#1clinical Case Pediatrics

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Case presentation: Leptospirosis

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#1clinical Case Pediatrics

  1. 1. Hospital General de Chetumal Jefatura de Ense ñ anza Servicio de Pediatria Ponente: Jose E. Samos RIP Coordinador: Dr. Oscar Perez Lopez MBP
  2. 2. <ul><li>Ficha de Identificacion : </li></ul><ul><li>Nombre: T.A.G.Y. </li></ul><ul><li>Edad: 2 a ñ os 2 meses </li></ul><ul><li>Genero: Femenino </li></ul><ul><li>Fecha de ingreso: 26/enero/08 </li></ul><ul><li>Fecha de egreso: 29/enero/08 </li></ul>
  3. 3. Antecedentes personales no-patologicos <ul><li>Originaria Jose Maria Morelos, residente Dos Aguadas </li></ul><ul><li>Habita casa de madera con techo de huano </li></ul><ul><li>Viven en hacinamiento, un solo cuarto con 7 personas </li></ul>
  4. 4. APNP (continua) <ul><li>Todos los servicios de urbanizacion </li></ul><ul><li>Alimentacion baja en calidad y cantidad </li></ul><ul><li>Higiene: bano diario con cambio de ropa, cepillado de dientes 1x/dia </li></ul><ul><li>Zoonosis (+): gallinas, gatos y perros </li></ul>
  5. 5. Antecedentes Heredofamiliares <ul><li>Sin importancia para el padecimiento actual. </li></ul><ul><li>Antecedentes Personales Patologicos </li></ul><ul><li>Bronquitis a los 6 meses de edad. </li></ul>
  6. 6. Padecimiento Actual <ul><li>Ictericia - 12 dias </li></ul><ul><li>Coluria - 10 dias </li></ul><ul><li>Tos intermitente </li></ul><ul><li>Ataque al estado general (irritabilidad/inquietud) – 12 dias </li></ul><ul><li>Febricula y vomito en varias ocasiones. </li></ul><ul><li>Fiebre – 2 dias </li></ul><ul><li>USG abdominal: da ño hepatico difuso. </li></ul>
  7. 7. Examen Fisico <ul><li>Fecha: 26/01/08 </li></ul><ul><li>Ictericia generalizada, </li></ul><ul><li>Eutermica a su ingreso </li></ul><ul><li>Hidratada </li></ul><ul><li>Higado a 2 cm del reborde costal derecho. </li></ul><ul><li>Edema de extremidades inferiores (+). </li></ul>
  8. 9. Laboratorios de FCP <ul><li>BHC : </li></ul><ul><li>Hb 10.7 Hto 32.7 Leucos 18,400 Linfos 36% </li></ul><ul><li>Seg 61%, Bandas 2% Plaquetas 31,000 </li></ul><ul><li>Tiempos de coagulacion: </li></ul><ul><li>Tiempo protrombina 52x”, TPT: prolongado </li></ul><ul><li>Quimica Sanguinea: </li></ul><ul><li>Glucosa 98 Urea 27 Creat 2.1 </li></ul><ul><li>Pruebas de funcionamiento hepatico: </li></ul><ul><li>BD 11.05 BI 2.85 TGO 65 TGP 64 FA 1237 PT 12.1 Albumina 5.3 </li></ul>
  9. 10. Evolucion <ul><li>Fecha: 27/01/08 (9:30 hrs) </li></ul><ul><li>Vitales:FC 120 FR 32 Temp 36.5 </li></ul><ul><li>Irritable,Ictericia generalizada </li></ul><ul><li>Sin sangrados o compromiso cardiorespiratorio </li></ul><ul><li>Abdomen con hepatomegalia </li></ul><ul><li>Extremidades inferiores con edema (+) </li></ul><ul><li>Uresis 43ml/m ²/hr, Balance hidrico -105ml </li></ul><ul><li>Laboratorios : </li></ul><ul><li>TP: 52” TPT: no coagula </li></ul><ul><li>EGO: densidad urinaria 1025 ph 6.5 bilrrubinas (+++) Hb + Leucos 2, albumina trazos </li></ul>
