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Clase 4 Síndromes Nefrourológicos Dr. Alex Díaz
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  • 1. Sd. Nefro-urológicos Dr. Alex Díaz Molina. Medicina Interna. Cátedra de Farmacología clínica.
  • 2. ANATOMÍA E HISTOLOGÍA RENAL
  • 3. IRRIGACIÓN RENAL
  • 4.  
  • 5. Túbulos Contorneado Distal Vasos peritubulares Túbulos Contorneados proximales ESTRUCTURAS ENCONTRADAS EN LA REGIÓN CORTICAL RENAL Arteríola eferente aferente Corpúsculos renales Tubo coletor cortical Asas de Henle CÓRTEX RENAL MEDULA RENAL
  • 6. Tubo coletor medular Vasos rectos Asas de Henle (porción fina y gruesa) MEDULAR RENAL Estructuras encontradas en la región medular renal CORTEZA RENAL
  • 7. FISIOLOGÍA RENAL
  • 8. Filtración Glomerular: F. G. = k f x PEF Constante de permeabilidad 12,5 ml / min x mmHg Presión efectiva de filtración 10 mmHg x Tasa de Filtración Glomerular (TFG): 125 ml/min
  • 9. PROCESOS RENALES <ul><li>Filtración </li></ul><ul><li>Secreción </li></ul><ul><li>Reabsorción </li></ul><ul><li>Excreción </li></ul><ul><li>Se filtran = 180 L/día </li></ul><ul><li>Volumen de orina = 1.5 L/día </li></ul><ul><li>Reabsorción = 178.5 L/día + 1 kg. Na + , 0.5 kg HCO 3 - </li></ul><ul><li> 250 gr. Glucosa, 100 gr. aa </li></ul>
  • 10. ALDOSTERONA <ul><li>Sistema RAA </li></ul><ul><li>Reabsorción de Na </li></ul><ul><li>Secreción de K </li></ul>
  • 11. ADH <ul><li>Hipotálamo/ Hipófisis </li></ul><ul><li>Reabsorción de H 2 O </li></ul><ul><li>T. distal y colector. </li></ul><ul><li> concentración urinária </li></ul><ul><li>Alcohol inhibe </li></ul><ul><li>Náusea, vómito, dolor estimula (SIADH) </li></ul>
  • 12. sin ADH con ADH
  • 13. Regulación de la osmolaridad
  • 14. NaCl
  • 15. NaCl NO
  • 16.  
  • 17.  
  • 18.  
  • 19. Oligoanuria
  • 20. FISIOLOGIA: <ul><li>El volumen de orina para mantener la homeostasia depende de 2 factores: </li></ul><ul><ul><li>Carga de solutos o sustancias de desecho que hay que eliminar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidad del riñón para concentrar la orina. </li></ul></ul><ul><li>Un adulto normal debe excretar diariamente unos 600-800 mosm de solutos. </li></ul><ul><li>La máxima [orina] por parte del riñón es de 1.200 mosm/lt, se precisa un volumen mínimo aproximado de 500 ml de orina/día para mantener el balance. </li></ul>
  • 21. <ul><ul><ul><li>Oliguria: diuresis < 400 ml/día </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oligoanuria: volumen urinario < 100 ml/día </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anuria: falta absoluta de emisión de orina, debida principalmente a obstrucción urinaria o necrosis cortical renal. </li></ul></ul></ul>DEFINICIÓN
  • 22. CAUSAS <ul><li>se clasifican en 3 grupos: </li></ul><ul><ul><li>Prerenales </li></ul></ul><ul><ul><li>Renales </li></ul></ul><ul><ul><li>Postrenales </li></ul></ul>
  • 23.  
  • 24.  
  • 25.  
