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Decifra me ou te devoro

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Neste estudo qualitativo, utilizando narrativa em primeira pessoa e de forma passional, enumero e detalho os passos e percalços transcorridos na tentativa de implantação de uma Residência Integrada em …

Neste estudo qualitativo, utilizando narrativa em primeira pessoa e de forma passional, enumero e detalho os passos e percalços transcorridos na tentativa de implantação de uma Residência Integrada em Saúde no interior do estado do Rio Grande do Sul, mais especificamente no município universitário de Santa Maria.

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  • 1. CAPA MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA em convênio com o ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE PÚBLICA CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ DECIFRA-ME E DEVORO-TE: A história de como nasceu e morreu a idéia de uma Residência Integrada em Saúde no interior do Estado DECIPHER ME AND I DEVOUR YOU: The history of how was born and how died the idea of an Integrated Residence in Health in the interior of the State. Porto Alegre - RS 2006
  • 2. CONTRACAPA CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ DECIFRA-ME E DEVORO-TE: A história de como nasceu e morreu a idéia de uma Residência Integrada em Saúde no interior do estado Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Sanitarista, do curso de pós-graduação Lato sensu em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca em convênio com a Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul. Orientador: Prof. Manoel Mayer Jr. Co-orientadores: Nilson Maestri Carvalho Benildes Maria Mazzorani Nara Rúbia Zardin Porto Alegre 2006
  • 3. FICHA CATALOGRÁFICAS355d Schmitz, Carlos André Aita Decifra-me e devoro-te : a história de como nasceu e morreu a idéia de uma residência integrada em saúde no interior do estado / por Carlos André Aita Schmitz. – 2006. 242 f. : il. ; 30 cm. Orientador: Manoel Mayer Jr. Co-orientadores, Nilson Maestri Carvalho, Benildes Maria Mazzorani, Nara Rúbia Zardin Monografia (especialização) – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca em convênio com a Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul, 2006 1. Educação em saúde 2. Saúde pública 3. Residência integrada em saúde 4. Residência médica 5. Formação profissional 6. Educação permanente 7. SUS 8. Santa Maria 9. Rio Grande do Sul I. Mayer Júnior, Manoel II. Carvalho, Nilson Maestri III. Mazzorani, Benildes Maria, IV. Zardin, Nara Rúbia V. Título. CDU 614:378.24 616-051:378.24Ficha catalográfica elaborada porMaristela Eckhardt - CRB-10/737
  • 4. DEDICATÓRIA Para Elieser: Ah! Menina dos olhos profundos... Não sei de que cor eles são, mas que são profundos eu sei... Dedico todas as linhas aqui contidas a minha mulher, por ser ela a primeira a ler, gostar, desgostar, criticar e incentivar tudo o que aqui está. Por ser ela também causa, motivo e inspiração de muitas linhas, lágrimas, risos e sorrisos. Por ser também ela a pessoa que mais amo neste mundo e em todos os outros que haveremos de trilhar juntos.
  • 5. AGRADECIMENTOS A minha mulher Não basta apenas a dedicatória. Há que agradecer pela paciência, por ter suportado as muitas ausências, por ter apoiado meus sonhos, por ter rido e chorado comigo, pela revisão gramatical de todo o texto e, principalmente, por não ter me deixado desistir ou recuar em nenhum momento. Aos orientadores Pela paciência em, num curto espaço de tempo (44 dias), ler todo o texto, não só a versão final, como todas as preliminares, acrescentando várias contribuições e removendo alguns exageros. E, sobretudo, pela coragem de terem sido participantes ativos em todas as etapas. Aos familiares Que mesmo sem entender muito bem que diabos de loucura era esta estória de RIS, tinham certeza que era algo muito bom. Aos amigos Por não terem sido poucos. Aos inimigos Que, de uma forma apaixonada, gastaram seu tempo, suas influências, suas forças, seus recursos e até o que não tinham. Fizeram o que nenhum amigo seria capaz de fazer: penhor de ouro, de sangue, de alma e de honra. A eles rendo minha sincera homenagem. Ao sujeito que realmente manda Por nos ter permitido tudo isso.
  • 6. EPÍGRAFE Meus sonhos são vasos. Seus cacos colados não querem quebrar.
  • 7. RESUMO Neste estudo qualitativo, utilizando narrativa em primeira pessoa e de formapassional, enumero e detalho os passos e percalços transcorridos na tentativa deimplantação de uma Residência Integrada em Saúde no interior do estado do RioGrande do Sul, mais especificamente no município universitário de Santa Maria. Procuro abranger fatos ocorridos no período de 2003 a 2005, englobando apassagem de três secretários municipais de saúde, um pleito eleitoral municipal e aimplantação local do Programa de Saúde da Família com isonomia salarial evalorização da formação profissional. O desenho metodológico situa-se em algum ponto entre uma pesquisa-ação,uma pesquisa participante e um estudo descritivo. No referencial teórico, passeio pelos conceitos de residência, residênciaintegrada e modelo pedagógico; transdisciplinaridade e limites profissionais;reformulação do modelo de atenção em saúde; interinstitucionalidade, redes enecessidade de associação e pelo quadrilátero da formação para a área da saúde,não esquecendo um pouco de história da saúde no Brasil e estrutura do SistemaÚnico de Saúde. Torno público, na íntegra ou em parte, todos os projetos escritos no decorrerdos trabalhos: um curso de formação de preceptores, a estrutura de uma residênciaintegrada, um projeto de Residência em Medicina de Família e Comunidade, eprojetos de informatização para a atenção primária em saúde, geoprocessamento eradiologia digital, embora estes três últimos possam parecer um pouco deslocados. As considerações finais são apresentadas à luz da Teoria dos Jogos, daTeoria da Produção Social e de alguns aspectos do Postulado de Coerência,contando com o inusitado apoio de Mr. Hide (alter-ego do Dr. Jekyll). PALAVRAS CHAVE: Residência Integrada em Saúde, Educação em Saúde,Educação Permanente, Formação de Recursos Humanos.
  • 8. ABSTRACT In this qualitative study, using narrative in the first person and in a passionateform, i enumerate and detail the steps and profits elapsed in the attempt of theimplantation of an Integrated Residence in Health in interior of the state of RioGrande do Sul, more specifically in the academical city of Santa Maria. I try to include facts happened in the period that goes from 2003 to 2005,including the passage of three municipal secretaries of health, a municipal electionand the local implantation of the Program of Health of the Family with wage equalityand valorization of the professional formation. The methodological drawing is located in some point between an action-research, a participant research and a descriptive study. In the theoretical referential, I walk through the concepts of residence,integrated residence and pedagogic model; transdisciplinarity and professional limits;reformulation of the model of the attention in health; interinstitucionality, nets and theneed of association and for the quadrilateral formation for the health area, notforgetting a small health history in Brazil and the structure of the Unique HealthSystem. I turn public, completely or in part, all projects written during the elapsing of theworks: a course of mentors formation, the structure of an integrated residence, aproject of Residence in Family and Community Medicine, and informatization projectsfor the primary attention in health, geoprocessment and digital radiology, althoughthese last three may seem a little dislocated. The final considerations are presented at the light of the Games Theory, of theSocial Production Theory and some aspects of the Postulate of Coherence, countingwith the unusual support of Mr. Hide (alter-ego of the Dr. Jekyll). KEY WORDS: Integrated Residence in Health, Health Education, PermanentEducation, Formation of Human Resources.
  • 9. LISTA DE ABREVIATURAS4ª CRS 4ª Coordenadoria Regional de SaúdeAPS Atenção Primária em SaúdeCA Coordenação de AtençãoCCS Centro de Ciências da SaúdeCEP Coordenação de Ensino e PesquisaCG Colegiado GestorCG Coordenação GeralCMS Conselho Municipal de SaúdeCNRM Comissão Nacional de Residência MédicaCOREME Comissão de Residência Médica e EspecializaçãoCRRM Comissão Regional de Residência MédicaCSEM Centro de Saúde Escola MurialdoDEGES Departamento de Gestão da Educação na SaúdeEAD Ensino À DistânciaEC-29 Emenda Constitucional - 29EM Executivo MunicipalESF Estratégia de Saúde da FamíliaESP Escola de Saúde PúblicaGA Grupo Apartidário AbertoGF Grupo Partidário FechadoGPABA Gestão Plena da Atenção Básica AmpliadaGPSM Gestão Plena do Sistema MunicipalGSSS Gestão de Serviços e Sistemas de SaúdeHCS Hospital Casa de SaúdeHUSM Hospital Universitário de Santa MariaIAR Inserção Acadêmica na RedeIS&VP Isonomia Salarial e Valorização da Formação ProfissionalIVAP Instrumento Virtual de Apoio PedagógicoLM Legislativo MunicipalME Ministério da EducaçãoMFC Medicina de Família e Comunidade
  • 10. MRCO Macro Região Centro OesteMS Ministério da SaúdeNC Núcleo de CoordenaçãoNV Nascidos VivosPA Pesquisa-AçãoPEPS Pólo de Educação Permanente em SaúdePES Planejamento Estratégico SituacionalPET Programa Especial de TreinamentoPMDB Partido do Movimento Democrático BrasileiroPMSM Prefeitura Municipal de Santa MariaPOA Porto AlegrePP Pesquisa ParticipantePROESF Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da FamíliaPROMED Projeto de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de MedicinaPSF Programa de Saúde da FamíliaPT Partido dos TrabalhadoresR3 Residente de terceiro anoRIS Residência Integrada em SaúdeSBMFC Sociedade Brasileira de Medicina de Família e ComunidadeSES Secretaria Estadual de SaúdeSG Secretaria GeralSGTES Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na SaúdeSM Santa MariaSMAP Saúde Mental na Atenção PrimáriaSMS Secretaria de Município da SaúdeSUS Sistema único de SaúdeUBS Unidade Básica de SaúdeUFSM Universidade Federal de Santa MariaUNIFRA Centro Universitário Franciscano
  • 11. LISTA DE FIGURASFigura 1 O Caminho do meio: O gradiente multi-inter-trans e os extremos da hegemonia uniprofissional e da perda da identidade profissional. ........................................................33Figura 2 Evolução dos modelos de saúde. Partindo do modelo médico-centrado, passando pelo modelo paciente-centrado e chegando ao modelo centrado na produção de saúde, onde o paciente figura como um usuário participante através do controle social. Enf=enfermagem; Fis=fisioterapia, Fon=fonoaudiologia; M=medicina; Nut=nutricionista; Od=odontologia; ; Pac=paciente Psi=psicologia; SS=Serviço social; Us=usuário. ...................35Figura 3 Logomarca da RIS..................................................................................................................40Figura 4 Distribuição espacial esquemática da RIS. .....................................................................46Figura 5 Detalhamento das estruturas. Foi utilizado o eixo oeste como exemplo. Todas as áreas subentendem um preceptor e dois residentes, com exceção dos dois residentes de campo aberto. ..................................................................................................46Figura 6 Organograma da RIS. ............................................................................................................47Figura 7 Distribuição e paridade do Colegiado Gestor. Us = Usuários; T = Trabalhadores de Saúde; G = Gestores; OS = Prestadores de Serviços. ......................48Figura 8 Alguns problemas de Santa Maria...........................................................................................55Figura 9 O modelo de tripé...................................................................................................................65Figura 10 Basta remover um pé: Ilustrações extraídas do álbum Liga Extraordinária Volume 2 (MOORE ET AL, 2004). Esta HQ (história em quadrinhos) ilustra uma versão do clássico “A Guerra dos Mundos” ambientada na Londres do final do século XIX. Nesta seqüência o personagem Mr. Hide enfrenta os tripés marcianos e ressalta na sua ótica, dois importantes problemas de projeto: “Você tem um problema agora. Atire em mim e irá arrebentar o próprio pé!” e “Não me leve a mal: Deus criou um monte de criaturas inúteis e de aparência estúpida neste mundo. Mas Ele decidiu não fazer nenhuma delas com três pés! Você imagina porque ele fez isso?” Ele mesmo responde na última ilustração.......................67Figura 11 Divisão da roda de problematização. ................................................................................72Figura 12 Perfil antropofágico e integrador da Saúde Coletiva....................................................81Figura 13 IVAP: Tela Principal onde são apresentados os últimos textos publicados. O sistema dá acesso total dos textos aos visitantes, acesso limitado das funcionalidades aos alunos, acesso semi-total aos professores e acesso pleno aos administradores.................................................................................................................83Figura 14 IVAP: Estrutura de tópicos. Cada vez que um texto é publicado, ele é associado a um tópico especifico de forma a permitir visualização estruturada. O sistema também permite pesquisa aleatória, alfabética ou cronológica dos textos. ....................83Figura 15 IVAP: Fórum. O módulo de fóruns permite o cadastro e incremento de várias discussões. ................................................................................................................................84Figura 16 IVAP: Postagem de testes. O sistema permite que os professores enviem tanto questões objetivas, quanto questões discursivas................................................................84Figura 17 IVAP: Realização do teste pelo aluno...................................................................................84Figura 18 IVAP: Estatísticas.....................................................................................................................85Figura 19 Geoprocessamento: Capacidade de detalhamento do sistema, partindo de um mapa geral do município até a planta baixa de uma clínica de traumato- ortopedia. ...................................................................................................................................86
  • 12. Figura 20 Geoprocessamento: Instrumento de coleta de dados. A frente apresenta o mapa da microregião a ser analizada, a legenda de eventos a serem observados e os dados de identificação. O verso apresenta uma mapa de localização da microregião................................................................................................................................87Figura 21 Levantamento topográfico ...................................................................................................89Figura 22 Ferramentas de territorialização. a)Mapa digital da cidade; b)Mapas impressos para as equipes, identificando cada micro área com uma cor padrão, a situação espacial da micro área na área e da área no município; c) Prontuário com codificação padronizada e identificação da cor da micro área; d) Cartão provisório de identificação do usuário. ..................................................................................95Figura 23 Capacidade da rede pública municipal de saúde/Fluxo espontâneo e dirigido da população. ..........................................................................................................96Figura 24 As redes de Santa Maria.......................................................................................................97Figura 25 Vila Maringá: situação geográfica. As seis micro áreas da Vila Maringá e sua posição em relação ao município.........................................................................................114Figura 26 O Castelo de cartas. Em amarelo as ações de curto prazo, em vermelho as de médio e em verde as de longo prazo. .................................................................................123
  • 13. LISTA DE TABELASTabela 1 Coeficientes e números absolutos de mortalidade em Santa Maria.............................................56Tabela 2 Mortalidade proporcional (%) por grupo de causas - CID10 em Santa Maria. ...........................57Tabela 3 Causas de óbitos por grupo de doenças no ano de 2003 Santa Maria/RS ...................................57Tabela 4 Quantidade de profissionais por área de atuação, classificados nos três processos seletivos do PSF. ....................................................................................... 106Tabela 5 Perfil profissional do PSF em julho de 2005, considerando graduação, especialização em Saúde Coletiva e Residência Integrada em Saúde ou Residência em Medicina de Família e Comunidade................................................... 106Tabela 6 Evasões até julho de 2005, considerando graduação, especialização em Saúde Coletiva e Residência Integrada em Saúde ou Residência em Medicina de Família e Comunidade. ............................................................................................... 106
  • 14. COLABORADORES Pessoas que, em alguma etapa, de forma direta ou indireta trabalharam junto,orientaram, colaboraram, opinaram ou criticaram de forma construtiva os trabalhos. ANA MARIA FERNANDES PITTA Médica psiquiátrica, mestre, doutora e Phd em saúde mental, professora da Universidade de São Paulo e da Universidade Federal da Bahia, consultora do Ministério da Saúde ADRIANE FLEIG Médica de família e comunidade, médica do trabalho, estratégia de saúde da família, Prefeitura Municipal de Santa Maria ALCINDO ANTÔNIO FERLA Médico, doutor em educação, professor de enfermagem da Universidade de Caxias do Sul ALEXANDER FABIANE DO REGO Acadêmico do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria, integrante do Programa Especial de Treinamento – PET ALINE DOMINGUES CHAVES AITA Fonoaudióloga, mestre e doutora em distúrbios da comunicação humana, coordenadora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Fátima de Caxias do Sul ALINE LUIZA HAAS Acadêmica do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria, integrante do Programa Especial de Treinamento – PET CÉZAR AUGUSTO BASTIANELO VAZ Engenheiro eletricista, mestre em sistemas de informação, diretor de transportes da Prefeitura Municipal de Santa Maria CLARA L. M. COLOMÉ Enfermeira, mestre em enfermagem, professora da Universidade Regional Integrada – Campus Santiago CLAÚDIA SALA ANDRADE Farmacêutica, representante dos trabalhadores de saúde, pela Associação Santa-mariense de Farmácia, no Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria CLAÚDIA TERRA DO NASCIMENTO Pedagoga, mestre em desenvolvimento humano, especialista em psicopedagogia, professora substituta do Departamento de Fundamentos da Educação – Centro de Educação da Universidade Federal e Santa Maria CLAÚDIO BERNARDI NETO Enfermeiro, especialista em Saúde Coletiva, estratégia de saúde da família, Prefeitura Municipal de Santa Maria ELAINE VERENA RESENER Médica ginecologista, mestre e doutora em medicina, professora adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Santa Maria, Diretora Geral do Hospital Universitário de Santa Maria EMÉRSON ELIAS MERHY Médico, mestre e doutor em saúde coletiva, professor da Universidade Estadual de Campinas, consultor do Ministério da Saúde
  • 15. FELIPE MARTINS MÜLLEREngenheiro eletricista, mestre e doutor em engenharia elétrica, diretor do Centro deTecnologia da Universidade Federal de Santa MariaFERNANDO BEVILACQUAAcadêmico do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria,integrante do Programa Especial de Treinamento – PETFERNANDO RITTERCirurgião-dentista, residente do Centro de Saúde Escola Murialdo, Escola de Saúde Públicado Rio Grande do SulGILMOR JOSÉ FARENZENAMédico pediatra, mestre em saúde comunitária, professor assistente do Departamento deSaúde da Comunidade da Universidade Federal de Santa MariaGIOVANI GRACIOLIAcadêmico do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria,integrante do Programa Especial de Treinamento – PETILSE MEINKE MELOEnfermeira, especialista em saúde pública, secretária de município da saúde da PrefeituraMunicipal de Santa MariaIVAN PORCIÚNCULA JR.Cirurgião-dentista, Prefeitura Municipal de Santa MariaJADETE LAMPERTMédica, mestre em administração pública, doutora em saúde pública, professora adjunta doDepartamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa MariaJAMES FERREIRA GRESSLERMédico cardiologista, professor titular do Departamento de Clínica Médica da UniversidadeFederal de Santa MariaJONHY AIRTON PEREIRA XAVIERMédico, Prefeitura Municipal de Santa MariaJOSÉ ALMIRO P. DA ROSARepresentante dos usuários, pela CUT-Regional Centro, no Conselho Municipal de Saúde deSanta MariaJOSÉ F. SANTINRepresentante dos usuários, pela Associação Comunitária Tancredo Neves, no ConselhoMunicipal de Saúde de Santa MariaJOSÉ WELLINGTON ALVES DOS SANTOSMédico pneumologista, mestre, doutor e Phd em pneumologia, professor adjunto doDepartamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria, Coordenador daResidência Médica do Centro de Ciências da Saúde da UFSMLAURA CAMARGO MACRUZ FEUERWERKERMestre e doutora em saúde pública, pesquisadora da Rede Unida, coordenadora de açõesestratégicas de educação na saúde no Departamento de Gestão da Educação na Saúde doMinistério da SaúdeLERIS SALETE BONFANTI HAEFFNERMédica pediatra, mestre em desenvolvimento humano, doutora em medicina, professoraadjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Maria,coordenadora do Curso de Medicina da UFSMLIEGE FONTANIVE
  • 16. Cirurgiã-dentista. especialista em saúde coletiva, estratégia de saúde da família, PrefeituraMunicipal de Santa MariaLUCIANE SILVA RAMOSEnfermeira, especialista em gestão de serviços e sistemas de saúde e em saúde pública,diretora de saúde coletiva da Secretaria de Município da Saúde da Prefeitura Municipal deSanta MariaLUIZ OSÓRIO CRUZ PORTELAEducador físico, doutor em filosofia, professor titular do Departamento de Desportos ColetivosDa Universidade Federal de Santa MariaMÁRCIA DIAS VIANNAEnfermeira, Prefeitura Municipal de Santa MariaMÁRCIA HELENA BOLSON RADINSMédica de família e comunidade, Prefeitura Municipal de Santa MariaMARCOS CAUDURO TROIANDiabetólogo, professor adjunto, chefe do departamento de Clínica Médica do Centro deCiências da Saúde da Universidade Federal de Santa MariaMARIA LÚCIA PRESTESEnfermeira, Prefeitura Municipal de Santa MariaMARIA CELESTE LANDERDHALEnfermeira, mestre em enfermagem, professora adjunta do Departamento de Enfermagem daUniversidade Federal de Santa MariaMARIO ROBERTO DA SILVEIRAMédico psiquiatra, diretor da Escola de Saúde Pública do Rio Grande do SulMARIO ROBERTO GARCIA TAVARESMédico de família e comunidade, mestrando em educação, professor do departamento deMedicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do SulMÔNICA ROSA ZENIFisioterapeuta, especialista em produtos e processos fisioterapêuticos, CEDAS, PrefeituraMunicipal de Santa MariaOLMIRO CEZIMBRA DE SOUZA FILHOMédico ginecologista, mestre em educação, professor assistente do Departamento deMorfologia da Universidade Federal de Santa MariaPAULO JORGE SARKISEngenheiro civil, mestre em engenharia civil, reitor da Universidade Federal de Santa MariaPAULO VINÍCIUS NASCIMENTO FONTANIVECirurgião-dentista, residente do Centro de Saúde Escola Murialdo, Escola de Saúde Públicado rio Grande do SulREGINA P. LOUREIROEnfermeira sanitarista, mestre em epidemiologia, doutoranda em medicina social, professorade epidemiologia e método de pesquisa da Escola de Saúde pública do RSRICARDO BURG CECCIMEnfermeiro sanitarista, mestre e doutor em educação e saúde, professor de educação emsaúde do Programa de Mestrado e Doutorado em Educação da Universidade Federal do RioGrande do Sul, diretor do Departamento de Gestão da Educação na Saúde do Ministério daSaúdeRODRIGO CARIRI
  • 17. Médico de família e comunidade, consultor técnico para ações populares de educação na saúde, Ministério da Saúde ROSA MARIA WOLF Médica pediatra e homeopata, especialista em gestão de sistemas de saúde, presidente do Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria ROSE DORIGON Pedagoga da Escola de Saúde pública do RS ROSE MAYER Psicóloga, sanitarista, mestre em psicologia social, professora de metodologia científica da Escola de Saúde pública do RS SÉRGIO VERGUEIRO Farmacêutico, diretor da Secretaria de Município da Saúde da Prefeitura Municipal de Santa Maria SILVANA FLORES Pedagoga, Residência Multiprofissional em Saúde, Grupo Hospitalar Conceição SIMONE MEYER Terapeuta ocupacional, sanitarista, especialista em saúde mental, Curso de Terapia Ocupacional, Centro Universitário Franciscano SOELI GUERRA Enfermeira, representante dos prestadores de serviço, pelo Hospital Casa de Saúde, no Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria SOLANGE CAPAVERDE SANTOS Mestre em educação, doutora em informática, consultora científica da Fundação de Apoio à Tecnologia VÂNIA MARIA FIGHERA OLIVO Enfermeira, mestre em assistência de enfermagem, doutoranda em administração, professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria VERA REGINA REAL LIMA GARCIA Enfermeira, mestre em educação, doutora em aprendizagem, coordenadora da pós- graduação em enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria WILSON JUCHEM Pediatra, professor aposentado do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Maria Vale lembrar também todos os colegas da UFSM, da PMSM, da 4ª CRS e daUNIFRA que participaram (e não foram apenas alunos) do I (e único) Curso deSaúde Pública Voltado Para a (De)Formação de Preceptores, assim como oscolegas do PSF, dos Centros de Atenção Psicossocial, do Ambulatório de SaúdeMental, do grupo nacional de discussão de residências em saúde mental e do Cursode Administração do UFSM. Se por acaso esqueci de alguém, o que é bem provável dada a quantidade depessoas que conviveram com este projeto no período de 2003 a 2005, por favor,reclame. Uma cópia eletrônica desta monografia será publicada na internet e sempreserá um prazer atualizá-la.
  • 18. SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 202 OBJETIVOS ............................................................................................... 23 2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................................... 23 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................................... 233 METODOLOGIA......................................................................................... 24 3.1 PRÓLOGO DA METODOLOGIA............................................................................................ 24 3.2 METODOLOGIA EM SI............................................................................................................ 25 3.2.1 ESTUDO DESCRITIVO............................................................................................................... 25 3.2.2 PESQUISA PARTICIPANTE - PP E PESQUISA-AÇÃO – PA .................................................. 26 3.2.3 DESENHO DA MONOGRAFIA.................................................................................................. 28PARTE I ........................................................................................................... 294 ALGUNS CONCEITOS PRELIMINARES................................................... 30 4.1 RESIDÊNCIA, RESIDÊNCIA INTEGRADA E MODELO PEDAGÓGICO....................... 30 4.2 A TRANSDISCIPLINARIDADE E OS LIMITES PROFISSIONAIS................................... 32 4.3 A REFORMULAÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO........................................................... 36 4.4 INTERINSTITUCIONALIDADE, REDES E NECESSIDADE DE ASSOCIAÇÃO ........... 37 4.5 O QUADRILÁTERO .................................................................................................................. 395 A ESTRUTURA DA RIS ............................................................................. 40 5.1 ESTUDO DA LOGOMARCA.................................................................................................... 40 5.2 ESTRUTURA EM SI .................................................................................................................. 41 5.2.1 ALGUMAS VANTAGENS .......................................................................................................... 41 5.2.2 DA DURAÇÃO E CARGA HORÁRIA ....................................................................................... 41 5.2.3 DAS ÊNFASES............................................................................................................................. 42 5.2.4 DAS ATIVIDADES ...................................................................................................................... 42 5.2.5 DOS ESPAÇOS E ATORES......................................................................................................... 42 5.2.6 DAS ÁREAS PROFISSIONAIS POR ÊNFASE .......................................................................... 43 5.2.7 DA DINÂMICA DAS ÊNFASES, DOS ESPAÇOS E DOS ATORES........................................ 44 5.2.8 DA FORMA DE GESTÃO ........................................................................................................... 47 5.2.9 DAS ESPECIALIZAÇÕES DE NÍVEL MÉDIO.......................................................................... 506 MAS POR QUE SANTA MARIA?............................................................... 51 6.1 SITUAÇÃO GEOPOLÍTICA..................................................................................................... 51 6.1.1 O PAPEL DO MUNICÍPIO NA EFETIVAÇÃO DO SUS........................................................... 52 6.1.2 MAIS ALGUNS DADOS SOBRE MUNICÍPIO.......................................................................... 557 COMO IR PARA SANTA MARIA?.............................................................. 58 7.1 OS PRIMEIROS PASSOS.......................................................................................................... 58 7.2 AS PRIMEIRAS ESTRATÉGIAS ............................................................................................. 58 7.3 UMA OUTRA ESTRATÉGIA: A DILUIÇÃO DA AUTORIA .............................................. 61 7.4 DE VOLTA A POA ..................................................................................................................... 62PARTE II .......................................................................................................... 638 O FILHO PRÓDIGO A CASA TORNA........................................................ 64 8.1 INICIEI COM UM TRIPÉ ......................................................................................................... 64 8.2 O QUE DEU E O QUE NÃO DEU CERTO ............................................................................. 67 8.3 COMEÇOU A CHOVER DENTRO DO BARCO ................................................................... 689 E COMEÇA O CURSO DE PRECEPTORES............................................. 70 9.1 A PRIMEIRA AULA: SUS......................................................................................................... 71 9.2 CONTROLE SOCIAL X MANIPULAÇÃO SOCIAL: A DINÂMICA DO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE .............................................................................................................................. 71
  • 19. 9.3 A DINÂMICA “O PACIENTE IN(TER)DISCIPLINADO”:.................................................. 74 9.4 O DEBATE DO NÚCLEO E CAMPO DA SAÚDE COLETIVA........................................... 80 9.5 ATIVIDADES VIRTUAIS.......................................................................................................... 81 9.6 O GEOPROCESSAMENTO...................................................................................................... 86 9.7 INTERLÚDIO I – TIME IS ON MY SIDE ................................................................................ 9010 CONTINUAVA A CHOVER DENTRO DO BARCO ................................. 9211 E COMEÇA A SURGIR O PSF DE SM ................................................... 9312 A ISONOMIA SALARIAL E A VALORIZAÇÃO DA FORMAÇÃOPROFISSIONAL - IS&VP ................................................................................. 98 12.1 INTERLÚDIO II - SUBVERTENDO UMA LÓGICA: UM ARTIGO QUE ENTRA AO INVÉS DE SAIR.............................................................................................................................................. 98 12.2 O impacto da adoção da isonomia salarial e valorização da formação profissional (IS&VP) no Programa de Saúde da Família ............................................................................................................... 101 12.2.1 Autores do artigo: ........................................................................................................................ 101 12.2.2 Introdução do artigo..................................................................................................................... 101 12.2.3 Objetivo do artigo........................................................................................................................ 102 12.2.4 Metodologia do artigo ................................................................................................................. 102 12.2.5 Resultados do artigo .................................................................................................................... 102 12.2.5.1 Extratos documentais .............................................................................................................. 103 12.2.5.2 Tabelas funcionais .................................................................................................................. 106 12.2.6 Discussão do artigo...................................................................................................................... 106 12.2.6.1 A trajetória: ........................................................................................................................ 106 12.2.6.2 Os fatos seguintes: ............................................................................................................. 109 12.3 INTERLÚDIO III – DADOS QUE NÃO CONSTARAM NO ARTIGO ............................. 110 12.3.1 UM TRIPÉ MANCO................................................................................................................... 110 12.3.2 NO FRESCOR DO VERÃO DE 2004 – A PRIMEIRA GELADEIRA...................................... 113 12.3.3 RESSURGINDO DAS CINZAS (OU DA LAMA) .................................................................... 114 12.2.6.3 O impacto no perfil profissional do PSF:........................................................................... 116 12.2.6.4 Análise de cenários: ........................................................................................................... 117 12.2.7 Considerações finais do artigo..................................................................................................... 120 12.2.8 Referências do artigo ................................................................................................................... 12013 CONSIDERAÇÕES FINAIS - POR QUE O TRIPÉ DESPENCOU E LEVOU OQUADRILÁTERO JUNTO .............................................................................. 122 12.1 DA FRAGILIDADE .................................................................................................................. 122 12.2 DOS JOGOS DE PODER E DAS PERDAS............................................................................ 123 12.3 DA COERÊNCIA, DA DETERMINAÇÃO E DO CONDICIONAMENTO....................... 126 12.4 DA CONTABILIDADE FINAL ............................................................................................... 12713 EPÍLOGO .............................................................................................. 129 13.1 O TEMPO NÃO EXISTE ......................................................................................................... 12914 REFERÊNCIAS..................................................................................... 131APÊNDICES................................................................................................... 135 APÊNDICE A: UM PASSEIO PELO SUS ................................................................................................. 136 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE:............................................................................................................. 136 E UM POUCO DA SUA PRODUTIVIDADE: .......................................................................................... 136 UMA RÁPIDA VIAGEM NO TEMPO...................................................................................................... 137 PRINCÍPIOS ............................................................................................................................................... 138 BASE LEGAL E FINANCIAMENTO ....................................................................................................... 140 ESTRUTURAS DE CONTROLE............................................................................................................... 141 ESTRUTURAS DE GESTÃO .................................................................................................................... 141 INSTRUMENTOS DE GERENCIAMENTO............................................................................................. 141 APÊNDICE B – PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE ......................................................................................................................................................................... 143 1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ......................................................................................... 150 2. OBJETIVO GERAL.................................................................................................................... 151
  • 20. 3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................... 151 4. METODOLOGIA........................................................................................................................ 151 4.1. Visão geral................................................................................................................................... 151 4.2. Preceptores .................................................................................................................................. 152 4.3. Vagas ........................................................................................................................................... 152 4.4. Espaços ........................................................................................................................................ 153 4.5. Familiarização ............................................................................................................................. 153 4.6. Bibliografia disponível ................................................................................................................ 154 4.7. Acesso a Internet ......................................................................................................................... 155 4.8. Refeições ..................................................................................................................................... 155 4.9. Carga Horária .............................................................................................................................. 155 4.10. Distribuição das atividades .......................................................................................................... 156 4.10.1. Atividades na USF e na comunidade........................................................................................... 158 4.10.1.1. Sala de Espera......................................................................................................................... 159 4.10.1.2. Acolhimento ........................................................................................................................... 160 4.10.1.3. Agenda.................................................................................................................................... 160 4.10.1.4. Pós-plantões e plantões ........................................................................................................... 161 4.10.1.5. Assistência domiciliar............................................................................................................. 163 4.10.1.6. Territorialização e pesquisa .................................................................................................... 163 4.10.1.7. Grupos .................................................................................................................................... 166 4.10.1.8. Gestão de serviços .................................................................................................................. 166 4.10.1.9. Atividades comunitárias ......................................................................................................... 168 4.10.1.10. Atualização ........................................................................................................................ 168 4.10.2. Estágios ....................................................................................................................................... 170 4.10.3. Eixos teóricos .............................................................................................................................. 171 4.11. Avaliação..................................................................................................................................... 173 5. REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 173APÊNDICE C - TRECHO AUTOBIOGRAFIA ........................................................................................ 174APÊNDICE D – MINHA VISÃO METAFÓRICA DO INFERNO.......................................................... 177APÊNDICE E – PRIMEIRO PROJETO R3 .............................................................................................. 179 1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................... 181 2. OBJETIVOS................................................................................................................................ 181 2.1. Objetivo geral: ............................................................................................................................. 181 2.2. Objetivos específicos:.................................................................................................................. 181 3. JUSTIFICATIVA ........................................................................................................................ 182 4. FORMULAÇÃO DO PROBLEMA............................................................................................ 182 5. DEFINIÇOES CONCEITUAIS .................................................................................................. 184 7. CRONOGRAMA ........................................................................................................................ 185 8. REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 186APÊNDICE F – PROPOSTA SUMÁRIA ................................................................................................... 187APÊNDICE G – A CAPA DO TRIPÉ ......................................................................................................... 190APÊNDICE H – CURSO DE PRECEPTORES ......................................................................................... 191 1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................... 194 2. JUSTIFICATIVA ........................................................................................................................ 195 3. OBJETIVO GERAL.................................................................................................................... 195 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................... 195 5. METODOLOGIA........................................................................................................................ 196 5.1. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES........................................................................................... 196 5.2. PERÍODO E ESTRUTURA DO CURSO ................................................................................... 196 5.2.1. Atividades virtuais .................................................................................................................. 196 5.2.1.1. Realização do pré-teste:............................................................................................ 197 5.2.1.2. Leitura de instrumentalização:.................................................................................. 197 5.2.1.3. Debate prévio: .......................................................................................................... 197 5.2.1.4. Realização do pós-teste: ........................................................................................... 197 5.2.1.5. Digitação das avaliações:.......................................................................................... 197 5.2.1.6. Acréscimos ao banco de referências:........................................................................ 197 5.2.1.7. Consulta de dados pessoais: ..................................................................................... 198 5.2.1.8. Consulta de dados gerais: ......................................................................................... 198 5.2.2. Atividades teóricas.................................................................................................................. 199 5.2.3. Atividades práticas.................................................................................................................. 199
  • 21. 5.2.3.1. Contato inicial .......................................................................................................... 200 5.2.3.2. Equipamentos de saúde: ........................................................................................... 200 5.2.3.3. Controle social:......................................................................................................... 200 5.2.3.4. Territorialização ....................................................................................................... 201 5.2.4. Eixos Temáticos para 2004..................................................................................................... 201 5.2.5. Estratégias de avaliação .......................................................................................................... 202 6. CRONOGRAMA ............................................................................................................................ 203 7. ORÇAMENTO................................................................................................................................ 203 8. REFERÊNCIAS .............................................................................................................................. 204 ANEXO I - Objetivos Projeto I ................................................................................................................... 205 ANEXO II – Estrutura do curso .................................................................................................................. 206 APÊNDICE I – O “CAUSO” DO GERALDÃO......................................................................................... 214 APÊNDICE J - NEM CAFÉ NEM PÃO, SÓ PAPELÃO.......................................................................... 215 APÊNDICE L – UMA SINGELA PIADA................................................................................................... 216 APÊNDICE M – HISTÓRIA DA SAÚDE NO BRASIL............................................................................ 217 PERÍODO PRÉ-REPUBLICANO (1500-1889) ......................................................................................... 218 A REPÚBLICA VELHA (1889-1930)........................................................................................................ 219 A ERA VARGAS (1930-1945)................................................................................................................... 221 O PERÍODO DESENVOLVIMENTISTA (1945-1964)............................................................................. 221 A NOVA DITADURA................................................................................................................................ 222 A DÉCADA DE 80: ECLOSÃO DA CRISE ESTRUTURAL E CONSOLIDAÇÃO DAS PROPOSTAS REFORMADORAS .................................................................................................................................... 223 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................... 225ANEXOS ........................................................................................................ 226 ANEXO A - MARAGATOS E PICA-PAUS ............................................................................................... 227 ANEXO B - PRIORIDADES EM SAÚDE DO GOVERNO ESTADUAL............................................... 228 ANEXO C – EIXOS, VETORES E ESTÁGIOS DO PROJETO DE INCENTIVO A MUDANÇAS CURRICULARES NOS CURSOS DE MEDICINA. ................................................................................. 229 ANEXO D – PROJETO INFORMATIZAÇÃO APS: OFÍCIO HUMBERTO COSTA ........................ 230 ANEXO E – FRAGMENTO PROJETO HUSM ........................................................................................ 232 ANEXO F - COMISSÃO MULTIDISCIPLINAR DE PROFISSIONAIS DA SAÚDE.......................... 233 ANEXO G – DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA......................................................................................... 239
  • 22. 201 INTRODUÇÃO Bem, antes de explicar o porquê do título desta monografia, quero alertarqualquer leitor desavisado sobre o estilo do texto. Escreverei em primeira pessoa eserá um texto bastante passional. Será o relato de uma queda, uma quedasilenciosa que deixou alguns estragos interessantes. Busco suporte para isso emGilson Carvalho (2001) que nos brinda com um texto sanguíneo sobre os desatinosadministrativos impingidos ao Sistema Único de Saúde - SUS e defende uma escritamais pessoal, mais emotiva. Não há como ser de outra forma, posto que vivi na pele e na alma todos osacontecimentos que irei narrar. Farei, portanto, uma tentativa de expressar emmoldes ditos científicos, uma história de paixão. Claro que a terceira pessoa também será inevitável, afinal este trabalhoenvolveu muita gente. Também vou procurar descrever estes participantes da formamais humana possível, pedindo desde já escusas por algum eventual exagerodescritivo, pois haverá um certo toque de bom humor. Isto posto, vamos ao porquê do título. Passando os olhos por Minayo (1993)encontrei uma citação que ela faz de Pascal (Pensée, frase nº 19): “A última coisaque se encontra ao fazer uma obra é o que se deve colocar em primeiro lugar.”. O poema a seguir é como uma conclusão desta monografia. Expressa tudo oque passei e aprendi neste três últimos anos de imersão total no SUS. É odesafio/enigma com que a saúde pública me confrontou:
  • 23. 21 DECIFRA-ME E DEVORO-TE Há um lobo em pele de cordeiro. Há uma pele ordeira de olhar faminto. A cada piscar, ora há um lobo, ora há um cordeiro. Não há mais lobo, não há mais cordeiro. Há um cordeiro com alma de lobo... Tenho certeza que muitos que passaram por vivências semelhantesperceberam que, diferente da bondosa esfinge de Sófocles, o SUS não nos dá obenefício do ou... Não, não é o discurso de alguém que apanhou muito e não quer mais brincar,é apenas a fala de alguém um pouco mais experiente que vai apanhar menos e sedivertir mais. Como eu já disse, os estragos foram interessantes. Quanto mais estudo e vivo o SUS, mais me convenço de que ele é umautopia impossível e impraticável. Acredito que a maior explicação para suamanutenção é a mesma que mantém a maioria de seus conterrâneos vivos, a suanaturalidade: nós nascemos no Brasil e sempre sobrevivemos a qualquer quarta-feira de cinzas 1 . Pretendo relatar, nas próximas páginas, como minha cidade natal, SantaMaria - SM, no interior do Rio Grande do Sul, quase se transformou numa referêncianacional na formação de recursos humanos para o SUS e como passei três anos daminha vida trabalhando nisso; o que deu e o que não deu certo, o que ganhei e oque perdi, o que ganhamos e o que perdemos.1 Como bem lembram alguns de nossos melhores professores, sus é um verbete que consta nodicionário como uma interjeição que quer dizer: Ânimo! Coragem!
  • 24. 22 É o relato de um sonho que implodiu e que, na sua morte intra-útero, gerouefeitos colaterais significativos. Este relato estará dividido em duas partes e vários capítulos: A Parte I relaciona os acontecimentos, estratégias e negociações queprecederam o início dos trabalhos em SM (antes de 2003 e início de 2003). A Parte II descreve o período de 2003, onde o combustível era total e o sonhoainda era possível. Decididamente o ano em que mais se produziu. Também versasobre as primeiras (e importantes) derrotas e o período de resistência de 2004. Porfim, falo sobre a vitória da mediocridade no ano de 2005 e faço os últimos arrematesnas considerações finais. Como todo escorpiano, tenho vários rostos e uso várias máscaras 2 . Logo,teremos vários Carlos Andrés contando esta história, mas dois extremos sedestacarão entre os diversos matizes: um que se comportará de uma forma maispróxima ao Carlos André do período dos acontecimentos e outro que será maisparecido com o Carlos André dos dias de hoje. Haverá ainda um terceiro, que relatará, em tempo real, algunsacontecimentos que ocorreram, mais ou menos, no momento em que estavamsendo relatados. Para facilitar um pouco o posicionamento temporal, os Carlos Andrés maisantigos usarão o formato de letra Times New Roman e os Carlos Andrés mais atuais oformato de letra Arial. Quando houver dois narradores temporalmente muito próximos, para evitaratritos, enquanto um estiver no corpo do texto, o outro freqüentará as notas derodapé. Haverão alguns confrontos inevitáveis e várias discordâncias entre eles,mas no final todos se (nos) encontrarão (emos).2 Esta monografia desvelará algumas delas.
  • 25. 232 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL O objetivo desta monografia é registrar os fatos que cercaram a tentativa deimplantação de uma Residência Integrada em Saúde - RIS no município de SantaMaria, Rio Grande do Sul, discutindo, desta forma, a estratégia utilizada, oscaminhos percorridos e a experiência e os avanços alcançados. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Relacionar a produção científica dos vários grupos de trabalho que participaram do projeto, no período de 2003-2005; • Elencar os principais fatos políticos produzidos; • Correlacionar a produção científica com a produção política, descrevendo as alterações provocadas no âmbito da saúde de SM, bem como na minha subjetividade e na daqueles que também vivenciaram a experiência; • Gerar uma referência local para experiências futuras mais exitosas.
  • 26. 243 METODOLOGIA 3.1 PRÓLOGO DA METODOLOGIA Quando recebi o telefonema da professora de metodologia científica,psicóloga, sanitarista, mestre em psicologia social Rose Mayer 3 , dando umtoquezinho que o prazo final para entregar uma cópia desta monografia para oorientador era 18/03/06 (“Ó, gurizinho! Não esquece de botar em formato de projeto,hein?”) e, no momento em que digito o presente trecho de texto, faltando só cincodias para esta data, lembrei de quando eu tinha 16 anos. Estava no 2º grau 4 e a professora de português, indignada com a turma (nãolembro o porquê), nos sentenciou a uma avaliação relâmpago, valendo a nota dobimestre: uma redação com introdução, desenvolvimento e conclusão (o tema eralivre). No improviso do momento e inspirado em um de meus ídolos literários daépoca (e da atualidade – Luis Fernando Veríssimo), saiu o que segue abaixo.Previamente justifico o linguajar e as idéias ressalvando fato de que eu só tinha 16anos: Uma crônica qualquer Escrever, tenho que escrever. E agora? O que eu faço? Minha nota depende disso e nenhuma idéia me vem a cabeça, sinto-me como se esti- vesse num beco sem saída e um Scania, a 120 por hora, sem motorista e com um carregamento de trilhos, viesse para cima de mim. Não que eu queira exagerar, mas eu desespero-me facilmente. Estou até pensando em ir a um psicólogo, mas antes quero estudar psicologia para saber o que ele vai estar achando da minha cara. Bom, voltando ao assunto, a crônica, eu verifico que estou sem as- sunto e o jeito é escrever mais algumas abobrinhas para fazer com que a professora perca mais tempo com o meu texto antes de passar para o se- guinte. Trazer a senhora até esta linha eu consegui, não adianta negar. E olhe bem, largar o texto agora por pensar que eu estou gozando da sua cara seria admitir que não conseguiu lê-lo até o fim. O que seria bom, pois eu não precisaria escrever mais. Eu sei que é uma afirmação idiota, mas eu precisava ocupar aquele espaço com alguma coisa.3 É fácil descrever a Rose, além de ter um currículo semelhante ao do Manoel (orientador desta monografia, veradiante), ela é irmã dele.4 Colégio Técnico Industrial da UFSM. Eu cursei o segundo grau profissionalizante em mecânica industrial.
  • 27. 25 Para terminar, eu poderia dissertar sobre a importância da cereja na menopausa da tartaruga ou sobre o tarecômetro do bagulhômetro impulsio- nado por um trequímetro, talvez até falasse sobre meu projeto de uma bomba atômica, inflável, com silenciador, impulsionada por um compressor de ar movido a vácuo, mas estes são assuntos muito longos e eu não tenho mais saco para escrever tanta besteira, portanto: - FIM. Depois disso achei que seria encaminhado para o serviço de orientaçãoeducacional ou coisa pior. Ao invés disso a professora escolheu a minha crônicacomo a melhor do colégio e me fez pagar o mico de lê-la em público. Achei que seriavaiado. Para minha surpresa, o tal público (colegas e outros professores) gostou.Comecei a descobrir pelo menos três coisas que eu fazia relativamente bem: correrriscos 5 , falar em público e escrever. Correr riscos, falar em público e escrever. Por um lado, posso dizer que estasforam as metodologias mais utilizada durante meus três últimos anos em SantaMaria. Mas, por outro lado, há uma maneira mais técnica de falar sobre isso: 3.2 METODOLOGIA EM SI Quando olho os rascunhos, anotações e diários de campo não sei bemse estou descrevendo, participando ou agindo. Com esta dúvida em mente busqueisuporte nos conceitos de estudo descritivo, pesquisa participante e pesquisa-ação,que serão correlacionados para a apresentação dos resultados. 3.2.1 ESTUDO DESCRITIVO Os estudos não experimentais são usados para construir o quadro de umfenômeno ou explorar acontecimentos, pessoas ou situações na medida em queeles ocorrem naturalmente (LOBIONDO e HABER, 2001). Os estudos descritivos exploratórios figuram na categoria mais ampla dosdesenhos não experimentais. Eles coletam descrições detalhadas de variantes e5 Eu era o típico aluno tímido, bem comportado, que não faltava aula, não se atrasava e corria atrás de boasnotas, mas às vezes fazia coisas como escrever esta crônica e escalar o arco do pórtico de entrada da UFSM..
  • 28. 26usam os dados para justificar e avaliar condições e práticas decorrentes ou planejarintervenções para melhorar as práticas em saúde existentes. Segundo Pereira (2005), um estudo descritivo é aquele que tenciona estimarapenas parâmetros de uma população sem a necessidade de elaborar hipóteses deestudo. Será sempre o primeiro passo da investigação. Dele podem nascer ashipóteses que serão estudadas em trabalhos analíticos. Como nessa monografia estou descrevendo os últimos três anos de trabalhoem SM, a metodologia de um estudo descritivo exploratório poderia dar conta dosobjetivos propostos, na forma de um relato de experiência ou até mesmo de umrelatório. Mas não é assim tão simples (nem tão fácil). Com certeza estarei trabalhando com os elementos de um estudo descritivo,mas quando tenciono relacionar produção científica com produção política e,conseqüentemente as alterações (resultados) que isto provocou no âmbito da saúdede SM, bem como na minha subjetividade e na daqueles que também vivenciaram aexperiência, estarei entrando no campo da pesquisa social. Para tanto, busco as seguintes referências: 3.2.2 PESQUISA PARTICIPANTE - PP E PESQUISA-AÇÃO – PA Para Gianotten e Wit (1987), pesquisa participante: (...) é um enfoque de investigação social por meio do qual se busca a plena participação da comunidade na análise de sua própria realidade com o objetivo de promover a participação social para o benefício dos participantes da investigação. Estes participantes são os oprimidos, os marginalizados, os explorados. Trata-se, portanto, de uma atividade educativa, de investigação e ação social. Thiollent (1987) coloca como necessária uma distinção entre PP e PA, poispara este autor, a PA é uma forma de PP, mas nem toda PP é uma PA. A PP sepreocupa com o papel do pesquisador dentro da investigação, problematizando arelação investigador / investigado e a PA, além disso, centra sua atenção na relaçãoentre a investigação e a ação dentro da situação considerada. Esta última é, pois,
  • 29. 27um tipo de pesquisa centrada na questão do agir. Para o mesmo autor (1992),pesquisa-ação: (...) trata-se de um tipo de pesquisa social com base empírica que é concebida e realizada em estreita associação com uma ação ou com a resolução de um problema coletivo e no qual os pesquisadores e os participantes da situação ou do problema estão envolvidos de modo cooperativo ou participativo. Cheguei a SM em 2003 com uma pesquisa-ação na bagagem. Comoresidente de terceiro ano – R3 da Escola de Saúde Pública – ESP eu havia recebidoda direção da escola a missão de implantar uma RIS no interior. Já nos primeiros contatos percebi que isso era impossível. Ninguém em SMtinha a menor idéia do que era uma RIS. Residência era um termo exclusivamentemédico e não passava pela cabeça de ninguém sequer discutir isso. Não haviamassa crítica. Era necessário começar como o “Incrível Exército de Brancaleone” earrecadar os colaboradores pelo caminho. Neste ponto, parti para uma pesquisa participante. Os participantes destapesquisa (grupo que me inclui) não foram os, habitualmente oprimidos camponeses,operários ou minorias étnicas, mas sim especialistas, mestres e doutores queguardavam (e guardam) uma relação de opressão, marginalização e exploraçãofrente a um sistema hegemônico que, muito antes de ser médico-centrado ehospitalocêntrico já era mercado-centrado. Estes participantes foram convidados a vivenciar de forma crítica (eeducativa) a sua própria realidade profissional, um SUS cujos princípios e estruturasde regulação e financiamento eram algo vago e distante. Tão distante quechegavam a acreditar não fazer parte dele. Como ferramenta de imersão teórico-prática na realidade profissional foiutilizado um curso de preparação de preceptores para uma futura RIS. A descrição deste curso, desde o seu planejamento, passando por suanegociação política e chegando aos resultados de sua implementação práticademonstrará tanto a criação de laços de confiança e colaboração entre pesquisadore pesquisados, como de focos de resistência à idéia da RIS.
  • 30. 28 No final de 2003, o curso gerou massa crítica suficiente para uma pesquisa-ação: a implantação de uma RIS e, também, um movimento contrário que conseguiuderrubar a idéia em 2005 (ou, quem sabe, apenas retardar um pouco um processoinevitável). Thiollent (1987), diz que a PA pode ser concebida como procedimento denatureza exploratória e os resultados da exploração podem ser úteis para elucidar aação. Elucidar a ação é o foco do objetivo geral deste trabalho. A ação em questão,a tentativa de implantação de uma RIS, necessita ter desveladas e detalhadas assuas estratégias e caminhos, registrando também os projetos que foram elaboradose não implementados, de forma a devolver este material a todos os participantes egerar um ponto de partida para tentativas futuras. Não se trata, portanto, de uma simples descrição sistemática de dados e defatos, mas de um desvelamento técnico e subjetivo (passional) de uma ação querequereu incremento de teoria (pesquisa), divulgação de cultura em formação derecursos humanos (educação local) e alterações marcantes nas regras do jogo dasaúde (genoprodução, MATUS, 1994). 3.2.3 DESENHO DA MONOGRAFIA Pelo exposto acima, opto pelo desenho de uma pesquisa-ação comatravessamentos metodológicos descritivos e participantes que, em algum momento,poderia ser vista como uma pesquisa participante, com componentes de pesquisa-ação e estudos descritivos (muito embora eu reconheça que alguns poderão optarpela leitura de um estudo descritivo com temperos de pesquisa participante epesquisa-ação).
  • 31. 29PARTE I
  • 32. 304 ALGUNS CONCEITOS PRELIMINARES Como dito na metodologia RIS, em 2003, era um conceito que absolutamentenão existia na cabeça da grande maioria dos santa-marienses 6 . Integralidade erauma concepção apropriada por poucos. Mesmo Medicina de Família era apenasuma referência nostálgica aos médicos do passado que iam de casa em casa, quasesempre a cavalo. E SUS, infelizmente, não passava daquele paciente chato queabarrotava o pronto socorro. Foi dentro deste contexto que comecei a trabalhar. Hoje, após três anos, ocenário está bastante diferente. Não digo que fui o grande arauto da mudança de umparadigma, até porque muitas e muitas pessoas são necessárias para mudar umparadigma. O fato é que este foi um dos efeitos colaterais interessantes: hoje, em funçãode tudo o que foi feito, estas muitas e muitas pessoas, em SM, estão apropriadasdos conceitos discutidos abaixo e de vários outros que virão a baila no decorrer danarrativa. Quanto à utilização dada a estes conceitos... Bem, esta é outra estória. A seqüência com que os conceitos abaixo estão dispostos imita a estrutura dodiscurso que utilizei para popularizar a idéia da RIS e das idéias correlatas a ela. Vale o posicionamento temporal descrito na introdução. 4.1 RESIDÊNCIA, RESIDÊNCIA INTEGRADA E MODELO PEDAGÓGICO O primeiro passo foi desmistificar a exclusividade médica sobre o termoresidência. Como ainda não estávamos no período de histeria multiprofissional de6 Mais tarde, pude perceber que a ignorância local em relação a RIS foi um fator de proteção para aidéia, que perdurou até dezembro de 2003, quando o grupo oriundo do curso de preceptores resolveualçar asas e granjeou as primeiras resistências mais sérias.
  • 33. 31caça às bruxas, desencadeada pela discussão do ato médico 7 , isso foi relativamentefácil. Na época, utilizei a seguinte argumentação: Em primeiro lugar, vamos passear pelos conceitos de residência, ensino em serviço eresidência integrada em saúde: O termo residência, sedimentado por seu uso na área médica, refere-se a umamodalidade de especialização latu sensu centrada na idéia de ensino em serviço, onde o pós-graduando imerge em atividades práticas de sua ênfase de aprendizado, sob a supervisãopresencial de um profissional experiente (preceptor). Conforme Feuerwerker (1998) aresidência possui um duplo papel: complementar a graduação e oferecer especialização. O ensino em serviço subentende assistência concomitante ao aprendizado, tantoprático como teórico. A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (Lei Federal9.394/96), em seus artigos de 39 a 42, afirma que a preparação para o trabalho poderá serdesenvolvida em articulação com o ensino regular ou por diferentes estratégias de educaçãopermanente, em instituições especializadas ou no ambiente de trabalho. O ensino em serviço para a formação de profissionais, dentro da ótica de criação deuma cultura local em saúde pública e coletiva, ou seja, a construção do conhecimento novo,segundo Freire, (1976), tem que necessariamente partir dos conhecimentos e experiênciasprévias destes profissionais. Para adultos (FEUERWERKER ET AL, 2000), “o motor daaprendizagem é a superação de desafios, a resolução de problemas.” O uso de metodologias ativas de ensino-aprendizagem perpassa o ensino em serviço,colocando o estudante frente a desafios concretos e na posição de sujeito do ato de construçãodo conhecimento. O professor ocupa a posição de problematizador/facilitador do processo deeducação e ambos, professor e aluno, passam pelo ato de aprender a aprender e aprender aensinar. Conforme Ceccim e Feurwerker (2004) existe uma diferença fundamental entreeducação continuada e educação permanente: (…) enquanto a educação continuada aceita o acúmulo sistemático de informações e o cenário de práticas como território de aplicação da teoria, a educação permanente7 Veja um interessante e atual debate sobre este tema em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1413-812320050005&lng=pt&nrm=iso(retirado em 13/01/2006).