  10. 13. <ul><li>2. Fecha 27/01/08 (22:30 hrs) </li></ul><ul><li>Presenta convulsiones TCG </li></ul><ul><li>Signos vitales: FC 160 FR 44 Temp 38 ºC </li></ul><ul><li>Paraclinicos: </li></ul><ul><li>BHC : Hb 10.2 Hto 29.2 Leucos 18.2 seg 65% </li></ul><ul><li>Tiempos de Coagulacion: TP 12x” TPT 37x” </li></ul><ul><li>Quimica Sanguinea: Gluc 67 urea 28 creat 0.2 </li></ul><ul><li>BD 9.6 BI 9 </li></ul><ul><li>Electrolitos sericos: Na 140 K 3.4 Cloro 93. </li></ul>
  11. 14. <ul><li>Fecha 28/01/08 ( 11:00hrs) </li></ul><ul><li>Signos Vitales: FC 145 FR40 Temp 36.8 </li></ul><ul><li>Ictericia generalizada </li></ul><ul><li>Coma con poca respuesta pupilar a estimulos </li></ul><ul><li>Intubacion ET y se inicia VMI. </li></ul><ul><li>Campos pulmonares con abundantes secreciones </li></ul>
  12. 16. <ul><li>TAC craneal : edema cerebral </li></ul><ul><li>Electrolitos sericos : Na 146.4 K 3.4 Cl 93.7 </li></ul><ul><li>Quimica sang: Gluc 40 urea 53 Creat 0.2 </li></ul><ul><li>Pruebas de Func. Hepatico: PT 5.5 album 3.1 </li></ul><ul><li>BD 9.1 BI 8.1 AST 1355 ALT: 1310 FA 342 </li></ul><ul><li>CPK 1450 </li></ul>
  13. 17. <ul><li>Fecha 28/01/08 ( 15:00hrs) </li></ul><ul><li>En VMI saturando 98% </li></ul><ul><li>Pulmones bien ventilados </li></ul><ul><li>Buena respuesta pupilar </li></ul><ul><li>Reflejos osteotendinosos aumentados </li></ul><ul><li>Signos vitales: FC 147 FR 40 Temp 36.7 </li></ul><ul><li>DMH: 45ml/m ²/ hr PVC: 8 BH: -170 </li></ul>
  14. 18. <ul><li>Fecha 28/01/08: (19:00hrs) </li></ul><ul><li>Presenta sangrados por venodiseccion y SOG </li></ul><ul><li>Hipoactividad, ictericia franca mas petequias </li></ul><ul><li>Respuesta pupilar aceptable </li></ul><ul><li>Respuesta a estimulos dolorosos </li></ul><ul><li>Reflejos osteotendinosos exaltados </li></ul><ul><li>Hb 9.4 HTO 27.6 Leucos 18.8 Seg 73% Linfos 20.6% TP 60x” TPT 1.47x” VSG 14 PCR 80 </li></ul>
  15. 20. <ul><li>Fecha 29/01/08 ( 12:50hrs) </li></ul><ul><li>Evolucion torpida con sangrados activos por canula ET ( 7ml) </li></ul><ul><li>Piel marmorea, cianosis periferica, </li></ul><ul><li>Bradicardia 60x”, desaturaciones del 70% </li></ul><ul><li>Sin automatismo respiratorio </li></ul><ul><li>Hepatomegalia 3/3/4 y esplenomegalia 2cm del borde costal izquierdo. </li></ul>
  16. 21. <ul><li>Hb 11.5 Hto 34.2 Plaq 245000 Seg 82% linfos 14.8% K: 3.3 CL 109.4 Na 157.5 Gluc 43 Creat 1.4 urea 88 BD 9.7 BI 8.8 ALT 876 AST 829 ALP 247 </li></ul><ul><li>Fecha 29/01/08:(21:00hrs) </li></ul><ul><li>Parocardiorespiratorio irreversible. </li></ul>
  17. 22. <ul><li>PREGUNTAS ??? </li></ul><ul><li>Dx Sindromaticos? </li></ul><ul><li>Dx Diferenciales? Y porque? </li></ul><ul><li>Dx Nosologico? </li></ul>
  18. 23. <ul><li>Entidad Nosologica </li></ul><ul><li>LEPTOSPIROSIS </li></ul><ul><li>Leptospira </li></ul><ul><li>Greek: leptos significa fine (delgado) </li></ul><ul><li>spira, a coil ( tuerca) </li></ul><ul><li>Filamentous spirochetes measuring 6-20 mm in length and 0.1mm width. </li></ul>
  19. 24. Leptospirosis <ul><li>DEFINICION: </li></ul><ul><li>La Leptospirosis es una antropozoonosis de distribución mundial, causada por espiroquetas patógenas del género Leptospira y caracterizada por una vasculitis generalizada. </li></ul>
