O sus e a introdução da prática de atividades físicas na esf

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  • 1. O SUS e a introdução da prática de atividades físicas na ESF: uma revisão da importância para a promoção e prevenção nas DCNT e na saúde mental El SUS y la introducción de la práctica de actividades física en ESF: una revisión de la importancia para la promoción y prevención en las ECNT y en la salud mental SUS and the introduction of physical activity in the FHS: a review of importance for the promotion and prevention in NCDs and mental health Universidade Federal de Santa Maria Prof. Esp. Jorge Luiz dos Santos de Souza (Brasil) jorge.jotaluiz2003@gmail.com Resumo A introdução da atividade física como uma diretriz do Sistema de Saúde do Brasil (SUS) tem aumentado a relevância da educação física em seu papel de promoção e prevenção em saúde, especialmente em relação das doenças crônico degenerativas e seu papel na saúde mental. Este ensaio tem o objetivo de fomentar a discussão no meio acadêmico sobre os conceitos e atuações do profissional, bem como sua importância em relação a sua participação no SUS através de uma breve revisão de literatura nas áreas acima citadas. Unitermos: Atividade física. Sistema de Saúde do Brasil. Prevenção em saúde. Abstract The introduction of physical activity as a guideline of the health system in Brazil (SUS) has increased the relevance of physical education in their role in health promotion and prevention, especially in respect of chronic degenerative diseases and its role in mental health. This essay aims to foster discussion about the academic concepts and professional performances, as well as its importance in relation to their participation in the SUS through a brief review of literature in the areas mentioned above. Unitermos: Physical activity. Health System in Brazil. Health promotion and prevention. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 159, Agosto de 2011. http://www.efdeportes.com 1/1 Introdução O sistema único de saúde (SUS), criado com a constituição de 1988 e a Lei 8080/90, para ofereceratendimento igualitário e cuidar e promover a saúde de toda a população nas bases da integralidade, equidade e acesso universal constituindo-se num projeto social único que se caracteriza por meio deações de promoção, prevenção e assistência à saúde dos brasileiros um dos eixos principais a Atenção Básica/Estratégia Saúde da Família (Brasil, 2010). Com base na promoção da saúde ressaltamos antes de tudo as conferências internacionais de saúde onde nosso país é signatário, portanto onde deveremos embasar nossa ação, seja pela deAlma-Ata, onde aparece pela primeira vez à atenção primária em saúde como fonte de preocupação e de discussões, a carta de Otawa, onde aparece as condições fundamentais para saúde como a paz, justiça social, recursos sustentáveis entre outros, bem como a de Jacarta onde estabelece as prioridades para a saúde no século XXI. (cartas promoção da saúde, Brasil, 2002).
  • 2. Pensando nisso tudo que foi construído a proposta dos PSF, programa saúde da família, que hoje a denominação é ESF, estratégia saúde da família, cujo objetivo é a reorganização da prática de atenção à saúde, levando a saúde para mais perto das famílias, estimulando hábitos de vida saudáveis, promoção e prevenção de agravos. (Brasil, 2005). Quando falamos em ESF falamos emtornar o núcleo familiar o principal objetivo de atuação dos profissionais da saúde, fazendo com que através de um cuidado contínuo o sistema hospitalar e ambulatórios de especialidades sejam desafogados, contribuindo para uma economia Estatal e também co-responsabilizando equipes e comunidades nas suas necessidades por busca de saúde e qualidade de vida. Entre os profissionais da saúde é consensual a associação entre estilo de vida ativo, melhorescondições de saúde e melhor qualidade de vida. A probabilidade de surgimento de doenças crônico- degenerativas advindas do sedentarismo é amplamente conhecida. Portanto, a disseminação da prática habitual de atividades físicas orientadas por profissionais de Educação Física contribui decisivamente para a saúde pública, levando à redução dos gastos com tratamentos e internações hospitalares (CONFEF, 2010). Em nosso país também temos alguns documentos que incentivam a prática da atividade física como um dos instrumentos de promoção e prevenção de agravos à saúde como o Pactos pela Vida,onde além do fortalecimento da atenção primária temos as práticas corporais como importantes itens desta proposta. Sabendo que o PSF se propõe a trabalhar por melhores condições de saúde para as famílias e comunidade Coutinho (2005) pensa numa maior aproximação entre os profissionais de Educação Física e o PSF a fim de desenvolver ações planejadas de práticas de atividades físicas com vistas à promoção da saúde e prevenção de Doenças (Sic). O SUS e a atenção básica em Saúde O Sistema Único de Saúde (SUS), regido pelos seguintes princípios e diretrizes principais: universalidade do acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; integralidade da assistência; igualdade na assistência; decentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo; e participação da comunidade. A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 e a legislação infraconstitucional (Lei 8.080/1990) estabeleceram uma concepção ampliada de direito à saúde, afirmando-o como direitohumano fundamental. O artigo 2º da Lei 8.080, lista como fatores determinantes e condicionantes da saúde a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, aeducação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais, concluindo que os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do país. Portanto, a garantia desse direito exige do Estado à reformulação e execução de políticas econômicas e sociais voltadas à redução de riscos de doenças e de outros agravos. Para auxiliar na transformação de paradigmas Saúde/doença e médico/paciente e na consolidação do SUS foi construída a proposta dos PSF cujo objetivo é a reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios, em substituição ao modelo tradicional, orientado para a cura de doenças. A nova proposta, centrada na família, entendida e percebida a partir de seu ambiente físico e social, possibilita uma compreensão ampliada do processo saúde/ doença, sendo formado por uma equipe multiprofissional composta por, no mínimo, um médico generalista ou médico da família, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e cinco a seis agentes comunitários de saúde
  • 3. (BRASIL, 2001). O pilar que sustenta o PSF/ESF é a promoção da saúde e prevenção de agravos,espaço privilegiado para atuação do profissional de Educação Física, por ser a única profissão da área da saúde onde o objeto de estudo é realmente a saúde e não a doença. O Conselho Nacional de Saúde, através da resolução nº 218 /1997 reconhece o curso de EducaçãoFísica como profissão da saúde reconhecida como área de conhecimento e de intervenção acadêmico-profissional envolvida com a promoção, prevenção, proteção e reabilitação da saúde (CONFEF, 2010). Prevenção e promoção da saúde A Promoção da saúde requer que se ponha em prática o cuidado integral do ser humano com base em uma ação multidisciplinar e tendo o cuidado nutricional e o incentivo às práticas corporais comoinstrumentos de destaque na Agenda Nacional de Promoção à saúde (2005-2007). Neste sentido visa- se incentivar a alimentação saudável e a atividade físico-práticas corporais no intuito de reduzir a mortalidade por doenças relacionadas aos padrões de consumo de alimentos e ao sedentarismo (Brasil, 2004). A Política Nacional de Promoção da Saúde conceitua as Práticas Corporais (atividades físicas) como expressões individuais e coletivas do movimento corporal advindo do conhecimento e da experiência em torno do jogo, da dança, do esporte, da luta e da ginástica. São possibilidades de organização, escolhas nos modos de relacionar-se com o corpo e de movimentar-se, que sejam compreendidas como benéficas à saúde de indivíduos e de coletividades, incluindo caminhadas e práticas lúdicas, esportivas e terapêuticas (Brasil 2006), campos de atuação do profissional de Educação Física. Dentre os problemas advindos da relação sedentarismo e doença, bem como a relação entre os dias de hoje onde cada vez mais o homem moderno se movimenta menos temos o alerta de Barros Neto (1997) onde nos mostrava que as facilidades das tecnologias modificaram os padrões de atividades físicas da população, reduzindo o gasto energético já nas atividades de vida diária (AVD). Esse aumento da automatização é citado por este autor como uma das principais causas do sedentarismo e dos aumentos dos índices de morbimortalidade pelas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Miranda et al (2007) baseado na literatura especializada e em pesquisas próprias mostra que osaltos índices de sedentarismo, conseqüentemente de obesidade e de DCNT, são fatos que justificam e possibilitam a atuação do profissional de educação física nos serviços de saúde pública. Ainda conforme a autora acima citada à prática de atividade física é essencial e indispensável para a aquisição de um estilo de vida saudável e o Profissional de Educação Física, juntamente com osórgãos públicos de saúde, poderia atuar diretamente nas comunidades, vivenciando as necessidades e realidades das mesmas, trabalhando nos locais disponíveis para a prática de atividade física, em prol de uma melhor qualidade de vida da população (Miranda et al, 2007). Além das questões relacionadas, e mais amplamente comentadas, da intervenção do profissional de Educação Física nas DCNT temos a grande relação entre atividade física e saúde mental, ondeconforme Wachs (2008) a presença deste profissional já se justificaria simplesmente pela organização do futebol, ou outros jogos, no fim da tarde a fim de aliviar o estresse de um dia de trabalho fora questões relacionadas à medicalização com psicotrópicos e assemelhados.
