Intoxicación por Antidepresivos tricíclicos
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Intoxicación por Antidepresivos tricíclicos

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Abordaje diagnóstico y terapéutico de una intoxicación por tricíclicos

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  • La imipramina se utilizó como antihistamínico, luego como antipsicótico, en la actualidad como antidepresivo, aunque su uso ha disminuido con el advenimiento de las nuevas generaciones de antidepresivos.    La imipramina y la iproniazida iniciaron una etapa en el tratamiento de la depresión. La historia de los antidepresivos heterocíclicos se inicia en 1956 gracias al investigador suizo Roland Kuhn y el desarrollo de sustancias iminodibencílicas, que comenzaron a sintetizarse en 1899. El investigador Munsterlingen usó el antihistamínico G 22355 y lo usó en trastornos mentales, luego un compuesto similar con cadena lateral en su estructura tricíclica, en principios de 1956 se administró a 300 pacientes, se obtuvieron resultados satisfactorios en depresión endógena.Los resultados de Kuhn se comunicaron en 1957 durante el Segundo Congreso Internacional de Psiquiatría en Zurich, se publican en agosto de 1957. Geigy lo comercializa en 1958 como imipramina (tofranil) (López Muñoz F. y otros 2000).

Intoxicación por Antidepresivos tricíclicos Intoxicación por Antidepresivos tricíclicos Presentation Transcript

  • INTOXICACIÓN ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Dr. José Pinto Llerena MR2 Medicina Interna Enero 2014
  • TEMAS A TRATAR • Introducción • Farmacología • Fisiopatología del Envenenamiento • Diagnóstico y Abordaje clínico • Manejo Terapéutico • Conclusiones • Bibliografía
  • ¿QUÉ ES UN ATC? INTRODUCCIÓN • Es una clase de antidepresivo que es utilizado principalmente como segunda línea de tratamiento para depresión. Además en ataques de pánico, desorden de ansiedad generalizada, estrés postraumático, bulimia y para dejar el tabaquismo. • Nombre = estructura química Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, anda side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013.
  • INTRODUCCIÓN • Imipramina: antihistamínico► antipsicótico ► antidepresivo • Iproniazida + imipramina ► 1956 pioneros • Roland Kuhn: sustancias iminodibencílicas en la depresión melancólica. • Munsterlingen usó el antihistamínico G 22355 en tr mentales (300 ptes) con resultados satisfactorios • Los resultados de Kuhn ► II Congreso Internacional de Psiquiatría en Zurich ►Imipramina(tofranil) se comercializa en 1958 como primer ATC y por 30 años antidepresivo de primera elección ►Inhibidores de la recaptura de serotonina desplaza los ATC. Sanchez J. Los antidepresivos heterocíclicos. Joomla! - 2005 - 2007 Open Source Matters. All rights reserved.
  • INTRODUCCIÓN • 18 % DE LOS ENVENENAMIENTOS EN UK • 272 MUERTES POR SOBREDOSIS
  • FARMACOLOGÍA • Inhiben la recaptura de serotonina y noradrenalina presináptico • Otros efectos • Bloquean el receptor postsináptico de dopamina y H1 de histamina • Bloquean los canales rápidos de Na+ a nivel cardiaco • Antagonismo de los receptores de acetilcolina muscarínicos tanto central como periféricos • Antagonismo de receptores alfa 1 adrenérgicos • Antagonismo de los receptores GABA (gamma-aminobutírico) en SNC Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, anda side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013.
  • FARMACOLOGÍA Aminas Terciarias: Bloquean más la recapt serotonina • 2 grupos metilos al final de la cadena lateral • Amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina y trimipramina Aminas Secundarias: bloquean recapt NA • Un grupo metilo al final de la cadena lateral • Desipramina, nortriptilina y protriptilina • Maprotilina Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, anda side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013.
