Guardias medicas y atención continuada en cirugía. zaragoza 2010

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Guardias medicas y atención continuada en cirugía. zaragoza 2010

  1. 1. "Las Urgencias y la Asistencia Continuada: Necesidad de un cambio organizativo" Zaragoza, 19 de Noviembre de 2010 Dr JM Enríquez-Navascués
  2. 2. Hospital Donostia Ospitalea
  3. 3. Urgencia quirúrgica y atención continuada en Guipúzcoa 700.000 htes.; 1 Hospital terciario, 4 H Comarcales 7 cirujanos + 2-3 residentes…(guardias PF/24h) 70+22* = 97 cirujanos ¡! (1/7000 hbt) (45, si 1 / 15.000 hbt)
  4. 4. Guardias... • prestación personal (sin limitación temporal) nocturnidad enclaustramiento pasividad
  5. 5. Consecuencias… • Mano de obra altamente especializada… y barata • Abusos: necesidades servicio, vacaciones, días de fiesta... • Indefinición de funciones / responsabilidades (FEAS) • Entrantes/salientes: discontinuidad y despersonalización • Plantillas sobredimensionadas: desmotivación, pérdida progresiva de la capacidad profesional • Exceso de oferta: exceso demanda. Uso inapropiado de las urgencias hospitalarias y escaso desarrollo de las CCEE • Única actividad estimulada (sesgo embrutecedor...)
  6. 6. Un asunto prioritario … ausente de las agendas políticas • ¿Cuánto van los españoles al médico gral / familia ? 9 veces al año de media (4 los británicos, 4,5 los escandinavos, 5,5 los franceses) en 2009 (Mº de Sanidad 2009) (relación directa nº de recetas y brevedad consulta !!) • ¿Cuántas visitas hace al especialista?: 1,65 veces /año 2007 • Servicios de Urgencias: 24,2 millones en 2004 460 de 1000 hbtes. acude a Urgencias Hospitalarias 1/año (2007) 585 x 1000 hbtes. acude a Urgencias Hospitalarias en 2009
  7. 7. Mº de Sanidad 2007 • El 80% de los pacientes que acuden a urgencias del hospital lo hacen por iniciativa propia, no derivados por el médico • < de un 10% requirió ingreso en el Hospital • El 95% no comprometía la vida (órgano o miembro) URGENCIAS = ESPECIALISTAS DE GUARDIA Hipertrofia (Hospitalismo) / atrofia (otros) Principal puerta de entrada Respuesta al “out of hours”
  8. 8. Atención primaria: • Servicios médicos personales • Figuras centrales: el paciente y el médico • El acto clave es el encuentro (consulta / domicilio)
  9. 9. Actualmente (desde 1984): • Totum revolutum ideológico (“Alma Ata” de 1978) -Se mezcla comunidad, prevención, promoción, integralidad… -Se ignora el “acto clave”. “Equipos de salud” -¿Diagnósticos comunitarios en salud? -Introducción acrítica de la promoción de la salud • Médicos: “okupados” en pacientes crónicos estabilizados, naderías, factores de riesgo como si fueran enfermedades (sin priorizaciones), burocracia… • Enfermeria: “okupada” en protocolos de prevención ¿Restos del comunismo o pervivencia del modelo franquista?
  10. 10. Atención primaria: • 15,7% del presupuesto (21% en 1984) • Desprestigio (SNS vs. “compañías colaboradoras”) • Huída de la atención primaria* •¿Puerta de entrada al “Sistema”? -Asistencia primaria: alto VPN -Especialistas: alto VPP ó • Puerta de salida - bajas, recetas…
  11. 11. Médico gral./ familia en Europa: • Un “médico personal”, profesional independiente, que trabaja por su cuenta, en equipos funcionales (“trust”), que contrata con el SNS y ofrece sus servicios gratis, y es responsable de su eficiencia (presupuesto) • Los médicos especialistas son consultores de los médicos grales / familia
  12. 12. Medicina de familia y Urgencias BMC Fam Pract. 2006; 7: 29.
  13. 13. ACTIVIDAD DE URGENCIAS • % ingresos urgencias 10-15% vs. 25-33%* *Pacientes de la Costa (PAC): 21% de ingresados *Pacientes de Donostialdea: 11% de ingresados
  14. 14. Atención médica hospitalaria • Sº Urgencias • Residentes • Staff quirúrgico
  15. 15. www.urgenciasdonostia.com
  16. 16. • URGENCIAS PRE-HOSPITALARIAS Triage telefónico !! • URGENCIAS HOSPITALARIAS: Triage y no turnos !! 4: urgente demorable, 5: no urgente
  17. 17. RESIDENTES • guardia presencia física = on call resident • juniors / seniors (R1-3 vs. R 4-5-6) • residentes de otras especialidades (“pools”) (troncalidad: visceral vs. no-visceral y residentes de familia) Directiva UE: ¿ cambio de guardias a turnos parciales ?