  • 4. Durante a Conferência Nacional de Saúde Mental (1994) um dos pontos a comentar foi à instituição de um novo modelo de operação assistencial para os cuidados em Saúde Mental onde o desenvolvimento de “atividades esportivas”, com o intuito de reinserção familiar e social torna estalinha de cuidado um espaço privilegiado para atuação de profissionais de outras áreas “não médicas” incluindo o Profissional de Educação Física como integrante das equipes. Stein (2009) lembra que atualmente a importância da Educação Física na área da saúde temrecebido destaque, pois esta visa tanto a recreação, como reabilitação e, principalmente, a prevenção e promoção da saúde, além da educação do corpo para que ocorra a preservação desta. As elucidações sobre a atividade física e o papel do educador físico junto com as comunidades nos remetem diretamente ao programa de saúde da família (PSF/ESF), pois o PSF tem como princípio areorganização da prática assistencial em novas bases e critérios, que significa em outras palavras umamudança no paradigma vigente sobre o cuidado em saúde centrado na cura de doenças. Tendo como proposta principal o cuidado centrado na família a partir de sua realidade, o PSF, com foco na promoção e prevenção, ampliando assim a compreensão do processo saúde/doença (Brasil, 2007). Segundo Alcântara (2004), a atuação do Profissional de Educação Física no PSF deve fomentar e promover um estilo de vida saudável através da atividade física nas suas diferentes manifestações,constituindo-se em um meio efetivo para a construção coletiva da qualidade de vida, cujos objetivosconsistem em programar e fomentar a atividade física dos grupos operativos nas unidades de saúde, visando o exercício como terapia e como estímulo à adesão ao tratamento através da autoestima,consciência corporal, autonomia na vida e em seu processo terapêutico, bem como articular as redes sociais, incluindo o PSF no território, a fim de elaborar e programar projetos e atividades para a promoção de estilo de vida saudável. O papel da educação física é de grande valia e de suma importância para o Programa de Saúde daFamília, segundo Stein (2009), pois a atividade física, por si só, já desempenha um acréscimo à saúde e qualidade de vida. Objetivos estes que podem ser alcançados através de palestras, jogos, brincadeiras e ginásticas alcançando-se o bem-estar, a alegria e uma série de benefícios ao organismo. A construção da integralidade da atenção à saúde, preceito constitucional do Sistema Único de Saúde (SUS), requer a atuação em equipes multiprofissionais e nesse sentido, a Educação Física éconsiderada de grande valia dentro da equipe do PSF (CONFEF,2010). Devemos ter muito cuidado na forma de atuar e na integração com os demais membros da equipe e com a comunidade, para tal épreciso muito estudo e grande criatividade, mas com certeza a ajuda da atividade física na saúde vai dar um grande estímulo para a melhoria da qualidade de vida da população. Educação Física e saúde Quando pensamos em saúde e Profissionais de Educação Física o primeiro pensamento é de “mexer-se”, pois o tema da Educação Física é o movimento corporal, mas não qualquer e todo movimento corporal, é o movimento que segundo Bracht, (1989) contenha no movimentar-se um significado, um sentido, conferido num contexto histórico, cultural e social, logo compreender somente o movimentar-se não justifica a Educação Física para a saúde, onde temos ainda o corpo/movimento como objeto de profissões como a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional.
