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Fisiología del líquido  amniótico
 

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    Fisiología del líquido  amniótico Fisiología del líquido amniótico Presentation Transcript

    • DR. JOSÉ RAFAEL OLMEDO MÉDICO RESIDENTE 1º AÑO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA HOSPITAL DR. MANUEL AMADOR GUERRERO FISIOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
    • INTRODUCCIÓN El líquido amniótico (LA) es el líquido que rodea el feto desde de las primeras semanas de gestación. Durante gran parte del embarazo, el LA se deriva casi exclusivamente de la feto y tiene un número de funciones que son esenciales para el crecimiento normal y el desarrollo. Tiene diferentes fuentes de origen de acuerdo a la edad gestacional del producto y la relevancia en que cada uno aporta para la producción y mantenimiento del mismo varia a lo largo del embarazo. 2
    • INTRODUCCIÓN Podemos resumir sus funciones más importantes así:  Ayuda a proteger al feto de trauma en el abdomen materno  Amortigua el cordón umbilical de la compresión entre el feto y el útero  Tiene propiedades antibacterianas que proporcionan alguna protección contra la infección  Sirve como un depósito de fluido y nutrientes para el feto  Proporciona el fluido, espacio y factores de crecimiento necesarios para permitir el desarrollo normal de los pulmones fetales, sistema musculo esqueléticos y gastrointestinal. 3
    • 4 ¿Cuáles son las características generales del líquido amniótico?
    • CARACTERISTICAS 5 Es claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisáceo o ámbar. Olor es semejante al del hipoclorito de sodio. La densidad es de 1007 y ligeramente alcalina (pH 7,4).
    • 6 ¿De que esta compuesto el líquido amniótico?
    •  Agua: entre el 98 al 99 %  Solutos: del 1 al 2 %, por partes iguales orgánicos e inorgánicos  Gases: pO2 = 4 a 43 mmHg y pCO2 = 38 a 50 mmHg.  Componentes Inorgánicos: Zn, Cu, Mn, Fe  Componentes Orgánicos: Proteínas, Aminoácidos, componentes Nitrogenados No Proteicos, Lípidos, Carbohidratos, Vitaminas, Enzimas, Hormonas.  Células COMPOSICIÓN 7
    • Proteínas:Proteínas:  concentración 20 a 25 veces menor que en plasma materno, disminuyendo con la EG.  La mayor parte es procedencia materna, pasando al LA por pinocitosis.  200 a 300 mg al término del embarazo  Electroforéticamente, son semejantes a las maternas.  La alfa-feto-proteína, originada en el hígado fetal, aumenta su concentración en LA hasta las 14 semanas, para luego disminuir. Aminoácidos:Aminoácidos:  su concentración en el LA es un 50 a75 % menor que en plasma materno  disminuyen con la EG. COMPONENTES ORGÁNICOS 8
    • Componentes Nitrogenados No Proteicos:Componentes Nitrogenados No Proteicos:  Urea, ácido úrico, creatinina; aumentan con la EG, especialmente por el aporte urinario fetal Lípidos:Lípidos:  su concentración en LA varía con la EG.  Los lípidos totales al término del embarazo, oscilan alrededor de 13,61 mg  los fosfolípidos aumentan su concentración con la EG, siendo su origen principalmente pulmonar (surfactante). COMPONENTES ORGÁNICOS 9
    • Carbohidratos:Carbohidratos:  están presentes, en diferentes concentraciones  glucosa, sacarosa, arabinosa, fructuosa, lactosa.  La concentración de glucosa verdadera es menor que en plasma materno, alcanzando al término, 20 mg Vitaminas:Vitaminas:  las concentraciones de B-1 y C, son semejantes a las del plasma materno.- COMPONENTES ORGÁNICOS 10
    • Enzimas:Enzimas:  De significado y aplicación clínica no aclarada.  La oxitocinasa no placentaria, presenta muy poca actividad al término de la gestación. Tiene origen en el tubo digestivo fetal, aumentando su concentración con el meconio en LA.  La acetil-colinesterasa, está relacionada con DCTN.  La fosfatasa alcalina, aumenta con la EG, y en forma patológica en las pacientes pre-eclámpticas, a una determinada EG.  La amilasa, aumenta en forma brusca después de las 36 semanas, por madurez fetal.- COMPONENTES ORGÁNICOS 11
