FIBRILACION AURICULAR

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FIBRILACION AURICULAR

  1. 1. FIBRILACIÓN AURICULAR Manejo en servicios de urgencia hospitalarios Dra. Thais Larrainzar Coghen
  2. 2. GENERALIDADES <ul><li>Arritmia más prevalente en SUH </li></ul><ul><li>(3% urg. generales y 10% ingresos) </li></ul><ul><li>Duplica mortalidad y elevada morbilidad (riesgo ictus 5x superior) </li></ul><ul><li>Probabilidad de recuperar ritmo sinusal es mayor cuanto más temprana sea actuación. </li></ul>
  3. 3. OBJETIVOS <ul><li>Aliviar los síntomas por lo que acude SUH con control FC y reversión a ritmo sinusal </li></ul><ul><li>Prevenir y evitar complicaciones derivadas de deterioro hemodinámico de propia FA, mantener FC elevadas y fenómenos tromboembólicos </li></ul><ul><li>Se concreta en: </li></ul><ul><li>Control respuesta ventricular </li></ul><ul><li>Restauración ritmo sinusal si pcte susceptible </li></ul><ul><li>Profilaxis de enfermedad tromboembólica arterial. </li></ul>
  4. 4. ASPECTOS GENERALES I <ul><li>Inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Descenso PA de 30mmHg o por debajo de 90/50 </li></ul><ul><li>Disfunción orgánica (angina grave, IC grave, compromiso perfusión periférica, deterioro FR con oligoanuria, disminución nivel conciencia, acidosis láctica) </li></ul><ul><li>Otras situaciones de riesgo vital </li></ul><ul><li>Cardioversión eléctrica </li></ul><ul><li>Anestesia: propofol 1-2,5 mg/kg iv en 10 seg. o si inestabilidad hemodinámica midazolam 3-15 mg iv </li></ul><ul><li>Primer choque 200-360J. Se recomienda primer choque 360J por ser eficacia máxima, se reduce tiempo sedación y no se asocia a mayor daño miocárdico. </li></ul><ul><li>Mayor eficacia y seguridad que la farmacológica </li></ul>
  5. 5. ASPECTOS GENERALES II <ul><li>Cardiopatía estructural </li></ul><ul><li>Si no ecocardio estimar alta probabilidad de no portador de cardiopatía si: </li></ul><ul><ul><li>Anamnesis con ausencia clínica cardiológica o episodios de IC </li></ul></ul><ul><ul><li>EF cardiológica normal </li></ul></ul><ul><ul><li>ECG (signos necrosis, bloqueo de rama, alteraciones repolarización, crecimiento cavidades) </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx tórax normal. </li></ul></ul>
  6. 6. ASPECTOS GENERALES III <ul><li>FA con QRS ancho </li></ul><ul><li>FA conducida por bloqueo de rama o con preexcitación (sd WPW) o TV. Si duda diagnóstica tto como si origen ventricular </li></ul><ul><li>CV eléctrica si inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Criterios de derivación al alta de SUH </li></ul><ul><li>Todo paciente FA a consulta cardio </li></ul>
  7. 7. ASPECTOS GENERALES IV <ul><li>Criterios de ingreso hospitalario </li></ul><ul><li>Complicaciones FA (angina grave, IC, TEA) </li></ul><ul><li>Falta control respuesta ventricular, sintomatología limitante o grave </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Inicio de tto con riesgo proarrítmico </li></ul><ul><li>Conversión FA a flutter auricular tipo IC como consecuencia de fármacos para restaurar ritmo sinusal </li></ul><ul><li>NO INGRESO : cardioversión, control respuesta ventricular, tromboprofilaxis </li></ul>
  8. 8. MANEJO GENERAL Si No No No No ¿Estabilidad hemodinámica? Control FC y Profilaxis TE si FR CV eléctrica Heparina Ingreso ¿Evolución < 48 h Anticoagulación > 3 semanas O no trombos AI (ETE)? ¿se persigue ritmo sinusal? Buen control FC Y sintomas: alta Mal control: ingreso ¿Ausencia de cardiopatía? Buen control FC Y síntomas: alta Mal control: ingreso Flecainida/propafenona (vo/iv) Observación 4 h CV eléctrica Valorar amiodarona (al ingreso/alta) ¿Revierte a ritmo sinusal? Alta sin tto (flecainida/propafenona Si recurrente/muy sintomática) CV eléctrica (en menos 48h) Si Si Si Si No
  9. 9. MANEJO GENERAL <ul><li>¿Inestabilidad hemodinámica? </li></ul><ul><li>SI: CV eléctrica. Si recurre FA precozmente o no existe posibilidad de recuperar ritmo sinusal sólo control FC. </li></ul><ul><li>NO: control FC y profilaxis TE si FR. </li></ul>
  10. 10. MANEJO GENERAL <ul><li>¿Evolución menor 48h, anticoagulación mayor 3 sem o no trombos AI (ETE)? </li></ul><ul><li>NO: control FC y síntomas. Si reversión espontánea a ritmo sinusal dar alta con ACO mínimo 3 sem. Valorar tto crónica en cardiología </li></ul><ul><li>SI: ¿recuperar ritmo sinusal? </li></ul>
