Tuberculosis, Coccidioidomicosis e Histoplasmosis
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Tuberculosis, Coccidioidomicosis e Histoplasmosis Presentation Transcript

  • 1. 15.000 a 20.000 años El organismo de Micobacteria. Se ha encontrado en reliquias de Egipto antiguo, de la India, y de China. Entre la tuberculosis espinal de las momias Egipcias, conocida como enfermedad de Pott ha sido detectado por los arqueólogos. Edad Media. Las Pruebas de la tuberculosis de los ganglios linfáticos cervicales llamado escrófula. Fueron llamadas como el mal “del rey” y se creía extensamente que los reyes de Inglaterra y de Francia podrían curar escrófula simple tocando ésos afectados. Siglo XVIII en Europa Occidental, la tuberculosis alcanzó su pico con una incidencia de hasta 900 muertes por 100.000. La unidad Mal ventilada y atestada, el saneamiento primitivo, la desnutrición y otros factores de riesgo llevaron a la subida. La plaga Blanca del término emergió alrededor de este tiempo.
  • 2. 1834 La enfermedad recibió el nombre de tuberculosis. 1865 Mycobacterium tuberculosis produce la tuberculosis, padecimiento infeccioso y transmisible, descrito por Jean-Antoine Villemin. 1882 Koch logró aislar en cultivos e inocularlo experimentalmente en animales, de donde pudo recuperarlo, lo que confirmo se papel patógeno. 1895 El Roentgen de Wilhelm desarrolló los rayos de X que otros diagnósticos avanzados de la tuberculosis. Esto permitió el diagnóstico precoz y el aislamiento de individuos infectados.
  • 3. ¿Qué es Tuberculosis? • La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa transmisible causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis, generalmente de evolución crónica y caracterizada por la formación de granulomas. • Su localización preferente es el pulmón, aunque puede afectar a cualquier órgano.
  • 4. Mycobacterium Tuberculosis (Bacilo de Koch) • • • • Bacteria intracelular aerobio estricto. Forma bastoncillo. Mide: 0,5µm x 0,3 µm. Resiste la decoloración con alcohol y ácido. • tiene una gran cantidad de ácidos micólicos, de ácidos grasos de cadena larga y enlaces cruzados con lípidos . Observación extendido de expectoración teñido con Ziehl- Nielsen.
  • 5. Epidemiologia • El implicado en TBC humana es M. tuberculosis • M. bovis se aísla en seres humanos en casos contados • M. africanum está como agente de TBC humana a regiones de África central •La enfermedad está ampliamente distribuida por todo el mundo, aunque con diferentes prevalencia según las regiones
  • 6. Epidemiología • La OMS declaró la TBC como un “emergencia global” en 1993 y puso como objetivo su control (no su erradicación). Según sus estimaciones, aproximadamente 2 billones de personas han tenido contacto con M.tuberculosis.
  • 7. Epidemiología • En el año 2011, 8,7 millones de personas desarrollaron la enfermedad. • Las muertes estimadas por su causa alcanzan los 1,4 millones. • En África la prevalencia es muy elevada, con incluso mayor prevalencia en relación a su población, y sobre todo en forma de coinfección TBC-VIH.
  • 8. Vista inmunológica • La interacción de M. tuberculosis con el hospedador humano comienza cuando las gotitas infecciosas de los pacientes contagiosos son inhaladas por alguna persona. La mayor parte de los bacilos quedan en las vías respiratorias superiores y son expulsados pero aprox. El 10% llegan a los alveolos
  • 9. Respuesta del hospedador • se evita la supervivencia bacilar o de otra manera se iniciara la multiplicación del bacilo, que por ultimo destruirá el macrófago Diversas sustancias quimiotácticas que se liberan después de la destrucción celular Componentes del complemento, citocinas, etc En ese momento inicia el desarrollo de la inmunidad celular y de la inmunidad humoral. Se reclutan monocitos inmaduros adicionales derivados de los macrófagos migran a los ganglios linfáticos y presentan los antígenos a los linfocitos T.
