Caso clínico 1
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Caso clínico 1 Caso clínico 1 Presentation Transcript

  • CASO CLÍNICO PSIQUIATRÍA REALIZADO POR: Patricio Orellana Quezada Ma. De Lourdes Sánchez Arteaga Janneth Sánchez Becerra
  • • Edad: 22 años• Sexo: Femenino• E. Civil: Soltera• Religión: Católica• Ocupación: Estudiante• Instrucción: Superior incompletaDATOS DE FILIACIÓN
  • • Ansiedad• Cambios bruscos de humor• Llanto fácil. MOTIVO DE CONSULTA
  • Paciente refiere que desde hace 3 años tras separación con su enamorado(celotipia y discusiones constantes) empieza a tener labilidad emocional yllanto fácil además su padre abandona el hogar lo cuál exacerba los síntomasrazón por la cuál acudió a psicólogo y empezó tratamiento con antidepresivosque no recuerda pero abandonó el mismo a los pocos días, además indicaque con ayuda espiritual siente mejoría permaneciendo estable por pocotiempo hasta que empezó a tener llamadas y mails con contenido sexual yamenazante por lo que la paciente empieza a tener ansiedad, llantofácil, depresión y sueños en los cuales su novio la viola por lo que su sueño noes reparador, además se sintió acosada sexualmente por lo que empezó atener miedo, descubriendo posteriormente que era su ex novio quién envió losmails y realizo las llamadas. ENFERMEDAD ACTUAL
  • Desde hace un año inicia relación con nueva pareja quienaparentemente le ayuda a superar la crisis, desde hace 3 meses se vana vivir juntos pero ante la sospecha que la engaña la paciente presentaansiedad, depresión y obsesión por buscarlo, tiene dificultad paraconcentrarse y mantener atención en clases por lo cual deja de asistir ala universidad y sus padres deciden llevarla a facultativo quien prescribeLoracepam con lo cual el cuadro remite parcialmente pero hace 1semana la paciente abandona el tratamiento e intenta autoinflingirse anivel de muñecas realizándose heridas superficiales por lo que esllevada a emergencia del IEESS en donde es enviada a esta casa desalud para su valoración, luego de la cuál se decide su ingreso.
  • • No RefiereREVISIÓN DE APARATOS YSISTEMAS
  • • Crisis migrañosas desde los 10 años hasta los 19 años.• Alergia a polvo y lana.• Intolerancia a la lactosa. (Fuente: Historia Clínica) ANTECEDENTES MÉDICO- PSIQUIÁTRICOS
  • • Madre con depresión• Hermano con autismoANTECEDENTES FAMILIARES
  •  Embarazo: No recuerda datos. Núcleo Familiar: Es la primera de tres hermanos, su segundo hermano tiene 16 años con el que existe una buena relación afectiva y de comunicación, la paciente refiere que desde hace 6 meses su hermano tiene dificultades académicas por conducta y sospecha que fuma “marihuana”. (Fuente: Historia Clínica). Su tercer hermano de 13 años tiene autismo y la paciente dice “que es el sobreprotegido de sus padres”. Tiene una buena relación afectiva con su madre pero con existe poca comunicación. Con su padre mantiene una mala relación ya que siente que le “castiga de todo”. Hace 1 año sus padres se divorcian tras agresiones físicas y verbales. PSICOBIOGRAFÍA
  • 1° Infancia: Aparentemente sin complicaciones.Niñez: Tiene bajo rendimiento en la escuela además problemas de conducta.Adolescencia: Mejora sus calificaciones y comienza con ideas de autolisis.Adultez: Asistía a la universidad hasta 3er año pero se retira debido a sus síntomas.
