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17 Enfermedad HemolíTica Perinatal
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  • 1. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL (EHP) “ Incompatibilidad Grupos Sanguíneos y Embarazo”
  • 2. La EHP es la expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno . Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal
  • 3. <ul><li>Landsteiner y Weiner inyectaron en cobayos con eritrocitos de mono rhesus. El anticuerpo aislado (globulina anti-Rh) se uso mas tarde para pruebas de aglutinación (test de Coombs) </li></ul><ul><li>Levine y Stetson describieron anticuerpos presentes en una mujer con mortinatos </li></ul><ul><li>Levine demostró relación causal entre anticuerpos anti- Rh en mujeres Rh (-) negativas con enfermedad hemolítica neonatal. </li></ul>
  • 4. <ul><li>1945 Coombs describió técnica de identificación </li></ul><ul><li>anticuerpos anti-D en sangre materna </li></ul><ul><li>1945 Wallerstein inició exsanguíneo transfusión </li></ul><ul><li>1956 Bevis y Liley propusieron medición de bilirrubina en </li></ul><ul><li>líquido amniótico (curva). </li></ul><ul><li>1963 Liley realiza transfusión intraperitoneal </li></ul><ul><li>1968 FDA aprueba uso de inmunoglobulinas anti D. </li></ul>
  • 5. <ul><li>Condiciona alto riesgo de morbimortalidad para el feto </li></ul><ul><li>Provocada por incompatibilidad sanguínea materno-fetal </li></ul><ul><li>Ocurre por el pasaje transplacentario de anticuerpos específicos contra la membrana eritrocitaria fetal  hemólisis fetal </li></ul>
  • 6. Datos epidemiológicos (Rh) <ul><li>5% son parejas incompatibles </li></ul><ul><li>10.6/1000 partos (USA): EHP </li></ul><ul><li>Inmunización <1% primer embarazo </li></ul><ul><li>16% inmunización en cada parto (sin profilaxis) </li></ul><ul><li>1.8% inmunización en cada parto (con profilaxis) </li></ul><ul><li>0.14% inmunización con profilaxis a las 28 semanas y </li></ul><ul><li>post parto. </li></ul><ul><li>2% inmunización post aborto (4-5% en aborto provocado) </li></ul>
  • 7. <ul><li>Gen Rh expresado 6ª semana de gestación. </li></ul><ul><li>Serie alelomórfica (seis sitios fijos en cada cromosoma) </li></ul><ul><li>C c D d E e </li></ul><ul><li>45% Rh (+) homocigotos (DD). </li></ul>
  • 8. <ul><li>66% incompatibilidad ABO </li></ul><ul><li>33% incompatibilidad Rh </li></ul><ul><li>2% incompatibilidad otros antígenos </li></ul>
  • 9. <ul><li>Mucho menos frecuente que el sistema Rh y </li></ul><ul><li>el sistema ABO, encontramos: </li></ul><ul><li>Sistema Kell </li></ul><ul><li>Sistema Duffy </li></ul><ul><li>Sistema Kidd </li></ul><ul><li>Sistema MN </li></ul><ul><li>Sistema Lutheran </li></ul><ul><li>Sistema Diego </li></ul>
  • 10. Otros antígenos eritrocitarios inmunogénicos
  • 11. Factores que condicionan Isoinmunización <ul><li>Antecedente transfusión incompatible. </li></ul><ul><li>Grupo sanguíneo cónyuge (y cigocidad). </li></ul><ul><li>Paridad (n° de embarazos) </li></ul><ul><li>Uso inmunoprofilaxis parto anterior. </li></ul><ul><li>Compatibilidad ABO feto-materna </li></ul><ul><li>Respuesta individual (materna) </li></ul><ul><li>Comportamiento de la placenta </li></ul>