  • 26. Insuficiencia Renal Aguda
  • 27. Insuficiencia Renal Aguda <ul><li>Deterioro brusco y sostenido del VFG que se manifiesta inicialmente por incapacidad de excretar productos nitrogenados y tendencia a la oliguria. </li></ul><ul><li>La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones en otros órganos. </li></ul><ul><li>El manejo de la falla renal es una medida de sostén con el fin de dar tiempo para controlar la patología desencadenante. </li></ul><ul><li>IRA es una condición con mayor mortalidad intrínseca, independiente de la FOM sobreagregada. </li></ul>
  • 28. Insuficiencia Renal Aguda <ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><ul><li>Debe ser hecho con cautela porque es posible observar alza del BUN, SCr o caída del Vol urinario en forma aislada en ausencia de IRA. </li></ul></ul><ul><ul><li>El BUN puede elevarse en estados hipercatabólicos, uso de CES, Hgia Digest o depleción del volumen intravascular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede aumentar la SCr después de ingesta de carne, personas con desarrollo mm o rabdomiolísis. </li></ul></ul><ul><ul><li>La carga de solutos diaria puede ser excretada en un Vol urinario < 400 ml. </li></ul></ul>
  • 29. Insuficiencia Renal Aguda <ul><li>La IRA puede presentarse en individuos previamente sanos o en sujetos con IRC (IRA sobre IRC). </li></ul><ul><li>Índices de sospecha IRC: </li></ul><ul><ul><li>Palidez de mucosas (anemia). </li></ul></ul><ul><ul><li>Piel pigmentada (depósitos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropatía periférica (toxinas urémicas). </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño renal reducido. </li></ul></ul>
  • 30. Insuficiencia Renal Aguda <ul><li>Frecuentemente sólo es posible identificar el daño renal crónico reagudizado en forma retrospectiva (cuando se estabiliza el VFG). </li></ul><ul><li>Los parámetros que definen IRA son bioquímicos : </li></ul><ul><ul><li> SCr 0,5 mg/dl sobre el nivel basal. </li></ul></ul><ul><ul><li> SCr de 50% del valor basal. </li></ul></ul><ul><ul><li> del Cl de Cr en al menos 50%. </li></ul></ul>
  • 31. Clasificación
  • 32. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA <ul><li>IDENTIFICACION </li></ul><ul><li>RETENCIÓN NITROGENADA  Urea y Cr del suero </li></ul><ul><li>VOLUMEN DE ORINA </li></ul><ul><ul><li>Oligoanúrica: < 0,5 ml/kg/h ó < 500 ml/día/1,73 m2 </li></ul></ul><ul><ul><li>No oligúrica : diuresis normal ó > 2 ml/kg/h </li></ul></ul>
  • 33. Fisiopatología de la IRA Mecanismos de reducción de FG por nefrotóxicos Sustancias endógenas o exógenas Lesión directa de células Retrodifusión urinaria Obstrucción tubular Activación macular Reducción de FG Síntesis local de metabolitos vasoconstrictores Reducción de flujo plasmático Y/o del coeficiente de UFG
  • 34. Fisiopatología de la IRA Mecanismos de reducción de FG por obstrucción Oclusión de la luz tubular Restos de células, cadenas ligeras, cristales fármacos Uropatía obstructiva Aumento de presión hidrostática en CBw Reducción de FG
  • 35. ENFOQUE AL PACIENTE: El objetivo del estudio del paciente con oligoanuria es determinar la causa. La historia clínica da información para identificar los pacientes con enfermedad crónica o aguda, además de antecedentes patológicos y/o familiares.
  • 36. ENFOQUE AL PACIENTE: Manifestaciones clínicas y de laboratorio <ul><li>Sedimento urinario: orienta hacia la localización. </li></ul><ul><li>Cilindros hemáticos: alteración a nivel glomerular </li></ul><ul><li>Cilindros leucocitarios: alteración a nivel intersticial </li></ul><ul><li>Cilindros granulosos y restos de células tubulares: tubular </li></ul><ul><li>Laboratorio: ELP </li></ul><ul><li>Ecografía: tamaño renal, cálculos, dilatación de vías urinarias, Tu, compresión extrínseca. </li></ul>
  • 37. Exploración física: <ul><li>Falta de turgencia, hipotensión ortostática, taquicardia, pérdida de peso </li></ul>dg. Hipovolemia y azoemia <ul><li>Edema, distensión yugular, congestión pulmonar </li></ul>ICC, cirrosis hepática Reducción de flujo sanguineo renal efectivo
  • 38.  
