamiento.
      • En el foto envejecida casi no hay síntesis de colágeno en la dermis papilar, esta reducido el número de fibrillas de anclaje que unen dermis con epidermis
      • La piel envejecida presenta una reducción del tejido elástico (desorganizados y desgastadas)
    • Dermis
      • Endotelio
      • Piel envejecida es relativamente hipo vascular especialmente por la pérdida de vasos sanguíneos que discurren perpendicularmente a la unión entre la dermis y la epidermis
      • Se reduce el número de vasos sanguíneos dentro de la dermis reticular y las paredes de los vasos se hacen mas finas, con flujo sanguíneo insuficiente piel pálida y deterioro en la termorregulación
      • Foto envejecimiento el número de vasos sanguíneos es menor y tortuoso, dilatados y telangestásicos formando lagos venosos traumatismo vaso púrpura senil
      ►-> ►->
    • Faneras
      • Glándulas sudoríparas
      • La cantidad y función de estas glándulas esta disminuida el deterioro de la transpiración perjudica la termorregulación
      • La respuesta de las glándulas ecrina a estímulos térmicos y químicos esta alterada
      • Glándulas sebáceas
      • La edad no altera la cantidad de glándulas sebáceas , aunque estas aumentan de tamaño, sin embargo , producen un 50 % menos de sebo que las glándulas jóvenes
      • La hiperplasia de las glándulas gigantes pueden presentarse clínicamente como comedones gigantes, en especial en el fotoenvejecimiento
      • Nervios
      • Se produce una reducción de aproximadamente 2/3 de la cantidad de corpúsculos de Pacini y de Meissner y como consecuencia el umbral del dolor es mayor
      • Cabello
      • Disminución del número de melanocitos activos del folículo piloso, con un descenso asociado a la actividad de los melanocitos restantes
      • El vello en especial en el cabello , se pierde con la edad y se asocia con la transición del vello terminal al vello infantil
      • Velocidad del crecimiento del cabello desciende con la edad, que no se pierde de forma uniforme por todo el cuerpo
      • La alopecia androgénica del patrón masculino esta determinada genéticamente que se origina por un aumento de la sensibilidad de los folículos pilosos los efectos de la dihidrotestosterona producida por la degradación de la testosterona libre
      • Uñas
      • El crecimiento de la uñas es mas lento, suelen ser quebradizas y tener marcas longitudinales
    • Enfermedades Cutáneas y Vejez
      • Herpes Zoster
      • Reactivación de la infección vírica de la Varicela (Disminución de la inmunidad, tratamientos inmunosupresor, cáncer)
      • Parestesias o disestesias que afecta a un dermatoma, y luego aparecen las lesiones cutáneas y dolor (vesículas agrupadas superpuestas a placas eritematosas) en un dermatoma
      • Desaparecen en 4 semanas
      • Lesión postherpética en un 10 % (cicatrización con mayor tendencia a fibrosis perineural)
      • Tratamiento: dentro del periodo de 72 horas tras la aparición de síntomas (aciclovir, valaciclovir)
      • Después de 72 horas no antivirales (poca utilidad)
      • Neuralgia postherpética: capsaicina (tópico), derivados opiodes, AINES tópicos, antidepresivos (amitriptilina), carbamazepina, gabapentina
    • Herpes Zoster
      • Prurito
      • Anamnesis y exploración física: descartar trastornos primarios de la piel como por ejm. urticaria, sarna o pediculosis
      • Enfermedades sistémicas: IRC, colestasis crónica. Enfermedad de Hodgkin, policitemia vera, anemia ferropénica
      • Fármacos: fenotiazidas, tolbutamida, eritromicina, estrógenos y progesterona, fcos opiáceos
      • Idiopático: prurito senil (cambios asociados al envejecimiento de la piel)
      • Estudio: ex. Laboratorio, Rx de tórax, exploración física
      • Dermatitis seborreica
      • Eritema y escamas de aspecto grasiento en cuero cabelludo, pliegues, centro de la cara, etc.
      • Se produce en afecciones neurológicas por lo general: Enf. de Parkinson, lesión de nervios faciales, poliomelitis, lesión de médula espinal o pctes que están tomando neurolépticos.
      • Cáncer de Piel
      • Más frecuentes : Carcinoma Baso Celular, Carcinoma Espino Celular, Melanoma Maligno
      • Principal agente luz UV (en especial B), otros: sexo masculino, piel blanca, pecas, ojos claros, rubio o pelo pelirrojo, ser fumador e historia previa de carcinoma baso celular, carcinoma espino celular (1 año:17% , a 3 años:35% , a 5 años; 50%).