  • 10. Activación de los macrófagos • En la mayoría de las personas infectadas los macrófagos locales se activan cuando los antígenos bacilares procesados por los macrófagos estimulan los linfocitos T para que liberen diversas linfocinas • Los macrófagos activados se acumulan rodeando la lesión y neutralizan eficazmente los bacilos tuberculosos sin provocar nuevas destrucciones histicas. Los macrófagos activados también secretan una serie de factores reguladores: TNF-α, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, y factor de crecimiento de fibroblastos, las cuales junto con el interferon-ɣ y el factor de inhibidor de la migración determinan el carácter de la respuesta inmunológica
  • 11. Formación de granulomas • Con la acumulación de grandes cantidades de macrófagos activados en el sitio de la lesión primaria se forman lesiones granulomatosas (tubérculos) Estas lesiones consisten en acumulaciones de linfocitos y macrófagos activados que evolucionan a células epiteliales y gigantes. • M. Tuberculosis puede sobrevivir, pero su crecimiento se ve inhibido en el interior del entorno necrótico por la baja tensión de oxigeno y el pH acido. En este punto, algunas lesiones pueden cicatrizar a fibrosis, seguido de calcificación.
  • 12. Respuesta del hospedador • Después de cuatro semanas de infección, aprox., se desarrollan dos respuestas a M. tuberculosis: Respuesta inmunitaria celular con activación de los macrófagos • mediada por células T que estos son capaces de lisar directamente los fagocitos mononucleares infectados Una respuesta que produce lesión a los tejidos como consecuencia de hipersensibilidad tardía a varios antígenos bacilares • destruye macrófagos inactivados que contienen múltiples bacilos, pero que también causa necrosis cancerosa.
  • 13. Participación de los linfocitos T • los defectos en las células T CD4⁺ explican la incapacidad de los individuos infectados con VIH para contener la proliferación microbacteriana. • Los linfocitos T CD4⁺ pueden diferenciarse en Th1 y Th2 productoras de citocinas. • La interrelación de diversas citocinas Las Th1 producen y su regulación cruzada Las Th2 producen ILINF-ɣ, un activador determina la respuesta 4, IL-5, IL-10 e IL-13 de macrófagos y monocitos e IL-2. del hospedador.
  • 14. Patogenia de Mycobacterium tuberculosis. Resistente a Respuesta Humoral. Bacilo Koch Sensible a Respuesta Celular. Cuando alcanzan los alvéolos son ingeridos por macrófagos alveolares. equilibrio entre actividad bactericida del macrófago y la virulencia del bacilo.
  • 15. Patogenia -Virulencia. -Nº de bacilos. -Factores genéticos: actividad catalasa-peroxidasa, el factor colonizador de macrófago (mce), factor sigma (sigA). -Composición de la pared bacteriana rica en lípidos, glucolípidos y polisacáridos. -Antígenos proteicos: • Moléculas de 30 y 32 kDa del complejo común BCG85 (median la adhesión e invasión de los bacilos). • Antígeno 10 kDa (estimula proliferación de linfocitos).
  • 16. Patogenia. Macrófago se lisa Bacilos en macrófagos Multiplicación Bacilos liberados son ingeridos por otros macrófagos y monocitos que son atraídos desde el torrente sanguíneo. Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.
  • 17. Patogenia. 2- 4 semanas postinfección Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada. • Respuesta eficaz requiere: Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.
  • 18. Patogenia La respuesta Th1 conlleva. -Producción de IF-δ y GM-CSF potentes activadores de los macrófagos. -TNF-α e IL-2 aumentan la actividad microbactericida del macrófago. -IL-3 induce la formación de células gigantes. Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con respuesta Th2 producirían la destrucción de los macrófagos no activados y el daño tisular. Estos dos tipos de respuesta, determinarán la forma de tuberculosis que aparecerá con posterioridad. CSF: factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos
  • 19. Tuberculosis Pulmonar Primaria. • Aparece consecutiva a infección inicial. • Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones. Localización más frecuente: En el Lóbulo Medio Derecho. Rodeado más densamente por nódulos linfáticos. Mayor longitud y menor diámetro relativo.
  • 20. Tuberculosis Pulmonar Primaria. 2 Formas de evolución: PROGRESIÓN PRIMARIA PRIMOINFECCIÓN COMPLEJO PRIMARIO CURACIÓN. Bacilos en inactividad metabólica.
  • 21. Tuberculosis Pulmonar Primaria. En el período de multiplicación previo a Respuesta Inmune, hay invasión torrente sanguíneo, produciéndose diseminación. TBC Extrapulmonar. Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal. • Inmunidad específica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulación de macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes y linfocitos.
  • 22. • Aparición Necrosis Caseosa. • Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO2, pH ácido). Algunas lesiones curan mediante fibrosis y calcificación Complejo de Ghon.
