MENINGITIS

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  • MENINGITIS

    1. 2. <ul><li>PRIMERA HORA DE ESTANCIA DEL ENFERMO EN URGENCIAS DONDE DEBEN HABER SIDO SOSPECHADAS ESTAS INFECCIONES EN FUNCION DE LA HISTORIA , EXPLORACION,PRUEBAS COMPLEMENTARIAS,ESTUDIO DEL </li></ul><ul><li>LCR HABIENDO INICIADO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Y COMPLEMENTARIO INDICADO. </li></ul><ul><li>CLAVES PARA EL CORRECTO DX </li></ul><ul><li>1. DEFINIR UN SND GENERICO EN FUNCION DE SU LOCALIZACION </li></ul><ul><li>Meníngeo, encefalomielitico, meningoencefalitico,etc. </li></ul><ul><li>2. ETIOLOGIA: </li></ul><ul><li>bacteriana ,virica,parasitos ,hongos. </li></ul><ul><li>3. FACTORES: edad, inmunodepresion,transplantados,diabeticos, </li></ul><ul><li>traumatismos previos, embarazo,esplenectomizado,otras enf. Base. </li></ul><ul><li>4. CURSO EVOLUTIVO: </li></ul><ul><li>aguda (clinica 48-72h),subaguda( 3-7 dias),cronica (mas 3-4 sem.) </li></ul>
    2. 3. <ul><li>MENINGITIS AGUDAS </li></ul><ul><li>MENINGITIS SUBAGUDAS-CRONICAS </li></ul><ul><li>ENCEFALITIS –MENINGO ENCEFALITIS </li></ul><ul><li>ABSCESOS CEREBRALES Y OTRAS DEL SNC </li></ul>
    3. 4. <ul><li>L a mayoria de las meningitiis diagnosticadas en los SU son de origen virico y suelen tener evolucion benigna. </li></ul><ul><li>Las meningitis bacterianas del adulto tienen una incidencia de 4-8 casos/100.000 hab. siendo 60-80% originados por S. pneumonia y N. meningitidis. </li></ul><ul><li>SND MENINGEO : proceso irritativo de las leptomeninges de origen infeccioso o no con sintomas como fiebre,cefalea,nauseas vomitos , cefalea,alteracion del nivel de conciencia, rigidez de nuca y los signos meningeos (kernig y brudzinsky). </li></ul><ul><li>MENINGITIS AGUDA: inflamacion leptomeninges y espacio subaracnoideo (vasos y nervios) a consecuencia de infeccion que se desarrolla clínicamente por un snd meníngeo en 48-72 hrs siendo esta la emergencia medica. </li></ul>
    4. 5. <ul><li>MENINGITIS AGUDA BACTERIANA: </li></ul><ul><li>jóvenes y adultos < 50 a. Neisseria m. Strept. Pneumonia, Hemophilus influenza tipoB . (Los mismos desde 3 meses a 5 años) </li></ul><ul><li>ADULTOS > 50 a. S. pneumonia, N. meningitidis.Listeria monocytogenes,H. influenzae y bacilos gram – </li></ul><ul><li>En neutropenicos: enterobacterias,pseudomonas,L.mo. Y anaerobios. </li></ul><ul><li>Esplenectomia: S. p., L.monoc, germenes encapsulado </li></ul><ul><li>Enf cronicas (diabetes,IRC,inmunodep,etilismo..)enterobacterias, </li></ul><ul><li>Pseudomonas,L. monocyt.,N.mening.,S. pneumoniae,Hae I. </li></ul><ul><li>Y My. tuberculosis. En fistulas de LCR S. pneumon. </li></ul>
    5. 6. <ul><li>AL ENFERMO O FAMILIA : duración del cuadro </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES INMEDIATOS (infecciones resp.,toma de ATB, datos epidemiológicos…etc.) </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES REMOTOS: TCE,cirugia ORL-neurocirugia,enfermedades debilitantes,inmunodepre., </li></ul><ul><li>INICIO DEL CUADRO : fiebre alta, palidez o color grisaceo de piel,cianosis labial, sensación de manos-pies fríos, mialgias intensas.. A las 8-12 hrs : SM. </li></ul>
    6. 7. <ul><li>1 .- E.F. COMPLETA : DESCARTAR FOCOS PRIMARIOS O SECUNDARIOS (como lesiones piel, ORL. Neumonía ,endocarditis…) </li></ul><ul><li>2. -VIGILAR ESTABILIDAD HEMODINAMICA (Ctes),,petequias, </li></ul><ul><li>purpuras o equimosis que presagian meningococemia. (no </li></ul><ul><li>exclusivas). Pueden aparecer con S . Pneumonia, H.I. o Sta. </li></ul><ul><li>aureus. </li></ul><ul><li>3.- En ancianos puede no aparecer fiebre o estar </li></ul><ul><li>abnubilados. Los neutropenicos pueden manifestarse de </li></ul><ul><li>forma sutil (escasa reacción inflamatoria) </li></ul>
