Teoria útil para los casos de HTA

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Repaso de algunos conceptos empleados en los casos planteados en el curso

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Teoria útil para los casos de HTA

  1. 1. Hipertensiónaprendiendo mediante casos Neus Caelles José Ibáñez Zaragoza 2012
  2. 2. DefiniciónCuando las cifras promedio de presión arterialsistólica (PAS) y/o las de presión arterial diastólica(PAD), medidas en la consulta, son de formamantenida iguales o superiores a 140/90 mm Hg,respectivamente, en adultos mayores de 18 años oiguales o mayores a las correspondientes alpercentil 95 de los niños de su edad en los mayoresde 18 añosSe basa en la medida de dos o másdeterminaciones de la PA obtenidas de maneraadecuada en cada una de al menos dos visitasefectuadas en la consulta separadas variassemanas
  3. 3. Automedida de la presión arterial (AMPA)• Objetivo: mejorar la clasificación, control y tratamiento• Medida de la presión arterial efectuada por personas que no son profesionales sanitarios, el propio paciente o familiar, habitualmente en su domicilio• Aparato de medida: electrónico de brazo• Aparatos validados y calibrados• Es necesario educar al paciente• Manguito adecuado al tamaño del brazo• Objetivo: 130-135, 85 mm Hg
  4. 4. AMPA• Número de medidas o Diagnóstico: • 5 días • Mañana (entre 6 y 9) y tarde (entre 18 y 21) • Tres lecturas en cada punto • Calcular la media de todas las medidas excepto las rechazadas o Seguimiento • Seleccionar un día de la semana preferentemente laborable • Mañana (entre 6 y 9) y tarde (entre 18 y 21) • Tres lecturas en cada punto • Rechazar las lecturas del primer día y la primera lectura de la mañana y de la tarde • Calcular la media de todas las lecturas (excepto las rechazadas)
  5. 5. Indicaciones AMPA• Diagnóstico: o Identificar reacción de alerta en la tome de la consulta o Identificar hipertensión clínica aislada o Confirmación de diagnóstico de HTA grado1• Tratamiento y seguimiento: o HTA con variabilidad elevada o HTA episódica o Valoración de la respuesta al tratamiento o Confirmación de sospecha de HTA refractaria o Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento o Necesidad de controles rigurosos o Limitación de acceso al sistema sanitario o Espaciar el tiempo entre visitas, reducción de costes o Mejorar la adherencia al tratamiento
  6. 6. Limitaciones AMPA• Se precisan más estudios para confirmar cifras de normalidad y número mínimo de automedidas• No permite realizar tomas durante el sueño• Hay que enseñas al paciente• Puede inducir al paciente a tomar decisiones y/o falsear resultados• Algunos pacientes no son candidatos: déficit físico o psíquico, falta de motivación, personalidad obsesiva
  7. 7. Monitorizaciónambulatoria de la presión arterial. MAPA• Realización de múltiples medidas de la PA fuera de la consulta durante un periodo de habitualmente 24 horas, en las que el individuo realiza en su entorno la actividad física y laboral diaria• Mejor reproductividad que PAC• Mejor correlación con afectación de órganos diana y la morbimortalidad cardiovascular
  8. 8. MAPA• Indicación o Sospecha de hipertensión clínica aislada o HTA grado 1 en pacientes con riesgo cardiovascular bajo o HTA resistente al tratamiento, cronoterapia o Valoración de cuadros sospechosos de hipotensión, especialmente en pacientes ancianos y en diabéticos o PA elevada en el embarazo y con sospecha de preeclampsia
