Terapia HormonalJosé F. Romero TinocoUniversidad de CartagenaFacultad de MedicinaGinecología y ObstetriciaOctubre de 2009Tutor: Dr. Faciolince

ConceptosNaturalFisiológicaTempranaPrecozMenopausiaClimaterioSíndrome ClimatéricoPerimenopauseaPre-MenopausiaPost-Menopausia

Natural

Fisiológica

Temprana

Precoz

Pre-Menopausia

Post-Menopausia

¿Qué es la terapia hormonal?Terapia Hormonal de Reemplazo?Hormonas (estrógeno, progesterona o ambas) administradas a las mujeres para reemplazar las hormonas que los ovarios ya no producen. También se llama terapia hormonal para la menopausia o terapia hormonal de reemplazo.

2002¿Qué pasó?WHIMillionWomenStudyHERS I / HERS II

CardiovascularDeterminar si había disminución del riesgo (WHI/HERS)Estudio Vs Placebo, 7 casos más de eventos por 10 mil mujeres-año.Mujeres post-menopausicastardias.Aumento de riesgo en sanas (HERS)Ninguna diferencia en el RR de CVD en mujeres que han sobrevivido a un IAM. (HERS)“Periodo de aprovechamiento”Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, Hsia J, Hulley S, Herd A, Khan S, NewbyLK, Waters D, Vittinghoff E, Wenger N; 2002 Cardiovascular diseaseoutcomesduring 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestinReplacementStudyfollow-up (HERS II), JAMA 288;49-57.

CardiovascularWHI:Riesgo según que tan lejos esté de la menopausia.Inicio en los primero 10 años = (↓) de la mortalidad, pero NO del riesgo.50-59 años (HR 0.7)Jacques E. Rossouw; Ross L. Prentice; JoAnn E. Manson; LieLingWu; David Barad; Vanessa M. Barnabei; Marcia Ko; Andrea Z. LaCroix; Karen L. Margolis; Marcia L. Stefanick; Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Cardiovascular DiseasebyAge and YearsSinceMenopause; JAMA. 2007;297(13):1465-1477.

ACVAumento de riesgo, exceso de 9.3/10.000.No es influido por años desde la menopausia.Riesgo de exceso encontrad en todos los grupos.El uso de aspirina o estatinas no variaron los resultadosTampoco cuando se excluyo las que presentaban enfermedad cardiovascularSylvia Wassertheil-Smoller; SusanHendrix; Marian Limacher; Gerardo Heiss; Charles Kooperberg; Alison Baird; TheodoreKotchen; J. David Curb; Henry Black; Jacques E. Rossouw; AaronAragaki; MonikaSafford; EvanStein; SomchaiLaowattana; W. Jerry Mysiw; Effect of Estrogen Plus ProgestinonStroke in PostmenopausalWomen: TheWomen'sHealthInitiative: A Randomized Trial; JAMA. 2003;289(20):2673-2684.

Riesgo CardiovascularJacques E. Rossouw; Ross L. Prentice; JoAnn E. Manson; LieLingWu; David Barad; Vanessa M. Barnabei; Marcia Ko; Andrea Z. LaCroix; Karen L. Margolis; Marcia L. Stefanick; Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Cardiovascular DiseasebyAge and YearsSinceMenopause; JAMA. 2007;297(13):1465-1477.

CA de mamaWHI: plan de estudio de 8 añosTerminado a los 5.2 por aumento en las tasas (8/10.000 mas)TH combinada de las de 5 años, casi duplica el riesgo caca añoMillionWomenStudyAumento riesgo de muerte por CA de mama (RR, 1.22; P 0.05).Después de 10 años:19/10.000 TH combinada5/10.000 Terapia de estrógenos soloChlebowskiRT, KullerLH, PrenticeRL, et al. Breastcancerafter use of estrogen plus progestin in postmenopausalwomen. N Engl J Med 2009;360:573-587.

