Hospital General de Chetumal Jefatura de Ense ñ anza Servicio de Pediatria Ponente: Jose E. Samos RIP Coordinador: Dr. Oscar Perez Lopez MBP

Ficha de Identificacion : Nombre: T.A.G.Y. Edad: 2 a ñ os 2 meses Genero: Femenino Fecha de ingreso: 26/enero/08 Fecha de egreso: 29/enero/08

Ficha de Identificacion :

Nombre: T.A.G.Y.

Edad: 2 a ñ os 2 meses

Genero: Femenino

Fecha de ingreso: 26/enero/08

Fecha de egreso: 29/enero/08

Antecedentes personales no-patologicos Originaria Jose Maria Morelos, residente Dos Aguadas Habita casa de madera con techo de huano Viven en hacinamiento, un solo cuarto con 7 personas

Originaria Jose Maria Morelos, residente Dos Aguadas

Habita casa de madera con techo de huano

Viven en hacinamiento, un solo cuarto con 7 personas

APNP (continua) Todos los servicios de urbanizacion Alimentacion baja en calidad y cantidad Higiene: bano diario con cambio de ropa, cepillado de dientes 1x/dia Zoonosis (+): gallinas, gatos y perros

Todos los servicios de urbanizacion

Alimentacion baja en calidad y cantidad

Higiene: bano diario con cambio de ropa, cepillado de dientes 1x/dia

Zoonosis (+): gallinas, gatos y perros

Antecedentes Heredofamiliares Sin importancia para el padecimiento actual. Antecedentes Personales Patologicos Bronquitis a los 6 meses de edad.

Sin importancia para el padecimiento actual.

Antecedentes Personales Patologicos

Bronquitis a los 6 meses de edad.

Padecimiento Actual Ictericia - 12 dias Coluria - 10 dias Tos intermitente Ataque al estado general (irritabilidad/inquietud) – 12 dias Febricula y vomito en varias ocasiones. Fiebre – 2 dias USG abdominal: da ño hepatico difuso.

Ictericia - 12 dias

Coluria - 10 dias

Tos intermitente

Ataque al estado general (irritabilidad/inquietud) – 12 dias

Febricula y vomito en varias ocasiones.

Fiebre – 2 dias

USG abdominal: da ño hepatico difuso.

Examen Fisico Fecha: 26/01/08 Ictericia generalizada, Eutermica a su ingreso Hidratada Higado a 2 cm del reborde costal derecho. Edema de extremidades inferiores (+).

Fecha: 26/01/08

Ictericia generalizada,

Eutermica a su ingreso

Hidratada

Higado a 2 cm del reborde costal derecho.

Edema de extremidades inferiores (+).

Laboratorios de FCP BHC : Hb 10.7 Hto 32.7 Leucos 18,400 Linfos 36% Seg 61%, Bandas 2% Plaquetas 31,000 Tiempos de coagulacion: Tiempo protrombina 52x”, TPT: prolongado Quimica Sanguinea: Glucosa 98 Urea 27 Creat 2.1 Pruebas de funcionamiento hepatico: BD 11.05 BI 2.85 TGO 65 TGP 64 FA 1237 PT 12.1 Albumina 5.3

BHC :

Hb 10.7 Hto 32.7 Leucos 18,400 Linfos 36%

Seg 61%, Bandas 2% Plaquetas 31,000

Tiempos de coagulacion:

Tiempo protrombina 52x”, TPT: prolongado

Quimica Sanguinea:

Glucosa 98 Urea 27 Creat 2.1

Pruebas de funcionamiento hepatico:

BD 11.05 BI 2.85 TGO 65 TGP 64 FA 1237 PT 12.1 Albumina 5.3

Evolucion Fecha: 27/01/08 (9:30 hrs) Vitales:FC 120 FR 32 Temp 36.5 Irritable,Ictericia generalizada Sin sangrados o compromiso cardiorespiratorio Abdomen con hepatomegalia Extremidades inferiores con edema (+) Uresis 43ml/m ²/hr, Balance hidrico -105ml Laboratorios : TP: 52” TPT: no coagula EGO: densidad urinaria 1025 ph 6.5 bilrrubinas (+++) Hb + Leucos 2, albumina trazos