  9. 9. MAPA• Equipo o Validado o Deba programarse: • ajustar los límites de PA normal, • periodos de actividad y descanso • Medidas con un intervalo no superior a 30 min (cada 20 min en actividad y cada 30 en reposo) • Aviso diurno de que se va a realizar la medida• Paciente o Realizar actividades habituales o No ejercicio intenso ni actividad acuática o Diario de la actividad especificando toma de medicación, comidas, actividad y descanso o Colocar en brazo no dominante
  10. 10. MAPA• Validez o El paciente ha realizado sus actividades habituales o Se han obtenido al menos el 70% de las medidas programadas, con igual representación de actividad y descanso o Se ha realizado tomas al menos 1 por hora o Se ha ajustado el periodo de actividad y descanso
  11. 11. MAPA• Informe o Valores normales PA sistólica PA diastólica Periodo 24 horas 125 – 130 mm Hg 80 mm Hg Periodo actividad 130 – 135 mm Hg 85 mm Hg Periodo descanso 120 mm Hg 70 mm Hg
  12. 12. MAPA• Informe o Cargas tensionales: Porcentaje de tomas que supera los valores de normalidad. No debe superar el 30%, ideal no superar el 15% o Variabilidad tensional: Dispersión de las medidas de PA en relación con la media (desviación típica). Por el momento no hay valores de finidos de normalidad o Frecuencia cardíaca media de los tres periodos o Patrón nocturno: No dipper y riser mayor probabilidad de afectación de órganos diana y morbilidad cardiovascular Descenso 10 – 20% DIPPER (normal) Descenso > 20% DIPPER EXTREMO Descenso 0 – 10% NO DIPER Valores superiores al RISER periodo de actividad
  13. 13. MAPA• Interpretación o Hipertensión clínica aislada (15 – 40%) tienen un riesgo de eventos cardiovasculares entre normotensos e hipertensos. Incidencia anual de HTA del 46% o Hipertensión arterial enmascarada: Paciente normotenso con afectación en órganos diana y múltiples factores de riesgo. Prevalencia 12%• Efecto MAPA: reacción de alerta a las primeras horas, poner 48 horas
  14. 14. MAPA• Limitaciones y contraindicaciones o Precio o Cierta limitación de la actividad diaria o En arritmias cardíacas más determinaciones o Valores de referencia para población adulta, otros grupos faltan estudios o Puede ocasionar pequeña equimosis en el lugar de compresión y edema periférico (en hipertensión elevada) o Linfedema o enfermedad arterial cambiar al otro brazo
  15. 15. Valores normales de PAMAPA Media de 24 h 125 – 130/80 mm Hg Media diurna 130 – 135/85 mm Hg Media nocturna 120/70 mm HgAMPA Promedio de la lectura de varios días 130 – 135/85 mm HgPAC Presión arterial en la consulta 140 – 90 mm Hg
  16. 16. Tipos de hipertensión• HTA primaria• HTA secundaria• HTA en el embarazo• HTA aislada en la consulta o clínica aislada (bata blanca)• HTA ambulatoria aislada o hipertensión enmascarada• HTA resistente
  17. 17. Cribado• Estrategia oportunista: cuando acudan a la consulta• Toma antes de los 14 años• Cada 4-5 años entre los 14 – 40• Cada 2 años sin límite de edad• Revisión cada 2 años si PA < 120/80• Revisión anual si PAS 120 – 139 y/o PAD 80 - 89
  18. 18. Actitud tras la toma inicial de la PA
  19. 19. Estudio del paciente hipertenso• Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud• Buscar HTA secundarias• Afectación de órganos diana y/o enfermedades cardiovasculares (ECV)• Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular• Otras enfermedades concomitantes• Evaluar el estilo de vida del paciente
  20. 20. Clasificación de la HTACATEGORIA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Optima < 120 y < 80 Normal 120 – 129 y/o 80 - 84 Normal - alta 130 – 139 y/o 85 - 89 HTA grado 1 140 – 159 y/o 90 -99 HTA grado 2 160 – 179 y/o 100 - 109 HTA grado 3 ≥180 y/o ≥ 110 HTA sistólica aislada ≥140 y <90