  • 23. Tuberculosis Pulmonar Postprimaria Sinónimos: TBC secundaria, de reactivación, del adulto, reinfección endógena. • Representa 90% de los casos adultos no –VIH. • Se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena. • Causas: VIH Desnutrición OH Insuficiencia Renal Diabetes Fcos. Inmunodepresores
  • 24. TBC Postprimaria Multiplicación activa 10-14 días producir enfermedad cavitaria. Localización más frecuente: Segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores. También los segmentos superiores de lóbulos inferiores. Nº crítico para
  • 25. TBC Postprimaria Evolución: • En el centro de la lesión, el material caseoso presenta licuefacción, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguíneos, y se drena en ellos el contenido CAVERNAS. Diseminación broncógena. Diseminación hematógena.
  • 26. niños y personas inmunodeprimidas o con VIH tuberculosis pulmonar primaria puede agraviarse rápidamente tuberculosis pulmonar primaria es la que aparece seguida de la infección inicial por el bacilo pueden pasar inadvertidas en la radiografía de tórax Una manifestación frecuente es el derrame pleural por la penetración del bacilo en el espacio pleural Después de la infección suele aparecer una lesión periférica que conlleva adenopatías hilares o paratraqueales Tuberculosis pulmonar
  • 27. Tuberculosis Pulmonar • En las primeras fases evolutivas de la enfermedad las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas e insidiosas, consistiendo ante todo en fiebre y sudores nocturnos, perdida de peso, anorexia y debilidad. • Casi siempre acaba apareciendo tos que al principio suele ser seca y después se acompaña de expectoración purulenta.
  • 28. Tuberculosis extra pulmonar • Fuera del pulmón, los sitios donde con mayor frecuencia se localiza la tuberculosis son, por orden: • Pero prácticamente todos los órganos pueden resultar afectados. Ganglios linfáticos Pleura Ap. Genitourinario Huesos y articulaciones Meninges Peritoneo
  • 29. Diagnostico para tuberculosis Para buscar Mycobacterium tuberculosis se debe de realizar una baciloscopia con tinción de Ziehl-Neelsen y se realiza la búsqueda en esputo o también se puede realizar con la tinción de Kinyoun y aquí los bacilos se observan de color rojo intenso y se puede aplicar una técnica de inmunofluorescencia con rodamina auramina ligada a Anticuerpos contra el bacilo y buscar fluorescencia; esta técnica es mas rápida. Ziehl-Neelsen Kinyoun
  • 30. Diagnostico. Lo esencial para el diagnostico de la tuberculosis es tener un índice alto de la sospecha de esta enfermedad. El diagnóstico es sencillo con pacientes de alto riesgo. pero es los de bajo riesgo es más complicado por que pueden pasar inadvertido
  • 31. Muchas veces el diagnóstico se sospecha cuando se encuentran una radiografía de tórax de un paciente que se esta estudiando por causas de unos síntomas respiratorios. En la radiografía se pueden encontrar ciertos signos característicos como son infiltrados y cavernas de los lóbulos superiores.
  • 32. Tx • En la actualidad, hay 10 medicamentos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para el tratamiento antituberculosis. De estos, los medicamentos de primera elección que son básicos en todo tratamiento contra la tuberculosis son: • • • • isoniazida (INH) rifampicina (RIF) etambutol (EMB) pirazinamida (PZA)
  • 33. A través del tiempo Dr. Roberto Wernicke (1852 – 1922) fue un verdadero maestro de la medicina. Alejandro Posadas estaba trabajando bajo la dirección del Profesor Roberto Wernicke, en el laboratorio de anatomía patológica del Hospital de Clínicas de Buenos Aires Dr. Alejandro Posadas (1870 – 1902) Siendo aún estudiante, en 1892, descubrió esta nueva enfermedad, considerada en un comienzo como de naturaleza tumoral y luego como una enfermedad infecciosa, a la que denominó psorospermiasis infectante.