Fecha: 27/01/08 (9:30 hrs)

Vitales:FC 120 FR 32 Temp 36.5

Irritable,Ictericia generalizada

Sin sangrados o compromiso cardiorespiratorio

Abdomen con hepatomegalia

Extremidades inferiores con edema (+)

Uresis 43ml/m ²/hr, Balance hidrico -105ml

Laboratorios :

TP: 52” TPT: no coagula

EGO: densidad urinaria 1025 ph 6.5 bilrrubinas (+++) Hb + Leucos 2, albumina trazos

2. Fecha 27/01/08 (22:30 hrs) Presenta convulsiones TCG Signos vitales: FC 160 FR 44 Temp 38 ºC Paraclinicos: BHC : Hb 10.2 Hto 29.2 Leucos 18.2 seg 65% Tiempos de Coagulacion: TP 12x” TPT 37x” Quimica Sanguinea: Gluc 67 urea 28 creat 0.2 BD 9.6 BI 9 Electrolitos sericos: Na 140 K 3.4 Cloro 93.

2. Fecha 27/01/08 (22:30 hrs)

Presenta convulsiones TCG

Signos vitales: FC 160 FR 44 Temp 38 ºC

Paraclinicos:

BHC : Hb 10.2 Hto 29.2 Leucos 18.2 seg 65%

Tiempos de Coagulacion: TP 12x” TPT 37x”

Quimica Sanguinea: Gluc 67 urea 28 creat 0.2

BD 9.6 BI 9

Electrolitos sericos: Na 140 K 3.4 Cloro 93.

Fecha 28/01/08 ( 11:00hrs) Signos Vitales: FC 145 FR40 Temp 36.8 Ictericia generalizada Coma con poca respuesta pupilar a estimulos Intubacion ET y se inicia VMI. Campos pulmonares con abundantes secreciones

Fecha 28/01/08 ( 11:00hrs)

Signos Vitales: FC 145 FR40 Temp 36.8

Ictericia generalizada

Coma con poca respuesta pupilar a estimulos

Intubacion ET y se inicia VMI.

Campos pulmonares con abundantes secreciones

TAC craneal : edema cerebral Electrolitos sericos : Na 146.4 K 3.4 Cl 93.7 Quimica sang: Gluc 40 urea 53 Creat 0.2 Pruebas de Func. Hepatico: PT 5.5 album 3.1 BD 9.1 BI 8.1 AST 1355 ALT: 1310 FA 342 CPK 1450

TAC craneal : edema cerebral

Electrolitos sericos : Na 146.4 K 3.4 Cl 93.7

Quimica sang: Gluc 40 urea 53 Creat 0.2

Pruebas de Func. Hepatico: PT 5.5 album 3.1

BD 9.1 BI 8.1 AST 1355 ALT: 1310 FA 342

CPK 1450

Fecha 28/01/08 ( 15:00hrs) En VMI saturando 98% Pulmones bien ventilados Buena respuesta pupilar Reflejos osteotendinosos aumentados Signos vitales: FC 147 FR 40 Temp 36.7 DMH: 45ml/m ²/ hr PVC: 8 BH: -170

Fecha 28/01/08 ( 15:00hrs)

En VMI saturando 98%

Pulmones bien ventilados

Buena respuesta pupilar

Reflejos osteotendinosos aumentados

Signos vitales: FC 147 FR 40 Temp 36.7

DMH: 45ml/m ²/ hr PVC: 8 BH: -170

Fecha 28/01/08: (19:00hrs) Presenta sangrados por venodiseccion y SOG Hipoactividad, ictericia franca mas petequias Respuesta pupilar aceptable Respuesta a estimulos dolorosos Reflejos osteotendinosos exaltados Hb 9.4 HTO 27.6 Leucos 18.8 Seg 73% Linfos 20.6% TP 60x” TPT 1.47x” VSG 14 PCR 80

Fecha 28/01/08: (19:00hrs)

Presenta sangrados por venodiseccion y SOG

Hipoactividad, ictericia franca mas petequias

Respuesta pupilar aceptable

Respuesta a estimulos dolorosos

Reflejos osteotendinosos exaltados

Hb 9.4 HTO 27.6 Leucos 18.8 Seg 73% Linfos 20.6% TP 60x” TPT 1.47x” VSG 14 PCR 80

Fecha 29/01/08 ( 12:50hrs) Evolucion torpida con sangrados activos por canula ET ( 7ml) Piel marmorea, cianosis periferica, Bradicardia 60x”, desaturaciones del 70% Sin automatismo respiratorio Hepatomegalia 3/3/4 y esplenomegalia 2cm del borde costal izquierdo.

