Dolor Lumbar en el
       Niño

     Dr. Samuel Pantoja
El dolor lumbar en el
niño es raro y siempre
  significa patología
El dolor lumbar en el
 Adolescente es de moderada
frecuencia y aparece asociado
a patología del desarrollo y en
     relac...
Características

• Varía significativamente del adulto
• Varía en los distintos grupos etarios
 • Etiología
 • Presentació...
Magnitud del Problema.

• 2% de las referencias pediátricas al
  especialista.
• Prevalencia:
 • Fairbank, 1984       11%
...
“The natural history of back pain in children”
       Burton Spine, 1996:21:2323-2328.
        Incidencia anual:    12% a ...
Prevalencia dolor lumbar en niños
 •   39% niños con dolor >1 mes.
     •   Dolor dorsal en niños.

     •   Dolor lumbar ...
SDL niños y adolescentes:
            pronóstico



• Episodio de SDL
  condiciona alto
  riesgo de nuevos
  episodios en
...
Dg. Diferencial
• VITAMIN C
  –V Visceral pielonefritis, apendicitis, retroperit.
  –I infeccioso Espondilo, discitis oste...
Signos de Alarma

• Niños pequeños, < 4 años
• Curso progresivo
• Dolor de reposo
• Síntomas generales
Signos de Alarma
• Restricción funcional
• Rigidez lumbar
• Alteración reflejos, esfínteres
• Acortamiento acentuado
  isq...
Presentación clínica
• Lactante mayor, preescolar
 • Deja de caminar
 • Rigidez lumbar evidente
 • Dolor local
• Concentra...
Discitis
•   Más común en preescolares, < 4 años

•   Generalmente lumbar, > L4/5

•   Dolor y rigidez lumbar, mantienen m...
Caso clínico; dolor lumbar

 • Niña de 3 años
 • Tres semanas de dolor lumbar
 • Rechaza la marcha
 • Sin fiebre y escaso ...
Espondilodiscitis

•   2% de infecciones óseas
    del niño

•   Etiología poco clara
    •   Trauma moderado

    •   Inf...
Espondilodiscitis
• Diagnóstico tardío
• Clínica variada y por edades
  • Menores de 1 año
    •   Forma severa

    •   A...
Espondilodiscitis
• Fiebre y laboratorio poco relevante
• Gérmenes aislados
 • S. Aureus ( 55% )
 • K. Kingae
 • S. Epider...
Espondilodiscitis
•   Radiología simple
    •   Cambios tardíos

    •   Disminución del espacio


•   Cintigrama óseo
   ...
Espondilodiscitis

•   Punción del disco
    •   Considerar
        complicaciones

    •   60% cultivos positivos

    • ...
Espondilodiscitis
•   TAC
    •   Pierde relevancia

•   RM
    •   Diagnóstico precoz

    •   Extensión de lesión

     ...
Espondilodiscitis

• Tratamiento
 • Antibiótico ev
 • Inmovilización
 • Descompresión quirúrgica en caso de
    absceso co...
Espondilodiscitis

• Resultados
• 90% libre de dolor o
  secuelas
      •   Garron, J Pediat Orth, 2002


• Fibrosis del d...
Presentación clínica
• Escolar
 • Suelen quejarse poco y tardíamente
 • Se adaptan al dolor, juegan a pesar del
    mismo
...
Presentación clínica

• Adolescentes
 • Mezcla de “resilentes” y “catastrofiantes”
 • Frecuente dolor de Arco Posterior
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Dolor del Arco Posterior
• Dolor mecánico
• Amanecen bien, duele
  progresivamente
• Aumenta con el deporte
• Flexión lumb...
Espondilolisis
• Lesión pars interarticular
• Causa + frecuente dolor
  lumbar prolongado
• Frecuentemente L5
• Bilateral ...
Espondilolisis: patogenia
• Base genética.
• Ambiental
  • Lesión en > 5-6 años.
  • 90% en L5.
     • Mayor carga.ctoria ...
Espondilolisis
•   Incidencia población general.
    •   4-6% población caucásica.
    •   3 X masculino > femenino.
    •...
Espondilolisis:
     diagnóstico clínico
• Dolor lumbar
 • Puro / irradiado a glúteos, muslo
   superior.
 • Mayor a exten...
Espondilolisis: signos clínicos
• Extensión dolorosa.
• Dolor local a la palpación profunda.
• Acortamiento isquiotibiales...
Espondilolisis: imagenología