  • 34. A través del tiempo La historia de la Coccidioidomicosis comenzó en Buenos Aires, en 1892, cuando el Dr. Bengolea, médico dermatólogo del entonces Hospital Militar, le pidió a Alejandro Posadas, que examinase una biopsia cutánea obtenida de un paciente, con lesiones de aspecto verrugoso y cuyo diagnóstico presuntivo era micosis fungoide El paciente era un soldado de caballería de 36 años de edad, llamado Domingo Ezcurra En el estudio histopatológico se observo un proceso crónico inflamatorio Formaciones quísticas muy parecidas a las que produce el genero Coccidia. Wernicke y Posadas ubicaron a este parasito en el genero Psorosperma. La enfermedad fue denominada psorospermiasis infectante generalizada
  • 35. fueron inoculados numerosos animales de diferentes especies, incluyendo perros, gatos, cobayos, conejos, ratas, ratones, pájaros, gallinas, tortugas, ranas y monos. Después de finalizada la inv. Posadas inoculó dos cobayos, por vía subcutánea, con un macerado del material de biopsia de un ganglio linfático de Domingo Ezcurra y consiguió reproducir la enfermedad. Demostró así su naturaleza infecciosa A partir de este experimento 1892 A través del tiempo No se continuó con el estudio de la Coccidioidomicosis y pasaron 35 años hasta que Mazza y Parodi presentaron el segundo caso argentino de esta enfermedad
  • 36. A través del tiempo Dr. Emmet Rixford, estudió los primeros casos californianos de Coccidioidomicosis Ophüls, junto con sus ayudantes Moffitt y Ash comprobaron la formación de hifas a partir de esferas de Coccidioides immitis y demostraron el poder quimiotáctico de los endosporos para los leucocitos PMN. Joas Furtado-Silveira, inmigrante portugués de 40 años. La enfermedad comenzó en 1886 poco después de llegar a el Valle de San Joaquín en el sur de California. Se traslado a San Francisco cuando su enfermedad empeoro y fue atendido por Rixford. Murió en 1895.
  • 37. A través del tiempo… • Al comienzo de la presente década, con la aplicación de las técnicas de biología molecular a la taxonomía de los hongos y al conocimiento del genoma de alguno de ellos, Fisher y col demostraron que las cepas californianas y las de las otras áreas endémicas era morfológicamente iguales, pero genéticamente distintas y propusieron el nombre de Coccidiodes posadasii para las cepas no californianas
  • 38. ¿Que es la Coccidioidomicosis? La Coccidioidomicosis o fiebre del Valle de San Joaquín es una micosis sistémica causada por los hongos dimorfos Coccidioides immitis o C. posadasii. Se desarrollan en suelos de regiones poco lluviosas y de temperaturas altas en el verano y moderadas en el . invierno. Las esporas del hongo se transportan al aire mediante polvaredas causadas por el viento o por excavaciones en sitios de construcción
  • 39. Morfología de la coccidioidomicosis Coccidioides immitis es un hongo difásico • Desarrolla una fase saprofilica o micelial que se lleva a cabo en el suelo, donde se desarrollan colonias blanquecinas con hifas septadas y abundantes artrosporas, estas son inhaladas por el hombre. • En los tejidos del huésped se desarrollan las esférulas con sus endosporas, las paredes de la esférula se debilitan y se rompen liberando endosporas, las cuales maduran hasta convertirse en nuevas esférulas; si caen al suelo dan lugar a la fase micelial.
  • 40. Epidemiología •Las regiones endémicas se caracterizan por un clima seco, suelo alcalino, veranos con temperaturas muy altas (hasta 50°C) e índices de precipitación anual entre 10 y 50 centímetros. •La infección por Coccidioides es tan prevalente en la República Mexicana como en las regiones endémicas de Estados Unidos
  • 41. Epidemiología La encuesta llevada a cabo por González–Ochoa (Encuesta Nacional 1961–1965), la más importante hasta la fecha • Mediante la aplicación de la prueba cutánea con coccidioidina demostró tasas de infección variables en los estados de Baja California, Chihuahua, Colima, Coahuila, Durango, Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Michoacán, Nayarit, Nuevo León, San Luis Potosí, Sinaloa, Tamaulipas y Zacatecas • Se han descrito otras zonas endémicas de menor importancia en: Guatemala, Honduras, El Salvador, Venezuela (Falcón, Lara y Zulia), Paraguay, Colombia (Güajira, Magdalena y César), Argentina (Chaco y Patagonia) y Brasil (Piauí).
  • 42. Epidemiología • Como la vía de infección en el humano, casi sin excepción es la respiratoria, la exposición al polvo es un factor crítico de riesgo. • La enfermedad puede afectar a individuos de cualquier edad; Los varones se infectan con mayor frecuencia, probablemente por la relación con la exposición ocupacional a polvo contaminado La coccidioidomicosis no se transmite habitualmente de humano a humano
  • 43. Epidemiología • La CM frecuentemente se diagnostica fuera del área endémica, típicamente en relación con historia de viaje a zonas endémicas Las personas que viajan a regiones endémicas de CM deben estar conscientes del riesgo de adquirir la infección
  • 44. Vista inmunológica Coccidioides es uno de los hongos más virulentos para el humano No es necesaria una exposición prolongada al agente para adquirir la infección La interacción del hongo y el hospedero involucra la inmunidad innata, la inmunidad celular y la inducción de protección por una respuesta de linfocitos T Afecta mecanismos inmunológicos (regulación del complemento/hipersensibilidad/ citocinas) Estudios indican que los fagocitos del hospedero son ineficientes en la limpieza de los agentes infecciosos Experimentalmente, el interferón gamma se ha asociado con resistencia y la interleucina 4 con susceptibilidad
  • 45. Vista inmunológica • El control de la Coccidioidomicosis depende de los linfocitos T. • Las células MN de la sangre periférica de los pacientes con Coccidioidomicosis diseminada tienen una respuesta casi nula al interferon-ɣ a los antígenos de este hongo.