  • FARMACOLOGÍA La concentración sérica máxima: 2 a 8 horas Efecto anticolinérgico retarda vaciamiento gástrico Absorción rápidamente y casi completa ► intestino delgado Circulación porta ► Metabolismo de primer paso (hepático) ► 90 % se une a proteína y solo fracción libre es activa (lipofílicos ► alta distribución). • METABOLISMO • • • • • HEPÁTICO • Las isoenzimas CYP (2D6, 1ª2, 3ª4, 1C19) • Demetilación de la cadena lateral de amina terciaria a secundaria y se hidroxila el anillo central • Amitriptilina ► nortriptilina. Imipramina ► desipramina • Vida media casi 24 h. Amoxapina vida media 8 h. • Excreción 70 % RENAL, 30 % BILIAR Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013. Cárdenas ML, Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Cap IX. Guías para manejo en urgencias. Univ Nal de Colombia. 31agosto 2003. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • FISIOPATOLOGÍA DEL ENVENENAMIENTO • Inhibe los canales rápidos de sodio en el sistema His-Purkinje y el miocardio. Disminuye velocidad de conducción, incrementa la duración de la repolarización y prolonga el periodo refractario absoluto. Antiarrítmicos clase IA • Hipotensión ►disminuye contractilidad en miocito ventricular al disminuir flujo de calcio, bloquear canales rápidos de sodio y VD periférica por bloquear los rt alfa 1 adrenérgicos. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE CLÍNICO
  • DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE • Historia de ingestión de ATC o APP de depresión con ingesta de medicamentos para tratarse (caso sugestivo) • Descartar presencia de otros medicamentos que puedan confundir el diagnóstico (difenhidramina, carbamacepina, bupropión, sedantes hipnóticos) • Intento de suicidio previo o intoxicación previa por estos medicamentos Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE • Signos • • • • Sedación, confusión, delirio o alucinaciones Alteración de la conducción cardiaca, arritmias nuevas, hipotensión Toxcicidad anticolinérgica (hipertermia, rubicundez, midriasis) Avance rápido del deterioro neurológico. • Ingesta de 10 a 20 mg/kg ► cardio y neurotoxicidad Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013. Cárdenas ML, Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Cap IX. Guías para manejo en urgencias. Univ Nal de Colombia. 31agosto 2003. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • CARDIOTOXICIDAD Taquicardia sinusal Hipotensión TV y FV (4%) Muerte súbita Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013. Cárdenas ML, Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Cap IX. Guías para manejo en urgencias. Univ Nal de Colombia. 31agosto 2003. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • CARDIOTOXICIDAD HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE TOXICIDAD Prolongación de QRS > 100 mseg Morfología anormal del QRS (Onda S profunda, mellada en DI y AVL) Tamaño anormal de la onda R y relación R:S aumentada en AVR (R en AVR > 3 mm, R:S > 0,7 ) Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013.. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • CARDIOTOXICIDAD • Sistema His-Purkinje (+ afectado) • BCRDHH • Patrón Brugada • Prolongación del QT • Taquicardia Ventricular Polimórfica ►Torsade de Pointes (casi no se observa) • Incremento del 35 % de riesgo de eventos CV (Muerte CV, IAM no fatal, Cx cardíaca, ECV o falla cardíaca). Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013.. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • CARDIOTOXICIDAD QRS > 100 mseg •26 % convulsiones QRS > 160 mseg •50 % de Arritmia ventricular
  • NEUROTOXICIDAD • Cambios en estado mental ► Disminución del nivel de conciencia (antihistamínico) • Delirio • Convulsiones • Relacionado a dosis y nivel sérico de ATC • Amitriptilina y doxepina tasas de 1 a 4 % a dosis de 250 mg a 450 mg/día • Clomipramina 0.5% dosis < 250 mg/día y 1,7 % dosis > 250 mg/día. Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013. Cárdenas ML, Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Cap IX. Guías para manejo en urgencias. Univ Nal de Colombia. 31agosto 2003. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • TOXICIDAD ANTICOLINÉRGICA • • • • • • • • • • Hipertermia Taquicardia Rubicundez Pupilas dilatadas con pobre respuesta a la luz Delirio Íleo paralítico Retención urinaria Boca seca Visión borrosa Empeora glaucoma de ángulo estrecho FÁRMACOS MÁS RELACIONADOS • Amoxapina • Maprotilina • Desipramina • nortriptilina Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013.
  • ANTIHISTAMÍNICO • SEDACIÓN FÁRMACOS MÁS RELACIONADOS • Incremento del apetito ►ganancia de peso • Amitriptilina • Confusión • Trimipramina • Delirio • Doxepina • Maprotilina Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013.