Fecha 29/01/08 ( 12:50hrs)

Evolucion torpida con sangrados activos por canula ET ( 7ml)

Piel marmorea, cianosis periferica,

Bradicardia 60x”, desaturaciones del 70%

Sin automatismo respiratorio

Hepatomegalia 3/3/4 y esplenomegalia 2cm del borde costal izquierdo.

Hb 11.5 Hto 34.2 Plaq 245000 Seg 82% linfos 14.8% K: 3.3 CL 109.4 Na 157.5 Gluc 43 Creat 1.4 urea 88 BD 9.7 BI 8.8 ALT 876 AST 829 ALP 247 Fecha 29/01/08:(21:00hrs) Parocardiorespiratorio irreversible.

Hb 11.5 Hto 34.2 Plaq 245000 Seg 82% linfos 14.8% K: 3.3 CL 109.4 Na 157.5 Gluc 43 Creat 1.4 urea 88 BD 9.7 BI 8.8 ALT 876 AST 829 ALP 247

Fecha 29/01/08:(21:00hrs)

Parocardiorespiratorio irreversible.

PREGUNTAS ??? Dx Sindromaticos? Dx Diferenciales? Y porque? Dx Nosologico?

PREGUNTAS ???

Dx Sindromaticos?

Dx Diferenciales? Y porque?

Dx Nosologico?

Entidad Nosologica LEPTOSPIROSIS Leptospira Greek: leptos significa fine (delgado) spira, a coil ( tuerca) Filamentous spirochetes measuring 6-20 mm in length and 0.1mm width.

Entidad Nosologica

LEPTOSPIROSIS

Leptospira

Greek: leptos significa fine (delgado)

spira, a coil ( tuerca)

Filamentous spirochetes measuring 6-20 mm in length and 0.1mm width.

Leptospirosis DEFINICION: La Leptospirosis es una antropozoonosis de distribución mundial, causada por espiroquetas patógenas del género Leptospira y caracterizada por una vasculitis generalizada.

DEFINICION:

La Leptospirosis es una antropozoonosis de distribución mundial, causada por espiroquetas patógenas del género Leptospira y caracterizada por una vasculitis generalizada.

Leptospirosis- Historia 1907 – Stimson descubrio el organismo en tubulos renales en pacientes muertos por aislamiento de fiebre amarilla. 1915 – Inada, la aislo en Japon 1886 - Weil descubrio la enfermedad. Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005

1907 – Stimson descubrio el organismo en tubulos renales en pacientes muertos por aislamiento de fiebre amarilla.

1915 – Inada, la aislo en Japon

1886 - Weil descubrio la enfermedad.

What is the morphology of leptospires? Leptospires are corkscrew-shaped bacteria with a hook at the end. Order Spirochaetales, Family Leptospiraceae, Genus Leptospira . Species: Interogans (serovar) Bireflexa(no patogena)

What is the morphology of leptospires?

Leptospires are corkscrew-shaped bacteria with a hook at the end.

Order Spirochaetales,

Family Leptospiraceae,

Genus Leptospira .

Species: Interogans (serovar)

Bireflexa(no patogena)

Serovariedades: (200 serovars /25 serogrupos Unidad sistemica basica que distingue las leptospiras patogenas, una de la otra basado en sus propiedades antigenicas. De importancia epidemiologica: comensal con los animales huesped: Bovino- Hardjo Canino- Canicola Roedores- icterohemorragico

Serovariedades: (200 serovars /25 serogrupos

Unidad sistemica basica que distingue las leptospiras patogenas, una de la otra basado en sus propiedades antigenicas.