  • 39. Poliuria
  • 40. Diuresis > a 3 lt/24 hrs Definición:
  • 41. Causas: <ul><li>Ingestión excesiva de agua y de líquidos </li></ul><ul><li>Ingesta excesiva de sal o de glucosa </li></ul><ul><li>Reabsorción de edemas </li></ul><ul><li>Diuréticos osmóticos. </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul><ul><li>Polidipsia psicógena </li></ul><ul><li>Neuropatía, hipopotasémica </li></ul>
  • 42. Tipos de poliuria <ul><li>Según su mecanismo de acción: </li></ul><ul><ul><li>Poliuria fisiológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Poliuria patológica </li></ul></ul><ul><li>Según su concentración: </li></ul><ul><ul><li>Poliuria osmolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Poliuria acuosa </li></ul></ul>
  • 43. POLIURIA FISIOLÓGICA <ul><li>En individuos normales, la  ingesta de H2O libre, se acompaña de  progresivo del volumen urinario. </li></ul><ul><li>Consecuencia de la inhibición de la secreción de ADH y la modificación del mecanismo renal de concentración- dilución . </li></ul><ul><li>Puede presentarse como poliuria ocasional o mantenerse mediante la ingesta de agua como sucede en la poliuria de la polidipsia psicógena </li></ul>
  • 44. POLIURIA PATOLÓGICA <ul><li>Expresa alteración funcional orgánica de origen renal o extrarrenal. </li></ul><ul><li>Causas renales </li></ul><ul><li>Causas Extrarrenales </li></ul><ul><li>IRA( ETAPA POLIURICA) </li></ul><ul><li>IRC( glomerular, vascular, tubular, </li></ul><ul><li>intersticial) </li></ul><ul><li>Desobstrucción de las vías urinarias </li></ul><ul><li>Diabetes insípida nefrogénica (falta de </li></ul><ul><li>respuesta a ADH). </li></ul><ul><li>Diabetes insípida neurogénica </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus </li></ul><ul><li>Infusión de manitol y NaCl </li></ul><ul><li>Hipercalcemia </li></ul>
  • 45. Patológica Renales IRA en etapa poliúrica IRC Diuresis posobstructiva Diabetes insípida nefrogenica Extrarenales Diabetes insípida neurogenica Diabetes mellitus Infusión de manitol o de NaCl Hipercalcemia Fisiológica ingesta excesiva de agua POLIURIA
  • 46. POLIURIA ACUOSA: D iuresis > a 3 L osmolaridad urinaria < 250 mosm/L Diuresis acuosa <ul><li>Ocurre en: </li></ul><ul><ul><li>Infusión de soluciones hipotónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>P olidipsia primaria (Na=135-140) </li></ul></ul><ul><ul><li>D iabetes insípida (Na=140-145) </li></ul></ul><ul><ul><li>D iuréticos de asa </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul> [ ADH p ]
  • 47. POLIURIA OSMÓTICA: volumen de orina > de 3 L /día y la osmolaridad urinaria es > 300 mosm/litro D iuresis de solutos <ul><li>O curre: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diabetes mellitus. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>I atrogenia (NaCl hipertónico, manitol) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alimentación hiperproteica. </li></ul></ul></ul></ul>
  • 48. <ul><li>Manitol </li></ul><ul><li>Glicerol </li></ul><ul><li>Infusión de glucosa hipertónica </li></ul><ul><li>Infusión de sodio </li></ul><ul><li>Glucosa (DM) </li></ul><ul><li>Urea (IRC, IRA, RBML) </li></ul><ul><li>Sodio (diuréticos) </li></ul>Solutos exógenos Solutos endógenos Diuresis osmótica
  • 49. <ul><li>Polidipsia psicógena </li></ul><ul><li>iatrogénica </li></ul><ul><li>Fármacos (litio, AnfB) </li></ul><ul><li>Metabólica (hiperCa) </li></ul><ul><li>Congénita </li></ul><ul><li>Enfermedad tubulointersticial </li></ul><ul><li>Idiopática </li></ul><ul><li>Traumática </li></ul><ul><li>Iatrogénica </li></ul><ul><li>Tumoral </li></ul><ul><li>Vascular </li></ul><ul><li>Infecciosa </li></ul><ul><li>Granulomatosa </li></ul><ul><li>(TBC, sarcoidosis) </li></ul><ul><li>Congénita </li></ul>Ingesta excesiva de agua Diabetes insípida nefrogenica Diabetes insípida central Diuresis acuosa
  • 50. ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA
  • 51. poliuria Densidad urinaria Osm urinaria < 1005 < 200 mosm/l > 1010 > 300 mosm/l Diuresis acuosa Diuresis osmotica natremia glucosuria Natremia normal Natremia aumentada Ingesta excesiva de agua Diabetes insípida (+) Diabetes mellitus Glucosuria renal (-) Urea plasmática Urea aumentada: IRA (fase poliúrica) Poliuria postobstructiva Hipercatabolismo Urea Normal: Diuréticos Solutos exógenos Defecto tubular Prueba de ADH POSITIVA: Diabetes Insípida Central NEGATIVA: Diabetes insípida nefrogenica