  21. 21. Etiología• Esencial (90-95%)• Secundaria o Enfermedad renal crónica o Enfermedad renal vascular o Coartación de aorta o Enfermedades endocrinas • Hiperaldosteronismo primario • Feocromocitoma • Enfermedad de Cushing • Hipotiroidismo o Medicamentos y otras sustancias (alcohol, cafeína, nicotina, regaliz, sal, antiácidos con alto contenido en sodio, bicarbonato sódico, AINES, corticoides orales tópicos o en inhalador, anfetaminas, cocaina, MDMA, ketamina, marihuana, andrógenos, anabolizantes esteroideos, estrógenos, progestágenos, ginseng, mauang, metoclopramioda, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, haloperidol, IMAO +alimentos ricos en tiramina, litio, simpaticomimeticos orales o en nebulizador (efedrina, pseudoefedrina, enciclidina, nfenilefrina, fenilpropanolamina, noximetazolina) índigo carmin, pentagastrina, tirotropina, bromocriptina, carbenoxolona, ciclosporina, tacrolimus, disulfiram, ergotamina, eritropoyetina, indinavir y sibutramina o Síndrome de apneas-hipoapneas del sueño
  22. 22. Riesgo cardiovascular del paciente• Factores de riesgo o HTA o Hombres >55 años, mujeres >65 años o Tabaquismo o Dislipemia • Colesterol total>190 mg/dl o • C-LDL >115mg/dl o • C-HDL (H) < 40 (M) < 46 mg/dl o • TG > 150 mg/dl o ECV prematura en familiar de primer grado o Obesidad abdominal (H) > 102 cm (M) >88 cm o Glucosa basal alterada 102-125 mg/dl o Tolerancia a la glucosa alterada o Síndrome metabólico (tres de los 5 siguientes) • Obesidad abdominal • Glucemia basal alterada • PA≥130/85 mm Hg • Colesterol HDL bajo • Aumento de triglicéridos
  23. 23. Riesgo cardiovascular del paciente• Deterioro orgánico subclínico o Hipertrofia ventricular izquierda o Engrosamiento de la pared carotídea o placa aterosclerótica o Velocidad onda de pulso carótida – femoral >12 m/s o Índice tobillo/brazo<0,9 o Incremento ligero de la creatinina sérica (H: 1,3-1,5 mg/dl M: 1,2 – 1,4 mg/dl) o Disminución del filtrado glomerular (<60 ml/min/1,7 m²) o del aclaramiento de creatinina (<60 ml/min) o Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina- creatinina H>22 mg/g M >31 mg/g)
  24. 24. Riesgo cardiovascular del paciente• Patologías o Diabetes • Glucosa plasmática basal >126 mg/dl en medidas repetidas o glucosa plasmática tras sobrecarga oral >198 mg/dl o Enfermedad cerebrovascular • Ictus isquémico • Hemorragia cerebral • Ataque isquémico transitorio o Enfermedad cardíaca • Infarto de miocardio • Angina • Revascularización coronaria • Insuficiencia cardíaca congestiva o Enfermedad renal • Nefropatía diabética • Deterioro renal (creatinina H>1,5 mg/dl M>1,4 mg/dl) • Proteinuria (>300 mg/24h) o Enfermedad vascular periférica o Retinopatía avanzada
  25. 25. Aclaramiento de creatinina (140-Edad) x Peso (kg)Aclaramiento de creatinina(ml/min)=---------------------------------------- x (0,85 si mujer) 72 x creatinina plasmática
  26. 26. Estratificación del riesgo cardiovascular
  27. 27. Riesgos de padecer enfermedadescardiovasculares en 10 años Enfermedad cardiovascular Enfermedad CV mortal grave (Framingham) (Score) Bajo <15% <3% Moderado 15-20% 3-4% Alto 20-30% 5-9% Muy alto >30% >9%
  28. 28. Objetivos de la PA• Por debajo de 140/90 mm Hg en pacientes menores de 80 años• Por debajo de 150/90 mm Hg en pacientes mayores de 80 años• Diabéticos y pacientes con muy alto riesgo cardiovascular 130/85 mm Hg• Diabéticos con muy alto riesgo cardiovascular la reducción de PAS <120 mm Hg puede aumentar los efectos adversos sin disminuir la mortalidad
  29. 29. TratamientoTratamiento no farmacológicoAplicación o En todos los pacientes • Sujetos con PA en el límite alto de la normalidad • Los que precisan farmacoterapiaObjetivo o Disminuir la PA o Controlar factores de riesgo o Controlar afectaciones clínicas o Reducir número y dosis de antihipertensivos