  • TERATOGENICIDAD Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013.. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • OTROS EFECTOS ADVERSOS Disfunción sexual (excitación y orgasmo) (ST) Diaforesis (NA) Hepatitis Aguda Temblor Sd Neuroléptico Maligno Y Disquinesia (DA)
  • PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Abordaje General Abordaje General • EKG (Grado B) • Glucemia capilar • GSA(grado E) • Niveles de salicilatos • Niveles de paracetamol Abordaje General • Prueba de embarazo Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013. Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NO Fármacos con reacción cruzada en orina para ATC Carbamacepina Difenhidramina Ciclobenzaprina Quetiapina
  • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Alteran Nivel de Conciencia Producen Convulsiones Hipotensión con Taquicardia refleja Ensanchamiento de QRS Sedantes hipnóticos Antiepilépticos Alcohol Opiáceos CO Cianuro Antipsicóticos Cocaína Metilxantinas Bupropión Tramadol Propoxifeno Baclofeno Procainamida Quinidina trihexifenidilo Antagonistas alfa adrenérgicos (prazocin) Nitratos Calcioantagonistas dihidropiridínicos (amlodipina, nifedipina) Difenhidramina Fenitoína
  • MANEJO INICIAL MAYORÍA MORIBUNDO REQUIERE INTUBACIÓN ASEGURAR Vía aérea PTE hipotenso evitar sustancias que lo hipotensen más Circulación Brindar O2 suplementario de ser necesario Respiración Hirsch M., Birribaum R. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administrations, and side effects. UPTODATE. Sep 27, 2013. Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • PROTECCIÓN DE VÍA AÉREA • GCS ≤ 8 se intuba • Nivel de evidencia = GRADO C • GCS > 8 Con compromiso de Vía aérea o hipoventilación se intuba • GRADO C • Benzodiacepinas deben ser consideradas para controlar agitación psicomotora • Lorazepam 1 mg IV o diacepam 5 mg IV y repetir cada 5 a 10 minutos si es necesario. • GRADO E Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • CIRCULACIÓN • HIPOTENSIÓN • Debe evitarse todo medicamento que provoque hipotensión durante la secuencia de intubación rápida • SSN IV en bolos de 250 ml a 500 ml pueden repetirse hasta que el paciente responda • GRADO D • Emplear bolos IV de Bicarbonato de sodio • GRADO C Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • BICARBONATO DE SODIO CARDIOTOXICIDAD(QRS o Arritmias) 1 a 2 mEq/Kg en bolo (2 a 3 viales 44 mEq c/u 50 mL c/u) Si se reduce QRS INICIAR INFUSIÓN (150 mEq en 1 a 5 L de D/A 5% pp IV a 250 mL/h) Si no se reduce QRS a pesar de los bolos, excluir otro causa y dejar infusión de NaHCO3 Repetir dosis cada 5 mins hasta que se vea cambios en EKG (Disminución de R en AVR o estrechez de QRS) Meta de pH: 7.5 a 7.55 Vigilar por sobrecarga, hipokalemia, hipernatremia y alcalosis metabólica Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • BICARBONATO DE SODIO REDUCIR INFUSIÓN 25 % POR HORA EN 4 HORAS SI SE ENSANCHA QRS COLOCAR NUEVO BOLO Y RESTAURAR INFUSIÓN AL MÁX Beneficio del pH alcalino y el incremento de Na+ sérico QRS: 80 % responde a NaHCO3 Hipotensión: 90 % de incremento Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • TERAPIA ANTICONVULSIVA • BENZODIACEPINAS • Diacepam 5 mg IV • Loracepam 1 mg IV • Disminución en la inhibición de rt GABA central ► GABA agonistas son útiles • BARBITÚRICOS SI FALLAN LAS BENZODIACEPINAS (muy inusual) Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL •Luego de asegurar vía aérea, circulación y respiración pensamos en esta terapia. Carbón activado 1g/Kg (máx. 50 g)a 2 h de ingestión No admin en sedados a no ser que esté intubado Lavado Gástrico en la 1h si la sobredosis atenta contra la vida No dar múltiples dosis puesto que no funciona No hacer lavado gástrico si hay arritmias porque incrementa tono vagal Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • TOXICIDAD REFRACTARIA • No hay punto de corte establecido • Se propone iniciar terapias adjuvantes si el QRS o la Hipotensión SE MANTIENEN luego de DOS TRATAMIENTOS con NAHCO3 • Se debe consultar con un toxicólogo o experto en manejo de envenenamientos de fracasar terapia inicial.
