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Se revisa el impacto de la cronicidad sobre los sistemas de salud y el desarrollo de distintas medidas en Andalucía en la última década que se agrupan y adquieren coherencia con el Plan Andaluz de …

Se revisa el impacto de la cronicidad sobre los sistemas de salud y el desarrollo de distintas medidas en Andalucía en la última década que se agrupan y adquieren coherencia con el Plan Andaluz de Atención a las Personas con Enfermedades Crónicas. Adicionalmente, se examinan los espacios compartidos entre la atención sanitaria a la cronicidad, la atención social a las personas dependientes y las estrategias de envejecimiento activo y saludable, para destacar de que, en gran medida, se trata de las mismas personas observadas desde perspectivas diferentes. Se trata también de políticas y actuaciones diferentes sobre las mismas personas, no siempre coherentes entre sí y a veces duplicadas o redundantes, por lo que la integración del sistema de salud con el sistema de atención a la dependencia ofrece un gran potencial de mejora y de eficiencia con el consiguiente ahorro económico. Aunque el desarrollo del sistema de salud es homologable desde hace más de dos décadas a los países del entorno europeo, la situación de los cuidados de la dependencia ha estado prácticamente ausente en las políticas y en los presupuestos públicos en España hasta la Ley del 2006. Desde esa fecha se ha realizado un enorme esfuerzo organizativo y presupuestario de forma que hoy en Andalucía reciben prestaciones cerca de 180.000 personas dependientes, un avance sin precedentes en este campo. Sin embargo la integración entre ambos sistemas tropieza con numerosas dificultades derivadas de la distinta regulación, visión, estructura y desarrollo de las distintas prestaciones. De ahí que la integración sea un desafía de gran complejidad y de primera magnitud que, para tener éxito, habrá de considerar simultáneamente numerosos aspectos relativos a la visión, liderazgo, modelo, herramientas, financiación y otros. En Andalucía se ha comenzado ese proceso con 14 grupos de trabajo y la concreción de algunas iniciativas, como la coordinación e integración funcional de los servicios de teleasistencia, coordinación de emergencias y servicios remotos de salud (salud responde) o el desarrollo de una estrategia de envejecimiento activo y saludable o el despliegue de herramientas TIC como mecanismo de integración, proyectos en los que Andalucía ha sido reconocida por la UE como lugar de referencia con la máxima valoración por la calidad de los mismos. Por último se mencionan medidas que afectan negativamente al manejo de la cronicidad, la dependencia o el envejecimiento saludable, como la reducción del esfuerzo presupuestario en prevención y promoción, la pérdida de la cobertura universal o la introducción de copagos, que han demostrado que empeoran los resultados y, además, incrementan el coste

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  • 1. Más allá de la atención a la salud:  Espacio sociosanitario y salud en todas  las políticas. El caso de Andalucía
  • 2. http://www.natpact.nhs.uk Relevancia de las enfermedades crónicas  Mortalidad, carga de enfermedad y actividad asistencial asociadas a la cronicidad Chronic  diseases,  such  as  heart  disease,  stroke,  cancer,  chronic  respiratory  diseases  and  diabetes,  are  by  far  the  leading  cause  of  mortality  in  the  world,  representing 60% of all deaths. http://www.euro/who/int
  • 3. Exhibit 4. Health Care Costs Concentrated in Sick Few— Sickest 10 Percent Account for 65 Percent of Expenses Source: Agency for Healthcare Research and Quality analysis of 2009 Medical Expenditure Panel Survey. Distribution of health expenditures for the U.S. population, by magnitude of expenditure, 2009 1% 5% 10% 50% 65% 22% 50% 97% $90,061 $40,682 $26,767 $7,978 Annual mean expenditure
