Asma Bronquial Dr Heriberto Pérez A Medicina Intensiva Clínica Reñaca

Historia Papiro Ebers 3500 ac Se menciona en la Iliada Hipócrates la menciona Maimónides escribe el primer libro sobre asma Osler (1892)reconoce el factor inflamatorio de la vía aérea en el asma

Papiro Ebers 3500 ac

Se menciona en la Iliada

Hipócrates la menciona

Maimónides escribe el primer libro sobre asma

Osler (1892)reconoce el factor inflamatorio de la vía aérea en el asma

Asma características: Inflamación crónica de la vías aéreas Obstrucción de vías aéreas, que por lo general es reversible ya sea de manera espontánea o en respuesta al tratamiento Hiperrespuesta de la vías aéreas a una variedad de estímulos

Inflamación crónica de la vías aéreas

Obstrucción de vías aéreas, que por lo general es reversible ya sea de manera espontánea o en respuesta al tratamiento

Hiperrespuesta de la vías aéreas a una variedad de estímulos

Epidemiología El asma afecta aproximadamente un 12% de la población La prevalencia tiende a incrementarse El asma es una enfermedad con una variedad de factores predisponentes y que la exacerban

El asma afecta aproximadamente un 12% de la población

La prevalencia tiende a incrementarse

El asma es una enfermedad con una variedad de factores predisponentes y que la exacerban

Historia natural del Asma Inicio en los primeros años de vida en la etapa preescolar Diferenciarlo de sibilantes transitorios Los niños con asma grave el 80 % tendrá asma cuando adulto Los niños con asma leve la mayoría no tendrá asma cuando adultos Los asmáticos adultos inician su limitación funcional pulmonar alrrededor de los 5 años de edad

Inicio en los primeros años de vida en la etapa preescolar

Diferenciarlo de sibilantes transitorios

Los niños con asma grave el 80 % tendrá asma cuando adulto

Los niños con asma leve la mayoría no tendrá asma cuando adultos

Los asmáticos adultos inician su limitación funcional pulmonar alrrededor de los 5 años de edad

Factores genéticos Existiría componente genético El modo de herencia y los genes involucrados es controvertido Habrían regiones del genoma que contienen genes involucrados en el asma La heredabilidad varía entre 36 – 72 %

Existiría componente genético

El modo de herencia y los genes involucrados es controvertido

Habrían regiones del genoma que contienen genes involucrados en el asma

La heredabilidad varía entre 36 – 72 %

Factores ambientales Exposición precoz a alergenos Infección precoz por virus sincicial Tabaquismo materno Estilos de vida Contaminación ambiental

Exposición precoz a alergenos

Infección precoz por virus sincicial

Tabaquismo materno

Estilos de vida

Contaminación ambiental

Factores de riesgo para desarrollar Asma Predisponentes • Atopia • Genética Causales • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.) • Sensibilizadores ocupacionales • Infecciones virales Contribuyentes • Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer • Contaminación, tabaquismo

Predisponentes • Atopia • Genética

Causales • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.) • Sensibilizadores ocupacionales • Infecciones virales

Contribuyentes • Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer • Contaminación, tabaquismo

Inflamación alérgica Enfermedad causada por una respuesta inmune mediada por linfocitos T Helper 2 (Th2) Los desencadenantes son alergenos o irritantes de la vía aérea La inflamación crónica ocasiona broncoconstricción En esencia es una disregulación inmune

Enfermedad causada por una respuesta inmune mediada por linfocitos T Helper 2 (Th2)

Los desencadenantes son alergenos o irritantes de la vía aérea

La inflamación crónica ocasiona broncoconstricción

En esencia es una disregulación inmune

Estímulos desencadenantes de crisis asmáticas Inespecíficos Aire frío y ejercicio Sust. Químicas irritantes Infecciones respiratorias Drogas: agonistas colinérgicos, morfina, codeína. Específicos Alérgenos AINES Colorantes y preservantes de alimentos Reflujo gastroesofágico Factores psicológicos Sustancias químicas de acción específicas .

Inespecíficos

Aire frío y ejercicio

Sust. Químicas irritantes

Infecciones respiratorias

Drogas: agonistas colinérgicos, morfina, codeína.