    • Hormonas:Hormonas:  los corticoides, andrógenos, progesterona y sus metabolitos,  Gonadotrofina coriónica, lactógeno placentario, renina, prostaglandinas, oxitocina.  Las hormonas proteicas, no pasan la placenta ni el amnios. COMPONENTES ORGÁNICOS 12
    • CITOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Proceden del amnios, mucosas y piel fetal. A las 14 semanas el LA es prácticamente ácelular. Entre 15 y 32 sem., se observa una escasa celularidad del LA Aumenta brúscamente a partir de las 37 semanas.  Existen células nucleadas y ánucleadas; con citoplasma basófilo o acidófilo. 13
    • OTROS COMPONENTES Pigmentos bilirrubinoides:  La concentración de bilirrubina disminuye progresivamente y tiende a desaparecer hacia el tercer trimestre, la disminución de este pigmento estaría vinculado al paulatino perfeccionamiento de la deglución fetal, a la disminución progresiva de proteínas del líquido amniótico y al desarrollo de sistemas enzimáticos fetales. 14
    • OTROS COMPONENTES Creatinina  La concentración de creatinina aumenta en el L.A. progresivamente durante el embarazo y muestra la evolución de la maduración renal del feto, Entre las 36 y 37 semanas, los valores medios están entre 1.40 y 1.60 mg/dl. Concentraciones mayores a 2.0 mg./dl de creatinina en L.A. sugieren gestaciones de más de 37 semanas. y entre las 38 y 40 semanas oscila entre 2.0 y 2.5 mg/dl . 15
    • QUIMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 16
    • QUÍMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 17
    • 18 ¿Cómo se comporta el líquido amniótico a través del embarazo?
    • AL PRINCIPIO DEL EMBARAZO Hay dos sacos de fluidos que rodean el embrión durante el embarazo temprano:  El saco amniótico que contiene LA.  La cavidad exocelómica que contiene fluido celómico. Estos sacos contienen grandes cantidades de líquido con relación al tamaño del embrión / feto. 19
    • LÍQUIDO CELÓMICO El fluido celómico está presente entre las membranas coriónica y amniótica en desarrollo. Comienzan a formarse aproximadamente a la semana 7 de gestación, alcanzando un volumen máximo alrededor de la 10 semana, y posteriormente disminuye en cantidad hasta que desaparezca completamente en 12 a 14 semanas de gestación con subsiguiente fusión de las membranas amnióticas y coriónicas. 20
    • LÍQUIDO CELÓMICO La composición de fluido celómico es similar a la del plasma materno y muy diferente a la del LA, lo que sugiere que el plasma materno puede ser su fuente. Sin embargo, no se ha definido una vía para la circulación de fluido desde el plasma materno a la cavidad exocelomica. Se cree que las secreciones de las glándulas endometriales pueden ser su fuente. La causa de la desaparición de fluido celómico es desconocida. Es probable que los solutos y el líquido de la cavidad exocelomica crucen la membrana amniótica en el LA y que el fluido celómico es una fuente del LA al inicio de la gestación. 21
    • LÍQUIDO AMNIÓTICO El volumen de LA aumenta antes de la transición de embrión a feto (es decir, +/- 10 semanas de gestación). El LA del embarazo temprano probablemente proviene de tres fuentes:  La superficie fetal de la placenta  El transporte desde el compartimiento materno a través del amnios (transmembranoso)  Las secreciones de la superficie del cuerpo del embrión. 22
    • LÍQUIDO AMNIÓTICO Las contribuciones relativas de estas fuentes potenciales para formar LA son desconocidas. Ambos fluidos celómico y amniótico están presentes en embarazos anembriónicos, lo que indica que el feto no puede ser la fuente de fluido primario en el embarazo temprano. 23