  • 5. As mudanças econômicas, políticas, sociais e culturais, que ocorreram no Brasil e no mundo desdeo século XIX, proporcionadas principalmente pelos avanços científicos, tecnológicos e pelo processode globalização, geraram fortes transformações nos modos de vida das pessoas diminuindo os níveis de atividades físicas (Warschauer et al. 2009), aumentando também os problemas advindos do estresse e influenciando na saúde mental. A união entre atividade física e saúde é conhecida por todos e existem vários estudos quesustentam cientificamente a relação positiva entre atividade física e saúde. Também são reconhecidos estudos e pesquisas que ratificam esse entendimento e demonstram que a falta de saúde estáassociada, em muito, a inatividade física, pois as doenças degenerativas, agravadas ou decorrentes da inatividade física, já se manifestam em vários grupos etários e, em muitos países, estão sendo enfrentadas como questão de saúde pública. (CONFEF,2010). Esta “moda” de atividade física e saúde é amplamente divulgada por meio da mídia - escrita, faladae televisiva, mas Carvalho (2006) chama a atenção das pessoas para o pensar, o falar, o escrever e o agir sobre a doença, indicando a prática da atividade física como uma solução para os problemas relativos ao processo saúde-adoecimento como a mídia introduz na população. A autora acima citada mostra que não podemos desconsiderar a doença e nem a contribuição queas medicinas têm nos proporcionado, mas temos que ficar atentos para o fato de que, a depender de como se considera o processo saúde-doença, desloca-se “o foco do sujeito doente para o fenômeno doença e se perde o sujeito, transformando a doença em estigma para o doente”. Saindo do foco biomédico sobre atividade física e exercícios físicos temos o conceito de Práticas Corporais que difere, significativamente, dos dois anteriores que levam em consideração apenas o gasto energético e freqüência de realização numa lógica ocidental, pois prática corporal considera o ser humano em movimento, ou seja, estuda e considera a sua gestualidade, os seus modos de se expressar corporalmente, atribuindo valores, sentidos e significados ao conteúdo e à intervenção. Agrega as diversas formas do ser humano se manifestar por meio do corpo e contempla as duas racionalidades: a ocidental (modalidades esportivas, ginásticas, caminhadas, como exemplos) e aoriental (Tai-Chi, Lian Gong, Yoga entre outras). Nesse sentido, as práticas corporais são “olhadas” a partir das ciências humanas e sociais, das artes, da filosofia e dos saberes populares, sem desconsiderar as ciências biológicas e naturais (Carvalho, 2006). Também ressaltamos na relação entre Educação física e saúde que por um lado os benefícios orgânicos gerados pelos movimentos corporais sejam através da atividade física ou das práticas corporais por outro temos situações que tornam este argumento discutível, pois muitas vezes as os gestores e profissionais da saúde adotam uma postura conservadora e uma dimensão moral de culpabilização dos usuários pelo seu adoecimento desconsiderando os processos históricos sociais e individuais de cada sujeito, erro este que não deve ser reforçado com a presença de um profissionalde Educação Física na equipe, o que o usuário não precisa é de mais uma pessoa dizendo que se não fizer as atividades irá morrer. No caso descrito acima, despreza-se a possibilidade de reconhecer as (diferentes) práticas corporais como modos de estar no mundo, com vínculos explícitos nas redes de interações sócio-culturais, como produtoras de satisfação pessoal, de prazer sem obrigatoriedades de se obter o corpo ideal (Soares Neto Apud Bagrichevsky & Estevão, 2008).