  • 34. 32 entende que o cenário de práticas informa e recria a teoria necessária, recriando a própria prática. (…) A lógica da educação permanente é descentralizadora, ascendente e transdisciplinar. Não vou entrar no mérito de quem defende um ou outro conceito, seria omesmo que perguntar para um médico de família se ele usa o termo atençãoprimária ou atenção básica em saúde ou perguntar para duas pedagogas se omelhor termo é formar ou capacitar alguém. O que me importa é a filosofia deeducação contida na citação acima, que vai ao encontro das idéias de Ferla (2002),segundo o qual também se faz necessária uma pedagogia mestiça, capaz deconsiderar a alteridade, de se misturar, de se mestiçar no processo pedagógico, sealterando ao mesmo tempo em que altera. Finalmente, segundo Ceccim e Ferla (2003), Residência Integrada em Saúde é: (...) constituída como uma modalidade de educação profissional pós-graduada multiprofissional, de caráter interdisciplinar, desenvolvida em ambiente de serviço, mediante educação pelo trabalho, mantendo orientação técnica direta e orientação docente em sala de aula. (...) cumprir o desígnio de uma reforma das residências médicas para se adequarem à reforma sanitária nos moldes brasileiros: trabalho em equipe multiprofissional, interdisciplinaridade, especialização em serviço, base epidemiológica para o planejamento, utilização da educação popular em saúde para a interação com os grupos sociais, mediando-se pela satisfação do usuário. 4.2 A TRANSDISCIPLINARIDADE E OS LIMITES PROFISSIONAIS A RIS é uma ampliação do conceito de residência. Além das práticas de núcleo de suaárea, o pós-graduando toma contato, de forma integrada, com outros núcleos de especialidade,dentro da sua área profissional e, mais além, integra-se com núcleos de outras áreasprofissionais, através de um gradiente multi-inter-transdisciplinar (JAPIASSU, 1976),agregando todos no campo da saúde. Estando introduzido o conceito de Residência Integrada, era necessáriodiscutir bem esta integração. Como na maioria dos lugares, o médico e o hospitalo-centrismo eram as palavras da hora (zeitgeist): Os dados dos relatórios de gestão e daprodução científica local, apontavam, em 2002, para 57,66% das consultas médicas,realizadas na rede pública do município, ocorrendo nos serviços de pronto atendimento. Nas
  • 35. 33equipes de saúde 45,53% eram médicos, 27,44% auxiliares de saúde, 12,34% enfermeiros,7,4% dentistas e sobravam apenas 7,25% para os demais membros da equipe (psicólogos,assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e farmacêuticos) (SANTA MARIA, 2002).Era necessário exorcizar o demônio da eterna briga entre o “doutorzão” e a“enfermeirosa”, ou da clínica médico-centrada versus a administração enfermeiro-centrada, uma polarização que, por si só, excluía todas as demais profissões dodebate: Falemos agora deste gradiente e de sua interação com os conceitos de campo e denúcleo: A multiprofissionalidade, ou seja, a presença de profissionais de várias áreas deconhecimento trabalhando juntos no mesmo espaço, pode ocasionar saltos (sublimações) emdireção à interdisciplinaridade - ou seja, à troca de informações e conhecimentos entre essesprofissionais – e/ou em direção à transdisciplinaridade, onde há aquisição de saberes,experiências e valores, respeitadas as especificidades, entre os elementos envolvidos. Esta permuta contínua infla e borra os limites profissionais. Os profissionais setransformam num caminho de duas vias, pois a troca, ao mesmo tempo em que empodera e dáresponsabilidades ao receptor, gera confiança e aceitação no transmissor. Exemplificando, omédico deixa de ser apenas médico, o enfermeiro deixa de ser apenas enfermeiro e assim,sucessivamente, todos alcançam o status de profissionais da saúde, integrantes de uma equipede saúde. Claro que há limites para isso. Todo autor faz a sua figurinha paraexemplificar o conceito de multi-inter-trans. Não fujo a regra. A Figura 1, além dedemonstrar este gradiente, também mostra os desagradáveis extremos dahegemonia uniprofissional e da perda de identidade profissional. MULTI INTER TRANS Figura 1 – O Caminho do meio: O gradiente multi-inter-trans e os extremos da hegemonia uniprofissional e da perda da identidade profissional.
  • 36. 34 Estes limites profissionais foram tratados dentro dos conceitos de campo enúcleo: Conforme Campos (1997): (...) o núcleo 8 de responsabilidade de cada profissional indica uma identidade: o compromisso com certo saber e com um conjunto de práticas e tarefas. O campo, uma ampliação situacional do núcleo, orientada pela necessidade de se cumprirem objetivos acordados em um dado contexto, ou seja, a definição de campo depende da existência de recursos (financeiros, técnicos, humanos, etc.). A co-gestão de campo e de núcleo é uma forma de assegurar, na prática, o trabalho interdisciplinar, discutindo e recompondo, de modo permanente, a distribuição de encargos e a circulação de saber em uma equipe. A co-gestão do campo e do núcleo dos vários papéis profissionais põe em questão o saber monopolizado pelos especialistas, a negociação das responsabilidades e o encargo de tarefas; democratizando, em decorrência, o poder. O conceito de campo não significa que enfermeiros ou nutricionistas irãobrincar de médico, nem vice-versa. O campo é um pacto de confiança entreprofissionais de áreas diferentes que para ser firmado exige no mínimo, convivênciae diálogo. São os saberes de meu núcleo profissional que posso transferir paraoutrem, sem ferir nenhum preceito da minha ética profissional, para que possamosrealizar tarefas conjuntas com maior resolutividade. Da mesma forma, é tudo queposso aprender com meus colegas sem invadir suas áreas profissionais, masacrescentado qualidade as minhas condutas. Não significa que todos poderão se meter a fazer neurocirurgia, como algunsparanóicos temem, mas coisas mais simples como um médico aprender a fazer ahigiene umbilical de um recém nascido com a enfermeira de sua equipe. Estemesmo médico pode ensinar noções do mecanismo da dor para facilitar o trabalhode uma psicóloga que esteja acompanhando um paciente depressivo com hérniadiscal, afinal os dois estarão vendo o paciente em conjunto. O limite do campo é, portanto, um limite de confiança em constanteconstrução e reformulação. No exercício prático destes conceitos é possível formar grupos de trabalhadorescapacitados para migrar da visão médico-centrada, passando por uma visão centrada nopaciente para chegar a um estado mais avançado, ou seja, a implementação de novos modelos8 Os grifos são meus.
  • 37. 35de saúde, onde todos os atores, inclusive os usuários (na forma do controle social), atuem ladoa lado para a produção da saúde (Figura 2). Us M Fon Fis Enf Saúde Nut Od SS Psi Pac M Fis Fon Fis Fon Nut M Enf Nut Pac Enf SS Od SS Od Psi Psi Figura 2 – Evolução dos modelos de saúde. Partindo do modelo médico- centrado, passando pelo modelo paciente-centrado e chegando ao modelo centrado na produção de saúde, onde o paciente figura como um usuário participante através do controle social. Enf=enfermagem; Fis=fisioterapia, Fon=fonoaudiologia; M=medicina; Nut=nutricionista; Od=odontologia; Pac=paciente Psi=psicologia; SS=Serviço social; Us=usuário. Animação Esta figura gerou um grande frisson nas primeiras vezes em que a apresenteiem SM. Era uma novidade um médico ser o portador deste tipo de discurso. Aprincípio parecia óbvio que isso me traria problemas com os médicos e facilitaria ascoisas com as demais profissões. Mais tarde, veremos que se formaram grupossimpáticos e antipáticos à idéia, entretanto sem nenhum preconceito de categoria. A figura, além de cometer a heresia de colocar o médico no mesmo nível dosoutros profissionais, ainda convidava um paciente para fazer parte desta roda e oelevava ao patamar de usuário com direito de voz 9 . Isto chamava atenção para otemido “Controle Social” que era visto como uma instância policialesca de esquerda.9 Segundo Levorin (2001), para os gregos, na democracia, o governo era feito por iguais. Nesteponto é bom lembrar que os iguais, os que tinham direito a voz, eram somente os cidadãos gregos.O resto eram os escravos e as mulheres. Ter direito a voz é uma das prerrogativas da cidadania.Claro que é necessário querer ter este direito e assumir os decorrentes deveres.
  • 38. 36Era necessário, portanto, exorcizar mais este demônio e incluir este conceito nodiscurso. Aí complicou mais ainda. Controle social? Princípios do SUS? SUS? Para nãotornar este tópico extenso demais, se você, como muitos habitantes de SM, não tema menor idéia do que é o SUS, de onde ele veio e para que ele serve, dê umaespiada no Apêndice A - UM PASSEIO PELO SUS, caso contrário siga lendoabaixo. 4.3 A REFORMULAÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO Para reforçar a idéia da Figura 2 e também a idéia de reformulação de modelode atenção, foram utilizados os seguintes conceitos: Clínica ampliada 10 : Considera-se que todo profissional de saúde que atende ou cuida de pessoas realiza clínica, havendo, portanto, várias modalidades de clínica: a do enfermeiro, do psicólogo, do médico, etc. Clínica ampliada é a redefinição (ampliada) do “objeto, do objetivo e dos meios de trabalho da assistência individual, familiar ou a grupos”. Considerar que o “objeto de trabalho” da assistência à saúde é uma pessoa, ou um grupo, ou uma família, ou um coletivo institucional, com doença ou risco de adoecer. O novo modelo de trabalho visa superar a clínica tradicional que toma como objeto somente a doença. Construir, portanto, um objeto ampliado para o trabalho da clínica: tomar o sujeito enfermo ou com possibilidade de adoecer e não somente a doença. E ainda outra ampliação: considerar não somente um paciente, mas também o grupo de sujeitos (a família e outros coletivos, uma classe, um agrupamento institucional) como objeto da clínica ampliada. De qualquer forma, no horizonte, não há como fugir da evidência de que o objeto de trabalho inclui a doença, ainda quando como uma possibilidade remota; a saúde é o objetivo, o resultado almejado (CAMPINAS, 2001); Acolhimento e responsabilização: São conceitos amplos e que exigem mudança de postura em todo o sistema de saúde, no sentido de receber os casos e de responsabilizar-se de modo integral por eles. Acolher é receber bem, ouvir a demanda, buscar formar de compreendê-la e solidarizar-se com ela. Desenvolver maneiras adequadas de receber os distintos modos com que a população busca ajuda nos serviços de saúde, respeitando o momento existencial de cada um sem abrir mão de colocar limites necessários (CAMPINAS, 2001);10 Para Ferla (2002), também é necessária uma clínica nômade, que cartografe a clínica, passeandopor seus vários territórios e diversos atores.
  • 39. 37 Sistema de co-gestão: Consideramos que o SUS tem três objetivos básicos: a produção de saúde; a realização profissional e pessoal de seus trabalhadores; e a sua própria reprodução enquanto política democrática e sistema solidário. A gestão participativa reconhece que não há combinação ideal pré-fixada destes distintos interesses, e que é no exercício da co-gestão que se irão construindo contratos e compromissos entre os sujeitos envolvidos com o sistema. Operamos com a idéia de um sistema de co-governo: conselhos locais de saúde - coordenação, equipe e usuários compartilhando o poder; colegiados de gestão – o poder centrado na equipe interdisciplinar e não nas corporações; dispositivos variados – oficinas, reuniões por categoria profissional, sala de espera, assembléia com usuários, etc. - ; e, finalmente, gestão cotidiana democrática – com análise de temas e tomada de decisão envolvendo os interessados. Cada um destes Espaços Coletivos deve ser considerado deliberativo e tomar decisões no seu âmbito de governo e em conformidade aos contratos e diretrizes definidas (CAMPINAS, 2001). 4.4 INTERINSTITUCIONALIDADE, REDES E NECESSIDADE DE ASSOCIAÇÃO Construir uma RIS era algo complexo e caro demais para ser tratado por umaúnica instituição ou nível de governo. O embasamento para a realização de ummovimento interinstitucional foi dado pelo seguinte discurso: O SUS é um organismo que deve se retroalimentar para garantir sua manutenção, ouseja, ao mesmo tempo que é construído por sujeitos, deve construí-los, empoderá-los,construindo cidadania. O aumento da capacidade instalada e da complexidade do sistema, levando emconsideração o fator humano como principal sustentáculo do SUS, torna imprescindível umsistema de formação de recursos humanos. No momento em que o SUS busca, e alcança, uma mudança significativa no modelode atenção em saúde, o mesmo passa a ser necessário no modelo de educação em saúde. Onovo modelo de saúde que se apresenta, um modelo mutante, como apregoava em seusdiscursos, o ex-Secretário Executivo do Ministério da Saúde, Gastão W. S. Campos, é ummodelo capaz de absorver as várias tecnologias (principalmente as leves) e se configurar e re-configurar de acordo com as necessidades locais de saúde, que por sua vez também sãodinâmicas.
  • 40. 38 Não basta apenas formar os profissionais que alimentarão e darão sustentação a estesistema, temos que, permanentemente, educá-los, permanentemente municiar suas “caixas deferramentas” (FERLA, 2002). O SUS é complexo demais para ser concretizado por poucas pessoas, poucas áreasprofissionais ou poucas instituições. A transdisciplinaridade, a intersetorialidade e ainterinstitucionalidade são vitais para a consecução plena dos princípios doutrinários eorganizativos do sistema. Neste ponto, o conceito de rede é importante. Segundo Feuerwerker et al (2000): (...) a proposição de rede traz em si a idéia de articulação de conexão. As redes são formas de organização multicêntricas, cujos múltiplos nós constituem-se nos lugares de articulação, e a propulsão do conjunto não está localizada em um lugar fixo. Existem, sim, nós de maior densidade, que, em determinadas situações conjunturais, tornam-se mais visíveis ou ativos. Trata-se, portanto, de heterogeneidades que se articulam e se organizam. Apesar de nesse processo estarem envolvidas instituições e projetos, são sempre pessoas que articulam e conectam. ‘São sempre pessoas que constroem vínculos’ (Rovere, 1998). Pelo mesmo texto, a unidade básica do vínculo é a relação entre sujeitos e o vínculose desenvolve em diferentes níveis de complexidade: reconhecimento do outro, como par,como interlocutor, com direito a existir e a emitir opiniões; conhecimento: quem é o outro ecomo ele vê o mundo; depois de conhecido o outro, criam-se vínculos de reciprocidade ecolaboração; cooperação: processo mais complexo, implica a existência ou a identificaçãode um problema comum e uma forma sistemática e estável de atividades; associação:contratos ou acordos e utilização conjunta de recursos. Esta relação de vínculos e de parcerias relativas ao conceito de redes, geram ascondições de desenvolvimento de intersetorialidade e interinstitucionalidade necessárias aoSUS. Não se trata de relações instituídas por programas verticais, emanados de um nívelcentral totipotente, mas sim desenvolvidas a partir de sujeitos, em direção às instituições,passando pelos diversos setores. As articulações interinstitucionais necessitam ser providenciadas e apoiadas pelo SUSde modo que, uma articulação interinstitucional para a educação permanente, com uma gestãocolegiada, quebre a regra da verticalidade única e hierarquizada nos fluxos organizativos evenha para superar a racionalidade gerencial hegemônica e a tradicional concepção educativados treinamentos para pessoal de serviço.
  • 41. 39 4.5 O QUADRILÁTERO Por fim, busquei o modelo que iria utilizar para a construção de relaçõesfortes de vínculo interinstitucional e intersetorial: Vamos agora, ao conceito do quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino,gestão, atenção e controle social, desenvolvido por Ceccim e Feuerwerker (2004). Por este referencial, a formação de recursos humanos para o SUS, considerando nívelmédio, graduação e pós graduação, está integrada com as diretrizes da gestão local de saúde eas necessidades comunitárias de atenção, sob a luz do controle social, de modo que: (...) as instituições formadoras não possam existir independentemente de regulação pública e da direção política do SUS, uma vez que este Sistema está constitucionalmente comprometido com o ordenamento da formação e submetido ao controle social. (...) A noção de gestão colegiada 11 , (...) coloca a todos como convidados de uma operação conjunta em que todos usufruem do protagonismo e da produção coletiva. Sai a arquitetura do organograma para entrar a dinâmica da roda. Sem a pirâmide composta por uma base larga de municípios, depois os estados nos níveis intermediários e, no topo, a União – um desenho clássico de comando -, abre- se o desafio que permite a entrada das instituições formadoras, do movimento estudantil e do movimento popular. Todos os que entram na roda têm poderes iguais sobre o território de que falam. A união e os estados teriam de problematizar para a si a função de coordenação descentralizadora e os municípios e as instituições formadoras a função execução significativa para o Sistema e não para a produtividade intelectual e assistencial. Enquanto os últimos são os lugares de produção da atenção aos grupos sociais territorializados, os anteriores são os apoiadores de ativação para que esta atenção seja integral e resolutiva. O pré-projeto de implantação da RIS chegou a ser denominado de: “DOTRIPÉ AO QUADRILÁTERO”, por razões que veremos adiante. Os conceitos acima foram reunidos como um arcabouço de sustentação parao início e continuidade dos trabalhos. Novos conceitos que foram sendo agregadosna medida em que se tornaram necessários serão apresentados no decorrer dotexto.11 O grifo é meu.
  • 42. 405 A ESTRUTURA DA RIS 5.1 ESTUDO DA LOGOMARCA Antes da estrutura em si, vou me dar ao luxo de um pouco de nostalgia. A RISchegou a ter uma logomarca. O projeto gráfico foi da minha mulher. Fizemos ainterpretação juntos e contamos com palpites de vários colaboradores. Algunsdisseram que ficou colorido demais e até brega, mas posso dizer que entre tantosdetalhes, paramos para pensar até nisso. As cores do país (azul, verde e amarelo), mescladas com as cores do estado (vermelho, verde e amarelo) 12 . A letra S é formada por um lenço Maragato 13 tremulando sob o vento Minuano 14 15 . R de residência; I de integrada, integração, integralidade S invertido 16 , significando a transformação do modelo de saúde, tudo integrado no R da residência. Figura 3 – Logomarca da RIS.12 Realmente, ficou colorido demais.13 Para um pouquinho de história gaúcha, dê uma olhada no Anexo A.14 Vento sul, frio e cortante, presente em todos os momentos da história gaúcha.15 É, aqui talvez tenha ficado um pouco brega, mas na época parecia bastante poético. Não deu pararesistir.16 Isto foi idéia do Manoel, referenciando também a saúde mental.
  • 43. 41 5.2 ESTRUTURA EM SI 5.2.1 ALGUMAS VANTAGENS O projeto da RIS tinha a pretensão de transformar SM num centro dereferência de formação de recursos humanos para o SUS. A RIS daria conta de especializar os profissionais que já estavam trabalhandono Programa de Saúde da Família - PSF, além de prover profissionais para aampliação do programa. Iria trazer para o município recursos do Ministério da Saúde - MS para ocusteio das bolsas dos residentes e dos preceptores (na ordem de dois milhões dereais por ano). O custo anual destas bolsas, se fosse calculado por habitante das áreas deabrangência da RIS, ficaria em R$ 24,80. Abriria a possibilidade de especializações de nível médio. A RIS acrescentaria na rede municipal, entre preceptores, residentes eespecializandos de nível médio, em torno de 150 profissionais 17 , de 17 áreasdiferentes. A população da área de abrangência teria atendimento integral a poucosmetros de casa. 5.2.2 DA DURAÇÃO E CARGA HORÁRIA O tempo de duração da residência seria de 24 meses por turma. Cadaconjunto de 12 meses totalizaria por volta de 2.900 horas, num total geral de 5.800horas. A carga horária semanal seria de 56 horas, distribuída da seguinte maneira:17 Considerando uma SMS que conta com 200 médicos em seu quadro.
  • 44. 42 40 horas de treinamento em serviço; 12 horas de eixos teóricos; 4 horas de atividades práticas extras. 5.2.3 DAS ÊNFASES A RIS seria dividida, para fins didáticos e administrativos, em três ênfasesque, na prática, funcionariam de forma imbricada, interdependente e sinérgica: a) Atenção Primária em Saúde - APS; b) Saúde Mental na Atenção Primária - SMAP; c) Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde - GSSS. 5.2.4 DAS ATIVIDADES Para uma descrição minuciosa das atividades de um residente, tanto teóricasquanto práticas, basta ver no Apêndice B, o projeto para residência em Medicina deFamília e Comunidade - MFC, segundo as normas da Comissão Nacional deResidência Médica - CNRM. Ainda tivemos tempo de concluir este projeto antes docancelamento político dos trabalhos. Este modelo seria adotado por todas asprofissões, dentro das características e adaptações necessárias para cada núcleoprofissional. 5.2.5 DOS ESPAÇOS E ATORES a) Equipes Simples: equipes de Estratégia de Saúde da Família - ESF (enfermeiro, cirurgião-dentista, médico e dois técnicos de enfermagem) sem residentes, mas dentro do espaço territorial coberto pela residência, usufruindo do contato com os residentes e das estruturas de apoio à residência.
  • 45. 43 b) Equipes Duplas: formadas por uma equipe de preceptores 18 de ESF e por uma equipe de residentes 19 de ESF. Seriam responsáveis pelo dobro do contingente populacional de uma equipe simples. c) Equipe Volante: uma equipe reserva de ESF, para dar suporte em casos de ausências de algum preceptor ou residente (férias, doença, maternidade, não preenchimento de alguma vaga de residente, etc.). d) Equipes Matriciais: sediariam preceptores e residentes da ênfase de SMAP (educação artística, educação física, psicologia, psiquiatria, e terapia ocupacional), bem como suplementares da ênfase de APS (farmácia, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, serviço social). e) Unidades Secundárias e Terciárias: local onde os supervisores 20 receberiam os residentes para as atividades de assistência ou gerenciamento no nível secundário e terciário (pronto socorro, unidades de diagnóstico e terapia secundárias, unidades administrativas e de controle social, entre outras). f) Secretaria Municipal de Saúde: Sede dos preceptores e residentes da ênfase de GSSS. g) Infra-estrutura para os eixos teóricos: local de atuação dos professores 21 onde os residentes receberão as aulas teóricas. 5.2.6 DAS ÁREAS PROFISSIONAIS POR ÊNFASE a) Atenção Primária em Saúde: • Enfermagem • Farmácia;18 Profissionais da rede municipal, ou contratados especialmente para este fim, das áreas decompetência de cada ênfase, com perfil para trabalho em saúde pública e qualificação técnicanecessária para realizar assistência à comunidade e acompanhamento integral às atividades dosresidentes no que diz respeito à assistência e ao ensino-pesquisa.19 Profissionais graduados nas áreas de competência de cada ênfase, selecionados através deprocesso seletivo que constaria no mínimo de: análise de currículo e autobiografia, prova objetiva eentrevista individual. Os residentes médicos seriam selecionados dentro dos critérios da ComissãoNacional de Residência Médica;20 Profissionais da rede municipal ou das unidades conveniadas ao SUS ou ao projeto da RIS,capacitados para acompanhar os residentes nas atividades de assistência e gerenciamento queocorrerem fora da área de abrangência.21 Profissionais de notório saber, capacitados a ministrar as atividades dos eixos teóricos,provenientes do grupo de preceptores, supervisores ou contratados/convidados especialmente paraeste fim.
  • 46. 44 • Fisioterapia; • Fonoaudiologia; • Medicina; • Nutrição; • Odontologia; • Serviço Social. b) Saúde Mental na Atenção Primária: • Educação artística; • Educação Física. • Psicologia; • Psiquiatria; • Terapia Ocupacional. c) Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde: • Administração; • Ciências da Computação; • Medicina Preventiva e Social; • Campo aberto. 5.2.7 DA DINÂMICA DAS ÊNFASES, DOS ESPAÇOS E DOS ATORES Para que os custos das ênfases fossem sobreponíveis pelas vantagensgeradas seria necessária a cobertura de dois eixos cardeais do município (aprincípio, leste-oeste), com uma abrangência populacional mínima de 60.000habitantes (30.000 em cada eixo), de modo que uma equipe de GSSS desse suportepara duas equipes matriciais, que por sua vez, apoiariam, cada uma, de uma a duasequipes duplas e várias equipes simples de saúde da família. As equipes duplas de saúde da família seriam formadas por uma equipe depreceptores (enfermagem, medicina e odontologia) e uma equipe de residentes,sendo dois residentes de primeiro ano para cada preceptor. Cada equipe seria
  • 47. 45responsável por, aproximadamente, 4.500 habitantes distribuídos em seis microáreas. Cada residente teria sob sua responsabilidade por volta de 2.250 habitantesem três micro áreas. Nas equipes matriciais ocorreriam as atividades que necessitassem de maiordensidade tecnológica (forno ou ultra-som em fisioterapia, sala asséptica paratratamento de canal em odontologia, sala de pequenas cirurgias em medicina, p.e.). As equipes de SMAP e suplementares de ABS dariam cobertura, de formaitinerante 22 , às equipes duplas e simples de saúde da família, na sua área deabrangência, realizando atividades onde o recurso humano seja a ferramentaessencial de trabalho, como assessoria, atendimento individual, interconsultas,grupos e demais atividades comunitárias. A equipe de GSSS trabalharia de forma itinerante no eixo SecretariaMunicipal de Saúde - Equipes Matriciais - Equipes Duplas - Equipes Simples,constituindo-se um importante órgão de assessoria e logística, tanto para o gestor,quanto para os trabalhadores de saúde. O campo aberto 23 seria ocupado por dois residentes de qualquer áreaprofissional de nível superior, interessados em GSSS e que lograssem êxito noprocesso seletivo (farmácia, geografia, medicina preventiva, medicina veterinária,psicopedagogia, sociologia, etc.), de modo a gerar uma ampliação de campo eformar gestores para o SUS. Estariam sob a tutela dos preceptores das demaisáreas da ênfase de GSSS. Ver Figura 4 e Figura 5.22 As equipes mambembes, como dizia o Nilson.23 Esta foi outra heresia proposta na época.
  • 48. 46 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE EIXO OESTE EIXO LESTE Equipe Equipe simples simples Equipe Equipe Equipe Equipe simples simples simples simples EQUIPE EQUIPE MATRICIAL MATRICIAL EQUIPE EQUIPE EQUIPE EQUIPE DUPLA 1 DUPLA 2 DUPLA 1 DUPLA 2 UNIVERSIDADE FEDERAL UNIVERSIDADES CONVENIADAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO HOSPITAIS E CENTROS DE REDE MUNICPAL SAÚDE CONVENIADOSFigura 4 – Distribuição espacial esquemática da RIS. SECRETARIA MUNICIPAL EIXO OESTE ~30.000 habitantes DE SAÚDE GESTÃO DE SERVIÇOS E SISTEMAS DE SAÚDE Administração Equipe simples Medicina Preventiva e Social ~4.500 hab. Ciências da Computação Campo aberto EQUIPE MATRICIAL OESTE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE Farmácia Fisioterapia Fonoaudiologia Medicina Equipe simples Nutrição Equipe simples ~4.500 hab. Serviço Social ~4.500 hab. SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA Educação artística Educação Física Psicologia Psiquiatria Terapia Ocupacional EQUIPE DUPLA 1 - ~9.000 habitantes EQUIPE DUPLA 2 - ~9.000 habitantes ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA Enfermagem Enfermagem Medicina Medicina Odontologia OdontologiaFigura 5 – Detalhamento das estruturas. Foi utilizado o eixo oeste como exemplo. Todas as áreassubentendem um preceptor e dois residentes, com exceção dos dois residentes de campo aberto.
  • 49. 47 5.2.8 DA FORMA DE GESTÃO O Conselho Municipal de Saúde - CMS de Santa Maria, em reuniãoextraordinária no dia 29 de outubro de 2004, após receber o pré-projeto da RIS-SM,através de uma comissão de trabalho 24 , deliberou sobre o seguinte desenho deorganograma (Figura 6) e gestão colegiada (Figura 7): Ministério da Saúde Promotor Trata da Residência MS Conselho Municipal Representação de todos os seguimentos envolvidos de Saúde Colegiado Gestor CGR CGR Executor Executor Prefeitura Minicipal Universidade Federal de Santa Maria de Santa Maria PMSM UFSM Fundação de Apoio à Tecnologia e Ciência FATEC Operador Financeiro Ações administrativas Arquivo Geral Secretaria Geral Gerenciamento de Informações SG Realiza registro e controle acadêmico Promove Processo Seletivo Sub-Secretaria Sub-Secretaria Sub-Secretaria Núcleo deCoordenação Colegiado Gestor COREME SNC SCG SSC Núcleo de Comissão de Residência Trata do Residente Coordenação Médica e Especialização Colegiado do Curso NC COREME Coordenação Pedagógica Gestor + docente + discente Coordenação Coordenação Coordenação Geral de Assistência de Ensino e Pesquisa CG CA CEP Promove trocas Academia-rede Responsável pela produção científica e tecnológica Articulações políticas com Promove trocas rede- todos os atores residência Visão de conjunto Trata dos preceptoresFigura 6 - Organograma da RIS. A RIS seria gerida por um Colegiado Gestor - CG, com função de deliberaçãoe fiscalização, cujos poderes seriam delegados pelo CMS, tendo este último poderde intervenção. O CG teria vinte membros titulares e igual número de suplentes. Os membrostitulares seriam distribuídos em dois grupos (grupo 1 e grupo 2), conformerepresentado na Figura 7.24 Esta comissão contou com usuários, trabalhadores da rede municipal e do PSF, gestores eprofissionais da UFSM, todos conselheiros do CMS.
  • 50. 48 Grupo 1 Grupo 2 T Us G PS Figura 7 – Distribuição e paridade do Colegiado Gestor. Us = Usuários; T = Trabalhadores de Saúde; G = Gestores; OS = Prestadores de Serviços. O grupo 1 seria composto por dez usuários da área de abrangência da RIS,indicados pelo CMS, podendo ou não serem conselheiros municipais de saúde,representando 50% do total de membros. O grupo 2 teria 50% de representação de trabalhadores de saúde e 50% derepresentação distribuídos entre gestores e prestadores de serviços. A representação de trabalhadores de saúde teria a seguinte distribuição: • 1 representante do corpo de residentes; • 1 representante do corpo de preceptores; • 1 representante do corpo de supervisores/professores; • 1 representante dos trabalhadores de saúde do CMS; • 1 representante do Núcleo de Coordenação - NC da RIS. A representação de gestores teria a seguinte distribuição: • 1 representante municipal (Prefeitura Municipal de Santa Maria - PMSM); • 1 representante estadual (4ª Coordenadoria Regional de Saúde - 4ª CRS); • 1 representante federal (Universidade Federal de Santa Maria - UFSM). A representação de prestadores de serviços teria a seguinte distribuição:
  • 51. 49 • 1 representante do nível secundário (Casa de Saúde); • 1 representante do nível terciário (Hospital Universitário de Santa Maria - HUSM). Submetido ao CG e com funções de execução, delegadas pelas instituiçõesexecutoras, existiria um Núcleo de Coordenação – NC. O NC seria dividido em: Coordenação Geral – CG, com função de articulação e integração de todos osatores políticos e técnicos e visão de conjunto do processo; Coordenação de Atenção – CA, com função de integrar a rede de assistênciacom a RIS, além de gerir preceptores e insumos; Coordenação de Ensino e Pesquisa – CEP, com função de integração dasinstituições de formação com a RIS, controle dos residentes e produção científica. Os três componentes do NC seriam escolhidos por critério de qualificaçãotécnica, sendo, preferencialmente, egressos de uma RIS. Seriam sugeridos em listasêxtupla, pelas instituições executoras e aprovados pelo CG. Com função de colegiado de curso, existiria uma Comissão de ResidênciaMédica e Especialização – COREME, com representação docente e discente deacordo com a CNRM e a Comissão Nacional de Residência em Saúde. Como órgão de apoio à RIS, existiria uma Secretaria Geral – SG, definidapelo CG, com funções administrativas de arquivamento geral, controle e registroacadêmico, promoção e controle do processo seletivo e gerenciamento deinformações. A SG seria composta por três subsecretarias: • Subsecretaria do CG – SSCG; • Subsecretaria do NC – SSNC; • Subsecretaria da COREME – SSCOREME.
  • 52. 50 5.2.9 DAS ESPECIALIZAÇÕES DE NÍVEL MÉDIO A RIS ainda previa uma possibilidade de expansão, com a implantação deespecializações de nível médio, com um ano de duração (2.912 horas) e em regimede treinamento em serviço. Cada equipe dupla de saúde da família poderia vir a contar com dois técnicosde enfermagem especializandos em APS e cada equipe de SMAP com doistécnicos de enfermagem especializandos em SMAP. A equipe de GSSS poderia receber dois programadores e dois profissionaisde campo aberto (técnicos em administração, p.e.). Com a RIS conceituada e situada, é interessante que eu faça o mesmo com olocal onde ela seria implantada. É o que o leitor irá encontrar no tópico seguinte.
  • 53. 516 MAS POR QUE SANTA MARIA? “E por que não?” Foi o que disse o pediatra, sanitarista Nilson MaestriCarvalho 25 (ainda não havia terminado o mestrado em administração em saúde)quando o procurei para que fosse meu orientador no projeto de implantação de umaRIS no interior. “E como tu pretendes fazer isso?” Foi a pergunta seguinte.Respondi: “Não sei bem. Ainda está tudo muito nebuloso, mas acho que é possível.”Ao que ele disse: “Ótimo, então senta aí e vamos começar”. Na verdade, a idéia de trazer uma RIS para Santa Maria já nasce em 2001quando tenho que me deslocar para Porto Alegre – POA para me tornar médico defamília. Isto ficou claro na autobiografia que escrevi para o processo seletivo doterceiro ano opcional de residência, o R3, que transcrevo no Apêndice C. O trechotambém ilustra o entusiasmo e a ingenuidade que me embalavam na época, bemcomo algo do meu perfil pessoal. Quando o leitor chegar ao fim da monografia, vai estar se perguntando, comoeu me pergunto: por que diabos retornei a SM e por que ainda insisto em ficar aqui.O Apêndice D pode ajudar nesta questão. 6.1 SITUAÇÃO GEOPOLÍTICA O trecho a seguir situa geopoliticamente o município de SM, além deevidenciar alguns problemas em cuja resolução a RIS poderia ser útil. Utilizarei otexto que, em 2003, serviu como justificativa para se ter o município como sede doprojeto. Continuará valendo o esquema de tipos de letras para o posicionamentotemporal.25 O fato de ele ser um pediatra com quase dois metros de altura que usava um piercing na língua etrabalhava no Morro da Cruz pesou na minha escolha. Ele realmente tinha algo de diferente, demarginal e de subversivo, ou seja, o parceiro ideal para uma briga grande. De uma forma ou de outra,busquei este perfil nas associações que se seguiram.
  • 54. 52 6.1.1 O PAPEL DO MUNICÍPIO NA EFETIVAÇÃO DO SUS Santa Maria ocupa o centro do estado do Rio Grande do Sul, tem uma população de251.144 habitantes em sua sede (Censo, 2002), sendo pólo da 4ª CRS e da Macro-regiãoCentro-oeste - MRCO, compreendendo um universo de aproximadamente um milhão etrezentos mil usuários do Sistema Único de Saúde. É interessante citar aqui que o município, após uma longa tradição degovernos de direita, estava passando pelo terceiro ano de seu primeiro governo deesquerda (Partido dos Trabalhadores - PT). Nesta mesma época, com a saída do PTdo governo estadual, a sede municipal da 4ª CRS passou a ser comandada peloPartido do Movimento Democrático Brasileiro - PMDB. Vale lembrar, também, que a Secretaria de Município da Saúde - SMS, emtrês anos de governo, estava passando pela sua quarta secretária de saúde, aenfermeira, especialista em saúde pública Ilse Meinke Melo, figura que terá muitarelevância no projeto. O município também abriga a Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, com seuHospital Universitário de Santa Maria – HUSM atendendo alta e média complexidadeexclusivamente pelo SUS, cinco faculdades e centros universitários particulares, doishospitais militares, dois hospitais particulares e um hospital de média complexidadeconveniado ao SUS (Hospital Casa de Saúde), este último em processo de municipalizaçãopor iniciativa da atual gestão municipal que, por sua vez, encontra-se em transição da GestãoPlena da Atenção Básica Ampliada – GPABA para a Gestão Plena do Sistema de Municipal –GPSM. Dentro desta ótica, Righi (2001) nos coloca o município como território de formulaçãode políticas e não só de sua execução e encontra eco em Claus e Capra (2001) que sustentamque a definição da nova política tecnoassistencial posiciona como centro do sistema de saúdea rede básica e as necessidades reais de seus usuários. Muller e Possa (2001) concluem que a regionalização é um dispositivo de organizaçãoque pode potencializar e muito o objetivo final, que é assegurar o direito dos cidadãos àassistência à saúde.
  • 55. 53 Por outro lado, Ceccim (2001) nos diz que a descentralização da formação 26 emsaúde coletiva para as regiões do estado e a aliança com as universidades em cada região écapaz de ampliar a partilha de responsabilidades, comprometendo os diferentes atores sociaisnas regiões. Ao assumir, a nova Secretaria Estadual de Saúde - SES definiu nove de suasdoze metas prioritárias, incidindo diretamente sobre a APS e as restantes com forteinfluência indireta (Anexo B, sempre é bom guardar as promessas dos políticos),sendo que a primeira delas rezava: “1. Ampliação de equipes PSF/PACS 27 : OEstado somará recursos à União para passar de 400 para 1600 unidades.”. Um salto quantitativo de quatro vezes, portanto. Em direção contrária a estameta temos a maior parte das vagas para formação específica em APS,centralizadas em POA. Considerando apenas as vagas existentes para residentesmédicos de primeiro ano em 2003, das 93 vagas oferecidas no estado, 84 estavamem Porto Alegre (58 vagas no Grupo Hospitalar Conceição e 26 vagas na ESP). Dasdemais, quatro estavam em Caxias do Sul e cinco em Pelotas. Na linha da humanização, Fagundes (2001) enfatiza que os trabalhadores precisam serformados em acolhedores cuidadores e zeladores e Ceccim e Armani (2001) nos dizem que: (...) a educação em saúde coletiva, por força de se constituir por processos formativos e pela preocupação com os meios e as maneiras de gerir e produzir o conhecimento, não pode prescindir de adequada escuta à gestão do Sistema Único de Saúde. Como dá para perceber, eu fazia um forte apelo para que o municípioassumisse a sua parte na educação permanente: Neste sentido, sempre é bom lembrar que a formação de recursos humanos para o SUSfoi um dos eixos centrais da XI Conferência Nacional de Saúde (BRASIL, 2001), que em suasrecomendações citou a necessidade de se desenvolver uma política de capacitação deprofissionais de saúde, em todos os níveis, em trabalho conjunto entre Secretarias Municipaisde Saúde /Secretarias Estaduais de Saúde / Universidades, considerando as necessidadessociais de cada região, estendendo o processo de residências a equipe multidisciplinar,26 O grifo é do Carlos André atual.27 Programa d Agentes Comunitários de Saúde.
  • 56. 54reorganizando os programas de residência e regulamentando o programa de residênciamultiprofissional em saúde coletiva junto ao Ministério da Educação - ME. A mesma conferência falava da necessidade de fornecer instrução prévia de ingresso atodos profissionais de saúde, bem como oferecer mecanismos eficientes de educaçãopermanente, colocando esta responsabilidade nas mãos dos governos federal, estaduais emunicipais, tendo em vista o cumprimento da Constituição Federal: compete à gestão doSistema Único de Saúde - SUS, o ordenamento da formação de recursos humanos da área dasaúde, bem como o incremento, na sua área de atuação, do desenvolvimento científico etecnológico (CONSTITUIÇÃO FEDERAL, Art. 200, Incisos III e IV – BRASIL, 1988) e dalei orgânica do SUS 8.080/90 – art. 6º - parágrafo III, que diz estar no campo de atuação doSUS a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde (BRASIL, 2001). Temos então a rede básica como palco, o Sistema Único de Saúde inspirando oenredo da saúde coletiva e envolvendo os atores através do controle social (usuários, gestores,universidades, trabalhadores de saúde, etc.). Esta metáfora enfatiza a importância do palco, ouseja, da rede básica, na sustentação de todas as ações a serem desenvolvidas no âmbito dasaúde coletiva. Logo, o mesmo município que pavimenta ruas, promove saneamento básico e constróiunidades de saúde e escolas, entre outras ações, na lógica do artigo 200 da ConstituiçãoFederal, por ser o sustentáculo da rede básica, deve ser o ordenador da formação de seusrecursos humanos. Tal premissa, com certeza, é muito mais simples no nanquim do que no suor. Por estarazão iniciativas que coloquem a gestão municipal como mola impulsora de processos deeducação permanente em saúde coletiva podem/devem 28 ser vistas como inovadoras e atérevolucionárias, tendo em vista a complexidade de qualquer situação municipal. Um gestor deve usar da criatividade e assumir riscos para desenhar serviços quetenham como referência as necessidades dos usuários dentro de suas comunidades, fugindo alógicas de acesso médico-centradas e hospitalocêntricas e ao engessamento piramidal(CECCIM E FERLA, 2003).28 Pode-se/deve-se realizar a educação aplicada ao trabalho (capacitações tradicionais), mas também a educaçãoque pensa o trabalho e a educação que pensa a produção do mundo. Para interagir o mundo da vida e o dotrabalho, pode-se/deve-se inserir processos de reflexão crítica, base para a educação que destaque odesenvolvimento da autonomia e da criatividade no pensar, no sentir e no querer dos sujeitos sociais.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003)
  • 57. 55 A idéia era chegar a um modelo de formação de recursos humanos para oSUS, centrado na capacidade instalada da rede municipal, nas necessidadesexpressas pelo controle social e nas possibilidades de parceria com asuniversidades locais. Este modelo, a implantação da Residência Integrada em Saúde de SantaMaria (ver o tópico estrutura da RIS), tinha a intenção de se tornar uma referêncianacional em formação de recursos humanos, absorvendo tanto trabalhadores loco-regionais, como externos e tanto recém egressos, como com experiência. Por outrolado, o modelo proposto também daria conta da necessidade de inserção acadêmicana rede - IAR 29 , produção científica, especialização de profissionais de nível médio eampliação do acesso aos serviços de saúde. Na época, chegamos a sonhar com umcomplexo Escola-SUS. 6.1.2 MAIS ALGUNS DADOS SOBRE MUNICÍPIO Nas equipes de saúde 45,53% são médicos, 27,44% são auxiliares de H saúde, 12,34% são enfermeiros, os do o pi t a en t r ad ra 7,4% dentistas e.7,25% são os demais membros t lo cc n Indicadoresêede Saúde - -c i oo 57,66% das dd icc ntri consultas em Méé co serviços de pronto IMI 8,6/1.000 NV c/var. de 0 44 (# de 83%) M atendimento óbitos mal definidos(12,3%), gestantes adolescentes (18,9%), cesarianas (50%), neoplasias em mulheres de 20 a 49 anos, homens morrendo precocemente de doenças cárdio-circulatórias, 20% das mortes em menores de 1 ano devidas a doenças infecciosas ou respiratórias Figura 8 – Alguns problemas de Santa Maria. Animação29 Texto extraído de diálogo com o coordenador do Curso de Medicina da UFSM, Prof. James Ferreira Gressler,em abril de 2002, e reproduzido com a autorização do mesmo: “Assim como é incoerente dizer que nosso braçoestá inserido em nosso corpo, posto que não pode ser, naturalmente, encaixado e desencaixado à vontade, soaestranho falar em IAR, já que a academia deveria, naturalmente, fazer parte da rede SUS e não ter a necessidadede ser inserida nela. Portanto, a IAR deve ser vista como uma ação de transição em direção a um estado de coisasmais natural, mais lógico e mais saudável.”
  • 58. 56 Segundo Farenzena (1997), o município apresentava um nível de mortalidade infantilconsiderado baixo (8,6/1.000 Nascidos Vivos - NV), comparável a países do primeiro mundo.Entretanto, ao se proceder a distribuição pelos agregados que compõem o município, há umavariação de zero a 44,4 por 1.000 NV (diferença de 83%). Aproximadamente 20% da mortalidade constituiu-se de óbitos devidos a doençasinfecciosas e parasitárias ou doenças respiratórias. Os dados apontavam as regiões Noroeste eNordeste da cidade como zona de alta mortalidade, com risco de morte duas vezes maior queoutras zonas de mortalidade intermediária. Nestes agregados, a mortalidade infantil suplantoua média do município em 83%. Ainda segundo este estudo, tais riscos foram os mesmosencontrados nessas regiões num estudo realizado 10 anos antes. Além disso, como mostram os dados do Relatório de Gestão de 2002, explicitados naFigura 8, temos um município hospitalocêntrico e médico centrado. Dados mais recentes demonstram que, após implementação de um sistema demonitoramento no município (em 2000), deflagrou-se a necessidade de um estudo maisaprofundado da condição de saúde da comunidade santa-mariense (Tab. 1). Tabela 1 - Coeficientes e números absolutos de mortalidade em Santa Maria. Coeficientes (x 1000) e Números 2001 2002 2003 Absolutos Não Coeficiente de Mortalidade Geral 6,77 1.637 6,58 1.653 disponível Coeficiente de Mortalidade Infantil 12,06 44 16,46 59 15,26 55 Coeficiente de Mortalidade 5,21 19 9,21 33 9,71 35 NeonatalFonte: Serviço de Vigilância Epidemiológica da SMS, abril 2004. Outros indicadores apontavam para a persistência de elementos deletérios a saúde dossanta-marienses (Tab. 2 e 3).
  • 59. 57Tabela 2- Mortalidade proporcional (%) por grupo de causas - CID10 em Santa Maria. Grupo de causas Distribuição (%) 1º lugar doenças do aparelho circulatório 36,01% 2 º lugar neoplasias(tumores) 21,02% 3 º lugar demais causas definidas 16,05% 4 º lugar doenças do aparelho respiratório 11,06% 5 º lugar causas externas de morbidade e mortalidade 9,08% 6 º lugar Algumas doenças infecciosas e parasitarias 2,08% 7 º lugar Algumas afecções no período peri-natal 2,00%Fonte: SIM/Datasus – gerada em 23/03/04Tabela 3- Causas de óbitos por grupo de doenças no ano de 2003 Santa Maria/RS Principais causas de óbitos geral N.º Absoluto 1º lugar doenças do aparelho circulatório 452 2 º lugar neoplasias (tumores) 376 3 º lugar causas indeterminadas 259 4 º lugar doenças do aparelho respiratório 170 5 º lugar causas externas (acidentes, homicídios, suicídios) 131 6 º lugar Doenças do aparelho digestivo 78 Fonte: Setor de Vigilância Epidemiológica da SMS/Maio/2004. Um dos números que também assustavam é o terceiro lugar nas tabelas 2 e 3,denotando sérios problemas de anotação de óbitos. No que dizia respeito ao cenário universitário, segundo o Projeto de Incentivo aMudanças Curriculares nos Cursos de Medicina – PROMED (BRASIL, 2002), dentro dos trêsestágios que deveriam ser avançados pelas escolas médicas, nos eixos de orientação teórica,abordagem pedagógica e atividades práticas (Anexo C), o Curso de Medicina da UFSM,conseguiu, no período 2003-2004, iniciar o processo de avanço para o segundo estágio(encontrava-se estacionado no primeiro estágio em todos os eixos), através de um intensotrabalho envolvendo a coordenação do curso, a comissão interna de reforma curricular e osseguimentos favoráveis do corpo docente e discente (UFSM, 2003). Este mesmo cenário repetia-se e encontrava-se mais ou menos avançado nos diversoscursos e instituições de ensino superior do município, já começando a ocorrer eventosintegradores, inclusive interinstitucionais.
  • 60. 587 COMO IR PARA SANTA MARIA? 7.1 OS PRIMEIROS PASSOS Durante todo o meu período como residente (2001-2002) procurei disseminar,principalmente no meio em que eu tinha mais acesso: os docentes e discentes daUFSM, os textos e informações que embasavam a RIS de POA. Também comecei, com uma boa antecedência, a sondar, dentro daresidência, orientadores que fossem malucos o suficiente (talvez o termo maisapropriado para uma monografia seja “arrojados”) para comprar esta briga. O Nilson,como já vimos, foi uma escolha natural. A enfermeira, sanitarista, mestra emepidemiologia Regina P. Loureiro (na época ainda não tinha terminado o doutoradoem ciências médicas) também se encaixava bem 30 . Já observava com algumcuidado, meio de longe, o psicólogo, sanitarista, especialista em saúde dotrabalhador, mestre em psicologia social Manoel Mayer Jr., mas ele me pareciamaluco até demais 31 . 7.2 AS PRIMEIRAS ESTRATÉGIAS Até então, devido a algumas experiências anteriores onde o R3 no interiorhavia sido usado como mão-de-obra barata no PSF, era quase uma heresia tocar noassunto. Também não era aceitável que um “residentezinho” de terceiro ano fizesseuma proposta desta monta. Para contornar este obstáculo e passar no processoseletivo do R3 escrevi um projeto de informatização do serviço de ginecologia do30 A Regina iniciou nossa primeira aula de epidemiologia declarando-se sequelada de sarampo e,como eu, falava pelos cotovelos principalmente de si mesma. Não recusava nenhum pedido deorientação para projetos, apesar de todos os que já estava orientando.31 O Manoel usava (usa) sandálias com meias, tinha (tem) um penteado de quem enfiou os dedos emuma tomada e na primeira aula que deu para nossos R1 (residentes de primeiro ano), dissertou sobrecomo criar uma associação de residentes, ou seja, subversivo. No primeiro contato que tive com ele,respondeu cada uma das minhas perguntas com outras quatro. A princípio achei que queria meenrolar, mas depois me acostumei com seu jeito “socrático”.
  • 61. 59Centro de Saúde Escola Murialdo – CSEM, o que teria sido impossível sem aorientação da Regina. Era um projeto interessante e viável (Apêndice E), mas sua única função foi aaprovação no processo seletivo, pois trabalhei em cima de duas possibilidades: • A função do pré-projeto era provar que eu sabia escrever e defender um projeto. Não necessariamente teria que implementar exatamente aquele projeto; • o edital de seleção rezava que as atividades do R3 poderiam ser realizadas nas unidades conveniadas à ESP 32 . Passar no processo seletivo do terceiro ano da residência não foi tarefa fácil,principalmente, por isso ter ocorrido concomitantemente ao encerramento damonografia obrigatória do segundo ano e por ter sido quase como uma seleção paramestrado. Tivemos: prova escrita testando os conhecimentos de saúde pública; prova detítulos; autobiografia para provarmos que tínhamos perfil; apresentação de pré-projeto para mostrarmos que sabíamos escrever um projeto; entrevista coletiva ondefoi avaliada nossa capacidade de trabalho em grupo e entrevista individual ondetínhamos que mostrar perfil, defender o projeto e provar que ele era viável. Um pouco de sorte sempre ajuda. Em SM descobri um convênio tipo “guardachuva”, entre a ESP e o Centro de Ciências da Saúde – CCS da UFSM que, aprincípio, viabilizaria uma ação presencial. Permissível legalmente não significa, nem de longe, permissívelpoliticamente. O R3 fora de POA estava cancelado e mal visto. O Nilson trouxe asolução: “Está cancelado porque ninguém está fazendo. Vai lá e faz.” Tentei apoiodentro do CSEM e fui rechaçado. A alternativa seguinte seria ir direto ao chefe, odiretor da ESP.32 Em tese isso se referia às unidades ligadas diretamente à ESP (CSEM, Sanatório Partenon,Hospital Psiquiátrico São Pedro, Ambulatório de Dermatologia Sanitária) e às conveniadaslocalizadas em POA, mas legalmente deixava abertura para qualquer entidade conveniada no país ouno exterior. Infelizmente este “erro” foi corrigido nos anos seguintes.
  • 62. 60 Com a troca do governo estadual (Olívio Dutra – PT para Germano Rigotto –PMDB) 33 mudou também a diretoria da Escola de Saúde Pública (sai o enfermeiro,mestre e doutor em educação Ricardo Ceccim e entra o pediatra, psiquiatra MárioOliveira). Claro que isso gerava um inconveniente: não tínhamos nenhum contato coma nova direção. Eu já havia passado no R3, mas ainda precisa terminar o último mêsdo R2 e ainda não havia recebido autorização para fazer o R3 em SM. Parti, então,para uma segunda estratégia: ao invés de levar para SM uma idéia com o endossoda direção da ESP, fui a SM como R2 buscar apoio para poder deslocar meu R3para lá. Para tanto executamos os seguintes passos: • Contatei, em SM, algumas pessoas-chave apresentando verbalmente a proposta; • Escrevemos (eu e o Nílson) uma proposta de projeto com uma descrição sumária de uma página (Apêndice F) e acrescentamos a ela duas páginas com os nomes de atores estratégicos em todos os seguimentos que necessitávamos colher apoio; • Solicitei 30 dias de estágio opcional (recuperação da paralisação) no serviço de cirurgia plástica do HUSM. Em nenhum momento da proposta sumária foi citada a criação de uma RISem SM. Na verdade, era uma proposta de triangulação entre os níveis municipal(PMSM), estadual (ESP) e federal (UFSM), para viabilizar a presença de um R3 quecolaborasse com a alteração do modelo de saúde, a reforma curricular e a IAR.33 Prefiro o risco da liberdade a segurança de um cabresto. Nunca fui e, provavelmente, nunca sereifiliado a nenhum partido político. Na época declarava-me como um apartidário que mancava com aperna esquerda. Hoje nem sei mais se existe esquerda. Como veremos nos tópicos seguintes, oapartidarismo iria me trazer sérias restrições. Vale registrar aqui um diálogo que tive com o entãoresidente médico de segundo ano (R2) Rodrigo Cariri. Ele disse: “Carlos, vai chegar um ponto emque, se você não for filiado a um partido político, você não vai ter como seguir adiante”. Ao querespondi: “Então nesse ponto eu não vou querer seguir adiante”. E foi o que realmente acabouacontecendo.
  • 63. 61 Na época eu pensava em abrir um campo de estágio permanente para R3 emSM de modo que, a cada ano, eu teria, pelo menos, um residente da ESP para meajudar. Aquela proposta foi, acima de tudo, uma forma de abrir caminho para SM eganhar o tempo suficiente para montar um projeto de RIS. 7.3 UMA OUTRA ESTRATÉGIA: A DILUIÇÃO DA AUTORIA As pessoas-chave citadas: A enfermeira, mestra em enfermagem, então presidente da câmara técnica doCMS Benildes Maria Mazzorani, uma escorpiana matreira que sempre se apresentacom o rosto inofensivo de uma professora aposentada da UFSM e que viria a setornar minha principal orientadora e companheira de lutas, vitórias e derrotas emSM; A enfermeira, mestra e doutora em educação, coordenadora da pós-graduação em enfermagem da UFSM Vera Regina Real Lima Garcia, umaempresária pública em saúde, conhecedora dos caminhos políticos da UFSM e queme estendeu a mão sem ao menos me conhecer bem; O cardiologista e então coordenador do Curso de Medicina da UFSM JamesFerreira Glesser que, como eu, havia caído de amores pela atenção primária. Comsuas citações em francês e sua sutileza de um capataz de estância ele me deuvários fundamentos de filosofia e ética. Depois da Benildes, foi minha principal fontebibliográfica em SM, além de renovar meu ânimo a cada conversa que tínhamos; A pediatra, mestre e doutora em medicina, então vice-coordenadora do Cursode Medicina Leris Salete Bonfanti Haeffner que carregava nos ombros o peso de sercoordenadora da comissão de reforma curricular de um curso de medicina que serecusava a evoluir 34 .34 Mais tarde ela sucedeu o James na coordenação da Medicina. O currículo, apesar da resistênciade muitos “dinossauros” e com a colaboração de poucos, mas muito atuantes, colaboradores, foi, econtinua sendo, reformado.
  • 64. 62 Estas pessoas ilustram a citação de Feuerwerker et al (2000), que diz que osprojetos e convênios não são firmados e mantidos por instituições, mas sim porsujeitos. A presença (e o voto de confiança) destas pessoas na capa da propostasumária afastava o espectro do “residentezinho” que queria ir além da conta. Eu também acreditava que se dividisse a paternidade da idéia haveria maispessoas para defender a “criança” e impedir que ela fosse morta 35 . O resultado foi excelente. A partir daí foi relativamente fácil (num ritmo de,pelo menos, três reuniões diárias...) coletar as demais assinaturas para uma grandee etérea idéia que estava resumida em uma folha de papel. 7.4 DE VOLTA A POA Munido das assinaturas de apoio e do número de registro do convênio, volteia POA. Trecho de meu diário de campo (23/09/2003): Na aula inaugural, na manhã de 03/02/03, pude experimentar um bom alívio quando o novo diretor defendeu uma política de descentralização de formação de recursos humanas, afinal tínhamos (eu e a Regina) uma entrevista marcada com ele para às 14h. Na reunião que aconteceu com todos os R3 às 13:30, minha situação ainda era completamente indefinida. Depois do encontro com o diretor, pude respirar mais aliviado, pois ele gostou da idéia, mas colocou que o impacto gerado pelo deslocamento de um R3 a SM seria muito pequeno. Deveríamos, então, trabalhar pela implantação de uma residência em atenção básica no interior. Isso mudou tudo. Na verdade este era o objetivo que eu pretendia atingir em médio e longo prazo, não tão cedo. De qualquer forma, foi uma excelente mudança. 36 Apesar de algumas resistências estruturais e pedagógicas, eu estavapoliticamente autorizado a partir / voltar para SM.35 O que deu certo por um bom tempo. Mais tarde, percebendo isso, os adversários da idéiapassaram a fundamentar a derrubada do projeto associando-o única e exclusivamente ao meu nomee taxando-o de individualista, intransigente e totalitário.36 Como todo político, o Mário queria que eu fizesse em menos de um ano o que eu havia projetadopara fazer em três anos. Na época eu era ingênuo o suficiente para caminhar de acordo com osventos da política partidária e mais tarde, como veremos, repeti este erro.