  30. 30. Tratamiento no farmacológico• Abandono de tabaco• Reducción del peso en caso de sobrepeso• Moderación en el consumo de alcohol menos de 30 g al día en H y menos de 20 g en mujeres• Actividad física• Reducción del aporte de sal (máximo 5 g/día)• Aumento del consumo de frutas y verduras y disminución del de grasas saturadas y totales (DASH)Inconvenientes• Cumplimiento bajo a largo plazo• No probadas en la prevención de complicaciones cardiovasculares
  31. 31. Tratamiento farmacológico• Experiencia favorable o desfavorable por parte del paciente• Perfil de riesgo cardiovascular del paciente• Presencia de lesión en órgano diana• Presencia de otros problemas de salud• Interacciones con otros fármacos• Coste• Efectos secundarios• Efecto hipotensor las 24 horas a poder ser en una sola toma
  32. 32. Inicio tratamiento
  33. 33. Tratamiento farmacológico• Diuréticos (tiazidicos)• Betabloqueantes o Cardioselectivos: Atenolol, bisoprolol, celiprolol, metoprolol, nebivolol o No cardioselectivos: Propanolol o Alfa-beta: carvedilol, labetalol• Antagonistas del calcio o Dihidropiridinicos: amlodipino, lacidipino, lercandipino, nefedipino, netrendipino o No dihidropiridinicos: diltiazem y verapamil• IECA• ARAII• Inhibidores directos de la renina (Aliskiren)• Diuréticos ahorradores de potasio y de asa• -bloqueantes adrenérgicos periféricos (doxazosina)• Moduladores de los receptores imidazolicos II: moxonidina• Simpaticolíticos de acción central: clonidina, metildopa• Vasodilatadores arteriales: Hidralazina, minoxidilo
  34. 34. Tratamiento combinado• Medicamentos con mecanismo de acción diferente y complementario• El efecto antihipertensivo es mayor que el de cualquiera de los componentes• La combinación tiene un perfil de tolerancia favorable
  35. 35. Combinaciones
  36. 36. Combinaciones dudosas• IECA/ ARA II aumento de efectos secundarios, en nefropatía con proteinuria efectos beneficiosos• BB e IECA o ARA II no es sinergica como antihipertensivo• IECA/ARA II + diuretico ahorrador de potasio puede conllevar riesgo de hiperpotasemia• CA no dihidropiridinico + BB pueden ocasionar bradicardia importante• Estudio ALTITUDE Aliskiren + IECA o ARA II en diabeticos con afectación renal incremento de ictus no mortales, complicaciones renales, hiperpotasemia e hipotensión
  37. 37. Betabloqueantes• Capacidad reducida de proteger contra el ictus• Beneficioso o angina de pecho, o insuficiencia cardíaca o Infarto de miocardio reciente
  38. 38. No usar• Betabloqueantes en especial unidos a diuréticos en pacientes con síndrome metabólico, obesidad abdominal o riesgo alto de diabetes de nueva aparición (glucosa en ayunas en el límite alto o alteración de la tolerancia a la glucosa) o Favorecen el aumento de peso o Efectos adversos sobre metabolismo lipídico o Incrementan la incidencia de diabetes de nueva aparición• No aplica en los betabloqueantes vasodilatadores (carvedilol, nevibolol)
  39. 39. Combinación de tres fármacos• Diurético + 2 fármacos de las asociaciones recomendadas
  40. 40. Efectividad por raza• Menos eficaces en raza negra o Betabloqueantes o IECA o ARAII
  41. 41. Efectividad por lesión en órgano diana• Lesión orgánica subclínica o HVI IECA, AC, ARA o Aterosclerosis asintomática AC, IECA o Oligoalbuminuria IECA, ARA o Disfunción renal IECA, ARA
  42. 42. Episodio clínico• Ictus previo Cualquier antihipertensivo• IM previo BB, IECA, ARA• Angina de pecho BB, AC• Insuficiencia cardíaca Diuréticos, BB, IECA, ARA, antialdosterónicos• Fibrilación auricular o Recidivante ARA, IECA o Permanente BB, AC no dihidropiridínicos• IR/proteinuria IECA, ARA, diuréticos de asa• Artropatía periférica AC