Específicos

Alérgenos

AINES

Colorantes y preservantes de alimentos

Reflujo gastroesofágico

Factores psicológicos

Sustancias químicas de acción específicas .

Bases celulares de la inflamación Mastocitos Eosinófilos Linfocitos Macrófagos Neutrófilos

Mastocitos

Eosinófilos

Linfocitos

Macrófagos

Neutrófilos

Activación de mastocitos Enzimas: triptasa, quimasa, catepsina G carboxipeptidasa Mediadores tóxicos: Histamina, heparina Citoquinas IL-4,IL-13,IL-3,IL-5,FNT Mediadores lipídicos Leucotrienos C4-D4-E4 Prostaglandinas Citoquinas quimiotácticas

Enzimas: triptasa, quimasa, catepsina G carboxipeptidasa

Mediadores tóxicos:

Histamina, heparina

Citoquinas IL-4,IL-13,IL-3,IL-5,FNT

Mediadores lipídicos

Leucotrienos C4-D4-E4

Prostaglandinas

Citoquinas quimiotácticas

Fisiopatología Estímulo  mastocitos  lib. Histamina  Amplificación resp. Inflamatoria Leucotrienos  contracción musc.liso + secreción mucus  estrechamiento lumen  clínica caracterítica.

Estímulo  mastocitos  lib. Histamina  Amplificación resp. Inflamatoria

Leucotrienos  contracción musc.liso + secreción mucus  estrechamiento lumen  clínica caracterítica.

Eosinófilos Presentes en la VA de los asmáticos Se relacionan con la gravedad Mediadores: Proteínas básicas Proteínas catiónicas Neurotoxina Peroxidasa Leucotrienos Citoquinas La provocación bronquial con alergenos aumenta el numero de eosinófilos en la Vía aérea La respuesta comienza a las pocas horas con un máximo a los 2 – 4 días

Presentes en la VA de los asmáticos

Se relacionan con la gravedad

Mediadores: Proteínas básicas

Proteínas catiónicas

Neurotoxina

Peroxidasa

Leucotrienos

Citoquinas

La provocación bronquial con alergenos aumenta el numero de eosinófilos en la Vía aérea

La respuesta comienza a las pocas horas con un máximo a los 2 – 4 días

Neutrófilos Aumento de neutrófilos en vía aérea Liberación de mediadores Mieloperoxidasa Leucotrienos Factor estimulantes de colonias granulocitos

Aumento de neutrófilos en vía aérea

Liberación de mediadores

Mieloperoxidasa

Leucotrienos

Factor estimulantes de colonias granulocitos

Linfocitos Principalmente Th2 que secreta citoquinas como interleukinas A través de citoquinas reclutan y activan eosinófilos y producción de IgE

Principalmente Th2 que secreta citoquinas como interleukinas

A través de citoquinas reclutan y activan eosinófilos y producción de IgE

Macrófagos Viven priciplamente en vía aérea baja 90% en LBA Responden con fagocitosis, generación de enzimas y metabolitos reactivos de oxigeno Producen leucotrienos y troboxano

Viven priciplamente en vía aérea baja 90% en LBA

Responden con fagocitosis, generación de enzimas y metabolitos reactivos de oxigeno

Producen leucotrienos y troboxano

Mecanismos en el asma Contracción del músculo liso • Síntomas inmediatos • Sibilancias episódico Inflamación Síntomas crónicos • Sibilancias Hiperrespuesta bronquial Mastocito Histamina, leucotrienos Alergeno linfocito B Producción IgE Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico Leucotrienos IL-4 IL-5 linfocito T Proteínas básicas Eosinófilo

Evidencia de los leucotrienos como mediadores importantes del Asma Gran capacidad para producir edema, hipersecreción, obstrucción y broncoespasmos Gran capacidad para reclutar eosinófilos en la vías aéreas Recuperación de leucotrienos de la vías aéreas en asmáticos Mejoría del asma al bloquear los receptores LT 1

Gran capacidad para producir edema, hipersecreción, obstrucción y broncoespasmos

Gran capacidad para reclutar eosinófilos en la vías aéreas

Recuperación de leucotrienos de la vías aéreas en asmáticos

Mejoría del asma al bloquear los receptores LT 1

Producción de leucotrienos A. Células Eosinófilos Neutrófilos Mastocitos Células mononucleares Fagocitos Macrófagos Basófilos B. Después de un estímulo específico IgE Complejos de IgG Endotoxinas Estímulos fagocíticos Todas las células. de la economía, excepto los eritrocitos.