  • 12. <ul><li>Son 4 requisitos: </li></ul><ul><li>Incompatibilidad del sistema Rh-Hr </li></ul><ul><li>Hemorragia transplacentaria fetomaterna </li></ul><ul><li>Capacidad inmunogénica del antígeno D </li></ul><ul><li>Reactividad del sistema inmuno-competente materno </li></ul>
  • 13. <ul><li>Respuesta inmunológica deprimida en la embarazada. </li></ul><ul><li>Presencia concomitante de incompatibilidad ABO </li></ul><ul><li>Existe un tercio de la población Rh (-) que está genéticamente determinado a no responder al antígeno. </li></ul>
  • 14. <ul><li>Placenta previa </li></ul><ul><li>Desprendimiento placentario </li></ul><ul><li>Operación cesárea </li></ul><ul><li>Alumbramiento manual </li></ul><ul><li>Aborto </li></ul><ul><li>Embarazo extrauterino </li></ul><ul><li>Biopsia de vellosidades coriales </li></ul><ul><li>Amniocentesis </li></ul><ul><li>Cordocentesis </li></ul>Procedimientos
  • 15. <ul><li>Genética (C, c, D, d, E, e) </li></ul><ul><li>Factor D: con mayor poder antigénico. </li></ul><ul><li>Rh (+) y Rh(-) </li></ul><ul><li>Si la madre se clasifica como Rh(-) Du(+), considerar como Rh(+). </li></ul><ul><li>Concepto de Rh (-) sensibilizada. </li></ul><ul><li>Estadísticas </li></ul>
  • 16. <ul><li>Curso benigno generalmente. </li></ul><ul><li>Razones que explicarían benignidad. </li></ul><ul><li>Estos casos se dan casi exclusivamente cuando la madre es del grupo O y el hijo pertenece al grupo A o B. </li></ul>
  • 17.  
  • 18.  
  • 19.  
  • 20.  
  • 21.  
  • 22. Ac anti Rh (IgG) Feto Hemolisis fetal Hiperbilirrubinemia Anemia Hipoxemia Aumento eritropoyesis extramedular Anoxia tisular Falla cardiaca Hiperplasia SRE y focos hematopoyeticos Muerte tisular Hemorragia Hepatomegalia Eritroblastemia Insuficiencia hepatica H T portal Disminucion perfusion pl. Hipoproteinemia Ictericia Hemorragia edema HIDROPS Edema vellositario Patogenia
  • 23. Manifestaciones clínicas <ul><li>Aborto. </li></ul><ul><li>Muerte fetal (hídrops). </li></ul><ul><li>Hídrops neonatal (75% sobrevida). </li></ul><ul><li>Enf. Hemolítica neonatal (94% sobrevida). </li></ul><ul><li>Kernicterus (20%) Letalidad 80%. </li></ul><ul><li>Anemia neonatal no regenerativa. </li></ul><ul><li>Necesidad de transfusión del RN. </li></ul><ul><li>5-10 veces sordera neurosensorial. </li></ul>
  • 24. <ul><li>Síntomas: </li></ul><ul><li>Ictericia de desarrollo rápido o lento </li></ul><ul><li>Ictericia prolongada </li></ul><ul><li>Hipotonía </li></ul><ul><li>Retardo motor y mental </li></ul><ul><li>PHA </li></ul>
  • 25. <ul><li>1.- Hidropesía fetal: </li></ul><ul><li>“ Hidrops Fetal” </li></ul><ul><ul><li>Anemia </li></ul></ul><ul><ul><li>I. Cardiaca fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatomegalia </li></ul></ul><ul><ul><li>Distress respiratorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Equímosis o Púrpura </li></ul></ul>
  • 26.  