  43. 43. Situación• HAS (ancianos) Diuréticos, AC• Síndrome metabólico IECA, ARA, AC• Diabetes Mellitus IECA, ARA• Embarazo AC, metildopa, BB• Raza negra Diuréticos, AC
  44. 44. Efectividad• ¿Cuándo es efectivo?• Reducción de la presión arterial sistólica y diastólica ≥ 20 y 10 mm HgCualquier fármaco en monoterapia tasa depacientes con respuesta 50%Capacidad de cualquier fármaco en alcanzarobjetivos terapéuticos en monoterapia no supera 20-30%•Tiempo para valorar la efectividad: 2 - 4 semanas
  45. 45. Seguridad• Medicamentos cuyos efectos secundarios guardan relación con la dosis • Diuréticos tiazídicos • Betabloqueantes • Antagonistas del calcio
  46. 46. Contraindicaciones OBLIGADAS PESIBLESDiuréticos tiazídicos Gota Síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa, embarazoBetabloqueantes Asma, bloqueo A-V Artropatía periférica, SM, intolerancia glucosa, Deportistas, EPOCAC (dihidropiridinas) Taquicardia, ICAC Bloqueo A-V, ICIECA Embarazo, Angioedema, hiperpot, estenosis bi art renalARA Embarazo, hiperpotasemia, estenosis bi art renalDiuréticos antialdostero. IR, hiperpotasemia
  47. 47. Seguridad• ARA II e IECA: Hipotensión, mareos, tos, angioedema, hiperpotasemia• Betabloqueantes: Bradicardia, debilidad, depresión, broncospasmo, disminución de la libido, impotencia, hipoglucemia, aumento LDL colesterol• AC: edema periférico, sofocos, enrojecimiento facial• Diuréticos tiazídicos: hipopotasemia, hiponatremia, hiperuricemia
  48. 48. Interacciones• ARA II e IECAS: Fármacos que producen hiperpotasemia, litio, aines• Betabloqueantes: simpaticomiméticos. Evitar la asociación con diltiazem y verapamilo.• AC: ciclosporina, antirretrovirales antifúngicos (aumento de concentración)• Diuréticos tiazídicos: Digoxina, litio
  49. 49. Situaciones espaciales
  50. 50. AncianosTratamiento de HTA e HSA• Estudio HYVET o Efectos beneficiosos sobre morbilidad o No sobre mortalidad• En más de 80 años los efectos beneficiosos no son concluyentes• Medir también la tensión en bipedestación• Es habitual que necesiten varios fármacos. Es especialmente difícil controlar la HSA• No está claro los objetivos en la presión diastólica. Estudio SHEP (menos de 70 - 60 mmHg presentan peor evolución)Syst-Eur no observaron efecto perjudicial hasta 55 mmHg. Metaanálisis mayor mortalidad cardiovascular y no cardiovascular por debajo de 60 – 120 mm Hg
  51. 51. Ancianos• Tratamiento o Indicaciones generales (cualquier fármaco) o HSA Tiazidas, AC, ARA II• Ajuste de dosis y dosis iniciales más graduales• Objetivo igual a la población en general• Adaptación de la medicación a factores de riesgo, lesión en órganos diana y PS existentes• Estudio LIFE: ancianos (50-80 a) con HVI losartan reduce más eventos cardiovasculares que atenolol• Estudio SCOPE reducción ictus 48% con candesartanan HSA
  52. 52. Diabetes Mellitus• Prevalencia de HTA en diabéticos: 70 – 80 %, la coexistencia aumenta la lesión renal y en otros órganos (mayor incidencia de ictus, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, artropatía periférica y mortalidad de origen vascular)• Oligoalbuminuria es un marcador precoz de nefropatía y de riesgo cardiovascular• Tienen gran importancia las medidas higienicodietéticas• Objetivo terapéutico < 130/80 mm Hg
