Tema. suelo pélvico. traumatismos
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  • Con frecuencia la paciente estreñida tiene rectocele pero menos frecuentemente éste es la causa del problema: no implica relación causa efecto. Deben excluirse otros problemas (anismus, tránsito lento …) para no hacer un tratamiento inadecuado !!! <br />

Tema. suelo pélvico. traumatismos Tema. suelo pélvico. traumatismos Presentation Transcript

  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO • Prolapsos y “celes” de órganos pélvicos: diafragmas anorectal y genitourinario • Incontinencia urinaria y/o fecal • Disfunción intestinal (disquecia), urinaria (disuria), sexual (dispareunia), algias (perianales/perineales)
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO • Fuerzas de retención Las vísceras pélvicas se mantienen por: • Músculos elevadores del ano • Estructuras visceroaponeuróticas • Hiatos urogenital y anorrectal (angulaciones con efecto valvular, “flap valve”) • Fuerzas de expulsión > de la Piab. rafe perineal
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO • anatomía básica del suelo pélvico 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 1. Isquiocavernoso; 2. Bulbocavernoso 3. Transverso; 4. Puborectal; 5. Pubococcigeo 6. Glúteo mayor 1. Arco tendinoso de la fascia endopélvica 2. Obturador; 3. Ileococigeo; 5. Piramidal 4. Isquiococcigeo Músculos elevadores del ano
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO Prolapsos y “celes” del diafragma urogenital Defectos del soporte pélvico COMPARTIMENTOS e • ANTERIOR: cistocele p.u. c r • MEDIO: uterocele cúpula vaginal • POSTERIOR: rectocele; enterocele
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO Y UNITARIO • 11% : tendrán problemas quirúrgicos de la estática pélviana • 18-20% afectación de los tres componentes viscerales: urinario, ginecológico y digestivo • Equilibrio anatómico y funcional: la alteración de uno de ellos afecta a los otros dos. Cistocele Pared anterior: urológica histerocele colpoptosis Pared media: ginecológica enterocele rectocele Pared posterior:colorrectal
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO DIAFRAGMA UROGENITAL: Razones para una visión integrada: Epidemiológicas, anatómicas, fisiopatológicas PROBLEMA COMPLEJO: ABORDAJE INTERDISCIPLINAR Mala correlación: - alteración anatómica / problema funcional - corrección quirúrgica / mejoría clínica Coexistencia: - de distintas patologías, órganos, sistemas - de distintos síndromes clínicos Clínica: - estreñimiento / defecación obstructiva - incontinencia - ‘prolapsos’ - dolor, disconfort: a veces muy poco concreto Psico- somáticas: - interrelaciones frecuentes - clínica oculta, perfil de paciente
  • Mujer de 60 años: Prolapso rectal Mujer de 63 años: colpocele, cistocele prolapso uterino, no incontinencia incontinencia anal (cloaca)
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO Fisiopatología / biomecánica del prolapso genital Mecanismos lesionales: • lesión muscular: rotura mecánica y denervación • lesión tejido conectivo: rotura, distensión, involución…
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO CISTOCELE: lateral (ant); central (post); combinados • diafragma urogenital: compartimento anterior
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO A B A: histerocele B: eversión vaginal completa y prolapso uterino exteriorizado (recto, cisto y enterocele por tracción) • diafragma urogenital: compartimento medio
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO • enterocele • rectocele • diafragma urogenital: compartimento posterior
  • • Postpartum defective perineal body
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO rectocele (Hernia del recto hacia la vagina) Fácil de sobrediagnosticar (asintomático en el 25-70%) Clínica : problema mecánico (peso) y de disfunción defecatoria /autodigitación Defecografía : debe evaluar su tamaño (>2cm2), evacuabilidad, anismo y patología acompañante (enterocele) Tratamiento: sólo si es sintomático y el único problema reparación quirúrgica “transvaginal / transperineal, ± mallas Reparación simultánea de defectos acompañantes
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO Con frecuencia la paciente estreñida tiene rectocele pero menos frecuentemente éste es la causa del problema: no implica relación causa efecto. Deben excluirse otros problemas (anismus, tránsito lento …) para no hacer un tratamiento inadecuado !!!