  11. 11. Factores ante decisión de intentar cardiovertir FA reciente comienzo <ul><li>A favor: </li></ul><ul><li>Primer episodio FA </li></ul><ul><li>Hª FA paroxística, no permanente o persistente </li></ul><ul><li>FA secundaria a enf.transitoria (hipertiroidismo, postcirugía, fármacos, sustancias de abuso, sd.febril) </li></ul><ul><li>FA con síntomas graves (angina, IC, síncope, mala tolerancia subjetiva) </li></ul><ul><li>Elección paciente </li></ul><ul><li>En contra: </li></ul><ul><li>Alta probabilidad recurrencia precoz o tardía: </li></ul><ul><ul><li>Duración mayor 1año </li></ul></ul><ul><ul><li>Antc. 2 CVE previas o fracaso de 2 fármacos AA </li></ul></ul><ul><ul><li>Recaída precoz (menor 1mes) tras CV. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valvulopatía mitral </li></ul></ul><ul><ul><li>AI dilatada (mayor 55 mm) </li></ul></ul><ul><li>Rechazo paciente </li></ul>
  12. 12. MANEJO GENERAL <ul><li>Si se decide recuperar RS, ¿ausencia o presencia de cardiopatía estructural?, importante para uso de fármacos AA y en ausencia de cardiopatía las posibilidades son mayores. </li></ul><ul><li>NO cardiopatía: AA IC: flecainida (200-300mg oral o 1,5-2 mg/kg iv en 20min) o propafenona (450-600mg oral o 1,5-2 mg/kg iv en 20min) </li></ul><ul><li>Si uso previo de AA no asociar uno nuevo, si AA IC dosis de carga o CVE. Control 4 h, si ha pasado o no RS, alta hospitalaria. 90% pasa a RS en 24 h, los AA sólo aceleran conversión. En 10% persiste FA indicar CVE. </li></ul>
  13. 13. MANEJO GENERAL <ul><li>SI cardiopatía: no uso de AA IC. </li></ul><ul><li>Amiodarona (5-7 mg/kg iv en 30 min. luego 1200 mg/día infusión continua o 400 mg/8h oral). Su eficacia es escasa (nivel evidencia B, recomendación IIa) . Mejor alternativa es CV Eléctrica. </li></ul>
  14. 14. CONTROL RESPUESTA VENTRICULAR I <ul><li>FC en reposo 60 y 80 lat/min y durante actividad 90-115 lat/min </li></ul><ul><li>Control RV (en ausencia de sd preexcitación ventricular) con: </li></ul><ul><ul><li>Digitálicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueadores beta </li></ul></ul><ul><ul><li>Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Amiodarona </li></ul></ul><ul><ul><li>Propafenona </li></ul></ul><ul><ul><li>NO adenosintrifosfato (ATP) y adenosina </li></ul></ul>
  15. 15. CONTROL RV II <ul><li>1º: Trastorno que asocie FC elevada, corregir causa desencadenante. </li></ul><ul><li>2º: Si pcte en IC, tto especifico. Si necesario reducir RV se administrará digoxina con tto para IC. Si aún así no control FC, asociar diltiazem o, en último extremo, dado a riesgo a conversión a RS si el paciente no se adecuadamente anticoagulado, amiodarona iv. </li></ul><ul><li>3º: Si pcte no está en IC, elegir tto depende: </li></ul>
  16. 16. CONTROL RV III <ul><li>Elección del fármaco: </li></ul><ul><li>Antg Ca: diabéticos, con hiperreactividad bronquial, con vasculopatía periférica sintomática </li></ul><ul><li>BB: con cardiopatía isquémica </li></ul><ul><li>Asociación fármacos: </li></ul><ul><li>Asociación con Digoxina puede precisar reducción de dosis. Ojo ancianos. </li></ul><ul><li>Diltiazem y BB no elevan valores de digoxina, si ocurre con Verapamilo </li></ul><ul><li>Asociación de digoxina y BB causa más bradicardia que digoxina y diltiazem </li></ul><ul><li>No uso de ACA y BB </li></ul>
  17. 17. CONTROL RV EN FA No Si * Pcte con actividad muy restringida: Digoxina 1ª elección (asoc o no diltiazem) **En pacientes críticos ante fracaso de medidas convencionales se puede emplear de forma aguda amiodarona iv ¿Insuficiencia cardiaca actual? Bloqueadores beta O Antagonistas del Calcio* Tratamiento de Insuficiencia cardiaca ¿Control? No Si Asociar Digoxina Digoxina iv ¿Control? No Si Asociar Diltiazem**
  18. 18. Fármacos control agudo de RV Intoxicación digitálica II 0,125-0,25 mg/dia 2h 0,25mg/2h hasta máximo 1,5mg Digoxina hipo/hipertiroidismo, toxicidad pulmonar y hepática, fotosensibilidad, depósitos corneales, decoloración cutánea, polineuropatía, neuropatía óptica, interacción acenocumarol IIb 200 mg/dia 5-7 mg/kg en 30 min. luego 1200 mg/dia (infusión contínua) o 400 mg/8h (oral) Amiodarona I 5 min 0,15 mg/kg Propanolol I 5 min 2,5-5 mg/kg en 2 min hasta max 3 dosis Metoprolol Hipotensión, IC, broncospasmo I 0,05-0,2 mg/kg/min 5 min 0,5 mg/kg en 1 min Esmolol I 3-5 min 0,075-0,15 mg/kg en 2 min Verapamilo Hipotensión,IC, interacción digoxina (verapamilo) I 5-15 mg/h 2-7 min 0,25mg/kg en 2 min Diltiazem