  • 65. 63PARTE II
  • 66. 648 O FILHO PRÓDIGO A CASA TORNA Mas na época eu não tinha a menor idéia de quão pródigo seria. Cheguei emSM com o status necessário para começar a trabalhar: vinha como pós-graduandofinanciado pela ESP, ou seja, com respaldo institucional e com a missão deimplantar uma RIS. Como dito na metodologia, era impossível criar uma RIS instantânea. Perdialgum tempo, mas consegui provar isso para a direção da ESP e retornar ao planooriginal. Como bem me lembrava a Benildes na época: “Só um pouquinho, CarlosAndré! Olha o foco! Tu tens que fazer um projeto possível de realizar em um ano,que é o tempo do teu R3. Não dá para implantar uma residência em um ano.”. Mas dava para formar a massa crítica (colaboradores) para a RIS em um ano.E mais, eu queria gerar um convênio interinstitucional que permitisse iniciar com umcurso de preceptores, avançasse para uma especialização em saúde pública e, porfim, evoluísse para uma RIS. E depois, quem sabe, para uma Escola Regional deSaúde Pública, afinal, a megalomania era um dos meus motores de trabalho. 8.1 INICIEI COM UM TRIPÉ 37 Em março de 2003 foi elaborada uma proposta de cooperação denominada: UM MODELO DE TRIPÉ PARA DAR APOIO AO SUS: Desencadeando ações decurto, médio e longo prazo em seqüências encadeadas com o fim de fortalecer a atençãobásica 38 (SCHMITZ ET AL, 2003) A justificativa utilizada foi a seguinte:37 Já naquela época a esfinge de Sófocles assombrava meu inconsciente e me confrontava com seuenigma.38 A esta altura o grupo de orientadores e colaboradores estava bem maior (ver Apêndice G).
  • 67. 65 A intenção de utilizar um tripé (Figura 9) como metáfora é por ser este uma forma bastante prática de apoio, tanto em superfícies regulares como irregulares, principalmente se for dotado de hastes reguláveis. No topo de nosso tripé imaginário, equilibra-se o SUS. As bases do conjunto, embora afastadas, necessitam de interligações (parcerias – hastes reguláveis) para manter a força e o equilíbrio da estrutura. Neste trabalho, essas bases estarão representadas pelos três níveis de governo (município, estado e união), responsáveis, a priori, pela consolidação do SUS. As interligações entre essas bases estarão figuradas no que cada base prioriza e pode, em contrapartida, oferecer para as outras bases 39 . Na situação pretendida, as três bases serão formadas por: Base 1: Prefeitura Municipal de Santa Maria - PMSM. Prioridades: Reestruturar o modelo de atenção em saúde - RMA, alcançar a Gestão Plena do Sistema Municipal – GPSM. Contrapartida: Recursos humanos - RH, físicos - RF e financeiros- R$. Base 2: Estado do Rio Grande do Sul, representado pela Escola de Saúde Pública - ESP. Prioridades: Descentralização na formação de recursos humanos - DFRH para o SUS, criação de campo de estágio para residentes - CER. Contrapartida: Assessoria especializada - AE, recursos humanos e financeiros. Base 3: União, representada pela Universidade Federal de Santa Maria - UFSM. Prioridades: Reforma curricular do curso de medicina - RC, campo de estágio para inserção acadêmica na comunidade - IAR. Contrapartida: Recursos humanos, físicos e financeiros. SUS RMA RC GPSM IAR PMSM UFSM RH ESP RH RF RF R$ R$ DFRH AE CER R$ Figura 9 – O modelo de tripé. Animação Os objetivos foram ajustados da seguinte maneira: Objetivo geral: Desencadear uma seqüência lógica de processos locais que, articulados entre si, culminem na alteração do modelo de atenção em saúde, auxiliem tanto na reforma curricular do curso de medicina, como na inserção de vários cursos universitários na rede e levem à implantação de uma residência integrada em saúde no município de Santa Maria. Objetivos específicos:39 Ver figura 9.
  • 68. 66• Desenvolver, no segundo semestre de 2003, o curso de educação em saúdepública, voltado à capacitação de preceptores, gerando, como principais substratosdo curso, recursos humanos e resultados práticos: • Um grupo de preceptores composto por profissionais de pelo menos doze áreas de conhecimento (artes plásticas, educação física, enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, informática, medicina, nutrição, odontologia, psicologia, serviço social e terapia ocupacional). Este grupo estará aberto a profissionais das várias unidades de ensino e assistência locais; • Um grupo de preceptores do CM da UFSM e do HUSM, nas grandes áreas de clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia, cirurgia geral e especialidades afins (cardiologia, psiquiatria, geriatria e outras); • A territorialização de uma região sanitária de Santa Maria (11ª RS, como sugestão inicial) e de outras regiões sanitárias de interesse; • O conjunto programático, nas doze áreas de conhecimento em questão, com vistas à futura implantação de uma especialização em saúde coletiva;• Promover a participação ativa da ESP, na forma de assessoria, naestruturação da reforma curricular do curso de medicina e na inserção acadêmica narede (aberta a todos os cursos envolvidos);• Criar as condições políticas, administrativas e técnicas para que, em fevereirode 2004, através da turma de preceptores formada, tenha início o curso deespecialização em saúde coletiva, com duração de um ano;• Criar as condições políticas, administrativas e técnicas para que o curso deespecialização em saúde coletiva tenha continuidade, expansão para dois anos deduração e conseqüente estruturação na forma da Residência Integrada em Saúde domunicípio de Santa Maria.
  • 69. 67 8.2 O QUE DEU E O QUE NÃO DEU CERTO Figura 10 - Basta remover um pé: Ilustrações extraídas do álbum Liga Extraordinária Volume 2 (MOORE ET AL, 2004). Esta HQ (história em quadrinhos) ilustra uma versão do clássico “A Guerra dos Mundos” ambientada na Londres do final do século XIX. Nesta seqüência o personagem Mr. Hide enfrenta os tripés marcianos e ressalta na sua ótica, dois importantes problemas de projeto: “Você tem um problema agora. Atire em mim e irá arrebentar o próprio pé!” e “Não me leve a mal: Deus criou um monte de criaturas inúteis e de aparência estúpida neste mundo. Mas Ele decidiu não fazer nenhuma delas com três pés! Você imagina porque ele fez isso?” Ele mesmo responde na última ilustração... A idéia por trás do tripé era simples: eu queria juntar os três níveis degoverno, independente da inclinação partidária em um convênio interinstitucional.Um convênio porque convênios envolvem dinheiro e dinheiro envolve compromisso. Dificilmente os três níveis de governo pertencem ao mesmo partido, logo, pormais longo que fosse 40 , tenderíamos a um trabalho suprapartidário. Como o projetoera ambicioso 41 , os dividendos políticos também seriam. Ingenuamente, eu pensavaque se oferecesse grandes lucros a todos, ninguém seria burro de não aceitar. Esta estratégia seguia a mesma linha da diluição da autoria mencionadaanteriormente. Além de vários pais para a criança, haveria vários investidores.40 Também pensei em definir o prazo de convênio em, no mínimo, cinco anos, para que sobrevivessea pelo menos uma troca de governos.41 Quando apresentava o projeto, minha primeira fala era classificá-lo como megalomaníaco. Antesque alguém o dissesse, claro.
  • 70. 68 8.3 COMEÇOU A CHOVER DENTRO DO BARCO Mas não o suficiente para eu notar. Estranhamente, apesar de quase tudoestar correndo bem, a confecção do convênio não andava. Levantar o orçamento de R$ 10.000,00, conseguir alunos interessados,professores capacitados e instalações adequados foi fácil. Difícil foi apagar algumasfogueiras de vaidades que, politicamente, atrasaram o início das atividades em maisde um mês (e quase inviabilizaram o curso de preceptores). Superando as expectativas, ao invés de falta de alunos tivemos disputas porvagas, gerando uma lista de espera que, de início, era grande o suficiente para maisuma edição do curso e que foi crescendo à medida que as notícias das atividadesrealizadas iam se espalhando. Com o empenho da minha e de várias palavras, o curso inicia quase queinformalmente, sem nenhum convênio para respaldá-lo e com a promessa que até ofinal teríamos um, para validar os certificados. Vale dizer que seria impossível realizar o curso sem a verba para opagamento dos professores vindos de POA. Esta verba foi disponibilizada pelaentão Secretária Municipal de Saúde Ilse M. Melo, que viria a personificar asustentação política da RIS dentro do Executivo Municipal - EM. O curso foi extremamente profícuo como pode ser visto no tópico seguinte,mas terminou e nada de convênio. Através da assessoria jurídica da PMSM, conseguimos montar uma boa peçade convênio, mas nesta época, dezembro de 2003, uma boa nova que deveria tervindo para ajudar, acabou tornando-se um problema. As diretrizes dos Pólos de Educação Permanente em Saúde – PEPS haviamsido aprovadas e iniciava-se o processo de discussão para a sua implantação. Começa uma disputa de poderes não declarada, uma guerra-fria partidáriapelo comando dos PEPS. Vendo o PEPS como uma forma natural de encaminhamento para a RIS, ogrupo de preceptores empenha-se em participar das discussões e é rechaçado.
  • 71. 69Acredito que a visibilidade gerada pelo curso, além de agregar colaboradores,arregimentou as primeiras resistências à idéia da RIS. As portas da 4ª CRS se fecham e, após várias e burocráticas tratativas parafirmar o convênio do curso, a ESP silencia-se. O pé estadual do tripé havia se retirado.
  • 72. 709 E COMEÇA O CURSO DE PRECEPTORES A primeira (e única) edição do Curso de Educação em Saúde Pública Voltadopara a (De)Formação de Preceptores 42 (SCHMITZ E TAL, 2003b) 43 foi o marcoinicial da tentativa de implantação da RIS. Iniciamos com 34 participantes (e terminamos com trinta), entre especialistas,mestres e doutores. Na aula inaugural avisei que não teria como chamar de alunospessoas que haviam sido meus professores, eram meus colegas ou tinhamtrajetórias e titulações bem maiores que as minhas. Portanto, todos teriam queassumir a responsabilidade de participantes. Eram oriundos de quatro instituições diferentes: professores e trabalhadoresde saúde da UFSM, trabalhadores de saúde da PMSM, professores do CentroUniversitário Franciscano – UNIFRA 44 e servidores da 4ª CRS. Representavam 14áreas profissionais. A farmácia e a filosofia haviam se somado às doze áreaspretendidas no projeto. Parecia que problematizar aos moldes de Paulo Freire, como preconizadopelos autores referenciados (ver tópico: alguns conceitos preliminares), seria algodifícil, mas acabou sendo natural. Fugindo das tradicionais linhas e colunas, osparticipantes foram surpreendidos por cadeiras dispostas em um grande círculo e eufui surpreendido pelo fato daquilo ser uma novidade em SM. Todo mundo lia eadorava Freire, mas, aparentemente, ninguém o colocava em prática. As aulas ocorriam às sextas-feiras à noite e aos sábados pela manhã, semprealternando módulos de saúde pública e epidemiologia (respectivamente Nilson eRegina, que se deslocavam de POA).42 Só acrescentei este “De” depois que os gestores haviam aprovado o orçamento do curso e omesmo já estava em andamento.43 Para um maior detalhamento do curso, veja o projeto completo no Apêndice H.44 A UNIFRA se recusou a participar do convênio (ou tentativa de convênio), mas liberou osprofessores para participarem do curso. Nem sequer consegui ser recebido pela reitora e não percebique quem eu imaginava estar articulando para que a entrevista acontecesse, na realidade, fechava-me as portas.
  • 73. 71 Não havia um professor, mas sim três problematizadores: o que vinha dePOA era auxiliado 45 por mim e pela Benildes. 9.1 A PRIMEIRA AULA: SUS Houve um certo desconforto quando os participantes foram provocados aexpor seus conhecimentos prévios a respeito do SUS. O fantasma da tradicionaldefinição local de SUS, que associa o sistema “àquele paciente chato que abarrota o 46pronto socorro” , assombrava a turma. Apesar das suas titulações, ninguém soubedefinir origem, princípios ou estrutura de seu principal empregador. Não que não fossem capazes de fazê-lo, mas, decididamente, não haviafamiliaridade com o tema. Nada de muito surpreendente, eu mesmo só haviatomado conhecimento que existia saúde de família no último mês do último semestrede minha graduação (ver autobiografia), só comecei a descobrir o que era SUSdentro da residência e só pisei em uma Unidade Básica de Saúde – UBS de SMquando retornei em 2003. Essa era a realidade que muitos dos presentes queriam mudar. Fomos felizes na escolha dos temas (ver Apêndice H). Os participantesavançaram rapidamente na apropriação dos conceitos e as discussões foramficando cada vez mais ricas. O Formato da roda, praticamente, induzia a exposiçãode idéias e o confronto de opiniões. Vale citar algumas atividades especialmenteinteressantes: 9.2 CONTROLE SOCIAL X MANIPULAÇÃO SOCIAL: A DINÂMICA DO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE45 Ao ponto do Nilson apelidar-me de “Coelho da Alice”, pelo fato de eu balançar meu relógio de bolsona sua frente quando as explanações e os debates ameaçavam ficar mais longas que o possível parao tempo do tópico.46 Isso nos era ensinado em todos os semestres da faculdade. Todos haviam passado pelo mesmomodelo formador.
  • 74. 72 Na atividade sobre controle social, ocorreu um período inicial de discussãosobre o tema e, após, os participantes foram divididos de duas maneiras: de acordocom a paridade e aleatoriamente distribuídos em três grupos de estereótipos. Desta forma, 50% eram usuários, 25% eram trabalhadores de saúde e osoutros 25% distribuídos entre prestadores de serviços e gestores. Independente darepresentação, cada um recebeu um número de 1 a 3, de modo que houvesse umnúmero igual de pessoas para cada estereótipo (Figura 11). 2 3 1 2 1 3 Trabalhadores de Saúde 3 1 2 2 1 3 Usuários 3 1 2 2 Prestadores de Serviços 1 3 3 1 2 1 3 2 Gestores Figura 11 - Divisão da roda de problematização. Os usuários, trabalhadores, prestadores e gestores de número um ficaramcomigo, os de número dois foram para outra sala com o Nilson e os de número 3foram para uma terceira sala com a Benildes. Assim nenhum grupo sabia qual seriao estereótipo dos outros dois. Um dos objetivos da dinâmica era tentar descobrirestes estereótipos, que eram os seguintes: • Grupo 1: Os “CDFs” 47 . Incorruptíveis e defensores da lei a qualquer custo. • Grupo 2 : Os sofredores de “porralouquismo” congênito. Tinham a função de atrapalhar, dispersar, fugir da pauta, entrar e sair da sala e atender celular em voz alta.47 Cus de ferro, literalmente. Peço perdão pela escatologia, mas foram os termos que realmenteutilizamos na caracterização dos estereótipos.
  • 75. 73 • Grupo 3: Os portadores de “filhadaputismo” congênito. Orientados a preocupar-se com o lucro individual acima de tudo, se possível corrompendo alguém. Escolhemos para a simulação um fato real ocorrido no município. A utilizaçãode uma verba de R$ 120.000,00 da rubrica de assessoria para informatização dasaúde para a compra de medicamentos, efetuada pela secretária de saúde, semcomunicação ao CMS. Assumi o papel de presidente do CMS, a Benildes foi a Secretária de Saúde eo Nílson ficou na mesa como representante dos prestadores de serviços que usavaum boton do PAP, Partido dos Amigos do Prefeito. A pantomima que se seguiu não deixava absolutamente nada a desejar parauma sessão real do CMS. Todos levaram bem a sério seus papéis. Após a denúnciado desvio das verbas, a Secretária de Saúde fez a sua defesa e os conselheirosteceram seus vários comentários, inspirados nos padrões que deveriam seguir. As propostas de encaminhamento acabaram sendo bem próximas ao que sedeu na realidade: um grupo queria endossar a atitude da secretária e outro queriaencaminhar o caso ao Ministério Público. Como presidente do CMS encerrei a sessão, adiando a votação para umpróximo encontro. Seguiu-se uma roda de negociações, onde todos os atores semisturaram tentando granjear aliados. Neste ponto os problematizadores (eu a Benildes e o Nílson), circularam entretodos exercendo o papel, não declarado aos participantes, de manipuladorespolíticos. Os resultados foram os seguintes: alguns “CDFs” foram corrompidos, os“porraloucas” foram facilmente manipuláveis e nenhum corrupto mudou de lado. Navotação fictícia, imitando a vida real, a secretária foi absolvida. Alguns atores identificaram o padrão dos outros, mas o que mais chamou aatenção foi a facilidade com que um conselho de saúde pode ser manipulado. Foiuma pena não termos gravado a dinâmica em vídeo.
  • 76. 74 Consegui chegar a estes mesmos resultados em outras duas oportunidades,onde apliquei esta dinâmica em um grupo de universitários de enfermagem e umgrupo de pós-graduandos de saúde pública. 9.3 A DINÂMICA “O PACIENTE IN(TER)DISCIPLINADO”: Esta dinâmica facilitou enormemente a discussão do tema: gradiente multi-inter-transdiciplinaridade. Além disso abriu espaço para um profícuo debate sobrecampo e núcleo de saberes (ver tópico: alguns conceitos preliminares). A descrição abaixo é um retrato fiel aos diálogos e comportamentos queocorreram no dia. Praticamente todos os participantes reagiram da maneira com queeu esperava que reagissem. Escolhi oito profissões das 14 que compunham o curso (por questão detempo). Os oito profissionais foram distribuídos em duas filas e instruídos de queestavam em uma unidade básica de saúde, sendo que cada um deles era o únicoprofissional de saúde presente na unidade. O recepcionista iria lhes passar umpaciente que deveriam tentar atender e/ou encaminhar caso julgassem necessário. Paciente: Carlos André, médico de família e comunidade, coordenador docurso. Consulta nº 1- Jorge, estudante (em visita ao curso) do oitavo semestrede medicina da UFSM. O paciente chega e cumprimenta o médico estendendo a mão a um metro dedistância, à direita do médico, evidenciado claros problemas visuais. Paciente: Bom dia, doutor! Jorge: Bom dia, meu amigo! P (tentando encontrar o médico): Fale mais alto que eu lhe enxergo, doutor! J: Sente aqui e me diga seu problema. P: Pois sabe que eu não enxergo muito bem?
  • 77. 75 J: Isso faz quanto tempo? P: Ih! Um tempão... J: Mas quanto tempo? Dias? Meses? Anos? P: É, doutor. Por aí. J: Acho que vou ter que lhe mandar para um oftalmo... P: Doutor, eu já tive nesse doutor, ele me disse que eu tenho um negócioparecido com cera. Um tal de cerato alguma coisa. J: Ceratocone? P: O senhor é bom, hein doutor? Acertou em cheio! Ele até me deu umareceita pra comprar umas lentes, mas é caro, doutor. Eu tô desempregado, a mulhertá desempregada, a gente tem cinco filho. Tá difícil, doutor... A Maria até temproposta pra trabalhar numa casa de família, mas aí tem as criança pra cuidar. Eunão posso cuidar, claro, porque tenho que procurar emprego. Será que o senhor nãoarranja uma creche pra nós, doutor? J: Isso não é da minha área, vou lhe encaminhar para o Serviço Social. Consulta nº2 – Bernadete, assistente social da 4ª CoordenadoriaRegional de Saúde (4ª CRS) Benadete: Qual é o seu problema? P: Ih! Doutora! Eu tenho uma dor que começa na unha do dedão do pé direito,sobe pela perna, atravessa pelas virilha, dói cá nas costas, sobe até o ombro direitoe responde cá no olho esquerdo. Que que eu faço doutora? B: Mas além disso, o senhor tem mais algum problema? A família e os filhos,como estão? P: Tudo bem, doutora! A mulher tá faceira porque arranjou emprego e voltou aestudar, as crianças tão bem na escola. O que me incomoda mesmo é essa dor,doutora... Que que eu faço? B: Vou lhe encaminhar para a fisioterapeuta...
  • 78. 76 Consulta nº3 – Margarida, fisioterapeuta da UNIFRA Margarida: Ola! P (gritando): Hein?! M: Qual é o seu problema? P (gritando mais ainda): Fale mais alto, doutora, eu não escuto muito bem!! M (gritando no ouvido direito do paciente): O que o senhor tem?!!! P: Como?!!!! M: O que o senhor tem?!!!! P: Não consigo lhe entender, doutora!!! A senhora sabe linguagem desinais?!!! M (sinalizando afirmativamente com a cabeça): Um pouco!!!! P: Que bom pra senhora, porque eu não sei!!! M: Ai, meu Deus... P: A senhora não tá conseguindo me entender, vou procurar outro doutor... Consulta nº 4 – Aline, fonoaudióloga da UNIFRA. Aline: Qual o seu problema? P: É essa gastura, doutora. Meu estômago dói quando eu como, quando eunão como, quando tomo água, quando tomo leite. É uma desgraça, doutora... A: O senhor tem algum problema de fala ou de audição? P: Não, doutora, escuto bem até demais. O problema é este estômago, quedói até quando eu respiro. O que eu faço, Doutora? A: O senhor precisa de um médico... Consulta nº5 – Jani – Psicóloga da PMSM Jani: Olá, qual o seu problema? P: Eu tô deprimido, doutora...
  • 79. 77 J (surpresa): É? Há quanto tempo? P: Um tempão doutora... J: O senhor consegue dormir bem? P: Não, doutora. Passo as noite em claro, não durmo nada... J (satisfeita): E o senhor tem idéia de porque não consegue dormir? P (colocando a mão no rosto): Acho que é por causa desse maldito dente quenão para de doer, doutora... J (Desanimada): Mas o senhor não pensa em mais alguma coisa? P: Não dá, doutora. Eu só consigo pensar neste dente que dói noite e dia. Tôtão deprimido, doutora... J: O senhor tem que ir ao dentista! P: Mas a senhora não vai me dar nenhum remedinho? Um “paracetolol” ouuma “dipiroma”? J: Não, o senhor tem que ir ao dentista. Consulta nº 6 – Ivan, cirurgião-dentista da PMSM. Ivan: Olá, o senhor está com dor de dente? P: Não a mordida vai bem, obrigado. O causo é que a mulher ganhô nenê e oumbigo caiu. A gente não sabe se pode limpar. Tá difícil de dar banho. I: Não tem problema, pode lavar com água e sabão neutro, normalmente. Sótem que cuidar para que fique bem seco. P (pensando rápido: se eu perguntar de amamentação, ele também vai saberresponder) : Que bom, doutor. E as vacina? Como é que a gente faz? I (enrolando): Hum, bem, que idade tem a criança? P: Recém saído do forno, doutor. I: Olha, isso tu tens que ver com uma enfermeira...
  • 80. 78 Consulta nº 7 – Ruth, Nutricionista da PMSM Ruth: Qual o seu problema? P: Tô muito gordo, doutora. R: O senhor come muito? P: Demais da conta! Como o tempo inteiro, 24h por dia! R: E por quê? P: Sô muito ansioso, doutora. Não consigo controlar! R: O que o senhor come de manhã? P (desconfiadíssimo): Pra que tanta pergunta? A senhora é da polícia? R: Não, eu preciso saber. P (nervoso): Pra quê? O que a senhora vai fazer com estes dados a meurespeito?! R: É só para poder elaborar uma dieta adequada... P (mais nervoso ainda): Dieta? Isso não vai me fazer mal? Eu sô tãonervoso... R: Acho que o senhor precisa de um psicólogo... Consulta nº8 – Gisela, enfermeira da 4ª CRS Gisela: O que o senhor precisa? P: (em tom declamatório): Esse mundo não é meu. Não falo com a petulância de quem se acha originário de um lugar melhor. Apenas não sou daqui...
  • 81. 79O que torna suportável este vasto deserto, lotado de desconhecidossão alguns oásis de reconhecimento,tão perdidos, dispersos e deslocados quanto eu.Não sei exatamente de onde vim.Minhas memórias são tão escassasquanto meus pares.Não estou aqui,minha alma vagueia em algum lugar distantenão menos triste do que aqui,mas extremamente distante.Não consigo convencer-meda realidade desta ilusãode modo que permaneçopoucos momentos nela.Sequer meu tempo é este,até porque não acredito no tempo.Mesmo o desejo de deixar de existir é inútil,posto que considero o existir uma idéia pouco viável.Não tenho pais, não tenho parentes,poucos são meus pares.
  • 82. 80 Me sinto só... G (desconcertada): ... P: O que eu faço, doutora? Seguiram-se risos descontraídos de todos. Alguns indicaram um psiquiatra,mas a maioria indicou um apoio filosófico (tínhamos duas filósofas no curso). Amargarida chegou a comentar que não existem pacientes tão complexos. Algumaspassagens reais durante o trabalho de implantação do PSF na Vila Maringá de SMpodem dizer algo a respeito disso (ver Apêndice I e Apêndice J). 9.4 O DEBATE DO NÚCLEO E CAMPO DA SAÚDE COLETIVA Analisando-se os conceitos de campo e núcleo sob a ótica de GastãoCampos (1997) (ver tópico: alguns conceitos preliminares), questionou-se sobre apossibilidade da saúde coletiva ser um campo ou um núcleo de saberes. Dadiscussão subseqüente depreendeu-se como núcleo da saúde coletiva um grupo desaberes capaz de articular tanto formação popular em saúde (educação popular),como de profissionais de saúde e de gestores em saúde, às políticas de saúde. A pergunta seguinte foi a respeito de qual seriam os limites do campo dasaúde coletiva. Recorreu-se ao conceito modernista da antropofagia (Figura 12), ondeimpossibilitou-se o vislumbramento de qualquer limite, posto que à saúde coletiva édada a liberdade de absorver, digerir e aproveitar tudo aquilo que for capaz deassimilar (e não evacuar) de qualquer área do conhecimento humano. Como campoda saúde coletiva entendeu-se o vasto emaranhado de inter-digitações entre toda equalquer área profissional a que fosse oportunizada a participação em ações desaúde ou afins.
  • 83. 81 Vendo-se por outro ângulo, poderíamos dizer que tudo o que for aceito comocampo dentro de um determinado núcleo de saberes pode ser somado ao campo dasaúde coletiva e compartilhado entre seus sujeitos (não confundir com os limitesprofissionais citados no tópico alguns conceitos preliminares). Núcleos Outros Antroposóficos Campo da Saúde Coletiva Núcleos Núcleos Núcleo Ciências Saúde Sociais e Coletiva Humanas Núcleos Ciências da Saúde Núcleos Ciências Rurais Núcleos Ciências Naturais e Exatas Figura 12 – Perfil antropofágico e integrador da Saúde Coletiva. 9.5 ATIVIDADES VIRTUAIS Embora a prática remonte ao velho Instituto Universal Brasileiro - IUB, aproliferação de iniciativas de Ensino Á Distância - EAD através da Internet é umfenômeno relativamente recente. As novas versões das ferramentas deprogramação em HTML (HyperText Markup Language) e o incremento davelocidade de acesso à rede abriram um manancial de possibilidades.
  • 84. 82 Infelizmente, devido ao curto espaço de tempo, não conseguimosimplementar toda a proposta de atividades virtuais, prevista no projeto do curso(Apêndice H). Apesar disso, com a atuação de Aline L. Haas, Alexander F. Do Rego,Fernando Bevilacqua e Giovani Gracioli, alunos do Programa Especial deTreinamento – PET do Curso de Ciências da Computação da UFSM, foi possívelcriar o Instrumento Virtual de Apoio Pedagógico - IVAP. A sigla, de início provisória(por parecer a marca de um desentupidor de pia), acabou pegando e gerando, paraestes alunos de segundo e quarto semestre, publicações em congressos estaduais enacionais, na área de saúde e na de informática. O IVAP ainda está ativo e pode ser visitado no endereço 48http://www.ufsm.br/ivap . Foi criado como uma primeira experiência em Ensino àDistância – EAD, já prevendo a necessidade desta ferramenta em uma futura RIS. O instrumento produzido (Figura 13) baseia-se na problematização de Freiree tem múltiplas funcionalidades. Além de orientar a maneira como os dados devemser acessados, armazena todo o conteúdo de forma modular, permitindo tambémconsultas aleatórias (Figura 14). O sistema acumula dados pessoais, textos, discussões (Figura 15) eavaliações (Figura 16 e Figura 17), identificando todos os envios de formacronológica e nominal, fornecendo as estatísticas (Figura 18) necessárias para oacompanhamento dos trabalhos.48 Neste endereço, além de vários textos que foram utilizados no curso, pode ser encontrada umacópia eletrônica desta monografia.
  • 85. 83Figura 13 – IVAP: Tela Principal onde são apresentados osúltimos textos publicados. O sistema dá acesso total dos textosaos visitantes, acesso limitado das funcionalidades aos alunos,acesso semi-total aos professores e acesso pleno aosadministradores.Figura 14 – IVAP: Estrutura de tópicos. Cada vez que um texto épublicado, ele é associado a um tópico especifico de forma a permitirvisualização estruturada. O sistema também permite pesquisa aleatória,alfabética ou cronológica dos textos.
  • 86. 84Figura 15 – IVAP: Fórum. O módulo de fóruns permite o cadastro eincremento de várias discussões. Figura 16 – IVAP: Postagem de testes. O sistema permite que os professores enviem tanto questões objetivas, quanto questões discursivas. Figura 17 – IVAP: Realização do teste pelo aluno.
  • 87. 85Figura 18 – IVAP: Estatísticas.
  • 88. 86 9.6 O GEOPROCESSAMENTO Santa Maria possui o melhor e mais completo sistema de georeferenciamentode toda a região sul do país, contando com mais de 50 mapas temáticos com umainfinidade de dados e possibilidades de cruzamento (Figura 19). Figura 19 – Geoprocessamento: Capacidade de detalhamento do sistema, partindo de um mapa geral do município até a planta baixa de uma clínica de traumato-ortopedia. Os mapas são públicos, qualquer pessoa pode solicitar acesso a eles.Paradoxalmente, excetuando-se as atividades narradas nesta monografia, estesistema não é utilizado pela área da saúde no município.
  • 89. 87 Uma das tentativas de resolver esta subutilização foi incluir o uso de mapasdigitais nas atividades de territorialização propostas no projeto do curso (ApêndiceH) Graças a um dos participantes do curso, o engenheiro eletricista e mestrandoem sistemas de informação Cezar Bastianelo Vaz, que realmente deixou de lado apostura de aluno passivo, pudemos ampliar o escopo do curso com atividadesteóricas e práticas em geoprocessamento, propostas e implementadas por ele. Foram utilizados os mapas digitais gerados em ambiente CAD (ComputerAided Desing) da Secretaria Municipal de Viação e Transportes de Santa Maria. A região escolhida foi a 11ª Região Sanitária, que foi setorizada e distribuídapara 15 duplas de participantes, observando-se critérios de heterogeneidaderegional com a finalidade de apresentar aos participantes uma situação rica emdetalhes. Um exemplo do instrumento de coleta de dados pode ser observado naFigura 20. Figura 20 – Geoprocessamento: Instrumento de coleta de dados. A frente apresenta o mapa da microregião a ser analizada, a legenda de eventos a serem observados e os dados de identificação. O verso apresenta uma mapa de localização da microregião.
  • 90. 88 O trabalho foi dividido em três etapas: • instrumentalização dos conceitos de territorialização e localização dos dados espaciais (atividade teórica – 8h); • execução do trabalho de campo (atividade prática 8h); • exercício de análise dos dados coletados sobre a base de mapas digitalizados (atividade teórico-prática – 8h). O grupo apropriou-se das tecnologias de georeferenciamento e dapossibilidade de utilização destas tecnologias e dados dentro da área da saúdecoletiva. Como exercício prático, uma das variáveis coletadas - esgoto a céu aberto(ver Apêndice H) - foi cruzada com um dado já armazenado no sistema: as curvasde níveis do levantamento topográfico. Através de critérios geodésicos, também disponíveis no sistema, foramcalculadas as zonas de propensão ao alagamento. Da sobreposição dos dois dados (esgoto a céu aberto e zonas dealagamento) e considerando-se a taxa de infiltração local do solo, chegou-se àszonas de risco para zoonoses (Fig. 21).
  • 91. 89 Figura 21a – Levantamento topográfico Figura 21b – Plotagem da localização dos / curvas de nível esgotos a céu aberto (pontos em vermelho). Figura 21c – Zonas de alagamento Figura 21d – Zonas de risco para zoonoses (em amarelo). (em azul). Além das publicações em congressos, esta atividade teve o mérito derealocar recursos da secretaria de obras para a canalização dos esgotos nas áreasde risco identificadas.
  • 92. 90 9.7 INTERLÚDIO I – TIME IS ON MY SIDE TIME IS ON MY SIDE Time is on my side (Yes it is) Time is on my side (Yes it is) Now you always say that you want to be free But youll come running back, youll come running back Youll come running back to me Yeah, time is on my side (Yes it is) Time is on my side (Yes it is) Youre searching for good times, but just wait and see Youll come running back... Go ahead, baby, go ahead. Go ahead and light up the town And baby, do anything your heart desires Remember, Ill always be around And I know like I told you so many times before Youre gonna come back Yeah, youre gonna come back, baby Knockin, yeah, knockin right on my door, yeah! Time is on my side (Yes it is) Time is on my side (Yes it is) Cause Ive got real the love, the kind that you need Youll come running back... Yeah, time, time time is on my side (Yes it is) I said, time, time, time is on my side (Yes it is) I said, time, time, time is on my side (JAEGER E RICHARDS, 1964) Ninguém com mais propriedade do que Jaeger e Richards para falar sobreisso. Basta olhar para eles. Como eu havia citado no prólogo da metodologia, restavam poucos dias paraencerrar o prazo de entrega desta monografia. Mais exatamente, cinco dias que seencerram amanhã. Parecia até sem sentido tentar continuar, visto que ainda haviamuito a escrever para chegar em um resultado razoável. Mesmo assim, continuei no mesmo tranco, afinal, este estilo de narrativa estáme divertindo bastante e não tenho nada para perder que já não tenha perdido. Voltando um pouco no tempo, em meados de 2004, quando muito já haviasido produzido, implementado e escrito, um grande amigo que apoiou eacompanhou o projeto fez-me o seguinte alerta: Valia a pena continuar produzindo eescrevendo sem nenhum convênio, contrato ou nomeação que garantisse minhacontinuidade no projeto? Eu não estaria correndo o risco de alguém se apropriar dasminhas idéias e simplesmente me excluir?
  • 93. 91 Invoquei os Stones e lhe disse que o tempo estava do meu lado, eu erajovem, ainda tinha muito caminho pela frente (e tempo para muitas quedas) e naverdade, já tinha chegado muito mais longe do que esperava ter chegado. Mesmoque o projeto fosse usurpado, as sementes já haviam sido lançadas, alguma coisaeu já tinha conseguido. Bem, alguém já deve ter dito que sonhar não custa muito, é só preço dadesilusão (se não disseram, estou dizendo). Sempre soube que o risco era grande(risco alto = alta queda ou altos lucros). Na verdade, minha aposta, conhecendo ochão em que nasci e cresci, era entre a idéia ser usurpada e levada adiante ou serdestruída. O fato de alguém se apropriar de um projeto alheio significa, pelo menos, queeste alguém acredita na própria competência de implementar a idéia. Infelizmente,no tocante à RIS de SM, optaram pela destruição. Mesmo estando preparado para o que aconteceu a seguir, posso dizer, emtom dramático, que o preço da desilusão foi alto. Mantendo ainda o tom dramático,também posso dizer que, na época, minha única opção foi seguir adiantecarregando um filho morto no ventre e aceitando as conseqüentes transformaçõesque esta necrose causaria. Valeu a pena, como demonstrarei mais adiante. Eis que hoje recebo o telefonema de uma colega do Curso de Sanitaristas ede residência no Morro da Cruz (a cirurgiã-dentista Liége Fontanive) com uma boanova confirmada por um mail do Manoel: o prazo de entrega foi prorrogado para 31de março de 2006. A contar de agora, tenho mais 14 dias. O tempo continua do meulado. Fim do Interlúdio I.
  • 94. 9210 CONTINUAVA A CHOVER DENTRO DO BARCO Mas nós seguíamos remando. Durante o curso de preceptores ainda trabalheiem dois outros projetos. Os dois tinham o objetivo de fortalecer a saúde nomunicípio. O primeiro dizia respeito a informatização do HUSM, mais em especial deseu Serviço de Diagnóstico por Imagem (Anexo D). O segundo tratava de umaproposta de informatização da APS no município (Anexo E). Os dois projetos não dariam nenhum ônus ao município, posto que foramelaborados em convênio com a UFSM e trariam para o município algo em torno trêsmilhões de reais de verbas federais. Tanto o primeiro quanto o segundo foram aprovados pelo MS, mas,estranhamente, nenhum deles foi empenhado. No mesmo período a Secretária de Município de Saúde Ilse Melo elaborouuma proposta de assessoria para incrementar a organização da SMS. Entre outrositens a proposta tratava do organograma interno da SMS, do controle de insumos,exames e equipamentos, da informatização da rede municipal de saúde e do fluxode dados e informações. A proposta, apesar de, claramente, trazer benefícios para o município, foiderrubada no CMS por um grupo que será discutido nas considerações finais. Talvez as propostas tenham sido derrubas pelo fato de que, seimplementadas, possibilitariam ao gestor e ao controle social o acesso ainformações do tipo quem está fazendo o quê, quando, aonde, em quanto tempo egastando quais insumos.
  • 95. 9311 E COMEÇA A SURGIR O PSF DE SM O PSF foi criado em 1994 e em 2003 ainda não dava sinais de chegar aSanta Maria. Ótima solução para cidades de pequeno porte que tinham a APSrespondendo por quase 100% de suas responsabilidades gerenciais e uma dor decabeça (se possível, mantida a distância) para gestores de municípios maiores queainda tinham que lidar com a média e a alta complexidade. A ESF abriu uma grande brecha para a expansão da Atenção Primária – APS.Sua rápida expansão gerou, porém, um pequeno problema: pelos números doMinistério da Saúde - MS, em 2004, já haviam sido implantadas 20.000 equipes desaúde da família e pelos registros da Sociedade Brasileira de Medicina de Família eComunidade – SBMFC estavam em atividade apenas 2.000 médicos de família ecomunidade. Nas áreas de enfermagem e odontologia, o quadro com certeza é bempior. Ou seja, quem está na ponta, fazendo APS, foi talhado para fazer APS? Numa das idas a POA, para freqüentar o Curso de Sanitaristas, em agosto de2003, fui abordado pela pedagoga Rose Dorigon. Ela me entregou uma cópia de umtal de PROESF 49 , dizendo: “Isso vai ser útil para o que tu estás fazendo em SantaMaria. Olha com atenção.” Olhei rapidamente e vi que tinha algo a ver com o PSFpara municípios com mais de 100.000 habitantes. Dava para perceber que era importante, mas eu estava envolvido demais como Curso de Preceptores e com o Curso de Sanitaristas, cada um com atividadesquinzenais, fazendo-me pipocar entre SM e POA. Por intuição, entreguei o materialpara a Benildes, que com a ajuda do técnico de enfermagem e assistenteadministrativo da SMS Arno Becker o transformou numa das melhores propostas deimplantação de PSF no estado (a outra foi a de Cruz Alta). Segundo Schmitz et al (2004), o PROESF iniciou com a criação de 9 equipese a intenção de ampliação para 25 equipes (40% da população) em 2004, chegandoem 70% de cobertura, com 43 equipes, em 2007. O processo seletivo das primeirasnove equipes resultou num grupo formado por uma mescla de recém egressos de49 Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família.
  • 96. 94centros de formação em saúde coletiva, profissionais oriundos da rede e vindos deexperiências de ESF de outros municípios. Depois de uma capacitação inicial, a composição heterogênea do grupopermitiu a análise comparada das experiências locais sob a ótica de um referencialteórico em saúde coletiva. Numa construção coletiva, foram eleitos eixos temáticosessenciais para a ESF: • Cotidiano (territorialização, cadastramento, prontuários, agenda essencial, processo de trabalho); • fluxos (referência e contra-referência, capacidade municipal instalada de serviços, exames e farmácia); • protocolos (programas instituídos, rotinas ministeriais já instituídas, necessidades locais) e • intersetorialidade (redes formais e informais, públicas e privadas). Para cada eixo formou-se uma comissão de trabalho que contivesseintegrantes das três profissões da ESF e das diferentes equipes. A Comissão de Cotidiano lançou as diretrizes para os seguintes itens: • Territorialização, cadastramento, arquivamento - prontuários (Figura 22); • regulamentação de Horários; • planejamento de Reuniões; • comissão de Avaliação; • educação Permanente; • processo de Trabalho.
  • 97. 95 a) b) 017MGA01ILE034 PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA MARIA SECRETARIA DE MUNICÍPIO DA SAÚDE c) ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA CARTÃO PROVISÓRIO DA FAMÍLIA Espaço para carimbo e rubrica Nº 017MGA01ILE014 d)Figura 22 - Ferramentas de territorialização. a)Mapa digital da cidade; b)Mapas impressos para asequipes, identificando cada micro área com uma cor padrão, a situação espacial da micro área naárea e da área no município; c) Prontuário com codificação padronizada e identificação da cor damicro área; d) Cartão provisório de identificação do usuário. A Comissão de Fluxos realizou um extenso levantamento da capacidademunicipal instalada e do sistema de referência e contra-referência (Figura 23), bemcomo do sistema de marcação de exames-procedimentos e farmácia, apresentandopropostas para o controle de materiais-medicamentos e para um sistemahumanizado de referência e contra-referência.
  • 98. 96 HCS CMI SPAH PAM HUSM UBR PS UBS CAPS CEDAS PV PSF HUSM CAPS POPULAÇÃO AMB AD TERRITORIALIZADA ROSÁRIO ASM HUSM INT HANSEN TB PRIMÁRIO 4ªCRS SECUNDÁRIO TERCIÁRIOFigura 23 - Capacidade da rede pública municipal de saúde/Fluxo espontâneo e dirigido dapopulação. 4ªCRS=Quarta Coordenadoria Regional de Saúde; Int=internação; HUSM=HospitalUniversitário de Santa Maria; PS=Pronto Socorro; SPAH = Serviço de Pós-Alta Hospitalar;HCS=Hospital Casa de Saúde; CMI=Centro Materno-Infantil; PAM=Pronto Atendimento Municipal;CAPS-PV e CAPS-AD=Centros de Atenção Psico-Social; ASM=Ambulatório de Saúde Mental,HANSEN=Serviço de Hanseníase; TB=Serviço de Tuberculose; ROSÁRIO e CEDAS=Centros deAtenção Secundária; UBR=Unidade Básica de Referência; UBS=Unidade Básica de Saúde;PSF=Unidade de Saúde da Família. A Comissão de Protocolos produziu um documento que reúne os textosoficiais mais atualizados no que diz respeito aos protocolos de saúde da criança(puericultura, primeira infância, pré-escolar, escolar) e do adolescente, saúde damulher (planejamento familiar, pré-natal, puerpério, prevenção do câncer feminino,orientação para o climatério, ginecologia básica ) e saúde do adulto e do trabalhador(hipertensão e diabete, proteção respiratória, saúde mental, tuberculose ehanseníase, geriatria ). A Comissão de Intersetorialidade saiu em campo realizando contatos comassociações comunitárias, instituições de ensino, órgão municipais, estaduais efederais e organizações não governamentais produzindo um relatório das atividadesrealizadas pelas redes formais e informais, públicas e privadas, ao mesmo tempo emque colocou estas redes a par da filosofia de trabalho da ESF e das possibilidadesde integração (Figura 24).
  • 99. 97 Tudo isso foi realizado no início de 2004, antes das eleições, quando aindatínhamos alguma voz ativa junto à gestão e a secretária de saúde ainda era a Ilse. INTERSETORIALIDADE CONTROLE SOCIAL ASSISTÊNCIA SOCIAL MEIOS DE COMUNICAÇÃO ONGS REDE SECRETARIAS PRIV ADA GESTÃO SAÚDE AMBIENTAL OBRAS EDUCAÇÃO SANEAMENTO FÓRUM DE POLÍTICAS SOCIAIS TRANSPORTE CULTURA DEFESA CIVIL Figura 24 - As redes de Santa Maria.
  • 100. 9812 A ISONOMIA SALARIAL E A VALORIZAÇÃO DA FORMAÇÃO PROFISSIONAL - IS&VP 50 Vozes da seca (GONZAGA e DANTAS, 1974) Seu doutô os nordestino têm muita gratidão Pelo auxílio dos sulista nessa seca do sertão Mas doutô uma esmola a um homem qui é são Ou lhe mata de vergonha ou vicia o cidadão 51 É por isso que pidimo proteção a vosmicê Home pur nóis escuído para as rédias do pudê Pois doutô dos vinte estado temos oito sem chovê Veja bem, quase a metade do Brasil tá sem cumê Dê serviço a nosso povo, encha os rio de barrage Dê cumida a preço bom, não esqueça a açudage Livre assim nóis da ismola, que no fim dessa estiage Lhe pagamo inté os juru sem gastar nossa corage Se o doutô fizer assim salva o povo do sertão Quando um dia a chuva vim, que riqueza pra nação! Nunca mais nóis pensa em seca, vai dá tudo nesse chão Como vê nosso distino mercê tem nas vossa mãos 12.1 INTERLÚDIO II - SUBVERTENDO UMA LÓGICA: UM ARTIGO QUE ENTRA AO INVÉS DE SAIR Normalmente é a monografia que, após ser concluída, pode ter um artigo,extraído de seu corpo de texto. Como o leitor já deve ter notado, esta é umamonografia em tempo real. Neste exato momento, estou no dia 22/03/2006, ou seja,a nove dias do final do prazo. Portanto, dado a urgência, a partir do final deste segundo interlúdio, estareiexpandindo o texto de um artigo escrito em setembro de 2005, para o I CongressoGaúcho e Sul Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade. O artigo “O impacto da adoção da isonomia salarial e valorização da formaçãoprofissional (IS&VP) no Programa de Saúde da Família” possui uma narrativacompletamente imbricada com os fatos que ocorreram de dezembro de 2003 ajaneiro de 2005.50 Isonomia aponta para salário, salário para dinheiro, dinheiro para mercado, por isso o “&” comercialna sigla.51 O Grifo é meu. Trecho citado pelo deputado pernambucano Roberto Freire, em crítica ao ProgramaFome Zero, do governo federal.
  • 101. 99 Vale a regra temporal: para que o leitor possa se orientar, o texto do artigoestará no formato de letra Times New Roman enquanto as inclusões escritas a partirde agora estarão no formato de letra Arial. Nesta altura do curso de preceptores, estávamos estudando o PlanejamentoEstratégico Situacional – PES de Carlos Matus (1994) e pensando qual seria amelhor atividade prática para sedimentar estes conhecimentos, quando a Benildesentra na sala de aula dizendo que o projeto do PSF para o município havia sidoaprovado no CMS com IS&VP e o EM planejava encaminhar uma proposta deprojeto contrariando esta situação. Contextualizando a situação: estávamos no final do curso, o grupo departicipantes já se sentia naturalmente engajado na construção da RIS. Nas discussões o PSF era visto como uma importante ferramenta capaz derealizar a terraplanagem necessária para o início da RIS, ou seja, um instrumento dealteração de modelo de atenção em saúde. Um prolongado embate político entre o EM e o CMS, possivelmente seestenderia ao Legislativo Municipal - LM, atrasando sine die a implantação do PSF. Contextualizando minha participação: venho de uma residência onde trabalheiem condições inóspitas (Morro da Cruz - POA) com mais duas colegas médicas ecinco colegas de outras profissões (enfermagem, odontologia, nutrição, psicologia eserviço social). Todos residentes, todos com nível superior, todos recebendo amesma bolsa. Durante dois anos, pude perceber qual era a capacidade de resolução de ummédico sozinho em comparação com a de uma equipe de profissionais de saúde. Conforme explicitado na dinâmica do paciente in(ter)disciplinado, é impossívelfazer integralidade com apenas uma profissão, extremamente difícil com duas enada fácil com três (alguém pensou no PSF?). Certo, existem regras de mercado que, conforme veremos no artigo quesegue, são estruturas genotípicas bastante sedimentadas e muito difíceis de seremalteradas. Mas nada é impossível.
  • 102. 100 A bandeira da distribuição da renda é como a bandeira do combate a fome.Conforme Duncan (2004), a fome é menos prevalente que a desnutrição crônica,que por sua vez é menos prevalente que a miséria. Assim como a fome é um subproduto da miséria, o dinheiro é um subprodutodo poder. Apenas atirar dinheiro aos menos favorecidos é como apenas jogarcomida aos famintos, ou seja, uma solução paliativa, imediatista e populista. O termo “apenas” significa que não excluo ações de caridade comonecessárias, mas que são insuficientes em si só e, em alguns casos, atéiatrogênicas, como bem diz a letra da música acima. Distribuir renda passa, portanto pela distribuição do poder. Ao lutar pelaIS&VP, algo que faço até hoje, apesar de acreditar que sou o único médico em SMque faz isso, usei o poder e a influência da minha categoria profissional paraempoderar outras profissões. Lutar pelo SUS não é uma questão apenas médica, é uma questão de todasas áreas de saúde. Uma luta que precisa de grupos fortes para ser vencida. Cito afala dos integrantes da Comissão Multiprofissional de Saúde que lutou pela IS&VP(2003): Espírito de equipe: embora todos os brasileiros sejam iguais perante o estado, a grande maioria dos problemas de nosso país está ligada à extrema riqueza de poucos em relação à extrema miséria de muitos. Todos (médicos, enfermeiros, cirurgiões-dentistas, etc.) são profissionais de nível superior e totalmente capacitados dentro de suas áreas profissionais. O comprometimento está muito menos vinculado ao valor do salário do que a não diferenciação salarial. A eliminação das diferenças valoriza os profissionais e fortalece o sentimento de união. Equipes integradas são extremamente mais produtivas e resolutivas do que profissionais isolados em seus consultórios Felizmente, a implantação da IS&VP ocorreu antes da caça às bruxas do atomédico. Quanto à lei do ato médico, numa primeira instância eu era contra a lei,depois passei a vê-la como uma disputa mercadológica e hoje a considero umadiscussão fútil. Por esta época, eu havia ganhado mais uma importante aliada, a cirurgiã-dentista, especialista em educação, saúde mental coletiva, saúde pública, formação
  • 103. 101de consultores e mestra em administração Nara Rúbia Zardin. A Nara juntou-se aogrupo, quando formamos a equipe de discussão da ênfase de GSSS. Finalmentealguém para falar sobre magia e meditação. Voltando a questão da IS&VP no Curso de Preceptores, sensibilizados pelaBenildes, alguns participantes do curso resolveram tomá-la como exercício do PES,conforme veremos no artigo que segue. Fim do Interlúdio II 12.2 O impacto da adoção da isonomia salarial e valorização da formação profissional (IS&VP) no Programa de Saúde da Família 12.2.1 Autores do artigo: Carlos André Aita Schmitz1,2 Benildes Maria Mazzorani2 Nara Rúbia Zardin2 Fabiane Paz1 Adriane Fleig1 Adriana Viana Sobrosa2 1 Joziane de Assunção Nobre2 Prefeitura Municipal de Santa Maria Luiz Carlos Carneiro Pereira2 2 Faculdade Santa Clara 12.2.2 Introdução do artigo Em dezembro de 2003 uma comissão multiprofissional - CM oriunda de um curso deformação de preceptores (SCHMITZ, 2004), usando o método do Planejamento EstratégicoSituacional - PES (MATUS, 1994), influenciou fortemente a adoção da isonomia salarial evalorização da formação profissional-IS&VP no Programa de Saúde da Família - PSF domunicípio de Santa Maria-RS.
  • 104. 102 Passados 16 meses da implantação do PSF, faz-se uma descrição dos eventos da épocae uma proposta de avaliação do impacto da IS&VP. 12.2.3 Objetivo do artigo Descrever o processo de implantação da isonomia salarial e valorização profissionalsob o prisma do Planejamento Estratégico Situacional. 12.2.4 Metodologia do artigo Delineamento do estudo: Estudo descritivo exploratório. Segundo critérios de pesquisa documental referidos por Lakatos (2001), foramresgatados os seguintes documentos: Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde daFamília - PROESF (Secretaria de Município da Saúde - SMS, 2003); atas (ConselhoMunicipal de Saúde - CMS, 2003a, 2003b, 2003c, 2003d); proposta da CM (CM, 2003); LeiMunicipal 4721/03 (Câmara de Vereadores - CM, 2003). Destes documentos, foram extraídos os fragmentos que contextualizam a implantaçãoda IS&VP e os embates políticos ocorridos na época. Através das listas de classificados dos três processos seletivos do PSF (jan/04, jul/04 efev/05) e do atual quadro funcional fornecidos pelo Setor de Recursos Humanos da SMS,foram montadas três tabelas demonstrativas da evolução do quadro de recursos humanos nodecorrer da implantação do PSF. A discussão dos resultados é feita à luz do PES, que, na época, foi utilizado comoestratégia de ação. 12.2.5 Resultados do artigo
  • 105. 103 12.2.5.1 Extratos documentais Os extratos documentais serão apresentados em ordem cronológica com o seguinteformato: n)<órgão de origem> / <documento> / <data ou período> / <descrição de contexto> <extrato>. 1)Secretaria de Município da Saúde / Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde daFamília / Agosto de 2003 / Primeira menção à IS&VP. (...)Previsão de remuneração: -Profissionais de nível superior: Médico, Enfermeiro, Odontólogo 52 ; Remuneração Bruta: R$ 2.500,00. Está, poderá ser acrescida de 20% para os titulados, em Cursos reconhecidos, de Especialização em Saúde Pública, Coletiva e ou Saúde da Família (360 hs no mínimo); e ou 40% para os titulados em Cursos de Residência Integrada em Saúde Coletiva e ou similar. Estes profissionais poderão atingir uma remuneração bruta de até R$ 3.500,00. 2)Conselho Municipal de Saúde / Ata da reunião ordinária / vinte e um de agosto dedois mil e três / Aprovação do PROESF, incluindo a IS&VP. (...)RESOLVE: aprovar o Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família/PROESF(...) 3)Conselho Municipal de Saúde / Ata da reunião ordinária / quatro de setembro dedois mil e três / Aprovação do Curso de Preceptores. (...)Curso de Educação em Saúde Pública(...) Carlos André Aita Schmitz, Médico de Família, apresentou o curso, tendo como objetivo formar equipes multiprofissionais(...) com a finalidade de implantar uma residência acadêmica integrada em saúde coletiva(...) A plenária do CMS aprovou por unanimidade(...)RESOLVE: aprovar a realização do Curso de Educação em Saúde Pública, voltado para formação de Preceptores (...) 4)Conselho Municipal de Saúde / Ata da reunião ordinária / seis de novembro de doismil e três / Choque entre o Executivo Municipal - EM e o CMS.52 Apesar de muito utilizado, o termo “odontólogo” não existe em nenhum documento oficial da odontologia. Osformandos do curso de odontologia recebem o título de cirurgiões-dentistas.
  • 106. 104 (...) o Executivo Municipal alega que havendo a isonomia entre os cargos de nível superior, o valor da folha de pagamento ficaria muito elevado, o que causou grande discussão na plenária; e esta RATIFICOU sua posição(...) RESOLVE: aprovar a manutenção do projeto original de Expansão e Consolidação da Saúde da Família/PROESF (...), mantendo a isonomia salarial entre os profissionais de nível superior. 5)Comissão Multiprofissional / Proposta de isonomia / 3 de dezembro de 2003:Comparação da proposta do EM com a proposta da CM, apresentação de valores salariaismais atrativos e argumentação. 53 (...) A proposta que atualmente tramita nos órgãos competentes está formatada com salários básicos diferenciados para médicos e enfermeiros, contando com acréscimos não cumulativos de 20% e 50%, respectivamente para Especialização em Saúde da Família/Saúde Pública e Residência em Medicina de Família e Comunidade/Residência Integrada em Saúde Coletiva. Médicos: Básico: R$ 3.000,00 20% para especialização: R$ 600,00 R$ 3.600,00 * 50% para residência: R$ 1.500,00 R$ 4.500,00 * * Valor básico com o acréscimo. Enfermeiros e outros profissionais de nível superior: Básico: R$ 2.000,00 - R$ 1.000,00 ** 20% para especialização: R$ 400,00 R$ 2.400,00 * - R$ 1.200,00 ** 50% para residência: R$ 1.000,00 R$ 3.000,00 * - R$ 1.500,00 ** * Valor básico com o acréscimo. ** Diferença em relação ao salário dos médicos. Segundo o entendimento desta comissão e baseado nos argumentos que serão tecidos na seqüência, o desenho ideal da proposta de vencimentos deve ser isonômico, contando com acréscimos não cumulativos de 34% e 67%, respectivamente para Especialização em Saúde da Família/Saúde Pública e Residência em Medicina de Família e Comunidade/Residência Integrada em Saúde Coletiva, conforme esquema abaixo: Básico: R$ 3.000,00 * 34% para especialização: R$ 1.020,00 R$ 4.020,00 ** 67% para residência: R$ 2.010,00 R$ 5.010,00 ** * Para todos os profissionais de nível superior ** Valor básico com o acréscimo. Serão apresentados argumentos de base política, filosófica e financeira. Base política: • Inovação política(...) • Risco político(...)53 A proposta completa está no Anexo F.