  • Vida Sexual: Menarquia a los 12 años con ciclos regulares. IVSA a los 15 años. Desde los 7 años mantuvo acoso sexual por dos primos, un profesor y su psicólogo a los 20 años, indica que el acoso no fue solo verbal sino físico. (Fuente: Historia Clínica)
  • CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA• Paciente vive con sus padres y hermanos en casa propia que cuenta con todos los servicios básicos. FUENTE Mixta (Paciente – Historia Clínica)
  • Apariencia general: Regular. Piel: Caliente con poca cantidad de panículoadiposo. Actividad psicomotora: Conservada. Estado nutricional: Regular.Estado de Conciencia: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.Cabeza: Normal. Cabello: fino, seco y desprendible a la tracción. Ojos:Isocóricos, normorreactivos reflejos conservados. Nariz: Fosas nasalespermeables. Oído: Conducto auditivo externo permeable. Boca: Mucosa oralhúmeda. Cuello: sin alteración. Tórax: Sin alteraciones. Abdomen: Sinalteraciones. Extremidades: Laceraciones en tercio distal de ambosantebrazos. ENE: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.Pares craneales sin alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad conservada.No signos meníngeos. Marcha normal. EXAMEN FÍSICO
  •  Aspecto: Paciente acude con su madre con vestimenta de acuerdo a edad y sexo. Aseada y aliñada. Apática, hipoactiva con autoestima bajo. Colabora con la entrevista (Fuente: Historia Clínica) Conciencia: Paciente vigil Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona. EXAMEN MENTAL
  •  Memoria: Sin alteración. Atención: Disprosexia Sensopercepción: Hiperestesia Lenguaje: De tono bajo, congruente y coherente. Pensamiento: De curso normal con ideas de minusvalía.
  •  Afecto: Labilidad emocional, depresión y ansiedad. Inteligencia: Sin alteración Juicio: Autocrítico y heterocrítico sin alteración. No esta consciente de su enfermedad y necesidad de tratamiento.
  • Orientación en el Tiempo 5 puntos Orientación en el Espacio 5 puntos Registro 3 puntos Atención y Cálculo 3 puntos Evocación 3 puntos Lenguaje y evocación 2 puntos Repetición 1 punto Orden de tres comandos 3 puntos Lectura 1 punto Escritura 1 punto Copia 1 Punto TOTAL MMSE 26 PuntosMINI MENTAL TEST
  •  Labilidad emocional  Lenguaje: De tono bajo Llanto fácil  Apática Depresión  Hipoactiva Hipoprosexia  Autoestima bajo Intento de autolisis Ideas de minusvalía Disprosexia Hiperestesia Datos Positivos
  • SÍNDROME DEPRESIVO
  • FACTORES PREDISPONENTES PRECIPITANTES Y PERPETUANTES
  • PREDISPONENTES▪ Separación de sus padres▪ Conflictos sentimentales▪ Madre con depresión.▪ Mala relación con su padre▪ Aparente acoso sexualPRECIPITANTES▪ Recibir mails y llamadas de contenido sexual▪ Abandono de la medicación.PERPETUANTES▪ Falta de conciencia de su enfermedad y necesidad de tratamiento.
  • 1. Simulación, trastorno facticio o conversiónNo hay datos que sugieran estas alteraciones.2. Descartar una sustancia como etiologíaNo hay datos que sugieran consumo de sustancias comoetiología3. Descartar una etiología médicaNo hay datos que sugieran patología médica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  • 4. Determinar el/los trastorno(s) primario(s) especifico(s)▪ F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con síntomaspsicóticos e intentos de autolisis [296.33]▪ F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimodepresivo [309.0]▪ F25.x Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo [295.70].1▪ Z63.8 Problemas paterno-filiales [V61.20]▪ Z63.9 Problemas de relación no especificado [V62.81]
  • • A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa, uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
  • Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día1 según lo indica el propio sujeto o la observación realizada por otros Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer2 en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de3 peso, o pérdida o aumento del apetito casi cada día4 Insomnio o hipersomnia casi cada día5 Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día6 Fatiga o pérdida de energía casi cada día Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados,7 casi cada día. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o8 indecisión, casi cada día Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente9 sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
  • • B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.• C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo• D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ejemplo una droga, un medicamento) o una enfermedad.• E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor
  • A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayoresNOTA: Para ser considerados episodios separados tiene que haberun intervalo de al menos 2 meses seguidos e n los que no secumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por lapresencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestosa una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastornodelirante o un trastorno psicótico no especificado.C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodiomixto, o un episodio hipomaníaco. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE
  • NOTA: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodiossimilares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomaníason inducidos por sustancias o por tratamientos, o si sondebidos a los efectos fisiológicos directos de unaenfermedad médica.Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivomayor, especificar su estado clínico actual o síntomas:• Leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos grave con síntomas psicóticos• Crónico• Con síntomas catatónicos• Con síntomas melancólicos• Con síntomas atípicos• De inicio en el período posparto