  • 52. Síndromes Irritativos
  • 53. TRASTORNOS INFLAMATORIOS <ul><li>Alteraciones en la eliminación de orina </li></ul><ul><ul><li>Disuria </li></ul></ul><ul><ul><li>Polaquiuria </li></ul></ul><ul><ul><li>Tenesmo </li></ul></ul><ul><ul><li>Retención vesical </li></ul></ul><ul><ul><li>Urgencia miccional </li></ul></ul><ul><li>Alteraciones del ritmo </li></ul><ul><ul><li>Nicturia </li></ul></ul><ul><ul><li>Nocturia </li></ul></ul><ul><ul><li>Enuresis </li></ul></ul>
  • 54. DISURIA <ul><li>Dificultad en la eliminación de orina que puede referirse como dolor o ardor durante la micción. </li></ul><ul><li>Se vincula con enfermedades de las vías urinarias bajas. </li></ul><ul><li>Puede relacionarse con el pasaje de coágulos o cálculos. </li></ul>
  • 55. Disuria en Mujeres <ul><li>Vaginitis por cándida. </li></ul><ul><li>Vulvitis o dermatitis por contacto. </li></ul><ul><li>Cistitis, uretritis. </li></ul><ul><li>Retención urinaria. </li></ul>
  • 56. Disuria en Hombres <ul><li>Uretritis causada por gonorrea o clamidias. </li></ul><ul><li>Prostatitis </li></ul><ul><li>Infección Urinaria </li></ul>
  • 57. POLAQUIURIA <ul><li>Aumento de la frecuencia miccional: </li></ul><ul><ul><li>Intervalos de 2 hrs ó > de 7 veces/día). </li></ul></ul><ul><ul><li>Con volumen urinario disminuido. </li></ul></ul><ul><li>Micción frecuente no asociada a un aumento del volumen de orina. </li></ul>
  • 58. Factores que intervienen en la micción <ul><li>Enfermedades inflamatorias u obstructivas del aparato genitourinario. </li></ul><ul><li>Fármacos </li></ul><ul><li>Irritantes vesicales (alcohol, café) </li></ul><ul><li>Inflamación vesical </li></ul>Polaquiuria
  • 59. TENESMO / RETENCIÓN <ul><li>Persistencia del deseo de orinar, después de terminada la micción. </li></ul><ul><li>Sensación de evacuación incompleta de la vejiga. </li></ul><ul><li>Imposibilidad de evacuar la vejiga total o parcialmente. </li></ul><ul><li>Obstrucción del flujo urinario. </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><ul><li>Hipertrofia prostática </li></ul></ul><ul><ul><li>Cálculos </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones traumáticas de la uretra </li></ul></ul>
  • 60. Urgencia Miccional <ul><li>Necesidad imperiosa de orinar con independencia del volumen. </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><ul><li>“ Inflamación vesical” </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertrofia prostática. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo. </li></ul></ul>
  • 61. HISTORIA CLINICA <ul><li>ANAMNESIS </li></ul><ul><li>¿Cuándo comenzó la micción dolorosa? </li></ul><ul><li>¿Hay dolor sólo al orinar? </li></ul><ul><li>¿Desaparece el dolor después de orinar? </li></ul><ul><li>¿El dolor se siente en la uretra? </li></ul><ul><li>¿Hay dolor de espalda? </li></ul>
  • 62. <ul><li>¿Hay drenaje o secreción entre micciones? </li></ul><ul><li>¿Es el olor de la orina anormal? </li></ul><ul><li>¿Hay cambios en el volumen o en la F de la micción? </li></ul><ul><li>¿Presenta urgencia para orinar? </li></ul><ul><li>¿Se detectó algo de sangre en la orina? </li></ul><ul><li>¿Qué medicamentos está tomando? </li></ul><ul><li>¿Está o podría estar embarazada? </li></ul><ul><li>¿Tiene antecedentes de ITU? </li></ul>
  • 63. <ul><li>¿Hay erupciones o picazón en el área genital? </li></ul><ul><li>¿Ha hecho un cambio recientemente en la marca de jabón, detergente o suavizante de ropa? </li></ul><ul><li>¿Ha tenido relaciones sexuales no protegidas? </li></ul>
  • 64. NICTURIA <ul><li>Aumento del nº de micciones durante las horas de sueño. </li></ul>ZZZZZ….. Causas Renales Extrarrenales
  • 65. Causas Renales IRC ↑ Urea ↑ Carga Osmótica Incapacidad del riñón para concentrar la orina. Causas Extrarrenales Estados edematosos Nicturia Disminución de la capacidad vesical Irritabilidad por un tumor, cálculo, infección. Diabetes
  • 66. Otras Causas… <ul><li>Consumo excesivo de líquidos </li></ul><ul><li>Hiperplasia prostática benigna </li></ul><ul><li>Diabetes no controlada. </li></ul><ul><li>Infección crónica o recurrente del tracto urinario. </li></ul><ul><li>Fármacos: </li></ul><ul><ul><li>Diuréticos, Manitol, Metilxantinas, etc. </li></ul></ul>