  • 27. <ul><li>Bilirrubina: Sustancia lipofílica, insoluble en agua. Necesita ser vehiculizada por la Albúmina. </li></ul><ul><li>Descopla la fosforilación oxidativa en las mitocondrias cerebrales. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>NEUROTOXICIDAD </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>“ KERNICTERUS” </li></ul></ul></ul></ul></ul>2.- Kernícterus:
  • 28. <ul><li>Kernícterus: </li></ul><ul><ul><li>1. Temprano : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bilirrubina sobre 18 mg/ml. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ictericia extrema. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reflejo de moro ausente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(alarma) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Succión deficiente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>letargo </li></ul></ul></ul>
  • 29. <ul><li>Kernícterus </li></ul><ul><ul><li>2. Intermedio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Llanto de tono alto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espalda arqueada con cuello hiperextendido (hacia atrás (opistótono)). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fontanela abultada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>convulsiones </li></ul></ul></ul>
  • 30. <ul><li>Kernícterus </li></ul><ul><ul><li>3. Tardío </li></ul></ul><ul><ul><li>(sd. neurológico completo): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pérdida de la audición de alta intensidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retardo mental </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rigidez muscular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Problemas del habla </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trastornos del movimiento </li></ul></ul></ul>
  • 31. Control Prenatal Gestante Rh (-) <ul><li>Clasificación grupo sanguíneo universal </li></ul><ul><li>Clasificación grupo sanguíneo del cónyuge </li></ul><ul><li>Historia obstétrica y perinatal </li></ul><ul><li>Test Coombs indirecto (TCI): mensual </li></ul><ul><li>Inmunoprofilaxis 28 semanas </li></ul><ul><li>Inmunoprofilaxis según requerimiento (*) </li></ul><ul><li>Clasificación grupo sanguíneo del recién nacido </li></ul><ul><li>Test de Coombs directo (TCD) del recién nacido </li></ul><ul><li>Inmunoprofilaxis post parto </li></ul>
  • 32. (*) Inmunoprofilaxis Adicional en: <ul><li>Síntomas de aborto </li></ul><ul><li>¿Huevo anembrionado? </li></ul><ul><li>Raspado instrumental </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico </li></ul><ul><li>Maniobras invasivas (amniocentesis y otras) </li></ul><ul><li>Metrorragia del embarazo </li></ul><ul><li>Traumatismo abdominal </li></ul><ul><li>Parto instrumental (cesárea, extracción placenta) </li></ul>
  • 33. Inmunoprofilaxis en Sensibilización Rh <ul><li>Inmunización pasiva </li></ul><ul><li>Anticuerpos policlonales (suero voluntarias Rh (-) inmunizadas) </li></ul><ul><li>Dosis estándar 300 microgramos IM post parto (98% protección) </li></ul><ul><li>Dosis adicionales (28 semanas embarazo-eventos especiales) </li></ul><ul><li>Máxima transfusión feto materna: parto-alumbramiento </li></ul>
  • 34. Manejo gestante Rh (-) sensibilizada <ul><li>Referir nivel terciario según título TCI ( >1/16-1/32 ) </li></ul><ul><li>TCI mensual </li></ul><ul><li>Evaluación ecográfica periódica (signos: anemia-hemólisis) </li></ul><ul><li>Velocimetría doppler Art. Cerebral Media (Coombs >1/16) </li></ul><ul><li>Técnicas invasivas tamizaje (amniocentesis Coombs >1/16) </li></ul><ul><li>Técnicas invasivas diagnósticas-terapéuticas (cordocentesis) </li></ul><ul><li>Interrupción embarazo de acuerdo a cordocentesis: </li></ul><ul><ul><li>32-34 semanas anemia severa-hídrops (curva Liley) </li></ul></ul><ul><ul><li>37 semanas anemia moderada o sin compromiso </li></ul></ul>
  • 35. <ul><li>1.- Prueba de Coombs. </li></ul><ul><li>2.- Amniocentesis: </li></ul><ul><li>Pierde valor predictivo cuando: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hay PHA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hay meconio o sangre en L.A. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Edad gestacional <24 sem. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>3.-Velocimetría Doppler de la arteria cerebral media </li></ul><ul><li>4.- Cordocentésis </li></ul><ul><li>5.- Evaluación U.S. </li></ul>
  • 36. Manejo de pacte. Rh (-) sensibilizada
