Diarreas

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Diarreas

  1. 1. JOSE LUIS RAMOS OLIVERA
  2. 2. EDA <ul><li>Aumento en la cantidad de agua, frecuencia y volumen de las deposiciones </li></ul><ul><ul><li>Aguda: 3 – 14 días (4-7) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prolongada: 14 – 10 días </li></ul></ul><ul><ul><li>Crónica: > 30 días </li></ul></ul><ul><li>Síndrome disentérico: mucosidades y sangre. </li></ul>
  3. 3. Historia natural <ul><li>Prevalencia: </li></ul><ul><ul><li>1 a 3 episodios/año en los 3 primeros años de vida. </li></ul></ul><ul><li>A menor edad del niño, existe mayor suceptibilidad de deshidratación. </li></ul><ul><li>Enfermedad estacional (meses de calor) </li></ul><ul><li>Lactancia materna factor protector </li></ul><ul><ul><li>RR para diarrea 2 – 3,2 </li></ul></ul><ul><ul><li>RR hasta 20 si se compara LME vs leches artificiales </li></ul></ul>
  4. 4. ETIOLOGÍA <ul><li>Causa infecciosa </li></ul><ul><ul><li>Bacteriana </li></ul></ul><ul><ul><li>Viral </li></ul></ul><ul><ul><li>Parasitaria </li></ul></ul><ul><li>Trasgresión alimentaria </li></ul><ul><li>Intolerancia dietética </li></ul><ul><li>Causas extradigestivas </li></ul><ul><ul><li>OMA, ITU, neumonia </li></ul></ul>
  5. 5.   Tabla 2.1: Etiologías de Diarrea Aguda Infantil en Chile <ul><li>A. Agentes más frecuentemente aislados: </li></ul><ul><li>1- Rotavirus * (30 – 50%) </li></ul><ul><li>2- Escherichia coli enteropatógena (ECEP) * (10 – 40%) </li></ul><ul><li>3- Campylobacter jejuni </li></ul><ul><li>4- Shigellæ sp </li></ul><ul><li>5- Salmonellæ sp </li></ul><ul><li>6- Cryptosporidium sp </li></ul><ul><li>7- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) </li></ul><ul><li>Agentes aislados con menos frecuencia: </li></ul><ul><li>1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) </li></ul><ul><li>2- Giardia lamblia </li></ul><ul><li>3- Entamoeba histolytica </li></ul><ul><li>4- Yersinia enterocolitica </li></ul><ul><li>5- Adenovirus entéricos </li></ul><ul><li>6- Virus Norwalk </li></ul>(*) patógenos más frecuentemente aislados en niños hospitalizados con diarrea agua
  6. 6. <ul><li>Evaluar grado de deshidratación </li></ul><ul><li>(signos clínicos) </li></ul><ul><li>Leve </li></ul><ul><li>Moderada </li></ul><ul><li>Grave </li></ul><ul><li>Plan de hidratación </li></ul><ul><li>(signos clínicos) </li></ul><ul><li>Plan A </li></ul><ul><li>Plan B </li></ul><ul><li>Plan C </li></ul>Tratamiento farmacológico No se recomienda
  7. 7. HIDRATACION Deshidratación leve (sin signos clínicos) SRO 50 – 100ml luego de cada deposición alterada Deshidratación moderada (signos clínicos) SRO 75ml/kg en 4 horas Deshidratación grave (shock, no puede beber) Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora 70ml/kg en 2-5 hrs.
  8. 8. LACTATO RINGER Solución isotónica Na 130 mEq/L Cl 109 mEq/L K 4 mEq/L Ca 3 mEq/L Lactato 28mEq/L PH 6.7 Solución Salina 0.9% Solución hipertónica Na 154 mEq/L Cl 154 mEq/L K 0 mEq/L Ca 0 mEq/L Lactato 0mEq/L PH 5.7 Resultados de la búsqueda: 0
  9. 9. <ul><li>Qué solución es adecuada para la hidratación oral? </li></ul>
  10. 10. 60 Tabla 2.5 Composición de la Solución de Rehidratación oral de la OMS Componentes g/l mEq/l Sodio 90 Potasio 20 Cloruros 80 Citrato 30 Glucosa 20 111 Tabla 2.5 Composición de la Solución de Rehidratación ReHsal 60 Componentes g/l mEq/l Sodio 60 Potasio 20 Cloruros 50 Citrato 30 Glucosa 20 111
  11. 11. <ul><li>Rice-based oral rehydration solution for treating diarrhoea. Review </li></ul>The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Library, Copyright 2006, The Cochrane Collaboration Volume (1), 2006,     
  12. 12. <ul><li>Evaluar los efectos de la hidratación oral con SRO más base de arroz vs hidratación con SRO más base glucosa en el tratamiento de las diarreas acuosas. </li></ul><ul><li>Incluyeron 22 RCTs (1966-2004) </li></ul><ul><li>Niños y adultos </li></ul>
  13. 13. <ul><li>En pacientes con diarrea por cólera , el uso de SRO con arroz redujo en forma importante el volumen y número de deposiciones en las primeras 24 hrs. </li></ul><ul><li>El promedio de deposiciones fue reducido en 51ml/kg </li></ul>DR -51.07 (95%CI -65.8, -36.2)