  • 67. <ul><li>ENURESIS </li></ul><ul><li>Micción involuntaria e inconsciente durante el sueño. </li></ul><ul><li>Se presenta habitualmente en niños. </li></ul><ul><li>Patológicas y no patológicas. </li></ul>
  • 68. PROTEINURIA
  • 69. PROTEINURIA <ul><li>Proteinuria fisiológica (30-100 mg/día). </li></ul><ul><ul><li>60% son PP (2/3 albúmina) y 40% es sintetizado y secretado en la orina por los túbulos renales. </li></ul></ul><ul><li>La albúmina se detecta con la prueba de tira reactiva, la cual puede pasar por alto globulinas. </li></ul><ul><li>Métodos alternativos: laboratorio con reactivos </li></ul><ul><li>Microalbuminuria ( 30-200 mg/l), marcador precoz de enfermedad glomerular. </li></ul>
  • 70. Etiología y Clasificación Proteinuria Nefrótica (masiva) Excreción >3 g/día <ul><li>E. Sistémicas (DM,MM) </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Tumores, linfomas. </li></ul><ul><li>Amiloidosis. </li></ul>Glomerulopatía
  • 71. Proteinuria no Nefrótica <ul><li>Moderada </li></ul><ul><li>Excreción 1 – 2,9 g de proteínas en orina de 24 h. </li></ul><ul><li>Puede ser debido a nefritis intersticial. </li></ul>
  • 72. <ul><li>Mínima o leve ( < 1 g /24 h) </li></ul><ul><li>- Causas: </li></ul><ul><li>a. Enfermedad glomerular leve, PNA, nefroesclerosis, uropatía obstructiva, etc. </li></ul><ul><li>b. Proteinuria aislada: </li></ul><ul><ul><li>Proteinuria Funcional: transitoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteinuria ortostática: bipedestación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteinuria persistente asintomática: es una proteinuria aislada persistente y siempre indica enfermedad renal. </li></ul></ul>
  • 73. Hematuria
  • 74. HEMATURIA <ul><li>Es la eliminación por la orina de una cantidad anormal de eritrocitos. </li></ul><ul><li>Puede ser: </li></ul><ul><li>Microscópica: presencia de > 2-5 GR/campo. </li></ul><ul><li>Macroscópica: Visible a simple vista </li></ul>Tamaño uniforme Presentan muchas formas y tamaños. No son espiculados Son espiculados No glomerular H. Glomerular
  • 75. Hematuria: clasificación etiológica. <ul><li>Hematurias glomerulares </li></ul><ul><li>Familiares </li></ul><ul><li>- Síndrome de Alport </li></ul><ul><li>Hematuria familiar benigna hereditarias </li></ul><ul><li>Adquiridas </li></ul><ul><li>- Glomerulonefritis aguda </li></ul><ul><li>- Glomerulonefritis membranoproliferativa </li></ul><ul><li>Glomerulonefritis membranosa </li></ul><ul><li>Sistémicas </li></ul><ul><li>- Lupus eritematoso diseminado </li></ul><ul><li>Síndrome hemolítico-urémico </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>- Glomerulonefritis aguda post estreptocócica </li></ul><ul><li>- Endocarditis bacteriana subaguda </li></ul><ul><li>Hematurias no glomerulares </li></ul><ul><li>Congénitas </li></ul><ul><li>- Poliquistosis renal. </li></ul><ul><li>Adquiridas </li></ul><ul><li>- Medicamentos nefrotóxicos </li></ul><ul><li>Productos de contraste radioopacos </li></ul><ul><li>Vías urinarias </li></ul><ul><li>- Cistitis hemorrágica /Pielonefritis </li></ul><ul><li>- Litiasis </li></ul><ul><li>- Hipercalciuria </li></ul><ul><li>- Anomalías vasculares </li></ul><ul><li>- Tumores </li></ul><ul><li>- Obstrucción, Traumatismos </li></ul><ul><li>Coagulopatías </li></ul>
  • 76. Se divide en: <ul><li>Simple : sólo sangre y orina ( ej. postraumática) </li></ul><ul><li>Compuesta : orina, sangre + otros componentes. </li></ul><ul><li>a) Hematuria + proteinuria + cilindros eritrocitarios = E. glomerular. </li></ul><ul><li>b) Hematuria + leucocituria + dolor lumbar o hipogástrico = infección, pielonefritis ó trauma. </li></ul><ul><li>c) Hematuria + cólico renal = coágulo ó tumor. </li></ul><ul><li>d) Hematuria + disuria = infección ó irritación. </li></ul><ul><li>e) Hematuria + tenesmo vesical = cálculo, coágulo, uretritis, prostatitis. </li></ul>
  • 77. <ul><li>FALSA HEMATURIA: </li></ul><ul><li>Hemoglobinuria : (anemia de células falciformes, SHU). </li></ul><ul><li>El suero adquiere un color rosado. </li></ul><ul><li>Mioglobinuria : (ejercicio intenso, fiebre, RBML, poli TMT, etc.) </li></ul><ul><li>No se acompaña de cambio de coloración del suero. </li></ul><ul><li>Colorantes: alimentos, medicinas. </li></ul><ul><li>Betacianina (remolacha), fenolftaleína (Fcos). </li></ul>