 • Radiología simple
  • Menor
     sensibilidad.             A: Transversa       D: Pars


...
Espondilolisis: imagenología

•   Cintigrama Oseo
•    SPECT
• Discrimina lesión
     activa / inactiva.
Espondilolisis: TAC
• Muestra defecto con detalle.
• Mejor predictor de potencial curativo (esclerosis).
• Angulo (gantry)...
Espondilolisis: RM

• Diferencia reacción de stress
  de lisis.
  • Menos eficiente en detalle
    óseo.
• Diagnóstico dif...
Espondilolisis: historia natural y
        progresión de listesis
•   Listesis en 50-80%
•   El 90% del desplazamiento ya ...
Espondilolisis: conducta
                        Lisis: síntomas
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Degeneración discal en
             niños: RM
•   Degeneración discal en 1/3 de niños de 13 años.

•   Asociación con dolo...
Factores de riesgo: Genético
• Asociación familiar
 • Probabilidad de HNP en familiar 5.6
      veces en niños ≤18 años op...
Factores de riesgo: Genético

•   Riesgo en gemelos demuestra significativa
    influencia genética
    •   40-44% riesgo ...
Asociación familiar
• Instalación precoz de SDL en casos con
  padres sintomáticos



                                    ...
Factores asociados: anatómicos


• Lumbarización S1
• Sacralización L5
• Espina bífida oculta
• Estenosis congénita
• Espo...
HNP infantil: incidencia
• Estudio epidemiológico 30 años Minn.
 • Incidencia global Cx HNP 46.3 / 100.000
 • Incidencia 1...
HNP infantil: incidencia
          Edad            Tasa /100.000
         10-12                   1.69
         13-15     ...
HNP infantil: Síntomas
•   Dolor lumbar predominante

•   Dolor radicular “corto”
    •   Parestesias
    •   Raro paresia...
HNP infantil: Síntomas
     Síntoma        Frecuencia

  Dolor radicular      98%

  Dolor lumbar         93%

    Pareste...
HNP infantil: Signos
        Signo           Frecuencia %
   TEPE positivo            88
  Espasmo lumbar            58
 A...
HNP infantil: Imagenología
•   Rx simple
    •   Poco rendimiento
    •   Visión amplia

•   TAC
    •   Util en mayoría d...
HNP infantil:
         tratamiento
• Conservador
 • AINEs
 • KNT
 • B Epidural
• Efectividad variable, no mejor (peor?) qu...
Tratamiento: Cirugía

• Unico criterio absoluto = cauda
  equina
• Indicación relativa
 • Dolor y limitación >12 semanas
 ...
HNP infantil: pronóstico
•   Excelente resultado
    inicial

•   Resultados se deterioran
    con el tiempo
    •   Proba...
Deslizamiento fisiario
•   Desprendimiento de anillo vertebral

