Diarrea crónica [finale]

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Revisión de la literatura más reciente sobre Diarrea crónica: etiología, abordaje diagnóstico, terapéutico y nuevos algoritmos.

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Diarrea crónica [finale]

  1. 1. Dr. José Pinto LlerenaMR1MISERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍAMAYO 2013
  2. 2. TÉRMINO DefiniciónDiarrea Paso anormal de heces líquidasmás de tres veces al día o con unvolumen mayor de 200 g/día ycon dieta alta en fibra > 300g/día.Diarrea Crónica Más de 4 semanasSchiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea.Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  3. 3.  3-5 % de la población general 7-14 % de la población anciana Países desarrollados Síndrome de Colon Irritable Enfermedad Inflamatoria Intestinal Síndrome de Malabsorción Países en vías de desarrollo Causas infecciosasSchiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562Asenjo Mota, A., Lledó Navarro, J.L., López Serrano P. y Barrena Puertas R. Síndrome diarreico deladulto. Tratamiento de la diarrea. Medicine. 2008;10(4):215-22
  4. 4. Schiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  5. 5. Schiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  6. 6. Schiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  7. 7. Schiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  8. 8. IDENTIFICANDO PUNTOS CLAVES EN LA HISTORIA CLÍNICA¿Está alterada la consistencia de las heces o son de consistencia normal peromás frecuentes?¿El paciente tiene diarrea o incontinencia? ¿Esta incontinencia es durante eldía o la noche?¿La diarrea se alterna con constipación?¿Cuál es la frecuencia diurna y la periodicidad de sus síntomas? ¿ Ocurreespecíficamente durante la noche?¿Ha presentado rectorragia con o sin la diarrea?¿Hay datos sugestivos de esteatorrea (grasosa, comida no digerida, dificultadpara eliminar las heces o pérdida de peso)?¿Presenta hallazgos positivos para diagnóstico de síndrome de colon irritable:relación entre dolor abdominal, sensación de evacuación rectal incompleta.?Historia médica, quirúrgica o medicamentosaRelación de la diarrea con comidas o factores de la dietaSíntomas en piel, ojos o articulaciones.
  9. 9. Schiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  10. 10. Hallazgos Físicos Implicación PotencialOrtostasis, hipotensión Deshidratación, neuropatíaDebilidad muscular, edema DesnutriciónUrticaria pigmentosa,dermatografismoMastocitosisPurpura, macroglosia AmiloidosisHiperpigmentación Enfermedad de AddisonEritema migratorio necrotizante GlucagonomaRubicundez Tumor CarcinoidePapulosis atrófica maligna Enfermedad de Kohlmeier-DegosSchiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  11. 11. Hallazgos Físicos Implicación PotencialDermatitis herpetiforme Enfermedad celiacaNódulo tiroideo, linfadenopatía Carcinoma medular de tiroidesTemblor fino HipertiroidismoSoplo de cavidades derechas ,sibilanciasSíndrome CarcinoideHepatomegalia Tumor endocrino, amiloidosisArtritis EII, yersinosisLinfadenopatía HIV, linfoma, CáncerSoplo abdominal Isquemia mesentérica crónicaDebilidad de esfínter anal Incontinencia FecalSchiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  12. 12. Papulosis atrófica MalignaCarcinoideAddisonGlucagonoma
  13. 13. Schiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  14. 14. Schiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice & ResearchClinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  15. 15. Schiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  16. 16. Schiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice & ResearchClinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  17. 17. Schiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  18. 18. Schiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  19. 19. Schiller L. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 551–562
  20. 20.  Pacientes < 45 años con síntomas típicos deenfermedad intestinal funcional, examen normaly pruebas de heces normales presentandiagnóstico muy probable de enfermedadintestinal funcional y no requieren otros estudios( C) < 45 años con diarrea crónica y/o síntomasatípicos deben ir a sigmoidoscopia flexible enprimera instancia. > 45 años con diarrea crónica, Colonoscopia. 30% de anomalías. (B) Anticuerpo antiendomisio es la pruebadiagnóstica de primera línea, pero si es negativay se sospecha malabsorción debe ir a Endoscopiaalta para tomar biopsia duodenal ( C )Thomas P, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, Playford R, Sheridan M, Stevens R.Guidelines for the investigation of Chronic diarrhoea. Gut 2003; 52 V1-5.