  • 78. Clasificación Semiológica Inicial Terminal Total Por su relación con la micción Glomerulopatías Trastornos urológicos De acuerdo a su origen Sintomática Asintomática Asociación con otros síntomas o signos Recurrentes Persistentes Ritmo de eliminación Macroscópica Microscópica Por la intensidad
  • 79. Enfoque Diagnóstico de la Hematuria <ul><li>Antecedentes familiares </li></ul><ul><li>Hematuria, ERP, IR, litiasis, coagulopatías. </li></ul><ul><li>Antecedentes personales </li></ul><ul><li>Riñones poliquísticos, LES, cardiopatía congénita, etc. </li></ul><ul><li>Síntomas </li></ul><ul><ul><li>Hematuria: características. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disuria (infección) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor lumbar o abdominal (PNA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Artralgia y/o lesiones cutáneas (lupus eritematoso diseminado, otras vasculitis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Edemas (glomerulonefritis) </li></ul></ul>
  • 80. <ul><li>Infección faríngea o cutánea (glomerulonefritis post-estreptocócica) </li></ul><ul><li>Ejercicio intenso (hematuria) </li></ul><ul><li>Pérdida de peso (tumores, tuberculosis, vasculitis) </li></ul><ul><li>Medicamentos: ciclofosfamida (cistitis hemorrágica), antimicrobianos (nefritis intersticial). </li></ul><ul><li>Examen físico </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial (nefropatías) </li></ul></ul><ul><ul><li>Piel: equimosis, petequias, exantema </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuencia cardiaca, soplos (endocarditis, uremia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdomen: Masa renal (poliquistosis, tumor) </li></ul></ul><ul><ul><li>Globo vesical (obstrucción urinaria) </li></ul></ul><ul><ul><li>Meato uretral: estenosis, úlcera </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectuar el tacto rectal. </li></ul></ul>
  • 81. SINDROME NEFRITICO
  • 82. DEFINICION <ul><li>Síndrome caracterizado por cambios inflamatorios, proliferación celular, infiltración leucocitaria, formación de medias lunas o áreas de necrosis en estructuras internas del riñón, específicamente, los glomérulos. </li></ul><ul><li>El síndrome nefrítico clásico incluye: </li></ul><ul><ul><li>Hematuria </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteinuria moderada </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Edemas </li></ul></ul><ul><ul><li>Oliguria </li></ul></ul><ul><ul><li>Azoemia </li></ul></ul>
  • 83. CAUSAS
  • 84.  
  • 85.  
  • 86. Inflamación glomerular PATOGENIA H.T.A. volemia EDEMA Retención de agua y sodio PROTEINURIA HEMATURIA Pasaje de G.R. y proteínas OLIGURIA Edema instersticial Lesión capilar glomerular Compresión y anoxia Sistema renina- angiotensina filtrado glomerular
  • 87. MANIFESTACIONES CLINICAS <ul><li>Hematuria 100% (31% macroscópica) </li></ul><ul><li>Edema 89% </li></ul><ul><li>Hipertensión 82% (52% severa) </li></ul><ul><li>Proteinuria 80% (10% > 2 gr/24 hr.) </li></ul><ul><li>Oliguria 50% (15% < 200 ml/d) </li></ul><ul><li>Malestar general 55% anorexia, debilidad </li></ul><ul><li>Náuseas y vómitos 15% </li></ul><ul><li>Dolor lumbar 5% </li></ul>
  • 88. HEMATURIA <ul><li>Es el hallazgo más frecuente, puede ser microscópica (menos de 1 ml de sangre por litro de orina) o macroscópica (1-1,5 ml de sangre por litro de orina). </li></ul><ul><li>La hematuria es total, color oscura, indolora sin coágulos. </li></ul><ul><li>Al examen microscópico, los glóbulos rojos son dismórficos. </li></ul><ul><li>En el sedimento urinario se observan cilindros hemáticos; dato patognomónico de hematuria glomerular. </li></ul>
  • 89. PROTEINURIA <ul><li>La proteinuria es prácticamente constante y su intensidad suele ser moderada <3 gr/24 hs. </li></ul><ul><li>No llega al límite del nefrótico ya que habitualmente no hay un trastorno severo de la pemeabilidad capilar. </li></ul><ul><li>Esta proteinuria es no selectiva, ya que la orina contiene proteínas de alto peso molecular además de la albúmina. </li></ul>.
