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Aborto 2013

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  • 1. Dr. José Rafael Olmedo Flores Médico Residente de Ginecología y Obstetricia SANGRADO DEL 1º TRIMESTRE Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero EL ABORTO
  • 2. INTRODUCCIÓN  La palabra aborto proviene del vocablo n AB, que significa, privar o n lo cual nos da a entender que esta palabra en su primera parte ala que el aborto es la n de algo.  La otra parte de la palabra es ORTUS, lo cual significa nacimiento.  “La privación del nacimiento” 2
  • 3. DEFINICIÓN Es la perdida de la gestación antes de las 22 semanas de embarazo o la expulsión de un producto con peso de 500 gramos o menos. 3 Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(5):839
  • 4. CLASIFICACIÓN TEMPRANO < 12 Semanas TARDÍO >12 y <22 Semanas 4
  • 5. CLASIFICACIÓN ESPONTANEO  AMENAZA DE ABORTO  ABORTO EN EVOLUCION  ABORTO INEVITABLE  ABORTO INCOMPLETO  ABORTO COMPLETO  ABORTO DIFERIDO  ABORTO A REPETICIÓN  ABORTO SEPTICO INDUCIDO  ABORTO TERAPEUTICO  ABORTO LEGAL  CLANDESTINO  ELECTIVO 5 Estadíos Clínicos
  • 6. DEFINICIONES 6
  • 7. AMENZA DE ABORTO Sangrado proviniente de cavidad uterina (Iera manifestacion) Contracciones uterinas dolorosas Ausencia de modificaciones cervicales. Puede afectar 1 de cada 5 embarazos La mitad culminara en aborto 7
  • 8. DIAGNOSTICO Presencia de vitalidad del embrion-feto. Prueba de embarazo positiva Sangrado de magnitud variable USG: Presencia de FCF, movimientos fetales, visualización del saco vitelino 8
  • 9. ABORTO INEVITABLE Dilatacion del cuello con rotura franca de membranas manifiesta por la expulsuion de LA. Cuando membranas ovulares, feto o placenta son visibles a través del orificio cervical 9
  • 10. DIAGNOSTICO Hemorragia Ruptura de membranas con salida de liquido amniotico 10
  • 11. ABORTO DIFERIDO Utero retiene los productos muertos de la concepcion. No se producen contracciones ni dilatación cervical. Si han pasado 24 horas luego de la muerte se puede ver lisis embrionaria, deformidad del saco gestacional 11
  • 12. ABORTO INCOMPLETO Es la expulsión parcial de los productos ovulares a través del cervix Persistencia del dolor tipo cólico hemorragia El orificio cervical permanece dilatado 12
  • 13. ABORTO COMPLETO Es la expulsión completa y espontánea de los productos de la concepción se da una regresión de los síntomas Disminucion del sangrado y dolor. 13
  • 14. ABORTO RECURRENTE Es la pérdida espontánea de 3 o más embarazos consecutivos Se dan dentro de la 5 a 12 semanas Se debe estudiar por IIC, enfermedades autoinmunes. 14
  • 15. ABORTO SÉPTICO Aborto incompleto no resuelto son suceptibles a infecciones ascendentes desde el cérvix, vagina y vulva Fiebre Dolor pélvico generalizado o localizado Hemorragia genital Flujo vaginal fétido 15
  • 16. ABORTO SÉPTICO La infección es polimicrobiana: E. coli Enterobacter aerogenes Proteus vulgaris Estreptococo hemolíticos Estafilococos clostridium perfringes 16
  • 17. INCIDENCIA  El aborto espontaneo es la complicación más común del embarazo temprano  La frecuencia disminuye con el incremento de la edad gestacional  Hay dos escenarios Clinicamente conocido Subclínico 17
  • 18. INCIDENCIA 18 EMBARAZO CONOCIDO 8-20% Aborto Espontaneo Riesgo Relativo  0.6% Después de la semana 15 80% 12sem Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril. 2003;79(3):577.
  • 19. INCIDENCIA 19 EMBARAZO NO CONOCIDO 13-26 % Aborto Espontaneo 31% ocurre después de la implantación Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril. 2003;79(3):577.
  • 20. INCIDENCIA 20 518 Nuliparas 20-34y 26% 64% 2% 8% Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril. 2003;79(3):577.
  • 21. INCIDENCIA Riesgo global de aborto sin antecedente del mismo o con al menos un hijo nacido vivo la prevalencia de aborto es de aproximadamente un 21 12%
  • 22. FACTORES DE RIESGO • Edad materna avanzada • Aborto espontaneo previo • Fumar durante el embarazo22 3
  • 23. FACTORES DE RIESGO FACTORES REPRODUCTIVOS USO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS OTROS FACTORES 23
  • 24. FACTORES REPRODUCTIVOS 24 9 17 20 40 80 0 20 40 60 80 100 20 30 35 40 45 EDAD MATERNA Y TASA DE ABORTO ESPONTANEO Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ. 2000;320(7251):1708. Denmark from 1978 to 1992; a total of 634 272 women and 1 221 546 pregnancy outcomes.