  19. 19. MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL POSTCARDIOVERSIÓN <ul><li>50% pacientes que revierte a RS tienen recurrencia el primer año de tto AA, más en primer mes. Llega a 80% si ausencia de AA. </li></ul><ul><li>No uso de tto AA: primer episodio de FA y FA paroxística bien tolerada e infrec. Si múltiples crisis de breve duración no tto, y se beneficiaria de ablación con catéter. </li></ul><ul><li>Tto AA en pcte con FA frecuentes y mal tolerados clínica y hemodinámicamente. </li></ul>
  20. 20. MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL POSTCARDIOVERSIÓN ¿Enfermedad cardíaca? No (HTA con mínima Hipertrofia VI) HTA (hipertrofia VI >14mm) Insuficiencia cardiaca Cardiopatía isquémica Flecainida Propafenona Amiodarona (2ª elección) Amiodarona Amiodarona Amiodarona Sotalol
  21. 21. PROFILAXIS DE TE ARTERIAL <ul><li>En FA el 70-90% de embolia ocurre en circulación cerebral. Presentarse en 3 situaciones: </li></ul><ul><li>Tras CVE de FA (5,3%) </li></ul><ul><li>FA asociada a valvulopatia mitral (22-32%) </li></ul><ul><li>FA no asociada a valvulopatia (5%) </li></ul>
  22. 22. Profilaxis en CV <ul><li>Riesgo embólico de CV de FA es 1-5%, se reduce 1% si ACO 3 sem.previas a CV </li></ul><ul><li>Si FA menor 48h, no valvulopatia mitral o antc embolia previa, se intenta CV. </li></ul><ul><li>Si FA mayor 48 h o no se conoce inicio, valvulopatia mitral o antc embolia, INR 2-3 durante 3 sem. Alternativa con ETE previo ver si trombos AI, si no ACO con heparina y CV, posterior ACo durante 4 sem </li></ul><ul><li>Si CV urgente, iniciar tto con heparina HBPM </li></ul><ul><li>Si CV espontánea, ACO durante 3 sem. </li></ul>
  23. 23. Profilaxis FA asoc valvulopatia mitral <ul><li>Se anticoagula a TODOS con FA y cardiopatía valvular mitral: </li></ul><ul><li>EM o IM reumática </li></ul><ul><li>IM degenerativa </li></ul><ul><li>prolapso de válvula mitral </li></ul><ul><li>calcificación anillo valvular mitral </li></ul>
  24. 24. Profilaxis en FA sin valvulopatía (fc riesgo) <ul><li>FR elevado </li></ul><ul><ul><li>AIT/Ictus isquémico o embolia arterial perif. </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Valvulopatia mitral </li></ul></ul><ul><ul><li>IC sistólica o FE menor 40% </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad mayor 75 años </li></ul></ul><ul><li>FR moderado </li></ul><ul><ul><li>DM </li></ul></ul><ul><ul><li>CI </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad mayor 65 años </li></ul></ul><ul><li>Recomendaciones terapeuticas </li></ul><ul><ul><li>Anticoagulación: ≥1 FR elevado o ≥2 FR moderado </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticoagulación/antiagregación: 1FR moderado </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiagregación: menor 65 años sin FR </li></ul></ul>
  25. 25. Contraindicaciones absolutas y relativas de anticoagulación <ul><li>Antecedentes ictus hemorrágico </li></ul><ul><li>Hemorragia grave últimos 6 meses </li></ul><ul><li>Alteraciones hemostasia </li></ul><ul><li>Complicaciones con tto anticoagulantes previos </li></ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Crisis convulsivas mal controladas </li></ul><ul><li>Hemorragia interna secundaria a trauma reciente </li></ul><ul><li>Tto con AINES </li></ul><ul><li>Cirugía durante mes previo </li></ul><ul><li>Hepatopatía crónica </li></ul><ul><li>HTA mal controlada </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Lactancia </li></ul><ul><li>Esperanza de vida inferior a 6 meses </li></ul><ul><li>Demencia </li></ul><ul><li>Caídas frecuentes </li></ul><ul><li>Cumplimiento terapeutico o seguimiento previsiblemente deficiente </li></ul>
  26. 26. Dosificación tto antitrombotico <ul><li>Acenocumarol: INR 2-3. Paciente no anticoagulado si INR < 1,6 </li></ul><ul><li>Ácido acetilsalicílico: 300 mg/día </li></ul><ul><li>Clopidogrel: 75 mg/día </li></ul>
  27. 27. <ul><li>MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN </li></ul>

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