  • 107. 105 • Consenso municipal: uma proposta isonômica, defendida pelo poder executivo, pelo Conselho Municipal de Saúde e por grupos multidisciplinares de trabalhadores em saúde evita desgastes políticos desnecessários e garante a governabilidade (...) Base filosófica: • Comprometimento: vencimentos condignos, vinculados à formação profissional, permitem um trabalho transparente, com cumprimento de horário, de atividades e de responsabilidades; • Espírito de equipe(...)Todos (médicos, enfermeiros, cirurgiões-dentistas, etc.) são profissionais de nível superior e totalmente capacitados dentro de suas áreas profissionais. O comprometimento está muito menos vinculado ao valor do salário do que a não diferenciação salarial.(...); • Alteração de modelo de atenção(...); • Estímulo à formação profissional, seleção de perfil e chamamento profissional: (...)valorização salarial por níveis crescentes de formação profissional(...) atrairá profissionais altamente especializados, de várias áreas, de um centro formador que é referência nacional há quase três décadas (Porto Alegre), e d) fortalecerá as iniciativas locais em andamento que possibilitarão ao município de Santa Maria tornar-se um centro regional de formação de recursos humanos para o SUS [Sistema Único de Saúde]; Base financeira: • Manutenção do atrativo salarial:(...) teto salarial de R $ 5.000,00 (...) • Relação custo/benefício:(...) • Impacto financeiro:(...) 6)Conselho Municipal de Saúde / Ata da reunião ordinária / quatro de dezembro dedois mil e três: Conciliação entre o Executivo Municipal e o CMS. (...)O Sr. Prefeito recebeu os profissionais de saúde(...) ficou sensibilizado com a solicitação e determinou a retirada do Projeto do PSF da Câmara Municipal de Vereadores, para retificar colocando a isonomia. 7)Câmara de Vereadores / Lei Municipal Nº 4721/03 / 17-12-2003 / Consenso entreos poderes. Note-se que do lançamento da proposta da CM até a aprovação da leitranscorreram-se apenas 14 dias. (...)Prefeito Municipal(...)FAÇO SABER(...) que a Câmara de Vereadores aprovou e Eu sanciono e promulgo(...) Art. 4º. Para ingresso e permanência no Programa de Saúde da Família será exigido aos profissionais de nível superior curso de especialização e ou residência nas áreas de Saúde da Família, Saúde Pública ou Saúde Coletiva. Parágrafo único – Na ausência de profissionais com estes requisitos completos, poderão ser admitidos outros, com experiência mínima comprovada de 02 anos em serviços públicos de atenção básica, desde que apresentem comprovação de matrícula em até 90 dias, a contar da data do ingresso no programa, bem como comprovação de freqüência regular em curso de especialização nas áreas de Saúde da Família, Saúde Pública e/ou Saúde Coletiva. Art. 7º. A remuneração básica (...) será a seguinte: - Médico..................... R$ 3.000,00 - Enfermeiro............... R$ 3.000,00 - Odontólogo.............. R$ 3.000,00 (...)
  • 108. 106 Art. 9º. Todos os profissionais lotados no programa receberão gratificação especial, desde que preencham os requisitos abaixo: 34% (...) para os que tiverem curso superior, com titulação em curso de especialização em Saúde Pública, Saúde Coletiva ou Saúde Familiar, com carga horária igual ou superior a 360 horas; 67% (...) para os que tiverem curso superior, portadores de residência integrada em Saúde Coletiva, residência em Medicina de Família e Comunidade e Residência em Medicina Geral Comunitária, com carga horária igual ou superior a 2.800 horas anuais. (...) 12.2.5.2 Tabelas funcionaisTabela 4 - Quantidade de profissionais por área de atuação, classificadosnos três processos seletivos do PSF. Área Jan/2004* Jul/2004 Fev/2005** Medicina 9 6 11 Enfermagem 44 16 106 Odontologia 0 6 37Fonte: Setor de Recursos Humanos – Secretaria de Município da Saúde.Notas:*Neste primeiro processo não estavam previstas as equipes de saúde bucal. **A maioria dos profissionais aprovados nesta seleção ainda aguarda chamada. Quatro deles são provenientes do Curso de Formação de Sanitaristas da Escola de Saúde Pública-RS.Tabela 5 - Perfil profissional do PSF em julho de 2005, considerandograduação, especialização em Saúde Coletiva e Residência Integrada emSaúde ou Residência em Medicina de Família e Comunidade. Área Graduação Especialização Residência Totais Medicina 6 5 5 16 Enfermagem 2 11 3 16 Odontologia 1 3 1 5 Totais 9 19 9 37Fonte: Setor de Recursos Humanos – Secretaria de Município da Saúde.Tabela 6 - Evasões até julho de 2005, considerando graduação,especialização em Saúde Coletiva e Residência Integrada em Saúde ouResidência em Medicina de Família e Comunidade. Área Graduação Especialização Residência Totais Medicina 2 2 2 6 Enfermagem 0 1 0 1 Odontologia 0 1 0 1Fonte: Setor de Recursos Humanos – Secretaria de Município da Saúde. 12.2.6 Discussão do artigo 12.2.6.1 A trajetória:
  • 109. 107 Ao discutirmos a adoção da IS&VP no PSF de Santa Maria é importante ressaltar queo grupo de colaboradores que pensou o PSF local o tinha, além de ferramenta dereestruturação do sistema, como um meio para se atingir a implantação de uma ResidênciaIntegrada em Saúde - RIS. Conforme se constata no extrato 1, o marco inicial da IS&VP é lançado pelos técnicosda SMS na redação do PROESF local que é aprovado, no seu conjunto, pelo CMS em agostode 2003 (extrato 2). Tudo indica que, neste primeiro momento, a IS&VP passaramdespercebidas e sem maiores discussões. Após várias resistências políticas, é iniciado, em setembro de 2003 (extrato 3) o ICurso de Educação em Saúde Pública Voltado Para a (De)Formação de Preceptores(SCHMITZ, 2004). Este curso, de caráter interinstitucional e multiprofissional, já vinha sendoidealizado desde o início de 2003 e reuniu 30 profissionais de 14 áreas e de quatro instituiçõesde Santa Maria, aumentando e sedimentando o grupo de colaboradores. O curso objetivou o início da formação de grupos multiprofissionais capazes de atuarna reformulação do modelo local de atenção à saúde e no projeto e implantação de uma RIS. Neste ponto, é importante citarmos a teoria da produção social da saúde (Matus,1994)que enxerga uma ação em saúde como um jogo (ou sistema) regido por regras(genoestruturas), que foram definidas em outros jogos e são de difícil mutabilidade. Os atoresdeste jogo apresentam acumulações positivas ou negativas (fenoestruturas) que representamsuas potencialidades ou capacidades para a produção de jogadas. As jogadas ou fluxos(fenoproduções) são ações ou movimentos que irão influir nas fenoestruturas ou até mesmonas genoestruturas. Dentro desta ótica, a reestruturação de um modelo de atenção em saúde é, pois, umaforte mudança genoestrutural que requer acumulações (e distribuição) de poder para outrosatores que não os habitualmente fortalecidos por um modelo hegemônico. Em novembro de 2003, durante a execução do curso, como resposta à primeira jogada,o modelo hegemônico automaticamente responde na forma de resistência, como pode servisto no extrato 4. O EM, assessorado por profissionais de saúde (todos não médicos), assume que osmédicos do PSF devem (como definido pelo mercado) ganhar mais que os demais
  • 110. 108profissionais de nível superior, entrando em choque com uma deliberação do CMS (principalnó crítico) e criando o risco de adiamento sine die da implantação do PSF. É neste ponto que alguns profissionais do acima citado curso, por acaso encerrando omódulo de PES, decidem intervir criando uma Comissão Multiprofissional de Trabalhadoresde Saúde-CM, pois enxergavam o PSF como um caminho para a RIS. A partir deste ponto da narrativa, pode-se contar o tempo em dias. A CM é formada em um sábado, dia 29 de novembro de 2003 e tem sua primeirareunião no domingo (30/11/03), fazendo parte dela quatro dos cinco médicos de família dacidade, bem como duas enfermeiras e um cirurgião-dentista. O grupo entendeu a adoção daIS&VP como uma fenoprodução (geração de um fato) capaz de produzir não apenasdistribuição de poder como de atrair profissionais dos centros formadores de saúde pública dePorto Alegre, gerando uma massa crítica local em direção às mudanças desejadas. Alémdisso, a IS&VP destacaria Santa Maria de forma diferenciada, não só politicamente, comotecnicamente num contexto de inovação e mudança solicitado pela agenda contemporânea doSUS. Estando o problema delimitado e descrito, levando-se em conta o cenário deproximidade de uma campanha eleitoral, fez-se o levantamento e a análise dos principaisatores envolvidos e de sua inclinações perante o fato em questão: Secretaria de Município daSaúde-SMS (pró-IS&VP), EM (não isonômico), CMS (pró-IS&VP) e Câmara de Vereadores-CV (indefinida). Ficou também definida a estratégia de ação e o plano geral de argumentação. Na segunda-feira (1º/12/03), de posse dos primeiros argumentos, a CM tem acesso àSMS que entra em contato telefônico com o EM. A notícia de que quatro médicos estavamadvogando pela IS&VP sensibilizou o EM que suspende temporariamente o envio de umaproposta não isonômica ao CMS e que configuraria um embate entre os dois. Na terça-feira(2/12/03), a SMS libera seus técnicos para, junto com a CM, calcularuma nova proposta que seja isonômica, valorize a formação profissional e tenha valor demercado (extrato 5). Mesmo com toda a sensibilização, na quarta-feira (3/12/03) a SMS dirige-se emaudiência ao EM, levando duas propostas para serem apreciadas: a proposta isonômica da CMe uma proposta alternativa, não isonômica (extrato 5). A CM assume um plano de
  • 111. 109contingência e consegue participar, na ultima hora, da audiência, garantindo a aprovação daproposta isonômica pelo EM. A nova proposta é imediatamente submetida ao CMS que a aprova em reuniãopreliminar e a remete para plenária na quinta-feira (04/12/03), onde também é aprovada(extrato 6), passando o EM à redação da lei a ser enviada a CV. O próximo passo foi a Comissão de Saúde - CS da CV, no dia 9/12/03, terça-feira.Adotou-se o mesmo procedimento dos passos anteriores, com a presença completa da CMfazendo a leitura e defesa da proposta. A CS opta por defender a proposta e esta éencaminhada para a primeira avaliação em plenário em 11/12/03 (quinta-feira), novamentecom a defesa da CM, sendo aprovada por unanimidade. A segunda avaliação e aprovação ocorre na terça-feira dia 16/12/03 com a redaçãofinal da lei datada no dia seguinte (extrato 7). Portanto, a partir do lançamento oficial da proposta em 3/12/03 até a promulgação dalei em 17/12/03, passaram-se céleres 14 54 dias o que aponta para um forte interesse em todosos atores envolvidos. 12.2.6.2 Os fatos seguintes: O trabalho da CM permitiu a criação de um consenso municipal que uniu SMS, EM,CMS e CV, fato de ocorrência rara no município. Isto foi alcançado graças a forma clara deapresentação da proposta, com bases filosóficas, políticas e financeiras bem definidas (extrato5). O fato de, na época, o PSF, apesar da proximidade de um ano eleitoral, ainda não ser vistocomo uma ferramenta política para a re-eleição do EM, também colaborou, pois todos osseguimentos ainda enxergavam possibilidades de contabilização política. Percebendo a força política do PSF, o EM afasta o grupo técnico de característicasapartidárias do foco das decisões em favor de um grupo partidário fechado. Este novo grupopassa a trabalhar a implantação do PSF em função das eleições de 2004.54 Catorze dias também foi o tempo utilizado para planejamento, coleta dos dados e confecção desteartigo.
  • 112. 110 O primeiro processo seletivo acontece em janeiro de 2004, fazendo com que váriosintegrantes do grupo técnico afastado assumam posições de trabalho na ponta, numa tentativade fortalecer o PSF e manter viável a possibilidade de implantação da RIS. O processo contou com a avaliação curricular, onde a formação profissional e tempode experiência específicos em saúde pública foram privilegiados e com a realização de umaentrevista coletiva, simulando uma situação de Atenção Primária em Saúde - APS com o fimde avaliação do perfil profissional. A banca de avaliação contou com a presença de representantes da SMS, do CMS e daCV. Os políticos de oposição também percebem a força política do PSF e, apesar de teremparticipado da banca de seleção, instauram a CPI do PSF com o objetivo de impugnar oprocesso e com a justificativa de que haveriam irregularidades no processo seletivo. Apósvárias investigações e depoimentos a CPI perde crédito por afirmar em seu relatório final querestavam dúvidas quanto à regularidade do processo seletivo, sem apresentar maioresevidências, ou seja, o mesmo que havia sido utilizado como justificativa para a implantaçãoda CPI. 12.3 INTERLÚDIO III – DADOS QUE NÃO CONSTARAM NO ARTIGO “Se um dos vícios do sistema privado é preterir a produção real de saúde em favor do lucro, o mesmo pode ser dito do sistema público em função do voto.” (eu mesmo, 2005) 12.3.1 UM TRIPÉ MANCO O tripé que havia perdido seu pé estadual agora via balançar o pé municipal.Discutir a RIS havia deixado de ser uma prioridade em função da re-eleição do EM.Isso ficou óbvio quando tentei ir para o VI Congresso da Sociedade Brasileira deMedicina de Família e Comunidade. Não recebi uma dispensa de apenas cinco dias,apesar dos seguintes argumentos:
  • 113. 111 • O posto da Vila Maringá, para onde fui designado, nem sequer estava operacional, ainda estava em construção; • o congresso teria uma mesa redonda e um grupo de discussão exclusivo para residências em Medicina de Família e Comunidade; • eu estaria representando a administração municipal com a apresentação de três trabalhos em seqüência e teria 45 minutos para falar sobre SM 55 . Felizmente o Nílson conseguiu ir ao congresso. Além de apresentar ostrabalhos, fez um justo protesto por todos nós improvisando, com fita isolante, umatarja preta sobre o brasão de SM. Apesar disso, continuamos trabalhando. Os sobreviventes do curso depreceptores receberam algum reforço dos profissionais selecionados para o PSF.Novos contatos universitários e municipais foram realizados, a fim de montar, pelomenos três grupos de trabalho, um para cada ênfase da RIS. Conquistamos umavaga no CMS e passei a ser um dos três representantes dos trabalhadores do PSFno conselho. Também precisávamos de um pé para substituir a perda estadual. Para tanto,eu o Manoel, o Nilson e a Rose, invadimos, sem convite, a festa de aniversário deRicardo Ceccim, ex-diretor da ESP, agora diretor do Departamento de Gestão daEducação na Saúde – DEGES, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educaçãona saúde - SGTES, do MS. Aproveitando que o Manoel e o Nílson tinham intimidadepara tal invasão, durante a festa, sob protesto dos convidados, realizamos umareunião de mais de uma hora e meia, apresentando para o Ricardo a proposta daRIS de SM. Granjeamos o MS como aliado, com direito a comes e bebes após aconversa. Com o apoio de um MS do mesmo partido do EM, a proposta da RISvoltou a ganhar corpo até o ponto de tornar-se uma proposta de governo e passar afreqüentar os palanques eleitorais. Desde que, é claro, não atrapalhasse aimplantação do PSF.55 No eixo em que me inscrevi, dos 40 trabalhos inscritos, 7 foram selecionados para apresentaçãooral (15 minutos cada), deste sete, três eram meus. Os três trabalhos inscritos foram sobre o curso depreceptores, o geoprocessamento e o IVAP.
  • 114. 112 Aqui, mais uma vez, eu caía no erro de seguir os ventos partidários.Estávamos em ano eleitoral. O Ricardo havia negociado com a CNRM um prazoextraordinário para envio de programas de residência médica de interesse do MS(MFC, psiquiatria e MPS) até outubro de 2004 e queria o início da RIS em fevereirode 2005. Logo, tínhamos menos de oito meses para preparar tudo: • negociação política entre UFSM e PMSM; • articulações e formação de grupos técnicos de trabalho; • projeto da RIS; • projeto da Residência de Medicina de Família e Comunidade; • preparação de preceptores; • definição e preparação de espaço físico; • envio de um pedido de credenciamento provisório para a Comissão Regional de Residência Médica - CRRM; • visitação das instalações das residências médicas pela CRRM; • elaboração do processo seletivo e do edital de seleção; • submissão do edital de seleção à CRRM; • realização do processo seletivo Desta vez até que não foi um erro tão grande. Se em 2003 não havia massacrítica e implantar uma RIS sozinho era impossível, agora eu tinha muitoscolaboradores. Seria extremamente difícil, mas não impossível. Tudo teria que serfeito com muita rapidez. Se antes sofremos os efeitos colaterais de uma guerra-fria partidária pelocontrole do PEPS, agora estávamos 56 sob o fogo cruzado de uma guerra-friaintrapartidária, pois havia, na SMS, um antagonismo de forças entre uma secretáriade saúde que apoiava a RIS e um grupo recém chegado à SMS e que havia seapropriado do projeto do PSF.56 O leitor já deve ter notado que, há algum tempo, em detrimento do “eu”, o “nós” aparece com maisfreqüência na narrativa. A esta altura o grupo de simpatizantes sinceros da idéia da RIS já erabastante extenso (ver colaboradores).
  • 115. 113 Como eu já havia citado no interlúdio I, o fato de alguém se apropriar de umprojeto alheio significa, pelo menos, que este alguém acredita na própriacompetência de implementar a idéia. Por via das dúvidas, os profissionais selecionados para o PSF uniram forçaspara garantir a correta implantação do programa, como pode ser visto no tópico e 57começa a surgir o PSF. 12.3.2 NO FRESCOR DO VERÃO DE 2004 – A PRIMEIRA GELADEIRA Neste conturbado período em que nosso grupo foi afastado do foco dediscussões 58 do PSF, fui exilado na Vila Maringá, uma área extremamente carentecom mais de cinco mil pessoas, onde historicamente, cada gestão construía casaspopulares para doar a famílias que estivessem em situação de risco ou ocupandolugar em alguma região mais nobre. Obviamente, ficava bem longe do centro da cidade (Figura 25). Era (é) umdepósito de famílias selecionadas e, portanto, poli-problemáticas que, antes dachegada do PSF, tinham que caminhar cerca de quatro quilômetros de chão batido(por vezes lama), às 4 horas da manhã, para disputar 16 fichas de atendimento coma comunidade do posto mais próximo, que não era tão próximo. O leitor podeimaginar a quantidade de pessoas que não tinha acesso algum à saúde. Minha jornada de trabalho na vila era de 9h a 12h diárias. Era impossívelfazer menos que isto numa equipe em implantação, onde eu tinha de atender de 40a 80 pacientes por dia e, entre eles, pelo menos umas cinco ou seis tragédiassociais (ver Apêndice J). Contando o atendimento de toda a equipe, passavam até150 usuários pelo posto, todos os dias, num movimento semelhante ao de um prontosocorro.57 Alias, dada a atual configuração política local, tenho a franca convicção que o PSF de SMconsegue se manter única e exclusivamente pela capacidade de atuação e auto-gerenciamento dasequipes, apesar dos gestores.58 Como anteriormente já havia sido afastado do foco das discussões do PEPS.
  • 116. 114Figura 25 - Vila Maringá: situação geográfica. As seis micro áreas da Vila Maringá e sua posiçãoem relação ao município. Eu, a enfermeira e especialista em saúde pública Cedalira de Oliveria Fracari,a técnica de enfermagem e ex-agente comunitária de saúde Maria Solange Ribeiro emais quatro agentes comunitárias 59 iniciamos sem unidade de saúde. Mapeamostoda a área enquanto reformavam a unidade. Depois trabalhamos sem móveis edivisórias e quando saí, oito meses depois, ainda faltavam vários equipamentos. Foi um aprendizado incrível, tanto clínico quanto social, tanto pela qualidade,quanto pela quantidade dos casos. 12.3.3 RESSURGINDO DAS CINZAS (OU DA LAMA) Mas não desisti da RIS. Depois do expediente na vila, passava a trabalhar noprojeto, numa jornada semanal de até 80 horas, afinal era necessário cumprir aquelalista de tarefas. Mesmo com uma prefeitura municipal claudicante em relação aoprojeto, fortaleci apoios dentro da UFSM e junto ao MS. Participei de gruposnacionais de discussão e consegui a implantação oficial de uma comissãointerinstitucional, envolvendo a UFSM e PMSM.59 Alessandra, Rose, Luciane e Nilse. O Márcio só seria contratado mais tarde e o sexto agenteapenas no final de 2005.
  • 117. 115 O projeto foi aprovado por unanimidade no CMS e adotou a denominação:“DO TRIPÉ AO QUADRILATÉRO: PROJETO DE IMPLANTAÇÃO DA RESIDÊNCIAINTEGRADA EM SAÚDE – MUNICÍPIO DE SANTA MARIA/RS”. Baseados em Ceccim e Feruerker (2004), estávamos conseguindo fazersentar na mesma mesa de negociação o EM, através de sua SMS, uma importanteunidade de ensino, a UFSM, o controle social, através dos conselheiros do CMS, eos responsáveis pela atenção, aqui, com a vantagem de unir dois pólos antagônicos:os trabalhadores da rede municipal e do PSF. Chegamos a um verdadeiro quadrilátero da gestão, ensino, atenção econtrole social. Uma dos efeitos deste movimento se concretizou através dacomissão de trabalho que definiu a estrutura de gestão da RIS. A partir daí consegui ser deslocado para uma equipe volante que davacobertura as outras equipes no caso de falta de médico, o que me dava um turnolivre para trabalhar na RIS. Foi positivo, apesar da tristeza de ter que sair dacomunidade na qual desenvolvi um grande vínculo, a Vila Maringá. Apesar dos pesares, tudo parecia ir de vento em popa. Já tínhamos formadoos três grupos de trabalho específicos para cada ênfase, numa grande rede decolaboradores que trabalhava de forma gratuita para o município. E eis que passada a eleição municipal e re-eleita a situação a RIS saiu depauta. O grupo anti-RIS venceu a quebra de braço pela SMS e eu passei decolaborador a pessoa não grata da noite para o dia. Pessoas que, antes da eleiçãoestimulavam e elogiavam publicamente a celeridade do processo, agora o tachavamde “afobado” em conversas de corredor. Mais uma vez, o fato de eu não pertencer a nenhuma gangue, não ser filiado,causava uma certa desvantagem. Fui removido de duas posições importantes: Em primeiro lugar, antes da RIS ser derrubada, com o argumento de que,trabalhando na comissão de implantação da RIS, eu tinha uma função gestora e,portanto, não poderia mais ser representante dos trabalhadores do PSF no CMS. Em segundo lugar, após a derrubada da Ilse 60 e da RIS, fui removido daequipe volante (que por sinal foi extinta), onde eu tinha acesso e visão de todas as60 E olhe que se tratava do mesmo partido.
  • 118. 116equipes e colocado na minha segunda geladeira, no frescor do verão de 2005, agorana Vila Santos, onde a médica havia pedido demissão 61 . O pé municipal do tripé havia se retirado. Fim do Interlúdio III. 12.2.6.3 O impacto no perfil profissional do PSF: Após farta produção técnica e articulação política do grupo apartidário, a RISencontrava-se em vias de implantação em fevereiro de 2005, quando o EM retirou todo oapoio sobre o projeto, invibializando-o apesar dos esforços da Universidade Federal de SantaMaria - UFSM e do Ministério da Saúde - MS 62 . No entanto, a adoção da IS&VP estava atrelada a implantação da RIS, principalmenteno que diz respeito a manutenção do quadro médico, posto que um médico sem residênciapoderia iniciar ganhando um salário básico de R$ 3.000,00, passar no processo seletivo daRIS e, ao invés de receber uma bolsa de R$ 1.500,00, continuar com seu salário básico, para,após dois anos de formação em seu próprio local de trabalho, passar a receber R$ 5.000,00. Este mecanismo possibilitaria o aproveitamento dos profissionais da rede local,instrumentalizando-os para o novo modelo de atenção em saúde. A tabela 1 mostra a baixa procura de profissionais médicos em relação aos outrosprofissionais, o que ocorreu também em função da exigência do edital de seleção em relação àformação profissional e/ou ao tempo mínimo de serviço em saúde pública (2 anos). Por outro lado, podemos ver na tabela 2, que o número de egressos de programas deresidência em saúde coletiva, que estava estabilizado em três, há dez anos, sobe para noveapenas dentro do PSF e para 14 considerando todo o município. Este salto ocorre exatamenteapós a adoção da IS&VP, sendo importante considerar que estão em fase de espera, dentro doúltimo processo seletivo, mais quatro ex-residentes, todos, também, com titulação de61 Onde fui muito bem acolhido pela equipe e pela comunidade e onde permaneço no momento emque escrevo estas linhas.62 Para piorar mais ainda a situação, este foi o período em que o surto esquizofrênico da discussão doato médico chegou ao seu auge. De ambos os lados da discussão as pessoas ouviam coisas que nãoeram ditas e viam fantasmas inexistentes. Falar em residências para outras profissões era umaheresia. Um médico defendendo isonomia, então, era uma traição à corporação. Cheguei a receberconselhos nada velados de que, para o bem do meu registro profissional era interessante eu mudarde discurso. O que obviamente não ocorreu.
  • 119. 117Sanitarista, podendo-se atingir um total de 18 profissionais especialmente qualificados para aAtenção Primária em Saúde-APS. A mesma tabela nos mostra outro aspecto positivo, reflexo da Lei Municipal 4.721/03:temos 28 profissionais com pós-graduação em saúde coletiva, contra nove profissionaisapenas graduados ou com outra pós-graduação. Esta tabela também aponta para uma quebra de paradigma de mercado (genoestrutura),pois existem vários enfermeiros e cirurgiões-dentistas (num total de 18) com saláriossuperiores aos de alguns médicos (seis). Estes últimos, por sua vez, não dispõe mais da perspectiva da RIS para equilibrar estasdiferenças, o que talvez explique a predominância de evasões na área médica, conformeexplicitado na tabela 3, mesmo de médicos com residência, pois estes últimos tambémperderam a perspectiva de atuarem como preceptores da RIS. Como aspecto negativo da celeridade de formulação e implantação da lei é importanteconsiderar que esta declara (extrato 7) que especializações de 360 horas tem o mesmo valorque a metade de uma residência de 5.800 horas. 12.2.6.4 Análise de cenários: Matus (1994) orienta a construção de cenários a partir de possibilidades futuras. Nocaso da IS&VP podemos vislumbrar pelo menos três situações: uma favorável ou otimista,uma central ou neutra e uma desfavorável ou pessimista, conforme demonstrado na tabela 4 ediscutido na seqüência.Tabela 4 – Análise de cenários Variáveis Cenário Cenário Cenário favorável neutro desfavorávelMovimento Apoio Inércia CombateValorização profissional Mantida Mantida QuebradaIsonomia salarial Mantida Mantida QuebradaIncorporação do PSF ao Anulada Afastada Próximamodelo hegemônico 1 Cenário de tendência desfavorável:
  • 120. 118 Apesar de não poder ser abandonada de todo, a implantação de uma RIS não podemais ser vislumbrada em curto prazo. A perda deste elemento de sustentação da IS&VPsomada à possibilidade de maiores evasões e à pressão de grupos médicos pode levar, numprimeiro momento à quebra da Valorização Profissional - VP. Por exemplo, a instituição de uma taxa de acréscimo salarial que contemplassepediatras, ginecologistas, médicos do trabalho ou médicos com outras especializações, com ajustificativa de incentivar sua permanência no PSF, quebraria, num primeiro momento oprincípio da VP em saúde coletiva. Mesmo a definição de um “número mágico” intermediário, menor que 67%, previstopara profissionais com residência em saúde coletiva e maior que 34%, previsto paraprofissionais com especialização em saúde coletiva (por exemplo, 40-50%), além de quebrar aVP, feriria também o princípio da Isonomia Salarial - IS, posto que esta nova modalidade deacréscimo favoreceria apenas os médicos. Por um lado o gestor teria a compensação imediatista de absorver funcionários quenão onerariam tanto a folha de pagamento, mas, por outro lado, Santa Maria estaria perdendoo caráter de inovação na administração de seu sistema de saúde, conformando-se a um modelohegemônico, deixando de ser atraente para profissionais especialmente formados e deixandode incentivar esta mesma formação nos profissionais já pertencentes aos seus quadros. Numa progressão gradativa e mais pessimista poderíamos vislumbrar a completaassimilação e institucionalização do PSF ao modelo hegemônico, desconstituindo sua funçãode elemento reestruturante. 2 Cenário de tendência central: Apesar do município não ter condições, em curto prazo, de oferecer educaçãopermanente em níveis ideais, a manutenção inercial da IS&VP poderá vir a ocorrer. Neste cenário, o incremento de profissionais com formação específica continuariadependendo de centros externos, mantendo uma baixa, mas progressiva procura deprofissionais médicos pelas vagas. É um cenário viável, considerando que, atualmente, a maioria dos municípios estárenegociando o PROESF em função da dificuldade na consecução das metas estabelecidas,principalmente no que diz respeito à implantação de novas equipes. 3 Cenário de tendência favorável:
  • 121. 119 Entendendo a IS&VP como uma importante conquista política, profissional e social, aconstrução de um cenário que inclua a sua manutenção e a instauração da educaçãopermanente, levando a um sistema de alta qualidade passa, necessariamente, pela avaliação daIS&VP. Uma possível proposta de avaliação com indicadores capazes de validar as vantagens eas desvantagens da IS&VP poderia ser baseado, minimamente, nos critérios que balizaram asua adoção (extrato 5): 3.1 Indicadores políticos que apontem em direção a governabilidade: 3.1.1 Inovação política 3.1.2 Risco político 3.1.3 Consenso municipal 3.2 Indicadores filosóficos que apontem na direção da reestruturação do modelo deatenção à saúde (aprimorando-o): 3.2.1 Comprometimento e espírito de equipe 3.2.2 Estímulo à formação profissional 3.2.3 Seleção de perfil e chamamento profissional 3.3 Indicadores financeiros que qualifiquem a proposta como auto-portante: 3.3.1 Manutenção do atrativo salarial 3.3.2 Relação custo/benefício 3.3.3 Impacto financeiro Seria, também importante a apreensão da experiência e das impressões dosprofissionais que estão trabalhando sob o regime da IS&VP, dentro da ótica e do escopo dassuas áreas de atuação, bem como da visão do controle social. Passo seguinte, ressalta-se a importância da veiculação interna (intra-SUS) e externa(mídia) tanto do processo de implantação da IS&VP quanto da sua avaliação dado o impacto ea importância destas propostas e a sua coerência com os princípios norteadores do SUS(marketing educativo).
  • 122. 120 12.2.7 Considerações finais do artigo Com a práxis da CM em relação ao PES, pelo enfoque de Matus (1994), houve umacoerência entre teoria e prática e uma aplicação dos construtos legais condizentes com atendência contemporânea de gestão, proposta pela atual política de saúde em todos os seusníveis e instâncias. Afastando-se da clínica médico-centrada e da gestão enfermeiro-centrada, a IS&VP éuma ferramenta que valoriza o profissional de saúde de nível superior engajado na construçãodo Sistema Único de Saúde. É uma ferramenta de distribuição e de equilíbrio de poder(empoderamento) e de aumento de variedade e de densidade profissional, propiciando aconstrução do conceito de equipe. 12.2.8 Referências do artigoSCHMITZ, Carlos André Aita et al. I Curso de educação em saúde pública voltado para a(de)formação de preceptores. In: VI Congresso Brasileiro de Medicina de Família eComunidade, 2004, Rio de Janeiro. Anais. Rio de Janeiro, 2004.MATUS, Carlos. PES, Guia de Análisis Teórico. Mimeo. Fundacion Altadir, Venezuela,1994LAKATOS, E.M; Marconi, M.A. Fundamentos de metodologia científica. 4.ed. SãoPaulo:Atlas, 2001.SANTA MARIA. Prefeitura Municipal. Secretaria de Município da Saúde. Projeto deExpansão e Consolidação da Saúde da Família-PROESF. Santa Maria, 2003.SANTA MARIA. Conselho Municipal de Saúde. Ata da reunião ordinária do dia vinte eum de agosto de dois mil e três. Santa Maria, 2003.SANTA MARIA. Conselho Municipal de Saúde. Ata da reunião ordinária do dia quatrode setembro de dois mil e três. Santa Maria, 2003.SANTA MARIA. Conselho Municipal de Saúde. Ata da reunião ordinária do dia seis denovembro de dois mil e três. Santa Maria, 2003.SANTA MARIA. Conselho Municipal de Saúde. Ata da reunião ordinária do dia quatrode dezembro de dois mil e três. Santa Maria, 2003.
  • 123. 121SANTA MARIA. Lei 4.721/03, de 17 de dezembro de 2003. Institui o Programa de Saúde daFamília em Santa Maria – PSF-SM, e dá outras providências. Câmara de Vereadores, SantaMaria, 17 dez. 2003.
  • 124. 12213 CONSIDERAÇÕES FINAIS - POR QUE O TRIPÉ DESPENCOU E LEVOU O QUADRILÁTERO JUNTO Não, ainda não acabou. As considerações finais do tópico anterior referiam-seao artigo da IS&VP. Para tentar sistematizar os acontecimentos e os desfechos narrados até aquimanterei a argumentação de Mr. Hide (Figura 10) ao que somarei algo da Teoria dosJogos, a Teoria da Produção Social de Matus (1994) e alguns aspectos do postuladode coerência de Testa (1992). 13.1 DA FRAGILIDADE Quando eu fazia apresentações para angariar aliados e utilizava o discurso deações de curto prazo que levariam, ao mesmo tempo em que fortaleceriam, àsações de longo prazo, utilizava, ironicamente, como que prevendo o futuro, umaanimação da montagem de um castelo de cartas (Figura 26).
  • 125. 123 Figura 26 - O Castelo de cartas. Em amarelo as ações de curto prazo, em vermelho as de médio e em verde as de longo prazo. Animação Realmente, um projeto de grande envergadura, contra-hegemônico e quedependia de várias articulações entre vários atores e instituições não teria anecessidade de nenhum Mr. Hide para ser derrubado. Na verdade bastou a união dealguns monstrinhos menores. 13.2 DOS JOGOS DE PODER E DAS PERDAS Neste ponto a Teoria dos Jogos é útil. Segundo Marinho (2002) baseando-senesta teoria, que representa a tomada de decisão por um jogador em função dadecisão que, supostamente, o outro jogador irá tomar, Nash tentou explicar o pontode equilíbrio entre cooperação e deserção (Teoria do Equilíbrio de Nash).
  • 126. 124 O principal jogo da Teoria dos Jogos é o “Dilema do Prisioneiro”, na verdadeuma questão de decisão entre altruísmo ou egoísmo, e é descrito por Marinho(2002) da seguinte maneira: O Dilema do Prisioneiro é a situação em que dois comparsas são pegos cometendo um crime. Levados à delegacia e colocados em salas separadas, lhes é colocada a seguinte situação com as respectivas opções de decisão: • Se ambos ficarem quietos, cada um deles pode ser condenado a um mês de prisão; • Se apenas um acusa o outro, o acusador sai livre. O outro, condenado em um ano; • Aquele que foi traído pode trair também e, neste caso, ambos pegam seis meses 63 . As decisões são simultâneas e um não sabe nada sobre a decisão do outro. Considera-se também que os suspeitos irão decidir única e exclusivamente de forma racional. O dilema do prisioneiro mostra que, em cada decisão, o prisioneiro pode satisfazer o seu próprio interesse (desertar) ou atender ao interesse do grupo (cooperar). O primeiro prisioneiro pensa da seguinte forma: “Vou admitir inicialmente que meu comparsa planeja cooperar, ficando quieto. Neste caso, se eu cooperar também, ficarei um mês atrás das grades (um bom resultado); mas, ainda admitindo a cooperação do meu comparsa, se eu desertar confessando o crime, eu saio livre (o melhor resultado possível). Porém, se eu supor que meu comparsa vai desertar e eu continuar cooperando, eu ficarei um ano na cadeia (o pior resultado possível) e ele sai livre. Mas se eu desertar também, eu ficarei somente seis meses preso (um resultado intermediário). Eu concluo então que, em ambos os casos (se ele cooperar ou não), sempre será melhor desertar, e é o que eu vou fazer.” Acontece que o segundo prisioneiro pensa da mesma maneira e ambos desertam. Se ambos cooperassem, haveria um ganho maior para ambos, mas a otimização dos resultados não é o que acontece. Ao invés deles ficarem somente um mês presos, eles passarão seis meses na cadeia para evitar o risco de ficar um ano se o outro optar por desertar. Mais que isso: desertando, cada parte tem a possibilidade de sair livre se a outra parte cooperar. A repetição do jogo, entretanto, muda radicalmente a forma de pensar do prisioneiro (...). Dois comparsas de longa data terão uma tendência muito maior à cooperação. Em SM tivemos um Grupo Apartidário Aberto – GA (comparsas jovens), queofereceu, em duas ocasiões, para dois diferentes Grupos Partidários Fechados -GFs (comparsas velhos) a possibilidade de lucro mútuo na realização de tarefasconjuntas:63 As três passagem ilustram, respectivamente, situações de ganha-ganha, ganha-perde e perde-perde.
  • 127. 125 • A implantação do PEPS em direção a implantação da RIS; • a implantação do PSF em direção a implantação da RIS. As regras para fazer parte do GA eram oferecer uma habilidade técnica(intelectual ou braçal) e aceitar trabalhar de graça, tendo em vista uma remotapossibilidade de lucro financeiro futuro e uma grande possibilidade de realizaçãoprofissional, dando o projeto certo ou não (ou seja, um certo espírito de aventura). A regra para fazer parte do GF: ser filiado e ter compromisso com um partidopolítico. Em vista disso, a participação nos grupos era mutuamente exclusiva emrelação ao GF, não ocorrendo o mesmo em relação ao GA (o GF tinha trânsito livre,de forma não recíproca, no GA). Por outro lado, o GA permitia-se serconstantemente renovado por novos participantes 64 . O GF era um grupo instituído (armado com poder) e o GA era um grupoinstituinte (armado com querer). Esta aparente situação de fragilidade do GA perante o GF, a princípiogarantiria para o segundo sempre uma vantagem do tipo ganha-perde, posto que oprimeiro declarava sempre uma intenção de ganha-ganha. Na verdade, acabouhavendo uma situação de perde-perde 65 . Robert Kurz (1995) ilustra muito bem o conceito de cegueira situacional deMatus (1994) ao dizer que “o poder deixa as pessoas estúpidas, muito poder asdeixa estupidíssimas”. Como eu havia citado no tópico alguns conceitos preliminares, não houvenenhum preconceito de classe ou corporativo no GF que derrubou a RIS. Não foiuma questão de médicos contra não médicos, afinal o sistema hegemônico émantido por todas as corporações. No segundo GF havia apenas um único médico.64 A primeira configuração do GA foi constituída por integrantes do Curso de Preceptores em 2003.Em 2004 participantes da ESF recém implantada passaram a incrementar o GA que em 2005 foialimentado por integrantes das novas equipes de ESF e participantes do Curso de Formação deSanitaristas da ESP-RS. Obviamente, participantes de todas as configurações do GA tambémintegravam os GFs.65 É como uma luta de boxe que acaba em empate: todos apanham muito e ninguém ganha nada.
  • 128. 126 O medo irracional dos integrantes dos GFs, talvez baseado numa estratégiade ocupação de cargos (e medo de perder cargos), além de impedir a implantaçãoda RIS, excluiu toda uma gama de profissionais da discussão e implantação tanto doPEPS quanto do PSF. Numa concepção imediatista, tanto UFSM, quanto MS e GA perderam emfunção da deserção dos GFs que, se ganharam posições de poder num primeiromomento, não as conseguiram manter nos doze meses seguintes a deserção. Isso acabou gerando uma situação de perde-perde que, incluindo os GFs,atingiu inclusive a comunidade que necessita de saúde de qualidade e atendimentointegral e teve que se contentar com um PSF que não cresce e equipes prejudicadaspor uma gestão que jogou fora várias possibilidades de assessoria. Fica aqui a lição de Foucault (1992): “O poder deve ser analisado como algoque circula, que funciona em cadeia e nunca é apropriado como uma riqueza ou umbem.” 13.3 DA COERÊNCIA, DA DETERMINAÇÃO E DO CONDICIONAMENTO Não pretendo entrar a fundo no postulado de coerência de Testa, mas vou meapropriar de suas definições de determinação e condicionamento. Para Testa (1992)a determinação é uma força positiva que estabelece limites dentro dos quais umfenômeno deve ocorrer. Já o condicionamento é uma força negativa que fixa limitesfora dos quais um fenômeno não pode ocorrer. Deste modo, sou levado a crer que o espaço de determinação utilizado peloGA excedeu em muito os limites de condicionamento dos GFs. Esta invasão delimites acabou levando a um embate inevitável. Inevitável porque foi baseado emideologias opostas. Sempre sou questionando por alguns colaboradores se oembate foi realmente inevitável e minha ideologia sempre me leva a responder quesim.
  • 129. 127 13.4 DA CONTABILIDADE FINAL Embora tenhamos o prejuízo da perda temporária do projeto da RIS, tivemoscomo lucro colateral e duradouro: a manutenção da IS&VP, que já contabiliza umavida mais longa, inclusive, que os GFs. A IS&VP, por si só, é um marco histórico. Não é todo dia que se assiste ou separticipa da mudança de uma regra do jogo, uma genoprodução, uma produçãosocial. Alguns municípios vizinhos a SM, influenciados pela experiência local, jáestão implantando seus PSFs dentro de preceitos de IS&VP. Graças a uma última ação do GA 66 , tanto a implantação de uma RIS como amanutenção da IS&VP constaram em pelo menos quatro deliberações da VIConferência Municipal de Saúde. No cenário nacional, após a queda da RIS-SM, foi aprovada a portariaministerial que garante a criação da Comissão Nacional de Residência em Saúde einstitui o Programa de Bolsas para Residências Multiprofissionais 67 , que jácomeçaram a pipocar em todo o país. Além disso, a portaria ministerial nº 648 de 28de março de 2006 (Ministério da Saúde) garante vários e amplos subsídiosfinanceiros para prefeituras que investirem na implantação de residências emMedicina de Família e Comunidade e na IAR. Pena SM, no dizer de um dos colaboradores “ter perdido o bonde da história”(e muito dinheiro para a saúde), mas o tempo ainda está do nosso lado. No final das contas, com o passar do tempo, o jogo mudou. Através damanutenção da IS&VP e da autofagia dos GFs, o GA passou de perde-perde paraganha-ganha. O fato de não lutar por cargos políticos, a longo prazo, converteu-sede fragilidade em vantagem.66 Com o fôlego recebido pela configuração de 2005.67 O termo multiprofissional me incomoda, pois, a priori, não subentende integração.
  • 130. 128E a esfinge me deixou sua marca:DECIFRA-ME E DEVORO-TEHá um lobo em pele de cordeiro.Há uma pele ordeira de olhar faminto.A cada piscar,ora há um lobo,ora há um cordeiro.Não há mais lobo,não há mais cordeiro.Há um cordeiro com alma de lobo...
  • 131. 12914 EPÍLOGO 14.1 O TEMPO NÃO EXISTE Toc, tic, tac Toc, Tic, Tac, toc, toc, toc, tic, tic, tic, tac, tac, tac, eu tenho TOC! eu tenho tic! eu… … sou …taqui…Durante o Curso de Sanitarista tivemos muitas aulas ótimas e algumas poucas emque valia mais a pena filosofar com o colega ao lado do que prestar atenção. Emuma destas últimas, inspirados por um professor que, após utilizar cinco dias deaula, ainda não tinha conseguido sair da introdução, apresentando slides diferentes,mas que falavam sempre da mesma coisa, eu e o colega cirurgião-dentista eespecialista em saúde coletiva Paulo Fontanive iniciamos uma discussão muitoprofícua a respeito da existência ou não do tempo.Não vou dissertar aqui toda a nossa argumentação, mas no final chegamos aconclusão que o tempo é apenas uma convenção humana, e, portanto, não existe.No último interlúdio, faltavam nove dias para acabar o prazo de entrega damonografia. Hoje são treze de abril de 2006, quatro horas da manhã. Graças a umanegociação dos orientadores junto à coordenação do curso, ainda estou podendoescrever, vencidos 13 dias do prazo. Ou seja, mais uma prova de que o tempo nãoexiste.Paradoxalmente, algo que não existe, ficou do meu lado o tempo todo.Logo, sou esquizofrênico.Estou escrevendo e sistematizando textos há 44 dias, fora todas as outrasatividades.Como havia, dramaticamente, citado no Interlúdio I, durante muito tempo passei acarregar um feto morto em meu ventre (ou FM, no jargão médico). Com o fim desta
  • 132. 130monografia 68 fiz o parto deste FM. Está morto, mas é meu e foi gestado com muitadedicação. Enfim posso me despedir dele.Daqui a alguns minutos estarei enviando as cópias dos avaliadores, fechando osolhos e dormindo com a alma mais leve.Amanhã acho que vou visitar meu psiquiatra e rir um pouco com ele.Obrigado a todos.CaasSanta Maria, 13 de abril de 2006, quatro horas e onze minutos da manhã.P.S.: Se alguém ainda tiver “tempo” para ler uma singela piada, dê uma olhada noApêndice L.68 Como diria outro ídolo que tenho (Mário Quintana): “Um poema só termina por morte do poeta ouacidente de publicação”.
  • 133. 13115 REFERÊNCIASBERTOLLI FILHO, C. História da Saúde Pública no Brasil, 2ª ed. São Paulo:Ática, 1998.BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil.Brasília, DF:Senado, 1988.BRASIL. Lei de diretrizes e bases da educação nacional. Lei 9.394 de 20 dedezembro de 1996. Estabelece as diretrizes e bases da educação nacional. DiárioOficial da União de 23 de dezembro de 1996.BRASIL. Ministério da Fazenda. Carga tributária no Brasil: 2003. Brasília: Brasil.Ministério da Fazenda, 2004.BRASIL. Ministério da Saúde. 11ª Conferência Nacional de Saúde: Relatório Final,Brasília: Ed. MS, 2001.BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde.Política de Educação e Desenvolvimento para o SUS:Caminhos para a EducaçãoPermanente em Saúde:Pólos de Educação Permanente em Saúde. Brasília, 2003.BRASIL. Ministério da Saúde. Gestão municipal de saúde: Leis, normas e portariasatuais. Rio de Janeiro: Brasil. Ministério da Saúde, 2001.BRASIL. Ministério da Saúde. Projeto de Incentivo a Mudanças Curriculares nosCursos de Medicina. Brasília, 2002.CAMPINAS. Secretaria Municipal de Saúde. Colegiado de Gestão. Diretrizes paraAtenção Básica à Saúde: Projeto paidéia de saúde da família, 3ª versão,Campinas, 2001.CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e Administração de Pessoal: Considerações sobremodos de gerenciar o trabalho em equipes de saúde, in Práxis em Salud: undesafio para lo público, p. 229-266. São Paulo, 1997.CARVALHO, G. A inconstitucional administração pós-constitucional do SUS atravésde normas operacionais. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, vol. 6, n. 2, p.435-444, 2001.CECCIM, R.B. O município na construção do SUS – Curso para gestores.Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 24, p. 106-118, dez. 2001.CECCIM, R.B.; ARMANI, T.B. Educação na Saúde Coletiva: o papel estratégico nagestão do SUS, Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 23, p. 30-56, dez. 2001.
  • 134. 132CECCIM, R.B.; FERLA, A.A. Residência Integrada em Saúde: uma resposta daformação e desenvolvimento profissional para a montagem do projeto deIntegralidade da Atenção à Saúde, in Construção da Integralidade: Cotidiano,saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: UERF, IMS, ABRASCO, 2003.CECCIM, R.B; FEURWERKER, L.C.M. O quadrilátero da formação para a área dasaúde: ensino, gestão, atenção e controle social. Physis: Revista de Saúde Coletiva,Rio de Janeiro, vol 14, n.1, p.41-65, 2004.CLAUS, S. M.; CAPRA, M.L.P. Elaboração de um protocolo de Ações Básicas deSaúde: subsídio para reorganização de processos de trabalho para a implementaçãodo SUS. Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 24, p. 44-51, dez.2001.COMISSÃO MULTIPROFISSIONAL DE SAÚDE. Proposta de isonomia para oprograma de saúde da família do município de Santa Maria – RS. Documentointerno. Santa Maria, 2003.CUNHA, J. P. P.; CUNHA, R. E. Sistema Único de Saúde. In: BRASIL. Ministério daSaúde. Gestão municipal de saúde: textos básicos. Rio de Janeiro: Brasil.Ministério da Saúde, 2001. p. 285-319DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E.R.J. Medicina ambulatorial :condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed,2004.FAGUNDES, S. Viamão: cidadania em defesa da vida, Divulgação em Saúde paraDebate, Rio de Janeiro, n. 24, p. 28-43, dez. 2001.FARENZENA, G.F. ET AL. Perfil Epidemiológico do Município de Santa Mariaem 1997 a Partir de Dados de Mortalidade: Relatório final, Santa Maria, 1999.FERLA, A.A. Clínica nômade e pedagogia médica mestiça: cartografia de idéiasoficiais e populares em busca de inovações à formação e à clínica médicas. 2002.Tese (doutorado em educação) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, PortoAlegre.FEUERWERKER, L.; KALIL, M. E.; BADUY, R. A Construção de ModelosInovadores de Ensino-Aprendizagem: As lições aprendidas pela rede UNIDA.Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, nº 22, p. 49-62, dez. 2000.FEUERWERKER, L.C.M. Mudanças na educação médica e residência médica noBrasil. 1ª Ed. São Paulo: Hucitec/Rede Unida, 1998.FEUERWERKER, L.C.M; COSTA, H.O.G.; BARBOSA, N.; KHALIL, M.E. O processode construção e de trabalho da rede UNIDA. Divulgação em Saúde para Debate,nº 22, p. 9-17, Rio de Janeiro, dez. 2000.FOUCAULT, M. Microfísica do Poder. 10ª Ed. Rio de Janeiro: Graal, 1992.FREIRE, P. Educação como Prática de Liberdade. 1ª Ed. Rio de Janeiro: Paz eTerra, 1976.
  • 135. 133GIANOTTEN, V.;WIT, T. Pesquisa participante em um contexto de economiacamponesa. In: BRANDÃO, C.R. (org.). Repensando a pesquisa participante. 3ªEd. São Paulo: Brasiliense, 1987.JAPIASSU, H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago,1976.KURZ, R. A estupidez dos vencedores. Folha de São Paulo, São Paulo, 6 ago.1995, Caderno Mais!, p. 8.LEVORIN, P. A república dos antigos e a república dos modernos, 1996. Tese(doutorado em ciências políticas) - a Universidade de São Paulo, São Paulo.LOBIONDO, G.; HABER, J. Pesquisa em Enfermagem: métodos, avaliação críticae utilização. 4ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.MANIFESTO em defesa das verbas da saúde. Radis – Comunicação em saúde.[periódico on line] Ago. 2004. Disponível em < http://www.ensp.fiocruz.br/radis/27-web-01.html > Acesso em 25/03/2006.MANIFESTO reafirmando compromissos pela saúde dos brasileiros. VIII Simpósiosobre Política Nacional de Saúde. Brasília, 2005.MARINHO, R. Jogos Brilhantes. Você S.A. [periódico online] nov. 2002. Disponívelem: < http://vocesa.abril.uol.com.br/aberto/online/022002/714_1.shl>. Acesso em10/03/2006.MATUS, C. PES, Guia de Análisis Teórico. Mimeo. Fundacion Altadir, Venezuela,1994.MISOCZJY, M.C. Sistemas comparados de saúde. Impresso. Escola de SaúdePública do Rio Grande do Sul, 2004.MOORE, A.; O’NEIL, K.; MAIA, M.; DEL MANTO, L. L. A liga extraordinária –Volume II. 1ª Ed. São Paulo: Devir, 2004.MULLER, A.M.C.; POSSA, L.B. A regionalização da atenção no Rio Grande do Sul:uma experiência em construção na 4 Região de Saúde. Divulgação em Saúde paraDebate, Rio de Janeiro, p. 21-29, n. 23, dez. 2001.PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara, 2005.RIGHI, L.B. Município: território de novas formas de gestão e atenção à saúde –considerações sobre a aposta e suas implicações a partir de um processo deformação de gestores. Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 24, p.28-43, dez. 2001.SANTA MARIA. Prefeitura Municipal. Secretaria de Município da Saúde. Relatóriode Gestão: 1º Trimeste 2002. Santa Maria, 2002.
  • 136. 134SCHMITZ, C.A.A. et al. O georeferenciamento como ferramenta de adscrição.2004 Trabalho apresentado na II Mostra Nacional de Produção em Saúde daFamília, Brasília, 2004.SCHMITZ, C.A.A. et al. Processo de implantação da estratégia de saúde dafamília: a visão dos profissionais de saúde. 2004. Trabalho apresentado na II MostraNacional de Produção em Saúde da Família, Brasília, 2004.SCHMITZ, C.A.A.; MAZZORANI, B.M.; CARVALHO, N.M. E TAL. Um modelo detripé para dar apoio ao SUS: desencadeando ações de curto, médio e longo prazoem seqüências encadeadas com o fim de fortalecer a atenção básica. Pré-projetopara ingresso no Curso de Formação de Sanitaristas, edição 2003/2004. Documentointerno. Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2003.SCHMITZ, C.A.A.; MAZZORANI, B.M.; CARVALHO, N.M. ET AL., 2003b. I Curso deEducação em Saúde Pública Volta para a (De)Formação de Preceptores. Parteintegrante do pré-projeto para ingresso no Curso de Formação de Sanitaristas,edição 2003/2004. Documento interno. Escola de Saúde Pública do Rio Grande doSul. Porto Alegre, 2003b.SILVA, J.A; DALMASO, A.S.W. Agente comunitário de saúde: o ser, o saber, ofazer. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2002.TESTA, M. Tendências em planejamento. In TESTA, M. Pensar em saúde. PortoAlegre: Artes Médicas, 1992.THIOLLENT, M. Metodologia da pesquisa-ação. 5ª Ed. São Paulo: Cortez: AutoresAssociados, 1992.THIOLLENT, M. Notas para o debate sobre pesquisa-ação. In: BRANDÃO, C.R.(org.). Repensando a pesquisa participante. 3ª Ed. São Paulo: Brasiliense, 1987.UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA. Projeto Político-Pedagógico:Curso de Medicina – Conteúdos do Currículo e Disciplinas da UFSM (Versãopreliminar), Santa Maria, 2003.XAVIER, M. Brancaleone revisitado. Rabisco. [periódico online] dez. 2004.Disponível em < http://www.rabisco.com.br/51/brancaleone.htm > Acesso em31/03/2006.
