URGENCIAS MEDIO AMBIENTALES

URGENCIAS MEDIO AMBIENTALES SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL REINA SOFIA DR. JOSE ALONSO AGUILERA

HIPOTERMIA

CONSIDERACIONES GENERALES
Temperatura corporal humana entre 36.6+/- 0.38 ºC
Modificaciones por ejercicio, ciclo menstrual, medio ambiente y patrones del sueño
La medicion mas fiable la esofágica en su ¼ inferior y la epitimpanica
Fuentes de producción de calor por termogénesis tiroidea, acción trifosfatasa adenosina, actividad músculo esquelética y metabolismo celular
Perdida de calor por radiación 60%, convecino 12%, conducción 3% y evaporación 25%
Regulación en hipotálamo anterior, hipotálamo posterior, piel y tracto gastrointestinal.

Definición y clasificación
DEFINICION . Disminución de la temperatura corporal por debajo de 35ºC.
CLASIFICACION.
Según tiempo de exposición:
Aguda.
Subaguda.
Crónica.
Según Tª central:
Leve: 32-35ºC.
Grave: <32ºC.

Síntomas y signos
NEUROLOGICO.
Disminución del nivel de conciencia
Coma. A partir de 28 ºC
CARDIOVASCULAR.
Disminución de la tensión arterial
Disminución del gasto cardiaco
Disminución de la frecuencia cardiaca
Bradicardia sinusal.
ACXFA, flutter auricular, ritmo idioventricular. Asistolia. Fibrilación ventricular

Síntomas y signos
PULMONARES
Bradipnea por depresión del centro respiratorio
Disminución de la PAO2
Hiperventilación alveolar
Alteración del cociente ventilacion/perfusion
METABOLICO ENDOCRINAS
Hiperglucemia
Disminución de los valores sericos de Na y K
Disminución de la insulina pancreática, aumento de la glucogénesis y bloqueo de la acción periférica

Síntomas y signos
Disminución de los valores de ACTH, TSH, Vasopresina y oxitocina
RENALES
Insuficiencia renal leve
Necrosis tubular aguda
Aumento inicial de la diuresis. Diuresis por frio
HEMATOLOTICAS
Hemoconcentracion
Leucopenia con granulocitopenia
Trombocitopenia
Trombosis venosas y CID

Síntomas y signos
GASTROINTESTINALES
Pancreatitis edematosa o necrótico hemorrágica. Aumento de la amilasemia.
Íleo paralítico
Erosiones hemorrágicas puntiformes en estomago e ileon. Ulceras de wischnevsky
INMUNIDAD
Infecciones
Bacteriemias intestinales
Neumonía aspirativa, atelectasias y sobreinfecciones respiratorias

Síntomas y signos
ALTERACION EN LA ELIMINACION DE FARMACOS
ALTERACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Aumento del ph
Disminución 1ºC por debajo de 37ºC produce
Aumento del ph de 0.0147
Disminución de la paO2 del 7.2%
Disminución de la pCO2 del 4.4%

diagnostico
Historia previa de inmersión o exposición al frio
Medicion de la temperatura corporal central esofágica o epitimpanica
Sintomatología según temperatura corporal
32-35 ºC. Temblor, vasoconstricción cutánea, disminución de percusión periférica, aumento del flujo sanguíneo cerebral, aumento de la diuresis, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, aumento de la tensión arterial
<32ºC. Desaparición del temblor, rigidez muscular, ausencia de reflejos osteotendinosos, midriasis, disminución de la frecuencia cardiaca, respiratoria y tensión arterial

diagnostico
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Medicion de la temperatura
Analítica elemental. Incluyendo función renal, coag, y hemogr.
Gasometría arterial.
Electrocardiograma. Aparición de la onda J de osborn
Radiología de tórax
Radiología de columna cervical
TAC craneal
Tóxicos en orina
Cultivos de muestras sospechosas
Función tiroidea y suprarrenal

tratamiento
Aislamiento del paciente del ambiente frio
Monitorización de constantes vitales
Corrección de la volemia. Fluidos cristaloides sin lactato
Tratamiento y prevención de arritmias
Oxigenoterapia y fisioterapia respiratoria
Control de la glucemia y corrección electrolítica
Profilaxis antibiótica de amplio espectro
Recalentamiento del paciente
REP. Recalentamiento externo pasivo
REA. Recalentamiento externo activo
RIA. Recalentamiento interno activo

tratamiento
Tratamiento de la causa desencadenante. Ahogamiento en agua fría, politraumatizados e intoxicaciones
CRITERIOS DE INGRESO
Hipotermia leve. Ingreso hospitalario
Hipotermia grave. Ingreso en UCI

