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7 Soporte Vital Avanzado En Adultos Dr. Heriberto Perez
 

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    7 Soporte Vital Avanzado En Adultos Dr. Heriberto Perez 7 Soporte Vital Avanzado En Adultos Dr. Heriberto Perez Presentation Transcript

    • Apoyo vital avanzado en adultos Dr Heriberto Pérez A. Samu SSVQ
    •  
    • Lo actual
      • Compresiones / ventilación relación 30/2
      • Simplifica la capacitación
      • Disminuye las interrupciones de las compresiones toráxicas
      • Reduce la hiperventilación
      • Uso de desfibrilador automático
      • Desde 1 año de edad
      • Compresiones toráxicas previas a la desfibrilación
      • Compresiones toráxicas posterior a la desfibrilación
      • Desfibrilador automático para el público
    • Fundamentos
      • DO2 = CaO2 X CG
      • Durante los primeros minutos de PCR el CaO2 estaría normal y el GC es cero
      • Las compresiones torácicas son más importantes que la ventilación inmediatamente después del PCR
    • Compresiones
      • Fuertes y rápidas 100 x min
      • Minimizar las interrupciones
      • Estudios efectuados en personal de salud el 50% ejecuta compresiones superficiales
      • No se efectúa compresión en el 24 al 49 % del tiempo en PCR
    • Exito defibrilación/ Pausas pre shock
      • 10 segundos 100 %
      • 20 seg 74 %
      • 20 – 30 seg 65 %
      • Más 30 seg 29 %
    • Compresiones
      • Aumentar el número de compresiones
      • Reducir la probabilidad de hiperventilación
      • Aminorar las interrupciones en compresiones para ventilar
      • Simplificar las instrucciones y enseñanza para adquirir habilidades
    • Ventilación
      • Evitar la Hiperventilación:
      • Aumenta presión intratorácica
      • Reduce retorno venoso
      • Reduce gasto cardiaco
      • Aumenta distensión gástrica
    • Ventilación
      • Cada ventilación debe ser dada en 1 seg con ascenso visible del torax
      • VT 500 – 600 ML
    • Terapia eléctrica
      • Formas de ondas y niveles de energía
      • Fases PCR
      • Ondas monofásicas
      • Ondas bifásicas
    • Fase eléctrica: antes de los 4 min
      • Desfibrilación temprana
      • Desfibrilación automática externa
      • Desfibrilación con personal entrenado
      • Desfibrilador implantable
    • Fase eléctrica
      • Cada minuto de retraso en la desfibrilación disminuye la sobrevida en 8 – 10 %
      • Cuando la desfibrilación es exitosa hay un 50 % de sobrevida
    • Fase circulatoria: 4- 10 min
      • Aumenta el DO2
      • El inicio de ACLS en esta fase debe comprender comprensiones – ventilación y drogas antes de desfibrilar
      • Secuencia BLS/ ACLS x 3- 5 min y luego desfibrilar
    • Fase metabólica: 10 min en PCR
      • Pobre respuesta con desfibrilación inmediata
      • Se establece una condición parecida al estado séptico
      • Enfriar primero – reperfundir después para disminuir lesiones por reperfusión
      • Nuevas terapias
    • Guías reanimación 2005 adultos
      • Prevención PCR intrahospitalario
      • Reanimación PCR intrahospitalario
      • Algoritmos de tratamiento apoyo vital avanzado
      • Vía aérea y ventilación
      • Manejo Circulación
      • Arritmias periPCR
      • Cuidados post resucitación
    • Prevención PCR intrahospitalario
      • Menos de 20 % de pactes que sufre PCR IH serán dados de alta
      • - El tratamiento temprano y efectivo de pacientes graves prevendría PCR, muertes y admisiones en UPC
    • ¿Explicaciones de este problema?
      • Deficiencias en áreas de manejo agudo
      • Pobre reconocimiento del paciente crítico
      • Mala respuesta a la patología critica
      • Recomendaciones
      • Ubicación de los pacientes
      • Staff de residencia
      • Decisión de reanimación o no RCP
    • Manejo inicial de PCR intrahospitalario
      • Si Responde
      • Requiere evaluación medica urgente
      • Administrar O2, monitorización CV, vía venosa.