  • 46. Vista inmunológica • Esto se contrasta con la estimulación inmediata de las preparaciones leucocitarias similares procedentes de pacientes cuyas infecciones están controladas del todo y que presentan una hipersensibilidad cutánea retardada. • A pesar de esto, [interleucina-4] [interleucina-10] no presentan elevación recíproca, lo que podría indicar una respuesta Th2.
  • 47. Patogenicidad Se adquiere por inhalación de artroconidias Es una infección usualmente benigna En pacientes cuya inmunidad está comprometida, es severa y fatal puede afectar prácticamente cualquier órgano. infecciones en piel, SNC, huesos, articulaciones Es una enfermedad pulmonar pero puede diseminarse
  • 48. Patogenicidad El tamaño de los atroconidios permite que se depositen en el interior del bronquiolo terminal, pero no en el espacio alveolar. A medida que el atroconidio se convierte en esférula, la inflamación que aparece origina una lesión pulmonar local. • Los extractos de Coccidioides reaccionan con el complemento y liberan mediadores de quimiotaxis para los neutrófilos. • En algunas infecciones, estos microorganismos abandonan los pulmones para producir lesiones diseminadas en otras partes del cuerpo; es posible que las endosporas del interior de los macrófagos circulen por los vasos linfáticos hasta el torrente sanguíneo, como sucede en la diseminación en tuberculosis e histoplasmosis
  • 49. Manifestaciones clínicas Signos y síntomas de la Coccidioidomicosis Principales Asociados Cutáneos Tos Artritis (tobillos, pies, piernas) Erupción pápula Fiebre Artralgias Eritema nódulos Escalofríos Nódulos pulmonares En enfermedad diseminada: pápula, pústula, nódulo Cefalea Erupciones cutáneas Dermatitis granulosa intersticial Rigidez muscular Síndrome de sweet Mialgias Lesiones mas frecuentes en rostro Rigidez en cuello/hombros Cambios en el estado mental Sensibilidad a la luz
  • 50. Manifestaciones clínicas 60% de los sujetos cursan asintomáticos, o presentan un cuadro típico de una infección de vías respiratorias superiores, por lo que no solicitan atención médica En el resto de los casos, la sintomatología aparece después de aprox. tres semanas de haber adquirido la infección se caracteriza por síntomas generales (fiebre, diaforesis, anorexia, artralgias) y respiratorios (tos, expectoración, dolor pleurítico). Con frecuencia se presentan diversos tipos de dermatosis ↓ principalmente eritema nóduloso o eritema multiforme
  • 51. Coccidioidomicosis pulmonar Aproximadamente el 5% de los casos se asocia neumonía y desarrollo de nódulos en pulmones. Las lesiones pulmonares en el estado agudo, detectadas por imagenología, son muy similares a aquellas encontradas en otras enfermedades, principalmente tuberculosis y neumonía bacteriana
  • 52. Coccidioidomicosis cutánea • La piel es el sitio más frecuente de coccidiodomicosis diseminada. • Se presenta habitualmente semanas/meses después de la infección primaria pulmonar a través de vía hematógena. • Las lesiones son variadas: pápulas, nódulos, placas verrugosas, vegetantes, pústulas, úlceras. Pueden ser únicas o múltiples.
  • 53. Manifestaciones clínicas Osteo-articular: Meníngea: • Los huesos y las articulaciones (especialmente las rodillas, vértebras y muñecas) son otros sitios frecuentes de diseminación. • Los cambios óseos y articulares causados por la coccidioidomicosis se aprecian en radiografías y mediante tomografía axial computarizada • La complicación de la infección diseminada más grave es la meningitis • El examen del líquido cefalorraquídeo suele revelar pleocitosis mononuclear, hipoglucorraquia y elevación de proteínas. • Las manifestaciones tempranas incluyen cefalea, vómito, datos de meningitismo, alteraciones en el estado mental y neuropatías craneales.