CASI AHOGAMIENTO

CONCEPTO
AHOGAMIENTO. Muerte por asfixia secundario a inmersión en agua
CASI AHOGAMIENTO. Paciente que sobrevive después de una inmersión. Se divide en:
Húmedo. Aspiración pulmonar. 90%
Seco. Laringoespasmo. 10%
SD. INMERSION. Muerte súbita por PCR secundario a cuadro vasovagal por el agua fría
SD. HIPOVENTILACION-INMERSION. Sincope y relajación glotica secundario a presiones de O2 bajos mantenidos
AHOGAMIENTO SECUNDARIO. Casi ahogamiento recuperado que se complica con insuf. Respirt. Grave entre 6-24 horas.

Etiología
Traumatismos
ACV
Epilepsia
Hipoglucemia aguda
Enfermedad coronaria
Intoxicaciones etílicas y drogas
Supervisión inadecuada de niños

Síntomas y signos
PULMONAR.
Tos
Disnea
Taquipnea
EAP
SDRA
Atelectasias
Neumonías
Abscesos pulmonares
Neumotórax y neumomediastino. Iatrogénicos
aspiración

Síntomas y signos
NEUROLOGICO
Convulsiones
Agitación psicomotriz
Obnubilación
Según el nivel de conciencia se clasificaran en:
Categoría A. Consciente y Glasgow de 15
categoría B. Obnubilación y Glasgow 10/13
Categoría C. Coma. Glasgow <6
C 1 signos de decorticación
C2 signos de descerebración
3. C3 sin respuesta a estímulos

Síntomas y signos
CIRCULATORIOS
Arritmias supraventriculares
Schock
Reanimación cardiopulmonar
RENALES
Insuficiencia renal leve
Necrosis tubular aguda
OTROS
Sd. Febril
Infecciones, leucocitosis
CID
vómitos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica elemental.
Gasometría arterial
Electrocardiograma
Estudio radiológico de columna cervical
Tóxicos en orina
TAC craneal
Hemocultivos
Cultivos de secreciones respiratorias

tratamiento
EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE
Rescate del agua
Permeabilizacion de via aérea
Corregir hipotermia
Oxigenoterapia y acceso venoso periférico
Protección de la columna cervical

tratamiento
HOSPITALARIO. CLASIFICACION DE SIMCKOC
GRUPO I. No aspiración. Ventilación normal
GRUPO II. Aspiración. Ventilación normal
GRUPO III. Aspiración. Ventilación anormal
GRUPO IV. Parada cardiorrespiratoria

tratamiento
GRUPO I.
Temperatura
Analítica básica
Oxigenoterapia
Corrección de la acidosis respiratoria
Alta tras control radiológico a las 24 horas

tratamiento
GRUPO II
Igual tratamiento que el grupo I
SNG mas evacuación gástrica
Control de ctes neurológicas cada 2 horas
Calentamiento interno activo y externo activo
Fluidoterapia
Glucosado 5% para agua salada
Fisiológico isotónico para agua dulce
Corticoides iv. Profilaxis antibiótica
Si agua no contaminada y evolución favorable, alta en 48 horas

tratamiento
GRUPO III.
Tratamiento del grupo II
Control de la presión venosa central
Intubación
INGRESO EN UCI
GRUPO IV
Reanimación cardiopulmonar
Tratamiento de las arritmias ventriculares
INGRESO EN UCI

pronostico
BUEN PRONOSTICO
Recuperación rápida del nivel de conciencia. Glasgow >6
Presión intracraneal normal
Estabilidad hemodinámica
No aspiración
Agua fría
Primera respiración antes de 15-30 min
RCP por personal entrenado
Pupilas IC/NR
Temperatura central menor de 34 ºC

pronostico
MAL PRONOSTICO
Inmersión prolongada
Retardo en las maniobras de RCP y duración mayor de 25 min
Asistolia a su llegada al hospital
Puntuación baja de Glasgow <6.
Midriasis
Primera respiración después de 60-120 min