  • 137. 135APÊNDICES
  • 138. 136 APÊNDICE A: UM PASSEIO PELO SUS O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 69 : • Preço por pessoa: em torno de R$ 25,00 mensais • Preço para a “empresa” Brasil: ao redor de R$ 53 bilhões anuais 70 . • Clientela: por volta de 172 71 milhões de brasileiros (toda a população). • Antes de nascer o indivíduo já está segurado e assim permanece toda a vida. • Sem qualquer carência para sua utilização. • Sem exclusão de nenhuma doença pré-existente, como AIDS, tuberculose, mal de Hansen, câncer, doença mental e outras. • Atua na promoção da saúde, prevenção, cura e reabilitação. • Cobre despesas de internação, procedimentos, exames complementares e medicamentos. E UM POUCO DA SUA PRODUTIVIDADE 72 : • 1,5 bilhões de atendimentos ambulatoriais. • 12 milhões de internações. • 290 milhões de exames laboratoriais. • 1 milhão de tomografias. • 9 milhões de ultra-sonografias. • 23.400 transplantes. • 8 milhões de sessões de hemodiálise. Com certeza o melhor plano de saúde do mundo. E o pior financiamento doplaneta 73 : • Países desenvolvidos investem em saúde, per capita, U$ 800,00 (6 – 12% do PIB)(MISOCZKY,2004). • Países do 3° mundo: U$ 200,00 – U$ 400,00. (MISOCZKY,2004) • Brasil:U$ 146,00... (apenas 3,44% do PIB 74 ).Vamos começar a entender estes 3,44% no interlúdio temporal abaixo e tentarterminar de entendê-los no tópico Bases Legais e Financiamento:69 Dados relativos ao ano de 2003.70 Mais exatamente R$ 53.623.917.000, segundo o Sistema de Informações sobre OrçamentosPúblicos em Saúde – SIOPS. Destes, 50% vieram da União, 27% dos Municípios e 23% dos Estados.(http://siops.datasus.gov.br)71 Mais exatamente 172.787.058 brasileiros, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística– IBGE (www.ibge.gov.br)72 Dados relativos ao ano de 2004 (MANIFESTO, 2005).73 O que faz de nós trabalhadores extremamente eficientes, posto que fazemos muito com muitopouco.74 Considerando o PIB de 2003 em R$ 1.556.182.000.000,00 (BRASIL, 2004).
  • 139. 137 UMA RÁPIDA VIAGEM NO TEMPO 75 Do descobrimento até a vinda da família real em 1808, todo o sistema desaúde do país era centrado nas mãos de pajés, curandeiros negros e alguns poucosboticários. As primeiras escolas médicas do Rio de Janeiro e da Bahia foram criadaspara dar conta das necessidades da corte. Apesar dos incentivos à pesquisa fornecidos por Dom Pedro II, o Brasilencerrou o segundo reinado mantendo a fama de ser um dos países mais insalubresdo planeta. Só tivemos uma concentração razoável de médicos no país no início darepública velha (1889 – 1930), quando as autoridades paulistas determinaram quesomente médicos diplomados poderiam dispensar cuidados de saúde à população(BERTOLLI FILHO, 1998). Nasce o que talvez tenha sido a primeira edição do ato médico 76 , pois apolícia foi convocada para localizar e punir os transgressores com multas e prisão. O único período em que realmente investiu-se em saúde pública neste paísfoi a era Oswaldo Cruz (em 1910), com a criação dos institutos do Rio de Janeiro ede São Paulo na fase do chamado sanitarismo campanhista. Após o golpe de 30, a saúde pública é burocratizada e minimalizada. Noperíodo entre golpes, fortalece-se a grande vocação do país: a exportação (evasão)de divisas, com a desculpa de obras faraônicas como Brasília. Em 1953, no segundo período presidencial de Vargas, cria-se o Ministério daSaúde, que como num prenúncio da desnutrição crônica que persiste até os dias dehoje, inicia com verbas irrisórias. Depois do golpe de 64 e de vários surtos de “elefantíase branca”, cujo grandeexemplo é a Usina Hidrelétrica de Itaipu (que, pelo menos, funciona, ao contrário deum sem número de obras estúpidas como Angra I, II e III, Transamazônica, etc.), aPrevidência Social, que havia nascido com a Lei Elói Chaves (1923), cambaleia ecai, moribunda (1985) 77 . Sem dinheiro e sem paciência, o regime, aos poucos, abre-se e permite que“aquele bando de comunistas de esquerda” que havia começado a se reunir a partirde 1970 (Movimento de Reforma Sanitária) e membros da direita desiludida 78assumam cargos importantes dentro do sistema. Começam a pipocar algumas ações isoladas, mas significativas: Programa deInteriorização de Ações de Saúde e Saneamento - PIASS (1976-1985, onde secomeça a desenhar o perfil do Agente Comunitário de Saúde – ACS), PREV-SAÚDE(1981, uma tentativa de sistema nacional de saúde que era boa, mas foi morta antesde sair do papel) e as Ações Integradas em Saúde – AIS (1983, mais uma tentativade reforma das políticas de saúde)(SILVA e DALMASO, 2002). Peguem-se, então, os auspícios de Alma-Ata 79 (1978), some-se oconhecimento tirado das experiências acima, junte com a esquerda desafogada, a75 Para uma viagem mais demorada e detalhada, veja o Apêndice M.76 O período de “caça às bruxas” do ato médico atual viria a encrudelecer-se exatamente na época deminhas subversivas atividades multiprofissionais...77 E não sai mais deste estado, apesar de hoje consumir, dentro das chamadas despesasobrigatórias, 44% do orçamento da união, contra 10% da saúde e 2% da educação.78 Hoje seria esquerda desiludida?79 Veja a declaração da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde no Anexo G.
  • 140. 138direita desiludida, os seguimentos populares cansados de esperar pelo populismomais os seguimentos empresariais hospitalares, farmacêuticos e de medicina degrupo 80 que precisavam tirar seus lucros de outro lugar, já que a previdência eramorta e temos o caldo que formou a famosa VIII Conferência Nacional de Saúde(1986) e prescreveu os princípios e diretrizes do SUS para a constituinte de 1988. PRINCÍPIOS Eu adoto a sistematização de Cunha e Cunha (2000): Princípios Doutrinários Universalização Historicamente, quem tinha direito à saúde no Brasil eram apenas os trabalhadores segurados do INPS e depois do INAMPS. Com o SUS, isto mudou: a saúde passa a ser um direito de cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito. Neste sentido, o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação ou outras características sociais ou pessoais. O SUS foi implantado com a responsabilidade de tomar realidade este princípio. Eqüidade O objetivo da eqüidade é diminuir desigualdades. Mas isso não significa que a eqüidade seja sinônimo de igualdade. Apesar de todos terem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades diferentes. Eqüidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a carência é maior. Para isso, a rede de serviços deve estar atenta às necessidades reais da população a ser atendida. A eqüidade é um princípio de justiça social. Integralidade O princípio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo, atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, é importante a integração de ações, incluindo a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação. Ao mesmo tempo, o princípio da integralidade pressupõe a articulação da saúde com outras políticas públicas, como forma de assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos. Princípios Organizativos Para organizar o SUS a partir dos princípios doutrinários apresentados e considerando-se a idéia de seguridade social e relevância pública, existem algumas diretrizes que orientam o processo. Na verdade, trata-se de formas de concretizar o SUS na prática. Regionalização e Hierarquização A regionalização e a hierarquização de serviços significam que os80 “Foi nesse contexto de modernização do consumo que a Golden Cross, seguida em pouco tempopor outros grupos estrangeiros, passou a concorrer com as companhias médicas brasileiras. Osinvestimentos internacionais na área do seguro-saúde mostram-se altamente rentáveis: calcula-seque atualmente apenas 25% das verbas arrecadadas são aplicadas no atendimento aosconveniados, na manutenção da burocracia e nas campanhas publicitárias. O restante representalucro líquido. Esse fato animou tais empresas a diversificarem a aplicação de suas verbas, adquirindohospitais e clínicas e, em alguns casos, incorporando faculdades de medicina.” ( BERTOLLI FILHO,1998)
  • 141. 139serviços devem ser organizados em níveis crescentes de complexidade,circunscritos a determinada área geográfica, planejados a partir de critériosepidemiológicos, e com definição e conhecimento da clientela a seratendida. Como se trata aqui de "princípios", de indicativos, esteconhecimento é muito mais uma perspectiva de atuação do que umadelimitação rígida de regiões, clientelas e serviços. A regionalização é, na maioria das vezes, um processo de articulaçãoentre os serviços existentes, buscando o comando unificado dos mesmos. Ahierarquização, além de proceder à divisão de níveis de atenção, devegarantir formas de acesso a serviços que componham toda a complexidaderequerida para o caso, no limite dos recursos disponíveis em dada região.Deve ainda incorporar-se à rotina do acompanhamento dos serviços, comfluxos de encaminhamento (referência) e de retorno de informações ao nívelbásico do serviço (contra-referência). Estes caminhos somam aintegralidade da atenção com o controle e a racionalidade dos gastos nosistema.Descentralização e Comando Único Descentralizar é redistribuir poder e responsabilidades entre os trêsníveis de governo. Na saúde, a descentralização tem como objetivo prestarserviços com maior qualidade e garantir o controle e a fiscalização peloscidadãos. Quanto mais perto estiver a decisão, maior a chance de acerto.No SUS, a responsabilidade pela saúde deve ser descentralizada até omunicípio. Isto significa dotar o município de condições gerenciais, técnicas,administrativas e financeiras para exercer esta função. A decisão deve ser de quem executa, que deve ser o que está maisperto do problema. A descentralização, ou municipalização, é uma forma deaproximar o cidadão das decisões do setor e significa a responsabilizaçãodo município pela saúde de seus cidadãos. É também uma forma de intervirna qualidade dos serviços prestados. Para fazer valer o princípio da descentralização, existe a concepçãoconstitucional do mando único. Cada esfera de governo é autônoma esoberana em suas decisões e atividades, respeitando os princípios gerais ea participação da sociedade. Assim, a autoridade sanitária do SUS éexercida na União pelo ministro da Saúde, nos estados pelos secretáriosestaduais de Saúde e nos municípios pelos secretários ou chefes dedepartamentos de Saúde. Eles são também conhecidos como “gestores" dosistema de saúde.Participação Popular O SUS foi fruto de um amplo debate democrático. Mas a participaçãoda sociedade não se esgotou nas discussões que deram origem ao SUS.Esta democratização também deve estar presente no dia-a-dia do sistema.Para isto, devem ser criados os Conselhos e as Conferências de Saúde,que têm como função formular estratégias, controlar e avaliar a execuçãoda política de saúde. Os Conselhos de Saúde, que devem existir nos três níveis degoverno, são órgãos deliberativos, de caráter permanente, compostos coma representatividade de toda a sociedade. Sua composição deve serparitária, com metade de seus membros representando os usuários, e aoutra metade, o conjunto composto por governo, trabalhadores da saúde eprestadores privados. Os conselhos devem ser criados por lei do respectivoâmbito de governo, em que serão definidas a composição do colegiado eoutras normas de seu funcionamento. As Conferências de Saúde são fóruns com representação de váriossegmentos sociais que se reúnem para propor diretrizes, avaliar a situaçãoda saúde e ajudar na definição da política de saúde. Devem ser realizadasem todos os níveis de governo.
  • 142. 140 BASE LEGAL E FINANCIAMENTO O SUS foi criado pela Constituição Federal de cinco de dezembro de 1988 enormatizado pela Lei Orgânica da Saúde – LOS, que é formada pelas leis 8.080 e8.142 de 1990 (BRASIL, 2001). A LOS, entre outras coisas, define as condiçõespara as ações integrais de saúde, a organização / operação dos serviços de saúde,a participação da comunidade e as transferências inter-governamentais de recursosfinanceiros. Até aí tudo bem. O problema está justamente no último item, o repasse derecursos financeiros. Segundo Carvalho (2001), o artigo 35 da Lei 8.080 é claro:“todos os recursos federais deverão ser repassados aos estados, distrito federal emunicípios, exclusivamente pelo critério populacional.” 81 Uma das melhores formas de manter o SUS no cabresto é através dofinanciamento (ou do não financiamento), e a melhor maneira de fazer isto sem darmuito na vista é através da descentralização (leia-se não descentralização), comcerteza um dos princípios do SUS mais conspurcado. Vivemos debaixo deprogramas verticais e só será financiado o que estiver dentro de rubricas bemdistintas. Após a LOS, que por sinal foi muito bem escrita, passamos por umbombardeio de Normas Operacionais Básicas – NOBs e Normas Operacionais deAssistência da Saúde – NOAS, cujo principal objetivo foi impedir a descentralizaçãoe estrangular o financiamento. Os municípios tiveram que se virar para cumprir umcalhamaço de responsabilidades gerenciais contando com o magro Piso de AtençãoBásica – PAB. Composto por uma parcela fixa (em torno de R$ 14,00 por habitante)e uma parcela que varia conforme são obedecidos alguns programas verticais(Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS, Programa de Saúde daFamília – PSF, Saúde Bucal, Farmácia Básica, etc.), o PAB tem, pelo menos, avirtude de dar alguma maleabilidade aos gestores municipais. Afora isso as NOBs e NOAS foram um grande instrumento dedescentralização de responsabilidades e retenção de recursos financeiros. Então, em cinco de dezembro de 2006 o SUS estará entrando na maioridadee quando nasceu, há 18 anos, já haviam roubado seu dote. A EmendaConstitucional 29 – EC-29, que poderia melhorar o fôlego financeiro do sistema, estáem discussão até hoje. Esta emenda, que, a partir de 2000, de forma progressiva,obrigava a união, estados e municípios a comprometer, respectivamente, 10%, 12%e 15% de sua arrecadação para a saúde, teve sua base inicial de cálculo dilapidadaem torno de 4 bilhões de reais (em favor da união) e está em discussão até hoje. Eolhe que a regularização da EC-29 abreviatura tenciona apenas subir nossosmagros U$ 140,00 82 para U$ 160,00 per capita anuais. Não podemos esquecer também a CPMF (contribuição provisória sobre amovimentação financeira), que se tornou permanente sem dar um centavo sequerpara a saúde, através de ardilosas mudanças na sua base de cálculo (simplesmentederam de um lado para tirar de outro).81 “Caso cumprido esse dispositivo Constitucional não teriam ocorrido as graves crises na saúde nosanos 90, e hoje, só o orçamento federal para o SUS seria por volta de R$ 67 bilhões, maior que aatual dotação das três esferas de Governo para o SUS.” (MANIFESTO, 2004) O que, provavelmente,elevaria o orçamento total em algo em torno de R$ 130 bilhões (o que daria algo em torno de 8,35%do PIB e não 3,44%!).82 A Argentina aplica U$ 362,00 e o Uruguai U$ 304,00. (MANIFESTO, 2005)
  • 143. 141 ESTRUTURAS DE CONTROLE Além da naturalidade brasileira, outro fator que garante a sobrevivência doSUS é a complexidade de suas estruturas de controle e gestão. Vamos tentarentender um pouco desta estruturas: A população, para realmente atuar dentro dos conselhos e das conferências,deve estar representada, sempre de forma ascendente e não o contrário, dentro detodos os níveis: o local, que terá representação no municipal, que por sua vezgarantirá vaga no regional e no estadual e no nacional. É no nível local que teremos a possibilidade de construções mais sólidas e,naturalmente ascendentes. Depois de dois impérios, uma república positivo-absolutista e dois golpes (e,alternando os golpes, mais dois períodos confusos que chamamos de republicanos),criou-se o insalubre hábito (populista) de pensar que o nível mais importante é omais alto, o nacional, e de lá devem emanar todas as ordens (e progressos) 83 . ESTRUTURAS DE GESTÃO Assim como os conselhos e as conferências de saúde garantem 84 o espaçode controle popular, existem espaços para o debate/embate entre gestores. O Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS éformado por representantes estaduais dos secretários municipais (Associação dosSecretários e Dirigentes Municipais de Saúde - ASSEDISA, no caso do RS) e oConselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS é freqüentado pelossecretários estaduais de saúde. Ambos são sediados no Distrito Federal - DF. A Comissão Intergestores Bipartite - CIB de cada estado é o espaço dedebate/embate entre o secretário estadual e seus pares municipais. Por sua vez, aComissão Intergestores Tripartite - CIT, reúne, no DF, representantes do MS, doCONASS e do CONASEMS (cada entidade indica cinco titulares e respectivossuplentes). Estes são espaços exclusivamente gestores, assim como, em tese, umaassociação comunitária terá só usuários e um sindicato apenas trabalhadores (Fig.27). INSTRUMENTOS DE GERENCIAMENTO Todo município tem que ter seu Plano Municipal de Saúde - PMS, com asdiretrizes e ações para os quatro anos de cada gestão, que é pactuado no ConselhoMunicipal de Saúde - CMS. Além disso, é necessária uma Programação Anual - PA,83 Podemos, metaforicamente, visualizar esta irracionalidade como uma grande pirâmide onde, aoinvés de se investir em coisas óbvias e baratas como fundações fortes de concreto, sustenta-se otopo na pirâmide no ar através de um engenhoso, complexo e caro sistema de helicópteros. Nestemeio tempo, os super-especializados técnicos do nível superior estarão projetando e construindo onível intermediário para, se um dia sobrarem tempo e recursos, construírem as bases. Ou, seja, umsistema que não funciona e está fadado a falência.84 Garantem em tese, pois Infelizmente, qualquer população pode seguir a tendência habitual deaderência ao populismo e ao assistencialismo e não ocupar estes espaços, bem comorepresentantes de seguimentos não-usuários podem travestir-se de usuários.
  • 144. 142o que, principalmente, evita que algum gestor tente deixar para fazer tudo o que foiplanejado para quatro anos, no último ano de mandato. A Programação PactuadaIntegrada – PPI organiza as ações intersetoriais e inter-regionais e o Relatório deGestão - RG publica trimestralmente os indicadores de saúde e financeirosalcançados. ESPAÇOS ESPAÇOS DE DE GESTÃO CONTROLE SOCIAL Paridade CONASEMS CONASS CIT MS CNS CfNS T Us G ASSEDISA CIB SES CES CfES PS SMS CMS CfMSFigura 27 – Os caminhos da representação e o equilíbrio de forças dentro do sistema.Elaboração própria. O traço vertical central indica a separação entre os espaços de gestão e decontrole social. Os três níveis de instituições representam os níveis municipal, estadual e federal. Assetas ascendentes indicam os caminhos da representação entre estes níveis. As setas horizontaisindicam os caminhos da representação dentro de um mesmo nível. Se por um lado os usuários detém50% da representação em todos os espaços de controle social, os gestores, de forma não recíproca(linhas tracejadas), possuem cadeira cativa em todos estes mesmos espaços.CONASEMS=Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde; CONASS=Conselho Nacionalde Secretários Estaduais de Saúde; CIT=Comissão Intergestores Tripartite; MS=Ministério da Saúde;CNS=Conselho Nacional de Saúde; CfNS=Conferência Nacional de Saúde; ASSEDISA=Associaçãodos secretários e Dirigentes de Saúde; CIB=Comissão Intergestores Tripartite; SES=SecretariaEstadual de Saúde; CES=Conselho Estadual de Saúde; CfES=Conferência Estadual de Saúde;SMS=Secretaria Municipal de Saúde, CMS=Conselho Municipal de Saúde; CfMS=ConferênciaMunicipal de Saúde. Espero, nestas poucas páginas, ter dado uma idéia da complexidade do SUS.
  • 145. 143APÊNDICE B – PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM MEDICINA DEFAMÍLIA E COMUNIDADE Uma proposta de Programa de Residência Médica emMEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE para o Município de Santa Maria Rio Grande do Sul Santa Maria Rio Grande do Sul Dezembro de 2004
  • 146. 144 Uma proposta de Programa de Residência Médica em MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE para o Município de Santa Maria Rio Grande do Sul Carlos André Aita Schmitz 85 Gilmor José Farenzena 86 Benildes Maria Mazzorani 87 Claudia Terra do Nascimento 88 Clara L. M. Colomé 89 Maria Celeste Landerdhal 9085 Médico de Família e Comunidade, Estratégia de Saúde da Família, Prefeitura Municipal de Santa Maria86 Médico Pediatra, mestre em saúde comunitária, professor assistente do Departamento de Saúde da Comunidade, Universidade Federal de Santa Maria87 Enfermeira, mestre em assistência em enfermagem, professora aposentada da Universidade Federal de Santa Maria, assessora de planejamento da Secretaria de Município de Saúde de Santa Maria88 Pedagoga, mestre em desenvolvimento humano, especialista em psicopedagogia, professora substituta do Departamento de Fundamentos da Educação do Centro de Educação da Universidade Federal e Santa Maria89 Enfermeira, mestre em enfermagem, professora aposentada da Universidade Federal de Santa Maria, professora da Universidade Regional Integrada – Campus Santiago90 Enfermeira, mestre em enfermagem, professora adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria
  • 147. 145P965 Uma proposta de programa de residência médica em medicina de família e comunidade para o município de Santa Maria, Rio Grande do Sul / Carlos André Aita Schmitz... (et al.). – Santa Maria : Os Autores, 2004. 34 f. : il. 1. Medicina 2. Residência médica 3. Ensino superior 4. Saúde pública 5. Medicina de família e comunidade 6. Família 7. Comunidade 8. Programa de ensino 9. Santa Maria 10. Rio Grande do Sul I. Schmitz, Carlos André Aita CDU 614:378(073)Ficha catalográfica elaborada porMaristela Eckhardt CRB-10/737
  • 148. 146SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ........................................................150 2. OBJETIVO GERAL................................................................................151 3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................151 4. METODOLOGIA....................................................................................151 4.1. Visão geral ............................................................................................151 4.2. Preceptores ...........................................................................................152 4.3. Vagas ....................................................................................................152 4.4. Espaços.................................................................................................153 4.5. Familiarização .......................................................................................153 4.6. Bibliografia disponível............................................................................154 4.7. Acesso a Internet...................................................................................155 4.8. Refeições ..............................................................................................155 4.9. Carga Horária ........................................................................................155 4.10. Distribuição das atividades....................................................................156 4.10.1. Atividades na USF e na comunidade ....................................................158 4.10.1.1. Sala de Espera ..................................................................................159 4.10.1.2. Acolhimento .......................................................................................160 4.10.1.3. Agenda ..............................................................................................160 4.10.1.4. Pós-plantões e plantões ....................................................................161 4.10.1.5. Assistência domiciliar.........................................................................163 4.10.1.6. Territorialização e pesquisa ...............................................................163 4.10.1.7. Grupos ...............................................................................................166 4.10.1.8. Gestão de serviços ............................................................................166 4.10.1.9. Atividades comunitárias .....................................................................168 4.10.1.10. Atualização.....................................................................................168 4.10.2. Estágios.................................................................................................170 4.10.3. Eixos teóricos ........................................................................................171 4.11. Avaliação...............................................................................................173 5. REFERÊNCIAS .....................................................................................173
  • 149. 147LISTA DE ABREVIATURAS4ª CRS 4ª Coordenadoria regional de SaúdeABP Aprendizado Baseado em ProblemasACS Agente Comunitário de SaúdeAPS Atenção Primária à SaúdeBIREME Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências daSaúde;CNRM Comissão Nacional de Residência MédicaCOMUT Programa de Comutação Bibliográfica;ESF Estratégia de Saúde da FamíliaGPABA Gestão Plena Atenção Básica AmpliadaIBICT Instituto Brasileiro de Informação e Tecnologia.MRCO Macro região centro OestePRMFC Programa de Residência em Medicina de Família e ComunidadePROESF Programa de Incentivo à Implantação e Consolidação da Estratégia deSaúde da FamíliaPROMED Projeto de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de MedicinaSUS Sistema Único de SaúdeSVT Secretaria de Viação e TransportesUBS Unidade Básica de SaúdeUFSM Universidade Federal de Santa MariaUSF Unidade de Saúde da Família
  • 150. 148LISTA DE QUADROSQuadro 1- Espaços físicos ....................................................................................... 153Quadro 2 – Carga horária e distribuição de atividades ....................................... 155Quadro 3 – Distribuição de atividades para as quatro terças-feiras de um mês159LISTA DE FIGURASFigura 1– Territorialização e cadastramento ......................................................... 164Figura 2– Mapa de campo. ...................................................................................... 165Figura 3 – Aplicação prática do georeferenciamento (VAZ e col., 2004) ......... 166LISTA DE TABELASTabela 1 – Distribuição anual de atividades (implantação) ................................ 157Tabela 2 – Distribuição anual de regimes de escalas (implantação) ................ 157Tabela 3 – Distribuição anual de atividades .......................................................... 157Tabela 4 – Distribuição anual de regimes de escalas ......................................... 157Tabela 5 - Distribuição de atividades em horas por semana (implantação)*... 158Tabela 6 - Produtividade direta nas demandas espontâneas e organizadas (implantação) ....................................................................................................... 158Tabela 7- Distribuição de atividades em horas por semana* ............................. 158Tabela 8 - Produtividade direta nas demandas espontâneas e organizadas .. 158Tabela 9 - Distribuição de plantões por tipo de regime de escala (implantação)162Tabela 10 - Distribuição de plantões por tipo plantão (implantação) ................ 162Tabela 11 - Totalizador de plantões (implantação) .............................................. 162Tabela 12 - Distribuição de plantões por tipo de regime de escala................... 162Tabela 13 - Distribuição de plantões por tipo plantão ......................................... 162Tabela 14 - Totalizador de plantões ....................................................................... 162Tabela 15 – Gestão de serviços - carga horária anual ........................................ 167Tabela 16 – Gestão de serviços – Distribuição mensal ...................................... 167Tabela 17 – Distribuição anual de vivências (implantação) ................................ 168Tabela 18 – Distribuição anual de vivências ......................................................... 168Tabela 19 – Detalhamento e carga horária das atualizações ............................ 169Tabela 20 – Distribuição bimensal das atualizações (1º mês) ........................... 169Tabela 21 – Distribuição bimensal das atualizações (2º mês) ........................... 169Tabela 22 – Escala anual de apresentação de artigos (Implantação) .............. 170Tabela 23 – Escala anual de apresentação de artigos ....................................... 170Tabela 24 – Distribuição de estágios no 1º ano (Implantação) .......................... 170
  • 151. 149Tabela 25 – Distribuição de estágios no 2º ano (Implantação) .......................... 170Tabela 26 – Distribuição de estágios no 1º ano ................................................... 170Tabela 27 – Distribuição de estágios no 2º ano .................................................. 171Tabela 28 – Disciplinas teóricas em ordem alfabética, com suas respectivas cargas horárias ................................................................................................................. 171Tabela 29 – Distribuição de disciplinas no 1º semestre do 1º ano .................... 172Tabela 30 – Distribuição de disciplinas no 2º semestre do 1º ano .................... 172Tabela 31 – Distribuição de disciplinas no 1º semestre do 2º ano .................... 172Tabela 32 – Distribuição de disciplinas no 2º semestre do 2º ano .................... 172
  • 152. 1501. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVASanta Maria ocupa o centro do estado do Rio Grande do Sul, tem uma população de 251.144 habitantes em sua sede (Censo, 2002), sendo pólo da 4ª Coordenadoria Regional de Saúde - 4ª CRS e da Macro-região Centro-oeste - MRCO, compreendendo um universo de aproximadamente um milhão e trezentos mil usuários do Sistema Único de Saúde – SUS. O município também abriga a Universidade Federal de Santa Maria - UFSM,com seu Hospital Universitário atendendo alta e média complexidadeexclusivamente pelo SUS, cinco faculdades e centros universitários particulares,dois hospitais militares, dois hospitais particulares e um hospital de médiacomplexidade conveniado ao SUS (Casa de Saúde), este último em processo demunicipalização por iniciativa da atual gestão municipal que por sua vez, encontra-se em transição da Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada – GPABA para aGestão Plena do Sistema de Saúde – GPSM. No que diz respeito ao cenário universitário, segundo o Projeto de Incentivo aMudanças Curriculares nos Cursos de Medicina – PROMED (MS, 2002), dentro dostrês estágios que devem ser avançados pelas escolas médicas, nos eixos deorientação teórica, abordagem pedagógica e atividades práticas, o Curso deMedicina da UFSM, conseguiu, no período 2003-2004, iniciar o processo de avançopara o segundo estágio, através de um intenso trabalho envolvendo a coordenaçãodo curso, a comissão interna de reforma curricular e o corpo docente e discente(UFSM, 2003). No início do ano de 2004, através dos recursos do Programa de Incentivo àImplantação e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família – PROESF 91 aPrefeitura Municipal de Santa Maria, através de sua Secretaria de Município daSaúde, inicia os procedimentos para a Implantação da Estratégia de Saúde daFamília –ESF (MAZZORANI e BECKER, 2003). O município conta hoje com 15 equipes, várias atingindo índices deresolutividade entre 85 e 95% (Dados SIAB, 2004), mas encontra dificuldades paraexpandir o programa devido a um problema que já atinge todo o país: a escassez deprofissionais médicos com qualificação em atenção primária. Por outro lado, a UFSM, devido a reformulação curricular, passa a necessitar,num grau cada vez maior, de uma interação com a rede municipal de serviços desaúde. O presente projeto trata de dar resposta a estas duas realidades, criando umaimportante ferramenta de educação permanente que viabilize a formação deprofissionais capazes de implementar as propostas governamentais, ao mesmotempo que abre amplo campo de aprendizado acadêmico dentro da rede municipalde saúde. Isso será possível através de uma ação interinstitucional que integremunicípio e universidade na criação do Programa de Residência em Medicina deFamília e Comunidade - PRMFC, fazendo com que docentes e acadêmicosuniversitários interajam com preceptores e residentes municipais. Esta ação terácomo palco espaços do Hospital Universitário e do Campus Universitário, masocorrerá principalmente na rede municipal.91 O PROESF de Santa Maria prevê a implantação de 44 equipes de saúde da família até o ano de 2007, atingindo umacobertura de 70% da população.
  • 153. 1512. OBJETIVO GERAL Proporcionar a formação de médicos de família e comunidade com elevadograu de competência técnica, através do ensino em serviço e tendo o território dereferência como palco de ações. À luz da Reforma Sanitária, desenvolver ações comvista à integralidade do cuidado, atuando dentro de preceitos e de princípios doSUS, de maneira integrada, formando uma rede de atenção que busque areorientação do modelo assistencial rumo à comunidade, que valorize o respeito aosdireitos humanos, o acolhimento, o vínculo e a responsabilização da equipe com osusuários do sistema, incentivando o exercício da cidadania ativa e o controle socialda população.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Capacitar profissionais mediante o aprendizado em serviço visando a competência técnica para a atuação articulada nas áreas da clínica, da epidemiologia, da gestão de serviços, do controle social e da pesquisa científica; • Promover a construção de competências para atuação nos diferentes contextos de intervenção, principalmente nos serviços de saúde da atenção primária e proporcionalmente nos serviços de atenção secundária e terciária; • Capacitar profissionais para o planejamento, gestão e avaliação de serviços de Atenção Primária à Saúde - APS que contribuam para o processo da Reforma Sanitária; • Oportunizar a escuta qualificada em todos os contextos de intervenção do território, respeitando as alteridades e subjetividades, com a finalidade de promover a potencialização das capacidades expressivas e relacionais de todos os envolvidos no processo; • Desenvolver atitudes investigativas produzindo saber através do fazer.4. METODOLOGIA 4.1. Visão geral O ensino em serviço acontecerá, principalmente, centrado em Unidades deSaúde da Família – USF e na própria comunidade, onde o residente permanecerádurante nove meses por ano (contando o período de férias). Existirão, também,diversos momentos onde o especializando terá oportunidade de percorrer todas asinstâncias de atenção e gestão da rede municipal de saúde. As férias ocorrerão em períodos de 30 dias, obrigatoriamente nos meses dejaneiro, julho e dezembro, conforme tabela de distribuição (ver item específico), coma finalidade de normatizar o período de atividades teóricas. Os estágios curriculares privilegiarão os serviços de Cirurgia Ambulatorial(dois meses), Vigilância Epidemiológica (um mês) e Vigilância Sanitária (um mês),bem como dois meses para estágios opcionais, totalizando seis meses de estágionos dois anos de residência.
  • 154. 152 O aprendizado de urgência e emergência em pediatria, em obstetrícia eginecologia e para adultos, ocorrerá distribuído em 21 plantões anuais, totalizando252 horas por ano, garantindo-se um turno de quatro horas de repouso após cadaplantão. Os plantões sempre ocorrerão nas segundas e quartas-feiras, das 19h danoite às 7h da manhã (ver tabela de distribuição no item específico). Será, também, preconizado um período de até quatro horas semanais paradiagnóstico epidemiológico e pesquisa científica, bem como quatro horas semanaispara revisão de artigos e atualização clínica nas grandes áreas 92 e nasespecialidades médicas 93 mais próximas ao trabalho em Medicina de Família eComunidade, mediante processo de aprendizado baseado em problemas(FERREIRA FILHO e col., 2002). As disciplinas obrigatórias de ética médica, bioética, epidemiologia,bioestatística e metodologia científica e os demais eixos teóricos relativos aResidência de Medicina de Família e Comunidade, serão ministrados em trêsperíodos semanais de quatro horas, das 18h às 22h, nas terças, quintas e sextas-feiras, exceto nos meses destinados às férias. Este programa preconizará a convivência contínua entre residentes deprimeiro e de segundo ano, de modo que a rotina de atividades será a mesma, tendovariações no grau de complexidade e nível de responsabilidade, devendo, cadaespecializando, evoluir dentro do escopo observação-atuação-tutoria. Nesta ótica o residente de primeiro ano iniciará seguindo o exemplo erecebendo assistência dos preceptores e residentes de segundo ano, melhorandosua capacidade de atuação técnica e tornando-se capaz de dar acompanhamentopara acadêmicos de graduação. Por fim, como residente de segundo estará apto aacumular atividades de ensino, gestão, assistência e controle social (CECCIM eFEUERWERKER, 2004). Os itens a seguir darão conta do detalhamento do PRMFC: 4.2. Preceptores A definir 4.3. Vagas Serão seis vagas por ano distribuídas em duas equipes duplas (três vagascada uma) de ESF. As equipes simples diferem das duplas no espaço físico e notamanho da área de abrangência (simples: 4.500 habitantes, dupla: 9.000habitantes). Levando-se em consideração as limitações de espaço físico das USF e o fatode que a partir do segundo ano o número de residentes duplica, a escala deatividades dos residentes (ver item específico) foi projetada para que nunca hajamais do que quatro residentes, por período, em atuação nas unidades duplas.92 Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia e Cirurgia Geral.93 Radiologia, Cardiologia, Endocrinologia, Pneumologia, Reumatologia, Dermatologia, Ortopedia e Traumatologia, Neurologia,Infectologia, Gastroenterologia, Nefrologia, Geriatria e Medicina do Trabalho.
  • 155. 153 4.4. Espaços O quadro abaixo discrimina os espaços que serão alocados pelas atividadesdo PRMFC:Quadro 1- Espaços físicos Unidades de Saúde da Família Região 1*: Equipe 1* (equipe dupla) Região 2*: Equipe 2* (equipe dupla) Urgência e Emergência Pronto Socorro Regional (HUSM) Pronto Atendimento Municipal Cirurgia Ambulatorial Hospital Casa de Saúde Vigilância Epidemiológica e Sanitária Serviço de Vigilância Epidemiológica Serviço de Vigilância Sanitária Gestão Secretaria de Município da Saúde Conselho Municipal de Saúde 4ª Coordenadoria Regional de Saúde Estruturas de nível secundário Estruturas de nível terciário Secretarias envolvidas em processos intersetoriais* A definir pelo gestor municipal, com apreciação do Conselho Municipal de Saúde. 4.5. Familiarização Os dois primeiros dias de atividades serão utilizados como ferramenta defamiliarização para os residentes. As atividades serão distribuídas da seguintemaneira: Manhã do primeiro dia: Palestra de apresentação do PRMFC; Distribuição das escalas de trabalho nominais; Palestra de apresentação do Município de Santa Maria e da Universidade Federal de Santa Maria. Tarde do primeiro dia: Visitação às USF. Manhã do segundo dia: Visitação aos locais de estágio; Visitação aos locais de plantão. Tarde do segundo dia:
  • 156. 154 Definição das USF de cada residente; Esclarecimento de dúvidas.A partir do segundo ano do PRMFC, a primeira semana de trabalho será utilizada para a Semana Científica Anual do PRMFC, onde além do acolhimento aos novos residentes, ocorrerão as publicações de artigos e monografias, bem como atividades de atualização e integração para residentes e preceptores.Dentro da semana científica também ocorrerá o fórum de avaliação do PRMFC, onde todos, docentes, preceptores, residentes e usuários, discutirão o programa e farão propostas de mudanças, se necessário. 4.6. Bibliografia disponível Cada USF disporá das seguintes referências bibliográficas: Clínica Geral: Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseada em evidências. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani - Ed. Artes Médicas, 2004 Atualização Terapêutica - Diagnóstico e Tratamento, Durval Rosa Borges e Hanna A. Rothschild (editores), 21ª Ed., Editora Artes Médicas, 2003. Obstetrícia: Rotinas em Obstetrícia, Freitas, F e cols., 4ªed, Editora Artes Médicas, 2001 Ginecologia: Rotinas em Ginecologia, Freitas, F e cols., 4ªed, Editora Artes Médicas, 2001 Pediatria: Pediatria: Consulta Rápida, Paulo Márcio Condessa Pitrez e José Luiz Bohrer Pitrez, 2ª edição, Editora Artes Médicas, 1998. Dermatologia: Dermatologia, Sebastião de Almeida Prado Sampaio, 2ª ed. - 1ª reimpressão, Editora Artes Médicas, 2001 Outras Dicionário de Especialidades Farmacêuticas – DEF, Editora EPUB/33ª Edição/2004-2005 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde10ª Revisão – CID-10, Organização Mundial de Saúde - OMS, Edusp - Editora da Universidade de São Paulo, 1998.Os residentes receberão, através de convênio a ser firmado entre UFSM e Município de Santa Maria, uma matrícula na UFSM, tendo, portanto, acesso a Biblioteca Central e suas bibliotecas setoriais, inclusive a Biblioteca Setorial do Centro de Ciências da Saúde.A Biblioteca Central conta, também, com acesso a: • COMUT – Programa de Comutação Bibliográfica; • BIREME – Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde;
  • 157. 155 • IBICT – Instituto Brasileiro de Informação e Tecnologia. 4.7. Acesso a Internet As USF dispõem de acesso discado à Internet e os residentes disporão deacesso rápido nas dependências da UFSM. 4.8. Refeições Como o refeitório do Hospital Universitário será de difícil acesso para osresidentes, estes receberão tíquete refeição. 4.9. Carga Horária O quadro a seguir discrimina, conforme a Resolução 004/2003 da ComissãoNacional de Residência Médica – CNRM, a carga horária anual do PRMFC, bemcomo a distribuição das atividades e suas respectivas cargas horárias semanais eanuais:Quadro 2 – Carga horária e distribuição de atividades % % Horas/ Sem./ Horas/ mín. ating. sem. ano anoPRMFC 100,00 2.894,80 1 Cuidados primários à saúde 50 50,51 1.462,19 1.1 Sala de espera 1,68 1,25 39,0 48,75 1.2 Acolhimento 10,78 8,00 39,0 312,00 1.3 Agenda 10,78 8,00 39,0 312,00 1.4 Pós_plantão 3,59 2,00 52,0 104,00 1.5 Territorialização/pesquisa 5,47 4,06 39,0 158,44 1.6 Gestão de serviços 7,19 4,00 52,0 208,00 1.7 Atualização 7,19 4,00 52,0 208,00 1.8 Dias temáticos 2,49 8,00 9,0 72,00 1.9 Grupos 1,35 1,00 39,0 39,00 2 Cuidados secund. e terc. à saúde 10 22,97 664,80 2.1 Plantões 8,71 252,00 2.1.1 Urgência e emergência Pediátrica 12,00 7,0 84,00 2.1.2 Urgência e emergência Gineco-obstétrica 12,00 7,0 84,00 2.1.3 Urgência e emergência Adulto 12,00 7,0 84,00 2.2 Estágios 14,26 412,80 2.2.1 Cirurgia Ambulatorial 32,00 4,3 137,60 2.2.2 Vigilância Epidemiológica/Sanitária 32,00 4,3 137,60 2.2.3 Opcional 32,00 4,3 137,60 3 Dom., escolas, locais de trab. e lazer 10 10,36 299,81 3.1 Assistência domiciliar 6,15 4,56 39,0 177,94 3.2 Grupos 1,68 1,25 39,0 48,75 3.3 Atividades comunitárias 2,53 1,88 39,0 73,13 4 Eixos teóricos-complementares 10 16,17 12 39,0 468,00% mín. = percentual mínimo preconizado pela Resolução CNRM 004/2004; % ating. = percentual atingido pelo PRMFC;Horas/sem. = carga horária semanal, Sem./ano = quantidade de semanas, por ano em que a atividade ocorrerá, considerandoo ano de 52 semanas; Horas/ano = carga horária anual; PRMFC = Programa de Residência em Medicina de Família eComunidade; secund. = secundário; ter c. = terciário; Dom. = Domicílios; trab. = trabalho
  • 158. 156 4.10. Distribuição das atividades A distribuição das atividades, bem como da carga horária de cada atividade,foi realizada levando-se em conta os seguintes critérios: • Garantia, ao gestor municipal, de manutenção da filosofia da ESF 94 ; • Garantia, aos trabalhadores de saúde, de regime de trabalho humanizado; • Garantia, aos residentes, de que a cada um será oportunizada a passagem organizada e equilibrada por cada uma das atividades propostas; • Garantia, à UFSM, de campo de estágio organizado para os acadêmicos do Curso de Medicina; • Ano de 52 semanas; • Utilização de dois consultórios para atividades médicas; • Necessidade de um consultório ser utilizado, em tempo integral, para atendimento de demanda espontânea; • Necessidade de um consultório ser utilizado, em tempo integral, para atendimento de demanda organizada; • Necessidade, tanto para fins de assistência, como para fins de ensino, do espaço de atendimento médico ser responsável por, pelo menos, 50% das necessidades locais de atendimento, calculadas com base no estudo de White (1961) 95 , ou seja, em torno de 1.250 atendimentos/mês. Para tanto, foi desenvolvida uma planilha eletrônica, chamada de RMFC(SCHMITZ, 2004), no aplicativo Microsoft Excel que, além de calcular a distribuição(Quadro 1), também dá conta de construir automaticamente a escala de trabalhonominal de cada residente. Serão apresentadas tabelas para o ano de implantação do programa (trêsresidentes por equipe) e para os anos subseqüentes (seis residentes por equipe). Os residentes de primeiro ano serão nominados por RM11, RM12 e RM13, eos residentes de segundo ano serão nominados por RM21, RM22 e RM23. A planilha RMFC possui uma tabela de conversão (tabela Nom) que permite asubstituição destes códigos pelos nomes dos residentes, fazendo a substituição doscódigos pelos nomes em todas as tabelas da planilha, permitindo a construçãoautomática das escalas de trabalho nominais. No primeiro ano do programa, dois residentes desenvolverão atividades naUSF e comunidade, enquanto um terceiro estará em atividade nos estágioscurriculares, passando esta proporção para 4:2 a partir do segundo ano. Portanto, na USF, os residentes serão distribuído em diferentes regimes deescalas, codificados como RMa e RMb, na implantação e RMa, RMb, RMc e RMd,nos anos subseqüentes.94 Atividade centrada na atenção primária à saúde, priorizando a organização da demanda, o atendimento humanizado, comcriação de vínculo e responsabilização entre equipe e usuários, gerando continuidade do atendimento, trabalhando comterritório adstrito e população a ele adscrita, e gerando participação do controle social (DUNCAN e SCHMIDT, 2004).95 Em uma população de 1.000 pessoas, maiores de 15 anos, a cada mês (em média), 750 apresentarão algum tipo desintoma, sendo que destas, 250 procurarão algum tipo de atendimento, das quais 5 serão encaminhadas a especialistas enove serão hospitalizadas.
  • 159. 157 Conforme veremos nas tabelas a seguir, esta codificação, além de equilibraras atividades dentro das proporções 2:1 e 4:2, também permite a troca organizadade regime de escalas, a cada quatro meses em média, equacionando diferençasentre os regimes de escalas e permitindo, por exemplo, que o residente passe portodos os grupos operativos ou terapêuticos, existentes na sua USF de trabalho,entre outras vantagens. Fica facilmente visualizável nas tabelas que a equipe sempre contará, a cadamês, com a presença de um número igual de residentes de primeiro e de segundoano, permitindo, também a convivência entre residentes em diferentes estágios deformação, potencializando as possibilidades de aprendizagem.Tabela 7 – Distribuição anual de atividades (implantação) Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN RM11 APS APS APS APS APS APS APS EST EST EST APS FER RM12 EST EST EST APS APS APS APS APS APS APS FER APS RM13 APS APS APS EST EST FER EST APS APS APS APS APSAPS = período destinado às atividades na USF e na comunidade; EST = período destinado à realização dos estágioscurriculares e opcionais; FER = período de férias.Tabela 8 – Distribuição anual de regimes de escalas (implantação) Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN RM11 RMa RMa RMa RMa RMb RMb RMb EST EST EST RMb FER RM12 EST EST EST RMb RMa RMa RMa RMa RMb RMb FER RMb RM13 RMb RMb RMb EST EST FER EST RMb RMa RMa RMa RMa Rma eRMb = Diferentes tipos de regimes de escalas para as atividades na USF e na comunidade; EST = período destinado arealização dos estágios curriculares e opcionais; FER = período de férias.Tabela 9 – Distribuição anual de atividades Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN RM11 APS APS APS APS APS APS APS EST EST EST APS FER RM12 EST EST EST APS APS FER APS APS APS APS APS APS RM13 APS APS APS EST EST APS EST APS APS APS FER APS RM21 EST EST EST APS APS APS APS APS APS APS APS FER RM22 APS APS APS EST APS FER APS APS EST EST APS APS RM23 APS APS APS APS EST APS EST EST APS APS FER APSAPS = período destinado às atividades na USF e na comunidade; EST = período destinado a realização dos estágioscurriculares e opcionais; FER = período de férias.Tabela 10 – Distribuição anual de regimes de escalas Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN RM11 Rma Rma Rma Rma Rmd Rmd Rmd EST EST EST Rmd FER RM12 EST EST EST Rmb Rmb FER Rmb Rmb Rmc Rmc Rmc Rmc RM13 Rmb Rmb Rmb EST EST Rmb EST Rma Rma Rma FER Rma RM21 EST EST EST Rmc Rmc Rmc Rmc Rmd Rmd Rmd Rmd FER RM22 Rmc Rmc Rmc EST Rmc FER Rma Rma EST EST Rma Rma RM23 Rmd Rmd Rmd Rmd EST Rmb EST EST Rmb Rmb FER RmbRma, RMb, RMc e RMd = Diferentes tipos de regimes de escalas para as atividades na USF e na comunidade; EST = períododestinado a realização dos estágios curriculares e opcionais; FER = período de férias.
  • 160. 158 4.10.1. Atividades na USF e na comunidade As atividades a serem desenvolvidas na USF e na comunidade estãodemonstradas nas tabelas a seguir e detalhadas nos itens subseqüentes.Tabela 11 - Distribuição de atividades em horas por semana (implantação)* Territo- S de ala Assistência rialização/ Gestãode Atividades A tuali- espera Acolhimento Agenda Pós_plantão** dom iciliar pesquisa Grupos serviços** com unitárias zação** Totais Ra M 1 8 9 2 4 4 2 4 2 4 40 Rb M 1 8 9 2 4,25 4 1,75 4 2 4 40 PM 0 20 14 0 0 0 0 4 0 2 40 P (% eso ) 2,5 20 22,5 5 10,3125 10 4,6875 10 5 10 100* Os residentes também participarão de 1 dia temático por mês (num total de 9) que será realizado em feriados ou fins desemanaRma e RMb = regimes de escalas dos residentes; PM = regime de escala do preceptor médico; Peso (%) = peso percentual decada atividade em relação aos 10 turnos semanais.Tabela 12 - Produtividade direta nas demandas espontâneas e organizadas(implantação) D anda expontânea em D anda organizada em Total Assistência Atividades Acolhimento Agenda dom iciliar Grupos com unitárias Us. Tem in) po(m 15 30 45 Tem in) po(m 120 Tem in) po(m 120 Intervalo(m in) 5 5 15 Us./grupo 30 Us./ativ. 30 C ons./turno 12 6 4 U ês s./m 432 192 33 U ês s./m 120 U ês s./m 120 777Cons./turno = quantidade de consultas realizadas em cada turno; Us./mês = quantidade de usuários atendidos em cada mês;Us./grupo = quantidade de usuários atendidos em cada grupo; Us./grupo = quantidade de usuários atendidos em cadaatividade comunitária.Tabela 13- Distribuição de atividades em horas por semana* Territo- S de ala Assistência rialização/ Gestãode Atividades A tuali- espera Acolhimento Agenda Pós_plantão** dom iciliar pesquisa Grupos serviços** com unitárias zação** Totais Ra M 1,25 8 8 2 4,75 4,25 2,25 4 1,5 4 40 Rb M 1 8 8 2 4,5 4 2,5 4 2 4 40 Rc M 1,25 8 8 2 4,75 4 2 4 2 4 40 Rd M 1,5 8 8 2 4,25 4 2,25 4 2 4 40 PM 0 4 0 0 0 0 0 4 0 4 12 P (% eso ) 3,125 20 20 11,40625510,15625 10 5,625 4,6875 10 100* Os residentes também participarão de um dia temático por mês (num total de nove) que será realizado em feriados ou fins desemanaRma, RMb, RMc e RMd = regimes de escalas dos residentes; PM = regime de escala do preceptor médico; Peso (%) = pesopercentual de cada atividade em relação aos 10 turnos semanais.Tabela 14 - Produtividade direta nas demandas espontâneas e organizadas Demanda expontânea Demanda organizada Total Assistência Atividades Acolhimento Agenda dom iciliar Grupos comunitárias Us. Tempo(min) 15 30 45 Tempo(min) 120 Tempo(min) 120 Intervalo(min) 5 5 15 Us./grupo 30 Us./ativ. 30 Cons./turno 12 6 4 Us./m ês 432 192 73 Us./mês 330 Us./mês 240 1.027Cons./turno = quantidade de consultas realizadas em cada turno; Us./mês = quantidade de usuários atendidos em cada mês;Us./grupo = quantidade de usuários atendidos em cada grupo; Us./grupo = quantidade de usuários atendidos em cadaatividade comunitária.
  • 161. 159 A planilha RMFC distribui os residentes de forma a otimizar os espaços físicose garantir a participação equânime em todas as atividades. Possui cinco grupos de tabelas de atividades, uma para cada dia da semana,que, por sua vez, são divididas em quatro dias por mês, conforme o exemplo abaixo:Quadro 3 – Distribuição de atividades para as quatro terças-feiras de um mêsTERÇA-FEIRA DISTRIBUIÇÃO DE ATIVIDADES1ª SEMANA Sala de Peuricultura/ Assistência Territo- Atividades Atuali- espera Acolhimento infância Pós-plantão domiciliar rialização Grupos Gestão comunitárias zação Manhã 1 RMa RMc RMb RMd 2 RMa RMc RMb RMd 3 RMa RMc RMb RMd 4 RMa RMc RMb RMd Tarde 1 RMc RMa RMd RMb 2 RMc RMa RMd RMb 3 RMc RMa RMd RMb 4 RMc RMa RMd RMb2ª SEMANA Sala de Peuricultura/ Assistência Territo- Atividades Atuali- espera Acolhimento infância Pós-plantão domiciliar rialização Grupos Gestão comunitárias zação Manhã 1 RMd RMa RMb RMc 2 RMa RMb RMc RMd 3 RMa RMb RMc RMd 4 RMa RMb RMc RMd Tarde 1 RMb RMc RMd RMa 2 RMc RMd RMa RMb 3 RMc RMd RMa RMb 4 RMc RMd RMa RMb3ª SEMANA Sala de Peuricultura/ Assistência Territo- Atividades Atuali- espera Acolhimento infância Pós-plantão domiciliar rialização Grupos Gestão comunitárias zação Manhã 1 RMa RMc RMb Rmd 2 RMa RMc RMb RMd 3 RMa RMc RMb RMd 4 RMa RMc RMb RMd Tarde 1 RMb RMc RMa RMd 2 RMc RMa RMd RMb 3 RMc RMa RMd RMb 4 RMc RMa RMd RMb4ª SEMANA Sala de Peuricultura/ Assistência Territo- Atividades Atuali- espera Acolhimento infância Pós-plantão domiciliar rialização Grupos Gestão comunitárias zação Manhã 1 RMd RMa RMb RMc 2 RMa RMb RMc RMd 3 RMa RMb RMc RMd 4 RMa RMb RMc RMd Tarde 1 RMb RMc RMd RMa 2 RMc RMd RMa RMb 3 RMc RMd RMa RMb 4 RMc RMd RMa RMb As atividades serão detalhadas nos itens seguintes: 4.10.1.1. Sala de Espera O trabalho de sala de espera ocupa em torno de uma hora semanal econsiste em atividades de informação (utilidade pública, estrutura e funcionamento
  • 162. 160da USF), prevenção de doenças e educação em saúde, realizadas com os usuáriosque estiverem na sala de espera da USF. O residente poderá usar explanações discursivas, dinâmicas, diálogosindividuais ou qualquer outra técnica através do exercício da criatividade. 4.10.1.2. Acolhimento O acolhimento consiste em um atendimento de tempo variável (cinco a 30minutos, 15 minutos em média) onde poderão ocorrer as seguintes possibilidades,cumulativas ou não: a) Resolução do fato; b) Encaminhamento para agenda com uma das áreas profissionais existentes na unidade; c) Encaminhamento para o nível secundário; d) Encaminhamento para o nível terciário; e) Mobilização da equipe para atendimento de urgência/emergência de acordo coma as limitações existentes na unidade. O acolhimento não é uma simples triagem, apesar de englobá-la. Implica emescuta, em disponibilidade pessoal, o que em muitos casos já é resolutivo. Implica,também, em subjetividade e em alteridade. É um espaço de negociação entre aequipe e o usuário, propiciando uma intermediação entre as necessidades imediatasdeste último e a capacidade de atendimento da primeira. O usuário sempre receberá um encaminhamento, que poderá ser ou não omotivo da sua procura pela unidade, mas que sempre incidirá, com um percentualmaior ou menor de resolutividade, sobre a demanda do usuário. A resolutividade doacolhimento irá variar com a capacidade de avaliação e de escuta do profissional ecom os recursos que estiverem disponíveis no momento. A resolutividade atingida pelo acolhimento é cumulativa, posto que estárelacionada com a continuidade do atendimento. Em outras palavras, uma demandapode ser resolvida em um ou vários acolhimentos, ou em um acolhimento e umaagenda, dentre as várias possibilidades de combinação. O acolhimento também é um excelente espaço para promoção de saúde,prevenção de doenças e educação em saúde. A diferença entre o acolhimento e a agenda consiste, principalmente, no fatodo primeiro ser um componente da demanda espontânea e do último ser umcomponente da demanda organizada. Caberá à equipe a habilidade de instruir osusuários e conduzir a demanda de forma a não surgirem distorções de sobrecarganum ou noutro espaço. 4.10.1.3. Agenda A agenda é uma grande ferramenta na concretização da organização dademanda e obedecerá a mesma sistemática que está sendo utilizada na definiçãodos protocolos municipais de saúde (Secretaria de Município da Saúde) e nareforma curricular universitária (Universidade Federal de Santa Maria), ou seja, ociclo de vida do desenvolvimento humano.
  • 163. 161 Dentro deste paradigma, a semana iniciará na segunda-feira com a gestaçãoe o puerpério e na terça-feira serão agrupados os atendimentos de puericultura einfantis. A quarta-feira será reservada para as atividades de atualização e gestão (veritens específicos), ocorrendo apenas algumas atividades de acolhimento pelo turnoda manhã. Na quinta-feira serão realizados os atendimentos de adolescentes e adultos ea sexta-feira será reservada para a assistência de adultos e de idosos. Em todos os atendimentos será estimulada a participação do cônjuge e/oufamiliares ou responsáveis. Esta distribuição equaciona as seguintes variáveis: a) Organização da demanda: a distribuição por dias da semana permite que toda a dinâmica da unidade seja regida pelo tema diário, permitindo, inclusive, a organização das atividades de grupo por dia da semana (grupo de gestantes, grupo de mães, grupo de adolescentes, grupo de qualidade de vida, etc.) b) Continuidade, responsabilização e vínculo: o usuário será atendido sempre pelo mesmo profissional em praticamente todos os retornos, já que cada profissional utilizará o mesmo dia da semana quinzenalmente. Nos casos de retornos em sete dias ou menos (em geral para gestantes) haverá vínculo e responsabilização pela equipe. c) Garantia de ensino em serviço: todos os residentes passarão por todos os ciclos de desenvolvimento humano, com a mesma quantidade de turnos mensais (as poucas diferenças serão compensadas nos ajustes quadrimestrais). Aos preceptores também será facultado o trânsito por todas as modalidades de agendamento, permitindo também a estes o vínculo com a comunidade e a visão da situação local. 4.10.1.4. Pós-plantões e plantões Dentro da ótica de garantir, além de um atendimento humanizado para osusuários, também um espaço de trabalho humanizado para os trabalhadores desaúde, será preconizado um tempo de quatro horas de repouso pós-plantão. Como os eixos teóricos serão desenvolvidos nas terças, quintas e sextas-feiras, à noite, os plantões ocorrerão, quinzenalmente, nas segundas e quartas-feiras, das 19h às 7h e, conseqüentemente, os pós-plantões ocorrerão nas terças equintas-feiras, no turno da manhã. Os plantões darão conta do treinamento em serviço nas áreas de urgência eemergência em pediatria, obstetrícia e ginecologia e para adultos. Ocorrerão no Pronto Socorro Regional (Hospital Universitário de SantaMaria), no Pronto Atendimento Municipal e no Hospital Casa de Saúde. A planilha RMFC distribui os residentes de forma a garantir: • um número igual de plantões, por residente, em cada área; • a presença de residentes em todos os meses do ano, nos serviços ligados ao projeto; • que os pós-plantões não prejudiquem a dinâmica de trabalho da equipe.