CA de mamaWHI:No hay aumento de incidencia con estrógenos solosHay relación causa efecto del uso de TH con progestágenos y cancer de senoOtro estudio:Aumento de CA, disminución de mortalidadEn mujeres con factores de riesgo no debería usarse.ChlebowskiRT, KullerLH, PrenticeRL, et al. Breastcancerafter use of estrogen plus progestin in postmenopausalwomen. N Engl J Med 2009;360:573-587. Speroff L. Postmenopausical hormone therapy and therisk of breastcancer: a clinician’sview; maturitas 2004;49:51-7; Ringa V, Fournier A. Did the decrease in use of menopausal hormone therapy induce a decrease in the incidence of breast cancer in France (and elsewhere)? Rev EpidemiolSantePublique 2008;56:297-301.

CA de mamaRavdin et al. reportó una caida del 6.7% en la incidencia del cancer de mama.2001-2004, disminución del 11.8%, entre los 50–69 años. Solamente tumores estrogeno dependientes.El autor plantea la hipótesis que este puede ver con la disminución en el uso de la TH.Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, et al. The decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States. The New England Journal of Medicine 2007;356:1670–4.

Demencia y Alzheimer*WHI demostró que sus riesgos supera lo beneficios.Resultados:No protección contra deterioro cognitivo (E+P).Aumentó el riesgo de deterioro cognitivo (E).Aumento del riesgo de desarrollar demencia (E y E+P).*mayores de 65 años.Sally A. Shumaker; ClaudineLegault; Lewis Kuller; et al.; Conjugated Equine Estrogens and Incidence of Probable Dementia and Mild Cognitive Impairment in Postmenopausal Women (Women’s Health Initiative Memory Study); JAMA; 2004;291(24):2947-2958 (doi:10.1001/jama.291.24.2947).Sally A. Shumaker; ClaudineLegault; Stephen R. Rapp; LeonThal; Robert B. Wallace; Judith K. Ockene; Susan L. Hendrix; Beverly N. Jones, III; Annlouise R. Assaf; Rebecca D. Jackson; Jane MorleyKotchen; Sylvia Wassertheil-Smoller; Jean Wactawski-Wende; Estrogen Plus Progestin and theIncidence of Dementia and MildCognitiveImpairment in Postmenopausal, Women: TheWomen'sHealthInitiativeMemoryStudy: A RandomizedControlled Trial; JAMA. 2003;289(20):2651-2662.

FracturasCombinada: la disminución total fue de 47 por 10 mil mujeres-año. (733 Vs 896).Gestágenos solos: reducción del 41%.Reducción de fractura en mujeres con osteoporosis y en sanas.Muy buenos resultados en prevención

ResumiendoComparado con placebo, Estrógeno mas progesteronaComparado con placebo, Estrógeno soloAmento en el riesgo de: Infarto al miocardioACVFormación de trombosCáncer de mamaRiego reducido de cáncer colorrectalMenos fracturasNo se encontró protección contra deterioro cognitivo leve*Aumento en el riesgo de demencia*No hubo diferencia en el riesgo de infarto al miocardioRiesgo aumentado de:ACVFormación de coágulosEfecto indefinido para el cáncer de mamaSin diferencia en el riesgo de cáncer colorrectalDisminución en el riesgo de fracturas

RecomendacionesSe recomienda la TH como la indicación principal y más importante en mujeres sintomáticas durante la transición a la menopausia o en la posmenopausia inmediata para el alivio de los síntomas vasomotores.

RecomendacionesIndividualizar cada pacienteBuscar de forma proactiva osteoporosis y otros cambios de la menopausiaDosis mínima por el menor tiempo posibleEvaluar factores de riesgo de padecer trombosis venosaNo se recomienda para la prevención o tratamiento de cualquier enfermedad crónica

ConsideracionesNo hay aumento del riesgo de cáncer de mama en los primero 7 años, TH combinada de las de 5 años, casi duplica el riesgo caca año.No están contraindicados, ansiolíticos, antidepresivos o complementos alimenticios.No está contraindicado el uso de profilaxis o tratamiento contra otras enfermedades.

No hay aumento del riesgo de cáncer de mama en los primero 7 años, TH combinada de las de 5 años, casi duplica el riesgo caca año.

Cuando IndicarlaPresencia de síntomas moderados o severosAtrofia vulvovaginal, lo que implica el inicio de tratamiento con productos tópicos locales.

Otros puntos de vistaNAMS, IndicaciónTratamiento preventivo de la osteoporosis por largo tiempo, cuando la terapia no hormonal es inadecuada o contraindicada.

GRACIAS