      • No Responde
      • La secuencia dependerá del entrenamiento y capacidad de evaluar circulación y respiración.
      • Personal entrenado puede reconocer PCR sin necesariamente evaluar fidedignamente pulso y respiración.
      • No Responde:
      • Personal entrenado evalúan pulso carotídeo y signos de vida simultáneamente en 10 seg.
      • Si no hay signos de vida, o hay dudas de PCR se debe iniciar RCP inmediatamente
    • Inicio de RCP IH
      • Pedir ayuda e iniciar RCP 30:2
      • Masaje apropiado. Calidad suboptima en compresión en RCP IH. Cambiar cada 2 min
      • Establecer VA y ventilar con dispositivo accesible. 1 seg
      • Intubación OT solo por personal capacitado. 10 x min
      • Una vez intubado, no interrumpir compresiones:100 x´
      • Continuar hasta llegada de DEA y staff capacitado.
    • PCR presenciado o monitorizado
      • Confirmar PCR y pedir ayuda
      • Considerar golpe precordial si FV/TV en monitor y no hay desfibrilador.
      • Si hay desfibrilador y hay FV/TV en monitor dar descarga inmediatamente.
    • Algoritmos de tratamiento apoyo vital avanzado (ALS)
      • Desfibrilable
      • Fibrilación ventricular (FV)
      • Taquicardia ventricular sin pulso
      • (TV)
      • No desfibrilable
      • Asistolia
      • Actividad eléctrica sin pulso
      Ritmos Cardiacos asociados a PCR
    •  
      • La principal diferencia de manejo radica en la necesidad de desfibrilación FV/TV
      • Intervenciones que mejoran sobrevida en PCR:
      • Desfibrilacion precoz FV/TV
      • BLS precoz, efectivo e ininterrumpido.
      • Manejo de VA y drogas no muestran mejoría de sobrevida en PCR al alta hospitalaria.
    • Ritmos Desfibrilables. FV / TVSP
      • FV es el ritmo mas común en PCR
      • Puede ir precedido de un periodo de TV o incluso de TSV.
      • Una vez confirmado FV/TV se carga y se da un choque 150-200 J bifásico. 360 J monofásico.
      • Se reinician RCP por 2 minutos sin chequear pulso
    • Fundamentos compresiones post shock
      • Si la descarga es exitosa y se obtiene ritmo con perfusión, es rara la presencia de pulso inmediatamente y nuevas compresiones NO aumentan la probabilidad de recurrencia FV. La demora en encontrar pulso puede comprometer la perfusión coronaria.
    • Ritmos Desfibrilables. FV / TVSP
      • En presencia de asistolia tras la descarga las compresiones inducen FV.
      • Luego de 2 minutos se evalúa el monitor.
      • - Si continua en FV/TV se da una 2ª descarga.
      • 150-360 J bifásico, 360 J monobásico.
      • - Se reanuda RCP por 2 minutos
      • Luego de 2 minutos (4 min desde dg de FV) evaluar ritmo. Si FV/TV adrenalina - 3er choque - RCP por 2 minutos.
      • Si aun FV/TV amiodarona - 4º choque - RCP
    • Ritmos Desfibrilables. FV / TVSP
      • Si a los 2 min hay ritmo no desfibrilable, organizado con complejos regulares o estrechos evalúa pulso
      • En presencia de complejo organizado no interrumpir RCP a menos que haya signos de vida
      • FV recurrente. Duración de RCP es juicio personal, sin embargo se sugiere continuar si persiste FV/TV, buscar causas corregibles y tratarlas.
    •  
    • Comparación 2005/ 2000
      • 2005
      • - Una descarga seguida de 2 min de RCP sin chequear signos
      • - dosis única 360 monobásico
      • - dosis única 150 bifásico
      • 2000
      • - 3 descargas seguidas
      • - dosis 200, 300, 360
      • - sin dosis bifásico
        • 3 descargas eran con ondas monofásicas
        • Desfibriladores bifásicos tiene tasa de exito mas alta
        • 3 descargas toman hasta 37 o mas segundos en reanudar las compresiones torácicas
      • Golpe precordial
      • Util en PCR monitorizado.