LESIONES POR ELECTRICIDAD

Conceptos generales
TIPOS DE CORRIENTE
Continua. DC. Rayos, baterías de coches y desfibriladores
Alterna. AC. Utilizada en domicilios y fuentes comerciales
INTENSIDAD DE LA LESION
Clase de circuito. Resistencia
Duración de la exposición
Intensidad de la corriente
Voltaje y trayecto
MECANISMOS DE LESION
Tetania muscular o arritmias
Energía térmica
Lesiones traumáticas por contracciones musculares
Destrucción celular por alteración de membrana celular

Síntomas y signos
CABEZA
Cataratas
Uveítis, iridociclitis, hemorragia vitrea,atrofia óptica y coriorretinitis
Midriasis, anisocoria y sd. Horner
Fracturas craneales y rotura timpánica
Disrupción de huesecillos de la membrana timpánica
Licuorrea
Hemotimpano
Sordera permanente

Síntomas y signos
CARDIACOS
Fibrilación ventricular, bajos voltajes. Asistolia
Infarto agudo de miocardio
Arritmias supraventriculares
Necrosis extensa de arterias coronarias
Disfunción ventricular izquierda, hipocinesia global, edema pulmonar cardiogenico, disminución de la fracción de eyección
Taquicardia sinusal, elevación transitoria del ST, prolong. QT, extrasistolia ventricular, fibrilación auricular, bloqueos de rama y AV completos

Síntomas y signos
VISCERALES
Depresión del centro respiratorio
Contracción titánica del diafragma y músculos de pared torácica
Paro cardiaco por fibrilación ventricular o asistolia
Hemotórax
Contusión pulmonar traumática
Necrosis hemorrágica del páncreas y vesícula biliar
Nauseas, vómitos y ulceras de stress
SISTEMA NERVIOSO
Perdida de conciencia
Edema cerebral y hemorragia intracraneal
Confusión, amnesia, ceguera, sordera, afasia
Lesión espinal
Neuropatía periférica. Nervios cubital y mediano

Síntomas y signos
CUTANEAS
Afectación en manos, cráneo y talones
Quemaduras lineales en areas húmedas
Quemaduras punteadas
Quemaduras en pluma
Combinación de las anteriores
EXTREMIDADES
Dislocación de articulaciones y fracturas de huesos largos
Necrosis periostica y formación de secuestros
Síndromes compartimentales
Sepsis y gangrena gaseosa
Amputaciones. Trombosis y rotura vascular
Rabdomiolisis. Insufic. Renal.

Pruebas complementarias
Analítica elemental
Electrocardiograma
Analítica de orina
Gasometría venosa
TAC craneal

tratamiento
Recogida de datos
Desvestir y proteger de la hipotermia
Monitorización de las constantes vitales
SNG
Oxigenoterapia
Constantes neurológicas.
Perfusion de fluidos iv y s. Vesical para control de diuresis
Control de la PVC
Administración de ringer lactato en grandes quemados
Control de dolor
Descartar abdomen agudo o íleo paralítico

tratamiento
Tratamiento con anti-h2
Realizar TAC craneal
Descartar sd. Compartimentales en miembros
Cura local de heridas con apositos antibióticos
Profilaxis antitetánica con toxoide y gamma globulina
Inmovilización de miembros en posición anatómica para reducir edema y contracturas

Criterios de ingreso
INGRESO EN PLANTA
Alteración prolongada o permanente del nivel de conciencia
Focalidad neurológica o convulsiones
Lesiones musculares o esqueléticas
Lesiones vasculonerviosas
Insuficiencia renal aguda
INGRESO EN UCI
PCR recuperada
Arritmias graves
TCE grave. Coma
Lesiones medulares. Grandes quemados
Fracaso renal agudo con necesidad de hemodiálisis

Criterios de alta hospitalaria
Asintomático tras 12 horas de observación
Valoración posterior por oftalmología y dermatología

SINDROMES HIPERTERMICOS GOLPE DE CALOR

DEFINICION-CLASIFICACION
DEFINICION. Aumento de la temperatura corporal secundaria a fracaso de los mecanismos termorreguladores. Asociado a cifras superiores a 40.5ºC
CLASIFICACION.
Golpe de calor clásico o pasivo ( GC )
Golpe de calor activo ( GA )
FACTORES PREDISPONENTES
GC. Edad avanzada, enfermedad pulmonar, renal o cardiovascular. Demencias, encamados, postoperados, deshidrataciones, malnutrición, obesidad, hipertiroidismo, enf. Psiquiatrica y fármacos
GA. Varones, jóvenes, mala aclimatación, deportistas de fondo, militares, trabajadores aire libre, consumo de cocaína y anfetaminas