  • 54. Dx Se sospecha de Coccidioidomicosis solamente cuando se sabe que un paciente ha sido expuesto a la enfermedad porque ha viajado o porque vive en una zona endémica El diagnóstico se puede confirmar por : Identificación Cultivo de Detección de microscópica de coccidioides anticuerpos las ésferulas immitis en una contra el fungosas en muestra de hongo, en el una muestra de tejido suero tejido infectado, en el sanguíneo o en infectado, esputo o en un otros líquidos esputo o líquido liquido del del cuerpo del cuerpo cuerpo
  • 55. Dx Pruebas inmunológicas • Búsqueda de anticuerpos anti-Coccidioides mediante las técnicas de ELISA, doble-inmunodifusión o reacción de fijación del complemento • La prueba cutánea o IDR Hipersensibilidad Es posible obtener falsos negativos en pacientes expuestos a Histoplasma o Blastomyces • Una reacción positiva en individuos sanos denota resistencia a la infección exógena En el 15 al 20% de los pacientes con enfermedad no diseminada (una cavidad pulmonar crónica o nódulo), la IDR es negativa
  • 56. Tx La mayoría se recuperan sin tratamiento y tendrán inmunidad por el resto de la vida En casos graves, como en la enfermedad primaria intensiva de desarrollo rápido, para los que están en alto riesgo de diseminación de la enfermedad se indica una terapia con medicamentos antifungoso para los que padecen de la enfermedad diseminada,
  • 57. Tx • La gravedad de la enfermedad y la respuesta del paciente a la terapia determinan el tipo de medicamento que se use y la duración del tratamiento. • Los fármacos que han demostrado alta sensibilidad y ofrecen una buena respuesta en los casos de coccidioidomicosis son: anfotericina B, ketoconazol, itraconazol y fluconazol.
  • 58. Atreves del tiempo Nació en Abril 6 de 1872 en Harrison, Nueva jersey y murio en Mayo 21 de 1925, Beirut Líbano en un accidente de coche junto con Norman Lothian un malariólogo ingles. En 1906 Samuel Taylor Darling fue un patología bacteriólogo que descubrió el agente patógeno de la Histoplasma capsulatum. Al principio se tomo como un protozoo ya que guardaba ciertas similitudes con Leishmania.
  • 59. Cronología. • 1912, en Brasil se acordó que era un hongo y no un protozoo. • 1922 se reportó nuevamente un caso de esta enfermedad. • 1943 aun los médicos no le tenían temor a la histoplasmosis aun no era relevante. • 1944, El primer reporte pertenece a Gast Galvis quien descubrió el Histoplasma Capsulatum en estudios de un hígado, obtenido por medio de una viscerotomía, de un paciente Venezolano y muerto en Colombia. • 1945 se habían registrado 71 casos a nivel mundial. • 1949, Se consiguió aislar el hongo de muestras obtenidas a través del suelo.
  • 60. • 1953. Luego el mismo Gast Galvis evidenció otro caso, se hace referencia a otro caso ocurrido en un niño del Valle del Sinú. Aunque cabe la posibilidad, de que el primer caso registrado en vida, lo haya comprobado Fernando Sierra quien sembró el hongo en la médula ósea. • 1955 en el estado de Kansas, USA en pruebas dérmicas con Histoplasmina IDR se evidenció claramente que más del 60% de la población se encontraban infectados. • 1957, Furcolow señaló que cada año se contagian alrededor de 500 mil personas y cuando se registra menos, son de aproximadamente 800 de ellos los cuales fallecen anualmente en los Estados Unidos. • 1964 en otros países se registraron casos de histoplasmosis observados durante seis años, dentro de los cuales, existen siete casos de manera sistémica uno por autopsia y seis en vida mediante biopsia.
  • 61. ¿Que es Histoplasmosis? El agente microbiano causante la de histoplasmosis es el Histoplasma capsulatum. o o o o Esta enfermedad también se conoce como. Enfermedad De Darling Fiebre De Las Cuevas. Reticuloendoteliosis. Micosis del sistema fagocítico mononuclear.
  • 62. Morfología de Histoplasma capsulatum Es un organismo eucarionte heterotálico el cual tiene diferentes tipos que son (a) o (+) major y (b) o (-) minor y haploides de compatibilidad sexual( asexuada o anamorfa) la forma sexuada o telomorfa resulta del apareamiento de sus tipos (a) y (b) el cual es el Ajellomyces.