De importancia epidemiologica: comensal con los animales huesped: Bovino- Hardjo

Canino- Canicola

Roedores- icterohemorragico

Mecanismo de infeccion : Piel erosionada, mucosa oral o nasal en contacto con agua,suelos humedos o vegetacion contaminada con orina. El agente sobrevive varias semanas en ambiente humedo, alcalino y caluroso, y se presenta en epoca de lluvias. Periodo de incubacion: 10 dias estableciendose en higado, pulmon, ri ñon, cerebro y bazo.

Mecanismo de infeccion :

Piel erosionada, mucosa oral o nasal en contacto con agua,suelos humedos o vegetacion contaminada con orina.

El agente sobrevive varias semanas en ambiente humedo, alcalino y caluroso, y se presenta en epoca de lluvias.

Periodo de incubacion: 10 dias estableciendose en higado, pulmon, ri ñon, cerebro y bazo.

MEDIO DE CONTAGIO

PATOGENIA

Patogenia Existen 2 fases de infeccion por Leptospira: Fase septicemico : da ño de grandes y medianos vasos por efecto toxico directo (Hialuronidasas). NO ENDOTOXINAS Fase de respuesta immune: por deposito de complejos immunes y daño endotelial secundario. Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005

Existen 2 fases de infeccion por Leptospira:

Fase septicemico : da ño de grandes y medianos vasos por efecto toxico directo (Hialuronidasas). NO ENDOTOXINAS

Fase de respuesta immune: por deposito de complejos immunes y daño endotelial secundario.

AFECCIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS SNC HIGADO RIÑÓN PIEL VIA DE ENTRADA PIEL Y MUCOSAS CORAZÓN PULMÓN VIA DE SALIDA VASCULITIS Y HEMORRAGIAS

Patogenia Cambios degenerativos Hipertrofia/hiperplasia de celulas de Kupfer Colestasis Eritrofagocitosis Necrosis focal Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005

Cambios degenerativos

Hipertrofia/hiperplasia de celulas de Kupfer

Colestasis

Eritrofagocitosis

Necrosis focal

Patogenia Inflamacion tubulointersticial Infiltracion con linfocitos, cel. Plasmaticas, macrofagos y LPMN Necrosis tubular Hiperplasia glomerular mesangial Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005

Inflamacion tubulointersticial

Infiltracion con linfocitos, cel. Plasmaticas, macrofagos y LPMN

Necrosis tubular

Hiperplasia glomerular mesangial

Patogenia Pulmon congestivos Hemorragia intraalveolar Da ño alveolar difuso Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005

Pulmon congestivos

Hemorragia intraalveolar

Da ño alveolar difuso

Mecanismo de lesión tisular Producción de Ac´s opsonización Bacteriemia Inicial Avance en Tejidos Multiplicación Reacción Inflamatoria “ Endotoxinas” Sustancias Líticas Control FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA Colonización de la mucosa nasofaríngea Invasión y supervivencia en el espacio intravascular. Traspaso de la barrera hematoencefálica . Activación de la respuesta inmune inflamatoria. Lesión neural secundaria Infarto cerebral Edema Hidrocefalia Hipertensión

Cuadro Clinico: Los sintomas y signos de la leptospirosis son inespecificos por lo que facilmente se confunde con otros procesos infecciosos como son el dengue clasico y hemorragico,paludismo y brucellosis.

Cuadro Clinico:

Los sintomas y signos de la leptospirosis son inespecificos por lo que facilmente se confunde con otros procesos infecciosos como son el dengue clasico y hemorragico,paludismo y brucellosis.

j a) Temperatura elevada b) Cefalea c) Escalofrío d) Diaforesis e) Disnea de esfuerzo f) Astenia g) Adinamia h) Mialgias i) Artralgias

a) Temperatura elevada

b) Cefalea

c) Escalofrío

d) Diaforesis

e) Disnea de esfuerzo

f) Astenia

g) Adinamia

h) Mialgias

i) Artralgias

j) Derrame y hemorragia conjuntival k) Uveítis l) Náusea m) Vómito n) Diarrea o) Dolor testicular p) Ictericia q) Exantemas maculopapulares, petequiales o purpúricos, usualmente sobre el tronco

j) Derrame y hemorragia conjuntival k) Uveítis l) Náusea m) Vómito n) Diarrea o) Dolor testicular p) Ictericia q) Exantemas maculopapulares, petequiales o purpúricos, usualmente sobre el tronco