  • 164. 162Tabela 15 - Distribuição de plantões por tipo de regime de escala (implantação) P la n tã o P ó s -p la n tã o P la n tã o P ó s -p la n tã o S e g u n d a -fe ira T e rç a -F e ira Q u a rta -fe ira Q u in ta -fe ira 1ª sem ana RMb RMb RMa RMa 3ª sem ana RMb RMb RMa RMaTabela 16 - Distribuição de plantões por tipo plantão (implantação) Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN RM11 PD PD PD PD GO GO GO GO AD AD AD FER RM12 GO GO GO GO PD FER PD PD AD AD AD AD RM13 AD AD AD AD PD PD PD PD GO GO FER GOPD = urgência e emergência em pediatria; GO = urgência e emergência em obstetrícia e ginecologia; AD = urgência eemergência adultos.Tabela 17 - Totalizador de plantões (implantação) Residentes PD GO AD Totais RM11 8 7 7 22 RM12 7 7 8 22 RM13 7 7 8 22 Totais 22 21 23 66PD = urgência e emergência em pediatria; GO = urgência e emergência emobstetrícia e ginecologia; AD = urgência e emergência adultos.Tabela 18 - Distribuição de plantões por tipo de regime de escala Plantão Pós-plantão Plantão Pós-plantão Segunda-feira Terça-Feira Quarta-feira Quinta-feira 1ª semana RMb RMb RMa RMa 2ª semana RMc RMc RMd RMd 3ª semana RMb RMb RMa RMa 4ª semana RMc RMc RMd RMdTabela 19 - Distribuição de plantões por tipo plantãoResidentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA RM11 PD PD PD PD PD PD PD PD GO GO GO GO GO GO GO AD AD AD AD AD AD AD FER FER RM12 GO GO GO GO GO GO GO GO PD PD FER FER PD PD PD PD AD AD AD AD AD AD AD AD RM13 AD AD AD AD AD AD AD AD AD PD PD PD PD PD PD GO GO GO GO GO FER FER GO GO RM21 PD PD PD PD PD PD PD PD GO GO GO GO GO GO GO AD AD AD AD AD AD AD FER FER RM22 GO GO GO GO GO GO GO GO PD PD FER FER PD PD PD PD AD AD AD AD AD AD AD AD RM23 AD AD AD AD AD AD AD AD PD PD PD PD PD PD PD PD GO GO GO GO FER FER GO GOPD = urgência e emergência em pediatria; GO = urgência e emergência em obstetrícia e ginecologia; AD = urgência eemergência adultos.Tabela 20 - Totalizador de plantões Residentes PD GO AD Totais RM11 8 7 7 22 RM12 7 7 8 22 RM13 7 7 8 22 RM21 8 7 7 22 RM22 7 8 7 22 RM23 7 7 8 22 Totais 44 43 45 132PD = urgência e emergência em pediatria; GO = urgência e emergência emobstetrícia e ginecologia; AD = urgência e emergência adultos.
  • 165. 163 4.10.1.5. Assistência domiciliar Os atendimentos a domicílio ocuparão em média quatro horas por semana decada residente, nos horários fixos designados para a assistência domiciliar e emoutras quatro horas semanais de outras atividades de campo sob regime desobreaviso para os casos de emergência. Ocorrerão dentro de três modalidades(LOPES e Col., 1998): a) Atendimento domiciliar: é o atendimento prestado no domicílio, para pacientes agudamente doentes, e que em função disto estejam temporariamente impossibilitados de comparecer à USF. Será prestado preferencialmente pelo médico do paciente ou pelo médico designado pela escala. b) Internação domiciliar: é o atendimento no domicílio, de pacientes agudamente doentes com problema de saúde que exija uma atenção mais intensa, mas que possam ser mantidos em casa, desde que disponham de um acompanhamento freqüente pela equipe da USF e a família assuma parte dos cuidados. Também se enquadram aqui os pacientes que receberam alta hospitalar em função de poderem ser cadastrados e atendidos pela Assistência Domiciliar. Este atendimento não substitui a internação hospitalar. c) Acompanhamento domiciliar: é um atendimento mais específico a pacientes que necessitem contatos freqüentes e programáveis com os profissionais da equipe. São condições apropriadas para inclusão no Acompanhamento Domiciliar: • Paciente portador de doença crônica que apresente dependência física; • Pacientes em fase terminal; • Pacientes idosos, com dificuldade de deambulação ou morando sozinhos. Existem situações e objetivos que justificam a realização de assistênciadomiciliar: • Chamado de emergência nos casos em que o paciente não pode ser transportado rapidamente para o hospital; • Atendimento de situações ou doenças agudas que incapacitam o paciente a vir até a USF; • Intercorrências dos pacientes crônicos, terminais ou em internação domiciliar; • Visita periódica para pacientes com incapacidade funcional, idosos acamados ou que moram sozinhos; • Visitas aos pacientes egressos hospitalares; • Confirmação de óbito. 4.10.1.6. Territorialização e pesquisa
  • 166. 164 Santa Maria possui o melhor e mais completo sistema de georeferenciamentode toda a região sul do país, contando com mais de 50 mapas temáticos com umainfinidade de dados e possibilidades de cruzamento (SCHMITZ, VAZ, BERNARDINETO e col., 2004) e que permitiu uma sistematização otimizada dos territórios deabrangência, quando da implantação das primeiras USF (ver figura abaixo). 017MGA01ILE034 PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA MARIA SECRETARIA DE MUNICÍPIO DA SAÚDE ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA CARTÃO PROVISÓRIO DA FAMÍLIA Espaço para carimbo e rubrica Nº 017MGA01ILE014 Mapa final de uma micro-área (MA), em formato A3, desenvolvido pela Secretaria de Viação e Transportes após o retorno das informações da territorialização. Cada MA recebeu uma cor padronizada de identificação que também foi utilizada como identificador dos envelopes das famílias (através de fita adesiva colorida), facilitando a organização e localização dos prontuários. As famílias recebem um cartão provisório, que será substituído pelo cartão SUS, e são identificadas por uma codificação que utiliza um sanduíche de letras e números, facilitando tanto a organização visual quanto a informatização do sistema. Capacidade de detalhamento do sistema, partindo de um mapa geral do município até a planta baixa de uma clínica de traumato- ortopedia. Os retângulos vazados indicam a área que será ampliada no plano seguinte. Figura 27– Territorialização e cadastramento É importante frisar que territorialização difere de cadastramento, posto que,enquanto a primeira se refere ao estudo sistemático do território e é uma tarefacomum a toda a equipe, o segundo refere-se ao detalhamento da população adscritaa este território e é uma das tarefas do Agente Comunitário de Saúde - ACS.Para se adscrever uma população a um determinado território é imprescindível conhecer, delimitar e, de início, minimamente detalhar este território. A estratégia de trabalho será dividida em macro e microterritorialização. A macroterritorialização é de caráter rápido e tem como principal funçãolocalizar e nominar logradouros (inclusive desenhando logradouros que não existamno mapa), delimitar as microrregiões de cada ACS e identificar os limites deabrangência de cada equipe. Para realizar este trabalho os residentes receberão da Secretaria de Viação eTransportes -SVT, para cada equipe, um mapa da sua região de abrangência, emtamanho A1 ou A2, delimitado de acordo com as informações fornecidas pelaSecretaria de Município da Saúde (SMS) e acrescido de uma margem de segurançaterritorial.Também serão fornecidos mapas de campo em tamanho A4, para cada microrregião, também acrescidos de uma margem de segurança territorial. A margem de segurança tem por finalidade dar oportunidade de verificaçãode quaisquer dúvidas quanto aos limites das regiões e microrregiões. Os mapas de
  • 167. 165campo terão o mapa da microrregião na frente e, no verso, um mapa de localizaçãoda microrregião, conforme a figura abaixo. Frente Verso Figura 28– Mapa de campo. Após a devolução dos mapas de campo para a SVT, as correçõesnecessárias serão realizadas pelo setor de topografia e serão de grande valia para omunicípio. As equipes terão o retorno na forma de mapas gerais e de campo comlimites precisos e que servirão de base para os trabalhos de microterritorialização. A microterritorialização é de caráter lento e detalhado. Os limites e ologradouro estão para a macro assim como o lote e a casa estão para amicroterritorialização e a família e o indivíduo estão para o cadastramento. A microterritorialização tem por finalidade desvelar os detalhes damicrorregião, assim como detectar microáreas de risco. Por microáreas de riscoentende-se regiões de risco, no que diz respeito a violência (assaltos, drogas,regiões de domínio, etc.), infra-estrutura precária (esgotos a céu aberto, criações deanimais, lixões, etc.), risco geográfico, risco hídrico e ocupações irregulares. Muitasdestas áreas já estão mapeadas pela SVT. Também será possível identificar: • A malha de transporte coletivo e os principais fluxos humanos; • Tipo de via pública: asfalto, calçamento, chão batido, improvisada; • Tipo de moradias: alvenaria, madeira, mista, improvisada; • Quantidade de moradias por lote; • Ferramentas sociais: creches, escolas, templos, associações comunitárias; • Ferramentas de saúde: UBSs. A microterritorialização, além de aumentar o conhecimento da equipe sobre aregião, fornece a possibilidade do georeferenciamento, através da associação dedados eletrônicos com os mapas digitais da SVT. O exemplo abaixo mostra como épossível a visualização da distribuição espacial da ocorrência de determinadapatologia, dos limites das microáreas de risco e da associação de vários indicadores.
  • 168. 166 Levantamento topográfico / curvas Plotagem da localização dos esgotos a de nível. céu aberto (pontos). Zonas de alagamento (polígonos). Zonas de risco para infecções (resultado da intersecção). Figura 29 – Aplicação prática do georeferenciamento (VAZ e col., 2004) O espaço da territorialização servirá também para levantamentosepidemiológicos locais e para o desenvolvimento de pesquisas de interesse para aUSF, por parte dos residentes. 4.10.1.7. Grupos Cada residente terá, em média, duas horas semanais para o desenvolvimentode atividades de grupo, devendo ser responsável por, no mínimo, dois gruposdiferentes. A carga horária para esta atividade permitirá, além da implementação práticado grupo, o tempo necessário para o planejamento, registro e sistematização dasatividades. Os grupos serão definidos de acordo com as necessidades da USF e dacomunidade. A troca quadrimestral de regime de escalas possibilitará aos residentespassarem por todos os grupos em atividade na USF. 4.10.1.8. Gestão de serviços As atividades de gestão de serviços ocorrerão sempre na quarta-feira à tarde,quando a USF terá apenas expediente interno. Os residentes que não estiveremalocados na USF, também participarão, independente do estágio que estiverem
  • 169. 167realizando (salvo estágios opcionais fora do município). As atividades serão asseguintes: • Reunião de equipe: de freqüência semanal, ocorrerá sempre nas primeiras duas horas da tarde e servirá para discussão de assuntos internos, organização de atividades, esclarecimento de dúvidas, resolução de problemas, etc.; • Reunião inter-equipes: de freqüência mensal, sempre na última semana do mês e ocupando as duas últimas horas da tarde. Terá, entre outras, a função de troca de experiências, padronização de atividades e resolução de problemas comuns, além de ser um espaço de interlocução com o gestor; • Reunião de comunidade: de freqüência mensal, sempre na primeira semana do mês e ocupando as duas últimas horas da tarde. Terá por finalidade, entre outras, a interlocução com a comunidade local, a recepção de queixas e sugestões, o esclarecimento de dúvidas e o planejamento participativo das atividades; • Gerência local: de freqüência mensal, sempre na terceira semana do mês e ocupando as duas últimas horas da tarde. Terá por finalidade, entre outras, a confecção dos relatórios necessários a ESF, o planejamento e o controle dos insumos (material, medicamentos, etc.), a orientação de ACS e o planejamento e o controle das atividades da USF. Caso necessário, os residentes poderão ocupar a segunda hora da reunião de equipe para estas atividades. • Vivências: a exemplo da experiência adquirida no projeto Ver-SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004), os residentes terão oportunidade, durante toda uma tarde, de vivenciar os diversos serviços de saúde da rede municipal, com a finalidade de ter uma visão de conjunto do sistema e realizarem uma apropriação das informações a respeito das possibilidades de encaminhamento e atividades em conjunto. Tabela 21 – Gestão de serviços - carga horária anual DESCRIÇÃO SIGLA TOTAL Reunião de equipe RE 72 Reunião inter-equipes RI 24 Reunião comunitária RC 24 Vivências VV 48 Gerência local GL 24 TOTAL GERAL 192 Tabela 22 – Gestão de serviços – Distribuição mensal Horas 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana 1ª RE VV RE RE 2ª RE VV RE RE 3ª RC VV GL RI 4ª RC VV GL RI Na primeira semana de vivência do ano, todos os residentes participarão deuma palestra sobre a rede municipal de serviços.
  • 170. 168 As atividades de vivência serão distribuídas de forma que cada serviçoreceba, por vez, um residente de cada USF, evitando o acúmulo de pessoas e oprejuízo das atividades normais do serviço. Desta forma, além de propiciar trocas entre residentes de diferentes USF, osresidentes de uma mesma USF estarão passando por diferentes espaços, trazendoum aporte maior de informações para a equipe. Serão priorizadas as passagens pela Secretaria de Município da Saúde -SMS, pelo Conselho Municipal de Saúde – CMS, pela 4ª Coordenadoria Regional deSaúde - 4ªCRS e pelas estruturas de nível secundário e terciário. Ainda serão reservadas quatro tardes para visitação de estruturas ligadas aações intersetoriais de interesse do residente e da USF (outras secretariasmunicipais, centros universitários, Organizações Não Governamentais – ONG, porexemplo). As tabelas abaixo dão conta desta distribuição:Tabela 23 – Distribuição anual de vivências (implantação)Residentes FEV M AR ABR M AI JUN JUL AGO SET O UT NO V DEZ JAN RM 11 Geral SMS SM S CM S 4ªCRS NS NT IS IS IS IS FER RM 12 Geral IS IS SM S SM S FER CMS 4ªCRS NS NT IS IS RM 13 Geral IS IS IS IS SMS SMS CM S 4ªCRS NS FER NTSMS = Secretaria de Município da Saúde; CMS = Conselho Municipal de Saúde; 4ªCRS = 4ª Coordenadoria Regional deSaúde; NS = Estruturas de nível secundário; NT = Estruturas de nível terciário; IS = Intersetorialidade.Tabela 24 – Distribuição anual de vivênciasResidentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN RM11 Geral SMS SMS CMS 4ªCRS NS NT IS IS IS IS FER RM12 Geral IS IS SMS SMS FER CMS 4ªCRS NS NT IS IS RM13 Geral IS IS IS IS SMS SMS CMS 4ªCRS NS FER NT RM21 Geral 4ªCRS NS NT IS IS IS SMS SMS CMS IS FER RM22 Geral IS 4ªCRS NS NT FER IS IS IS SMS SMS CMS RM23 Geral IS IS 4ªCRS NS NT IS IS CMS SMS FER SMSSMS = Secretaria de Município da Saúde; CMS = Conselho Municipal de Saúde; 4ªCRS = 4ª Coordenadoria Regional deSaúde; NS = Estruturas de nível secundário; NT = Estruturas de nível terciário; IS = Intersetorialidade. 4.10.1.9. Atividades comunitárias Os residentes terão, em média, duas horas semanais para a realização deatividades comunitárias de prevenção de doenças e educação em saúde emcreches, escolas, associações, templos religiosos e outras estruturas comunitárias,criando uma relação de tutoria e assessoria com as mesmas. A troca quadrimestral de regime de escalas possibilitará aos residentespassarem por todas as estruturas “adotadas” pela USF. 4.10.1.10. Atualização Serão disponibilizadas quatro horas semanais, sempre na quarta-feira demanhã, para atividades de atualização, que incluem sessões clínico-radiológicas,sessões clínico-laboratoriais e apresentação de artigos. As sessões clínicas ocorrerão em regime de Aprendizado Baseado emProblemas – ABP (FERREIRA FILHO e col., 2002), onde os residentes terãooportunidade de discutir os casos acumulados durante o treinamento em serviço.
  • 171. 169 Ocorrerão em dois espaços: em dois blocos de duas horas, nas dependênciasda UFSM e reunindo os residentes das duas USF e em quatro blocos de uma hora,nas dependências da USF, através da visita dos especialistas. As tabelas abaixo dão conta do detalhamento e da carga horária dasatualizações:Tabela 25 – Detalhamento e carga horária das atualizações DESCRIÇÃO SIGLA UFSM EQUIPE Total Radiologia RD 12 0 12 Pediatria PD 12 12 24 Obsteríciae ginecologia GO 12 12 24 Cirurgia CG 12 0 12 Cardiologia CD 0 6 6 Endocrinologia ED 0 6 6 Peneumologia PN 0 6 6 Reumatologia RT 0 6 6 Dermatologia DT 0 6 6 Ortopedia e traumatologia OT 0 6 6 Neurologia NR 12 0 12 Infectologia IF 12 0 12 Gastroenterologia GE 12 0 12 Nefrologia NF 12 0 12 Geriatria GT 0 6 6 Medicina do trabalho MT 0 6 6 Apresentação de artigo AT 0 24 24 Total Geral 192Tabela 26 – Distribuição bimensal das atualizações (1º mês) UFSM Equipe Hora 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana 1ª RD NR PD MT 2ª RD NR CD GO 3ª PD GO ED AT 4ª PD GO PN ATTabela 27 – Distribuição bimensal das atualizações (2º mês) UFSM Equipe Hora 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana 1ª GE CG PD GO 2ª GE CG GT RT 3ª IF NF AT DT 4ª IF NF AT OT A distribuição ocorre de forma que as grandes áreas de pediatria e obstetríciae ginecologia sejam vistas com mais freqüência e as atividades que necessitem demaior densidade tecnológica sejam realizadas na UFSM. As atualizações serão coordenadas por especialistas convidados para este fim ou porclínico geral de notório saber. Cada residente apresentará um artigo a cada dois-quatro meses, sendoquatro artigos por residente/ano, totalizando 24 artigos/ano. Serão apresentadosdois artigos por mês, sempre por um R1 e um R2, sempre na terceira ou quartaquarta-feira, conforme o mês.
  • 172. 170 Os artigos poderão tratar da realidade em APS ou da realidade do estágio poronde o residente estiver passando. Um dos apresentadores sempre estarápassando por um estágio fora da USF, para que outras realidades possaminfluenciar a escolha dos artigos. A apresentação de artigos obedecerá a seguinte escala anual:Tabela 28 – Escala anual de apresentação de artigos (Implantação) 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN RM11 AT AT AT AT FER RM12 AT AT FER AT AT RM13 AT AT AT FER ATSem. = semana; AT = Artigo; Período de estágio.Tabela 29 – Escala anual de apresentação de artigos 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN RM11 AT AT AT AT FER RM12 AT AT FER AT AT RM13 AT AT AT FER AT RM21 AT AT AT AT FER RM22 AT AT FER AT AT RM23 AT AT AT FER ATSem. = semana; AT = Artigo; Período de estágio. 4.10.2. Estágios Os estágios curriculares privilegiarão os serviços de Cirurgia Ambulatorial(dois meses), Vigilância Epidemiológica (um mês) e Vigilância Sanitária (um mês),bem como dois meses para estágios opcionais, totalizando seis meses de estágionos dois anos de residência.Tabela 30 – Distribuição de estágios no 1º ano (Implantação) Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN RM11 APS APS APS APS APS APS APS VS CA CA APS FER RM12 VE CA CA APS APS FER APS APS APS APS APS APS RM13 APS APS APS VS CA APS CA APS APS APS FER APSAPS = Atenção Primária à Saúde; CA = Cirurgia Ambulatorial; VS = Vigilância Sanitária; VE = Vigilância Epidemiológica; FER =Férias.Tabela 31 – Distribuição de estágios no 2º ano (Implantação) Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN RM11 APS APS APS APS APS APS APS VE OP OP APS FER RM12 VS OP OP APS APS FER APS APS APS APS APS APS RM13 APS APS APS VE OP APS OP APS APS APS FER APSAPS = Atenção Primária à Saúde; CA = Cirurgia Ambulatorial; VS = Vigilância Sanitária; VE = Vigilância Epidemiológica; FER =Férias.Tabela 32 – Distribuição de estágios no 1º ano Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN RM11 APS APS APS APS APS APS APS VS CA CA APS FER RM12 VE CA CA APS APS FER APS APS APS APS APS APS RM13 APS APS APS VS CA APS CA APS APS APS FER APS RM21 CA CA VE APS APS APS APS APS APS APS APS FER RM22 APS APS APS VS APS FER APS APS CA CA APS APS RM23 APS APS APS APS VE APS CA CA APS APS FER APSAPS = Atenção Primária à Saúde; CA = Cirurgia Ambulatorial; VS = Vigilância Sanitária; VE = Vigilância Epidemiológica; FER =Férias.
  • 173. 171Tabela 33 – Distribuição de estágios no 2º ano Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN RM11 APS APS APS APS APS APS APS VE OP OP APS FER RM12 VS OP OP APS APS FER APS APS APS APS APS APS RM13 APS APS APS VE OP APS OP APS APS APS FER APS RM21 VS OP OP APS APS APS APS APS APS APS APS FER RM22 APS APS APS VE APS FER APS APS OP OP APS APS RM23 APS APS APS APS VS APS OP OP APS APS FER APSAPS = Atenção Primária à Saúde; CA = Cirurgia Ambulatorial; VS = Vigilância Sanitária; VE = Vigilância Epidemiológica; FER =Férias. 4.10.3. Eixos teóricos A carga horária mensal foi distribuída de forma a se encaixar dentro das 15semanas por semestre da UFSM (março a junho e agosto a novembro, 180 horaspor semestre), mais a carga horária da RIS, contemplando os três meses utilizadospara férias (julho, dezembro e janeiro).Tabela 34 – Disciplinas teóricas em ordem alfabética, com suas respectivas cargashoráriasDisciplinas Carga HoráriaAtenção à Saúde nos diferentes estágios de desenvolvimento 75Atenção Básica em Saúde 90Bases Antropológicas e Sociológicas da Saúde 60Bioestatística 30Bioética 60Desenvolvimento de Monografia 90Desenvolvimento Humano 45Dinâmica das relações Interpessoais 30Educação em Saúde 60Epidemiologia 60Gestáo e Gerenciamento em Saúde I 36Metodologia da pesquisa 60Políticas Públicas de Saúde 36Psicopedagogia na ABS 30Semana Científica / Familiarização 104Urgências e Emergências I 30Urgências e Emergências II* 40Total 936*Esta disciplina ocorrerá em dois períodos em função das férias dos residentes
  • 174. 172Tabela 35 – Distribuição de disciplinas no 1º semestre do 1º ano 1º Ano - 1º SemestrePeríodo / Disciplinas C.H. Dias da semanaFevereiroSemana Científica / Familiarização 52 Segunda à sextaPolíticas Públicas de Saúde 36 Terça, quinta e sextaMarço a junhoUrgências e Emergências I 30 TerçaDinâmica das relações Interpessoais 30 TerçaBases Antropológicas e Sociológicas da Saúde I 30 QuintaAtenção Básica em Saúde 30 QuintaAtenção Básica em Saúde 60 SextaJulhoUrgências e Emergências II* 40 Terça, quinta e sextaTotal de horas no semestre 308*Esta disciplina ocorrerá em dois períodos em função das férias dos residentesC.H.=Carga HoráriaTabela 36 – Distribuição de disciplinas no 2º semestre do 1º anoPeríodo / Disciplinas C.H. Dias da semanaAgosto a novembroDesenvolvimento Humano 45 TerçaAtenção à Saúde nos diferentes estágios de desenvolvimento 15 TerçaAtenção à Saúde nos diferentes estágios de desenvolvimento 60 QuintaEpidemiologia 60 SextaJaneiroUrgências e Emergências II* 40 Terça, quinta e sextaTotal de horas no semestre 220*Esta disciplina ocorrerá em dois períodos em função das férias dos residentesC.H.=Carga HoráriaTabela 37 – Distribuição de disciplinas no 1º semestre do 2º anoPeríodo / Disciplinas C.H. Dias da semanaFevereiroSemana Científica / Familiarização 52 Segunda à sextaGestão e Gerenciamento em Saúde 36 Terça, quinta e sextaMarço a junhoPsicopedagogia na ABS 30 TerçaBases Antropológicas e Sociológicas da Saúde II 30 TerçaMetodologia da pesquisa 60 QuintaEducação em Saúde 60 SextaTotal de horas no semestre 268C.H.=Carga HoráriaTabela 38 – Distribuição de disciplinas no 2º semestre do 2º anoPeríodo / Disciplinas C.H. Dias da semanaAgosto a novembroBioética 60 TerçaBioestatística 30 QuintaDesenvolvimento de Monografia 90 Quinta e sextaTotal de horas no semestre 180C.H.=Carga Horária
  • 175. 173 4.11. Avaliação As avaliações serão de caráter formativo e somativo. As avaliaçõesformativas terão periodicidade trimestral, perfazendo, portanto, quatro avaliaçõesanuais. Os critérios a serem considerados nestas avaliações serão: comportamentoético, relacionamento com a equipe de saúde e com o paciente, interesse pelasatividades, assiduidade, pontualidade e resolutividade. As avaliações somativas terão periodicidade semestral, caráter cumulativo eenvolverão o escopo de saberes práticos desenvolvidos durante o semestre. Será facultativo aos docentes dos eixos teóricos, ao final da disciplina, optarpor avaliação objetiva ou produção científica. No início do segundo ano de residência, após passar pelas disciplinas deepidemiologia, bioestatística e metodologia científica, o residente optará porprodução de monografia ou artigo científico com aceite em periódico indexado.5. REFERÊNCIASMinistério da Saúde, 2002, Projeto de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina.Universidade Federal de Santa Maria, 2003. Projeto Político-Pedagógico: Curso de Medicina – Conteúdos do Currículo e Disciplinas da UFSM (Versão preliminar)Mazzorani, B.M.; Becker, A.S., 2003. Projeto de Implantação e Consolidação do Programa de Saúde da Família, Secretaria de Município da Saúde, Santa Maria, RS.Ferreira Filho, O.F. e col., 2002. Visão Docente do Processo de Implementação da Aprendizagem Baseada em Problemas (APB) no Curso Médico da Universidade Estadual de Londrina (UEL), Revista Brasileira de Educação Médica, V 26, Nr.3, p.175-183, set/dez 2002.Ceccim, R.B; Feurwerker, L.C.M., 2004. O quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social, Physis, vol 14, nº 1, Rio de Janeiro, RJ.Schmitz, C.A.A., 2004. RMFC, uma planilha eletrônica para organização e distribuição de atividades em atenção primária à saúde, documento interno.White, K.L.; Williams, T.F.; Greenberg, B.G., 1961. Tehe ecology of medical care. New England Journal of Medicine., 265:885-92.Lopes, J.M.C.; Oliveira, M.-B. H. e col., 1998. Assistência domiciliar: uma proposta de organização, Momentos e Perspectivas em Saúde, Vol. 11, n° 1, Porto Alegre, RS.Schmitz, C.A.A.; Vaz, C.B., Bernardi Neto, C. e col., 2004. O georeferenciamento como ferramenta de adscrição, II Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família, Brasília, DF.Vaz, C.B.; Schmitz, C.A.A.; Mazzorani, B.M.; Carvalho, N.M., 2004. Georeferenciamento e Territorialização: Teoria e Prática, VI Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, Rio de Janeiro, RJ.Ministério da Saúde, Projeto de Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde do Brasil – VER-SUS/Brasil, 2004, Brasília, DF.
  • 176. 174 APÊNDICE C - TRECHO AUTOBIOGRAFIA MEMÓRIA DA RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE Creio aqui ser importante, antes de lembrar da residência em si, lembrar o que melevou a cursá-la. Tive minha formação acadêmica na Universidade Federal de Santa Maria,um excelente centro de formação. Apesar disso nunca consegui sentir-me à vontade dentro doformato vigente de ensino médico, pois o tratamento e, por muitas vezes, a manutenção dadoença preconizados no ambiente hospitalar, a partir do quinto semestre, em detrimento dapromoção da saúde ensinada nos primeiros semestres ia de encontro as minhas incipientesidéias de saúde integral. Sentia-me totalmente deslocado, tentando ser um generalista dentro de umlocal que empurrava todos em direção à especialidade. Frustrado e vencido direcionei-me paraaquilo que, na época, fazia melhor: a informática, mais especificamente ainda, enveredei-mepara o processamento digital de imagens médicas, um ramo super-especializado dainformática médica. Produzi bastante nesta área, conforme mostra meu currículo, e tinha meufuturo profissional e financeiro garantido, pois iria ocupar um nicho de mercado bastanteseleto e valorizado. Algo, porém, não combinava: eu estava desistindo de ser médico, iria metornar um analista de sistemas. A tábua de salvação surgiu no último semestre, numa conversacom um colega formando que me trouxe notícia de algo até então desconhecido: a residênciaem medicina geral comunitária. A descrição dele era recheada de detalhes como vínculo,trabalho em grupos, visitas domiciliares e contato com profissionais de outras áreas. Seduzido, decidi fazer um estágio opcional de um mês em um posto de saúdedo Hospital Nossa Senhora da Conceição em Porto Alegre. Apenas 28 dias foram suficientes para que eu voltasse a Santa Mariacompletamente apaixonado. A informática médica, para tristeza de minha orientadora docurso de física, perdia um de seus poucos técnicos especializados e a então medicinacomunitária ganhava mais um soldado para lutar na frente de batalha. O tom romântico da narrativa acima é proposital. Foi como um rito depassagem: despir-se da frieza hospitalar e abraçar a paixão pelo SUS, pois não há comosobreviver ao estado comatoso de nossas realidades sociais sem injeções passionais de ânimo. Isto nos traz à memória da residência em si. Adentrei no Programa deResidência Integrada em Saúde, com ênfase em Medicina de Família e Comunidade, a serdesenvolvido nas unidades básicas de saúde e centros conveniados do Centro de Saúde EscolaMurialdo, vinculado à Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul, no período de 11 dejaneiro de 2001 a 11 de janeiro de 2003. Quando participei do processo seletivo ainda eraMedicina Geral Comunitária e a mudança de nome não me agradou muito (Geral sempre mesoou bem aos ouvidos), mas a seleção em si já foi diferente, tanto pela prova com aquelasquestões malucas de textos que ninguém havia lido (todos estudavam no modelo AMRIGS),como pela entrevista, onde éramos questionados por psicólogos, nutricionistas e outrosprofissionais num clima caseiro e cordial que durou quase trinta minutos (bem melhor que osrápidos dez minutos das outras entrevistas) onde pude expor todos os meus motivos e provarque um programador de computador recém formado em medicina tinha jeito para a coisa ( ouperfil, como era dito na época). No início tudo era ideal, tudo era perfeito. A realidade, é claro, mostrou-sebastante diferente, mas a paixão sempre esteve presente para dar ânimo nos piores e nosmelhores momentos e fatos. E houveram muitos, de ambos os tipos.
  • 177. 175 Os piores foram a miséria da população, a desorganização e a corrupção dosistema, os maus profissionais, o excesso invencível de demanda, a ignorância (esta tantosocial como profissional), a dissolução de minha equipe e a perda de meus pacientes emdecorrência dos problemas ocorridos no primeiro ano96 e, como não poderia deixar de ser, otamanho faraônico de todos estes problemas citados. Os melhores foram os pequenos bolsões de resistência: a união entre colegasque preferiam morrer abraçados a desistir e correr, os seguimentos da comunidade que seerguiam produzindo serviços e subsídios em prol da própria comunidade, a promoção efetivada saúde (sempre que possível), a estrutura do SUS (mesmo que em tese) e o acesso ainformação especializada (e qualificada). Se colocarmos tudo na balança talvez o lado pior, por ser maior, pese mais,mas como já disse algum sábio, basta um pequeno fósforo para iluminar uma sala imersa emescuridão. Tudo, enfim, soma-se numa palavra: aprendizado. Creio que aprendi bastante nesta residência e hoje posso somar, à paixão, obom senso. Acho que um dos fatos mais marcantes do processo de aprendizagem foi romper coma barreira da medicina em direção à saúde integral. Não me considero mais apenas um médico( e um de meus objetivos ao entrar nesta residência era tornar-me realmente um médico) massim um profissional de saúde. INTERESSE NO 3º ANO DE RESIDÊNCIA EM GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE Quando participei do Seminário Internacional sobre Saúde da Família, em abrilde 2001, em Fortaleza, onde foram apresentadas as estruturas de saúde dos EUA, Canadá,Espanha, Inglaterra e Holanda, pude perceber que a estrutura de saúde integral preconizadaem centros como Porto Alegre e Pelotas não deixava absolutamente nada a desejar em relaçãoa estes países. Pelo contrário, acredito que eles tenham muito a aprender conosco. Mas emalgo eles são extremamente superiores: possuem saúde integral em todo o país. Claro, nós temos o SUS, um dos melhores sistemas de saúde da atualidade.Mas e saúde integral nos moldes do Centro de Saúde Escola Murialdo e do Hospital NossaSenhora da Conceição, onde encontramos? Infelizmente em poucos lugares e poucos são oscolegas da área da saúde que conhecem com alguma profundidade o trabalho desenvolvidoem Porto Alegre. Uma das indagações que mais me marcou durante estes últimos dois anospartiu de minha esposa. Por diversas vezes ela me questionou quando pessoas como nósteremos, no nosso bairro, o mesmo acesso à saúde, o mesmo modelo de assistênciapreconizado no meu local de ensino/trabalho?96 Essa é uma das crônicas do Murialdo: eu e minhas colegas de equipe trabalhamos na famigeradaEquipe IV do Morro da Cruz e encabeçamos o movimento de paralisação dos residentes em 2001dentro do Murialdo (foi um movimento nacional). Durante nossa ausência a população foipoliticamente incitada contra os residentes. No nosso retorno, quando uma de minhas colegas foiameaçada em sua integridade física, decidi dar ocorrência policial e me retirar da equipe, sendoacompanhado pelas duas colegas médicas. Mais tarde, em retaliação, uma delas foi expulsa daresidência. Todos os residentes passaram a usar luto em todas as atividades da residência. Comtoda a pressão que fizemos (inclusive em alguns atos públicos) e a ajuda de bons advogados elapode retornar e se formar conosco. A Equipe IV continuou, tradicionalmente, dando dor de cabeça àsnovas turmas de residentes que entraram. Tudo o que passei no Morro da Cruz foi importante paraminha formação médica e política, é como se fosse um modelo pedagógico a ferro e fogo que nãopode ser reproduzido em outro lugar e só existe lá.
  • 178. 176 Temos o melhor sistema de saúde do mundo e o melhor centro de formação emsaúde pública do país (e o mais antigo). Mas ainda somos exceção e não regra. Este é o meu interesse no 3º ano de residência: exportar tecnologia. Queroacumular mais conhecimento na área de gestão e planejamento para ajudar a reverter o quadroacima citado. Como já disse, venho de Santa Maria, e acredito que lá temos todos oselementos necessários para a disseminação da idéia da saúde integral. Temos umauniversidade em franco processo de reforma curricular, temos uma prefeitura que encabeçaum convênio intermunicipal e temos vários simpatizantes da idéia de uma saúde maishumanizada, tanto docentes, como discentes e políticos. Tenho a humildade de saber que não serei o pivô desta mudança, mas pretendolevar na bagagem tudo o que for possível para auxiliar no processo.
  • 179. 177 APÊNDICE D – MINHA VISÃO METAFÓRICA DO INFERNO Certa vez, num sonho, o peso de meu desânimo arrastou-me até camadasmais profundas, adentrei ao inferno. Olhei para o lado: alguém me acompanhava:minha mulher. Seu estado de espírito nunca a precipitaria naquele lugar, mas,mesmo assim, como sempre, estava ao meu lado. O cenário era de dar inveja a Dante e a qualquer maker de efeitos especiais.As cenas eram horripilantes, mas meu desânimo impedia-me de sentir medo oupavor, simplesmente observava. Restos humanos ocupavam os espaços, quer pelasparedes, quer pelo chão ou pelo teto, estavam em nítida decomposição, masestavam vivos, afinal, a esperança é a última que morre. Demônios precipitaram-se sobre nós, reagimos, eu mecanicamente, evencemos. Eu via a cena de dois ângulos: Participando dela e sobre ela, vendo-a napágina de um livro. Virei mais uma página, que mesclou-se com as anteriores,formando um bloco único. Neste momento, uma voz esganiçada e cínica gritou: Nãohá como voltar atrás! Se prosseguires, não voltarás!! A escolha é tua!!!Hahahahaha!!!! O cenário seguinte era metalóide e seus habitantes idem. Os efeitos visuaiseram perfeitos, o que era estranho em se tratando do inferno. Mais lutas, mais umavez vitoriosos e o prêmio: Afundar ainda mais... Virei outra página e a voz sempre anos perseguir. Cobertos de sangue, pus, óleo e outros dejetos, continuamos aprosseguir e a lutar, como num jogo, só que, ao invés de subir, a cada etapa,descíamos mais um nível... Os demônios cresciam em número, ferocidade e inteligência, e em tamanhotambém. Passamos por tudo o que pode haver de mais satânico, inclusive umarepartição governamental. Enfrentamos abismos, animais, escravos, lordes epotentados, magos das trevas e anjos caídos. Cruzaram nosso caminho santosarrependidos e Madalenas bem fornidas. Fogos fátuos penetraram nossas narinasem alguns cenários em que havia muito pó e fumaça... Paragens plácidas tentaramnos sufocar com silêncio e quase afundamos num domingo à tarde. Até criançasembebidas em ódio tentaram arrancar nossas esperanças apenas peloconhecimento de sua existência. E a tudo isso, simplesmente, resistimos... Na última página, Ele nos aguardava. O cenário era uterino e respirávamoslíquido amniótico. De Suas muitas faces, Ele escolheu uma bem simples: uma redebranca, que atraía por seu brilho maravilhoso. Sobre nós projetou-se e Nele ficamosenredados e lutamos com todas as nossas forças ao mesmo tempo em que estaseram sugadas. Estávamos como que pregados em um patibulum... Tudo de nós seesvaiu, restando apenas nossa consciência e a esperança, que apesar de tudoainda não havia morrido, e nela nos ancoramos e ela nos içou até a superfície doúltimo nível. Lá havia uma porta e ao lado dela um guardião. Trajava ele uma cinza capade chuva, óculos escuros e chapéu de abas curtas, pelo decote da capa via-seapenas o vazio. Sendo a esperança só o que de bom restava, armados com ela avançamos.Ele ergueu a mão esquerda e disse: “Não estou aqui para lutar, apenas impeço asalmas de entrarem pela saída. Sim, esta é a saída, e qualquer alma pode passar porela. Todos os demônios que os enfrentaram sabiam que não poderiam vencê-los,pois a criatura não derrota o criador, eles só atacam, porque vocês não sabem
  • 180. 178disso. Essa é a moral do inferno! As almas só não saem daqui, porque não sabemsair ou porque não querem...” Ouvimos um ruído à nossas costas, voltamo-nos e a face do Demônio fitava-nos de dentro do fosso. Sua expressão era benevolente quando disse: “ Viram? Aculpa nunca foi minha...” E sorriu serenamente.
  • 181. 179 APÊNDICE E – PRIMEIRO PROJETO R3 ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA PROGRAMA DE RESIDÊNCIA INTEGRADA EM SAÚDE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE ANTE-PROJETO REGISTRO INFORMATIZADO DOS EXAMES CITOPATOLÓGICOSAUTOR: CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZORIENTADORES: REGINA P. LOUREIRO NILSON MAESTRI CARVALHOLOCAL DE REALIZAÇÃO: SERVIÇO DE GINECOLOGIA - CENTRO DE SAÚDE ESCOLA MURIALDO PORTO ALEGRE, DEZEMBRO DE 2002
  • 182. 180SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ......................................................................................181 2. OBJETIVOS ..........................................................................................181 2.1. Objetivo geral: .......................................................................................181 2.2. Objetivos específicos:............................................................................181 3. JUSTIFICATIVA ....................................................................................182 4. FORMULAÇÃO DO PROBLEMA ..........................................................182 5. DEFINIÇOES CONCEITUAIS ...............................................................184 7. CRONOGRAMA ....................................................................................185 8. REFERÊNCIAS .....................................................................................186LISTA DE ABREVIATURAS CA Câncer de colo uterino CP Exame citopatológico CSEM Centro de Saúde Escola Murialdo MS Ministério da Saúde SG Serviço de Ginecologia SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade básica de saúdeLISTA DE FIGURAS Figura 1. Fluxo das informações de CP no CSEM. Estruturada a partir do relato das funcionárias do SG-CSEM. Figura 2. Fluxo de dados na proposta informatizada.
  • 183. 1811. INTRODUÇÃO O câncer de colo uterino (CA) é uma patologia maligna potencialmentecurável, se diagnosticado precocemente. A cada ano surgem 5.000 novos casos,85% destes em países de terceiro mundo[1]. No Brasil, é o terceiro tumor maisfreqüente em órgãos genitais femininos[2]. No Rio Grande do Sul ocupa o quartolugar em causas de mortalidade feminina[3][4]. O exame citopatológico (CP) é o teste de triagem utilizado para detecção doCA. É um teste viável por ser barato, de fácil coleta e realização. Sua aplicação,comprovadamente reduz a incidência e a mortalidade por CA, assim como a sua nãoutilização é o principal fator de risco para esta patologia[1]. Por todos estes motivos o CP faz parte da rotina de trabalho das unidadesbásicas de saúde (UBS) que trabalham dentro da linha do Sistema Único de Saúde(SUS)[5], o que não é diferente nas UBS do Centro de Saúde Escola Murialdo(CSEM). O Ministério da Saúde (MS), através do DATASUS, fornece gratuitamente oSISCOLO [6], um sistema informatizado disponível para ser utilizado tanto peloslaboratórios conveniados ao SUS como pelos níveis municipal e estadual, comfunções de controle de faturamento, controle de qualidade dos exames e totalizaçãode indicadores epidemiológicos. Infelizmente, por motivos operacionais, os dadosacumulados pelo SISCOLO ainda não estão disponíveis de forma prática paraserem acessados pelas UBS, que são as células geradoras da informação e mesmosendo um sistema bastante completo, não contempla todas as necessidades locaisde controle.2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral: Criar uma ferramenta informatizada que seja capaz de gerenciar os dados referentes ao controle de CP do Serviço de Ginecologia (SG) do CSEM e que tenha capacidade de comunicação com o sistema preconizado pelo MS. 2.2. Objetivos específicos: • Padronizar o registro de CP no CSEM; • Criar um banco de dados eletrônico; • Otimizar o processo de trabalho; • Otimizar a informação; • Produzir subsídios operacionais e epidemiológicos; • Criar uma interface padronizada entre o banco de dados local e o banco central (SISCOLO)
  • 184. 1823. JUSTIFICATIVA Por que informatizar o controle de CP no CSEM ? Todos os CP realizados no CSEM são rigorosamente anotados em livros deregistro tanto nas UBS como no SG e ponto final. A informação termina nesteestágio. Os poucos dados totalizados no SG não vão para lugar algum e nas UBSnenhuma informação mais elaborada é sistematicamente extraída do livro deregistro, que serve apenas para informar o resultado do exame quando e se algumapaciente procurar. O CP é uma rotina instituída e de reconhecida importância, a anotação doexame é regra, por quê então desperdiçar tantos dados, tanta informação que podeser útil tanto epidemiológica quanto operacionalmente? É sabido que só informatizar não é a solução completa. Computadores sãoboas ferramentas, mas estão longe de pensar, deduzir e criar. Mas a informaçãoorganizada, produzida por sistemas informatizados bem estruturados, associada auma rotina correta de anotação e interpretação de dados produz os subsídiosnecessários para o pensamento operacional e epidemiológico tão necessários noSUS [7,8].4. FORMULAÇÃO DO PROBLEMA O padrão de anotação utilizado pela maioria das UBS do CSEM é o seguinte(dados fictícios):D. Cons. Nome Endereço D. Nasc. Coletor Data Ent. D. Resp. Cito Micro DC 12/7/99 Reni Helena Silva Tv. B, 86 22/7/51 Raquel 15/7/99 12/8/99 2 2 25 1/7/99 Vera Baptista Rua do Mato, 135 22/12/56 Raquel 15/7/99 12/8/99 2 2,3 25 1/7/99 Irene Marques RuaTen. Camargo, 16 19/3/63 Raquel 15/7/99 12/8/99 2 4 25 2/7/99 Sandra Ives Cardoso Rua Cel. Rego, 28 27/10/74 Raquel 15/7/99 12/8/99 2 3 25 2/7/99 Roseli Rodrigues Rua Cel. Rego, 122 18/5/55 Luciana 15/7/99 12/8/99 2 4 25 Comparando a quantidade de dados acumulados com a quantidade de dadosexistente no formulário oficial de controle (Anexo I), percebe-se a perda dosseguintes dados: • Informações sobre o exame e a UBS; • Informações pessoais da paciente; • Dados da anamnese e exame clínico; • Dados da coleta; • Identificação do laboratório; • Resultados do exame; • Dados da liberação.
  • 185. 183Se, por um lado, temos perda de informação, por outro lado temos redundância deinformação e procedimentos. A fig. 1 ilustra o fluxo das informações de CP noCSEM. Paciente UBS Livro Serv. Serv. Gin. Anotação Laboratório Proc. Ficha Criar Ficha Livro UBS Figura 1. Fluxo das informações de CP no CSEM. Estruturada a partir do relato das funcionárias do SG-CSEM. O exame é coletado na UBS, enviado para o SG que o registra e envia para olaboratório. Voltando o resultado do laboratório, as funcionárias do SG procurarão aficha da paciente entre aproximadamente 30.000 fichas armazenadas em arquivosde aço, muitas delas repetidas ou desativadas, pois a população abrangida peloCSEM é de pouco mais de 40.000 pessoas. Se a ficha não for encontrada, umanova ficha é criada, para então ser anotado o resultado do exame, que também seráanotado no livro de registro do SG e no livro de registro da respectiva UBS. O livro éenviado para a UBS onde ficará a disposição da paciente. Pacientes com resultadosalterados são sempre localizadas por busca ativa. Temos, portanto, a mesma informação (resultado do exame) anotada emquatro locais diferentes (resultado fornecido pelo laboratório, ficha da paciente noSG, livro de registro do SG e livro de registro da UBS) sofrendo, ao mesmo tempo,truncamentos e repetições. Todo este processo faz com que os dados sejam dedifícil acesso e manipulação e compromete a confiabilidade dos mesmos, além dorisco de perda da confidencialidade de dados que deveriam ser sigilosos.
  • 186. 1845. DEFINIÇOES CONCEITUAIS A figura 2 ilustra uma proposta informatizada de tratamento de dados para oSG-CSEM. A construção de uma ferramenta em linguagem de programação simples(Visual Basic e SQL inclusos no Microsoft Access) permitirá a alocação de ummicrocomputador de configuração igualmente simples e de baixo custo (tais como osatualmente existentes no CSEM). Este perfil também permitirá uma manutenção debaixo custo tanto para o equipamento quanto para o aplicativo. Este pacote(equipamento/aplicativo) será utilizado pelo SG conforme ilustra a figura 2. Paciente UBS Rel. Serv. Serv. Gin. Lança Laboratório Resultado Rel. UBS Figura 2. Fluxo de dados na proposta informatizada. As etapas que envolvem a coleta e o envio do exame permaneceminalteradas, mas o resultado fornecido pelo laboratório será digitado na íntegra noaplicativo, permitindo o armazenamento de todos os dados, bem como seu registroindividualizado por paciente através de pesquisa binária e emissão automática derelatórios por paciente, por UBS e relatório geral do SG, tudo isso através de umaúnica digitação. Através do banco de dados gerado será fácil extrair informações operacionaiscomo produtividade geral, por equipe ou por coletor, percentual de examesinsatisfatórios, totais por período, totais por área e abrangência, zona de risco oulogradouro e informações epidemiológicas como perfil etário, perfil sócio-cultural,incidência das diversas patologias detectadas pelo CP, nível de comparecimento naUBS e acompanhamento de casos. Outra vantagem é a formatação local. Sistemas como o SISCOLO sãodesenvolvidos para suprir as necessidades de níveis administrativos eepidemiológicos mais altos (do municipal ao federal) e sua aplicação ao nível local(CSEM) resultaria em excesso de algumas informações e falta de outras. O sistemaproposto será formatado exatamente conforme as necessidades locais, com avantagem de ser apto a fornecer e receber informações do nível central, pois oSISCOLO possui tabelas de conversão de dados bastante simplificadas. Vale salientar o aumento da confidencialidade dos dados em função dadiminuição do número de pessoas envolvidas no processo de manipulação dainformação.
  • 187. 1856. METODOLOGIA • Familiarização com o SISCOLO • Reuniões e entrevistas com os profissionais envolvidos com o trabalho em nível central • Análise das tabelas de dados • Análise do fluxo de dados • Análise dos modelos de relacionamento • Análise do sistema • Reuniões e entrevistas com os profissionais envolvidos com o trabalho em nível local • Análise da necessidade de dados e informação • Definição do fluxo de dados • Definição dos modelos de relacionamento • Produção do sistema utilizando o Microsoft Access • Documentação do sistema e elaboração dos manuais de treinamento utilizando o Microsoft Word • Treinamento da equipe de trabalho através de atividades teórico-práticas7. CRONOGRAMAATIVIDADE FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANLevantamentobibliográficoFamiliarizaçãocom oSISCOLOAnálise dosistemaProdução dosistemaDocumentaçãodo sistemaTreinamentoPublicação
  • 188. 1868. REFERÊNCIAS1 - RIVIORI WA. Neoplasias malignas do colo uterino. In: Freitas F, Menke H, eds Rotinas de Ginecologia, 3. Ed. Porto Alegre: Editora Artes Médicas, 1997; 206-14.2 -Estimativas de Incidência e Mortalidade por Câncer no Brasil. Ministério da Saúde. INCA. PRO-ONCO. Rio de Janeiro, 2001.3 - Estimativas de Mortalidade no RS. Sec. Est. de Saúde. Porto Alegre, 2001.4 - DANI L, et al. Perfil etário das pacientes acometidas por lesões intra-epiteliais escamosas e câncer de colo uterino na região do Planalto Médio - RS. In: Revista da AMRIGS. Vol. 44, Jan-Jun 2000, 47-49.5 – 11ª Conferência Nacional de Saúde – Relatório Final. Brasília, 2000.6 – http://www.saude.gov.br/bvs/publicações/cancer_utero.pdf7 – VAUGHAN IP; MORROW RH. Epidemiologia Para os Municípios: Manual para gerenciamento dos distritos sanitários. Editora Hucitec, São Paulo, 1992.8 – BARBOSA PR. A Gestão da Saúde no Brasil: Novas responsabilidades e novas práticas. In: Goulart FAA, Os Médicos e a Saúde no Brasil, Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1998, 51-67.