  • 25. FACTORES REPRODUCTIVOS ABORTO ESPONTANEO PREVIO 25 20 28 43 0 10 20 30 40 50 1 2 3 En mujeres con embarazo anterior y producto vivo la tasa de aborto fue de solo 5% Regan L, Braude PR, Trembath PL. Influence of past reproductive performance on risk of spontaneous abortion. BMJ. 1989;299(6698):541.
  • 26. FACTORES REPRODUCTIVOS MULTIPARIDAD No hay datos claros sobre el efecto de la multiparidad sobre la probabilidad de aborto, sin embargo el periodo intergenesico corto puede ser un factor de riesgo para aborto espontaneo. 26 Roman EA, Alberman E, Pharoah PO. Pregnancy order and reproductive loss. Br Med J 1980; 280:715.
  • 27. FACTORES REPRODUCTIVOS TIEMPO PROLONGADO ENTRE OVULACION E IMPLANTACIÓN Las perdidas tempranas han sido asociadas a un retardo en la implantación (>10 dias) 27 Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR. Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy. N Engl J Med 1999; 340:1796.
  • 28. FACTORES REPRODUCTIVOS Primigestas tardías Estudios observacionales suguieren que hay un riesgo aumentado de aborto espontaneo en este grupo de mujeres. 28 Axmon A, Hagmar L. Time to pregnancy and pregnancy outcome. Fertil Steril 2005; 84:966. Joffe M, Li Z. Association of time to pregnancy and the outcome of pregnancy. Fertil Steril 1994; 62:71.
  • 29. USO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS  FUMAR  Fumar más de 10 cigarrillos por día esta asociado con un incremento del riesgo relativo de perdida del embarazo (RR 1.2 a 3.4)  Se asocia a defectos cromosomicos del producto por mecanismos no muy bien conocidos  El ser fumadora pasiva tambien esta asociado a riesgo de perdida del embarazo 29 Chatenoud L, Parazzini F, di Cintio E, et al. Paternal and maternal smoking habits before conception and during the first trimester: relation to spontaneous abortion. Ann Epidemiol 1998; 8:520.
  • 30. USO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS  ALCOHOL  Consumo moderado – alto de alcohol incrementa el riesgo de aborto espontaneo  En un estudio se describe que el consumo de más de 3 copas por semana durante el primer trimestre aumento el riesgo de aborto espontaneo.  El alcohol es teratogeno y no hay una dosis o nivel “seguro” por lo que debe ser evitado durante el embarazo. 30 Windham GC, Von Behren J, Fenster L, et al. Moderate maternal alcohol consumption and risk of spontaneous abortion. Epidemiology 1997; 8:509.
  • 31. USO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS  COCAINA  El uso de cocaina esta identificado como un factor de riesgo para aborto espontaneo.  Un estudio realizado en una población de 570 mujeres conocidas por uso de cocaina se comprobo el uso de la sustancia en hebras de cabello, se comprobo un incremento en la prevalencia de aborto espontaneo (OR 1.4; 95% CI 1.0-2-1) 31 Ness RB, Grisso JA, Hirschinger N, et al. Cocaine and tobacco use and the risk of spontaneous abortion. N Engl J Med 1999; 340:333.
  • 32. USO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS  AINES  El uso de AINES excepto acetaminofen inhiben el rol de las prostaglandinas encargadas de favorecer la implantación por lo que su uso alrededor del tiempo de la concepción esta asociado abortos. 32 Li DK, Liu L, Odouli R. Exposure to non-steroidal anti- inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study. BMJ 2003; 327:368.
  • 33. USO DE MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS  CONSUMO DE CAFEINA  En general existen meta-analisis de estudios controlados donde se ha observado la asociación entre altas dosis de cafeína y el riesgo de aborto espontaneo, sin embargo no se han identificado las dosis exactas a las que esto ocurre y el mecanismo que produce el aborto. 33 Grosso LM, Bracken MB. Caffeine metabolism, genetics, and perinatal outcomes: a review of exposure assessment considerations during pregnancy. Ann Epidemiol 2005; 15:460.
  • 34. OTROS FACTORES 34 BAJOS NIVELES DE FOLATO Cariotipo Normal vs Anormal (6-12sem) Suplementos de Ácido Fólico NO PREVIENEN ABORTO <2.19ng/dL PREVIENEN DEFECTOS DEL TUBO NEURAL George L, Mills JL, Johansson AL, et al. Plasma folate levels and risk of spontaneous abortion. JAMA 2002; 288:1867.