  • 6. Stein (2009) lembra que a matriz atual da Educação Física é a preservação do corpo em sua totalidade, condições físicas, saúde, educação física holística, cultura, recreação, participação, cooperação, bem-estar físico, mental e social, neste sentido trabalhar o conceito ampliado de saúde torna-se campo de atuação ideal de ser trabalhado na atenção básica com profissionais desta área. Educação Física e doenças crônicas não transmissíveis As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são responsáveis, a cada ano, por aproximadamente dois milhões de mortes em todo mundo (MS, 2002) e são influenciadas basicamente pela inatividade física e estilo de vida não adequado reconhecendo nisto o papel importante da atividade física e da reeducação alimentar como instrumentos de intervenção não medicamentosos no tratamento e prevenção das DCNT, reduzindo os custos e minimizando a mortalidade na população em geral. Um dos grandes problemas relacionados ao sedentarismo e estilo de vida inadequado é a obesidade, sendo que vários mostram a grande relação entre a obesidade e o surgimento de DCNT,reforçando ainda o fundamental papel da inclusão dos exercícios físicos no cotidiano a fim de diminuira obesidade e seus problemas correlacionados (Duncan e col. 1993; MS, 2002; SBD, 2003; Sarmiento e col, 2005; Rezende e col.2006; Krinski, 2006; Mariah e col. 2007; Rebelo, 2007). O exercício exerce efeito oposto ao do sedentarismo, aumentando o gasto calórico melhorando otransporte e captação de insulina, onde tanto os exercícios aeróbicos quanto os resistidos promovemum aumento do metabolismo basal conhecido como metabolismo de repouso, que é responsável por 60% a 70% do gasto energético total, contribuindo para a perda de peso, e diminuição do risco de desenvolver diabetes, hipertensão, e outras doenças (CIOLAC, 2004). A melhora na saúde de indivíduos que praticam exercício físico se deve a exposição regular doorganismo a um trabalho acima dos níveis de repouso capaz de promover adaptações hemodinâmicase autonômicas, seguida de uma diminuição do debito cardíaco e da resistência vascular periférica quegeram efeitos hipotensores pós-exercício, contribuindo para um maior transporte captação e consumode oxigênio, aumentando a utilização de ácidos graxos como substratos energéticos pelo metabolismo basal, contribuindo para uma melhor eficácia do hormônio insulina, diminuindo os níveis de glicoseplasmática, ajudando na perda de peso, melhorando a auto-estima, proporcionando uma melhora na saúde e qualidade de vida. Existe uma associação entre as mudanças nos hábitos de atividade física e o risco de mortalidade, onde indivíduos que adotaram uma atividade física moderadamente vigorosa (intensidade > 4,5 METs) em comparação com aqueles que nunca participaram deste tipo de atividade, demonstrando um risco de 41% menor de morte por DCNT, e o aumento no despendido total de energia superior a1500 Kcal/semana durante as horas de lazer; promoveu uma redução de 28% no risco de mortalidade por todas as causas (ACSM, 2003.) Por ter a obesidade como uma das preocupações do diabético o MS e a SBD mostram que alguns índices demonstram maior risco às doenças cardiovasculares, como mostra o seguinte quadro, e queatividades físicas, principalmente as aeróbias onde o sistema cardiorrespiratório é mais exigido ficando a freqüência cardíaca entre 70 a 80% da máxima, são ideais para diminuir tais riscos :
  • 7. Fator de Risco Nível de Definição Ø Abdominal homem > 102 cm Ø Abdominal mulher > 88 cm Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl HDL homem < 40 mg/dl HDL mulher < 50 mg/dl Pressão arterial ≥ 130 X 85 mmHg Segundo o ministério da saúde as doenças cardiovasculares constituem a primeira causa de morte (27,4%) na população brasileira, na faixa etária de 30 a 69 anos essas doenças são responsáveis por 65% das mortes, o que ainda constitui um problema social por esta ser uma faixa etária de plena produtividade (MS, 2002), mais uma vez vemos ai que a mudança de hábitos de vida com aintrodução de atividades físicas torna-se uma questão social de grande importância e a atenção básica um espaço privilegiado por ser a ESF um instrumento de acompanhamento das famílias de forma contínua promovendo saúde e prevenindo agravos. Em um estudo estimativo sobre o diabetes mundial, Wild e colaboradores (2004) esperam para o Brasil, que no ano de 2030, se não houver mudanças no comportamento dos fatores de riscoambientais e dos programas públicos de saúde, haverá cerca de 11,3 milhões de pessoas afetadas por este mal, ficando em 6° lugar na classificação mundial, por tal motivo estimular as práticas corporaisdesde já para a população, principalmente para aquelas que não têm acesso as grandes academias e clinicas de atividades físicas, é papel fundamental ao desenvolvimento do país, envolvendo não só a gestão da saúde, mas também da previdência e assistência social. Educação Física e Saúde Mental A atividade física regular deve ser considerada como uma alternativa não-farmacológica do tratamento de transtornos mentais. O exercício físico apresenta, em relação ao tratamentomedicamentoso, a vantagem de não apresentar efeitos colaterais, e minimizar os efeitos indesejáveis já instaurados, bem como a dependência dos mesmos. A atividade física como tratamento coadjuvante da Depressão em idosos é bem conhecida,trabalhos como o de Stella et al.