  • 189. 187 APÊNDICE F – PROPOSTA SUMÁRIA ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA PROGRAMA DE RESIDÊNCIA INTEGRADA EM SAÚDE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDEProposta de projeto para 3º ano de residência INSERÇÃO ACADÊMICA NA COMUNIDADE: Articulando as necessidades federais, estaduais e municipais de reforma curricular, campo de estágio e reestruturação da rede básica em prol do SUSAUTOR: CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZORIENTADORES: NILSON MAESTRI CARVALHO REGINA P. LOUREIROCO-ORIENTADORES: BENILDES MARIA MAZZORANI VERA REGINA REAL LIMA GARCIA JAMES FERREIRA GRESSLER LERIS SALETE BONFANTI HAEFFNER LOCAL DE REALIZAÇÃO: 11ª REGIÃO SANITÁRIA – MUNICÍPIO DE SANTA MARIA - RS SANTA MARIA, JANEIRO DE 2003
  • 190. 188 DESCRIÇÃO SUMÁRIA A idéia central desta proposta é a articulação dos interesses e potencialidadesdos três níveis administrativos de atenção (União, Estado e Município) em direçãoàs necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS), levando em consideração asituação geográfica, política e econômica do município de Santa Maria. Nesta triangulação a União está representada pela Universidade Federal deSanta Maria(UFSM), centro formador capaz de oferecer recursos humanos eserviços na área de saúde e que necessita de assessoria para a reforma curriculardo curso de medicina, em especial, e para a integração de seus diversos cursos eserviços com a comunidade. O Estado apresenta-se na figura da Escola de Saúde Pública (ESP), centrode referência nacional na formação de recursos humanos para o SUS, capaz deoferecer assessoria técnica especializada tanto para reformas curriculares comoreestruturação de redes básicas municipais e que necessita de campo de estágiopara formação de seus profissionais e disseminação do conhecimento, hojeconcentrado na região de Porto Alegre. A Prefeitura Municipal de Santa Maria (PMSM) representa o nível municipal eé capaz de oferecer diversos recursos humanos e físicos. O município de SantaMaria é o pólo da 4ª Coordenadoria Regional de Saúde (4ª CRS), está habilitado emGestão Plena da Atenção Básica e tem potencial para atingir a Gestão Plena doSistema Municipal, podendo a reestruturação de sua rede básica contribuir muitopara esse fim. O projeto será implementado, a princípio, na 11ª Região Sanitária de SantaMaria, uma área com população adscrita de 16.200 pessoas, servida por umaunidade básica de referência e duas unidades auxiliares e terá por objetivo dar inícioà reestruturação da rede básica e reorientação do modelo de saúde do município deSanta Maria, em conjunto com a reforma curricular do Curso de Medicina da UFSMe a operacionalização da atuação docente e discente na atenção à comunidade. A base do trabalho consistirá na presença em tempo integral de um residentede terceiro ano da ESP, atuando na linha de Gestão e Planejamento em SaúdePública, com assessoria regular de dois preceptores da ESP e presença opcional deresidentes de segundo ano. Esse trabalho tem por objetivo, também, a operacionalização de um vínculopermanente entre os três níveis anteriormente citados com vistas à continuidade dosserviços prestados.As seguintes entidades e profissionais tem interesse e apóiam este projeto:SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Eng. Agr. Neomir Alcântara – Secretário Municipal de Saúde Dr. Tarso Marques da Rocha – Diretor de Ações de Saúde do MunicípioCONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE
  • 191. 189 Drª Rosa Maria Wolff – Presidente do Conselho Municipal de Saúde Profª Enfª Benildes Maria Mazzorani – Conselheira Municipal de Saúde e Coordenadora da Secretaria Técnica do CMSCENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Prof. Dr. Alberto Binatto – Diretor do CCS Prof. Renan Rademacher – Vice-Diretor do CCS Prof. Dr. James Ferreira Gressler – Coordenador do Curso de Medicina Profª Drª Leris Salete Bonfanti Haeffner – Vice-Coordenadora do Curso de Medicina Profª Drª Vera Regina Real Lima Garcia – Coordenadora do Curso de Enfermagem e representante da UFSM junto à ESP Prof. Dr. Marcos Cauduro Troian – Presidente da Comissão de Integração dos Serviços de Saúde com a Comunidade Profª Drª Cátia Margarete Domingues Goi – Presidente da Comissão de Reforma Curricular do Curso de MedicinaHOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA Profª Drª Elaine Verena Resener – Diretora Geral do HUSMCENTRO DE EDUCAÇÃO FÍSICA Prof. Dr. Luiz Osório Cruz Portela- Coordenador do Laboratório de Fisiologia do Exercício
  • 192. 190 APÊNDICE G – A CAPA DO TRIPÉ ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA Em colaboração com: PROGRAMA DE RESIDÊNCIA INTEGRADA EM SAÚDE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE UM MODELO DE TRIPÉ PARA DAR APOIO AO SUS: Desencadeando ações de curto, médio e longo prazo em seqüências encadeadas com o fim de fortalecer a atenção básicaAUTOR: CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ1ORIENTADORES: NILSON MAESTRI CARVALHO2 REGINA P. LOUREIRO3 BENILDES MARIA MAZZORANI4CO-ORIENTADORES: VERA REGINA REAL LIMA GARCIA5 JAMES FERREIRA GRESSLER6 LERIS SALETE BONFANTI HAEFFNER7 GILMOR JOSÉ FARENZENA8 ELAINE VERENA RESENER9 MANOEL MAYER JR. 101 Médico de Família e Com. – Resid. de 3º ano da RIS Representante, titular, junto à Política de Educação p/o2 Médico Pediatra – Prof. Gestão e Planejamento ESP SUS/Pólo de Educação em Saúde Coletiva Especialização em Saúde Pública pela Faculdade Mestrado em Educação-Currículo pela UFSM de Medicina da UFRGS Doutorado em Aprendizagem pela UFSM 6 Médico Cardiologista – Prof. Tit. Depto Clín. Médica UFSM Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Administração da UFRGS Coordenador do Curso de Medicina da UFSM 7 Médica Pediatra – Prof. Adj. Depto de Pediatria da UFSM3 Enfermeira Sanitarista – Professora de Epidemiologia e Método de Pesquisa da ESP Vice-Coordenadora do Curso de Medicina da UFSM Mestrado em Ciências Médicas/Epidemiologia pela Mestrado em Ciência do Movimento Humano,área do Desenvolvimento Humano – CEFD/UFSM Faculdade de Medicina da UFPEL Doutorado em Medicina, área de Pediatria – FMRP/USP Curso de Aperfeiçoamento de Epidemiologia e 8 Médico Pediatra – Prof. Assist. Depto Saúde da Com.UFSM Método de Pesquisa pela Universidade da Mestrado em Saúde Comunitária – UFBA Califórnia, São Francisco e Berkeley 9 Médica ginecologista – Prof.Adj.Depto Ginec.e Obst. UFSM Doutoranda em Ciências Médicas-Medicina Social e Diretora Geral do HUSM – UFSM Preventiva pela Faculdade de Medicina da UFRGS Especialista em Adm. Hosp. E Negócios em Saúde-PUC4 Enfermeira – Conselheira Municipal de Saúde de SM Mestrado e doutorado em Medicina – FMRP/USP 10Psicólogo – Prof. Gestão e Planejamento ESP Coordenadora da Secretaria Técnica do CMS Mestrado em Assistência em Enfermagem - UFSC Especialização em Saúde do Trab. e Saúde Pública ESP5 Enfermeira – Prof. Depto de Enfermagem da UFSM Mestrado em Política Social UFSC Coordenadora do Curso de Pós Graduação em Enfermagem da UFSM LOCAL DE REALIZAÇÃO: 11ª REGIÃO SANITÁRIA – MUNICÍPIO DE SANTA MARIA - RS SANTA MARIA, MARÇO DE 2003
  • 193. 191 APÊNDICE H – CURSO DE PRECEPTORES ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA CENTRO DE SAÚDE ESCOLA MURIALDO Em colaboração com: PROGRAMA DE RESIDÊNCIA INTEGRADA EM SAÚDE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE CURSO DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA, VOLTADO PARA A (DE)FORMAÇÃO DE PRECEPTORESAUTORES: CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ1 NILSON MAESTRI CARVALHO2 BENILDES MARIA MAZZORANI3 REGINA P. LOUREIRO4COLABORADORES: SILVANA FLORES5 ROSE DORIGON61 Médico de Família e Com. – Resid. de 3º ano da RIS2 Médico Pediatra – Prof. Gestão e Planejamento ESP Especialização em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da UFRGS Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Administração da UFRGS3 Enfermeira – Conselheira Municipal de Saúde de SM Coordenadora da Secretaria Técnica do CMS Mestrado em Assistência em Enfermagem - UFSC4 Enfermeira Sanitarista – Professora de Epidemiologia e Método de Pesquisa da ESP Mestrado em Ciências Médicas/Epidemiologia pela Faculdade de Medicina da UFPEL Curso de Aperfeiçoamento de Epidemiologia e Método de Pesquisa pela Universidade da Califórnia, São Francisco e Berkeley Doutoranda em Ciências Médicas-Medicina Social e Preventiva pela Faculdade de Medicina da UFRGS5 Pedagoga ESP6 Pedagoga ESP LOCAL DE REALIZAÇÃO: MUNICÍPIO DE SANTA MARIA – RS JULHO DE 2003
  • 194. 192LISTA DE ABREVIATURAS4ª CRS 4ª Coordenadoria Regional de SaúdeCGL Conselho Gestor LocalCMS Conselho Municipal de SaúdeCSL Conselho de Saúde LocalESP Escola de Saúde PúblicaMEC Ministério da Educação e CulturaPES Planejamento Estratégico SituacionalPMSM Prefeitura Municipal de Santa MariaRIS Residência Integrada em SaúdeRS Região sanitáriaSES Secretaria Estadual de SaúdeSM Santa MariaSMS Secretaria Municipal de SaúdeSUS Sistema Único de SaúdeUBS Unidade Básica de SaúdeUFPEL Universidade Federal de PelotasUFRGS Universidade Federal do Rio Grande do SulUFSC Universidade Federal de Santa CatarinaUFSM Universidade Federal de Santa Maria
  • 195. 193SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ......................................................................................194 2. JUSTIFICATIVA ....................................................................................195 3. OBJETIVO GERAL................................................................................195 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................195 5. METODOLOGIA....................................................................................196 5.1. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES .......................................................196 5.2. PERÍODO E ESTRUTURA DO CURSO ...............................................196 5.2.1. Atividades virtuais ..............................................................................196 5.2.1.1. Realização do pré-teste: .........................................................197 5.2.1.2. Leitura de instrumentalização: ................................................197 5.2.1.3. Debate prévio:.........................................................................197 5.2.1.4. Realização do pós-teste:.........................................................197 5.2.1.5. Digitação das avaliações:........................................................197 5.2.1.6. Acréscimos ao banco de referências: .....................................197 5.2.1.7. Consulta de dados pessoais: ..................................................198 5.2.1.8. Consulta de dados gerais:.......................................................198 5.2.2. Atividades teóricas.............................................................................199 5.2.3. Atividades práticas.............................................................................199 5.2.3.1. Contato inicial..........................................................................200 5.2.3.2. Equipamentos de saúde:.........................................................200 5.2.3.3. Controle social: .......................................................................200 5.2.3.4. Territorialização.......................................................................201 5.2.4. Eixos Temáticos para 2004 ...............................................................201 5.2.5. Estratégias de avaliação....................................................................202 6. CRONOGRAMA .......................................................................................203 7. ORÇAMENTO ..........................................................................................203 8. REFERÊNCIAS ........................................................................................204 ANEXO I - Objetivos Projeto I ...........................................................................205 ANEXO II – Estrutura do curso..........................................................................206
  • 196. 1941. INTRODUÇÃO Este projeto é um subprojeto de um trabalho maior (que designaremos deProjeto I) intitulado “Um Modelo de Tripé para dar Apoio ao SUS: Desencadeandoações de curto, médio e longo prazo em seqüências encadeadas com o fim defortalecer a atenção básica” (Schmitz, Carvalho, Mazzorani e col., 2003) e tem porfinalidade fornecer os subsídios necessários, no que diz respeito a capacitaçãoinicial de recursos humanos, para a consecução total deste trabalho maior. A formação de recursos humanos para o SUS foi um dos eixos centrais da11ª Conferência Nacional de Saúde (Ministério da Saúde, 2000), que em suasrecomendações cita a necessidade de se desenvolver uma política de capacitaçãode profissionais de saúde, em todos os níveis, em trabalho conjunto entreSMS/SES/Universidades, considerando as necessidades sociais de cada região,estendendo o processo de residências a equipe multidisciplinar, reorganizando osprogramas de residência e regulamentando o programa de residênciamultiprofissional em saúde coletiva junto ao MEC. A mesma conferência nos fala da necessidade fornecer instrução prévia deingresso a todos profissionais de saúde, bem como oferecer mecanismos eficientesde educação permanente, colocando esta responsabilidade nas mãos dos governosfederal, estaduais e municipais, tendo em vista o cumprimento da lei 8.080/90 – art.6º - parágrafo III, que diz estar no campo de atuação do SUS a ordenação daformação de recursos humanos na área de saúde. Tomando como referência que o padrão-ouro para formação em saúdecoletiva é o modelo de residência, e mais ainda, a residência integrada(multiprofissional), um dos primeiros obstáculos para ser ultrapassado, tendo comoobjetivo a implantação de uma residência integrada em saúde coletiva (RIS) emSanta Maria, é carência local de recursos humanos nesta área. A formação de profissionais, dentro da ótica de criação de uma cultura localem saúde pública e coletiva ( ou seja, a construção do conhecimento novo, segundoFreire, 1976), tem que necessariamente partir dos conhecimentos e experiênciasprévias destes profissionais. Para adultos (Feuerwerker, Kalil e Baduy,2000), omotor da aprendizagem é a superação de desafios, a resolução de problemas. Oprocesso de educação de adultos (abrangendo nível básico, graduação e pós-graduação) pressupõem a utilização de metodologias ativas de ensino-aprendizagem que proponham concretamente desafios a serem superados pelosestudantes, que lhes possibilitem ocupar o lugar de sujeitos na construção dosconhecimentos e que coloquem o professor como problematizador e orientadordesse processo.
  • 197. 1952. JUSTIFICATIVA As construções políticas realizadas na primeira etapa do Projeto Isedimentaram uma parceria interinstitucional envolvendo a SMS, a SES, a 4ªCoordenadoria Regional de Saúde (4ª CRS) e a Universidade Federal de SantaMaria (UFSM), ficando em aberto a participação de outras universidades locais. Já teve início uma negociação entre as instituições citadas para a confecçãode um convênio que possa operacionalizar, num prazo máximo de cinco anos, osobjetivos (Anexo I) propostos pelo Projeto I. Sendo a realização do presente curso um dos objetivos a ser alcançado,ainda dentro do exercício de 2003, como gerador imprescindível de subsídios para acontinuidade do processo, estaremos trabalhando dentro de um quadro bastantefavorável, tanto no que diz respeito ao apoio político, técnico e administrativo, comono que diz respeito aos insumos humanos, físicos e administrativos.3. OBJETIVO GERAL Formar um grupo multiprofissional para trabalho em equipe, sob uma óticatransdisciplinar e interinstitucional, com a finalidade de implantar uma residênciaintegrada em saúde coletiva (RIS), dar suporte à inserção acadêmica na rede 97(IAR) e promover a reorientação do modelo de atenção em saúde no município deSanta Maria.4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Criar uma cultura local em saúde pública e coletiva; • Sedimentar relações de parceria e colaboração entre os níveis municipal, estadual e universitário em um esforço único para formação de recursos humanos paro o SUS; • Gerar a macroterritorialização de uma região sanitária de interesse municipal, que futuramente (em 2004) poderá ser transformada em uma região sanitária modelo e servir de palco para a implantação de uma RIS; • Sistematizar os eixos temáticos, nas áreas de conhecimento envolvidas no curso, com vistas a implantação futura da RIS; • Criar um banco de dados de docentes e preceptores formados para atuar na RIS e participar de projetos de IAR.97 Texto extraído de diálogo com o coordenador do Curso de Medicina da UFSM, Prof. Dr. James FerreiraGressler, em abril de 2002, e reproduzido com a autorização do mesmo: “Assim como é incoerente dizer quenosso braço está inserido em nosso corpo, posto que não pode ser, naturalmente, encaixado e desencaixado àvontade, soa estranho falar em IAR, já que a academia deveria, naturalmente, fazer parte da rede SUS e não ter anecessidade de ser inserida nela. Portanto, a IAR deve ser vista como uma ação de transição em direção a umestado de coisas mais natural, mais lógico e mais saudável.”
  • 198. 1965. METODOLOGIA 5.1. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES A seleção dos participantes do curso será realizada pelas instituiçõesenvolvidas e segundo o interesse destas instituições, dentro das áreas definidas nosobjetivos do Projeto I (Anexo I). Os critérios de seleção utilizados serão: • nível profissional de especialização ou superior; • tempo disponível; • perfil para trabalho em equipe e em saúde pública; • vínculo institucional de caráter regular com uma das instituições envolvidas no projeto. É importante lembrar que os profissionais estarão sendo formados paraatividades futuras, que ocorrerão de acordo com o seu local de origem. Os profissionais oriundos das universidades e da 4ª CRS, estarão sendopreparados, principalmente, para trabalhar em projetos de IAR e para dar suporte àsatividades teóricas da RIS (que correspondem a 10-20% do total da carga horária deuma residência). Já os profissionais originários da PMSM poderão participar das atividadesteóricas, mas serão aproveitados, principalmente, nas atividades de treinamento emserviço (que correspondem de 80-90% da carga horária de uma residência). 5.2. PERÍODO E ESTRUTURA DO CURSO É no compromisso com a superação da fragmentação entre teoria e práticaque será possível estabelecer uma ação dialética como forma de interpretar, analisare conhecer a realidade para transformá-la, através da coerência entre a prática e ateoria (Escola de Saúde Pública, 2002). Partindo desta premissa, o curso ocorrerá de 8/8/3 a 7/11/3, perfazendo umtotal de 60 horas teórica e 30 horas práticas, distribuídas conforme grade em anexo(Anexo II). Considerando o fato dos docentes serem oriundos da capital (PortoAlegre) e dos alunos serem originários de várias instituições de Santa Maria, asatividades práticas e teóricas serão complementadas pelas atividades virtuais. 5.2.1. Atividades virtuais Os participantes do curso contarão com um instrumento virtual de apoiopedagógico, disponibilizado via Internet (ou seja, acessível de qualquer computador,em qualquer lugar e a qualquer horário). Através deste instrumento, os alunos serãocadastrados no banco de alunos, recebendo um código de acesso (login) e umasenha particular de acesso. No ato do cadastramento, o aluno preencherá um termode consentimento informado (imprimindo e assinando uma cópia), sobre o uso dasinformações que fornecerá ao sistema .
  • 199. 197 Deste modo, antes de cada encontro de problematização (com uma semanade antecedência, na segunda-feira), os participantes acessarão o instrumento, naseguinte seqüência de atos: 5.2.1.1. Realização do pré-teste: O sistema apresentará ao aluno um formulário eletrônico composto por dez questões objetivas, com cinco alternativas cada uma e relativos ao tema que será problematizado no próximo encontro. A finalidade do pré-teste é avaliar a os conhecimentos prévios de cada aluno em relação ao tema proposto, disponibilizando os resultados ao professor antes dos encontros. 5.2.1.2. Leitura de instrumentalização: Somente após a realização do pré-teste o sistema liberará ao aluno as principais questões e provocações elaboradas pelos professores para o próximo encontro, bem como os textos básicos que servirão de referência ao debate. Também estarão disponíveis textos opcionais e endereços na Internet para os alunos que desejem um aprofundamento do assunto, sendo que o acesso a este material opcional ficará registrado para fins de avaliação. Nesta mesma etapa o aluno poderá imprimir os roteiros de avaliação, que usará no próximo encontro, para que possa se auto-avaliar, avaliar o docente e avaliar o tema. 5.2.1.3. Debate prévio: Vinte e quatro horas após o sistema ter registrado o acesso do aluno às questões e aos textos de referência, o sistema apresentará um novo formulário eletrônico solicitando que o aluno informe, de forma textual, suas principais dúvidas e posições referentes ao tema. Somente após isso o aluno terá acesso às considerações dos demais colegas e à lista de discussões daquela semana, onde poderá debater o assunto com todos, professores inclusive. Estas discussões também ficarão armazenadas para posterior análise. 5.2.1.4. Realização do pós-teste: Na sexta-feira, após o debate presencial, estará disponível no sistema o mesmo formulário eletrônico apresentado no pré-teste, para, novamente, ser preenchido pelo aluno. Todas as respostas ficarão armazenadas no banco de avaliações, identificadas por aluno. O aluno só terá acesso às suas avaliações e estatísticas e os professores a todo o banco. 5.2.1.5. Digitação das avaliações: Devido ao grande volume de avaliações (uma por semana, para cada aluno), ficará sobre a responsabilidade de cada um a digitação das suas avaliações. O sistema só permitirá continuidade de acesso aos novos módulos de discussão se o aluno preencher o pós-teste e as avaliações. Os módulos já realizados sempre estarão livres para acesso. 5.2.1.6. Acréscimos ao banco de referências: Qualquer participante do curso poderá enviar textos eletrônicos ou endereços eletrônicos relacionados aos eixos temáticos e que possam
  • 200. 198 enriquecer o debate. As sugestões serão avaliadas por um moderador e incluídas no banco de referências para o acesso de todos. 5.2.1.7. Consulta de dados pessoais: A qualquer momento o aluno poderá verificar o andamento de suas avaliações objetivas e as considerações dos docentes a seu respeito. 5.2.1.8. Consulta de dados gerais: Dentro do conceito de que a principal função das avaliações é retroalimentar e transformar as atividades durante a execução do curso, os dados de avaliação ficarão disponíveis da seguinte maneira: • As avaliações dos temas e dos docentes serão acessíveis a todos. • As estatísticas gerais das avaliações dos alunos (não nominais) estarão disponíveis a todos. • Todos os debates abertos estarão disponíveis para análises posteriores. Dentro desta sistemática, os docentes terão farto material de apoio e avaliação antes e após cada encontro de problematização, podendo dirigir os debates virtuais e presenciais dentro do grau de conhecimento prévio e das dúvidas de cada participante. Receberão também subsídios para ajustar os eixos temáticos no desenrolar das atividades, através da retroalimentação contínua fornecida por todos. O sistema de apoio produzirá e armazenará, com seu uso: • Um banco de alunos; • Um banco de questões objetivas; • As respostas de cada aluno, às questões objetivas, dentro do pré e do pós-teste; • O número de, a forma de e o tempo de acesso de cada aluno ao sistema (log de acesso); • Um banco de problematizações e provocações para cada tema do curso; • As respostas e dúvidas de cada aluno às problematizações e provocações; • Os debates virtuais (as considerações de cada um, na lista de discussão, serão identificadas por seu login); • As avaliações de cada aluno sobre os temas e sobre os docentes; • As avaliações dos docentes sobre os temas e sobre cada aluno. • Um banco de textos; • Um banco de endereços eletrônicos. O sistema também gerará dados impressos como: • Termo de consentimento informado; • Formulários de orientação às avaliações; • Resultados estatísticos. Como não será possível digitalizar todas as referências, será definido um pontofixo para cópias reprográficas das referências não eletrônicas, de acordo com aacessibilidade dos alunos.
  • 201. 199 5.2.2. Atividades teóricas As atividades teóricas serão precedidas pelas atividades virtuais e ambasterão a finalidade de fornecer subsídios para as atividades práticas, havendo umainterpolação entre encontros teóricos e práticos. Entende-se que estes subsídiosnunca serão o suficiente para preparar os alunos para diversidade de fatores esituações que serão encontrados na realidade da rede SUS. Entretanto, os eixostemáticos e as atividades práticas serão coordenados de maneira que se consiga amelhor integração possível entre as duas atividades. As atividades teóricas serãodesenvolvidas por meio dos seguintes eixos temáticos: • Apresentação da metodologia do curso • Evolução das políticas de saúde no Brasil • SUS: Princípios e diretrizes • Humanização do SUS • Controle social • Modelos técno-assistenciais em saúde • Transdisciplinaridade no trabalho em saúde: conceitos de campo e núcleo • Distrito sanitário • Planejamento estratégico situacional (PES) nas regiões sanitárias • Níveis de atenção em saúde e suas inter-relações • Processo de trabalho na saúde • Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva • Sistemas de informação em saúde Por sua vez, os temas serão desenvolvidos dentro da metodologia daproblematização tencionando proporcionar aos alunos a possibilidade deintervenção, tanto nas instituições de ensino como nos serviços de origem,buscando a modificação de realidades concretas (Freire, 1987). Desta forma, parte-se de um conhecimento específico para construir-se um novo conhecimento e,então, alterar a realidade, dentro de uma metodologia ativa de ensino e aprendizadoonde todos irão aprender a prender e aprender a ensinar (aluno = educando-educador, professor = educador-educando). Os conteúdos de epidemiologia serão divididos em seis módulos, objetivandouma instrumentalização inicial nos dois primeiros módulos e utilizando os demaispara, efetivar a construção das ferramentas de coleta de dados, orientar a coleta esistematizar os dados coletados. Portanto, nos quatro módulos finais o aprendizadoserá baseado na resolução de problemas (Ferreira Filho, 2002; Lima Jr, 2002). 5.2.3. Atividades práticas As atividades práticas ocorrerão na região sanitária indicada pela PMSM, emdia e horários definidos de acordo com as possibilidades dos alunos e dentro deseus expedientes de trabalho. Serão divididas da seguinte maneira:
  • 202. 200 5.2.3.1. Contato inicial Reunião dos coordenadores do trabalho com os coordenadores daregião sanitária (em data anterior ao início do curso).Objetivos: • Apresentar a proposta de trabalho; • Setorizar a região sanitária; • Identificar lideranças gerais e/ou sub-lideranças e os dados necessários para localiza-las e contata-las; • Contatar as lideranças, reuni-las e expor a proposta de trabalho, sensibilizando-as para receber os alunos do curso de 2003. • Definir os melhores dias e horários para as atividades práticas. 5.2.3.2. Equipamentos de saúde: Visitas de reconhecimento às unidades básicas de saúde (UBSs) daregião sanitária (RS). Os objetivos deverão ser atingidos de forma gradual eem visitas sucessivas.Objetivos: • Conhecer a coordenação da UBS e a equipe de trabalho; • Coletar dados: recursos humanos, área física da UBS, área de cobertura, equipamentos, serviços prestados; • Identificar qual o modelo de saúde que rege a UBS; • Verificar a forma de cadastramento das famílias e a existência ou não de sistemas de informação; • Identificar principais dificuldades e potencialidades da UBS; • Identificar o estado da comunicação com os níveis secundário e terciário (sistema de referência e contra-referência); • Identificar as formas de gestão e financiamento; • Verificar o nível de interação social (existência ou não de Conselho Gestor Local – CGL - e Conselho de Saúde Local - CSL); • Em caso de interação social inexistente ou incipiente, iniciar ou estimular a criação do CGL e CSL. 5.2.3.3. Controle social:Visitas de reconhecimento à comunidade em si. Os objetivos deverão seratingidos de forma gradual e em visitas sucessivas.Objetivos: • Localizar e contatar lideranças locais e agentes comunitários; • Coleta de dados: histórico da comunidade, visão particular de saúde e de funções da UBS, ferramentas sociais que conhece e/ou utiliza, áreas de risco, principais queixas e demandas; • Organizar reuniões com a comunidade, no período do curso;
  • 203. 201 • Informar sobre as atividades do projeto e solicitar acompanhamento e respaldo para a realização das atividades de macroterritorialização; • Iniciar o estímulo para participação no CGL e no CSL (formação de conselheiros locais). 5.2.3.4. Territorialização Mapeamento da região sanitária. O trabalho será realizado sobremapas digitais fornecidos pela Secretaria do Planejamento da PrefeituraMunicipal de Santa Maria e utilizando recursos de geoprocessamento (RedeInteragencial de Informações para a Saúde, 2000; Organização Pan-Americana da Saúde, 2002). Esta parte do trabalho, além do objetivo deaprendizado prático, também estará gerando subsídios para a implantação daespecialização prevista para 2004, no momento em que lança o marco inicialpara a organização de uma região sanitária, ao detalhar seu território.Objetivos:• Setorizar a RS utilizando critérios de agregação sociais e geográficos, designando, no mínimo, dois alunos por setor;• Designar a convenção de sinais a ser utilizada para plotagens sobre o mapa;• Localizar sobre o mapa, através dos relatos comunitários, as regiões de risco, no que diz respeito a violência (assaltos, drogas, regiões de domínio, etc.), infra-estrutura precária (esgotos a céu aberto, criações de animais, lixões, etc.), risco geográfico, risco hídrico e ocupações irregulares;• Localizar sobre o mapa a malha de transporte coletivo e os principais fluxos humanos;• Mapear cada setor, rua-a-rua, verificando congruências e incongruências com o mapa;• Coleta de dados: • Tipo de via pública: asfalto, calçamento, chão batido, improvisada; • Tipo de moradias: alvenaria, madeira, mista, improvisada; • Quantidade de moradias por lote; • Ferramentas sociais: creches, escolas, templos, associações comunitárias; • Ferramentas de saúde: UBSs; • Áreas de risco: ver acima;• Criar um banco de dados com os dados coletados.5.2.4. Eixos Temáticos para 2004 A discussão dos eixos temáticos, nas áreas profissionais envolvidas nocurso, com vistas a implantação futura de uma RIS também se constituirá deuma importante etapa de formação de subsídios. Será implementada atravésda lista de discussão virtual, tendo como referencial os programas de
  • 204. 202 residência multiprofissional e residência médica do Centro de Saúde Escola Murialdo (2001), da Escola de Saúde Pública (2002), e do Grupo Hospitalar Conceição (2003). 5.2.5. Estratégias de avaliação Segundo a proposta político-pedagógica da ESP (2002), a avaliação éentendida como uma ação concreta, contextualizada no cotidiano e vivenciada portodos os atores sociais envolvidos. Sua ênfase deve ser em relação ao processo deensinar e aprender e não somente em relação ao produto alcançado. Desta forma,para que se efetive este processo, é necessária a construção de práticas avaliativascontínuas, integradoras, investigativas, participativas, democráticas eemancipatórias, que levem em consideração o educando como um todo, asdiferenças individuais e os diferentes saberes. O processo avaliativo deve considerar a participação de todos nas atividades,estabelecendo-se o diálogo permanente, valorizando os diferentes momentospedagógicos, a metodologia, o conteúdo, os educadores e os educandos, em vistado crescimento coletivo por meio de práticas em que os educandos se auto-avaliam,os educadores se auto-avaliam e avaliam os educadores em dinâmicas individuais ecoletivas. Todo o processo de avaliação será realizado através das atividades virtuais(conforme descrito no item de mesmo nome), de forma contínua e com participação,controle e contribuição de todos. Serão avaliados os alunos, os docentes e oconteúdo. Quanto aos alunos, os critérios serão a cognição, as dificuldades em relaçãoaos temas, a participação (tanto nos encontros como na lista de discussão), acriatividade e a capacidade de resolução dos problemas propostos. Os docentes serão avaliados pelos alunos quanto a capacidade decompartilhamento e a criatividade, podendo os mesmos proporem aos alunos maiscritérios dos quais desejem retorno nas avaliações. Os conteúdos serão avaliados por todos quanto a profundidade do assunto,adequação ao curso e, principalmente, adequação a realidade local. A discussão das avaliações, bem como dos próprios instrumentos deavaliação (de forma a gerar toda a retroalimentação possível), será realizadaexclusivamente na lista de discussão (de maneira individual ou coletivamente,conforme cada caso) para não sobrecarregar os encontros semanais. O programa (tanto teórico como prático) terá caráter dinâmico, podendo sofreralterações de acordo com a retroalimentação fornecida pelas avaliações, mas serásempre direcionado a consecução dos objetivos do curso.
  • 205. 2036. CRONOGRAMAATIVIDADE ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANRev. bibliog.Seleção dosParticipantesEscolha das RSContato inicial (RS)Atividades teóricasAtividades práticasSistematização dosDados coletadosPublicação dosResultados7. ORÇAMENTO Diárias – Quantidade Diárias – Valor Total Período Observações* 15/08/03 ESP Nº de Diárias: 16 R$ 800,00 a 15/11/03Deslocamento para servidor – Deslocamento-Valor PeríodoQuantidade Total 32 passagens POA-SM-POA 01/03/0/ ESP Nº de servidores 2 R$ 800,00 a 31/01/04Deslocamento e hospedagem Deslocamento-Valor Períodopara não-servidor – Quantidade Total 46 passagens SM-POA-SM 01/03/0/ CCS-UFSMNº de não servidores 1 R$ 1.288,00 a 31/01/04 Pagamento de Honorários – Pagamento de Período Quantidade Honorários – Valor total 15/08/03 R$ 100,00 Nº de Docentes: 2 ** R$ 6.000,00 a por hora-aula 15/11/03 (teóricas) SMS Material de Consumo Material de Consumo Período Valor Total Papel, disquetes, tinta, cópias R$ 480,00 15/08/03 HUSM a 15/11/03 b Disponibilização de carga horária Disponibilização de Período de docente carga horária de docente - Nº de horas Nº de docentes: 1*** 10h semanais 15/08/03 SMS-SM a 31/01/04* Instituição responsável pelo provimento dos valores. ESP = Escola de Saúde Pública; CCS-UFSM =Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Maria; SMS-SM = SecretariaMunicipal da Saúde de Santa Maria; HUSM = Hospital Universitário de Santa Maria.** Docentes da ESP: Nílson Maestri Carvalho e Regina P. Loureiro.*** Profª. Enfª. Benildes Maria Mazzorani
  • 206. 2048. REFERÊNCIASSCHMITZ, CARVALHO, MAZZORANI e col., Um Modelo de Tripé para dar Apoio ao SUS: Desencadeando ações de curto, médio e longo prazo em seqüências encadeadas com o fim de fortalecer a atenção básica, Escola de Saúde Pública/Centro de Saúde Escola Murialdo, Porto Alegre, RS, 2003.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 11ª Conferência Nacional de Saúde – Relatório Final, Ed. MS, Brasília, DF, 2001.FREIRE, P – Educação como Prática de Liberdade. Editora Paz e Terra, Rio de Janeiro, RJ, 1976.FEUERWERKER, L.; KALIL, M. E.; BADUY, R. – A Construção de Modelos Inovadores de Ensino-Aprendizagem – As lições aprendidas pela rede UNIDA. Divulgação em Saúde para Debate, nº 22, p. 49-62, Rio de Janeiro, RJ, 2000.FREIRE, P – Pedagogia do Oprimido. 17ª Ed. – Editora Paz e Terra, Rio de Janeiro, RJ, 1987.FERREIRA FILHO, O.F. et al – Visão Docente do Processo de Implementação da Aprendizagem Baseada em Problemas (APB) no Curso Médico da Universidade Estadual de Londrina (UEL), Revista Brasileira de Educação Médica, V 26, Nr.3, p.175-183, set/dez 2002.LIMA JR, E. – O Dilema do Biscoito e o Ensino Universitário: Uma reflexão, Revista Brasileira de Educação Médica, V 26, Nr.3, p.211-214, set/dez 2002.ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE – Sistemas de Informação Geográfica em Saúde: Conceitos básicos. Ed. MS, Brasília, DF, 2002REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE – Conceitos Básicos de Sistemas de Informação Geográfica e Cartografia Aplicados à Saúde. Ed. MS, Brasília, DF, 2000.ROSSONI, E.; ROSA, R.T.D. (org.) – Residência Integrada em Saúde Coletiva: Planejamento Pedagógico, Secretaria Estadual de Saúde, Escola de Saúde Pública, Centro de Saúde Escola Murialdo – Porto Alegre, 2000.ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA - Proposta Político-Pedagógica: Residência Integrada em Saúde (Versão preliminar), Porto Alegre, RS, 2002.GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO - Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade, Porto Alegre, RS, 2003.
  • 207. 205ANEXO I - Objetivos Projeto I Objetivo geral: Desencadear uma seqüência lógica de processos locais que, articulados entre si, culminem na alteração do modelo de atenção em saúde, auxiliem tanto na reforma curricular do curso de medicina como na inserção de vários cursos universitários na rede e levem à implantação de uma residência integrada em saúde no município de Santa Maria. Objetivos específicos: • Desenvolver, no segundo semestre de 2003, o curso de educação em saúde pública, voltado à capacitação de preceptores, gerando, como principais substratos do curso, recursos humanos e resultados práticos: • Um grupo de preceptores composto por profissionais de pelo menos doze áreas de conhecimento (artes plásticas, educação física, enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, informática, medicina, nutrição, odontologia, psicologia, serviço social e terapia ocupacional). Este grupo estará aberto a profissionais das várias unidades de ensino e assistência locais; • Um grupo de preceptores do CM da UFSM e do HUSM, nas grandes áreas de clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia, cirurgia geral e especialidades afins (cardiologia, psiquiatria, geriatria e outras); • A territorialização de uma região sanitária de Santa Maria (11ª RS, como sugestão inicial) e de outras regiões sanitárias de interesse; • O conjunto programático, nas doze áreas de conhecimento em questão, com vistas a futura implantação de uma especialização em saúde coletiva; • Promover a participação ativa da ESP, na forma de assessoria, na estruturação da reforma curricular do curso de medicina e na inserção acadêmica na rede (aberta a todos os cursos envolvidos); • Criar as condições políticas, administrativas e técnicas para que, em fevereiro de 2004, através da turma de preceptores formada, tenha início o curso de especialização em saúde coletiva, com duração de um ano; • Criar as condições políticas, administrativas e técnicas para que o curso de especialização em saúde coletiva tenha continuidade, expansão para dois anos de duração e conseqüente estruturação da residência integrada em saúde no município de Santa Maria.
  • 208. 206 ANEXO II – Estrutura do curso 1º módulo 15/8/3 – 30/8/3 Data Temáticas ou Conteúdos CH Responsável Obs Local Horário 5/9/3 Solenidade de abertura 4h Auditório sexta-feira Palestra: Humanização do SUS Nílson Maestri Carvalho Hotel 18h-22h Apresentação da Estrutura e Dinâmica do Curso Carlos André Aita Schmitz Morotin 1 15/9/3 Instrumento de ensino a distância (EAD) – Instruções de uso 4h Carlos André Aita Schmitz CT segunda-feira Monitores (acad. UFSM) 2 UFSM 18h-22h Intervalo entre Instrumentalização virtual (IV) para os temas do módulo 1 ---- Todos 3 Internet encontros 19/9/3 Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde 2h Regina P. Loureiro 4 Auditório sexta-feira coletiva I - Visão Geral 2h Carlos André Aita Schmitz Hotel 18h-22h Morotin 20/9/3 Evolução das políticas de saúde no Brasil 2h Nílson Maestri Carvalho 4 Auditório sábado SUS: Princípios e diretrizes Hotel 8h-12h 2h Morotin 1 Esta Atividade envolverá a participação dos representantes das instituições envolvidas, dos participantes do curso, dos representantes do Conselho Municipal de Saúde e dos representantes da comunidade (região sanitária) envolvida. 2 Esta aula ocorrerá no laboratório de informática do Centro de Tecnologia da UFSM, com a assistência de monitores do Curso de Ciência da Computação, onde será possível alocar um computador para cada dois alunos. 3 Após o preenchimento de um pré-teste com 10 questões objetivas sobre o tema, o aluno poderá acessar os textos básicos sobre o primeiro tema a ser desenvolvido no módulo. Caso não haja texto eletrônico disponível, os textos poderão ser encontrados em um ponto de cópias reprográficas. O aluno também terá acesso aos questionamentos iniciais (problematizações) que irão orientar as leituras e as discussões, o sistema só permitirá este acesso após o preenchimento do pré-teste.
  • 209. O sistema só permitirá o avanço para o pré-teste de um novo tema 24 horas após o pré-teste do tema anterior (tempo mínimo para207 leitura de cada texto). Decorrido o tempo mínimo de leitura, o sistema permitirá ao aluno o acesso à lista de discussões do tema, onde poderá enviar questionamentos, opiniões e dúvidas, ao mesmo tempo em que poderá visualizar as mensagens de seus colegas e dos docentes a respeito do tema em questão. Os docentes poderão lançar provocações para incrementar o debate. A lista de discussão de temas já vencidos estará aberta para todos, pois as mensagens estarão armazenadas, mas a lista de discussão de um novo tema do módulo estará condicionada ao preenchimento do pré-teste referente àquele tema, bem como ao tempo mínimo de leitura. A qualquer momento o aluno poderá acessar e imprimir os instrumentos de avaliação que irão guiar sua auto-avaliação, a avaliação do(s) docente(s) e a avaliação do tema, a serem utilizados na próxima discussão presencial (encontros de problematização). 4 Antes do encontro de problematização os docentes poderão se basear no desempenho dos alunos no pré-teste e no nível atingido pelo debate na lista de discussão. Os encontros de problematização terão a finalidade de aprimorar, presencialmente, o debate iniciado virtualmente.
  • 210. 2º módulo 2/9/3 – 13/9/3208 Data Temáticas ou Conteúdos CH Responsável Obs Local Horário Intervalo 2ª IV: Pré-teste e leitura sobre Controle social; divisão dos alunos --- Todos 5 Internet entre em 3 grupos para a primeira atividade prática; instruções gerais 6 encontros para a atividade prática. Leituras de epidemiologia. DEFINIR 1ª Atividade prática: Participação em reuniões do CMS, da 4h Carlos André Aita Schmitz 7 quarta-feira Câmara Técnica do Hospital Casa de Saúde (HCS) e das Benildes Maria Mazzorani 8h-12h lideranças comunitárias. Cada grupo ficará responsável por relatar Docente convidada: Dra. aos demais as experiências vividas nas atividades práticas. O Rosa Wolf, presidente do sistema terá um espaço específico para o armazenamento de CMS relatórios. 3/10/3 Controle social: construção de novos conhecimentos a partir do 4h Nílson Maestri Carvalho 4 Auditório sexta-feira relato das atividades práticas Hotel 18h-22h Morotin 4/10/3 Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva 4h Regina P. Loureiro 4 Auditório sábado II – Indicadores Epidemiológicos ( Morbidade e Mortalidade) Hotel 8h-12h Morotin 5Antes de permitir o início de um novo módulo, o sistema requisitará ao aluno o preenchimento eletrônico das avaliações e a realização do(s) pós-teste(s). Neste mesmo ponto os docentes estarão tecendo, também, as suas avaliações. O sistema permitirá um campo de texto, para cada avaliação, onde poderão ser feitas considerações mais extensas. A partir disso, segue-se a metodologia do item 3. 6Neste caso, em especial, devido ao fato destas reuniões já terem data marcada, o tempo de IV será reduzido. 7As atividades práticas sempre serão supervisionadas por um docente.
  • 211. 3º módulo 16/9/3 – 27/9/3209 Data Temáticas ou Conteúdos CH Responsável Obs Local Horário Intervalo 3ª IV: Pré-teste e leituras para o tema modelos tecno-assistenciais --- Todos 3 Internet entre em saúde, divisão dos alunos em 4 grupos para a 2ª atividade 5 encontros prática, instruções gerais para atividade DEFINIR 2ª Atividade prática: Visitação às UBSs da região sanitária e ao 4h Carlos André Aita Schmitz 9 Região quarta-feira Serviço de Pós-Alta Hospitalar (SPAH) do HCS Benildes Maria Mazzorani sanitária 8h-12h 17/10/3 Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva 4h Regina P. Loureiro 4 Auditório sexta-feira III – Medidas de risco Hotel 18h-22h Morotin 18/10/3 Modelos tecno-assistenciais em saúde: construção de novos 4h Nílson Maestri Carvalho 4 Auditório sábado conhecimentos a partir do relato das atividades práticas Hotel 8h-12h Morotin
  • 212. 4º módulo 29/9/3 – 11/10/3210 Data Temáticas ou Conteúdos CH Responsável Ob Local Horário s Intervalo 4ª IV: Preparação e discussão da primeira atividade de --- Todos Internet entre macroterritorialização encontros DEFINIR Atividade prática: Territorialização 4h Carlos André Aita Schmitz Região Quarta-feira Benildes Maria Mazzorani sanitária 8h-12h 31/10/3 Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva Regina P. Loureiro Auditório sexta-feira IV – Medidas Bioestatísticas Hotel 18h-22h Morotin 1º/11/3 Transdisciplinaridade no trabalho em saúde: conceitos de campo 2h Nílson Maestri Carvalho Auditório sábado e núcleo Hotel 8h-12h Níveis de atenção em saúde e suas inter-relações 2h Morotin
  • 213. 5º módulo 13/10/3 – 25/10/3211 Data Temáticas ou Conteúdos CH Responsável Obs Local Horário Intervalo 5ª IV: Preparação e discussão da segunda atividade de --- Todos Internet ente macroterritorialização encontros DEFINIR Atividade prática: Territorialização 4h Carlos André Aita Schmitz Região Quarta-feira Benildes Maria Mazzorani sanitária 8h-12h 14/11/3 Municipalização da saúde 4h Nílson Maestri Carvalho Auditório sexta-feira Distrito sanitário (regionalização) Hotel 18h-22h Morotin 15/11/3 Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva 2h Regina P. Loureiro Auditório sábado V – Medidas diagnósticas 2h Hotel 8h-12h Morotin
  • 214. 6º módulo 27/10/3 – 1º/11/3212 Data Temáticas ou Conteúdos CH Responsável Obs Local Horário Intervalo 6ª IV --- Todos Internet entre encontros DEFINIR Atividade prática 4h Carlos André Aita Schmitz Região quarta-feira Benildes Maria Mazzorani sanitária 8h-12h 28/11/3 Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva 4h Regina P. Loureiro Auditório sexta-feira VI – Erros em epidemiologia Hotel 18h-22h Morotin 29/11/3 Planejamento estratégico situacional (PES) nas regiões sanitárias 4h Nílson Maestri Carvalho Auditório sábado Hotel 8h-12h Morotin
  • 215. 7º módulo 3/11/3 – 15/11/3213 Data Temáticas ou Conteúdos CH Responsável Obs Local Horário Intervalo 7ª IV --- Todos Internet entre encontros DEFINIR Atividade prática 4h Carlos André Aita Schmitz Região quarta-feira Benildes Maria Mazzorani sanitária 8h-12h 5/12/3 Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva 4h Regina P. Loureiro Auditório sexta-feira VII – Epidemiologia aplicada à pesquisa básica Hotel 18h-22h Morotin 6/12/3 Processo de trabalho na saúde 4h Nílson Maestri Carvalho Auditório sábado Hotel 8h-12h Morotin Total de horas teóricas 60h Total de horas práticas 30h
  • 216. 214 APÊNDICE I – O “CAUSO” DO GERALDÃO Trabalhar na Vila Maringá foi quase tão difícil quanto trabalhar no Morro daCruz, mas havia alguns momentos de descontração. As consultas do Geraldãoforam alguns destes momentos. O Geraldão foi um dos meus primeiros pacientes na Maringá e chegamos adesenvolver uma boa amizade. Era o legítimo gauchão, totalmente gaudério.Estacionava sua carroça incrementada no pátio do posto e vinha sempre a caráter,com o cigarro de palha no canto da boca, vestindo bombachas, alpargatas, chapéucom barbicacho e facão preso na guaiaca. Tinha por profissão a coleta seletiva de lixo, seleção que fazia no pátio de suacasa, que aos poucos havia se transformando num depósito dos dejetos que nãoeram negociáveis. Tratava seu cavalo como membro da família, com direito a dormir dentro decasa e a ter assistência veterinária particular. Suas consultas eram um acontecimento social. Falava aos gritos e, para queme ouvisse e respeitasse, eu tinha que gritar também, de modo que todos queestavam no posto e algumas casas vizinhas participavam da consulta. Certa feita irrompeu o consultório queixando-se de lombrigas e querendo umremédio brabo, porque seus intestinos eram fortes e não era qualquer pilulazinha defarinha que iria fazer efeito. E não viesse eu com aquela porcaria de mebendazol, que ele já tinha tomadoe não tinha servido para nada, e as “bichas” já estavam mordiscando-lhe a garganta.Queria um vermífugo dos bons, do tipo que ele comprava para seu cavalo. Olhei para as suas mãos de unhas compridas e encardidas e tentei lheexplicar que uma das formas de re-infecção se dava quando levava as mãos sujas àboca. Que tinha que lavá-las e, principalmente, cortar as unhas, porque os ovinhosdos vermes ficavam ali embaixo. Todo este diálogo se dava aos gritos, o resto do posto em silêncio, todoscompenetrados na contenda: - Aí não doutor! Agora eu lhe ganhei! Eu não boto as mão na boca! - Bota, Geraldo. Todo mundo bota. - Mas eu não boto! - Nunca? - Nunquinha! Olhei bem sério pra ele e lasquei: - E tatu do nariz, tu tira? Do outro lado da divisória dava para ouvir a enfermeira se contorcendo,tentando não rir. - Tiro, claro! Todo mundo tira! Até doutor tira! - Pois então! Tu põe os dedo no nariz e os bicho entram por aí! - Mas será que é, doutor? - Claro que é! - Então tá! Esta tu ganhou! E cortou as unhas na minha frente. Com a faca.
  • 217. 215 APÊNDICE J - NEM CAFÉ NEM PÃO, SÓ PAPELÃO Lembro de um poema concreto do Ferreira Goulart que usava a popularbatida “café com pão, bolacha não” para mimetizar a cadência de um trem. Nemcafé, nem pão, só papelão não é o título de um poema concreto, mas a crônica deuma passagem dura na vida de uma família da Vila Maringá. Como outras tantas, era uma família de papeleiros, o casal e dois meninos.Moravam numa casa de tapume. Na escala social estavam um nível acima dos quemoravam em casas de lona preta e dos que moravam na rua. Haviam comprado uma carroça e um cavalo, pois o centro da cidade, fonte depapel, ficava longe. Gastavam tudo que ganhavam para pagar a tal carroça. Já faziatempo que não tinham dinheiro para comida. Tinham sal, que sal é barato. Devido ao grande número de famílias, na vila, sem absolutamente nenhumarenda era comum a prática dos miseráveis pedirem esmolas para os pobres. Mas eles tinham orgulho, não esmolavam. Fizemos uma visita domiciliar, eu e a enfermeira. Era inverno. A casa era de um cômodo só. No centro tinha uma roda de caminhão, ondeera feito o fogo e onde várias lascas do assoalho já haviam ido parar. Uma placa depropaganda fazia às vezes de chapa sobre o fogo. Em cima dela uma lata, dentro dalata, a ferver, água, sal e... papelão. O prato do dia e de todos os últimos dias. Na barriga da mãe, além da fome, mais um filho a caminho. E o cavalo morreu. Mais tarde conseguimos, com a ajuda da comunidade e da Pastoral daCriança, dar um bom encaminhamento para o caso. Mas, naquele dia, ficamos deprimidos.
  • 218. 216 APÊNDICE L – UMA SINGELA PIADA Eis que morreu um famoso racista norte-americano. Em vida havia sidocontundente, liderara vários movimentos de segregação, recebera o título decidadão sul-africano honorário e, na calada da noite, comandara muitoslinchamentos e chacinas. Isto posto, caiu direto ao inferno e, na entrada, após levar um corridão deCérbero, foi recebido pelo Demo em pessoa, mais um séqüito de demôniosmenores, todos ávidos em submetê-lo às torturas eternas. Porém, antes quequalquer coisa fosse dita, num clarão vindo do céu, desceu uma tropa de arcanjosque, com suas espadas flamejantes, dizimaram os demônios e arrebataram o racistapara as alturas. Durante sua ascensão, ainda voltou-se para baixo e gritou a Satanás: --- Nunca fostes a um museu de arte, ó imbecil, Deus é e sempre será ariano! O demônio, injuriado, ainda vociferou algo que não lhe alcançou os ouvidos,pois já estavam às portas do paraíso. Os arcanjos, sem dizer palavra, deixaram-no em um enorme salão repleto deluz, onde o ar tinha perfumes que transcendiam a alma. No centro daquele espaço,ao lado de um trono resplandecente de incrível alvura, uma alta figura o aguardava. Depois de muito andar, aproximou-se da figura e percebeu que se tratava deum negro: --- E aí negrão ! Quer dizer que o Velho tem escravos. Isto está melhor do quepensei ! Sorrindo, o negro sentou-se no trono. Em seu olhar se podia perceber umcerto toque de sadismo...
  • 219. 217APÊNDICE M – HISTÓRIA DA SAÚDE NO BRASIL ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA CURSO DE FORMAÇÃO DE SANITARISTAS DISCIPLINA DE HISTÓRIA DA SAÚDE RESUMO DA HISTÓRIA DA SAÚDE NO BRASIL CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ1 ABRIL DE 2004
  • 220. 218HISTÓRIA DA SAÚDE NO BRASIL PERÍODO PRÉ-REPUBLICANO (1500-1889) Inúmeros eram os problemas enfrentados pelos colonizadores portugueses epelos escravos africanos. Além dos constantes ataques indígenas e da escassez derecursos, várias e freqüentes eram as enfermidades que assolavam o “Quinto dosInfernos”, como passou a ser denominada a nova colônia. Naquela época já existia um problema que acompanha a saúde até os dias dehoje: a concentração dos profissionais de saúde nos grandes centros. No caso,Portugal representava a metrópole e as colônias eram o interior sem atrativos, numaanalogia aos dias de hoje. No século XVI, o Conselho Ultramarino português (órgão responsável pelascolônias) criou as funções de físico-mor e cirurgião-mor para zelar das questõessanitárias da colônia. Apesar da titulação oferecida, estas funções ficaram vagas porlongos períodos em função de fatores como baixos salários e, evidentemente, apericulosidade local. Mesmo os poucos que se aventuravam eram preteridos pela população, tantopobre quanto abastada, em favor dos curandeiros indígenas e negros. Isso, entreoutras coisas, deveu-se aos métodos de tratamento em voga entre os médicosformadas na Europa, que eram baseados em sangrias e laxativos e, em geral,enfraqueciam os enfermos, causando a morte dos mais debilitados. Ou seja, um dosdeterminantes de bom prognóstico para os pacientes que se submetessem aotratamento era um compleição física bem robusta. A somação da escassez de profissionais (em 1746 havia apenas seismédicos europeus em todo o território colonial) e ao fato de seus serviços e de seuscolegas boticários serem muito caros, tornou corrente a utilização de remédiospopulares receitados por “curadores” e padres da Companhia de Jesus. A primeira grande epidemia enfrentada pelo Brasil-colônia foi a de varíola oumal das bexigas, doença bacteriana infecto-contagiosa sobre a qual tanto médicoscomo curandeiros pouco podia fazer, dado os parcos conhecimentos sobre amoléstia. O tratamento comumente aceito era o isolamento dos enfermos (os“bexiguentos”) para que fossem morrer sozinhos, afastados dos povoados. A vinda da corte real, em 1808 fez com que nos anos seguintes fossemcriadas as primeiras escolas médico-cirúrgicas no Rio de Janeiro e na Bahia. Era aépoca dos miasmas, onde as epidemias de varíola, cólera e febre amarela eramatribuídas ao “ar corrompido” que viria do mar. Algumas medidas sanitáriascomeçavam a ser tomadas, como a vacinação em massa contra a varíola, que teveboa aceitação. Também eram tomadas medidas como disparar tiros de canhão comcerta constância, para movimentar os miasmas que poderiam estar estacionadossobre a cidade. A baixa eficácia das ações sanitárias levava os pacientes ricos a procuraremassistência na Europa ou nas clínicas particulares que começavam a ser criadas.Aos pobres restavam os raros hospitais públicos que eram considerados depósitosde enfermos à espera da morte, sendo por isso evitados, as Santas Casas deMisericórdia ( a primeira foi fundada já em 1543) e, principalmente, os curandeirosnegros.