  14. 14. <ul><li>En pacientes con diarrea no-cólera , la reducción de deposiciones fué menos significativa </li></ul><ul><li>4 ml/kg del peso corporal </li></ul>DR -4.29 (95%CI -9.36, 0.78)
  15. 15. Conclusión <ul><li>El SRO con arroz es efectivo en reducir las deposiciones en pacientes con diarrea por cólera, sin embargo este efecto no aparece en niños con diarrea de otra etiología. </li></ul>
  16. 16. MEDICAMENTOS <ul><li>Antidiarreicos </li></ul><ul><ul><ul><li>Loperamida </li></ul></ul></ul><ul><li>Reconstituyentes de la flora. </li></ul><ul><ul><ul><li>Probióticos: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lactobacillus </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Antieméticos </li></ul><ul><ul><ul><li>Metoclopramida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ondasentron </li></ul></ul></ul><ul><li>Antibióticos* </li></ul><ul><li>Espasmolíticos </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Cu á l es la efectividad de los antidiarreicos para disminuir las diarreas? </li></ul><ul><li>Cu á l es la seguridad con la que se pueden indicar? </li></ul>
  18. 18. Loperamida <ul><li>Es un an á logo de los opi á ceos, pero sin efectos analg é sicos </li></ul><ul><li>Interfiere con el peristaltismo actuando directamente a nivel muscular. </li></ul><ul><li>Dosis: </li></ul><ul><ul><ul><li>Inicial : <5 a ñ os: 1mg - >5 a ñ os: 2mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposici ó n </li></ul></ul></ul><ul><li>Presentaci ó n: </li></ul><ul><ul><ul><li>Comprimidos = 2mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gotas: 1ml = 2mg </li></ul></ul></ul>
  19. 19. B ú squeda <ul><li>T é rminos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Loperamide </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Loperamide/placebo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diarrhoea/loperamide </li></ul></ul></ul><ul><li>Limitaci ó n: </li></ul><ul><ul><ul><li>All child 0-18 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RCT </li></ul></ul></ul><ul><li>Medline, Cochrane </li></ul><ul><li>3 RCTs </li></ul><ul><ul><li>Clin Pediatr. 1999 </li></ul></ul><ul><ul><li>Aliment Pharmacol Ther. 1995 </li></ul></ul><ul><ul><li>J Infect. 1986 </li></ul></ul>
  20. 20. <ul><li>“ A multicenter randomized controlled trial of a liquid loperamide product vs placebo in the treatment of acute diarrhoea in children” </li></ul><ul><li>Kaplan MA, Prior MJ, Mckonly KI, DuPont HL, Temple AR, Nelson EB.USA. Clin Pediatr . 1999 Oct;38 (10):57 9-91 </li></ul>
  21. 21. <ul><li>13 Centros de salud USA y México </li></ul><ul><li>Diarrea aguda no específica de 48hrs de evolución. </li></ul>N = 258 (2 – 11 años) Loperamida n=128 Placebo n=130 OUTCOME <ul><li>PRIMARIO </li></ul><ul><li>Tiempo entre 1ra dosis y última deposición alterada. </li></ul><ul><li>Tiempo entre 1ra dosis y la 1ra deposición </li></ul><ul><li>Número total de deposiciones en 48 hrs. </li></ul>Secundario Dolor abdominal vómitos y fiebre
  22. 22. <ul><li>Tiempo desde la primera dosis a la última deposición alterada. </li></ul><ul><li>Loperamida 18 hrs vs 26.8 hrs ( p = 0.0017) </li></ul><ul><li>Tiempo entre 1ra dosis y 1ra deposici ó n alterada. </li></ul><ul><li>Loperamida 4.3 hrs vs 3 hrs </li></ul><ul><li>( p = 0.0023). </li></ul>
  23. 23. <ul><li>N ú mero de deposiciones en 48 hrs. </li></ul><ul><li>Loperamida 3.09 vs 4.09 (p= 0.0025) </li></ul><ul><li>Fue m á s significativo en per í odo 0 – 8 hrs </li></ul><ul><li>No hubo diferencia significativa de efectos adversos </li></ul><ul><li>( p = 0.048) </li></ul>
  24. 24. Conclusión <ul><li>Loperamida es bien tolerada y efectiva para acortar la duraci ó n de las deposiciones y severidad de los s í ntomas en diarrea aguda en ni ñ os de 2 a 11 a ñ os. </li></ul>
  25. 26. <ul><li>PREBIÓTICOS </li></ul><ul><li>Ingrediente alimenticio no digeribles y que estimula el crecimiento de las bacterias en el colon </li></ul><ul><li>Son oligo y polisacáridos, almidones resistentes. (ajo, cebolla). </li></ul><ul><li>PROBIÓTICOS </li></ul><ul><li>Microorganismos vivientes que ingeridos en ciertas cantidades ejercen efecto benéfico en la flora intestinal </li></ul><ul><li>Lactobacillus, Saccharomyces boulardii </li></ul>