•   Migración de anillo + disco al canal

•   Manejo conse...
Resúmen
• Frecuencia moderadamente alta
• Orientar evaluación y manejo de acuerdo a
  grupos etarios y etiología
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  1. 1. Dolor Lumbar en el Niño Dr. Samuel Pantoja
  2. 2. El dolor lumbar en el niño es raro y siempre significa patología
  3. 3. El dolor lumbar en el Adolescente es de moderada frecuencia y aparece asociado a patología del desarrollo y en relación al ejercicio.
  4. 4. Características • Varía significativamente del adulto • Varía en los distintos grupos etarios • Etiología • Presentación • Frecuente
  5. 5. Magnitud del Problema. • 2% de las referencias pediátricas al especialista. • Prevalencia: • Fairbank, 1984 11% • Grantham, 1977 26% • Balogne, 1988 33%
  6. 6. “The natural history of back pain in children” Burton Spine, 1996:21:2323-2328. Incidencia anual: 12% a los 11 años 50% a los 15 años Dolor recurrente fue frecuente. Un número mínimo de pacientes requirió de tratamiento. “The prevalence of LBP among children and adolescence. A nationwide cohort survey in Finland.” Taimela, S. Spine, 1997; 22:1132 Prevalencia anual 1% a los 7 años 6% a los 10 años 18% a los 14-16 años
  7. 7. Prevalencia dolor lumbar en niños • 39% niños con dolor >1 mes. • Dolor dorsal en niños. • Dolor lumbar en adolescentes. • Incidencia anual  de 11.8% en 12+ hasta 21.5% en 15+ años. • Interfiere con deporte en 24% • Consultan médico en 15-26%. • Prevalencia de dolor es mayor que lo supuesto. . • Rara vez severo.
  8. 8. SDL niños y adolescentes: pronóstico • Episodio de SDL condiciona alto riesgo de nuevos episodios en adolescentes
  9. 9. Dg. Diferencial • VITAMIN C –V Visceral pielonefritis, apendicitis, retroperit. –I infeccioso Espondilo, discitis osteomielitis vert. –T traumática fract apofisiaria, SCIWORA, ELisis –A autoinmune ELA. –M metabólica DISH, Osteopetrosis, etc –I idiopática Scheuermann, escoliosis –N neoplasia Benignos, malignos, leucemia, linfoma –C congénitas Def. vertebrales
  10. 10. Signos de Alarma • Niños pequeños, < 4 años • Curso progresivo • Dolor de reposo • Síntomas generales
  11. 11. Signos de Alarma • Restricción funcional • Rigidez lumbar • Alteración reflejos, esfínteres • Acortamiento acentuado isquiotibiales
  12. 12. Presentación clínica • Lactante mayor, preescolar • Deja de caminar • Rigidez lumbar evidente • Dolor local • Concentran etiología séptica y tumoral
  13. 13. Discitis • Más común en preescolares, < 4 años • Generalmente lumbar, > L4/5 • Dolor y rigidez lumbar, mantienen marcha • Laboratorio negativo • Rx: normal o leve colapso discal • RM de elección • Hemocultivos negativos / Punción NO • Buen pronóstico, raro fusión disco
  14. 14. Caso clínico; dolor lumbar • Niña de 3 años • Tres semanas de dolor lumbar • Rechaza la marcha • Sin fiebre y escaso compromiso estado general • Estudio imagenológico:
  15. 15. Espondilodiscitis • 2% de infecciones óseas del niño • Etiología poco clara • Trauma moderado • Infección previa • Foco primario controvertido
  16. 16. Espondilodiscitis • Diagnóstico tardío • Clínica variada y por edades • Menores de 1 año • Forma severa • Asociada a septicemia y múltiples focos • Compromiso neurológico más frecuente • Entre 1 y 4 años • Claudicación y rigidez • Mayor de 4 años
  17. 17. Espondilodiscitis • Fiebre y laboratorio poco relevante • Gérmenes aislados • S. Aureus ( 55% ) • K. Kingae • S. Epidermidis • Streptococcus • Coxiella burnetii
  18. 18. Espondilodiscitis • Radiología simple • Cambios tardíos • Disminución del espacio • Cintigrama óseo • Antecede cambios radiográficos • Se negativiza con uso de ATB
  19. 19. Espondilodiscitis • Punción del disco • Considerar complicaciones • 60% cultivos positivos • Siembra inmediata en cultivos enriquecidos