      • Éxito TV > FV
      • Via aérea
      • No debe interrumpir compresiones. Vent. 10 por min
      • Intubación < 30 seg. No hiperventilar.
      • Accesos vasculares
      • Via venosa periférica.
      • Osteoclisis
      • Drogas
      • - Adrenalina: no hay evidencia que avale o refute su uso. Su efecto α produce vasoconstricción aumentando la presión de perfusión cerebral y coronaria. El aumento de flujo coronario aumenta la frecuencia de FV la probabilidad de ROSC.
      • Amiodarona: en FV refractaria mejora la sobrevida a corto plazo. Se administra 300 mg y luego 150 mg si hay FV ref. Post PCR se indica una infusion de 900mg en 24 horas.
      • Magnesio: no aumenta la sobrevida. Se adm. 2 gr en FV refractaria con sospecha de hipomagnesemia.
      • Bicarbonato : no se recomienda su uso. Indicado en PCR por hipokalemia y antidepresivos tricíclicos. Controversia sobre utilización según pH durante PCR.
    • Ritmos no desfibrilables Actividad eléctrica sin pulso - Asistolia
      • Actividad eléctrica cardiaca sin pulso palpable
      • Tienen actividad contráctil miocárdica pero muy débil para generar PA.
      • Se debe a causas reversibles, por lo que se pueden tratar cuando se indentifican oportunamente
      • La sobrevida es improbable salvo que tenga causa reversible y tratada.
    • Ritmos no desfibrilables. Actividad electrica sin pulso - Asistolia
      • Manejo
      • - Iniciar RCP 30:2 y adrenalina 1 mg ev.
      • Asistolia en monitor. Comprobar derivaciones y cables sin detener RCP
      • Atropina. Supuesto exceso de tono vagal: 3 mg bloquea tono vagal
      • Luego de 2 minutos comprobar signos vitales.
      • ¿Asistolia o FV fina? No desfibrilar, continuar RCP para mejorar perfil de FV y potencial respuesta a desfibrilación y obtención de ritmo de perfusión.
    • Causas potencialmente reversibles
      • Considerarlas en todo PCR por tener tto especifico
      • 4 H.
      • - H ipoxia. Se minimiza asegurando A y B. 02 100%.
      • H ipovolemia. Generalmente 2ª hemorragia. Trauma HDA, rotura Aneurisma Aorta Abdominal.
      • H ipo/ H iper kalemia. Historia sugerente y antec.
      • H ipotermia. Buen pronostico
      • Las 4 T
      • Neumotorax a T ensión. Dg y tto precoz.
      • T aponamiento cardiaco. Pericardiocentesis
      • Tóxicos . Tto de soporte y antídoto especifico.
      • T romboembolismo pulmonar masivo. Causa mas común de obstrucción circulatoria o mecánica. Considerar trombolisis.
    •  
    •  
    • Manejo Circulatorio
      • Drogas usadas en PCR
      • Drogas antiarrítmicas
      • Fluidos
      • Vías de administración
    • Arritmias peri PCR
      • Son manifiesto de patología subyacente agregando morbilidad.
      • En su evaluación considerar
      • Estabilidad del paciente
      • Naturaleza de la arritmia
    • Signos Adversos
      • Evidencia de bajo GC
      • Taquicardia excesiva
      • Bradicardia excesiva . Menos de 40-60 lat
      • Insuficiencia cardiaca
      • Dolor torácico
    •  
    •  
    • Como Seguir?
      • Programa a gran escala a nivel regional en BLS
      • 131 activado en todo el país
      • Respuesta medica en la regulación
      • Desfibriladores automáticos en la comunidad
      • Todas las ambulancias con desfibrilador automático
      • ACLS como requisito para trabajo en urgencia
      • Estudio estadísticos de resultados
    •