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Carcinoma gástrico 1 2
 

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    Carcinoma gástrico 1 2 Carcinoma gástrico 1 2 Presentation Transcript

    • CARCINOMA GÁSTRICO Martinez José Andres Rivera Obando Alain Romero Romero Yadira
    • Adenocarcinoma Gástrico (Cáncer gástrico) Linfomas Carcinoides Tumores mesenquimales  Carcinoma escamoso  Coriocarcinoma Romero Romero Yadira Son excepcionales 2 Estromales
    • ADENOCARCINOMA GÁSTRICO • Representa el 90-95% de todas las neoplasias malignas primarias del estómago. • Constituye un grave problema sociosanitario Frecuencia • Segunda neoplasia maligna digestiva • Primera neoplasia maligna digestiva en cuanto a causa de muerte Tipo Difuso Tipo intestinal Romero Romero Yadira 3
    • Adenocarcinoma gástrico de tipo difuso Presentacion a los 55 años de edad. Afecta a individuos una década más jóvenes Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal Menos frecuente En conjunto Predomina en varones 2:1 Su incidencia aumenta con la edad Es excepcional antes de los 30 años Media de edad diagnóstico 65 y 75 años Romero Romero Yadira 4
    • Etilogía Desarrollo multifactorial Infección por H. Pylori juega un papel central en su patogenia TIPO DIFUSO TIPO INTESTINAL Frecuentes alteraciones genéticas Gen de la E-cadherina Romero Romero Yadira 5
    • Helicobacter Pylori La colonización de la mucosa gástrica Induce una reacción inflamatoria De carácter agudo y difuso en el cuerpo y antro que evoluciona 1-3% anual la gastritis crónica evoluciona a atrofia gástrica Dietas ricas en sal y pobres en frutas frescas y verduras Concentración de nitratos en la dieta y en el agua de consumo atraves de su conversión bacteriana en nitrosaminas Fumadores (desde jóvenes) presentan un riesgo Relación entre infección por H. pylori y el desarrollo posterior de cáncer gástrico sobre todo tipo intestinal y localización antral  RR de desarrollar cáncer gástrico en sujetos infectados es 3 a 6 veces superior al de los no infectados.  0,5% de individuos colonizados por H. pylori presentará un carcinoma de estómago Romero Romero Yadira Factores dietéticos y ambientales 6
    • Mecanismos genéticos Alteraciones genéticas más frecuentes Fenómenos de pérdida de heterocigosidad 60-70% Mutaciones P53 40-70% Romero Romero Yadira Familiares en primer grado presentan un RR 2 y 3 veces superior a la población control Tercera parte de los casos Perdida de función de genes supresores APC MCC DCC 7 Genes sobreexpresados VGEF (Potente factor angiogénico) C-MET (Receptor de factores de crecimiento) COX-2
    • Situaciones premalignas • Multifocal (tipo B) • Difusa (Tipo A)  Gatritis crónica atrófica  Metaplasia  Displasia Gastritis crónica atrófica Gastritis tipo B Gastritis tipo A Presente en casi la totalidad de los pacientes con cancer gástrico de localización no proximal De etiología autoinmune (Anticuerpos frente a la célula parietal y factor íntrinseco) Asociada a la anemia perniciosa Menos frecuente Riesgo menor de malignización Romero Romero Yadira 8
    • METAPLASIA INTESTINAL Completa (Tipo I) Alteracion histológica infrecuente Incompleta (Tipo II o III) • No aumenta el riesgo de degeneración maligna DISPLASIA GÁSTRICA • Se asocia a un RR de desarrollar cáncer gástrico de hasta 20 Leve, moderada o grave Leve Únicamente requieren confirmación y control evolutivo Grave Se consideran lesiones propiamente neoplásicas. Una vez confirmadas requieren tratamiento 75% y 100% progresan a cáncer en menos de 2 años Romero Romero Yadira 9
    • MACROSCOPICAMENTE Anatomía patológica Romero Romero Yadira VEGETANTES 40-50% ULCERADAS 40-50% INFILTRANTES O DE LINITIS PLÁSTICA 5-10% 10 Un porcentaje variable de los casos se encuentra el carcinoma superficial o precoz
    • Romero Romero Yadira 11
    • Clasificación microscópica Tumores intestinales Tumores Difusos • • • • • • • • • • Células epiteliales tienden a formar estructuras glandulares . Más frecuente. Su asiento preferido es el Antro. Mayor dependecia de factores ambientales y dietéticos Mayor relación con la infección por H. pylori Se origina sobre lesiones preneoplásicas Mas frecuentes en varones. Se diagnostica a edades avanzadas Su forma de creciemiento es preferentemente vegetante Mejor pronóstico que el Difuso • Las células tumorales se hallan diseminadas individualmente o en forma de pequeños nidos en el estroma. • Frecuente la presencia de células en anillo • Crecimiento tumoral infiltrante . • Pede afectar la totalidad del estómago con propagación atraves de la submucosa. • Cursa con rápida producción de metástasis. • Baja tasa de resecabilidad quirúrgica • Mal pronóstico. 10-20% formas inclasificables Romero Romero Yadira 12
    • Romero Romero Yadira 13
    • Romero Romero Yadira 14
