lesion renal aguda
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  • Se analizan sólo los pacientes que requieren diálisis Se excluyen los casos que cursan con IRA prerrenal o los obstructivos Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada.

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  • 1. Caso clínicoFemenino de 26 años de edad aparentemente sana, la cual sufre una lesión importante por aplastamiento en la extremidad superior derecha mientras estaba en su trabajo en un sitio de construcción local. Se le traslado al departamento de urgencias y luego se sometió a la aplicación de clavos y cirugía reconstructiva, además recibió antibióticos de amplio espectro en el periodo perioperatorio.
  • 2. Caso clínicoLa presión arterial permaneció normal durante toda la evolución hospitalaria. El segundo día de estancia hubo aumento en el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9 mg/dl, El gasto urinario disminuyó a 20 ml/ hr.
  • 3. Preguntas¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta paciente?¿Cómo debe clasificarse la IRA?¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada?¿Cuál seria el FENa esperado?¿Cómo debe tratarse?
  • 4. Insuficiencia renal agudaDEFINICIÓN: Es la disminución rápida del filtrado glomerular (horas o días), retención de desechos nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobase. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 5. Insuficiencia renal agudaDEFINICIÓN: Descenso súbito de la función renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793
  • 6. Insuficiencia renal agudaDEFINICIÓN: Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o días N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
  • 7. Insuficiencia renal agudaDEFINICIÓN: Es la caída brusca de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
  • 8. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)Reducción brusca, en horas o días, de la función renal; produciendo una disminución del filtrado glomerular y un acumulo de productos nitrogenados séricos, con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico). En respuesta a la necesidad de una definición común, el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) desarrolló una definición de Consenso (Italia 2002) bajo el acrónimo de RIFLE Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL Palevsky P. Acute renal failure–definition, outcome measures, animal models, Rubio Quiñónez J, Cózar Carrasco J, García Gil D. En: Principios Rivero Sánchez M, fluid therapy and information technology needs: The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical de Careurgencias, emergencias y cuidados críticos. Sociedad Andaluza de Medicina 2004;8:R204-R212 (DOI 10.1186/cc2872). Intensiva y Unidades Coronarias.2001. Edición electrónica: www. Uninet. Edu
  • 9. Una de las características principales de la clasificación es que cuenta con tresniveles de gravedad de IRA con respecto al nivel de creatinina, el gasto urinario oambos Hoste EA, Clermontb G, Kersten A. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill Patients: A cohort Analysis. Critical Care 2006;10:R73 (DOI:10.1186/cc4915).
  • 10. En el 2004, se integró la Red de Trabajo de Lesión Renal (AKIN) lamodificación de laescala RIFLE a un sistema de estratificación/clasificación conocido comoclasificación AKI. Añadió una ventana de 48 horas para la realización deldiagnóstico Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.
  • 11. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIAFORMAS DE Sólo se conoce en países PRESENTACION desarrollados Se presentan 200 casos IRA prerrenal 60-70% por millón de la población La integridad del adulta/año parénquima renal se encuentra conservada. IRA Complica Es una respuesta aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios. fisiológica a la La IRA se presenta en el hipoperfusión renal. 30% de los pacientes que se IRA parenquimatosa 20- encuentran en UCI. 30% Es más frecuente en las IRA Obstructiva 10% personas mayores de 60 años
  • 12. Insuficiencia renal aguda Según el volumen urinario: No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5 ml/kg/hr  Oligúrica :100 a 400 ml por día ( menos de 0.5 ml/Kg/hr  Anúrica: menos de 100 ml por día Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
  • 13. Insuficiencia renal agudaClasificación:PrerrenalRenal (intrínseca)Posrrenal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 14. Insuficiencia renal agudaEtiología (prerrenal):1. Hipovolemia Hemorragias, quemaduras, deshidratación Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómitos, drenaje quirúrgico, diarrea) Pérdida renal de líquidos (diureticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal) Secuestro de líquidos en tercer espacio Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 15. Insuficiencia renal aguda2. Bajo gasto cardiaco Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamiento Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión positiva Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 16. Insuficiencia renal aguda3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémica Vasodilatación sistémica Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B) Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 17. Insuficiencia renal aguda4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S5. Sx de hiperviscosidad Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 18. Insuficiencia renal agudaEtiología ( intrínseca)1.Obstrucción vasculorrenal Obstrucción de la arteria renal Obstrucción de la vena renal2. Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renal Sx hemolítico-urémico Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 19. Insuficiencia renal aguda Púrpura trobocitopénica trombótica CID Eclampsia Hipertensión Nefritis por radiación LES Esclerodermia Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 20. Insuficiencia renal aguda3. Necrosis tubular aguda Isquemia Toxinas  Exógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol)  Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discracia de células plasmáticas) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 21. Insuficiencia renal aguda4. Nefritis intersticial  Alérgica: antibióticos (β-lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, captopril.  Infecciosa  Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis  Idiopática Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 22. Insuficiencia renal aguda5. Deposito y obstrucción intratubular Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfas6. Rechazo de trasplante renal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 23. Insuficiencia renal agudaEtilogía (posrrenal)1. Ureteral Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa2. Cuello de vejiga Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, cáncer, coágulos3. Uretra Estenosis, válvula congénita, fimosis Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 24. IRA Prerrenal. Patogenia FE del VI insuficiente (postcarga)1. Hipovolemia 2. Bajo GC Precarga disminuidaDisminución TA 3. VasodilataciónDisminución presión intraglomerularCese Filtración Fracaso renal N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