    7. 8. <ul><li>Rigidez de nuca y signos meníngeos : KERNIG (dolor al extender rodillas manteniendo cadera flexionada) BRUDZINSKI (flexion de rodillas al flexionar cuello). </li></ul><ul><li>Alteración de conciencia,,signos neurológicos locales,crisis comiciales (niños),fotofobia, HTIC (papiledema, HTA, bradicardia) </li></ul><ul><li>LA AUSENCIA DE RIGIDEZ DE NUCA Y/O DE SIGNOS MENINGEOS NO DESCARTA LA POSIBILIDAD DE MAB. </li></ul><ul><li>SIMILAR PRESENTACION EN MAV, evolución benigna sin secuelas ni complicaciones. Pueden presentar erupciones (m-p) por enterovirus. </li></ul>
    8. 9. <ul><li>SIGNO DE BRUDZINSKI </li></ul>
    9. 10. <ul><li>SIGNO DE KERNIG </li></ul>
    10. 11. <ul><li>TUMBLER TEST : LESIONES NO DESAPARECEN A LA VITROPRESION </li></ul>
    11. 12. <ul><li>HEMOGRAMA., </li></ul><ul><li>COAGULACION, </li></ul><ul><li>BQ, </li></ul><ul><li>NIVELES ALTOS DE PROCALCITONINA ( > 2 ng/ml y PCR orientan a MAB (útil en toma de decisiones empiricas) </li></ul><ul><li>HEMOCULTIVOS (previos o al mismo tiempo de la administ. ATB </li></ul><ul><li>CULTIVOS ( focos o lesiones) </li></ul><ul><li>RX TORAX, SENOS PARANASALES,COLUMNA V. </li></ul><ul><li>TAC CRANEAL (previo a PL si está indicado: deterioro nivel conciencia, crisis comiciales, focalidad neurologica,sospecha de otitis sinusitis,otomastitis,sospecha de HTIC, estado de inmunodepresion,ante fondo de ojo dificultoso, sospecha de M subagudas-cronicas,encefalitis o abscesos cerebrales,sospecha de hemorragia subaracnoidea ,carcinomatosis meníngea. </li></ul><ul><li>PUNCION LUMBAR . (inmediata si no se requiere tac) </li></ul><ul><li>ANTIGENURIA EN ORINA PARA NEUMOCOCO en función sospecha clínica y/o tras realizar gram en el LCR podria ser de utilidad. </li></ul>
    12. 13. LCR Aspecto Celularidad. Cel./ ml Proteinas mg/ dl Glucosa mg/ dl LCR normal. Claro <5 MONOC 15-45 >50 (60% de la glucemia) Meningitis bacteriana. Turbio 100-10000 PMN 100-1000 Muy baja (<40% Glu) Meningitis vírica Claro <300 MN 40-100 Normal Meningitis Tuberculosa Opalescente 50-300 MN 60-700 Baja Meningitis Fúngica Opalescente 50-500 MN 100-700 Baja Meningitis Carcinomatosa Claro o turbio 20-300 Atipia 60-200 Baja Hemorragia subaracnoidea Hemático. Xantocrómico Hematies. 50-1000 Normal o baja.
    13. 14. <ul><li>SISTEMICAS : </li></ul><ul><li>Shock séptico, CID , SIADH, SDRA. </li></ul><ul><li>NEUROLOGICAS: </li></ul><ul><li>HTIC, Crisis comiciales, parálisis n c, infarto-trombosis senos cerebrales, HC, empiema subdural, secuelas neurologicas a largo plazo. Evolución de meningoencefalitis. </li></ul><ul><li>DE LA P.L. : </li></ul><ul><li>cefalea y SM postpuncion,hamatomas , hemorragias, infeccion dolor, herniacion cerebral. </li></ul>
    14. 15. <ul><li>1.- TRATAMIENTO EMPIRICO DE LAS MAB </li></ul><ul><li>si se dispone de lab. Se podra determinar gram,zhiel,ag.caps se dirigira el tratamiento antimicrobiano desde urgencias. </li></ul><ul><li>2.- TRATAMIENTO DE SOPORTE </li></ul><ul><li>tanto para mav o mab vigilancia hemodinamica,aporte hidroelectrolitico,medidas fisicas ,antipireticas y analgesicas </li></ul><ul><li>3.- ESTEROIDES : si no existe contraindicación dexametasona en bolo 8-12 mg antes o con primera dosis de atb, después 4 mg/6-8 hrs 4 dias. Sobre todo ante sospecha de neumococo o H. influenzae. Puesto que reduce secuelas y mortalidad. </li></ul><ul><li>En caso de shock septico se administrara hidrocortisona 50 mg/6 h mas fludrocortisona 50 g/dia </li></ul>
    15. 16. TRATAMIENTO EMPIRICO MAB SEGÚN EDAD DEL PACIENTE: En general utilizaremos, cefalosporina de 3 generación, asociada a Vancomicina, debido a la resistencia creciente del neumococco a cefalosporinas. En el paciente mayor de 50, además tenemos que cubrir, listeria, y bacilos Gram -, por lo que asociamos, ampicilina y aminoglucósidos. En alérgicos a Penicilinas: Vancomicina + Rifampicina. O Levofloxacino.