    • La Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva Tipo I Protruyente Tipo II B Plano Plano C Excavativa Romero Romero Yadira Elevado Tipo III Clasificación según su morfología A Deprimido 15
    • Estadificación histopatológica Clasificación TNM en el cáncer gástrico (2010) Puede rebasar los •Invade esógafo distal límites del •Duodeno estómago Propagación por contigüidad Sobrepasa la serosa •Epiplón •Diafragma •Colon •Páncreas •Diseminación hacia la cavidad peritoneal 40-50% •Posible afección ovárica o del fondo de saco de Douglas Ganglios linfáticos regionales • 50% afectados Metástasis linfática a distancia Metástasis por vía hematógena Romero Romero Yadira •Ganglios axilares y supraclavicular izquierdo •20% •Higado •Pulmones, pleura, hueso y SNC 16
    • Romero Romero Yadira 17
    • Estadios en el cáncer gástrico según la clasificación TNM Romero Romero Yadira 18
    • CÁNCER GÁSTRICO CLINICA
    • CUADRO CLINICO 80% asintomáticos Anemia, pérdida de peso y anorexia son desapercibidos Mínimo infiltración de capa muscular Dispepsia, hematemesis o melenas Halitosis, vómitos por compresión extrínseca
    • Fistula gástro-cólica Ictericia E.F. Pct delgado, pálido, adenopatías, ascitis
    • DIAGNOSTICO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA TAC – RX
    • ENDOSCOPIA Sospecha de cáncer 90% útil 99% con citología 6 tomas mínimo E + Biopsia = 95%
    • ENDOSCOPIA Clasificación de Bormann
    • ENDOSCOPIA Cáncer gástrico (adenocarcinoma) en curvatura menor del estómago. Bormann tipo 0-I (superficial protruyente)
    • ENDOSCOPIA Cáncer gástrico del estómago Bormann tipo II (ulcerado)
    • ENDOSCOPIA Cáncer gástrico del estómago Bormann tipo III (ulcerado e infiltrante)
    • ENDOSCOPIA CANCER GASTRICO AVANZADO BORMANN IV
    • EXAMENES RADIOLOGICOS 70% sensibilidad y 90 de especificidad No distingue malignidad Medio de contraste (bario)
    • EXAMENES de laboratorio Hemograma normal con leve anemia CA 72-4 CA 19-9
    • TAC Más utilizada Evidencia las 3 capas del estómago > Eficacia para evaluar metástasis Engrosamientos > a 1cm sugestivos de neoplasia Pierde eficacia si la lesión no supera los 5 a 10mm
    • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dispepsia funcional Tuberculosis Enfermedad de Crohn Ulcera péptica Repetir la endoscopia a los 2 meses
    • TRATAMIENTO Cáncer gástrico precoz Resección mucosa vía endoscópica + linfadectomia (<20mm) Cáncer gástrico localizado y resecable Resección quirúrgica subtotal distal + Radioquimioterapia Cáncer gástrico localmente avanzado y metastásico no resecable Quimioterapia y resección quirúrgica si a la 5ta sesión disminuyo un 50% a 60% su tamaño
    • Cáncer gástrico precoz Cáncer gústríca precoz fI. o f,¡ Cuando afectan sólo a la mucosa (Tis y Tla), se puede plantear un tratamiento conservador basado en la resección mucosa endoscópica en los tumores de tipo intestinal, elevados y menores de 20mm de diámetro, y aquellos deprimidos menores de l0mm, sin ulceración. Rivera Obando Alain
    • Dado que la incidencia de metástasis ganglionares es del 27o, no parece necesario realizar linfadenectomía. Rivera Obando Alain
    • Cáncer gástrico IocaImente avanzada y potencialmente resecable • Cuando no existe diseminación metastásica el tratamiento de elección es siempre la resección quirúrgica • Se consideran neoplasias localmente avanzadas y potencialmente resecables aquellas que pertenecen a los estadios IB, II, o III, a excepción de aquellas en que el tumor primario corresponde a una lesion T4b por invasión de grandes vasos, cabeza pancreática o afección hepática extensa. Rivera Obando Alain
    • • Se recomienda la gastrectomia subtotal distal para los adenocarcinomas de tipo intestinal localizados en el tercio distal del estómago, mientras que la gastrectomía total es el procedimiento de elección en tumores del tercio proximal y medio del estómago Rivera Obando Alain
    • No existen evidencias inequívocas de los beneficios de la radioquimioterapia postoperatoria, por lo que esta aproximación no debe contemplarse de manera asistencial. Rivera Obando Alain
    • Cáncer gástríco locamente avanzado y/o metastásico no resecable • En estos casos no está indicada la cirugía radical, y se debe recurrir a la cirugia paliativa para el tratamiento de algunas complicaciones, colmo hemorragia u obstrucción Rivera Obando Alain
    • • En estas situaciones debe intentarse la resección siempre que sea posible, ya que las técnicas derivativas no proporcionan buenos resultados. • Existe un amplio consenso a favor de efectuar tratamiento quimioterápico si no existen contraindicaciones y el paciente presenta un estado general conservado. Rivera Obando Alain