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO • Varón 34a. Autodigitación, defec. obst. invaginación interna, sigmoidocele • 66a. protusión vaginal posthisterectomia esfuerzo defecatorio: enterocele
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO Prolapso de recto. Clasificación 1.- Mucoso (Tipo I) 2.- Espesor completo: • Oculto/ Invaginación (Tipo II) • Externo (Tipo III) No son formas progresivas: • El tipo I no se relaciona con los II ó III • Sólo 1-3% de los tipo II progresa a tipo III diafragma anorrectal
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO PROLAPSO RECTAL COMPLETO PROLAPSO MUCOSO / HEMORROIDAL Pliegues circulares mantenidos ¡¡ siempre hay anillos alrededor de urANO !!
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO Patogenia del prolapso rectal: • Etiología: ¿qué lo inicia? ¿anatomía vs. función? Moshowitz (fondo saco Douglas profundo) Broden (invaginación)
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO. PROLAPSO RECTAL COMPLETO EPIDEMIOLOGÍA: variable (jóvenes o no, nuliparas, institucionalizados…) CLÍNICA: Prolapso, mucosidad, rectorragia, tenesmo, incontinencia (40%-80%), estreñimiento (50%). Frecuente incontinencia urinaria. Ocasional asociación con “celes”. EXPLORACIÓN FÍSICA: Hipotonía esfinteriana, prolapso. Otras lesiones asociadas. E.Fisica y sigmoidoscopia : como mínimo Defecografía : para sospecha de prolapso oculto Manometría, LTNP, ecografía anal : si incontinencia Tiempo de tánsito colónico : si estreñimiento importante RMN dinámica : evaluar lesiones pélvicas asociadas
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO PROLAPSO OCULTO / INTERNO / INVAGINACIÓN INTERNA CLINICA: • evacuación incompleta • esfuerzos defecatorios • sensación de obstrucción • autodigitación •..dolor, mucosidad, diarrea •...incontinencia anal (40%) (rectoanal) : 85% recto- enterocele; : S.I.I. “no todos son circulares; no todos se exteriorizan”
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO PROLAPSO RECTAL: TRATAMIENTO PROLAPSO EXTERNO: Quirúrgico (resultado: anatómico ≠ funcional) • Vía abdominal: rectopexia a sacro ± resección sigma redundante • Vía perineal: Delorme (sin resección); Altemeier (con resección) PROLAPSO INTERNO: Complejo. Individualizar (rectopexia si IA / STARR ?)
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO Úlcera rectal solitaria (U.R.S.) • Entidad relacionada con una disfunción defecatoria, asociada a prolapso rectal externo u oculto en 75-80%, ó anismo en el 50% Síndrome de periné descendente (S.P.D.) • Signo de abombamiento perineal • Sensación de obstrucción defecatoria • Signo precariedad perineal
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO Síndrome de periné descendente (S.P.D.)
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO u v r u v r • Síndrome de periné descendente: RMN colpo-cisto-rectografía
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO Continencia fecal (anal) : • La capacidad de retener y evacuar gases y heces, voluntariamente (en el momento y lugar que sea personal y socialmente aceptable) • La incontinencia anal (IA) es un síntoma (subjetivo y emocional) • La IA no es un fenómeno de “todo o nada” (frecuencia, cantidad, duración...)