Diagnostico: El diagnostico se apoya por estudios de laboratorio siendo las principales serovariedades aisladas (1962-1996): Canicola (39.5%) Icterohemorragica (22.7%) Pomona (17.1%)

Diagnostico:

El diagnostico se apoya por estudios de laboratorio siendo las principales serovariedades aisladas (1962-1996):

Canicola (39.5%)

Icterohemorragica (22.7%)

Pomona (17.1%)

Identificacion de caso probable Signos y sintomas ELISA + Confirmacion – titulacion de anticuerpos y aislamto. - observacion directa en campo oscuro Muestra de suero de 5-7ml, a 4 ºC, no mas 48hrs de orina 30ml, no mas 12 hrs. de LCR 3ml, no mas de 24 hrs.

Identificacion de caso probable

Signos y sintomas

ELISA +

Confirmacion – titulacion de anticuerpos y aislamto.

- observacion directa en campo oscuro

Muestra de suero de 5-7ml, a 4 ºC, no mas 48hrs

de orina 30ml, no mas 12 hrs.

de LCR 3ml, no mas de 24 hrs.

Titulacion de Ac. Antileptospira por MAT, (+) indica infeccion pasada o reciente. 1:80 sospechoso, se requiere 2 o mas muestras NO antes de las 2 semanas 1:1280 o mas indica infeccion reciente

Titulacion de Ac. Antileptospira por MAT, (+) indica infeccion pasada o reciente.

1:80 sospechoso, se requiere 2 o mas muestras NO antes de las 2 semanas

1:1280 o mas indica infeccion reciente

Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005

Sindrome de Weil Usualmente causado por L. icterohemoragica La fiebre persistente y la ictericia pueden oscurecer las dos fases. Disfuncion hepatica Insuficiencia renal Sindrome de Disfuncion Organica Multiple Hemorragia ( petequial, purpurica, conjunctival, G-I. Miocarditis Hemorragia pulmonar infiltrativo. Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005

Usualmente causado por L. icterohemoragica

La fiebre persistente y la ictericia pueden oscurecer las dos fases.

Disfuncion hepatica

Insuficiencia renal

Sindrome de Disfuncion Organica Multiple

Hemorragia ( petequial, purpurica, conjunctival, G-I.

Miocarditis

Hemorragia pulmonar infiltrativo.

Sindrome Pulmonar Antes llamada Fiebre Hemorragica de Andaman Caracterizada por: Hemoptisis Infiltrados de campos pulmonares en Tele Torax Insuficiencia respiratoria Derrame pleural hemorragico Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005

Antes llamada Fiebre Hemorragica de Andaman

Caracterizada por:

Hemoptisis

Infiltrados de campos pulmonares en Tele Torax

Insuficiencia respiratoria

Derrame pleural hemorragico

Manifestaciones Unusuales Hemorragia sin disfuncion renal o ictericia Linfadenopatia generalizada Faringitis Colecistitis acalculosa Afeccion hepatica, renal y pulmonar puede darse en cualquier combinacion Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005

Hemorragia sin disfuncion renal o ictericia

Linfadenopatia generalizada

Faringitis

Colecistitis acalculosa

Afeccion hepatica, renal y pulmonar puede darse en cualquier combinacion

Laboratorios no especificos Leucos normales, bajos o altos Usualmente neutrofilia Leve anemia o trombocitopenia son comunes AST y ALT pueden estar elevados AST solo moderadamente elevado Creatinina y CPK elevados por lesion muscular Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005

Laboratorios no especificos

Leucos normales, bajos o altos

Usualmente neutrofilia

Leve anemia o trombocitopenia son comunes

AST y ALT pueden estar elevados

AST solo moderadamente elevado

Creatinina y CPK elevados por lesion muscular

Hiperamilasemia es comun pero pancreatitis rara Proteinura, piuria, hematuria y cuerpos granulares es comun aunque no haya lesion renal Lesion renal es principalmente tubular LCR proteinas normales o altas de 300 con glucosa normal Arritmias (fibrilacion auricular, aleteo auricular, extrasistoles.)