  26. 27. <ul><li>Probiotics for treating infectious </li></ul><ul><li>diarrhoea </li></ul><ul><li>SJ Allen, B Okoko, E Mart í nez, G Gregorio, LF Dans. The Cochrane Database of Systematic Reviews. </li></ul><ul><li>2006 Issue 1 </li></ul>
  27. 28. <ul><li>RCTs: probi ó ticos vs placebo o no probi ó ticos </li></ul><ul><li>23 RCTs (n= 1917) </li></ul><ul><li>Ni ñ os y adultos. </li></ul>Reducen riesgo de diarrea a 3 días. RR 0.66 (95%CI 0.5 - 0.7) Promedio de duración de diarrea 30.48 hrs. (95%CI 18.5 - 42.4)
  28. 29. <ul><li>Los probióticos conjuntamente con la terapia de rehidratación oral son útiles en el tratamiento de la gastroenteritis aguda para acortar la duración de las diarreas. </li></ul>
  29. 31. <ul><li>Existen trabajos publicados RCTs respecto al beneficio de los antieméticos en las gastroenteritis en niños, particularmente con ondansentron, sin embargo son trabajos con n pequeños. </li></ul>
  30. 32. Antieméticos <ul><li>Actualmente se encuentra en protocolo una revisión sistemática para evaluar la efectividad de los antieméticos en las gastroenteritis en niños y adolescentes. </li></ul>
  31. 33. <ul><li>Se usan medicamentos antidiarreicos en la práctica pediátrica…?? </li></ul>
  32. 34. <ul><li>Treatment of acute diarrhoea: prescription patterns by private practice pediatricians </li></ul><ul><li>Uhlen S, Touersel F, Gottrand F; Association francaise de pediatric ambulatorie. Arch Pediatr . 2004 Aug;11(8):903-7 </li></ul>
  33. 35. <ul><li>63% prescribieron SRO </li></ul><ul><li>47% cambió la fórmula de leche </li></ul><ul><li>66% indicó régimen </li></ul><ul><li>97% prescribió al menos un medicamento </li></ul><ul><ul><li>Lactobacillus (63%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Saccharomyces boulardii (62%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Loperamida (30%) </li></ul></ul>N = 2907 pediatras. Porcentaje de respuesta de 22%
  34. 36. Costos <ul><li>Loperamida 2mg: </li></ul><ul><ul><li>Caja 6 comp (Lab. Chile). = $ 160 </li></ul></ul><ul><ul><li>Gotas 1ml (2mg) = $1200 </li></ul></ul><ul><li>Probi ó ticos: </li></ul><ul><ul><li>Chamito (6) = $ 800 </li></ul></ul><ul><ul><li>Uno al d í a (4) = $ 840 </li></ul></ul><ul><ul><li>Perenteryl = $1500 </li></ul></ul>
  35. 37. Vacuna
  36. 38. <ul><li>Safety and Efficacy of an attenuated Vaccine against severe Rotavirus gastroenteritis </li></ul><ul><li>Ruiz G, Perez I, Velázques R, Vergara R, O´Ryan M, The New Engl J Jan 2006, vol 354:11-22 </li></ul>
  37. 39. Vacuna HRV <ul><li>RCT doble ciego (fase III) </li></ul><ul><li>N= 63.225 (2 – 4 meses) </li></ul><ul><li>11 países latinoamericanos y Finlandia </li></ul><ul><li>Vacuna humana de virus atenuado (Rotarix GlaxoSmithKline ). </li></ul><ul><li>Administración por vía oral en 2 dosis </li></ul><ul><li>A partir de las 6 semanas de vida </li></ul>Agosto 2003 - Marzo 2004
  38. 41. La eficacia de la vacuna asociada a hospitalización por gastroenteritis es de 85% (p= 0.001) Su uso no se asocia a mayor riesgo de invaginación intestinal RD -0.32 (95%CI -2.91 a 2,18) (p=0.78)
  39. 42. Conclusiones <ul><li>Las diarreas en los niños son ocasionadas mayormente por agentes virales, dentro de ellos el rotavirus (30 – 50%) </li></ul><ul><li>Está demostrada la efectividad del uso de las sales de rehidratación oral, sin embargo aquellas con base de arroz son solo efectivas en las diarreas secretoras (cólera), pero no son mejores que el SRO con glucosa en las no secretoras (rotavirus) </li></ul>
  40. 43. Conclusiones <ul><li>Ciertos medicamentos antidiarreicos han demostrado tener eficacia estadísticamente significativa (loperamida), pero aparentemente con poca significancia clínica. </li></ul><ul><li>Los probióticos han mostrado ser eficaces en acortar el tiempo de duración de las diarreas. </li></ul><ul><li>Está disponible en el mercado la vacuna para prevenir rotavirus, parece ser bastante segura, con una eficacia de protección 85% , alto costo. </li></ul>

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