  53. 53. Diabetes Mellitus• DM2 la reducción de la PA efecto protector cardiovascular notable y de la progresión de la lesión renal con cualquier fármaco, los ARA e IECA ofrecen una protección adicional, también como protección primaria.• Los betabloqueantes y los diuréticos no son de primera elección por empeorar la diabetes• Cuando se necesita terapia combinada uno debe ser IECA y en oligoalbuminuria• Valorar el uso de estatinas (estudio CARS)
  54. 54. Enfermedad cerebrovascular ICTUSPrevención secundaria del ictus incluso con TA pordebajo de 140/90 mm Hg• Estudios: reducción de ictus recidivante 30% o PRATS (Indapamida) o PROGRESS (IECA perindopril (5%)y asociación con indapamida 36% isquemicos, 76% hemorrágicos) o HOPE (IECA) o SCOPE (ARA candesartan)• No se conoce con exactitud el objetivo de PA (Progress por debajo de 130 mm Hg)
  55. 55. Enfermedad cerebrovascular ICTUS• Falta investigación en ictus agudos. No se recomiendan descensos rápidos• Se requiere reducción en presencia de edema pulmonar, disección aórtica o infarto de miocardio reciente
  56. 56. Disfunción cognitiva y demencia• HTA provoca microvasculupatía responsable de infartos lagunares y lesiones en la sustancia blanca, son más frecuentes en los hipertensos y se relacionan con deterioro cognitivo• La disminución de la PA mejora el rendimiento cognitivo y la memoria sin efectos beneficiosos sobre la capacidad de aprendizaje
  57. 57. Cardiopatía coronaria e insuficiencia cardiaca• En infarto agudo de miocardio o reciente betabloqueantes, IECA, ARA reduce recidiva y muerte• Cardiopatía coronaria crónica betabloqueantes, IECA, ARA, el beneficio se relaciona con descensos de la PA también pueden usar AC o Estudio INVEST: demostró el beneficio del control de la TA en estos pacientes o Estudio ALLHAT: incidencia parecida de episodios coronarios y cardiovasculares con clortalidona, lisinopril o amlodipino• Objetivo 130/80 mm Hg o menos• ICC (poca frecuencia de HTA) Tiazidas y diuréticos de asa, betabloqueantes, IECA, ARA y antialdosterónicos AC dihidropiridínicos (evitar AC)
  58. 58. Fibrilación auricular• Provocada por la hipertensión• Tratamiento: betabloqueantes y AC no dihidropiridinicos (verapamilo y diltiazem)• Faltan estudios que confirmen beneficio de añadir ARA a amiodarona
  59. 59. Nefropatía no diabética• Sin tratamiento cuando empieza la afectación renal esperanza de vida 5 – 7 años (Perera)• Disfunción renal conlleva alto riesgo de episodios cardiovasculares• Objetivo 130/80 mm Hg• Proteinuria debe ser inferior a 1,0 g/día si no intensificar tratamiento (120/80) o Asociación ARAII con IECA (positivo pero faltan estudios)• Estudio ALLHAT: Uno de los medicamentos debe ser IECA o ARA II• El tratamiento puede incluir diuréticos de asa• Considerar tratamiento con estatinas y antiagregante (RCV alto en estos pacientes)
  60. 60. Tratamiento de los factores de riesgo asociados• Hipolipemiantes (estudio Heart Protection Stude, Prosper, Ascot) o En todos los hipertensos con enfermedad cardiovascular establecida o DM2. Objetivo: col. <175 mg/dl, Col-LDL <100 mg/dl o En hipertensos con riesgo cardiovascular alto• Tratamiento antiagregante o Prevención secundaria (sin riesgo elevado de hemorragia o Más de 50 años, aumento moderado de la creatinina sérica y riesgo cardiovascular alto (estudio Hot) o Debe iniciarse después de estabilizar TA• Control glucemia o Glucemia en ayunas ≤ 6 mmol/l y hemoglibina glicosilada < 6,5 (estudio UKPDS)
  61. 61. Seguimiento del paciente hipertenso• Cada 2 -4 semanas para ajustar tratamiento (PA y efectos secundarios) y riesgo cardiovascular• Cada 6 meses pacientes de riesgo bajo o HTA grado , con determinaciones domiciliarias se puede alargar el intervalo. Mas frecuentes en riesgo alto o en medidas no farmacológicas

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