Acido araquidónico Inhibidores directos de la 5-lipoxigenasa o de la biosíntesis de leucotrienos Antagonistas del receptor CisLT 1 Mediadores de la broncoconstricción alérgica y producción de moco Mediador de la inflamación y activación de los leucocitos 5-lipoxigenasa 5 HPETE Leucotrieno A 4 LTB 4 LTC 4 LTD 4 LTE 4

Causas de obstrucción de las vías aéreas Contracción del músculo liso de las vías aéreas ( broncoespasmo ) Edema

Contracción del músculo liso de las vías aéreas ( broncoespasmo )

Edema

Causas de obstrucción de las vías aéreas Broncoconstricción Edema Hipersecreción de moco Cambios crónicos de adaptación: • Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo liso de las vías aéreas • Depósito de colágeno por abajo de la membrana basal

Broncoconstricción

Edema

Hipersecreción de moco

Cambios crónicos de adaptación: • Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo liso de las vías aéreas

• Depósito de colágeno por abajo de la membrana basal

Patogénesis del Asma La inflamación es característica prominente en la vías aéreas del paciente asmático El origen de la inflamación puede ser o no de origen alérgico La infiltración eosinofílica es una característica que define la inflamación asmática

La inflamación es característica prominente en la vías aéreas del paciente asmático

El origen de la inflamación puede ser o no de origen alérgico

La infiltración eosinofílica es una característica que define la inflamación asmática

Diagnóstico de Asma Síntomas Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos Interrupciones nocturnas del sueño Ataques recurrentes relacionados con factores específicos que la desencadenan Respuesta al tratamiento específico para el asma

Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos

Interrupciones nocturnas del sueño

Ataques recurrentes relacionados con factores específicos que la desencadenan

Respuesta al tratamiento específico para el asma

Diagnóstico de Asma Mediciones de la función pulmonar Mayor respuesta de la vías aéreas a ciertos estímulos • Prueba con metacolina y/o histamina • Prueba con ejercicio

Mayor respuesta de la vías aéreas a ciertos estímulos • Prueba con metacolina y/o histamina

• Prueba con ejercicio

Evaluación función pulmonar Obstrucción de vía aérea Reversibilidad Variabilidad

Obstrucción de vía aérea

Reversibilidad

Variabilidad

Espirometría VEF1 Reducido que mejora en al menos 15% o 200 ml con broncodilatadores o corticoides PEF Flujo espiratorio máximo variación de al menos 20 % como respuesta a broncodilatadores, corticoides o espontaneamente en horarios matinales y vespertino

VEF1 Reducido que mejora en al menos 15% o 200 ml con broncodilatadores o corticoides

PEF Flujo espiratorio máximo variación de al menos 20 % como respuesta a broncodilatadores, corticoides o espontaneamente en horarios matinales y vespertino

Test de provocación Metacolina: reducción del VEF1 de mas de 20% con 16 mg/ ml de metacolina Histamina Ejercicio

Metacolina: reducción del VEF1 de mas de 20% con 16 mg/ ml de metacolina

Histamina

Ejercicio

Criterio diagnóstico PEF menor del 70 % del valor esperado y que regresa a la normalidad con dos puff de salbutamol PEF menor del 70% del valor esperado que vuelve a la normalidad con una semana de tratamiento con 0.5 mg de prednisona y despúes de dos puff de salbutamol Espirometría con patrón de obstrucción que revierte con dos puff de salbutamol Provocación bronquial positiva

PEF menor del 70 % del valor esperado y que regresa a la normalidad con dos puff de salbutamol

PEF menor del 70% del valor esperado que vuelve a la normalidad con una semana de tratamiento con 0.5 mg de prednisona y despúes de dos puff de salbutamol

Espirometría con patrón de obstrucción que revierte con dos puff de salbutamol

Provocación bronquial positiva

1997 NHLBI / OMS pautas para el tratamiento del Asma Paso 1 - Asma intermitente Paso 2 - Asma persistente leve Paso 3 - Asma persistente moderada Paso 4 - Asma persistente severa Paso 4 Paso 3 Paso 2 Paso 1 Medicamento Estado Clínico