  • • La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.• Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo: (1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante (2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)• La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico del Eje 1 y no constituye una simple exacerbación de un trastorno prexistente del Eje 1 o del Eje 2• Los síntomas no responden a una reacción de duelo• Una vez ha cesado el estresante o sus consecuencias, los síntomas no persisten más de 6 meses. TRASTORNO ADAPTATIVO
  • ESPECIFICAR SI• Agudo: Si la alteración dura menos de 6 meses• Crónico: Si la alteración dura 6 meses o más. Por definición, los síntomas no pueden persistir durante más de 6 meses después de la desaparición del estresante o de sus consecuencias. La especificación crónica se aplica cuando la duración de la alteración es superior a 6 meses en respuesta a un estresante crónico o a un estresante con consecuencias permanentes.Los trastornos adaptativos son codificados de acuerdo con elsubtipo que mejor caracteriza los síntomas predominantes:• F43.20 CON ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO (309.0). Este subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes son síntomas del tipo del estado de ánimo depresivo, llanto o desesperanza.
  • • A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
  • • CRITERIO A ESQUIZOFRENIASíntomas característicos: dos o mas de los siguientes, cada uno e ellospresente durante una parte significativa de un período de 1 mes (omenos si ha sido tratado con éxito)(1)Ideas delirantes(2)Alucinaciones(3)Lenguaje desorganizado(4)Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado(5)Síntomas negativos ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
  • • B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.• C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad• D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia
  • CODIFICACIÓN BASADA EN TIPO:.0 Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodiomaníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto yepisodios depresivos mayores).1 Tipo depresivo: Si la alteración solo incluyeepisodios depresivos mayores
  • Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20)• Esta categoría de be usarse cuando el objeto de atención clínica es el patrón de interacción entre padres e hijos (ejemplo deterioro de la comunicación, sobreprotección, disciplina inadecuada) que está asociado a un deterioro clínicamente significativo de la actividad individual o familiar o a la aparición de síntomas clínicamente significativos en los padres o hijos. PROBLEMAS DE RELACIÓN
  • Z63.9 Problema de relación no especificado(V62.81)• Esta categoría debe usarse cuando el objeto de atención clínica se centra en los problemas de relación que no son clasificables en ninguno de los problemas específicos mencionados antes (ejemplo dificultades con los colaboradores)
  • 5. Trastorno adaptativo o trastorno no especificadoNo sugiere6. Frontera entre un trastorno no mentalLa reacción de la paciente provoca un malestarsignificativo, su duración es prolongada y hayproblemas en el desarrollo e interrelación personaltanto afectiva como académica.
  • EJE I Trastornos Clínicos▪ F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante consíntomas psicóticos e intento de autólisis [296.33]▪ F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimodepresivo [309.0]EJE II Trastornos de la personalidad – Retraso Mental▪ A determinarDIAGNÓSTICO MULTIAXIAL POR EJES
  • EJE III Enfermedades Médicas▪ No hay alteraciónEJE IV Problemas Psicosociales y Ambientales▪ Problemas Familiares - Z63.8 Problemas paterno-filiales [V61.20]▪ Problemas Afectivos - Z63.9 Problemas de relaciónno especificado [V62.81]EJE V Evaluación de la Actividad Global▪ EAG 30%
  • • A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa, uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
  • Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día 1 según lo indica el propio sujeto o la observación realizada por otros Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer 2 en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día 4 Insomnio o hipersomnia casi cada día 6 Fatiga o pérdida de energía casi cada día Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o 8 indecisión, casi cada día Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente 9 sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo odeterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividaddel individuo
  • • Presencia de dos o más episodios depresivos mayores• Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.• Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto, o un episodio hipomaníaco. Moderado Crónico Con síntomas psicóticos TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE
  • • La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.• Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo: (1)Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante (2)Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica) TRASTORNO ADAPTATIVO CRÓNICO CON ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO
  • Crónico: Si la alteración dura 6 meses o más. Laespecificación crónica se aplica cuando laduración de la alteración es superior a 6 meses enrespuesta a un estresante crónico o a un estresantecon consecuencias permanentes.• F43.20 CON ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO (309.0). Este subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes son síntomas del tipo del estado de ánimo depresivo, llanto o desesperanza.
  • Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20)• Esta categoría de be usarse cuando el objeto de atención clínica es el patrón de interacción entre padres e hijos (ejemplo deterioro de la comunicación, sobreprotección, disciplina inadecuada) que está asociado a un deterioro clínicamente significativo de la actividad individual o familiar o a la aparición de síntomas clínicamente significativos en los padres o hijos. PROBLEMAS DE RELACIÓN
  • Z63.9 Problema de relación no especificado(V62.81)• Esta categoría debe usarse cuando el objeto de atención clínica se centra en los problemas de relación que no son clasificables en ninguno de los problemas específicos mencionados antes (ejemplo dificultades con los colaboradores)
  •  Hemograma: Sin alteración EEG: Sin alteraciónEXÁMENESCOMPLEMENTARIOS
  • • Haloperidol IM + Diazepam IM STATT PRN - Ativan 2mg cada 8h (1/2, 1/2, 1) y Paxil 20mg QD.• Valoración psicológica del estado de ánimo, depresión autolisis y alimentación.• Terapia Psicológica Y Terapia Familiar PLAN TERAPÉUTICO
  • TRATAMIENTOHaloperidol: Antipsicótico convencional, neuroléptico, que forma parte de las butirofenonas. Bloqueador no selectivo de los receptores de dopamina en el cerebro, la dopamina además de aumentar su actividad en trastornos psicóticos, involucra la vía motora extrapiramidal. Se utiliza para tratar la esquizofrenia, estados psicóticos agudos, algunos estados de agitación psicomotriz, estados maniacos, trastorno de pánico, tartamudez y ansiedad.Diazepam: Benzodiazepina: propiedades ansiolíticas, miorrelajantes, anticonvulsivantes y sedantes. Potenciar o facilitar la acción inhibitoria del GABA. Suspensión brusca pueden parecer depresión, insomnio por efecto rebote, nerviosismo y salivación excesiva. TRATAMIENTO
  • TRATAMIENTOAtivan: Benzodiazepina de alta potencia que tiene las cinco propiedades intrínsecas de la benzodiacepinas : ansiolítico, amnésico, sedante e hipnótico, anticonvulsivo y relajante musculaPaxil: Paroxetina. Antidepresivo. La paroxetina se usa para tratar la depresión mayor ,trastorno obsesivo-compulsivo , trastorno de pánico , ansiedad social , trastorno de estrés postraumático y el trastorno de ansiedad generalizada .
  • RECOMENDACIONES GUIA CLINICAASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA
  • Elección de una modalidad de tratamiento inicial
  • • Medicación antidepresivaSi el paciente así lo prefiere, se pueden administrar medicaciones antidepresivascomo modalidad de tratamiento primario inicial para el trastorno depresivomayor leve. Se deben administrar medicaciones antidepresivas para el trastornodepresivo mayor grave a menos que se piense utilizar TEC. Para la depresiónpsicótica se debería utilizar una combinación de medicaciones antipsicóticas yantidepresivas.• PsicoterapiaSe puede considerar la posibilidad de administrar una psicoterapia efectiva yespecífica como única modalidad de tratamiento inicial en pacientes contrastorno depresivo mayor entre leve y moderado.
  • • CSV• Ativan 1mg VO• Paxil 20mg VO• *Goval 1mg VO (antipsicótico)