  • HIPOTENSIÓN REFRACTARIA Si fracasa el NAHCO3 y líquidos IV Agonistas alfa adrenérgicos directos (NA O neosinefrina) SS hipertónica 3% hasta 2 dosis con intervalo de 10 mins 10 mg de glucagón IV para tratar hipotensión y arritmias refractaria Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • ARRTIMIAS REFRACTARIAS Recordar que primera línea de Tx es NaHCO3 MgSO4 1 a 2 g IV por 15 mins o más rápido si tiene arresto cardíaco No se recomienda Fenitoína por su resultado controversial Lidocaína 1 a 1,5 mg/Kg IV en bolo y luego infusión 1 a 4 mg/min
  • OTRAS TERAPIAS Emulsión de lípidos • Contrarresta la actividad de drogas lipofílicas • 1 a 1.5 mL/Kg en 1 min de Soln con 20 % de lípidos • Con arresto cardiaco repetir dosis cada 3 a 5 min hasta 3 bolos • Infusión a 0.25 a 0.5 mL/Kg por min hasta recuperar. • Descontinuar al alcanzar 8mL/Kg Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • OTRAS TERAPIAS Marcapaso (bradicardia de la unión x imipramina) ECMO Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • TERAPIAS CONTRAINDICADAS O NO ACEPTADAS • AUMENTANDO ELIMINACIÓN • Recambio plasmático • Hemoperfusión con carbón • MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS • • • • Flumazenil Fisostigmina Antiarrítmicos Clase IA Procainamida o Clase IC flecainida Fenitoína Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET. Salhanick S. Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos. UPTODATE. Dic 2013.
  • CASO CLÍNICO • Paciente femenina de 17 años que acude con su tutor legal al Servicio de Urgencias quien es tratada por un síndrome depresivo con amitriptilina y alprazolam y esta tarde han descubierto que había tenido acceso a su medicación (normalmente se la dan en monodosis) y que ha ingerido una cantidad aproximada de 30 comprimidos de Amitriptilina de 50 mg y50 de alprazolam de 0,50 mg. Entra en la unidad en silla de ruedas. Muestra un estado de somnolencia y obnubilación. Según nos informa el tutor, ha podido ingerir los medicamentos en las últimas 2 o 3 horas. María pesa unos 52 kg y mide aproximadamente 162 cm. • Signos vitales y datos objetivos: • PA 85/52 mmHg, FC 123 lpm, ritmo irregular FR 16. T 37.8°. Piel caliente y roja, seca. Pupilas midriáticas. Presenta apertura de ojos al dolor, retirada de la mano ante dolor y lenguaje confuso y desorientado. Además con globo vesical al examen abdominal.
  • • La glucemia capilar fue de 98 y la gasometría arterial mostró los siguientes resultados: PO2 107, PCO2 46, pH 7,25 y bicarbonato 20
  • Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET.
  • Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET.
  • Body R., Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines for management of Tricyclic antidepressant overdose. Dic 2009. GEMNET.
  • CONCLUSIONES • El diagnóstico se basa en la historia clínica, hallazgos clínicos y EKG • Hallazgos clínicos más relevantes • Neurológicos: sedación, coma o convulsiones • Cardíacos: taquicardia, hipotensión, anomalías en la conducción • Anticolinérgicas: midriasis, boca seca, íleo, retención urinaria • EKG: • Duración de QRS > 100 ms • Onda S profunda en I y AVL. Onda R alta en AVR • R en AVR > 3 mm, R/S ratio en AVR > 0.7 • Niveles séricos de ATC no nos sirven de nada
  • CONCLUSIONES • TRATAMIENTO • Vía aérea-Circulación-Respiración • Hipotensión o arritmias • NaHCO3 1 a 2 mEq/Kg en bolo y luego infusión 150 mEq en 1 a 5 L de D/A 5% pp IV a 250 mL/h • Luego de estabilizar al paciente se deberá tratar la descontaminación GI • Carbón activado si llegó hace 2 horas • Lavado gástrico a 1 h si atenta contra la vida de forma inminente • Convulsiones • Benzodiacepinas (diacepam o loracepam) • No dar Fenitoína