    • A LA MITAD DE LA GESTACIÓN A la mitad de la gestación las fuentes principales de líquido amniótico son: En la semana 20 la orina fetal comienza a entrar en el saco amniótico y el feto comienza a tragar LA, hay una transición de embrión a feto y los flujos de volumen diario son bastante pequeños debido a esta circulación que apenas inicia. Los pulmones fetales también empiezan a segregar líquido que contribuye al LA en este momento. 24
    • AL FINAL DE LA GESTACIÓN En la actualidad existen datos importantes sobre la producción y recambio del LA en la ultima mitad de la gestación. El ultrasonido permite medir los niveles de LA y correlacionarlos con la edad gestacional, dándonos una idea de los valores esperados al momento de realizar el examen. 25
    • MAYOR APORTE MENOR APORTE Producción  Orina Fetal y Liquido Pulmonar Recambio  Ingesta fetal y la vía Intramembranosa Producción  Secreciones de las cavidades oral-nasal Recambio  La vía transmembranosa 26 PRODUCCIÓN Y RECAMBIO
    • VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO 27 Resulta evidente asumir que el volumen de LA en una gestación dependerá del frágil equilibrio que existe entre las vías de producción y de eliminación durante el transcurso del embarazo
    • VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO 28 Diversos autores (Monie, Gillibrand y Carrera) han postulado que el volumen del LA se comporta así:  A la semana 10 – 30 ml  A la semana 15- 125 ml  A partir de la semana 15 el volumen total de líquido amniótico aumenta a razon de 50ml por semana hasta la semana 34 de gestación.  Se alcanza el volumen máximo a las 38 semanas con un promedio de 1000 mL para luego descender discretamente en las próximas tres a cuatro semanas un promedio de 200mL  LA TASA DE RECAMBIO de líquido amniótico se determinado en 3,600 mL por hora y el recambio total se estima ocurre en unas 3 horas y esto depende de
    • VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO 29
    • 30 ¿Quiénes contribuyen a mantener el volumen del Líquido Amniótico?
    • VÍA INTRAMEMBRANOSA Se refiere a los intercambios de solutos y agua que ocurren directamente entre el líquido amniótico y la sangre fetal. Esto ocurre principalmente a través de vasos fetales microscópicos presentes en la superficie fetal de la placenta. Una menor contribución a esta vía la aportan los intercambios a través del cordón umbilical y la piel fetal, en todo caso el flujo transcutaneo cesa con la queratinización de la piel hacia las 22-24 semanas. Hay evidencia de que existen canales de acuaporinas en la membrana corioamniotica y la placenta que juegan un rol en la reabsorción intramembranosa de fluidos. 31
    • VÍA TRANSMEMBRANOSA Se refiere al intercambio de agua y solutos entre el líquido amniótico y la sangre materna a través de la decidua y el miometrio. Los flujos transmembranosos de agua y solutos son inmensurablemente pequeños, sin embargo antes se consideraban los mayores contribuyentes al volumen y composición del liquido amniotico 32
    • IMPORTANCIA Tanto la vía transmembranosa como la intramembranosa permiten el flujo de agua y de difusión de solutos en direcciones opuestas dando la interacción y cambios en la composición del LA. Considerando la vía intramembranosa podemos entender que el volumen de LA deriva del flujo de agua de la madre al hijo a través de la placenta, por lo que alteraciones del estado de hidratación materna pueden resultar en cambios el volumen del LA, presuntamente por cambios en el flujo de agua transplacentaria. 33
    • ORINA FETAL El volumen diario de orina excretada por el feto es aproximadamente un 30 por ciento del peso corporal fetal.  La taza de flujo urinario por hora aumenta progresivamente de 2 a 5 mL a las 22 semanas de gestación hasta 30 a 50 mL a las 40 semanas.  La reducción en la concentración de sodio en plasma materno (aproximadamente 5 mEq / L) durante el embarazo puede aumentar la producción de orina fetal y contribuyen a la formación de LA, mejorando el flujo osmótico de agua a través de la placenta. 34