  21. 21.  Estudios de imagen de intestino delgado(enema de bario o enteroclisis) se reservanpara casos de malabsorción con bx duodenalnegativa. (C ) Tc-HMPO es una prueba de detección deglóbulos blancos marcados para examinarenfermedad inflamatoria intestinal con igualsensibilidad para enfermedad intestinal deldelgado como para Chron en región ileal.( B )Thomas P, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, Playford R, Sheridan M, Stevens R.Guidelines for the investigation of Chronic diarrhoea. Gut 2003; 52 V1-5.
  22. 22. Objetivos•Controlar ladiarrea•Corregir DHE•Mantenerhidratación•Estado Nutricional•EvitarcomplicacionesTratamientoEmpírico•Alta sospechadiagnóstica•No se aconsejaantibioticoterapiahasta completarpruebasdiagnósticas.Asenjo Mota, A., Lledó Navarro, J.L., López Serrano P. y Barrena Puertas R. Síndrome diarreico deladulto. Tratamiento de la diarrea. Medicine. 2008;10(4):215-22
  23. 23. MEDIDAS GENERALESObjetivos:Disminuir las secreciones endógenasEnlentecer tracto gastrointestinalMejorar la absorción de solutosRECOMENDACIONESDisminuir o eliminar alimentos con lactosa, bebidas con cafeína,productos dietéticos con edulcorantes osmóticos y medicamentoscon sorbitol.Asenjo Mota, A., Lledó Navarro, J.L., López Serrano P. y Barrena Puertas R. Síndrome diarreico deladulto. Tratamiento de la diarrea. Medicine. 2008;10(4):215-22
  24. 24. AntisecretoresGástricos• Inhibidores debomba deprotones• DiarreasfuncionalesOctreótide• Análogos deSomatostatina• Disminuirsecrecionesintestinales ydiarreassecretorasgravesincontrolables• Vía sc 2-3 veces• Pérdida deapetito yabsorción degrasasClonidina• Agonistaadrenérgico• Neuropatíaautonómicadiabética• FuertehipotensorAsenjo Mota, A., Lledó Navarro, J.L., López Serrano P. y Barrena Puertas R. Síndrome diarreico deladulto. Tratamiento de la diarrea. Medicine. 2008;10(4):215-22
  25. 25. Derivadosopiáceos• loperamida,eldifenoxilato ola codeína.• Reducen lamotilidad yenlentecen eltránsitointestinal,• Reducen lasecreciónintestinalHidrataciónOral• Intestinocorto• Anastomosisintestintodelgado-colontransverso osigmoides.• Solución deelectrolitos yglucosaisotónicaMINERALES• Calcio 500 mgc/día• Magnesio:preferible enforma degluconato• Gluconato deCinc 50mg/día• Sulfatoferroso.Asenjo Mota, A., Lledó Navarro, J.L., López Serrano P. y Barrena Puertas R. Síndrome diarreico deladulto. Tratamiento de la diarrea. Medicine. 2008;10(4):215-22
  26. 26. Vitaminas• Liposolubles• Suplementos orales(líquidos) A, D y E.• Con Vit K considerarparenteral.TRATAMIENTOESPECÍFICO• Logra controladecuado de ladiarrea• Colestiramina• Antibioticoterapia• Indometacina (CaMedular de tiroides)• Dieta libre de gluten• CorticoidesAsenjo Mota, A., Lledó Navarro, J.L., López Serrano P. y Barrena Puertas R. Síndrome diarreico deladulto. Tratamiento de la diarrea. Medicine. 2008;10(4):215-22
  27. 27.  Diarrea crónica se define arbitrariamente porel tiempo de duración: 4 semanas. Países desarrollados: Síndrome de ColonIrritable Países en desarrollo: infecciosa. 5 mecanismos fisiopatológicos: osmótica,secretora, alteración de motilidad einflamatoria y funcionales. Abordaje clínico completo y examen físicodirigido a descartar enfermedadessubyacentes que causan diarrea crónica.
  28. 28.  Osmolal gap de heces > 50 mOsm/kg + pH < 5 esmuy probable una deficiencia de disacaridasa. Aplicar medidas generales para el control de ladiarrea Tratamiento empírico sólo si se presenta altasospecha diagnóstica de enfermedad infecciosa(nexo epidemiológico, área endémica, broteepidémico). Tratamiento definitivo logra adecuado control dela diarrea y síntomas concomitantes. El abordaje diagnóstico de una diarrea crónicapuede ser muy amplio pero con la historia clínicay examen físico adecuados podemos logrardirigirlos y solicitar las pruebas más apropiadasque ayuden a confirmar la sospecha diagnóstica.
  29. 29.  Schiller L. Definitions, pathophysiology, andevaluation of chronic diarrhoea. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 26 (2012)551–562 Asenjo Mota, A., Lledó Navarro, J.L., López SerranoP. y Barrena Puertas R. Síndrome diarreico del adulto.Tratamiento de la diarrea. Medicine. 2008;10(4):215-22 Thomas P, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R,Playford R, Sheridan M, Stevens R. Guidelines for theinvestigation of Chronic diarrhoea. Gut 2003; 52 V1-5. Camilleri M. Chronic Diarrea: a review onPathofyisiology and Management for the ClinicalGastroenterologist. Clinical Gastroenterology andHepatology 2004; 2:198-206.

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