  • 90. HIPERTENSIÓN ARTERIAL <ul><li>La HTA se presenta en +/- 75%. </li></ul><ul><ul><li>Discreta o moderada. </li></ul></ul><ul><ul><li>El 10% de ellos es grave, P° diastólicas > 120mm Hg </li></ul></ul><ul><li>Se normaliza cuando inicia la regresión del proceso inflamatorio glomerular. </li></ul><ul><li>Ocasionalmente el alza de la P°A puede ser tan severa que lleve a una encefalopatia hipertensiva + EPA (VI) </li></ul>
  • 91. EDEMA <ul><li>Tiende a aparecer donde la presión tisular es baja, como el tejido periorbitario. </li></ul><ul><li>El edema facial es más acusado por la mañana, mientras que a lo largo del día tiende a acumularse en las extremidades inferiores. </li></ul><ul><li>El edema es consecuencia de la retención primaria de Na por el riñón y, si ésta es muy intensa, pueden aparecer edemas generalizados, ascitis y derrame pleural. </li></ul><ul><li>En algunos casos puede condicionar insuficiencia cardíaca congestiva . </li></ul>
  • 92. PRUEBAS LABORATORIO <ul><li>Examen de orina completo. </li></ul><ul><li>Proteinuria de 24hrs </li></ul><ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>Urea en sangre y orina </li></ul><ul><li>Niveles de complemento en suero (C3,C4) </li></ul><ul><li>Clearance de creatinina </li></ul><ul><li>Proteinemia A/G </li></ul><ul><li>P. Lipídico </li></ul>
  • 93. Diferencias Sd Nefrítico y Nefrótico No Hipertensión arterial Lipiduria Hematuria, Oliguria Hiperlipidemia No Edema de inicio facial que puede llegar a la anasarca Edema de inicio facial sin llegar a la anasarca Proteinuria masiva: mas de 3.5 mg/24 horas Proteinuria leve: menos de 3.5 mg/24 horas Nefrótico Nefrítico
  • 94.  
  • 95. Próximo Martes <ul><li>Quiz de ingreso. </li></ul><ul><li>Bibliografía en la plataforma Web “Dokeos”. </li></ul><ul><li>NEJM. </li></ul><ul><li>Harrison´s 16° (Internal Medicine). </li></ul><ul><ul><li>Chapter 11. </li></ul></ul>
  • 96. SÍNDROME NEFRÓTICO Espino Orbegoso Andrea
  • 97. El síndrome nefrótico (SN) corresponde a una combinación de anormalidades clínicas y de laboratorio, correspondientes a una variedad de patologías, que tienen en común un aumento en la permeabilidad de la pared capilar glomerular a las proteínas plasmáticas. Así, el SN puede definirse como proteinuria > a 3,5 gr/24, que produce hipoalbuminemia (< 3.0 gr/dl) y en forma variable, edema, hiperlipidemia, lipiduria e hipercoagulabilidad.
  • 98. Síndrome Nefrótico <ul><li>Ocurre como consecuencia de varias enfermedades, </li></ul><ul><li>las cuales pueden ser glomerulopatías primarias o bien enfermedades de carácter general. </li></ul><ul><li>Sus principales manifestaciones son : </li></ul><ul><li>1- Proteinuria masiva, con pérdidas diarias de 3,5g a más </li></ul><ul><li>2- Hipoalbuminemia, con valores de albúmina en plasma inferiores a 3g/dL </li></ul><ul><li>3- Edema generalizado . </li></ul><ul><li>4- Hiperlipidemia y lipiduria . </li></ul>
  • 99. El ultrafiltrado glomerular debe atravesar Normalmente la membrana capilar glomerular restringe el paso de macromoléculas tamaño carga iónica células endoteliales MBG células epiteliales con sus podocitos depende de la electronegatividad de la pared capilar restringen el paso de proteínas > a 150 Å poros ubicados en la MBG diafragmas entre podocitos cargas aniónicas presentes en las células endoteliales y en componentes aniónicos de la matriz extracelular localizados en la MBG Aumento de la permeabilidad PROTEINURIA MASIVA Proteínas pasan del plasma al filtrado glomerular Descenso de la concentración de albúmina sérica HIPOALBUMINEMIA Disminución de la Presión coloidosmótica del plasma EDEMA
  • 100. Hiperlipidemia y lipiduria Aparecen en la orina como AG libres o como cuerpos grasos ovales Paciente con concentraciones séricas aumentadas de colesterol, TG, LDL, VLDL Aumento de síntesis hepática de lipoproteínas Transporte anormal de las partículas lipídicas circulantes Disminución del catabolismo de lípidos plasmáticos x Aumento de la permeabilidad de los capilares glomerulares LIPIDURIA HIPERLIPIDEMIA
  • 101. Paciente con síndrome nefrótico, observe el edema palpebral y la facies abogotada característica, así como edema escrotal intenso. Típicamente desarrollan edema en extremidades inferiores, en región periorbitaria y tejido escrotal. También puede aparecer derrame pleural y ascitis
  • 102. Edema marcado en sindrome nefrótico secundario a GNDL (fovea)
  • 103. Ascitis en paciente con hipoalbuminemia secundaria a sindrome nefrótico (GNDL)
  • 104. Causas del Síndrome Nefrótico