  • 63. Es un hongo saprobio geofílico micetal (fase filamentosa) Tiene un desarrollo en un medio ambiente de 25°C se observa micelio delgado y tabicado e hifas septadas de 1.2 a 1.5 mm. De diámetro con 2 tipos de conidios solitarios(aleuroconidias).Microconidios o microaleuroconidios redondos, piriformes o en forma de clavas de 1-4 por 2-6 μm y macroconidios o macroleuroconidios de paredes gruesas por lo general redondos de 8-14 μm de diámetro con ciertas proyecciones digitiformes. Este hongo también se forma en una fase sexuada o estado telomorfo o perfecto el cual se llama Ajellomyces capsulatus este se desarrolla en cultivos de base de extracto de levadura y la sexual en un asca con ascoesporas y este mide cerca de 150 micras y las ascosporas son piriformes y miden solamente 2 micras de diámetro o menos. Histoplasma capsulatum. A) Macrófago con blastospora en su citoplasma. B) Cultivo a 20° de macro y microconidias.
  • 64. En un nivel tisular el infectado desarrolla levaduras pequeñas de 3-4 micras de diámetro con una forma oval o redonda, gemantes, con un núcleo y no tiene capsula estas formas se encuentran de manera intracelular en macrófagos, células gigantes y en polimorfo nucleares en las colonias de levaduras tienen un aspecto cremoso con un color beige con un tono claro oscuro y estos pueden presentar una superficie rugosa o lisa.
  • 65. Epidemiologia de H.capsulatum. Este hongo se encuentra localizado en el suelo de ciertas regiones de clima tropical y subtropical, se puede presentar a cualquier edad y afecta tanto en el sexo masculino como el femenino. Esta enfermedad es frecuente en personas de raza blanca.
  • 66. • • • • • Ha identificado en 32 estados de México, con prevalencias variables. Veracruz es uno de los estados con mayor número de casos reportados. Se considera una enfermedad ocupacional que afecta a: Ing. Civiles. •Albañiles. Metalúrgicos. •Mecánicos en mantenimientos de edificios. •Laboratoristas. Mineros. •Visitantes ocasionales a sitios contaminados. Granjeros. •Arqueólogos. Jardineros.
  • 67. Los sitios los oficios antes mencionados son de riesgo ya que están expuestos a sitios cerrados donde los suelos están contaminados; las cuevas, grutas y minas abandonadas tienen suelo con guano de murciélago y en ese material orgánico y en desechos de aves, el hongo se comienza a desarrollar su etapa micelial y conidias cuando este entra al organismo.
  • 68. Una ves que la infección se a realizado el periodo de incubación varia de 5 a 20 días, con promedio de 10, aunque se han reportado casos muy largos de hasta 4 o 5 meses.
  • 69. Vista inmunológica. La respuesta inmune celular de tipo Th1 es fundamental para el control de la enfermedad. Las personas que no desarrollan una respuesta inmune celular de tipo Th1 tienen una forma diseminada progresiva. Hay formas clínicas con mucha fibrosis: se ve cuando hay exceso de respuesta inmune celular de tipo Th1.
  • 70. Los linfocitos T son esenciales para limitar el alcance de la infección. Las citoquinas activan los macrófagos para la actividad fungistática contra levaduras intracelulares Los granulomas caseificantes calcificados se desarrollan a partir de semanas o meses Respuesta del paciente. La hipersensibilidad de tipo retardada para antígenos histoplasmales ocurre de 3-6 semanas post-exposición Los órganos limitan los macrófagos El 85-90% de los individuos inmunocompetentes producen una respuesta positiva a la prueba de antígenos en la piel
  • 71. El proceso puede ser que cuando ingresa la conidia al macrófago en ese momento se convierta en levadura o primero la conidia se transforme en levadura y después se deposita en el macrófago. Tanto las conidias como las levaduras pueden entrar al macrófago por la vía tradicional de opsonofagocitosis, después de unirse a inmunoglobulinas y/o componentes del complemento.
  • 72. Otro mecanismo alternativo que se tiene es cuando este puede ser adaptativo para los cuerpo fúngicos es la unión en la familia de las ß 2 integrinas o CD18 de mamíferos, que son receptores de superficie.