  • 4. Entre el 72% y el 96% de  los ancianos presentan  trastornos crónicos Más del 96% de las  personas con algún nivel  de dependencia padecen  una enfermedad crónica Un tercio de los pacientes  crónicos con riesgo alto de  hospitalización (CARS)  presenta algún nivel de  dependencia Cronicidad, dependencia y envejecimiento  Relaciones entre estas condiciones en la población española El 73.4% de las personas  dependientes son  mayores de 64 años  (SISAAD, julio 2013)
  • 5. La falacia del incremento del coste por el envejecimiento  Evidencias sobre el coste de la atención sanitaria y el último año de vida ‐ OECD: >65 años 3‐5 veces + gasto ‐ Zweiffel 1999: El gasto sanitario se  concentra, con independencia de la  edad, en el último año de vida y,  dentro de este en el último trimestre ‐ Confirmación estudios ulteriores: Gray, Seshamani, Werblow, Zweiffel
  • 6. La falacia de la insostenibilidad por el envejecimiento  Una evidencia empírica: el caso de Japón % de mayores de 65 años en Andalucía proyectado en 2035:  24.0 % % de mayores de 65 años en Japón en la actualidad:  23.6 %
  • 7. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Altas hospital Estancias Intervenciones Q Urgencias 2000 2002 2005 2007 2009 Actividad en hospitales SSPA por 100 habitantes (altas,  estancias y urgencias) o por 1000 (intervenciones quirúrgicas) La falacia de la demanda asociada al envejecimiento Una evidencia empírica: La actividad asistencial en el SSPA no se ha incrementado
  • 8. Gasto en Salud en España  El gasto sanitario en España está próximo al promedio de los países de la OCDE
  • 9. Gasto en Dependencia en España antes de la LAPAD  España ha sido históricamente uno de los países OCDE con menor gasto en LTC
  • 10. Atención a la Dependencia en España antes de la LAPAD  A causa del bajo gasto en LTC, España ha atendido un % escaso de dependientes
  • 11. 0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Beneficiarios Prestaciones Impacto de la Ley 39/2006  Se ha generado un aumento sin precedentes de personas atendidas y de prestaciones
  • 12. Impacto de la Ley 39/2006  Distribución de las prestaciones a personas dependientes en Andalucía PE As Personal; 15 SAD; 45.803 Centros Día;  12.110 Residencia;  19.552 PEV Servicio; 2.906 PECFamiliar;  99.193 Teleasistencia;  60.575
  • 13. Iniciativas en Andalucía sobre envejecimiento  Libro Blanco del envejecimiento activo y Examen de salud para mayores de 65 años
  • 14. Un Plan específico para la cronicidad en Andalucía Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas http://www.juntadeandalucia.es/salud/
  • 15. http://www.juntadeandalucia.es/salud 2001 Planes Integrales y Procesos Asistenciales  Inicio del diseño en 2000, desarrollo e implantación a partir de 2001 • Cáncer • Diabetes • Salud Mental • Cardiopatías • Tabaquismo • Accidentabilidad • Diabetes Mellitus • Insuficiencia cardiaca • EPOC • Asma • Cáncer de mama • Demencia • … (hasta 66 procesos) Planes  integrales Procesos  Asistenciales  integrados
  • 16. PAI Atención al paciente pluripatológico:  Implantación efectiva en Atención Primaria 2002 97.195 pacientes pluripatológicos identificados
  • 17. ‐ Enfermería de enlace/gestión de casos ‐ Plan de atención a las cuidadoras 2002 Plan de Atención a las familias Cuidados domiciliarios, Fisioterapia, Alzheimer y Salud mental infantil personas  reconocidas como  cuidadoras e identificadas  por el equipo asistencial 53.011 Enfermeras gestoras de casos Personas atendidas por la EGC en 2011 Cuidadoras que participaron en talleres en 2011 366 390.416 24.812
  • 18. Educación Información entretenimiento Información sanitaria Consejo sanitario Cita  Información sobre Calidad  de Centros Sanitarios y del  Servicio de Salud Consulta lista de espera Informarse.es salud Cita Telefónica Segunda opinión médica Voluntad vital Traducción lingüística Quit‐line tabaco servicios SMS Acciones proactivas Transparencia e-Administración Valoración individual e  información sobre salud 24 hr salud andalucíaSeguimiento al alta frágiles Apoyo enfermería enlace Seguimiento 061 domicilio Ola de calor, paliativos Web TV/TDT Móvil Voluntad vital Tarjeta individual Lista de espera Cita web SaludResponde Servicios digitales para la ciudadanía 2003
