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Mechanical and preventable factors of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy
 

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    Mechanical and preventable factors of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy Mechanical and preventable factors of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy Presentation Transcript

    • Sesión de Residentes “Mechanical and Preventable Factors of Bile Duct Injuries during Laparoscopic Cholecystectomy” J.D. Andrada. 07.06.13.
    • Introducción: • La Colecistectomía Laparoscópica es el “Gold Standard” para el tratamiento de la colelitiasis sintomática. • La lesión de la vía biliar es la causa más importante de morbilidad.
    • Definición: Lesión accidental de la vía biliar principal extrahepática, excluyendo una fuga del conducto cístico o la fosa vesicular con un a VBP intacta.
    • Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía 1) Variaciones anatómicas y factores locales: • Variaciones en la implantación del conducto cístico 18-23%.
    • Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía 1) Variaciones anatómicas y factores locales:
    • Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía 1) Variaciones anatómicas y factores locales:
    • Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía 1) Variaciones anatómicas y factores locales: • Inflamación de la zona en la colecistitis aguda, deja los tejidos friables, con sangrado fácil, aumentando el riesgo de lesión de la VBP.
    • Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía 2) Aspectos Técnicos: • La mayoría de las Lesiones de la vía biliar ocurren en las primeras 100 colecistectomías. • La mayoría considera que es inevitable pero prevenible. • El uso excesivo del electrocauterio y la disección de la VBP predisponen a lesiones por quemadura y desvascularización.
    • Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía 2) Aspectos Técnicos:
    • Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía
    • Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía
    • Tipos de Lesión y su manejo
    • Tipos de Lesión y su manejo • Alrededor del 25% de las lesiones se reconocen intraoperatoriamente. • El manejo depende del tipo de lesión y del momento del diagnóstico. • El reconocimiento rápido y la reparación por un Cirujano Hepatobiliar es la base del tratamiento. • En los casos mas graves puede ser necesario el transplante hepático.
    • Tipos de Lesión y su manejo Clasificación de Bismuth y Corlette.
    • Tipos de Lesión y su manejo
    • Tipos de Lesión y su manejo
    • Tipos de Lesión y su manejo Clasificación de Hannover • Tipo A: fuga del cístico o del lecho vesicular. • Tipo B: Estenosis completa o incompleta de la VBP por un clip. • Tipo C: Lesión lateral tangencial. • Tipo D: sección completa de la VBP asociada a lesión de la arteria hepática y la vena porta. • Tipo E: Estenosis tardía.
    • Tipos de Lesión y su manejo Clasificación de Strasberg 1995
    • Tipos de Lesión y su manejo • Tratamiento endoscópico (Esfinterotomía/prótesis) • Tubo en T de Kehr. • Drenaje subhepático y derivación a centro especializado. Strasberg A
    • Tipos de Lesión y su manejo Strasberg B • Oclusión de conducto segmentario. • Poca sintomatología. • Drenaje percutáneo. • Reconstrucción (excepcional). • Resección hepática.
    • Tipos de Lesión y su manejo Strasberg C • Endoscopia NO. • Drenaje percutáneo de colección. • Derivación biliodigestiva (mal pronóstico). • Hepatectomía (mal pronóstico).
    • Tipos de Lesión y su manejo Strasberg D • Sutura primaria con monofilamento 5.0 absorbible. • Puede asociarse a drenaje externo. • Drenaje endoscópico (stent).
    • Tipos de Lesión y su manejo Strasberg E • Hepaticoyeyuno anastomosis. • Hepatoduodeno (tensión). • Coledoco-coledoco (desvascularización). • Hepaticoyeyuno en placa hiliar.
    • Consideraciones en el manejo de las lesiones de la VBP • Reparación quirúrgica/manejo conservador. • Reparación inmediata/tardía. • Depende: • Momento de Diagnóstico. • Extensión de la lesión. • Experiencia del cirujano y su equipo. • Inflamación de la zona. • Estabilidad hemodinámica del paciente.
    • Consideraciones en el manejo de las lesiones de la VBP Control de la Sépsis. Soporte fisiológico. Definición anatómica de la lesión. Drenaje biliar. Reparación Quirúrgica.
    • Presentación 1) Se reconoce la lesión cuando se produce: -Por Colangiogrfía intraoperatoria. -Se mancha el campo quirúrgico con bilis. - Al examinar la pieza. 2) A los pocos días de la cirugía: -Fistula bilio cutánea. - Peritonitis biliar. 3) Semanas o meses después de la cirugía: -Colangitis. - Pérdida de peso.
    • La Lesión se descubre en el momento de la Cirugía: • Primero Colangiogrfía Intraoperatoria. • Decidir si Reparar o derivar de acuerdo a la experiencia y al Hospital. • Objetivos: Mantener la longitud del conducto, evitar la fuga o la obstrucción.
    • La Lesión se descubre en el momento de la Cirugía: • Laceraciones parciales: sutura primaria + tubo de Kehr. • Secciones completas: anastomosis colédoco- coledocal + tubo de Kehr. • Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.
    • Anastomosis T-T + Tubo de Kehr.
    • Hepaticoyeyunostomía
    • Hepaticoyeyunostomía
    • Hepaticoyeyunostomía a la placa hiliar
    • Hepaticoyeyunostomía
    • Diagnóstico de la Lesión Postoperatorio Temprano. • ERCP: para definir la anatomía. Puede ser terapéutica. • CTPH: drenar ambos lóbulos hepáticos. • CRMN: similar a los anteriores y no invasivo. • TAC: drenaje de colecciones. • Eco: dilatación de VB intrahepática y colecciones. • Cirugía: cuando el paciente este estable y la lesión este bien identificada.
    • Diagnóstico en Postoperatorio tardío • Inicio insidioso. • Ictericia indolora. • Colangitis. • Alteración de la función hepática en la AG. • Reparación recomendable: Hepaticoyeyunostomía.
    • Prevención
    • Prevención • Interpretación errónea de la anatomía durante la cirugía es el factor responsable más importante de Lesión de la VBP. • Evitar el electrocauterio cerca del conducto hepático. • Disección cercana a la vesícula. • Reconversión a cirugía abierta si hay dudas. • Óptica de 30 mejor que la de 0.
    • Prevención • No clipar a ciegas. • Colangiogrfía intraoperatoria: no previene, pero identifica la lesión en la cirugía. • Observar anatomía de la vía, contenido o no, pasaje al duodeno, presencia de fuga o no.
    • Prevención • Tracción cefálica del fundus. • Tracción lateral e inferior de la bolsa de Hartmann. • Liberar el Calot de la grasa y el tejido areolar. • Empezar la disección en el cuello de la vesícula y permanecer cerca de ella siempre. • Eléctrico a baja potencia.
    • Prevención
    • Prevención • Visión Crítica de seguridad.
    • Prevención • Visión Crítica de seguridad.
    • Conclusión • La incidencia de Lesiones de la VBP esta en aumento. • Dominar la anatomía de la vía biliar, destreza quirúrgica, ser consciente del problema y referir a un centro especializado.
    • Muchas Gracias