    16. 17. INFECCIONES SNC MENINGITIS. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO ADECUADO EN MAB Edad. Germen más probable Antibiótico empírico de elección Jóvenes y adultos menores de 50 años Neisseria meningitidis. Estreptococo pneumoniae. Haemophilus influenzae tipo B Ceftriaxona 2 g/ 12 horas ( o Cefotaxima 2 g/ 6 horas) + Vancomicina 1 gm / 12 horas (y/o Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24 horas.) en adultos :600 mg./ 12 horas) En alérgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/ 12 horas + Rifampicina 15 mg/kg/24 horas. Adultos mayores de 50 años. Streptococco pneumoniae. Neisseria meningitidis. Listeria monocytogenes. Haemophilus influenzae. Bacilos Gram negativo. Ceftriaxona 2 g/ 12 horas( o Cefotaxima 2 gm/ 6 horas) +Vancomicina 1 g / 12 horas (+ Rifampicina 600 mg./ 12 horas.) + Ampicilina 2 gm./ 4 horas con o sin gentamicina 5 mg/kg./ 24 horas o( Cotrimoxazol 5 mg/ kg/ 24 horas.) En alérgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/ 12 horas + Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24 horas.) en adultos :600 mg./ 12 horas. Alternativa, Levofloxacino 500 mg/ 12 horas. Niños <1 mes Streptococco grupo b. Escherichia Coli. Listeria Monocytogenes. Niños Entre 1-3 meses Neisseria meningitidis. Estreptococo pneumoniae. Haemophilus influenzae tipo B Niños Entre 3 meses y 5 años Neisseria meningitidis. Haemophilus influenzae tipo B Estreptococo pneumoniae. Cefotaxima 50 mg/kg/6h o ceftriaxona 50-100/kg c12h
    17. 18. <ul><li>ANTECEDENTES PREVIOS ,SITUACIONES ESPECIALES : </li></ul><ul><li>En general, los pacientes con antecedentes, son más vulnerables y necesitan asociación de antibióticos, por tanto: </li></ul><ul><li>Neutropénicos, </li></ul><ul><ul><li>Enterobacterias, Pseudomona: Amikazina + Cefalosporinas de 3ª generación, (si sospechamos pseudomona aeruginosa, Ceftazidima es la ideal). </li></ul></ul><ul><ul><li>Listeria: Ampicilina mas gentamizina( en este caso, con amikazina cubrimos) </li></ul></ul><ul><li>En esplenectomizados: </li></ul><ul><ul><li>Germenes encapsulados, Meningococco, y neumococco, ( cubiertas con cefalosporinas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Listeria ( Ampicilina + gentamizina) </li></ul></ul><ul><li>En Intervenidos o con traumatismo : </li></ul><ul><ul><li>“ Gérmenes de la piel” S. Aureus, S. Epidérmidis, (Vancomicina, cubre bien), </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseudomona y enterobacterias: Ceftazidima + Amikazina. </li></ul></ul>
    18. 19. MAB EN SITUACIONES ESPECIALES Antecedente Germen más probable Antibiótico empírico de elección Neutrop é nicos Enterobacterias. Pseudomona Aeruginosa . Listeria Monocyt ó genes. Haemophilus Influenzae. Ceftazidima 2 gm/ 8 horas. (O Cefepime 2 gm/ 8 horas) + Vancomicina 1 gm/ 12 horas. ( rifampicina 600/ 12 horas.) + Amikacina 5 mg./kg/8 horas. + Ampicilina 2 gm/ 4 horas. En al é rgicos a Penicilina: Levofloxacino 500/ 12 horas+ cotrimoxazol 5 mg-/kg/ 6 horas. Esplenectomizados. Enfermos con enfermedades cr ó nicas. G é rmenes encapsulados: Estreptoccoco pneumoiaes, Neisseria meningitidis. Listeria Monocyt ó genes. Ceftriaxona 2 gm/ 12 horas( o Cefotaxima 2 gm/ 6 horas) +Vancomicina 1 gm / 12 horas+Ampicilina 2 gm/ 8 horas. En al é rgicos a Penicilina: Levofloxacino 500/ 12 horas+ cotrimoxazol 5 mg-/kg/ 6 horas. Neurocirug í a. Traumatismo craneal. F í stula del LCR Estaphilococcos Aureus. Estaphilococcos Epidermiidis. Pseudomona Aeruginosa. Enterobacterias . Propionibacterium. Ceftazidima 2 gm/ 8 horas. (O Cefepime 2 gm/ 8 horas) + Vancomicina 1 gm/ 12 horas. ( rifampicina 600/ 12 horas.) En al é rgicos a Penicilina: Levofloxacino 500/ 12 horas+ cotrimoxazol 5 mg-/kg/ 6 horas.