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO • Síntoma de transcendencia personal y social (afecta profundamente la calidad de vida) • ♀, edad madura es la población más afecta • Afecta al ≈ 2% de la población adulta ( hasta 50% en residencias ancianos) • El coste anual de la IA en pacientes institucionalizados es 7000 € • El 26% de las pacientes con IU tienen también IA CONTINENCIA = BALANCE distensibilidad rectal / tipo de heces / función esfínter
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO Tipos de incontinencia anal síntomas etiología 1. SUELO PÉLVICO NORMAL - urgencia defecatoria - diarrea, E.I.I, “overflow”, “proctitis”- - pasiva, inadvertida - manchado (“soliling”) 2. SUELO PÉLVICO ANORMAL - malformaciones anorrectales - postraumatismos.: accidental, postq., postobst. - denervación pélvica (partos, prolapso rectal…)
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO ¿Cómo se mide la IA? • estudios funcionales y morfológicos: manovolumetría anal, LMTNP, ecografía, defecografía... • sistemas de “cuantificación”: médico: “scoring” paciente: diario defecatorio • medidas de “impacto”: QoL(SF-36)
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO Tratamiento médico • Dieta (ensayo – error) • Medicación: fibra + loperamida amitriptilina, fenilefrina, enemas • “Biofeedback” (BFB) Tratamientos minimamente invasivos • Neuromodulación sacra • Biomateriales inyectables
  • PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO Tratamientos quirúrgicos •esfinteroplastia •plicatura ant. ó post. (Parks) •graciloplastia (dinámica) •esfínter artificial (ABS) •colostomía
  • ESFINTEROPLASTIA
  • ESFINTEROPLASTIA
  • ESFINTEROPLASTIA
  • ESFINTEROPLASTIA
  • ESFINTEROPLASTIA
  • secuencia / etiología “debilidad pelviana” Dificultad para defecación ¿causa ? Menopausia, tmo. obstét. Déficit hormonal, alterac. elasticidad. Lesiones neu_ rológicas del suelo pélvico esfuerzo o empuje excesivo Prolapso rectal interno Úlcera rectal solitaria Periné descendente Debilidad 2º del suelo pélvico (neuropatía pudenda) incontinencia anal y/o urinaria prolapsos y “celes” defecación obstructiva
  • TRAUMATISMOS ABDOMINALES Trauma. abdominal • Cerrados • Abiertos: - penetrantes - no penetrantes Trauma abdominal • Cavidad abdominal • Retroperitoneo • Pelvis: “ flancos, glúteos, periné, muslos e ingles”
  • Indicaciones de rectoscopia en traumatismos : • Rectorragia espontánea. Sangre en tacto rectal. Hematuria • Herida en periné, gluteos, ingles ó ¼ sup.muslo, vagina • Trayectoria de herida debajo del reborde pélvico • Fractura del anillo pélvico
  • Traumatismos penetrantes colon (intraperitoneal) • Recomendación nivel 1 (5 ECC ; 1 MA Cochran): Reparación 1ª = mortalidad y < morbilidad (I-C; C-C) que la colostomía. • Independiente de factores de riesgo: shock (Tx.>6U.) , PATI >25 ó lesiones asociadas (>3), excepto peritonitis tardía • Cierre simple en lesiones no destructivas (hematoma, laceración); Resección y anastomosis en destructivas (>50%).
  • Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales) ETIOLOGIA: • Traumatismos cerrados (tmo. pelvis) penetrantes (80%) heridas por empalamiento • Yatrogenias endoscopia enemas quirúrgicas (gine, urol.) • Cuerpos extraños • Multiplicidad de mecanismos y combinaciones lesionales: no E.C.C.
  • Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales) • Derivación fecal (lo principal) • • • Reparación primaria (difícil) Drenaje espacio presacro Lavado rectal distal
  • Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales) Heridas por empalamiento Goya: ”Los desastres de la guerra” Vlad Dracul, Príncipe de Valaquia, héroe de Transilvania...
  • Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales) Heridas por empalamiento Cirugía taurina
  • Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales) Heridas por empalamiento Tratamiento • Exéresis tejidos desvitalizados • Reparación y sutura 1ª • Drenar herida • Colostomía laparoscópica
  • Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales) Traumatismos yatrógenos y cuerpos extraños