Clasificación por gravedad Síntomas Despertar PEF o Diurnos Por asma VEF1 Nivel 1 Menos de 1 por semana No mayor 80% Intermitente Nivel 2 Mas de una por semana Hasta una al día No Mayor de 80% Persistente leve Nivel 3 Diarios Ocasionales 60-80% Persistente moderado Nivel 4 Continuos Habituales menos de 60% Persistente severo

Síntomas Despertar PEF o

Diurnos Por asma VEF1

Nivel 1 Menos de 1 por semana No mayor 80%

Intermitente

Nivel 2 Mas de una por semana Hasta una al día No Mayor de 80%

Persistente leve

Nivel 3 Diarios Ocasionales 60-80%

Persistente moderado

Nivel 4 Continuos Habituales menos de 60%

Persistente severo

Tratamiento del Asma Metas para los pacientes Tolerancia al ejercicio Productividad Evitar exacerbaciones Evitar efectos adversos de los medicamentos Régimen terapéutico manejable Eliminar síntomas Mejorar la función pulmonar Restaurar la calidad de vida

Tolerancia al ejercicio

Productividad

Evitar exacerbaciones

Evitar efectos adversos de los medicamentos

Régimen terapéutico manejable

Lineamientos del manejo del Asma Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos Grado de severidad Leve Moderada Grave Control ambiental y educación Inhalación de Agonistas ß 2 Corticosteroides inhalados Modificadores Leucotrienos

Tratamiento farmacológico del Asma 1. Los que “alivian( Tx. Sintomático) 2. Los que controlan Antiinflamatorios: Esteroides, -Inh. de la degranulación del mastocito -Modificador de Leucotrienos.

1. Los que “alivian( Tx. Sintomático)

2. Los que controlan Antiinflamatorios:

Esteroides,

-Inh. de la degranulación del mastocito -Modificador de Leucotrienos.

Tratamiento del Asma Fármacos que alivian Agonistas ß 2 de corta duración Anticolinérgicos

Agonistas ß 2 de corta duración

Anticolinérgicos

Tratamiento del Asma Fármacos que controlan Corticosteroides sistémicos Corticosteroides inhalados Cromoglicato Metilxantinas de larga duración Agonistas ß de larga duración

Corticosteroides sistémicos

Corticosteroides inhalados

Cromoglicato

Metilxantinas de larga duración

Agonistas ß de larga duración

Tratamiento del Asma Nuevas terapias Antagonistas de receptores de leucotrienos Inhibidores de la síntesis de leucotrienos

Antagonistas de receptores de leucotrienos

Inhibidores de la síntesis de leucotrienos

Tipos de modificadores de leucotrienos Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Directo (5-LO) o indirecto (FLAP) • Inhiben la formación LTB 4 , LTC 4 , LTD 4 y LTE 4 Antagonistas del receptor LT • Antagonistas selectivos, de alta afinidad del receptor CisLT 1

Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Directo (5-LO) o indirecto (FLAP) • Inhiben la formación LTB 4 , LTC 4 , LTD 4 y LTE 4

Antagonistas del receptor LT • Antagonistas selectivos, de alta afinidad del receptor CisLT 1

Tratamiento del asma Nuevas Expectativas Anti IgE (anticuerpo monoclonal)

Anti IgE (anticuerpo monoclonal)

ASMA AGUDO SEVERO RIESGO DE MUERTE Historia de asma casi fatal que requirió intubación o asistencia respiratoria mecánica Hospitalización o visita de emergencia en el último año Uso actual o reciente interrupción de corticoides orales Ausencia de uso de corticoides inhalados Uso excesivo de  2 de acción rápida inhalados más de un envase por mes Problemas psiquiátricos o psicosociales incluyendo uso de sedantes Historia de no cumplimiento del plan de tratamiento Global Initiative For Asthma National Health Institute 2003

RIESGO DE MUERTE

Historia de asma casi fatal que requirió intubación o asistencia respiratoria mecánica

Hospitalización o visita de emergencia en el último año

Uso actual o reciente interrupción de corticoides orales

Ausencia de uso de corticoides inhalados

Uso excesivo de  2 de acción rápida inhalados más de un envase por mes

Problemas psiquiátricos o psicosociales incluyendo uso de sedantes

Historia de no cumplimiento del plan de tratamiento