Síntomas y signos
CARDIOVASCULAR
Aumento del gasto cardiaco
Vasodilatacion cutánea
Vasoconstricción periférica
Taquicardia. Hipotensión
Cardiopatía isquemica. Insuficiencia cardiaca
RENAL-MUSCULAR Y PIEL
Proteinuria y hematuria
Insuficiencia renal
Mioglobinuria por rabdomiolisis y aumento CK
Oliguria, anhidrosis y sequedad de mucosas

Síntomas y signos
GASTROINTESTINALES
Dolor epigástrico
Ulceras de stress
Diarrea, melenas
Disminución del debito esplacnico
Isquemia mesentérica
HEPATICAS
Necrosis hepática
Fallo hepático fulminante.
Colostasis
HEMATOLOGICAS
Hemoconcentracion. Trombocitopenia
CID. Alteración de factores de la coagulación

Síntomas y signos
ENDOCRINOS
Hipoglucemia por estado hipermetabolico
Disfunción suprarrenal
Aumento de la TSH y ALDOSTERONA
BIOQUIMICA
Disminución de K,Ca,P
Aumento de la CPK
Hiperkaliemia secundaria
PULMONARES
Petequias y hemorragias
Edema pulmonar y SDRA
Taquipnea y TEP

Analítica convencional
Electrocardiograma
TAC craneal
Punción lumbar
Hemocultivos
Sedimento de orina
Tóxicos en orina

Diagnostico diferencial
Meningitis y encefalitis
Sepsis
Estatus epiléptico e ictus
Intoxicación por drogas
Delirium tremens
Tormenta tiroidea
Hpertermia maligna
Sd. Neuroléptico maligno
Deshidratación grave
Lesiones hipotalamicas

tratamiento
Retirada de la ropa
Humedecer piel. Baños de hielo
Monitorización de la temperatura
Monitorización del nivel de conciencia
Evitar tiritonas con administración de diazepam
Control de la PVC. Canalización de via periférica
Sondaje vesical y diuresis horaria
Corrección de alteraciones electrolíticas
Tratamiento de las complicaciones

Criterios de ingreso y pronostico
Los paciente afectados por golpe de calor deben ser ingresados en UCI para estabilización hemodinámica y tratamiento.
FACTORES DE MAL PRONOSTICO
Coagulopatia
Acidosis lactica
Temperatura rectal > 42,2C
Duración del coma mayor de 4 horas
Fracaso renal agudo
Hiperpotasemia
Duración prolongada de la hipertermia

SINDROMES HIPERTERMICOS SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

Conceptos generales
Pacientes con ingesta de neurolepticos
Varones 2:1
Menores de 40 años
Sd. Cerebrales de naturaleza organica
Administración parenteral de neurolepticos
Asociacion a antidepresivos y antiparkinsonianos
Prodomos de ansiedad continuado de alteración del nivel de conciencia
Inicio tras los tres primeros dias de toma del farmaco

Síntomas y signos
CRITERIOS MAYORES
Fiebre
Rigidez muscular
Aumento de la CPK
CRITERIOS MENORES
Taquicardia
Hipo e hipertension arterial
Taquipnea
alteración del nivel de conciencia
Diaforesis
leucocitosis

Analítica convencional
Analítica de orina
Electrocardiograma
Radiografia de tórax
TAC craneal
Punción lumbar
Hemocultivos
Tóxicos en orina

Diagnostico diferencial
Proceso infeccioso del SNC
Catatonia letal
Golpe de calor
Hipertermia maligna
atropismo

tratamiento
Suspension del neuroleptico
Disminución de la hipertermia
Reposicion hidrica
Monitorización de las constantes vitales
Sonda vesical y control de diuresis
Oxigenoterapia
Descartar intercurrencia de infecciones
Prevencionn de enfermedad tromboembolica con heparina de bajo peso molecular
Tratamiento farmacologico con anticolinergicos, l-dopa y bromocriptina
Tratamiento de eleccion con dantroleno sodico, benzodiacepinas y clozapina.

URGENCIAS MEDIO AMBIENTALES

by jose luis bauset

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