(2002) já demostravam a contribuição da minimização do sofrimento psíquico oferecendo oportunidades de desenvolvimento psicossocial, elevação da autoestima, implementação das funções cognitivas com saídas dos quadros depressivos e menores taxas de recaídas. Alterações de neurotransmissores (redução da atividade serotoninérgica e noradrenérgica), vasculares e processos de degeneração de circuitos corticais e subcorticais responsáveis peloprocessamento e elaboração da vida afetiva e emocional, bem como a diminuição de serotonina pelos núcleos da rafe e dos receptores para estes neurotransmissores representam fatores de vulnerabilidade à Depressão (STELLA et al. 2002) e, em todas estas questões, a atividade física regular fornece melhora significativa. Segundo a autora, são vários os mecanismos que têm sido
  • 8. propostos, por meio dos quais a atividade física pode reduzir a incidência de Depressão; contudo, sem ainda mostrarem conclusões definitivas, dois mecanismos constantemente discutidos incluem níveis aumentados de dois tipos de neurotransmissores pós-exercício, as monoaminas e as endorfinas (STELLA et al. 2002). Para Cooper (1982), o exercício físico, em particular o chamado aeróbio, realizado com intensidade moderada e longa duração (a partir de 30 minutos) propicia alívio do estresse ou tensão, devido aoaumento da taxa de endorfinas que agem sobre o sistema nervoso, reduzindo o impacto estressor do ambiente e com isso pode prevenir ou reduzir transtornos depressivos. Há vários trabalhos explorando a relação entre as alterações da neurotransmissão com a drogadição (drogas lícitas e ilícitas) e sua possível minimização por meio de um programa de atividades físicas, todavia devem ser observadas as adaptações nervosas, a fim de beneficiar os sujeitos de resultados como: diminuição do estresse fisiológico e psicológico, melhora da eficiência motora, diminuição da fadiga central e sensação de prazer após o exercício, além dos benefícios sócio-fisiológicos já conhecidos (FERREIRA et al. 2001). As adaptações e conhecimentos que devem ser observados referem-se às alterações nas principais vias nervosas, no caso do uso de BZP, aquelas mediadas por catecolaminas, serotonina, GABA eacetilcolina, pois o uso destes medicamentos diminuem a atividade psicomotora com predomínio das vias inibitórias sobre as excitatórias provocando diminuição do tônus muscular, da ansiedade e aumento da sonolência (GOODMAN e GILMAN, 1996; apud FEREIRA et al. 2001). O autor acima afirma que, para usuários de BZP, atividades de intensidade moderada a muito intensa (até o limiar ventilatório 2, LV2) com predomínio do metabolismo aeróbio a fim de evitar o estresse de atividades anaeróbias, estimulam a melhora do humor, da atenção, da memória e da coordenação motora, mas sempre respeitando a individualidade biológica e a interação social. Considerações finais Por meio dos escritos acima vemos a grande importância da prática de atividades físicas naatenção básica como instrumento de prevenção e promoção de saúde, bem como uma boa alternativa para redução de gastos governamentais com medicação e possíveis internações que com cuidadopodem ser evitados, e neste sentido cresce ainda mais a relevância do Profissional de Educação Física no SUS. Espero que com este ensaio seja mais debatido o tema no meio acadêmico e nas esferas governamentais a fim de dedicar o devido espaço a este profissional. Bibliografia  ACSM. Manual de Pesquisa das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforços e sua Prescrição, Exercício e hipertensão. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan 4ª ed., 2003.  ALCÂNTARA, F. C. Estudo Bibliográfico Sobre o Processo Histórico de Atuação do Educador Físico e da sua Inserção na Estratégia Saúde da Família do Município de Sobral-CE. 2004. 65f. Monografia (Especialização com Caráter de Residência em Saúde da Família) Universidade Estadual Vale do Acaraú. Disponível em: http://www.sobral.ce.gov.br/saudedafamilia/downloads/monografias/alrieta.pdf.
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