    • Profilaxis En cuanto a prevención primaria, existen evidencias sólidas de que las dietas ricas en vegetales y frutas y la refrigeración de la comida pueden prevenir el desarrollo del cáncer gástrico. La vitamina C también parece ser protectora, así como las dietas ricas en cereales integrales, carotenoides, ajo o té verde. Diversos estudios sugieren que el consumo regular de ácido acetilsalicílico podría reducir a la mitad el riesgo de cáncer gástrico. Rivera Obando Alain
    • Linfoma gástrico • El linfoma gastrico primario es un tumor poco frecuente, que representa el 10% de todos los linfomas y el 5% del total de neoplasias gástricas. • Por el contrario, el tracto gastrointestinal es la localización extranodal mas habitual de los linfomas no hodgkinianos diseminados, y el estómago es el órgano más frecuentemente afectado. Rivera Obando Alain
    • • Suele aparecer en la sexta década de la vida, es más frecuente en varones que en mujeres, y se ha observado un aumento de la incidencia de este linfoma en las ultimas décadas. • El tipo mas habitual de linfoma gástrico primario es el linfoma MALT (MucasaAssociated Lymphoid Tis-sue) o del tejido linfoide asociado a la mucosa y el linfoma difuso de celulas B grande. Rivera Obando Alain
    • Cuadro clínico y diagnóstico El linfoma gástrico suele ser asintomático en sus fases inicíales, y cuando ocasiona manifestaciones clínicas estas suelen ser inespecíficas, propias de una dispepsia, de enfermedad ulcerosa péptica; en raras ocasiones, se presenta como hemorragia digestiva alta. Rivera Obando Alain
    • • El diagnóitico definitivo se obtiene tras el estudio histológico e inmunohistoquímico de las muestras de biopsia obtenidas durante la endoscopia, aunque el carácter submucoso de estas lesiones puede requerir la práctica de macrobiopsias para obtener el diagnóstico. Rivera Obando Alain
    • Tratamiento Debido a Ia evidente relación que existe entre el linfoma gástrico MALT y la infeccíón por H. pylori, el tratamiento de primera élección del linfoma MAIT es la eradicación de H. pylori con una pauta antibiótica convencional. Rivera Obando Alain
    • • En los pacientes con linfoma MALT quepresentan fracaso del tratamiento erradicado está indicada la quimioterapia con clorambucil o CHOP y, más recientemente,la asociación de farmacos con el rituximab. Rivera Obando Alain
    • Tumores mesenquimales. Tumor de estroma gastrointesinal • Los tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal son un grupo de neoplasias benignas o malignas de crecimiento submucoso y originadas probablemente a partir de las células intersticiales de Cajal, • No hay diferencias en razón del sexo y suelen diagnosticarse en la quinta o sexta décadas de la vida. Rivera Obando Alain
    • • Se pueden distinguir tumores de origen muscular leiomiomas y leiomiosarcomas), tumores de origen neural (schwannomas, neurcfibromas, neu-roblastoma, ganglioneuroma, paraganglioma), y los tumores de la estroma gastrointestinal propiamente dichos o GIST (Gastro intestina!Stromal Tumors). Rivera Obando Alain
    • Tumor carcinoide • El tumor carcinoide es uno de los tumores neuroendocrinos más frecuentes del tracto digestivo, pero en el estómago sólo asientan un 2%-3% úe los mismos y que representan el 0,5% de los tumores gástricos. Rivera Obando Alain
    • • La lesión se origina en las células enteracromafin que segregan neuropéptidos como serotonina, gastrina, somatostatina, catecolaminas, etc. • Se distinguen tres tipos de tumores carcinoides gástricos: los tumores tipo I representan el 70%80% de los carcinoides gástricos, se localizan en el fornix y cuerpo gástrico y se asocian con la anemia perniciosa y la atrofia gastrica por lo que van acompañados de hipergastrinemia. Rivera Obando Alain
    • • Los tumores tipo 2 representan el 5% de los carcinoides gástricos y se originan en el contexto de la hipergastrinemia secundaria al síndrome de Zollinger-Ellison que aparece en pacientes con el síndrome de neoplasiaendocrina múltiple tipo I. Rivera Obando Alain
    • • Los tumores tipo 3 o esporádicos no se asocian a hipergastrinemia y se caracterizan por una lesión única y grande que suele tener un comportamiento agresivo, con Presencia de metástasis en el momento del diagnóstico y por tanto, posibilidad de presentar un síndrome carcinoide clínico. Rivera Obando Alain
    • Tumores metastásicos en el estómago El estómago puede ser lugar de asiento de metástasis provenientes de otros tumores, como los cánceres de mama, pulmón, ovario, colon y testículo. Rivera Obando Alain
    • Las metástasis de melanoma suelen presentar una ulceración central que les confiere un aspecto característico. Se debe descartar la posibilidad de metástasis gástricas cuando un paciente con tumor primario conocido comience a referir molestias epigástricas. El diagnóstico se obtendrá mediante gastroscopia con biopsia. Rivera Obando Alain