  20. 25. Leptospirosis- Historia <ul><li>1907 – Stimson descubrio el organismo en tubulos renales en pacientes muertos por aislamiento de fiebre amarilla. </li></ul><ul><li>1915 – Inada, la aislo en Japon </li></ul><ul><li>1886 - Weil descubrio la enfermedad. </li></ul>Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
  21. 28. <ul><li>What is the morphology of leptospires? </li></ul><ul><li>Leptospires are corkscrew-shaped bacteria with a hook at the end. </li></ul><ul><li>Order Spirochaetales, </li></ul><ul><li>Family Leptospiraceae, </li></ul><ul><li>Genus Leptospira . </li></ul><ul><li>Species: Interogans (serovar) </li></ul><ul><li>Bireflexa(no patogena) </li></ul>
  22. 29. <ul><li>Serovariedades: (200 serovars /25 serogrupos </li></ul><ul><li>Unidad sistemica basica que distingue las leptospiras patogenas, una de la otra basado en sus propiedades antigenicas. </li></ul><ul><li>De importancia epidemiologica: comensal con los animales huesped: Bovino- Hardjo </li></ul><ul><li>Canino- Canicola </li></ul><ul><li>Roedores- icterohemorragico </li></ul>
  23. 31. <ul><li>Mecanismo de infeccion : </li></ul><ul><li>Piel erosionada, mucosa oral o nasal en contacto con agua,suelos humedos o vegetacion contaminada con orina. </li></ul><ul><li>El agente sobrevive varias semanas en ambiente humedo, alcalino y caluroso, y se presenta en epoca de lluvias. </li></ul><ul><li>Periodo de incubacion: 10 dias estableciendose en higado, pulmon, ri ñon, cerebro y bazo. </li></ul>
  24. 32. MEDIO DE CONTAGIO
  25. 33. PATOGENIA
  26. 34. Patogenia <ul><li>Existen 2 fases de infeccion por Leptospira: </li></ul><ul><li>Fase septicemico : da ño de grandes y medianos vasos por efecto toxico directo (Hialuronidasas). NO ENDOTOXINAS </li></ul><ul><li>Fase de respuesta immune: por deposito de complejos immunes y daño endotelial secundario. </li></ul>Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
  27. 35. AFECCIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS SNC HIGADO RIÑÓN PIEL VIA DE ENTRADA PIEL Y MUCOSAS CORAZÓN PULMÓN VIA DE SALIDA VASCULITIS Y HEMORRAGIAS
  28. 36. Patogenia <ul><li>Cambios degenerativos </li></ul><ul><li>Hipertrofia/hiperplasia de celulas de Kupfer </li></ul><ul><li>Colestasis </li></ul><ul><li>Eritrofagocitosis </li></ul><ul><li>Necrosis focal </li></ul>Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
  29. 37. Patogenia <ul><li>Inflamacion tubulointersticial </li></ul><ul><li>Infiltracion con linfocitos, cel. Plasmaticas, macrofagos y LPMN </li></ul><ul><li>Necrosis tubular </li></ul><ul><li>Hiperplasia glomerular mesangial </li></ul>Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
  30. 38. Patogenia <ul><li>Pulmon congestivos </li></ul><ul><li>Hemorragia intraalveolar </li></ul><ul><li>Da ño alveolar difuso </li></ul>Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
  31. 39. Mecanismo de lesión tisular Producción de Ac´s opsonización Bacteriemia Inicial Avance en Tejidos Multiplicación Reacción Inflamatoria “ Endotoxinas” Sustancias Líticas Control FISIOPATOLOGÍA