  • 35. OTROS FACTORES 35 18.5 25 Kg/m2 Indice de masa corporal previo al embarazo Helgstrand S, Andersen AM. Maternal underweight and the risk of spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:1197.
  • 36. OTROS FACTORES 36 FIEBRE • Temperatura de 37.8ºC o más durante el embarazo puede incrementar el riesgo de aborto pero esto solo se ha estudiado en dos largos trials con resultados inconsistentes. Kline J, Stein Z, Susser M, Warburton D. Fever during pregnancy and spontaneous abortion. Am J Epidemiol 1985; 121:832. Andersen AM, Vastrup P, Wohlfahrt J, et al. Fever in pregnancy and risk of fetal death: a cohort study. Lancet 2002; 360:1552.
  • 37. OTROS FACTORES  ENFERMEDAD CELIACA  La enfermedad celiaca sin tratamiento esta asociada a un alto riesgo de aborto espontaneo. 37 Bustos D, Moret A, Tambutti M, et al. Autoantibodies in Argentine women with recurrent pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 2006; 55:201. Bradley RJ, Rosen MP. Subfertility and gastrointestinal disease: 'unexplained' is often undiagnosed. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:108. Stazi AV, Mantovani A. [Celiac disease. Risk factors for women in reproductive age]. Minerva Ginecol 2000; 52:189.
  • 38. ETIOLOGÍA ¿Cúales son las causas más comunes a las que se asocian los abortos? 38
  • 39. FACTORES FETALES  DEFECTOS CROMOSOMICOS  Las anomalias cromosomicas representan la 1ª causa de aborto espontaneo, han sido detectadas en el 50% de todos los abortos. 39 Saco Vacío 90% 8-11sem 50% 16-19 Sem 30% Prevalencia de defectos en el cariotipo
  • 40. FACTORES FETALES  DEFECTOS CROMOSOMICOS  La prevalencia y tipos de anormalidades cromosomicas se observaron en la revisión de 8,841 abortos espontaneos de los cuales el 41% resultaron con cariotipo anormal, los más comunes fueron:  TRISOMIAS AUTOSOMICAS 52%  MONOSOMIA X 19%  POLIPLOIDIAS 22%  OTRAS 7% 40 Hsu LYF. Prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities through amniocentesis. In: Genetic disorders and the fetus, 4th ed, Milunsky A (Ed), The Johns Hopkins University Press, Baltimore 1998. p.179 TRISOMIA 16
  • 41. FACTORES FETALES ANOMALIAS CONGENITAS  Pueden ser causadas por por anomalias geneticas o factores externos como banda amniotica o exposicion a teratogenos TRAUMAS  Procedimientos como toma de muestras de vellosidades corionicas o amniocentesis pueden llevar al aborto. 41
  • 42. FACTORES MATERNOS 42 En una revisión de mujeres embarazadas con malformaciones uterinas no tratadas la tasa de abortos fue la siguiente: Utero Unicorne 36.5% Utero Didelfo 32.2.% Utero Bicorne 36% Utero Septado 44.3% Utero Arcuato 25.7% Miomas Submucosos 38.5% Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive performance of women with uterine anomalies. An evaluation of 182 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61:157.
  • 43. FACTORES MATERNOS 43 INFECCIONES Listeria Toxoplasmosis Citomegalovirus METABOLICAS Disfunción Tiroidea SOP Diabetes Mellitus AUTOINMUNES SAF LES Baird DD, Weinberg CR, Wilcox AJ, et al. Hormonal profiles of natural conception cycles ending in early, unrecognized pregnancy loss. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72:793.
  • 44. CAUSAS INEXPLICABLES Existen causas aun no identificadas probablemente por pequeñas delecciones cromosomicas, duplicaciones y mutaciones puntuales que no han podido ser identificadas por las tecnicas estándar para valorar cariotipo. 44 Philipp T, Philipp K, Reiner A, et al. Embryoscopic and cytogenetic analysis of 233 missed abortions: factors involved in the pathogenesis of developmental defects of early failed pregnancies. Hum Reprod 2003; 18:1724.