  18. 18. Julio 2007
  19. 19. Diario Médico 4 Nov. 2010 FRUSTRACIÓN , PROCRASTINACIÓN ….
  20. 20. STAFF MÉDICO • Carrera jerárquica abandonada (no dif. cargo y categoría) • Ausencia de diferenciación defunciones; Igualitarismo • Carrera profesional: oportunidad perdida • Facultativo especialista (joven) • Consultor (senior) Competencia* Experiencia Méritos “on- duty” presencia “on- call” localización
  21. 21. Modelo de formación y carrera quirúrgica en Europa* Graduación ; Básicos (2 años); Avanzada ó especilizada (6 a.); Jubilación (65 a) • CCT: Certificate of Completition of Training • “Registration “ - “Fellowship” : 1-4 años (“associate specialist”)
  22. 22. ACTIVIDAD EN URGENCIAS DE CGD Carga de trabajo : • 1,2 Op. anestesia / día / 105 hbts. • 1,5-2,5 ingresos / día / 105 hbts. • nº difícil de determinar de procedimientos menores • 30% apendicectomías; 20% drenajes de abscesos... Tramos horarios: • 80% turno de mañana y tarde • 20% turno noche
  23. 23. Cirugía de Urgencias: 3 elementos claves • Separar la actividad programada de la urgente: provisión de recursos y medios (materiales y humanos) • Las circunstancias locales determinan la organización: sección específica, organización x tramo h (ej: 08h-22h)… • Distinguir entre Asistencia Continuada (int) y las Urgencias (ext) disponibilidad de secciones y subespecialidades
  24. 24. ¿Es posible? • Identificar la actividad predecible • Reducir la actividad nocturna • Restringir la presencia física
  25. 25. Actividad predecible y actividad nocturna • Mentalidad proactiva y evitar trabajar a la demanda”, en expectativa” (ej. “twice-daily rounds”) • estructurar el pase de información en cambios de turno / guardia (“handover”) • Normativa de llamadas al “busca” • Protocolizar la asistencia a las llamadas comunes en planta • Sección de Cirugía de Urgencias en CGD (“staff” propio) o adecuar medios para actividad matutina urgente.
  26. 26. % de cirugía urgente por tramo horario Hospital Donostia • 06/03: Inicio de la actividad de la Sección de Cirugía de Urgencias de CGD
  27. 27. STAFF MÉDICO • No todos los Hospitales necesitan cirujanos 24/7 • Estructurar la organización por tramos horarios • Junior vs. Senior : nocturnidad y presencia • Superespecialidades (atención continuada, disponibilidad) • Sumar y concentrar staff en un solo Hospital (“Trust”) • Horario, CCEE, … turnos parciales, localización y disponibilidad...
  28. 28. Modalidades de cobertura • Guardias (PF / localizada) / Mixta ó híbridas • Turnos (“out-of-hour” = “working hour”, turno ≡ PF*) - completos (M-T-N) (fijos / rodantes / simétricos o no) - parciales (T ó N) (fijos/ deslizantes, a-simétricos) • Disponibilidad (por contrato) Remuneración Incluido en el salario o con un plus anual (según “actividad”) ¿ por número ?
  29. 29. Directiva Europea Horas Trabajo.(93/104/EC) Limita horas de trabajo de Médicos en formación a 48h desde Agosto 2009 • No más de 48 horas de trabajo a la semana • 24 horas descanso continuado en 7 días (ó 48 horas en 14 días) • 11 horas descanso continuado en 24 horas (ej: máx. 08:00-21:00) • Trabajo nocturno: máximo 10 horas en 24 horas (22h-08h)
  30. 30. Hospital de Día Hospital de Noche
  31. 31. Urgencias y Att. Continuada. Hospital Donostia • Residentes: Guardias (5/mes) R1-3 : troncales*; R3-5: especialidad; R5: “staff” Troncal (Cirugía Visceral :CGD, CT, CV, URO) + Rotantes • Staff: asistencia a Urgencias Generales por tramo horario Matutina (3): Sección de Cirugía de Urgencias Vespertina (2): Módulos / Turno + Guardia* (15h – 21h) Nocturna (1): (<50a): Guardia* (21h-08h) • Asistencia continuada (especialidades)**: Localización Asistencia continuada : CCR, HBP, EGO….
  32. 32. “No es un cambio del sistema sanitario… sino un cambio en la forma que ejercemos la medicina”
  33. 33. Cirugía de Urgencias Una nueva especialidad ? Un área de conocimiento específico ? Una práctica básica para todos los cirujanos ?

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