  • 105. Glomerulopatía Membranosa <ul><li>Se caracteriza por acúmulo de depósitos electrodensos de Ig en el lado epitelial de la membrana basal de capilares glomerulares </li></ul><ul><li>Características: </li></ul><ul><ul><li>Más frecuente en adultos </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociado a: Fármacos (penicilina, captopril, AINES), tumores malignos subclínicos (ca pulmón, colon y melanoma), LES, Infecciones (sífilis, VHA,VHB), y enfermedades autoinmunes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio insidioso </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematuria </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA leve </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteinuria no selectiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Responde a corticoterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hay progreso a IR </li></ul></ul>
  • 106. Nefrosis Lipoidea <ul><li>Se caracteriza por la pérdida difusa de los pedicelos de las células epiteliales glomerulares. </li></ul><ul><li>Características: </li></ul><ul><li>Más frecuente en niños (entre 2 y 6 años de edad) </li></ul><ul><li>Aparece frecuentemente después de una infección respiratoria </li></ul><ul><li>Gran respuesta a corticoterapia </li></ul><ul><li>Proteinuria muy selectiva: albúmina </li></ul><ul><li>Función renal conservada </li></ul><ul><li>No hay HTA ni Hematuria </li></ul><ul><li>Se asocia a linfomas , leucemias y tratamientos con AINES. </li></ul>
  • 107. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria <ul><li>Se caracteriza por esclerosis de algunos, pero no todos, los glomérulos (focal), y en los glomérulos afectados sólo una parte del ovillo capilar está afectada (segmentaria). </li></ul><ul><li>Características: </li></ul><ul><li>Es más común en adultos </li></ul><ul><li>Hay hematuria, reducción del FG e HTA </li></ul><ul><li>La proteinuria es no selectiva </li></ul><ul><li>Respuesta a corticoterapia pobre </li></ul><ul><li>Hay progresión a enfermedad renal terminal </li></ul><ul><li>Se asocia a infección por VI </li></ul>
  • 108. <ul><ul><li>Clínico Anmnesis y exploración clínica Orina (tira reactiva) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangre Hemoconcentración </li></ul></ul><ul><ul><li>Uremia prerrenal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoalbuminemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Dislipemidemia </li></ul></ul><ul><ul><li>IgG disminuidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Orina Oliguria. Na < 10-20 mEq/L </li></ul></ul><ul><ul><li>Selectividad de proteinuria (C Ig /C transferrina ) cociente de: </li></ul></ul><ul><li>prot.bajo peso molec/ prot.alto peso molec </li></ul><ul><ul><li>Otros Ecografía, radiografía de tórax </li></ul></ul>ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
  • 109. Evaluación del Paciente <ul><li>Anamnesis: </li></ul><ul><li>Enfermedad actual </li></ul><ul><li>Antecedentes personales </li></ul><ul><li>Antecedentes heredo-familiares </li></ul><ul><li>Antecedentes socio - ambientales </li></ul>
  • 110. <ul><li>Examen Físico </li></ul><ul><li>Signos vitales </li></ul><ul><li>Piel: púrpura o petequias, erisipela, etc. </li></ul><ul><li>Cabeza : áreas de fotosensibilidad, eritema en heliotropo, consistencia nasal y auricular. </li></ul><ul><li>Boca: focos de bacteriemia en dentadura, color y grado de humedad de las mucosas. </li></ul>
  • 111. <ul><li>Cuello : adenopatías, ingurgitación yugular.. </li></ul><ul><li>Tórax: derrame pleural o pericárdico, adenopatías axilares, soplos, signos de consolidación pulmonar. </li></ul><ul><li>Abdomen : Ascitis, megalias, dolor., hernias inguinales.. </li></ul><ul><li>Genitales : edema escrotal o de labios mayores, hipospadias, criptorquidia. </li></ul><ul><li>Neurológico : alerta, presencia o no de signos meníngeos, respuesta pupilar, signos de hipertensión endocraneana. </li></ul>
  • 112. <ul><li>COMPLICACIONES </li></ul><ul><ul><li>Hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Susceptibilidad a las infecciones: debido a pérdida de inmunoglobulinas y componentes del complemento de bajo peso molec. (factor B) ( E. coli, S. pneumoniae, varicela ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tromboembolismo: debido a pérdida de factores anticoagulantes (antitrombina III) y de actividad antiplasmina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones nutricionales </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción tubular renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Arterioesclerosis precoz </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracaso renal </li></ul></ul>

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