  32. 40. FISIOPATOLOGÍA Colonización de la mucosa nasofaríngea Invasión y supervivencia en el espacio intravascular. Traspaso de la barrera hematoencefálica . Activación de la respuesta inmune inflamatoria. Lesión neural secundaria Infarto cerebral Edema Hidrocefalia Hipertensión
  33. 41. <ul><li>Cuadro Clinico: </li></ul><ul><li>Los sintomas y signos de la leptospirosis son inespecificos por lo que facilmente se confunde con otros procesos infecciosos como son el dengue clasico y hemorragico,paludismo y brucellosis. </li></ul>
  34. 42. j <ul><li>a) Temperatura elevada </li></ul><ul><li>b) Cefalea </li></ul><ul><li>c) Escalofrío </li></ul><ul><li>d) Diaforesis </li></ul><ul><li>e) Disnea de esfuerzo </li></ul><ul><li>f) Astenia </li></ul><ul><li>g) Adinamia </li></ul><ul><li>h) Mialgias </li></ul><ul><li>i) Artralgias </li></ul>
  35. 43. <ul><li>j) Derrame y hemorragia conjuntival k) Uveítis l) Náusea m) Vómito n) Diarrea o) Dolor testicular p) Ictericia q) Exantemas maculopapulares, petequiales o purpúricos, usualmente sobre el tronco </li></ul>
  36. 44. <ul><li>Diagnostico: </li></ul><ul><li>El diagnostico se apoya por estudios de laboratorio siendo las principales serovariedades aisladas (1962-1996): </li></ul><ul><li>Canicola (39.5%) </li></ul><ul><li>Icterohemorragica (22.7%) </li></ul><ul><li>Pomona (17.1%) </li></ul>
  37. 45. <ul><li>Identificacion de caso probable </li></ul><ul><li>Signos y sintomas </li></ul><ul><li>ELISA + </li></ul><ul><li>Confirmacion – titulacion de anticuerpos y aislamto. </li></ul><ul><li>- observacion directa en campo oscuro </li></ul><ul><li>Muestra de suero de 5-7ml, a 4 ºC, no mas 48hrs </li></ul><ul><li>de orina 30ml, no mas 12 hrs. </li></ul><ul><li>de LCR 3ml, no mas de 24 hrs. </li></ul>
  38. 46. <ul><li>Titulacion de Ac. Antileptospira por MAT, (+) indica infeccion pasada o reciente. </li></ul><ul><li>1:80 sospechoso, se requiere 2 o mas muestras NO antes de las 2 semanas </li></ul><ul><li>1:1280 o mas indica infeccion reciente </li></ul>
  39. 47. Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
  40. 48. Sindrome de Weil <ul><li>Usualmente causado por L. icterohemoragica </li></ul><ul><li>La fiebre persistente y la ictericia pueden oscurecer las dos fases. </li></ul><ul><li>Disfuncion hepatica </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul><ul><li>Sindrome de Disfuncion Organica Multiple </li></ul><ul><li>Hemorragia ( petequial, purpurica, conjunctival, G-I. </li></ul><ul><li>Miocarditis </li></ul><ul><li>Hemorragia pulmonar infiltrativo. </li></ul>Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
  41. 49. Sindrome Pulmonar <ul><li>Antes llamada Fiebre Hemorragica de Andaman </li></ul><ul><li>Caracterizada por: </li></ul><ul><li>Hemoptisis </li></ul><ul><li>Infiltrados de campos pulmonares en Tele Torax </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria </li></ul><ul><li>Derrame pleural hemorragico </li></ul>Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
  42. 50. Manifestaciones Unusuales <ul><li>Hemorragia sin disfuncion renal o ictericia </li></ul><ul><li>Linfadenopatia generalizada </li></ul><ul><li>Faringitis </li></ul><ul><li>Colecistitis acalculosa </li></ul><ul><li>Afeccion hepatica, renal y pulmonar puede darse en cualquier combinacion </li></ul>Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