  • 25. IRA Prerrenal4. Vasoconstricción renal: 5 . Pérdida autorregulaciónPreferente arteriola aferente TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES + AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II Disminución flujo glomerular Caída presión hidrostática Cese Filtración Fracaso Renal N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
  • 26. N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
  • 27. Fisiopatología de la IRA isquémica
  • 28. Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566
  • 29. N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-80
  • 30. Insuficiencia renal agudaMANIFESTACIONES CLÍNICAS:NáuseasVómitoMalestar HiperazoemiaAlteraciones del sensorioAsterixisConvulsiones Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793 ney
  • 31. Insuficiencia renal agudaDerrame pericárdicoFrote pericárdico HipervolemiaTamponadeEstertoresArritmias cardiacas HiperkalemiaÍleo Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793 ney
  • 32. Insuficiencia renal agudaHemorragias Disfunción plaquetaria Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793 ney
  • 33. Insuficiencia renal agudaABORDAJE DIAGNÓSTICO:Historia clínicaExploración físicaValoración de azoadosVolúmenes urinariosExamen general de orinaÍndices urinarios  FENaEstudios complementarios de laboratorio y gabinete Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793 ney
  • 34. Insuficiencia renal agudaValoración de azoados:Elevación de BUN y Creatinina ( Relación 20:1) Azoemia prerrenal: Elevación de creatinina en relación con la inestabilidad hemodinámica Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 35. Insuficiencia renal agudaAzoemia renal secundaria a isquemia, ateroembolización y medio de contraste: (Elevación de creatinina en 24 - 48 hrs.)Valores máximos por medio de contraste se alcanzan en 3 – 5 días Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 36. Insuficiencia renal agudaEn la isquemia y ateroembólos valores máximos se alcanzan en 7- 10 díasEl la nefrotoxicidad por amonoglucósidos y cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda semana Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 37. Insuficiencia renal aguda Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula de Cockcroft-Gault: 140 – edad x (peso ideal) X 0.85 Pcr x 72 (Para mujeres)
  • 38. Insuficiencia renal agudaVolúmenes urinariosUresis horaria: Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0
  • 39. Insuficiencia renal agudaExamen general de orina:Cambios en la densidad urinaria:  Mayor de 1.020 prerrenal Aprox, 1.1010Sedimento Urinario: Cilindros hialinos en prerrenal Cilindros granulosos pardos en renal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 40. Insuficiencia renal agudaFENa: UNa x Pcr FENa = X 100 PNa x UcrPrerrenal: < 1Intrínseca:> 1 Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 41. Insuficiencia renal agudaLaboratorio y gabinete:Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevación de ácido úrico y CK sugieren rabdomiolisisAnemia: hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía trombótica Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 42. Insuficiencia renal agudaLaboratorio y gabinete:Eosinofilia: Nefritis intersticialEKG (hiperkalemia)  Ondas T picudas  Prolongación del PR  Ensanchamiento del QRSUSG para valoración de vías urinariasTAC Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
  • 43. Hiperazoemia Hipeazoemia Necrosis Glomerulonefritis Nefritis prerrenal posrrenal tubular aguda aguda intersticial agudaCausas Hipoperfusión Obstrucción de Isquemia, Postestreptocócica, Reacción renal la vía urinaria nefrotoxinas enfermedad vascular alérgica, de la colágena reacción inflamator iaÍndice > 20:1 > 20:1 < 20:1 > 20:1 < 20:1Bun:creatininaUna < 20 Variable > 20 <20 VariableFEna <1 Variable >1 <1 < 1, > 1Osmoralida > 500 < 400 250-300 Variable Variabled urinariaSedimento Cilindros Normal o Cilindros Eritrocitos Leucocitourinario benignos o eritrocitos, granulares dismórficos y s, hialinos leucocitos o (pardo cilindros eritrocíticos cilindros cristales lodoso), leucocític cilindros os, con o tubulares sin renales eosinofilia
  • 44. Insuficiencia renal agudaTRATAMIENTO:Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + pérdida por orina u otros drenjes (IRA no oligúrica)Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 – 60 min (Oligúrica) Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
  • 45. Insuficiencia renal agudaModificación de la dieta:Ingestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/dIngestión de sodio 2-4 g/d Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
  • 46. Insuficiencia renal agudaIngestión de Fósforo se reduce a 800 mg/dIngestión de potasio se restringe a 40 mEq/d Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
  • 47. Insuficiencia renal agudaIndicaciones de diálisisBioquímicas Clínicas  Sx urémico Cr >4 Retención hídrica con Dep Cr >15ml/min oligoanuria Cistatina C > 3 ml/mn Edema agudo pulmonar Tamponade Hiperkalemia con cambios en EKG Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.
  • 48. Indicaciones Absolutas de Diálisis Pericarditis urè mica Sobrecarga hídrica / edema agudo pulmonar refractario a Tx mé dico HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivos Encefalopatía o neuropatía uré mica progresiva Diátesis hemorrá gica atribuible a uremia Nausea / vó mito persistente Hiperkalemia refractaria Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl Acidemia severa Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.
  • 49. Preguntas¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta paciente?¿Cómo debe clasificarse la IRA?¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada?¿Cuál seria el FENa esperado?¿Cómo debe tratarse?
  • 50. Bibliografía Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814- 1824 Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566 McPhee et al. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica, 5 edición, México, 2006, pp 463-467 Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793 Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268 N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805. Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.