Hiperamilasemia es comun pero pancreatitis rara

Proteinura, piuria, hematuria y cuerpos granulares es comun aunque no haya lesion renal

Lesion renal es principalmente tubular

LCR proteinas normales o altas de 300 con glucosa normal

Arritmias (fibrilacion auricular, aleteo auricular, extrasistoles.)

In dark-field microscopy, oblique light is thrown on to leptospires on a microscope slide by the use of a special condenser, while central light is interrupted (Culling, 1963; Romeis, 1968).

Leptospires standout as silvery threads against a dark background. It is essential that a dark-field microscope of good quality is used.

Leptospires standout as silvery threads against a dark background.

It is essential that a dark-field microscope of good quality is used.

Microscopic agglutination test (estander de oro)

ELISA IgM y SAT Pruebas muy sensitivas y simples que miden anticuerpos IgM en etapas tempranas (de hasta 2 dias) de leptospirosis. Alta sensibilidad del 100% y especifidad del 93%

Pruebas muy sensitivas y simples que miden anticuerpos IgM en etapas tempranas (de hasta 2 dias) de leptospirosis.

Alta sensibilidad del 100% y especifidad del 93%

WHO GUIDELINES: Faine’s Criteria For Diagnosis Of Leptospirosis Dx presuntivo : 1. A+B= ≥ 26 pts 2. A+B+C= ≥ 25pts Dx certeza (pero no confirmado): 20-25 pts

Dx presuntivo :

1. A+B= ≥ 26 pts

2. A+B+C= ≥ 25pts

Dx certeza (pero no confirmado):

20-25 pts

Revision Bibliografica Asia - SDRA por hemorragia pulmonar en ausencia ictericia y da ño renal. Brazil - letalidad aguda en 76.2% a falla renal y 3.5% a hemorragia pulmonar. Nicaragua 1995 causa de muerte en 40 pacientes. La insuficiencia renal aguda y la hemorragia pulmonar deben ser consideradas las causas mas comun de muerte

Asia - SDRA por hemorragia pulmonar en ausencia ictericia y da ño renal.

Brazil - letalidad aguda en 76.2% a falla renal y 3.5% a hemorragia pulmonar.

Nicaragua 1995 causa de muerte en 40 pacientes.

La insuficiencia renal aguda y la hemorragia pulmonar deben ser consideradas las causas mas comun de muerte

La trombocitopenia es el tercer elemento desencadenante que se asocia claramente a falla renal y la letalidad. La nulo respuesta a drogas inotropicas y la hipotension irreversible indican colapso cardiovascular se ñalado en pacientes con miocarditis. Source: Journal of IVAB, Gauchero G., Iliera, Bulgaria, 2005

La trombocitopenia es el tercer elemento desencadenante que se asocia claramente a falla renal y la letalidad.

La nulo respuesta a drogas inotropicas y la hipotension irreversible indican colapso cardiovascular se ñalado en pacientes con miocarditis.

Hepatomegalia 100% Esplenomegalia 100% Ictericia 75% Taquicardia 60% Inicio agudo: fiebre , escalofrios, dolor pantorillas dolor abdominal, nausea, vomitos VSG ↑, anemia 73%, palquetopenia 40%, ↓PT y ↓ albumina, ↑ bilirubinas Multiplicacion en sangre y tejidos con disfuncion organica multiple Source: Journal of IVAB, Gauchero G., Iliera, Bulgaria, 2005

Hepatomegalia 100%

Esplenomegalia 100%

Ictericia 75%

Taquicardia 60%

Inicio agudo: fiebre , escalofrios, dolor pantorillas dolor abdominal, nausea, vomitos

VSG ↑, anemia 73%, palquetopenia 40%, ↓PT y ↓ albumina, ↑ bilirubinas

Multiplicacion en sangre y tejidos con disfuncion organica multiple