  • 45. PRESENTACIÓN CLÍNICA 45
  • 46. PRESENTACIÓN CLÍNICA 46 Sangrado Vaginal Dolor B/V Tipo Cólico Hallazgo de USG
  • 47. SANGRADO VAGINAL El sangrado vaginal que acompaña al aborto puede ir desde simples gotas hasta perdidas importantes que lleven al shock hemorragico. El sangrado vaginal es comun en el primer trimestre y puede ocurrir en el 20 al 40% de todas las embarazadas. 47
  • 48. SANGRADO VAGINAL 48 Deaton JL, Honoré GM, Huffman CS, Bauguess P. Early transvaginal ultrasound following an accurately dated pregnancy: the importance of finding a yolk sac or fetal heart motion. Hum Reprod 1997; 12:2820. Estudio Prospectivo 4,000 Mujeres Aborto 12% sangrado 13% sin Sangrado Diagnostico Diferencial Restos Ovulares 90-96% sangraron 7-11 sem Sangrado Profuso
  • 49. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA PACIENTE 49
  • 50. EXAMENES DE LABORATORIO 50 BhCG Relación con el USG Estudio seriado Rh Rh(D)- 150 mg (Aborto) Progesterona < 5ng/mL No es de rutina
  • 51. 51 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  • 52. 52
  • 53. 53
  • 54. 54
  • 55. 55
  • 56. MANEJO 56
  • 57. LUI AMEU  Es la evacuación del contenido uterino por medio de aspiración con cánulas.  La AMEU sólo se puede hacer sin riesgo las primeras 12 semanas (3 meses) del embarazo  Es la extracción del contenido uterino a través del raspado por medio de una cureta.
  • 58. 58 Misoprostol as the primary agent for medical abortion in a low-income urban setting. Borgatta L, Mullally B, Vragovic O, Gittinger E, Chen A. Source Department of Obstetrics and Gynecology, Boston University School of Medicine and Boston Medical Center, 85 East Concord Street, 6th Floor, Boston, MA 02118, USA. lynn.borgatta@bmc.org Abstract The purpose of this study was to assess the outcomes of early medical abortion in an inner-city hospital abortion service, using misoprostol as the primary agent. This was a retrospective chart review from July 2001 through December 2002. Women were eligible if they had a viable pregnancy with gestational age 8 weeks or less by transvaginal ultrasound and no medical contraindications. Two doses of 800 microg misoprostol were administered vaginally, 24 h apart. Initial follow-up was scheduled 2-3 days later. Of the 440 women who underwent medical abortion, 373 (90.8%, 95% confidence interval (CI) 88-94%) completed abortion medically, 38 (9.2%) had uterine aspiration and the remainder had incomplete or no follow-up. Of uterine aspirations, 11 were medically indicated, giving a rate of indicated aspiration of 2.7%. Gestational age, age, gravidity, parity, past abortion history, ethnic group and payer did not significantly correlate with overall rate of aspiration or rate of follow- up, but gestational age was correlated with medically indicated aspiration. Among 57 women who reported a time of tissue passage, the mean time from initial misoprostol dose was 8.5 h (95% CI 6.5-13 h).
  • 59. CONSIDERACIONES LEGALES  PANAMA. Código Penal.  Capitulo III. Aborto Provocado  Artículo 141. La mujer que cause su aborto o consienta que alguien se lo practique, será sancionada con prisión de 1 a 3 años.  Artículo 142. El que provoque el aborto de una mujer con el consentimiento de ella, será sancionado con prisión de 3 a 6 años.  Artículo 143. El que provoque el aborto de una mujer sin su consentimiento o contra su voluntad, será sancionado con prisión de 4 a 8 años.  Si por consecuencia del aborto o de los medios usados para provocarlo sobreviene la muerte de la mujer, la sanción será de prisión por 5 a 10 años.  Las sanciones que aquí se establecen se aumentarán en una sexta parte si el culpable de la provocación del aborto es el marido. 59
  • 60. CONSIDERACIONES LEGALES  Artículo 144. No se aplicarán las penas señaladas en los artículos anteriores:  1. Si el aborto es realizado con el consentimiento de la mujer para provocar la destrucción del producto de la concepción ocurrida como consecuencia de violación carnal, debidamente acreditada en instrucción sumarial, y  2. Si el aborto es realizado con el consentimiento de la mujer, por graves causas de salud que pongan en peligro la vida de la madre o del producto de la concepción.  En el caso del numeral 1 es necesario que el delito sea de conocimiento de la autoridad competente y que el mismo se practique dentro de los dos primeros meses de embarazo y en el caso del numeral 2, corresponderá a una comisión multidisciplinaria designada por el Ministerio de Salud determinar las causas graves de salud y autorizar el aborto.  En ambos cases el aborto debe ser practicado por un médico en un centro de salud del Estado. 60
  • 61. BIBLIOGRAFÍA  Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation  Authors : Togas Tulandi, MD, MHCM, Haya M Al- Fozan, MD  Literature review current through: Aug 2013. | This topic last updated: ago 26, 2013. 61
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  • 63. 63 “Educación sexual para decidir, anticoncepti vos para no abortar y aborto legal para no morir”
  • 64. 64

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