  43. 51. <ul><li>Laboratorios no especificos </li></ul><ul><li>Leucos normales, bajos o altos </li></ul><ul><li>Usualmente neutrofilia </li></ul><ul><li>Leve anemia o trombocitopenia son comunes </li></ul><ul><li>AST y ALT pueden estar elevados </li></ul><ul><li>AST solo moderadamente elevado </li></ul><ul><li>Creatinina y CPK elevados por lesion muscular </li></ul>Source : TK Dutta, M Christopher.Leptospirosis- An Overview. JAPI • VOL. 53 • JUNE 2005
  44. 52. <ul><li>Hiperamilasemia es comun pero pancreatitis rara </li></ul><ul><li>Proteinura, piuria, hematuria y cuerpos granulares es comun aunque no haya lesion renal </li></ul><ul><li>Lesion renal es principalmente tubular </li></ul><ul><li>LCR proteinas normales o altas de 300 con glucosa normal </li></ul><ul><li>Arritmias (fibrilacion auricular, aleteo auricular, extrasistoles.) </li></ul>
  45. 54. In dark-field microscopy, oblique light is thrown on to leptospires on a microscope slide by the use of a special condenser, while central light is interrupted (Culling, 1963; Romeis, 1968).
  46. 55. <ul><li>Leptospires standout as silvery threads against a dark background. </li></ul><ul><li>It is essential that a dark-field microscope of good quality is used. </li></ul>
  47. 56. Microscopic agglutination test (estander de oro)
  48. 57. ELISA IgM y SAT <ul><li>Pruebas muy sensitivas y simples que miden anticuerpos IgM en etapas tempranas (de hasta 2 dias) de leptospirosis. </li></ul><ul><li>Alta sensibilidad del 100% y especifidad del 93% </li></ul>
  49. 58. WHO GUIDELINES: Faine’s Criteria For Diagnosis Of Leptospirosis <ul><li>Dx presuntivo : </li></ul><ul><li>1. A+B= ≥ 26 pts </li></ul><ul><li>2. A+B+C= ≥ 25pts </li></ul><ul><li>Dx certeza (pero no confirmado): </li></ul><ul><li>20-25 pts </li></ul>
  50. 59. Revision Bibliografica <ul><li>Asia - SDRA por hemorragia pulmonar en ausencia ictericia y da ño renal. </li></ul><ul><li>Brazil - letalidad aguda en 76.2% a falla renal y 3.5% a hemorragia pulmonar. </li></ul><ul><li>Nicaragua 1995 causa de muerte en 40 pacientes. </li></ul><ul><li>La insuficiencia renal aguda y la hemorragia pulmonar deben ser consideradas las causas mas comun de muerte </li></ul>
  51. 60. <ul><li>La trombocitopenia es el tercer elemento desencadenante que se asocia claramente a falla renal y la letalidad. </li></ul><ul><li>La nulo respuesta a drogas inotropicas y la hipotension irreversible indican colapso cardiovascular se ñalado en pacientes con miocarditis. </li></ul>Source: Journal of IVAB, Gauchero G., Iliera, Bulgaria, 2005
  52. 61. <ul><li>Hepatomegalia 100% </li></ul><ul><li>Esplenomegalia 100% </li></ul><ul><li>Ictericia 75% </li></ul><ul><li>Taquicardia 60% </li></ul><ul><li>Inicio agudo: fiebre , escalofrios, dolor pantorillas dolor abdominal, nausea, vomitos </li></ul><ul><li>VSG ↑, anemia 73%, palquetopenia 40%, ↓PT y ↓ albumina, ↑ bilirubinas </li></ul><ul><li>Multiplicacion en sangre y tejidos con disfuncion organica multiple </li></ul>Source: Journal of IVAB, Gauchero G., Iliera, Bulgaria, 2005

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