    • ORINA FETAL  El descanso materno en posición de decúbito lateral izquierdo aumenta marcadamente la producción de orina fetal.  Otro factor que afecta la tasa de flujo urinario es el inicio del trabajo de parto, la producción horaria de orina fetal se reduce en los 14 días anteriores al parto .  El Flujo urinario fetal disminuye por condiciones asociadas con la insuficiencia placentaria (por ejemplo, preeclampsia, restricción del crecimiento fetal) y aumento por condiciones asociadas con insuficiencia cardíaca (por ejemplo, anemia fetal, taquicardia supra ventricular, síndrome de transfusión gemelo a gemelo).  La micción fetal (y por lo tanto VLA) es perjudicada también por obstrucciones en el tracto urinario fetal. 35
    • SECRECIONES PULMONARES  El pulmón fetal segrega 100 veces más líquido de lo que se necesita para expandir los pulmones en desarrollo y facilitar su crecimiento.  El exceso de líquido sale de la tráquea, principalmente durante los episodios de respiración fetal.  Aproximadamente el 50 por ciento de este líquido (170 ml / día) se traga y el resto entra en el compartimento del LA, que es la base para las pruebas de madurez pulmonar fetal.  La secreción de líquido pulmonar se reduce durante periodos de asfixia fetal. Además, la producción de líquido pulmonar fetal cesa durante el trabajo de parto y el fluido es absorbido en los ganglios linfáticos pulmonares. En contraste, no existen circunstancias conocidas en las que se aumente la secreción de líquido pulmonar fetal. 36
    • DEGLUCIÓN FETAL La deglución fetal aumenta la gestación. Aunque los movimientos fetales de tipo deglución puede ser observado por ecografía al final del primer trimestre, estos movimientos no se convierten en bien coordinados hasta el tercer trimestre. Las mediciones directas e indirectas de la deglución fetal sugieren que el feto traga LA equivalente del 20 a 25 por ciento de su peso corporal. Las bajas tasas de ingestión comparadas a la de micción fetal a principio y a la mitad del embarazo explican porque el aumento gradual de l volumen de LA durante este período. 37
    • DEGLUCIÓN FETAL Por el contrario, el aumento de la deglución cerca del término, y especialmente postérmino, pueden contribuir a la caída de l volumen de LA al final del embarazo. La deglución fetal se disminuye con un aumento consiguiente del volumen de LA en algunos fetos con alteraciones neurológicas, tales como anencefalia. La deglución fetal puede también verse afectada por una obstrucción en el esófago o el duodeno fetal. 38
    • SECRECIONES ORAL-NASAL Los aportes de estas secreciones son mínimos , su medición es de gran complejidad y no han sido estudiadas a profundidad hasta este momento. 39
    • PRODUCCIÓN RECAMBIO Orina fetal 800 a 1200 ml / día Secreción de líquido pulmonar fetal – 170 ml / día Secreciones nasales Oral-- 25 ml / día Deglución fetal - 500 a 1000 ml / día Flujo intramembranoso 200 a 400 ml / día Flujo transmembranoso 10 ml / día. 40 VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO GESTACIÓN CERCA DEL TÉRMINO
    • Polihidroamnios Definido como el Volumen de LA mayor o igual a 2000 ml. en total. ( Pritchard et al 1985) a las 32 semanas Incidencia: 0.26 a 0.7 % de todos los embarazos.
    • Oligohidroamnios Reduccion de la cantidad de LA Volumen aprox : bajo 300 ml. 32 sem Incidencia variable: 0,4 a 5,5% de los embarazos Se describen 2 tipos: Tipo I : entre las 13 a 27 sem. Asociado a Malformaciones Tipo II: Asociado a RCIU, insuficiencia placentaria. III trimestre
    • BIBLIOGRAFÍA Brace RA. Physiology of amniotic fluid volume regulation. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:280. Campbell J, Wathen N, Macintosh M, et al. Biochemical composition of amniotic fluid and extraembryonic coelomic fluid in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:563. Brace RA, Wolf EJ. Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:382. 43