  • 37. Curva espectrofotométrica líquido amniótico Espectrofotometría y hemoglobina fetal: “ CURVA DE LILEY”
  • 38. <ul><li>Zona A: corresponde a feto Rh (-) o Rh (+) con enfermedad hemolítica leve. </li></ul><ul><li>Zona B1 (baja) : feto Rh(+) con enfermedad hemolítica leve o moderada. </li></ul><ul><li>Zona B2 (alta) : feto Rh (+) con enfermedad hemolítica moderada a grave. </li></ul><ul><li>Zona C: feto Rh(+) con enfermedad hemolítica grave. </li></ul>
  • 39. Velocimetría doppler Art.Cerebral Media (ACM)
  • 40. <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>1.- Disminuir niveles de Ac circulantes en sangre materna. </li></ul><ul><li>2.- Corregir Anemia Fetal. </li></ul>
  • 41. <ul><li>Inmunosupresores </li></ul><ul><li>Plasmaféresis </li></ul><ul><li>Corticoides </li></ul><ul><li>Ig e.v. </li></ul>
  • 42. <ul><li>Transfusión Intrauterina: </li></ul><ul><ul><li>Transfusión Intraperitoneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Transfusión Intravascular (Cordocentésis) </li></ul></ul>
  • 43. Indicaciones de cordocentésis <ul><li>Espectrofotometría de la en zona B alta y zona C </li></ul><ul><li>Velocimetría ACM >1.5 múltiplos de la media (MoM) </li></ul><ul><li>Hidrops fetal </li></ul><ul><li>EHP con anticuerpos irregulares </li></ul><ul><li>Discordancia entre títulos anticuerpos y espectrofotometría </li></ul><ul><li>Espectrofotometría no confiable </li></ul>
  • 44. Complicaciones de la cordocentésis <ul><li>Óbito: 1% </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Sangrado genital </li></ul><ul><li>Bradicardia fetal </li></ul><ul><li>RPM </li></ul><ul><li>Incremento de isoinmunización </li></ul>
  • 45. <ul><li>Alfa talasemia </li></ul><ul><li>Deficiencias enzimáticas eritrocitarias </li></ul><ul><li>Hemorragia feto materna </li></ul><ul><li>Infección parvovirus B-19 </li></ul><ul><li>Transfusión feto-fetal (gemelos monocoriónicos) </li></ul><ul><li>Leucemia congénita </li></ul>
  • 46. Resumen del Control Prenatal Gestante Rh (-)
  • 47.  
  • 48.  
  • 49. <ul><li>Factores a Considerar: </li></ul><ul><ul><li>EG, EPF y Madurez Pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia complicaciones maternas y/o fetales </li></ul></ul><ul><ul><li>Título Ac en gestación actual </li></ul></ul><ul><ul><li>Espectofotometría LA o Medición velocidad ACM </li></ul></ul><ul><li>Vía Parto </li></ul>
  • 50. <ul><li>Hijo Rh (+) con Coombs directo (-), a las 72 hrs. post parto </li></ul><ul><li>Si se omitió administración, realizarla hasta las 4 semanas post parto </li></ul><ul><li>Si se presenta: </li></ul><ul><ul><li>Aborto-amenaza de aborto </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo ectópico- mola- amniocentésis </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopsia de v.c- cordocentesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia trasplacentaria masiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Metrorragia segunda mitad del embarazo, excepto si la pareja es Rh (-) </li></ul></ul>
  • 51. <ul><li>Aplicación Tardía </li></ul><ul><li>Dosis Inadecuada </li></ul><ul><li>Sensibilización durante el embarazo </li></ul><ul><li>Madre erróneamente clasificada </li></ul><ul><li>No envío de muestras de sangre de cordón </li></ul><ul><li>Falta de profilaxis en síntoma de aborto, aborto espontáneo o clandestino </li></ul><ul><li>Drogadicción materna, por uso de jeringas comunes </li></ul>
  • 52. <ul><li>No realizar pruebas predictivas a la madre, a menos que exista historia previa de EHP-ABO </li></ul><ul><li>Si RN presenta anemia severa, realizar ET con eritrocitos grupo 0 suspendidos en plasma de grupo AB </li></ul><ul><li>Manejo Hydrops Fetal: </li></ul><ul><ul><li>Evitar Nacimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Transfusión Intravascular (Cordocentésis) </li></ul></ul>
  • 53. <ul><li>Pinzar Cordón, y toma de: </li></ul><ul><ul><li>Grupo ABO, Rh y Coombs directo </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilirrubina directa e indirecta </li></ul></ul><ul><ul><li>Hb, Hto </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteinograma </li></ul></ul><ul><li>TTO: El objetivo es eliminar Ac, disminuir hemólisis, remover bilirrubina, prevenir Encefalopatía. </li></ul><ul><ul><li>Fototerapia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Exanguinotrasfusión: con Bb >20mg/dl . </li></ul></ul>
  • 54. Gracias

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