  • 19. 2007 Estrategia de cuidados Tendecia de gasto por envase de Apositos desde el 2008 al 2011 13,16 10,56 4,53 0 2 4 6 8 10 12 14 % 2009/2008 %2010/2009 %2011/2010 Tendecia de gasto por envase de Apositos desde el 2008 al 2011 13,16 10,56 4,53 0 2 4 6 8 10 12 14 % 2009/2008 %2010/2009 %2011/2010
  • 20. 2008 Escuela de pacientes ‐ 10 problemas de salud hasta ahora: Diabetes, Asma, EPOC, Insuficiencia  cardiaca, Cáncer de Mama, Cáncer colorrectal, Fibromialgia, Cuidados  Paliativos y Personas Cuidadoras ‐ 63 Aulas de formación en centros del SSPA ‐ 120 Unidades Clínicas implicadas en el apoyo y asesoramiento ‐ 500 pacientes expertos formados como formadores ‐ 5.000 pacientes han recibido formación sobre su problema de salud http://www.escueladepacientes.es
  • 21. 2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica Desarrollo de herramientas para la cronicidad en el SSPA Un proceso continuado y progresivo 2003: Planes Integrales de Diabetes y de Salud Mental. Salud Responde (Call Center)  2008: Escuela de Pacientes, Plan de Cuidados Paliativos, Examen de Salud para > 65 2012: Clic Salud y Plan de Crónicos 2011: Plan de Ictus 2010: Plan de Atención al dolor 2005: Plan Integral de Cardiopatías y Plan de atención a cuidadoras familiares 2002: Decreto de Atención a las familias, Enfermería de enlace y Plan Integral de Oncología 2007: OPIMEC, Plan de Alzheimer y Estrategia de Cuidados 2013
  • 22. Wagner EH et al. Manag Care Q 1997;7:56‐66 Modelo de Enfermedades Crónicas (CCM)
  • 23. Unidades de  Gestión Clínica Cuidadoras  familiares Escuela de  pacientes Informarse es  salud Enfermería de  enlace Procesos  Asistenciales Historia Clínica  Electrónica Telecuidados frágiles al alta y  paliativos Planes  Integrales Prescripción  electrónica Consejo  sanitario Acreditación  de Calidad Incentivos  compartidos Plan Cuidados  Paliativos Programa FST  en AP  Herramientas para la cronicidad en el SSPA y CCM Correlación entre las herramientas desarrolladas y el modelo de cronicidad CCM
  • 24. Abordaje Poblacional Universalidad, equidad Determinantes Sociales Promoción y prevención Atención primaria Longitudinalidad Gatekeeping Modelo de Cuidados Papel de la enfermería Cuidadoras informales Centrado en el  Paciente Continuidad asistencial Empoderamiento del paciente Papel del domicilio Hábitos saludables Red Cooperativa Referencia Hospitalaria Objetivos compartidos Elementos clave para una estrategia de cronicidad La importancia de un modelo asistencial coherente
  • 25. Effects of Primary Care Coordination on Public Hospital  Patients Schillinger D, Bibbins‐Domingo K, Vranizan K, Bacchetti P, Luce JM, and Bindman AB CONCLUSIONS A primary care model of health  delivery in a public hospital  that utilized a gatekeeping strategy decreased outpatient  specialty and hospitalization  rates and was acceptable to  patients. J Gen Intern Med. 2000 May; 15(5): 329–336.  doi: 10.1046/j.1525‐1497.2000.07010.x Efectos de un modelo basado en la Atención Primaria La introducción de un modelo de APS con gatekeeping reduce el gasto hospitalario
  • 26. Propuestas de reforma y sostenibilidad en otros países La aproximación a las enfermedades crónicas en EE.UU. resalta el papel de la APS
  • 27. Salud Dependencia Derecho Desde 1986 Desde 2006 Competencia Compartida Exclusiva CC.AA. Financiación Sistema General de la Comunidad,  base poblacional Específica, por beneficiario y  prestación. 75% CC.AA. Provisión Mayoritaria Pública Mayoritaria privada Gestión Consejería y organismos  dependientes ASSDA, Ayuntamientos,  Diputaciones Modelo Poblacional Centrado en la persona Asistencial Funcionamiento en Red Profesional de referencia Beneficiario reconocido Articulado sobre prestación Burocrático Trabajo profesional aislado,  Competencia por beneficiario Financiación Poblacional capitativa Por plaza o prestación Contribución usuario No, salvo medicamentos En casi todas las prestaciones Diferencias entre los Sistemas de Salud y Dependencia