    • Carcinoma Baso Celular
      • ¾ partes de todos los tumores de piel son baso celular
      • El 90% se producen en cara cuello
      • Pápulas asintomáticas, firmes opalescentes o perladas, con telangestasias
      • Diagnóstico Diferencial: nevos dérmicos, hiperplasia sebácea.
      • Incidencia metastásica baja y mortalidad baja
      • Tratamiento escisión simple, cirugía micrográfica, crioterapia, etc
      • Tto depende de localización, variante histológica, tamaño, estado primario o recurrente, estado general del paciente
    • Carcinoma Baso Celular
      • Carcinoma Espinocelular
      • Pctes piel blanca, zonas expuestas al sol (cabeza, cuello, EESS)
      • Lesiones asintomáticas
      • Pápulas o placas rojas, firmes que suelen tener escamas, las lesiones avanzadas suelen ulcerarse.
      • Diagnóstico diferencial: queratosis actínica premaligna, verrugas víricas, por lo cual esta indicado biopsia
      • Invasivos localmente y 2 al 10 % se metastizan (factores predisponentes: labio y zonas de inflamación crónica, radiación ionizante (zonas de cicatrización)
      • Tratamiento escisión simple o cirugía micrográfica
    • Carcinoma Espino celular
    • Queratosis Actínica
      • Son lesiones precursoras de carcinoma espinocelular
      • Distribución cabeza, cuello, dorso de mano y brazos
      • Maculas ásperas, rugosas con escamas, color rojo rosado
      • Biopsia para diagnóstico
      • Se calcula que un 10 a un 36 % retroceden espontáneamente
      • Tratamiento crioterapia
    • Queratosis actinica
      • Melanoma Maligno
      • Es infrecuente en relación a los demás tumores de piel, su incidencia aumenta en el transcurso del tiempo, con mayor mortalidad en varones ancianos
      • Su tratamiento satisfactorio depende de la detección precoz
      • Signos: diámetro mayor de 6 mm, variación de color, borde irregular, topografía irregular de la superficie. La hemorragia y el dolor son signos tardíos
      • Los melanomas nodulares son lesiones que crecen deprisa y tienden a invadir progresivamente (pronóstico malo)
      • Tto: Escisión quirúrgica, biopsia de ganglios linfáticos centinela
    • Melanoma Maligno
    • Ulceras por Presión
    • Definición
      • Es la lesión isquémica y posteriormente necrótica de la piel y tejidos más profundos, provocada por la presión ejercida en un lapso variable de tiempo.
    • FISIOPATOLOGÍA
      • Se producen como consecuencia de la presión (fuerza perpendicular a la piel que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y en caso de persistir (durante dos y cuatro horas  necrosis)  y de la fricción (fuerza tangencial producida por roces o movimientos)
    • Fisiopatología
      • Presión arteriolas (32 mm Hg)
      • Presión externa >
      • Cizallamiento (desprende)
      • Roce (erosiona)
      • Fricción (macera)
    • Fisiopatología Presión externa > 40 mm Hg Isquemia local > Permeabilidad capilar Hiperemia reactiva Trombosis REVERSIBLE NECROSIS
    • FISIOPATOLOGÍA
    • Epidemiología
      • Sobre el 70% de las UPP son en ancianos
      • Hay un 10 a 15% de prevalencia en Unidades de Agudos y sobre el 20% en Intensivo
      • Se estima que hay un 18% de prevalencia en Residencias
              • Langemo D et al. Holistic Nursing Practice 2004;18 (1):42-45.
    • Factores predisponentes
      • Paciente:
        • Inmovilismo
        • Incontinencias
        • Malnutrición (grado C)
        • Enfermedades vasculares
        • Compromiso de conciencia (grado C)
    • Factores predisponentes
      • Ambiente:
        • Camas inadecuadas (grado C)
        • Colchones duros
        • Sillas duras
        • Mecanismos de inmovilización
        • Restricciones físicas
    • Factores predisponentes
      • Cuidador: (grado C)
        • No realizar cambios posturales (grado A)
        • Falta de reconocimiento de lesiones precoces
        • Mantener húmedos a los incontinentes
        • Ocultar información al equipo de salud
    • Factores prediponentes
      • Médico:
        • Exagerar reposo o restricciones
        • Uso excesivo de sedantes
        • Omitir examen físico completo
        • Desconocimiento de los tratamientos adecuados
    • Diagnóstico
      • Localización de la lesión
      • Clasificación-estadiaje
        • * Estadío I :
        • * Estadío II:
        • * Estadío III:
        • * Estadío IV:
      • Dimensiones : (grado B)
        • Longitud-anchura (diámetro mayor y menor)
        • Área de superficie
        • Volumen
    • Diagnóstico
      • Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos.
      • Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesión:
        • Tejido necrótico
        • Tejido esfacelado
        • Tejido de granulación
      • Estado de la piel perilesional
        • Integra
        • Lacerada
        • Macerada
        • Ezcematización, celulitis,...
    • Diagnóstico
      • Secreción de la úlcera
        • Escasa
        • Profusa
        • Purulenta
        • Hemorrágica
        • Serosa
      • Dolor
      • Signos clínicos de infección local
        • Exudado purulento
        • Mal olor
        • Bordes inflamados
        • Fiebre
      • Antigüedad de la lesión
      • Curso-evolución de la lesión
    • Clasificación I
      • Grado 1: Eritema y predice la aparición de una Úlcera Por Presión, aunque la piel esta intacta.
      • La Comisión Nacional Asesora de UPP, establece: en el estadio 1 la UPP mantiene la piel intacta, además incluye uno o más de los siguientes factores:
          • Temperatura de la piel (caliente o fría)
          • Consistencia del tejido (firme o flictena)
          • Sensación de prurito o dolor
    • Clasificación II
      • Grado 2: Pérdida parcial de la epidermis, dermis o ambas. (por Ej. abrasión, ampollas o úlceras superficiales).
      • • Grado 3: Pérdida completa de la piel, tejido subcutáneo dañado o necrosado que puede llegar hasta la fascia muscular subyacente.
      • • Grado 4: Pérdida total de la piel con destrucción extensa, tejido ne c rótico, dañando músculo, hueso y estructuras articulares (por Ej. Tendón o cápsula)
    • UPP GRADOS I y II
    • UPP GRADOS III y IV
    • UPP GRADO I
    • UPP GRADO II
    • UPP GRADO III
    • UPP Grado IV
    • Medidas Generales
      • Alivio de la presión: (grado C)
        • Apoyo
        • Superficie
      • Prevención de nuevas úlceras
      • Soporte nutricional (grado B)
      • Soporte emocional
    • Soporte nutricional
      • La dieta del paciente con ulceras por presión deberá garantizar el aporte como mínimo de :
        • Calorías ( 30-35 Kcal x Kg.peso/día )
        • *Proteínas ( 1.25 - 1.5 gr./Kg.peso/día ) (pudiendo ser necesario el aumento hasta un máximo de 2 gr./Kg.peso/día).
        • Minerales : Zinc , Hierro, Cobre
        • Vitaminas : Vit C, Vit A, Complejo B
        • Aporte hídrico ( 1cc Agua x Kcal.día )( 30 cc Agua/día x Kg.peso )
    • Tratamiento
      • El cuidado local de una úlcera de estadio I se ha de basar en:
      • -Aliviar la presión en la zona afectada
      • -Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular)
      • -Uso de medidas locales en el alivio de la presión (p.e. apósitos que cumplan con los siguientes requisitos:
        • efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan la fricción
        • que permitan la visualización de la zona lesiona al menos una vez al día
        • que no dañen la piel sana
        • que sean compatibles con la utilización de productos tópicos para el cuidado de la piel
    • Tratamiento
      • Un plan básico de cuidados locales de la úlcera de estadio II, III y IV debe de contemplar:
      • 1º Desbridamiento del tejido necrótico (grado A)
      • 2º Limpieza de la herida
      • 3º Prevención y abordaje de la infección bacteriana
      • 4º Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal (grado B)
    • Desbridamiento
      • Pode mos clasificar los métodos de desbridamiento en :
      • C ortantes (quirúrgicos), químicos (enzimáticos), autolíticos y mecánicos.
      • Estos métodos no son incompatibles entre sí. Sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados (p.e. desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimático y autolítico).
    • Desbridamiento
      • Enzimático
        • La colagenasa es lo más utilizado
      • Autolítico
        • Basado en principio de autorreparación. Suele ser más lento
      • Mecánico
        • En desuso por lo traumático
    • Sustancias más usadas
    • Limpieza de la úlcera
      • Suero fisiológico o agua
      • No utilizar sustancias citotóxicas como Yodo o Agua Oxigenada
      • La frecuencia dependerá del grado de la úlcera y de la presencia de complicaciones
    • Otros tratamientos
      • Existen múltiples tratamientos que han sido objeto de estudio, tales como cámara hiperbárica, luz ultravioleta o infrarroja, laser, agentes tópicos (azucar, vitaminas, hormonas, factores de crecimiento, etc.) y fármacos por vías sistémica (pentoxifilina, fibrinolíticos, vasodilatadores, inhibidores serotonina, etc.) que no han demostrado ser eficaces.
    • PREVENCIÓN
    • Prevención
    • Tratamiento quirúgico
    • Tratamiento quirúrgico