    19. 20. <ul><li>TINCION DE GRAM DE LCR. </li></ul><ul><li>Cocos GRAM - : Menigococo: Neisseria Meningitidis, Cefalosporinas 3ª, Ceftriaxona o Cefotaxima. </li></ul><ul><li>Cocos GRAM +: Neumococo: Cefalosporina 3ª generación, más Vancomicina, por tasa de resistencias a Cefalosporina. </li></ul><ul><li>Bacilos GRAM -: </li></ul><ul><ul><li>Haemophilus, Cefalosporina 3ª </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseudomona, Cefalosporina de elección 3ª: Ceftazidima, </li></ul></ul><ul><ul><li>Enterobacterias: y añadir Amikazina. </li></ul></ul><ul><li>Bacilos GRAM +: </li></ul><ul><ul><li>Listeria Monocytogenes: Ampicilina mas gentamicina . </li></ul></ul>
    20. 21. TRATAMIENTO EMPIRICO ADECUADO SEGÚN TINCION GRAM LCR . Gram Germen Antibiótico empírico de elección Coccos GRAM - Neisseria meningitidis. Ceftriaxona 2 gm/ 12 horas ( o Cefotaxima 2 gm/ 6 horas) En alérgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/ 12 horas + Rifampicina 15 mg/kg/24 horas. Coccos GRAM + Sreptococco Pneumoniae Ceftriaxona 2 gm/ 12 horas( o Cefotaxima 2 gm/ 6 horas) +Vancomicina 1 gm / 12 horas (+ Rifampicina 600 mg./ 12 horas.) En alérgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/ 12 horas + Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24 horas.) en adultos :600 mg./ 12 horas. Alternativa, Levofloxacino 500 mg/ 12 horas. Bacilos GRAM - Haemophilus Influenzae o psueudomona, enterobacterias. Ceftriaxona 2 gm/ 12 horas ( o Cefotaxima 2 gm/ 6 horas) En alérgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/ 12 horas + Rifampicina 15 mg/kg/24 horas. Si sospecho pseudomona: Ceftazidima 2 gm/ 8 horas. + Amikazzina 5 mg./ kg/ horas. Bacilos GRAM + Listeria Monocytógenes Ampicilina 2 gm/ 4 horas.+ gentamicina 5 mg./ kg/ 24 horas.
    21. 23. <ul><li>1.-Pacientes con LCR no concluyente 5-10 cels. Duda o sospecha de MAV para repetir puncion lumbar. </li></ul><ul><li>2.-Snd meningeo sin un diagnostico de confirmacion con estabilidad hemodinamica y neurologica. </li></ul><ul><li>3.-MAV si diagnostico es seguro y buena situacion clinica valorando su evolucion en todos los casos. </li></ul>
    22. 24. <ul><li>1.- todos los enfermos diagonosticados o con sospecha de MAB deben ser ingresados en el hospital. </li></ul><ul><li>2.- Meningitis con dudas etiologicas. </li></ul><ul><li>3.- MAV con enfermo no estable o evidente afectacion sistemica. </li></ul><ul><li>4.- Valorar ingreso en UCI si deterioro de nivel de conciencia (glasgow < 11) o neurologico y/o hemodinamico,crisis comicial, HTIC, shock septico, CID, o SDRA concomitantes. </li></ul>
    23. 26. <ul><li>NOVILLADA EN CALASPARRA-2008,lidiaron: Dr Marin Dr Sanchez Parra, Dr Terol. </li></ul>
    24. 27. <ul><li>Calasparra 2008. : burladero medicos. </li></ul>

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