  • 28. Algunas diferencias de visión La Ley y numerosos análisis priman los cuidados profesionales y la institucionalización
  • 29. Tendencia de los servicios en los países de la OCDE La tendencia en los países avanzados es a primar la atención a domicilio 86% de los Europeos preferirían  recibir los cuidados en su propio  domicilio
  • 30. Aproximación a la integración socio‐sanitaria Se requiere una visión compartida, un marco estratégico común y un proceso a largo plazo Marco de valores: Universalidad, Equidad, Accesibilidad, Autonomía,  Participación Visión compartida: Centrada en la persona y su entorno, longitudinalidad,  continuidad asistencial, alta calidad, integralidad, promoción de la autonomía  personal y la salud, orientada a resultados, visión de cuidados, eficiencia y  sostenibilidad, desburocratización Marco Estratégico: Planificación poblacional territorial, refuerzo y ampliación  de la atención primaria, trabajo en red y en equipo, coordinación de recursos,  empoderamiento, activación recursos de la comunidad, proactividad,  intersectorialidad y articulación en todas las políticas Hoja de Ruta y Desarrollo de Herramientas: Ampliación de los procesos  asistenciales integrados, Coordinación/integración centros residenciales y  otros recursos, TIC como herramienta de integración, Coordinación de  teleasistencia y atención multicanal, Plan de formación, Modelo de  Acreditación de la Calidad 14 GRUPOS DE TRABAJO
  • 31. Iniciativas de integración Servicio Andaluz de Teleasistencia, Salud Responde y Coordinación de emergencias 061
  • 32. Iniciativas de integración Servicio de Prevención de la dependencia y promoción de la autonomía personal
  • 33. 10 principios para la integración en Alberta (Canadá) Sutter et al. Healthcare Quarterly Vol 13, 2009. Special Issue
  • 34. Niveles de Intervención
  • 35. Decisiones negativas para el manejo de la cronicidad La reducción presupuestaria impacta más en los servicios de prevención y promoción
  • 36. Ann Intern Med. 2008 Dec 16;149(12):854‐60.  Interruptions in Medicaid coverage and risk for hospitalization for ambulatory care‐ sensitive conditions. Bindman AB, Chattopadhyay A, Auerback GM.  PATIENTS: 4,735,797 adults in California age 18 to 64 years who received a minimum  of 1 month of Medicaid coverage between 1998 to 2002. CONCLUSION: Interruptions in Medicaid coverage are associated with a higher rate of  hospitalization for ambulatory care‐sensitive conditions. Policies that reduce the  frequency of interruptions in Medicaid coverage might prevent some of the health  events that trigger hospitalization and high‐cost health care spending.  Decisiones negativas para el manejo de la cronicidad La ausencia de cobertura o su interrupción aumenta las complicaciones y el coste
  • 37. Results: […] avoiding or delaying a physician visit due  this fee […] in the subgroup of respondents having a  chronic disease […] is reported 2.45 times more often  in the lowest income group than in the highest income  group CONCLUSIONS Raising cost sharing for ambulatory care among  elderly patients may have adverse health  consequences and may increase total spending on  health care. Conclusions: In our study, increased cost‐sharing for  prescription drugs in elderly persons and welfare  recipients was followed by reductions in use of  essential drugs and a higher rate of serious adverse  events and ED visits associated with these reductions. CONCLUSIONS The elimination of copayments for drugs prescribed  after myocardial infarction […] improved medication  adherence and rates of first major vascular events and  decreased patient spending without increasing overall  health costs. Decisiones negativas para el manejo de la cronicidad Los copagos en crónicos y mayores son negativos para la salud y aumentan el coste
  • 38. ¡Gracias por su atención!