  • 221. 219 Apesar dos incentivos à pesquisa fornecidos por dom Pedro II, o Brasilencerrou o segundo reinado mantendo a fama de ser um dos países mais insalubresdo planeta. A REPÚBLICA VELHA (1889-1930) Analogamente à chegada da corte real, o positivismo chega aos portosbrasileiros. Baseado no lema “Ordem e Progresso”, os trabalhadores brasileiros sãoreconhecidos como capital humano, com função de produção e como fonte geradorade riquezas. Era necessário civilizar o país através da capacitação física e intelectualdos operários e camponeses, resgatando, com isso, a nação da barbárie. Neste palco a medicina foi elevada ao papel de guia do Estado para assuntossanitários, comprometendo-se a garantir a melhoria da saúde individual e coletiva e,por extensão, a defesa do projeto de modernização do país. Entram em choque a tradição dos miasmas com os conceitos defendidos pelaescola de Pasteur, com a vitória desta última. Começa a ganhar corpo um novocampo de conhecimento, voltado para o estudo e a prevenção das doenças e para odesenvolvimento de formas de atuação nos surtos epidêmicos. Nasce a saúdepública, complementada pela epidemiologia. A novidade médica exigiu a reorganização dos serviços sanitários e asantigas juntas provinciais foram substituídas pelos serviços sanitários estaduais.Mesmo, assim, a desorganização destes serviços nos primeiros anos da república(1890-1900) facilitou a ocorrência de novas ondas epidêmicas, vindo a pestebubônica e a febre tifóide somarem-se às ainda remanescentes varíola, febreamarela e cólera. As mortes ocorriam aos milhares. Os médicos sanitaristas passam a receber incentivos do governo e a ocuparcargos importantes na administração da república. Medidas preconizadas na época:fiscalização sanitária, drenagem de pântanos, destruição de viveiros de ratos einsetos, hospitalização compulsória de doentes portadores e enfermidadescontagiosas ou mentais. O Estado passa a intervir tanto nas epidemias como nas ações de saúderotineiras e em todos os setores da sociedade. Nasce a política de saúde. Comoirmão gêmeo da política de saúde, nasce o descaso com a política de saúde.Mantendo a tradição dos países coloniais os grandes investimentos sãodirecionados para o aumento da produção em benefício da elite dominante. Otrabalhador vai mal, recebendo salários baixos, adoecendo com facilidade e tendosua vida produtiva abreviada. As engrenagens ruins são substituídas (existem e sereproduzem em grande quantidade) para que a máquina agro-exportadora continuefuncionando. Os lucros do modelo agro-exportador financiaram a industrialização, aexpansão do comércio e o aumento acelerado da população urbana. A partir desteponto, surge o sanitarismo campanhista, que visava melhorar as condiçõessanitárias das áreas vitais para a economia nacional: os portos e as cidades. O meiorural seria relegado a um sombrio segundo plano, só chamando atenção dosmédicos e das autoridades quando os problemas sanitários interferiam na produçãoagrícola ou extrativista destinada à exportação. Os maiores investimentos são realizados nas cidades do Rio de Janeiro eSão Paulo (que era a segunda maior cidade do país), criaram-se vários institutos depesquisa: Bacteriológico, Vacinogênico e de Análises Clinicas e Farmacêuticas, em
  • 222. 220São Paulo (atuais Butantã e Adolfo Lutz) e Soroterápico de Manguinhos, no Rio deJaneiro (atual Oswaldo Cruz). Enquanto isso, fora da área de atuação destes institutos muito pouco era feitoem prol da saúde coletiva. Houveram algumas iniciativas em Minas Gerais, Pará eRio Grande do Sul, mas de cunho muito tímido em função da escassez de recursose das disputas políticas. Como resultado disso, apesar da estabilização sanitária nos grandes centros,no restante do país os índices das enfermidades mantinha-se altos e se elevando. Asituação era drástica tanto no campo quanto na cidade. Em 1918, a população ruralcontava com 20 milhões de pessoas, das quais 17 milhões padeciam doenfraquecimento gerado pelas parasitoses intestinais, três milhões portavam o malde Chagas, 10 milhões eram atacados pela malária e mais cinco milhões pelatuberculose. Considerando ainda a desnutrição e o alcoolismo, pode-se inferir que avida no campo não eram nenhum paraíso bucólico. O perfil do nosso cabloco foirepresentado por Monteiro Lobato no personagem Jeca Tatu. Nas cidades o quadro não era melhor, as mesmas patologias do período pré-republicano ganhavam cada vez mais força, tanto pela chegada de grandes levas deimigrantes quanto pelo aumento da miséria. Multiplicavam-se os cortiços e asfavelas e com eles o número de enfermos. A eugenia ganhava força entre uma parcela da elite intelectual quepreconizava que a situação só iria melhorar a partir do desaparecimento dos“híbridos raciais” frutos da mistura entre brancos, negros e índios, sendo estes doisúltimos também considerados grupos biologicamente inferiores. Uma outra parcela da mesma elite intelectual, porém menor, acreditava que opaís estava enfermo e precisa de tratamento através de uma urgente intervenção doEstado no setor sanitário. Consideravam saúde e desenvolvimento econômico comofatores de uma mesma equação. Nenhuma outra metrópole brasileira foi alvo de tantas ações como o Rio deJaneiro. Sendo corredor de entrada do comércio e saída das exportações a cidadeprecisava perder a fama de matadouro de estrangeiros. Favelas e cortiços do centroda cidade foram destruídos após remoção compulsória de seus ocupantes, dandolugar a largas, modernas e arejadas avenidas. Até mesmo alguns morros foramterraplanados para favorecer a circulação do ar. Em São Paulo medidassemelhantes eram tomadas, mas foi no rio que ocorreu o fato mais marcante doperíodo: a revolta da vacina, uma insurreição popular contra a vacinação obrigatóriada varíola. Houve uma verdadeira guerra civil com tombamento e incêndio debondes, chegando o principal foco de resistência, o bairro Porto Artur, a serbombardeado por um navio de guerra. A obrigatoriedade da vacina caiu por terra e o desgaste provocado pelosacontecimento levou o governo a repensar a forma de organização das ações emsaúde pública. As medidas de saneamento, em maior ou menor escala, foram reproduzidasnas demais capitais e principais cidades do interior, reduzindo os índices nacionaisde morbidade e mortalidade. As diferenças sociais, pelo contrário, acentuam-se, poisenquanto os ricos ganhavam bairros com infra-estruturas como água, iluminação eesgoto e ficavam livres dos pobres, os cortiços eram apenas trocados de lugar. Em 1918 quando a epidemia de gripe espanhola assolou o país, causandomais de quinhentas mil mortes, um grande número de políticos e médicos fugiramdos centros urbanos deixando a população entregue à própria sorte. A situação só
  • 223. 221não foi pior porque o povo se solidarizou, criando hospitais de emergência ecozinhas populares para atender os mais carentes. A ERA VARGAS (1930-1945) A ação centralizadora do novo governo inicia já em 1930 com a criação doMinistério da Educação e da Saúde Pública, comandado por um advogado. Osmédicos, ao contrário do período anterior, são excluídos dos processos decisóriosque ficam nas mãos dos burocratas. As ações programáticas instituídas geramalgum retorno nos locais onde não havia nenhuma atuação, mas nos centros maisorganizados acabam ocorrendo desconstruções das experiências já consagradas efuncionantes. É um período de retrocesso onde se decide por atuar em patologiascomo o tracoma, a lepra e a ancilostomose, deixando de lado as ações contra atuberculose, o atendimento infantil e o acompanhamento da gravidez. Na mesma época em que se criou a Consolidação das Leis do Trabalho,foram criados as caixas de aposentadorias e pensões e os institutos de previdência.A fórmula mágica de descontos dos trabalhadores e das empresas permitiu aogoverno instituir atendimento médico e hospitalar aos trabalhadores sem gastar umcentavo dos cofres públicos. Nasce a previdência social. Por outro lado, ostrabalhadores sem carteira do trabalho e os trabalhadores rurais eram qualificadoscomo indigentes, sendo atendidos pelos hospitais filantrópicos quando havia vagas. Iniciaram-se os investimentos em educação em saúde, com a impressão defolhetos e cartazes, que de início esbarraram na grande quantidade de analfabetosdo país. As soluções encontradas foram a utilização das emissoras de rádio e asmodernas impressões de gravuras em três cores. O racismo eugenista persistia e a propaganda de saúde foi baseada no perfilgermânico do ariano puro até 1942, quando pressionado pelos EUA, o governoGetúlio declara guerra ao Eixo. A propaganda de saúde passa então a adotar omodelo norte-americano, veiculando as propriedades nutritivas de produtos como ohambúrguer, o iogurte e vários outros produtos elaborados por empresas sediadasna América do Norte. As doenças epidêmicas sofreram nítida diminuição, principalmente nosgrandes centros, mas as endemias como a esquistossomose, a doença de Chagas,a tuberculose, as doenças gastrintestinais, as doenças sexualmente transmissíveis ea hanseníase alastraram-se aos milhares e aos milhões. O PERÍODO DESENVOLVIMENTISTA (1945-1964) Mesmo com a queda de Vargas mantém-se o estilo populista de governaratravés de medidas demagógicas que colocavam os governantes como “pais dopovo”. Apesar de todos os movimentos nacionalistas do período, em nome dodesenvolvimento, é grande a entrada de capital estrangeiro no país. Constrói-seBrasília e inicia-se o trágico fortalecimento da dívida externa. Em 1953, no segundo período presidencial de Vargas, cria-se o Ministério daSaúde, que como num prenúncio da desnutrição crônica que persiste até os dias dehoje, inicia com verbas irrisórias. A falta de dinheiro impedia que o Estado atuasse de forma eficaz na péssimasituação da saúde coletiva. Em conseqüência o Ministério da Saúde colaborou de
  • 224. 222maneira pouco eficiente na redução da morbidade e mortalidade das doenças queinutilizavam para o trabalho e para a vida muitos brasileiros. O sanitarismo desenvolvimentista, característico do período, tevecontribuição mais voltada para as discussões conceituais relacionadas à saúde. Ossanitaristas da época estabeleceram relação entre saúde e economia e definiram asaúde de um povo como o corolário de seu desenvolvimento econômico. Podem serapontados dois marcos desta época: o primeiro foi a criação da Comissão dePlanejamento e Controle das Atividades Médico Sanitárias, com a função deelaborar o plano plurianual, integrando as atividades de saúde ao Plano Nacional deDesenvolvimento; o segundo foi a realização da III Conferência Nacional de Saúde,que, além de discutir as propostas elaboradas por aquela comissão, sistematizou aspropostas de descentralização e municipalização da saúde. O esgotamento do modelo populista de relação entre o Estado e ostrabalhadores vai-se acentuando, em função da contradição entre um projetonacional desenvolvimentista em associação com o capital estrangeiro e apossibilidade de incorporar as demandas dos trabalhadores. Um fato marcante foi a criação, em 1956, do Departamento Nacional deEndemias Rurais (DNERU), com a finalidade de organizar e executar os serviços deinvestigação e combate às principais patologias evitáveis deste período, dentre elasa malária, leishmaniose, doença de Chagas, peste, brucelose, febre amarela,esquistossomose e outras endemias existentes no país. Em nome do desenvolvimento os cofres da previdência são solapados,gastam-se verbas em projetos fora da área da saúde (construção de Brasília, p.ex.). Grupos privados passam a ser favorecidos, a previdência financia aconstrução de hospitais privados em todo os país, sob o pretexto que estasinstituições venderiam serviços a custos menores para o Estado. Ledo engano. As obrigações da previdência social inflam-se devido às pressões sindicais.Em 1945 existiam cerca de dois milhões de pessoas vinculadas aos institutosprevidenciários. Duas décadas depois este número ultrapassa oito milhões depessoas, sem contar os dependentes. O sistema começa a entrar em crise. Enquanto isso a mortalidade infantil bate recordes: 421,6 em Natal e 100,9em Porto Alegre, para cada 1.000 nascidos vivos... A NOVA DITADURA O financiamento do milagre econômico dá o golpe de misericórdia naprevidência social. O sistema quebra após financiar obras faraônicas como Itaipu, aTransamazônica, os projetos Angra I, II e II e um sem número de outras fraudes. O pouco dinheiro destinado ao setor da saúde pública é utilizado para pagarserviços prestados por hospitais particulares e algumas campanhas de vacinação,quase nada sobrava para investir nos sistemas de água tratada e coleta de esgotos. O resultado foi trágico, com o aumento de enfermidades como dengue,meningite e malária. As epidemias passaram a ser controladas mais pela censura doque pelas ações de saúde. Em 1966 é criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), órgãoque unifica todos os institutos e caixas de pensões, constituindo-se na principalferramenta de viabilização das fraudes. Com a sua falência começam a surgir substitutivos, como a medicina degrupo, na década de 70, onde as grandes e médias empresas começaram a firmar
  • 225. 223contratos com grupos médicos para substituir os serviços prestados pelo INPS,deixar de pagar a cota previdenciária e ainda receber subsídios do governo paraisso. Um negócio da China. As classes médias, beneficiadas pelo milagre econômico, encontram nascompanhias seguro-saúde o caminho de acesso ao atendimento rápido e eficiente.Em troca, pagavam mensalidades que estavam fora do alcance da maior parte damassa trabalhadora. Empresas como a Golden Cross aplicam cerca de 25% domontante destas mensalidades no atendimento dos conveniados, burocracia epublicidade. O restante representa lucro líquido. Em outro setor lucrativo o capital estrangeiro passa a incorporar as indústriasfarmacêuticas nacionais. Entre 1965 e 1975, pelo menos 25 companhias brasileirasforam compradas por grupos norte-americanos e europeus. Enquanto isso, na saúde pública... Em 1974 é criado o Ministério daPrevidência e Assistência Social para incorporar o moribundo INPS, época em quese cria também a Dataprev, Empresa de Processamento de Dados da PrevidênciaSocial, numa tentativa de controlar a corrupção e a evasão de recursos. Por fim, em 1975 é criado o Sistema Nacional de Saúde, em mais umatentativa de baratear e ao mesmo tempo tornar mais eficazes as medidas de saúdeem todo o país. Em 1979 o Brasil permanecia como um dos países mais enfermosda América Latina, sendo superado apenas por Haiti, Bolívia e Peru. O texto a seguir foi retirado de BRASIL. Ministério da Saúde. Gestãomunicipal de saúde: Leis, normas e portarias atuais. Rio de Janeiro: Brasil. Ministérioda Saúde, 2001. A DÉCADA DE 80: ECLOSÃO DA CRISE ESTRUTURAL E CONSOLIDAÇÃO DAS PROPOSTAS REFORMADORAS O Brasil vivia um quadro político e econômico marcado por dificuldades nopanorama nacional e internacional, caracterizado por um processo inflacionário euma crise fiscal sem controle, ao lado do crescimento dos movimentosoposicionistas e de divisões internas nas forças que apoiavam o regime. A derrotado governo nas eleições de 1982, agregada ao crescimento do processo recessivo,"quebrou a coesão interna do regime, determinando um redesenho de seus pactos".Têm início neste momento os movimentos em direção ao processo deredemocratização do país. Teixeira & Oliveira (1976) definem os anos 80-83 como operíodo de eclosão de três crises: ideológica, financeira e político-institucional. A crise ideológica se caracteriza pela necessidade de reestruturação eampliação dos serviços de saúde. As experiências antes relatadas e a repercussãointerna da Conferência de Alma-Ata - cujos países participantes reconhecem aatenção primária e a participação comunitária como estratégias para a conquista dameta "Saúde para todos no ano 2000" - inspiram a formulação do PREV-SAÚDE.Este projeto incorpora os pressupostos de hierarquização, participação comunitária,integração de serviços, regionalização e extensão de cobertura. A discussão doprojeto faz eclodir uma divisão profunda entre a equipe responsável pelo mesmo ealguns setores interessados na questão saúde, principalmente a FederaçãoBrasileira de Hospitais. Isto origina versões diferentes do PREV-SAÚDE e faz comque ele seja caracterizado como "natimorto", não chegando a ser implementado.
  • 226. 224 A crise financeira é decorrente do déficit crescente desde 1988. Emcontradição com um sistema em franca expansão, a base de financiamentocontinuava sem qualquer alteração. Havia um desacordo entre a crescente absorçãode faixas cada vez mais extensas da população cobertas pela proteção social e amanutenção de um regime financeiro calcado na relação contratual. Ao lado da restrição das fontes de financiamento, com ausência do Estado nofinanciamento da Previdência e da expansão de cobertura, o modelo deprivilegiamento dos produtores privados de serviços de saúde implantado écorruptor, incontrolável e sofisticado, o que o torna extremamente oneroso. Istolevou a propostas de contenção de despesas, especialmente da assistência médica. A crise político-institucional é marcada pela criação do Conselho Consultivoda Administração de Saúde Previdenciária (CONASP), em 1981, com o objetivo deoperar sobre a organização e o aperfeiçoamento da assistência médica, sugerircritérios de alocação de recursos previdenciários para este fim, recomendar políticasde financiamento e de assistência à saúde, analisar e avaliar a operação e ocontrole da Secretaria de Assistência Médica da Previdência Social. O CONASP era composto por representantes de diferentes ministérios, porrepresentantes da sociedade civil e de parte dos prestadores de serviços de saúdecontratados / conveniados. As propostas, de inspiração racionalizadora, visandocortar custos, têm sua maior expressão no documento "Reorganização daAssistência Médica no Âmbito da Previdência Social", formulado em 1982. Odocumento recupera propostas antes apresentadas pelo PREV-SAÚDE no sentidoda hierarquização, regionalização, descentralização e integração de serviços, dentreoutras. Propõe mudanças na sistemática de pagamentos, introduz novosmecanismos de auditoria técnica e propõe a plena utilização da capacidadeinstalada dos serviços públicos de saúde, incluindo os estaduais e municipais. Ao lado das propostas racionalizadoras do CONASP, cresciam osmovimentos reformadores da saúde e o movimento oposicionista no país. Em 1982,são eleitos vários prefeitos comprometidos com as propostas de descentralização, oque levou a bem-sucedidas experiências municipais de atenção à saúde. A proposta do CONASP foi consubstanciada nas Ações Integradas de Saúde(AIS), que podem ser divididas em dois momentos: um anterior e outro posterior àNova República. Mais do que um programa dentro do INAMPS e das Secretarias deSaúde, as AISs passaram da estratégia setorial para a reforma da política de saúde.Em 1984, eram destinados às AISs 4% do orçamento do INAMPS, passando para12% em 1986. Ao lado do aumento de recursos destinados ao setor público,merecem destaque a universalização no uso de recursos previdenciários e aincorporação de novos atores na disputa pelos mesmos. Em 1988, as AISsabrangiam todos os estados e 2.500 dos pouco mais de 4.000 municípios entãoexistentes. No governo da Nova República, a proposta das AISs é fortalecida, e estefortalecimento passa pela valorização das instâncias de gestão colegiada, com aparticipação de usuários dos serviços de saúde.
  • 227. 225 Em 1986, é realizada em Brasília a VIII Conferência Nacional de Saúde(CNS), com ampla participação de trabalhadores, governo, usuários e parte dosprestadores de serviços de saúde. Precedida de conferências municipais eestaduais, a VIII CNS significou um marco na formulação das propostas de mudançado setor de saúde, consolidadas na Reforma Sanitária brasileira. Seu documentofinal sistematiza o processo de construção de um modelo reformador para a saúde,definida como resultante das condições de alimentação, habitação, educação,renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso eposse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultadodas formas de organização social da produção, as quais podem gerar desigualdadesnos níveis de vida. Este documento serviu de base para as negociações na Assembléia NacionalConstituinte, que se reuniria logo após. Em paralelo ao processo de elaboração das propostas de mudança no setorde saúde, deu-se a conformação de outro modelo, o chamado modelo neoliberal. Durante o processo de elaboração da Constituição Federal, outra iniciativa dereformulação do sistema foi implementada, o Sistema Unificado e Descentralizadode Saúde (SUDS). Idealizado como estratégia de transição em direção ao SUS,propunha a transferência dos serviços do INAMPS para estados e municípios. OSUDS pode ser percebido como uma estadualização de serviços. Seu principalganho foi a incorporação dos governadores de estado no processo de disputa porrecursos previdenciários. Contudo, a estadualização, em alguns casos, levou àretração de recursos estaduais para a saúde e à apropriação de recursos federaispara outras ações, além de possibilitar a negociação clientelista com os municípios. Como resultante dos embates e das diferentes propostas em relação ao setorde saúde presentes na Assembléia Nacional Constituinte, a Constituição Federal de1988 aprovou a criação do SUS, reconhecendo a saúde como um direito a serassegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, eqüidade,integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e comparticipação da população. REFERÊNCIASBERTOLLI FILHO, C., História da Saúde Pública no Brasil, 2.ed., Ática, São Paulo, 1998.MINISTÉRIO DA SAÚDE, 11ª Conferência Nacional de Saúde – Relatório Final, Ed. MS, Brasília, DF, 2001.CASTRO, J.L.; SANTOS NETO, P.M.; BELISÁRIO, S.A. (org.) – Gestão Municipal de Saúde: Leis, normas e portarias atuais – Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, 2001.CASTRO, J.L.; SANTOS NETO, P.M.; BELISÁRIO, S.A. (org.) – Gestão Municipal de Saúde: Textos – Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, 2001.
  • 228. 226ANEXOS
  • 229. 227 ANEXO A - MARAGATOS E PICA-PAUSPor Lígia Gomes CarneiroRetirado de: http://www.riogrande.com.br/historia/temas_maragatos_e_picapaus.htmem 12/12/2004 Os termos "maragato" e "pica-pau", usados para se referir às duas grandescorrentes políticas gaúchas, e identificados, respectivamente, com o uso do lençovermelho e do lenço branco, surgiram no Rio Grande do Sul em 1893, durante aRevolução Federalista. Os maragatos foram os que iniciaram a revolução, que tinha como justificativaa resistência ao excessivo controle exercido pelo governo central sobre os estados.O objetivo da revolução seria, portanto, garantir um sistema federativo, em que osestados tivessem maior autonomia. O termo "maragato", aplicado aos federalistas, tem uma explicação complexa.No Uruguai eram chamados de maragatos os descendentes de imigrantesespanhóis oriundos da área situada na província de León, na Espanha, conhecidacomo Maragateria. Os maragatos espanhóis eram eminentemente nômades, eadotavam profissões que lhes permitissem estar em constante deslocamento. Os defensores do governo central passaram a chamar os revolucionários de"maragatos" com o intuito de insinuar que, na verdade, as tropas dos rebeldes eramconstituídas por mercenários uruguaios. A realidade oferecia alguma base para essaassertiva — Gumercindo Saraiva, um dos líderes da revolução, havia entrado no RioGrande do Sul vindo do Uruguai pela fronteira de Aceguá, no Departamento deCerro Largo, e liderava uma tropa de 400 homens entre os quais estavam uruguaios. No entanto, dar esse apelido aos revolucionários foi um tiro que saiu pelaculatra. Os próprios rebeldes passaram a se denominar "maragatos", e chegaram acriar um jornal que levava esse nome, em 1896. Já o termo pica-pau, aplicado aos republicanos que apoiavam o governocentral, teria surgido em função das listras brancas do topete do pássaro, pois osgovernistas usavam chapéus com divisas brancas, que lembravam o topete do pica-pau, enquanto que as dos maragatos eram vermelhas.
  • 230. 228ANEXO B - PRIORIDADES EM SAÚDE DO GOVERNO ESTADUAL(Extraído da palestra do secretário estadual de saúde, Osmar Terra, na cerimônia de posse dos coordenadores regionais de saúde em 04/02/2003) 1. Ampliação de equipes PSF/PACS: O Estado somará recursos à União para passar de 400 para 1600 unidades; 2. Redução da mortalidade infantil: meta de redução dos atuais 15% para menos de 9%; 3. Programa de desenvolvimento integral na 1ª infância: atenção integral para crianças de 0 a 3a com articulação plena entre os programas locais e federais; 4. Projeto salvar: ênfase ao atendimento pré-hospitalar, prevê utilização de verbas estaduais e federais, inclui Santa Maria; 5. A região resolve: Capacitar as sete macrorregiões estaduais para resolverem 95% dos seus problemas em saúde; 6. Repasse hospitalar: incentivar os hospitais a receberem repasses por indicadores de saúde, já que a meta é reduzir o número de internações através de ações primárias; 7. Medicamentos para terceira idade: garantir o suprimento de trinta itens medicamentosos para tratamentos crônicos que representem pelo menos 90% dos medicamentos usados; 8. Controle da adicção e da depressão; 9. Redução das doenças infecciosas; 10. O município resolve: Passar de 11 para 150 os municípios com gestão plena municipal e atingir 100% de gestão básica ampliada; 11. Informação para saúde: Campanhas televisivas de promoção da saúde, seguindo o modelo da campanha do soro caseiro; 12. Execução orçamentária: passar dos atuais 5% para 10% o orçamento para saúde no estado.
  • 231. 229 ANEXO C – EIXOS, VETORES E ESTÁGIOS DO PROJETO DE INCENTIVO A MUDANÇAS CURRICULARES NOS CURSOS DE MEDICINA. Eixos Orientação Teórica Abordagem Pedagógica Cenário de Práticas Vetores Produção de Pós-graduação e Mudança pedagógica Integração ciclo Diversificação de cenários do processo de ensino Abertura dos serviços universitários conhecimentos segundo educação permanente básico/ciclo as necessidades as necessidades do SUS profissional do SUS Estágio Escolas que não tenham Oferta exclusiva de Ensino centrado no Ciclos clinico e básico Ciclos clinico e básico completamente separados, com Serviços próprios, isolados da 1 produção sistemática de especialidades e ausência professor, realizado completamente disciplinas fragmentadas. rede do SUS, com porta de investigação em atenção de oferta de fundamentalmente por meio separados, com entrada separada e com básica ou que apenas especialização em de aulas expositivas para disciplinas clientela cativa e redundante. tenham produção na área atenção básica e de grandes grupos de fragmentadas. da atenção hospitalar e educação permanente aos estudantes, baseado em de alta tecnologia. profissionais da rede do disciplinas estanques e com SUS. processos de avaliação baseados em testes e provas. Estágio Escolas que tenham uma Conformação Ensino que inclui inovações Existência de Atividades extra-murais não integradas a outras Serviços parcialmente abertos 2 baixa produção de intermediaria em que há pedagógicas em caráter disciplinas/atividades carreiras em unidades dos SUS, durante os dois ao SUS, mas preservando investigações esforços para a oferta de experimental restritas a integradoras ao longo primeiros anos do curso, com a participação exclusiva algum grau de autonomia na relacionadas com a educação permanente certas disciplinas, realizado dos primeiros anos, ou predominante de professores da área de saúde definição de seus pacientes. atenção básica ou com a relacionada a nosologia majoritariamente em mas sendo mantida a coletiva, correspondendo a menos de 10% da carga gestão do SUS. prevalente, mas não há pequenos grupos de até 15 organização por horária. Ciclo clinico majoritariamente baseado em questionamentos do estudantes, adotando disciplinas e a atividades ambulatoriais em ambulatório pertencente a perfil de oferta de processos de avaliação separação dos instituição de ensino que tenha central de marcação de residência médica, interativos, mas ainda conteúdos básicos e consultas própria, ou em ambulatórios conveniados cuja mestrados e doutorados, restritos a menos de 20% da clínicos. administração seja apartada da gestão da rede do SUS. que seguem a lógica da carga horária. especialização. Estágio Escolas com alta Lógica da oferta de Ensino baseado Ensino Atividades extramurais em unidades do SUS, Serviços próprios 3 produção de oportunidades majoritariamente em majoritariamente equipamentos escolares e da comunidade, ao longo de completamente integrados ao investigações orientadas educacionais feita em resolução de problemas, em integrado, em que é toda a carreira, com graus crescentes de complexidade. SUS, sem central de as necessidades da estreita articulação com grupos pequenos, em que os eliminada a Durante os dois primeiros anos de graduação, marcação de consultas ou de atenção básica, sem os gestores do SUS, são professores trabalham como precedência combinam- se as atividades multiprofissionais, com internações próprias das prejuízo da investigação revisados os quantitativos tutores, ocorrendo o ensino cronológica do ciclo experiências de integração em laboratórios de instituições acadêmicas. pura e tecnológica, e que e a qualidade da em ambientes diversificados básico, servindo as problematização, com participação de docentes de áreas Desenvolvimento de tenham uma forte formação, há um trabalho - bibliotecas, comunidade, áreas básicas como básicas e clinicas em, pelo menos, 20% da carga horária. mecanismos institucionais de interação com o serviços em estreita articulação laboratórios de simulação - retaguarda e referência Atividades clinicas desenvolvidas de forma mista entre referencia e de contra- de saúde na área de com os Pólos de e com atividades para a busca dos serviços próprios das IES e unidades comuns e correntes referencia com a rede do SUS. produção e avaliação de Capacitação em Saúde da estruturadas a partir das conhecimentos para a de atenção básica da rede do SUS - majoritariamente protocolos clínicos, Família. necessidades de saúde que solução de problemas, ambulatorial, ou em serviços próprios das IES que inovações da gestão, se apresentam ao SUS. sem estruturação em subordinem suas centrais de marcação de consulta as analises de custo- Avaliação formativa e disciplinas. necessidades locais do SUS - em que se perfaça menos benefício, e outras somativa, avaliando todos 40% da carga horária. Internato desenvolvido em, pelo assemelhadas os aspectos da formação do menos, 25% na rede do SUS. estudante (conhecimentos, atitudes e habilidades).
  • 232. 230 ANEXO D – PROJETO INFORMATIZAÇÃO APS: OFÍCIO HUMBERTO COSTA ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA MARIA SECRETARIA DE MUNICÍPIO DA SAÚDEOfício No. 529/2003 – GP/SMS Santa Maria, 26 de dezembro de 2003. Excelentíssimo Senhor Ministro: Na oportunidade em que cumprimentamos Vossa Excelência, solicitamos especial atenção para a liberação dos recursos financeiros previstos no Projeto em anexo, pleiteados pela nossa comunidade, junto ao orçamento do Ministério da Saúde. Este projeto, de autoria do médico de família e comunidade Carlos André Aita Schmitz emparceria com a Fundação de Apoio à Tecnologia da Universidade Federal de Santa Maria, a serviabilizado através de recursos orçamentários do Ministério da Saúde, tem por objeto gerar umasolução financeiramente viável ao município de Santa Maria-RS. Com isso integraremos as atuaistecnologias de equipamentos e aplicativos às tecnologias leves de saúde pública e coletiva, naformulação de um produto único capaz de servir como paradigma a qualquer unidade da federação: oSistema de Gerenciamento de Informações da Atenção Básica a Saúde. É importantíssimo frisar que a modelagem em que o presente projeto foi formatado, permitiráa sua ampliação dentro dos conceitos e premissas do Fundo de Universalização de Serviços deTelecomunicações (FUST). A partir da experiência desenvolvida em nosso município, poderemos,através do FUST, gerar a regionalização e a universalização (inclusive em âmbito nacional) dosprogressos alcançados, utilizando os conceitos de unidades assinantes, parceiros coligados eempresas âncoras, preconizados nas discussões a respeito do FUST. O presente projeto tem o valor de R$ 1.351.929,98 e, entre outros objetivos possibilitará: • Complementar, de forma sinérgica, a automação da Secretaria da Saúde de Santa Maria-RS, automatizando 28 unidades, entre unidades centrais, de referência e unidades do Programa de Saúde da Família; • Descentralizar a gestão do sistema de saúde, criando responsabilização local pela geração dos dados, análise das informações, definição de ações e a avaliação dos resultados; • Fornecer capacitação para todos os trabalhadores da rede municipal que serão envolvidos no projeto (mais de duzentos e oitenta trabalhadores); • Dar suporte informatizado para a viabilização do Programa de Saúde da Família através das seguintes ações: o Cadastramento dos usuários obedecendo à estrutura completa do Cartão SUS, em concomitância aos moldes do Ministério da Saúde; o criação do prontuário eletrônico voltado para as necessidades da atenção básica que, além de armazenar toda a história clínica e de acompanhamento dos usuários, também esteja habilitado ao armazenamento de dados demográficos, psico-sociais e culturais que permitam o acompanhamento do conceito ampliado de saúde, no que diz respeito à qualidade de vida; o ligação do sistema de georeferenciamento municipal ao prontuário eletrônico, configurando um processo de territorialização que contemple a existência de territorialidades descontínuas e sobrepostas e, além disso, permita múltiplas agregações de indivíduos e rastreabilidade de agravos. • Formar a rede integrada de comunicação das unidades de saúde, contemplando os seguintes aspectos: o Integrar a SMS com todas as equipes de PSF, as Unidades Básicas de Saúde (UBS), as unidades secundárias, o sistema de referência e contra-referência (consultas e exames especializados, assim como controle de leitos), a assistência farmacêutica, a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária;
  • 233. 231 o Possibilitar a monitorização centralizada e local do fluxo de profissionais, pacientes, serviços e materiais; o Otimizar o fluxo de profissionais, pacientes, serviços e materiais, através de módulos centrais e locais de (utilizando sistema de cotas pré-definidas e negociáveis): Agendamento eletrônico de consultas; referência e contra-referência; agendamento eletrônico de exames e procedimentos; controle central e local de farmácia.• Automatizar os processos de vigilância epidemiológica, definindo critérios automáticos de alarme para agravos;• Informatizar os procedimentos da vigilância sanitária;• Minimizar a quebra de estoque de medicamentos e materiais, tanto central quanto local;• Agilizar o processo de execução de exames e procedimentos e confecção de laudos e relatórios;• Possibilitar a devolução automatizada, via Internet, dos exames, dos laudos e dos relatórios, diretamente ao profissional solicitante (com aviso via celular);• Eliminar o risco de perda de exames;• Automatizar o preenchimento dos formulários obrigatórios para o SUS, criando comunicabilidade direta com os sistemas ministeriais;• Reduzir a quantidade de espaço físico e de recursos humanos para a manutenção do arquivamento dos dados;• Agilizar o processo de recuperação das informações armazenadas;• Criar um banco de dados extremamente rico em informações para base de pesquisa em saúde e gestão da saúde. Sendo o que tínhamos para o momento, renovamos protesto de estima e apreço. Atenciosamente. Valdeci de Oliveira Prefeito Municipal de Santa Maria - RS Exmo Sr. Humberto Costa DD Ministro da Saúde Brasília – DF
  • 234. 232 ANEXO E – FRAGMENTO PROJETO HUSM MINISTÉRIO DA PLANO DE TRABALHO DESCRIÇÃO DO PROJETO ANEXO IV SAÚDE01 – NOME DO ÓRGÃO OU ENTIDADE PROPONENTE 02- CONDIÇÃO DE GESTÃO DO ESTADO OU 03- EXERCÍCIO 04- UF MUNICÍPIO 2003 RSUNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA Gestão plena da Atenção Básica Ampliada (GPABA)MARIA 05-CNPJ06 – DDD 07 – FONE 08 - FAX 09 - E-MAIL10- CONTA 11- BANCO CONVENIADO 12- AGÊNCIA 13- PRAÇA DE PAGAMENTO 14- UFCORRENTE15- RECURSO 16. EMENDA N.° 17 - PARTÍCIPE 18 - CNPJ DO PARTÍCIPEORÇAMENTÁRIO 1. INTERVENIENTE 1. NORMAL 2. EXECUTOR 2. EMENDA19 – PROGRAMA 20. ÓRGÃO FINANCIADORQUALIDADE E EFICIÊNCIA DO SUS MS FUNASA21 - AÇÃO A SER FINANCIADAImplantação, aparelhamento e adequação de unidades de saúde do SUS22 -DESCRIÇÃO SINTÉTICA DO OBJETO Sistema Regional de Radiologia Digital: Automatização dos Procedimentos de Aquisição, Armazenamento e Distribuição em Diagnóstico por ImagemImplantação de um sistema PACS (Picture Archiving and Communication Systems) no Serviço de Diagnóstico por Imagens (SDI) do Hospital Universitário de SantaMaria (HUSM), combinando a aquisição de novos equipamentos e serviços com a estrutura de equipamentos para radiologia computadorizada já adquirida peloHUSM . A radiologia computadorizada, além de produzir um salto em termos de qualidade e acurácia do diagnóstico, também leva a uma considerável economia,posto que gera a possibilidade de armazenamento eletrônico e otimizado das imagens, dispensando a impressão dos filmes radiológicos. Por outro lado, aliaconforto e proteção ao paciente com ampliação da capacidade de atendimento e ampliação da população coberta.23 – JUSTIFICATIVA DA PROPOSIÇÃO PACS são soluções compostas por equipamentos e aplicativos específicos destinados à aquisição, gerenciamento e transmissão de imagens ou sinais e dados a eles relacionados. No âmbito da saúde, PACS conseguem acumular as diversas modalidades diagnósticas que envolvam a produção de imagens ou de sinais (ressonância magnética, medicina nuclear, tomografia computadorizada, raio-x, ultra-som, eletrocardiograma, eletroencefalograma e outros). O HUSM lidera uma região que corresponde à 5 coordenadorias regionais de saúde, com uma população aproximada de 1,3 milhões de habitantes, e tem sido referenciado por serviços de outras coordenadorias e até de outros estados, basicamente do oeste catarinense. Segundo trabalhos recentes, remetem pacientes ao HUSM, um total de 126 municípios, perfazendo uma população de até 3 milhões de habitantes. Constitui-se no único Hospital Público da região, sendo um centro de ensino e pesquisa no âmbito das ciências da saúde, centro de programação e manutenção de ações voltadas à saúde das comunidades local e regional, desenvolve programas específicos de assistência à comunidade devidamente integradas à rede regional de saúde. O hospital presta serviços assistenciais em todas as especialidades, e serve de treinamento para alunos de graduação e pós-graduação em Medicina, Residência Médica em 12 áreas, e de graduação em Farmácia, Fonoaudiologia, Fisioterapia e Enfermagem. Possui uma área total de 28.000 m2, comportando 7 pavimentos, com 336 leitos (sendo 300 ativos). Abriga 62 ambulatórios em 1 pavimento e enfermarias distribuídas em 5 pavimentos. Possui UTI Adulto (280 m2), UTI de RN (336 m2), UTI Pediátrica (599,75 m2), Centro Cirúrgico (110 m2), Centro Obstétrico (334 m2), Centro de Transplante de Medula ( 141,95 m²), Unidade Renal (418 m2), Serviço de Pneumologia (272 m2), Setor Psiquiátrico ( 3.072 m2), Unidade de Emergência (329 m2), Laboratórios de Análises Clínicas e de Hematologia (156 m2), Métodos Gráficos (174 m2), Setor de Endoscopia (132 m2), Imagenologia (772 m2), Serviço de Radioterapia (818 m2), Serviço de Fisioterapia (264 m2), Serviço de Quimioterapia (37 m2), Serviço de Hemoterapia (89 m2), Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (24 m2), Serviço de Nutrição e Dietética (501,50 m2), Centro de Material e Esterilização (341 m2), Lavanderia (333 m2), Serviço de Almoxarifado (1.121,86 m2), Oficinas de Manutenção e Caldeiras (1034 m2), Serviço de Farmácia ( 116,25 m2), Arquivo (170,40 m2) Nesta área atuam 992 servidores, 94 professores, 76 médicos residentes e 61 médicos do quadro. Possui um parque de equipamentos radiológicos composto por 1 gama-câmara, 2 tomógrafos helicoidais, 5 salas de raio-x convencional, 1 sala de raio-x t ele-comandado de raio-x, 5 aparelhos de raio-x móveis, 8 aparelhos de ultra-som, 2 arcos cirúrgicos e 1 retinógrafo. Realiza cerca de 70.000 incidências por ano (dentro de 40.000.exames). O hospital investe pesada e continuamente no processo de informatização geral e já investiu cerca de R$ 450.000,00 no campo da radiologia computadorizada. É pioneiro na área de processamento digital de imagens radiológicas tendo, em novembro de 2000, produzido a primeira radiografia computadorizada da região sul do país e se tornando o primeiro hospital público do país a adquirir uma digitalizadora de imagens (U$ 66.000,00). Tudo isso foi possível aliando-se a vontade administrativa local a uma farta produção científica na área, levando o HUSM, e os grupos de pesquisa associados, ao êxito em vários editais estaduais e federais. Estes números e estas iniciativas, por si só, justificariam a implantação de um PACS no HUSM, mas é importante salientar as demais vantagens da implantação desta solução. O custo anual do HUSM com o SDI, considerando filmes, químicos e rejeitos, gira em torno de R$ 100.000,00, o que se configuraria diretamente na velocidade de amortização dos valores investidos, considerando a utilização de tecnologias livres de filme. Estas tecnologias reduziriam praticamente a zero a perda e o extravio de exames, facilitando a rápida localização dos mesmos e reduzindo o espaço e o número de funcionários necessários ao gerenciamento do arquivo a cifras inferiores a um décimo das atuais (hoje em 60 m2, com 10 pessoas). O paciente seria contemplado com redução no número intensidade das exposições, sendo a necessidade de repetição da incidência verificada instantaneamente, sem mobilizar novamente o paciente. A solução incrementaria a acurácia diagnóstica, elevando sobremaneira a qualidade do exame e possibilitando ao radiologista recursos como realce, rotação, detalhamento de regiões de interesse e aplicação de filtragens e segmentações específicas, entre outras. Além disso, nos retornos ou re-internações, o resgate dos exames anteriores seria automaticamente realizado. A distribuição dos exames passaria a utilizar a rede já instalada no HUSM, possibilitando trânsito rápido entre o SDI, os andares, as unidades de internação e os ambulatórios. A comunicação interinstitucional e inter-regional tornaria-se possível através dos recursos de teleradiologia. Isto tudo, aliado ao fato do HUSM ser um hospital escola, geraria amplas possibilidades de pesquisa e criação de novas tecnologias com recursos locais, que poderiam ser extendidas a outras unidades de saúde do SUS da região centro do estado do Rio Grande do Sul. É importantíssimo considerar que o HUSM, por ser o único hospital público terciário da região, encontra-se totalmente inserido nas metas do plano municipal de saúde que prevê a conversão do atual modelo de atenção, principalmente no que diz respeito aos programas de extensão, de inserção acadêmica na rede e de reforma curricular universitária. Ao mesmo tempo o hospital é peça chave nas metas estaduais de saúde, por estar inserido em 9 das 12 metas prioritárias do estado, em especial o Projeto Salvar, o Município Resolve e a Região Resolve.24 – AUTENTICAÇÃO ___/___/___ _________________________ _________________________________ DATA NOME DIRIGENTE OU REPR. LEGAL ASS. DIRIGENTE OU REPR. LEGAL
  • 235. 233 ANEXO F - COMISSÃO MULTIDISCIPLINAR DE PROFISSIONAIS DA SAÚDE PROPOSTA DE ISONOMIA PARA O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DE SANTA MARIA – RSDO PROGRAMA: O Programa de Saúde da Família (PSF) possui abrangência nacional, teveinício no ano de 1994 e, no corrente ano, com o advento do Programa de Incentivopara a Implantação do PSF (PROESF), voltado para municípios com mais de100.000 habitantes, chega até nosso município. Mais do que um programa ou uma estratégia, o PSF já se constitui numafilosofia com pleno potencial de modernização dos já desgastados e poucooperacionais modelos de assistência vigentes. A força desta filosofia está contida nos princípios que norteiam o programa,que, analogamente aos princípios que regem o Sistema Único de Saúde (SUS)podem ser divididos em filosóficos: humanização do atendimento, acolhimento eresponsabilização e organizativos: base territorial definida, população adscrita econtrole popular. Embora se constitua numa excelente iniciativa, experiências malfadadasenvolvendo o PSF estão ligadas a fatores que, em geral, remontam ao processo deimplantação e que serão discutidos no decorrer deste documento.DA COMISSÃO: No período de setembro a dezembro deste ano, uma iniciativa conjunta daSecretaria Municipal de Saúde, da Escola de Saúde Pública do RS, da UniversidadeFederal de Santa Maria e da 4ª Coordenadoria Regional de Saúde possibilitou arealização do I Curso de Educação em Saúde Pública Voltado para a (De)Formaçãode Preceptores. Este curso reúne um grupo multiprofissional e interinstitucional detrinta profissionais, de catorze áreas e quatro instituições. Todos estes profissionaistem grau mínimo de especialização, contando vários, com nível de mestrado edoutorado. Munidos de sua experiência profissional prévia e do incremento gerado pelaparticipação e envolvimento nas atividades do curso e entendendo a importância damultidisciplinaridade, do consenso entre os profissionais de saúde, da união e docomprometimento da equipe, o grupo maior gera esta comissão, que é constituídapor quatro médicos de família e comunidade (o que representa 80% dos médicos defamília e comunidade existentes no município), duas enfermeiras e um cirurgião-dentista: Adriane Fleig Kraemer - Médica Carlos André Aita Schmitz - Médico Ivan Porciúncula Jr. – Cirurgião-dentista Jonhy Airton Pereira Xavier - Médico Márcia Dias Vianna - Enfermeira Márcia Helena Bolson Radins - Médica Maria Lúcia Prestes – Enfermeira
  • 236. 234 DA PROPOSTA: A proposta que atualmente tramita nos órgãos competentes está formatadacom salários básicos diferenciados para médicos e enfermeiros, contando comacréscimos não cumulativos de 20% e 50%, respectivamente para Especializaçãoem Saúde da Família/Saúde Pública e Residência em Medicina de Família eComunidade/Residência Integrada em Saúde Coletiva.Médicos:Básico: R$ 3.000,0020% para especialização: R$ 600,00 R$ 3.600,00 *50% para residência: R$ 1.500,00 R$ 4.500,00 ** Valor básico com o acréscimo.Enfermeiros e outros profissionais de nível superior:Básico: R$ 2.000,00 - R$ 1.000,00 **20% para especialização: R$ 400,00 R$ 2.400,00 *- R$ 1.200,00 **50% para residência: R$ 1.000,00 R$ 3.000,00 *- R$ 1.500,00 *** Valor básico com o acréscimo.** Diferença em relação ao salário dos médicos. Segundo o entendimento desta comissão e baseado nos argumentos queserão tecidos na seqüência, o desenho ideal da proposta de vencimentos deve serisonômico, contando com acréscimos não cumulativos de 34% e 67%,respectivamente para Especialização em Saúde da Família/Saúde Pública eResidência em Medicina de Família e Comunidade/Residência Integrada em SaúdeColetiva, conforme esquema abaixo:Básico: R$ 3.000,00 *34% para especialização: R$ 1.020,00 R$ 4.020,00 **67% para residência: R$ 2.010,00 R$ 5.010,00 *** Para todos os profissionais de nível superior** Valor básico com o acréscimo.DOS ARGUMENTOS: Serão apresentados argumentos de base política, filosófica e financeira.Base política: •Inovação política: a isonomia é inédita dentro do PSF. Tal atitude, por si só, colocaria o município de Santa Maria em foco nacional, como pioneiro desta proposta. Conforme será discutido, dentro da base filosófica, o princípio isonômico será uma ferramenta de fortalecimento e de garantia de manutenção do PSF;
  • 237. 235 •Risco político: o modelo hegemônico vigente em nossos dias (médico-centrado e hospitalocêntrico) é extremamente forte e sedimentado. A tendência natural é que propostas novas sejam por ele engolidas e desvirtuadas. É previsível que salários diferenciados façam com que, de um lado os demais profissionais descarreguem a maioria das responsabilidades sobre o médico e, por outro lado, o médico crie animosidades com o restante da equipe, pelo excesso de responsabilidade colocado sobre ele, retro alimentando um círculo vicioso que já é bem conhecido, impossibilitando a mudança de modelo e criando o risco de tornar o PSF um desastre político e administrativo. •Consenso municipal: uma proposta isonômica, defendida pelo poder executivo, pelo Conselho Municipal de Saúde e por grupos multidisciplinares de trabalhadores em saúde evita desgastes políticos desnecessários e garante a governabilidade (ver progressos alcançados, no final do texto);Base filosófica: • Comprometimento: vencimentos condignos, vinculados à formação profissional, permitem um trabalho transparente, com cumprimento de horário, de atividades e de responsabilidades; • Espírito de equipe: embora todos os brasileiros sejam iguais perante o estado, a grande maioria dos problemas de nosso país está ligada à extrema riqueza de poucos em relação à extrema miséria de muitos. Todos (médicos, enfermeiros, cirurgiões-dentistas, etc.) são profissionais de nível superior e totalmente capacitados dentro de suas áreas profissionais. O comprometimento está muito menos vinculado ao valor do salário do que a não diferenciação salarial. A eliminação das diferenças valoriza os profissionais e fortalece o sentimento de união. Equipes integradas são extremamente mais produtivas e resolutivas do que profissionais isolados em seus consultórios; • Alteração de modelo de atenção: a Estratégia de Saúde da Família (ESF) é um modelo voltado para a saúde e não para a doença. Equipes assistencialistas e centradas na figura do médico não são resolutivas e apenas dão manutenção às doenças. Sendo a ESF uma estratégia de atenção básica, voltada para a promoção da saúde, todos os profissionais são de extrema importância para a consecução dos objetivos. As equipes, dentro dos princípios do PSF, já são de caráter mínimo, é, portanto, operacionalmente inviável ao programa, prescindir de ou valorizar menos qualquer um de seus profissionais; • Mudança de papéis: reforçando o que já foi dito, a equipe deixa de depender do médico e todos os profissionais assumem igual responsabilização pelos objetivos do PSF, potencializando os resultados da ESF; • Estímulo à formação profissional, seleção de perfil e chamamento profissional: o conceito ampliado de saúde promovido pelo SUS, que a vincula não à simples ausência de doenças, mas sim ao incremento da qualidade de vida, desmistifica a atenção primária como sendo simples e desvela o caráter complexo da promoção da saúde. Tanto o SUS como o PSF só é viável dentro de uma ótica multiprofissional e transdisciplinar. Um
  • 238. 236 programa municipal que, em detrimento da já ultrapassada valorização por áreas profissionais, assuma a isonomia e a valorização salarial por níveis crescentes de formação profissional, além de todas as vantagens já citadas, a) incitará o ingresso em programas de especialização e residências (estas últimas sendo vistas como o padrão-ouro na formação em saúde), b) garantirá o pleno funcionamento do PSF através da seleção de profissionais especialmente talhados para o mesmo, c) atrairá profissionais altamente especializados, de várias áreas, de um centro formador que é referência nacional há quase três décadas (Porto Alegre), e d) fortalecerá as iniciativas locais em andamento que possibilitarão ao município de Santa Maria tornar- se um centro regional de formação de recursos humanos para o SUS;Base financeira: •Manutenção do atrativo salarial: é sabida a grande dificuldade de engajar os médicos na filosofia do PSF. Com base neste pressuposto, a presente proposta apresenta um teto salarial de R $ 5.000,00 maior do que o previsto pela proposta anterior, acrescentando a vantagem de atrair não apenas médicos, mas médicos especialmente formados para o PSF. E, ainda mais, gera a possibilidade de somar ao processo, enfermeiros e cirurgiões-dentistas também especialmente formados para este fim. É de igual importância lembrar que estes profissionais não serão atraídos apenas pela questão financeira, mas também pelo fato do município de Santa Maria ser um pólo regional de saúde e um centro universitário, capaz de suprir suporte secundário e terciário. Isto gera nos profissionais não apenas segurança no processo de trabalho, mas também um leque de possibilidades de atualização e oportunidades de pesquisa. •Relação custo/benefício: a gestão é um jogo estratégico e, como num jogo, é necessário, por vezes, assumir-se riscos. Quanto mais calculados forem os riscos, menor a incerteza e menores as possibilidades de fracasso. Salários não isonômicos e pouco atrativos, seguramente terão um custo menor e serão mais fáceis de serem encaixados dentro do orçamento. Obviamente, ações de baixo risco implicam em baixo impacto e baixo benefício, o que a médio e longo prazo pode ser algo extremamente oneroso. Se, por um lado, uma proposta mais arrojada, que inclua tanto a isonomia quanto a valorização da formação profissional possa parecer de maior custo, por outro lado, fatores como consenso municipal, comprometimento político e profissional e participação ativa dos trabalhadores diminuem sobremaneira a incerteza e o risco, na mesma proporção em que incrementam os benefícios. •Impacto financeiro: finalizando a argumentação, mas não menos importante, o esquema abaixo demonstra a completa viabilidade financeira desta proposta aos cofres do município. Faz-se mister frisar a diferença entre um projeto de papel (ou aparentemente viável) e um projeto que realmente impacte no numerário municipal. Pseudo-equipes de PSF, desunidas e frágeis perante o modelo hegemônico, não aumentarão a resolutividade, não diminuirão a demanda nos pronto-atendimentos, não afetarão a super-lotação hospitalar e não reduzirão os gastos com medicamentos e com procedimentos. O incremento da qualidade de vida gerado por equipes fortes de PSF pode ser o
  • 239. 237 seu principal resultado, mas na seqüência está o fato delas serem auto- portantes, no sentido de que toda a enorme economia direta e indireta gerada pela sua atuação, possibilita não só a manutenção do processo como também a racionalização dos gastos municipais em saúde: Especificação PROPOSTA DA LEI1º Semestre de 2004 Qt. Unitário Especializ. Residência Encargos Vale VALOR % valor % Valor % Valor Refeição TOTALCONTRATADOSMédicos Contratados 5 3.000,00 20 50 22.500,00 43,2 32.220,00 500 196.320,00Enfermeiros Contratado 5 2.000,00 20 50 15.000,00 43,2 21.480,00 500 131.880,00Tec. Enferm. Contratado 9 1.000,00 10 9.900,00 43,2 14.176,80 900 90.460,80Ag.Com.Saúde Contr. 54 350,00 18.900,00 43,2 27.064,80 5400 194.788,80Coordenador 1 3.000,00 50 4.500,00 43,2 6.444,00 100 39.264,00 CUSTO TOTAL 1º SEM.2004 652.713,60 Especificação PROPOSTA DA LEI1º Semestre de 2004 Qt. Unitário Especializ. Residência Encargos 13º VALOR % valor % Valor % Valor Salário TOTALDA REDEMédicos da Rede 4 3.000,00 20 50 18.000,00 14.887,60 1.240,63 96.769,40Enfermeiros da Rede 4 2.000,00 20 50 12.000,00 8.887,60 740,63 57.769,40Coordenador 1 3.000,00 50 4.500,00 3.721,90 310,16 24.192,35 CUSTO TOTAL 1º SEM.2004 178.731,15 CUSTO TOTAL DA LEI NO 1º SEM2004 831.444,75 Especificação PROPOSTA DOS TRABALHADORES1º Semestre de 2004 Qt Unitário Especializ. Residência Encargos Vale VALOR % valor % Valor % Valor Refeição TOTALCONTRATADOSProfissionaisContratados 6 3.000,00 67 30.060,00 43,2 43.045,92 600,00 261.875,52ProfissionaisContratados 5 3.000,00 34 20.100,00 43,2 28.783,20 500,00 175.699,20Tec. Enferm. Contratado 9 1.100,00 10 10.890,00 43,2 15.594,48 900,00 98.966,88Ag.Com.Saúde Contr. 54 350,00 18.900,00 43,2 27.064,80 5.400,00 194.788,80 CUSTO TOTAL 1º SEM.2004 731.330,40
  • 240. 238 Especificação PROPOSTA DOS TRABALHADORES1º Semestre de 2004 Qt Unitário Especializ. Residência Encargos 13º VALOR % valor % Valor % Valor Refeição TOTALDA REDEProfissionais da Rede 3 3.000,00 67 15.030,00 12.695,70 1.057,98 82.522,05Profissionais da Rede 6 3.000,00 34 24.120,00 19.451,40 1.620,95 126.434,10 CUSTO TOTAL 1º SEM.2004 208.956,15 CUSTO TOTAL DA LEI NO 1º SEM2004 940.286,55 R E S U M O ESPECIFICAÇÃO CUSTO FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL Contrapart.Custo total da proposta da Lei 831.444,75 285.768,00 108.000,00 437.676,75 52,64%Custo total da prop. Trabalhadores 940.286,55 285.768,00 108.000,00 546.518,55 58,08% Diferença = 5,44% DAS EXPERIÊNCIAS EM ANDAMENTO: entramos em contato com osecretário de saúde de Alegrete, que nos informou que atualmente paga para seusmédicos R$ 5.000,00 e para seus enfermeiros R$ 3.800,00. A experiência tem dadotanto retorno para o município que com a entrada dos cirurgiões-dentistas no PSF, omunicípio promoverá a isonomia para todos os profissionais de nível superior doprograma (médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas). ISTO POSTO, a presente comissão envia esta proposta, simultaneamente,aos órgãos municipais executivos, legislativos e deliberativos, na certeza da análisee aprovação, tendo em vista que a não aprovação da isonomia e dos valorescontidos nesta proposta comprometeriam todas as possibilidades de retornomencionadas na argumentação. Acreditamos que a complexidade das ações necessárias para a saúde deSanta Maria só podem ser realizadas numa proposta que paute a isonomia, avalorização da formação profissional e, principalmente o consenso municipal. Santa Maria, 3 de dezembro de 2003. Adriane Fleig Kraemer Márcia Dias Vianna Médica Enfermeira Carlos André Aita Schmitz Médico Márcia Helena Bolson Radins Médica Ivan Porciúncula Jr. Cirurgião-dentista Maria Lúcia Prestes Jonhy Airton Pereira Xavier Enfermeira Médico
  • 241. 239 ANEXO G – DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA Retirado de: http://www.dhnet.org.br/direitos/sip/onu/saude/almaata.htm em 23/11/2005A conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata aos doze dias do mês de setembro de mil e novecentos e setenta e oito,expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos, de todos os quetrabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial,para proteger e promover a saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial,para proteger e promover a saúde de todos os povos do mundo, formula a seguinteDeclaração: IA Conferência reafirma enfaticamente que a saúde - estado de completo bem-estarfísico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade -é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possívelde saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação demuitos outros setores sociais e econômicos, além do setor da saúde. IIA chocante desigualdade existente no estado dos povos, particularmente entre ospaíses desenvolvimentos e em desenvolvimento, assim como dentro de países, épolítica, social e economicamente inaceitável, e constitui por isso objeto dapreocupação comum de todos os países. III O desenvolvimento econômico e social baseado numa ordem econômicainternacional é de importância fundamental para a mais plena realização da meta desaúde para todos e para a redução da lacuna entre o estado de saúde dos paísesem desenvolvimento e dos desenvolvidos. A promoção e proteção da saúde dospovos é essencial para o contínuo desenvolvimento econômico e social e contribuipara a melhor qualidade da vida e para a paz mundial. IV É direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento ena execução de seus cuidados de saúde. VOs governos têm pela saúde de seus povos uma responsabilidade que só pode serrealizada mediante adequadas medidas sanitárias e sociais. Uma das principaismetas sociais dos governos, das organizações internacionais e toda a comunidademundial na próxima década deve ser a de que todos os povos do mundo, até o ano
  • 242. 2402000, atinjam um nível de saúde que lhes permita levar uma vida social eeconomicamente produtiva. Os cuidados primários de saúde constituem a chavepara que essa meta seja atingida, como parte do desenvolvimento, no espírito dajustiça social. VI Os cuidados primários da saúde são cuidados essenciais de saúde baseados emmétodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmenteaceitáveis, colocadas alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade,mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país podemanter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança eautodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, doqual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimentosocial e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contatocom os indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúdepelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aoslugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de umcontinuado processo de assistência à saúde. VIIOs cuidados primários de saúde: 1. Refletem, e a partir delas evoluem, as condições econômicas e as característicassócio-culturais e políticas do país e de suas comunidades, e se baseiam naaplicação dos resultados relevantes da pesquisa social, biomédica e de serviços dasaúde e da experiência em saúde pública.2. Têm em vista os problemas de saúde da comunidade, proporcionando serviços depromoção, prevenção, cura e reabilitação, conforme as necessidades.3. Incluem pelo menos: educação no tocante a problemas prevalecentes de saúde eaos métodos para sua prevenção e controle, promoção da distribuição de alimentose da nutrição apropriada, provisão adequada de água de boa-qualidade esaneamento básico, cuidados de saúde materno-infantil, inclusive planejamentofamiliar, imunização contra as principais doenças infecciosas, prevenção e controlede doenças localmente endêmicas, tratamento apropriado de doenças e lesõescomuns e fornecimento de medicamentos essenciais.4.Envolvem, além do setor, todos os setores e aspectos correlatos dodesenvolvimento nacional e comunitário, mormente a agricultura, a pecuária, aprodução de alimentos, a indústria, a habitação, as obras públicas, as comunicaçõese outros setores e requerem os esforços coordenados de todos os setores.5. Requerem e promovem a máxima autoconfiança e participação comunitária eindividual no planejamento, organização, operação e controle dos cuidadosprimários de saúde, fazendo o mais pleno uso possível de recursos disponíveis,locais, nacionais e outros, e para esse fim desenvolvem, através da educaçãoapropriada, a capacidade de participação das comunidades.
  • 243. 2416. Devem ser apoiados por sistemas de referências integrados, funcionais emutuamente amparados, levando à progressiva melhoria dos cuidados gerais desaúde para todos e dando prioridade aos que têm mais necessidade.7.Baseiam-se, aos níveis local e de encaminhamento, nos que trabalham no campoda saúde, inclusive médicos, enfermeiras, parteiras, auxiliares e agentescomunitários, conforme seja necessário, convenientemente treinados para trabalhar,social e tecnicamente, ao lado da equipe de saúde e para responder àsnecessidades expressas da saúde da comunidade. VIII Todos os governos devem formular políticas, estratégias e planos nacionais deação, para lançar e sustentar os cuidados primários de saúde em coordenação comoutros setores. Para esse fim, será necessário agir com vontade política, mobilizaros recursos do país e utilizar racionalmente os recursos externos disponíveis. IXTodos os países devem cooperar, num espírito de comunidade e serviço paraassegurar os cuidados primários de saúde a todos os povos, uma vez que aconsecução da saúde do povo de qualquer país interessa e beneficia diretamentetodos os outros países. Nesse contexto, o relatório da OMS/UNICEF sobre cuidadosprimários de saúde constitui sólida base para o aprimoramento adicional e aoperação dos cuidados primários de saúde em todo o mundo. XPoder-se-á atingir um nível aceitável de saúde para todos os povos do mundo até oano 2000 mediante o melhor e mais completo uso dos recursos mundiais, dos quaisuma parte considerável é atualmente gasta em armamentos e conflitos militares.Uma política legítima de independência, paz, distensão e desarmamento pode edeve liberar recursos adicionais, que podem ser destinados a fins pacíficos, e emparticular à aceleração do desenvolvimento social e econômico, do qual os cuidadosprimários de saúde, como parte essencial, devem receber sua parcela apropriada. A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde concita à açãointernacional e nacional urgente e eficaz, para que os cuidados primários de saúdesejam desenvolvidos e aplicados em todo o mundo, e particularmente nos países emdesenvolvimento, num espírito de cooperação técnica e em consonância com a novaordem econômica internacional. Exorta os governos, a OMS e o UNICEF, assimcomo outras organizações internacionais bem como entidades multifacetadas ebilaterais, organizações não governamentais, agências financeiras, todos os quetrabalham no campo da saúde e toda comunidade mundial a apoiar umcompromisso nacional e internacional para com os cuidados primários de saúde e acanalizar maior volume de apoio técnico e financeiro para esse fim, particularmentenos países em desenvolvimento. A conferência concita todos eles a colaborar paraque os cuidados primários de saúde sejam introduzidos, desenvolvidos e mantidos,de acordo com a letra e espírito desta declaração.
  • 244. 242

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