  • 73. Cuando uno de los 3 heterodímeros del grupo tiene una sección de la molécula ß 2/CD18 acoplada con la subunidad a/CD11 diferente: a1/ß 2 (CD11a/CD18), Comúnmente conocido como LMFA-1 aM/ß 2 (CD11b/CD18), Comúnmente conocido comoMAC-1 o CR3 ax/ß 2 (CD11c/CD18), Comúnmente conocido como P150, 95 O CR4 Estas 3 integrinas son expresadas en los fagocitos pero en particularidad los macrófagos y los dominos de las integrinas que se unen son los de CD18
  • 74. • La adhesina fúngica es la unión de la proteína HS (proteína de choque térmico), la hsp60 y ciertos mecanismos de procesamiento de internalización aun no son determinados pero esta ruta ha sido propuesta como un medio potencial de la Histoplasma capsulatum esquive el estallido oxidativo de los fagocitos del hospedador
  • 75. También no olvidemos que la histoplasma capsulatum puede entrar en los neutrofilos y esta ruta es importante a un tiempo temprano y a otros fagocitos como pueden ser de células epiteliales que se han visto como posibles reservorios diferentes de esta infección.
  • 76. Patología. La enfermedad se da por el hongo Histoplama capsulatum. Esta enfermedad se da atreves de vías respiratorias. Cuando el hongo llega a el alvéolo pulmonar estos son fagocitados por macrófagos los cuales son de reproducción local.
  • 77. Después la travesía del hongo se va a los ganglios hiliares y mediastinales donde atreves del conducto torácico van penetrando al torrente sanguíneo y con esto se van expandiendo a otros tejidos y órganos diana.
  • 78. El hongo solo se va a órganos monohistiocitario en otras palabras al pulmón, bazo, ganglios, hígados y a estructuras linfáticas del ap. Digestivo. el organismo frente a este hongo da pie a la manifestación de la inmunidad especifica de tipo celular en la cual determinan la formación de los granulomas, y eso nos lleva al control de la inoculación.
  • 79. Los hongos se mantienen en un estado latente, tarde que temprano se pueden reactivar si estos se llagan a deteriorar la inmunidad celular. Luego si nuestro paciente es inmunodeprimido como los enfermos de SIDA la infección primeria es difícil de controlar o esta se desarrolla directamente a enfermedad.
  • 80. Pero es muy rara la ocasión de que llega a entrar atreves de la vía cutánea o dérmica creando una lesión a nivel local y de adenopatías regionales.
  • 81. Manifestaciones. Primaria. • Pulmonar – Leve Malestar General – Hallazgos Radiológicos – Serología Débilmente Positiva. • Moderada. – Fiebre – Cuadro Respiratorio Leve – Imágenes Radiológicas Importantes. Radiografía de tórax histoplasmosis pulmonar (imágenes nodulares)
  • 82. • Grave. – Fiebre – Cuadro respiratorio severo. – Imágenes radiológicos impresionantes. – Serología muy positiva. • Mucocutánea. – Ulceraciones en piel y en mucosas.
  • 83. • Residual de fase primaria. – Lesiones cavitarias granulomatosas. – Sintomatología respiratoria variable. – Serología negativa o débilmente positiva. • Diseminada – Fiebre gradual – Trastornos digestivos – Perdida de paso – Hepatomegalia progresiva – Esplenomegalia progresiva – Anemia – Leucopenia – Adenopatías múltiples.
  • 84. • De reinfección. – Lesiones fibrocaseosas crónicas. – Tos. – Expectoración. – Malestar general. – Fiebre ligera. – Perdida de peso. – Hemoptisis.
  • 85. Diagnóstico. Dada la circunstancias de que hay muchas posibilidades clínicas un buen recurso que se tiene es el de realizar un diagnóstico diferencial. De algunas enfermedades que se presentaran posteriormente en esta presentación.
  • 86. El diagnóstico clínico se apoya con mayor fuerza con el radiólogo, también un examen micológico aparte de la expectoración del paciente sin olvidar un estudio histopatológico por biopsias de lesiones cutáneas o mucosas y posteriormente ganglionar.
  • 87. Diagnostico inmunológico. Esta prueba se realiza con una prueba intradérmica a la histoplasmina y por una inmunoserologia con unas pruebas de fijación en un tubo y en Agar y en un estudio inmunoenzimático.
  • 88. Diagnóstico diferencial. • • • • • • • • Tuberculosis. Sarcoidosis. Actinomicosis. Coccidiomicosis. Neumonías. Fibrosis pulmonar. Leismaniasis visceral. Toxoplasmosis.
  • 89. Tratamiento. El manejo terapéutico no es fácil en esta situación, y en casos muy severos se recurre a la Anfoterecina B; y otras maneras de suministrarse en situaciones crónicas y agudas es el uso de.
  • 90. Pero también hay esquemas que se utilizan de manera combinada con la Anfotericina B. También se utilizan el Anfotericina B liposomal. Las sulfas que son de eliminación lenta y es muy útil en situaciones de tipo crónico.