  20. 20. Espondilodiscitis • TAC • Pierde relevancia • RM • Diagnóstico precoz • Extensión de lesión • Abscesos • Seguimiento • Latencia en cambios
  21. 21. Espondilodiscitis • Tratamiento • Antibiótico ev • Inmovilización • Descompresión quirúrgica en caso de absceso con compromiso neurológico
  22. 22. Espondilodiscitis • Resultados • 90% libre de dolor o secuelas • Garron, J Pediat Orth, 2002 • Fibrosis del disco • Fusión vertebral
  23. 23. Presentación clínica • Escolar • Suelen quejarse poco y tardíamente • Se adaptan al dolor, juegan a pesar del mismo • Sospechar en dolor prolongado y progresivo • Los mayores se asimilan a adolescentes
  24. 24. Presentación clínica • Adolescentes • Mezcla de “resilentes” y “catastrofiantes” • Frecuente dolor de Arco Posterior • Se inicia el dolor asociado a discopatía
  25. 25. Dolor del Arco Posterior • Dolor mecánico • Amanecen bien, duele progresivamente • Aumenta con el deporte • Flexión lumbar indolora • Extensión dolorosa / Prueba de la cigüeña
  26. 26. Espondilolisis • Lesión pars interarticular • Causa + frecuente dolor lumbar prolongado • Frecuentemente L5 • Bilateral / unilateral • Frecuente asociación con Espondilolistesis 50-80%
  27. 27. Espondilolisis: patogenia • Base genética. • Ambiental • Lesión en > 5-6 años. • 90% en L5. • Mayor carga.ctoria l, con ba s e he re dita ria Etiología multifa • a da como de bilida d de la pa rs , con e l e xpre sMenor superficie. de fe cto ca us a do x tra uma re pe tido • Mayor incidencia en deporte.
  28. 28. Espondilolisis • Incidencia población general. • 4-6% población caucásica. • 3 X masculino > femenino. • 50% esquimales. • Incidencia población deportiva. • Acumulada en movilización lumbar repetitiva. • Gimnastas femenino 10-11%. • Pesistas, rugby, salto alto, lanzadores.
  29. 29. Espondilolisis: diagnóstico clínico • Dolor lumbar • Puro / irradiado a glúteos, muslo superior. • Mayor a extensión. • Aparece en algunos gestos del entrenamiento. • Cede en reposo.
  30. 30. Espondilolisis: signos clínicos • Extensión dolorosa. • Dolor local a la palpación profunda. • Acortamiento isquiotibiales. • Reflejo estabilizador. • Extiende pelvis en listesis. • Irritación radicular sólo listesis severa.
  31. 31. Espondilolisis: imagenología • Radiología simple • Menor sensibilidad. A: Transversa D: Pars • Lesión + avanzada. B: Pedículo E: Lámina C: Articular sup. F: Articular inf. • Visión panorámica. • Seguimiento.
  32. 32. Espondilolisis: imagenología • Cintigrama Oseo • SPECT • Discrimina lesión activa / inactiva.
  33. 33. Espondilolisis: TAC • Muestra defecto con detalle. • Mejor predictor de potencial curativo (esclerosis). • Angulo (gantry) invertido. • Reconstrucciones 2D, 3D
  34. 34. Espondilolisis: RM • Diferencia reacción de stress de lisis. • Menos eficiente en detalle óseo. • Diagnóstico diferencial. • Visión panorámica
  35. 35. Espondilolisis: historia natural y progresión de listesis • Listesis en 50-80% • El 90% del desplazamiento ya se produjo al diagnóstico. • Progresión: 4-6% Control frecuente • Mujeres • Peak crecimiento • Displásica • Grado 2 • Angulo deslizamiento >50° Wiltse, Frederickson
  36. 36. Espondilolisis: conducta Lisis: síntomas No Si SPECT Listesis - + - + RM - TAC <25% Rx c/6 m Idem + + Esclerosis 26-50% restricción deporte - Corset >50% Cirugía KNT 3a6m
  37. 37. Degeneración discal en niños: RM • Degeneración discal en 1/3 de niños de 13 años. • Asociación con dolor: • Baja señal discal • Irregularidad de placa verebral • Protrusión discal • Espondilolistesis • Marcada diferencia por sexo
  38. 38. Factores de riesgo: Genético • Asociación familiar • Probabilidad de HNP en familiar 5.6 veces en niños ≤18 años operados de HNP. QuickTime™ and a QuickTime™ and a TIFF (Uncompressed) decompressor TIFF (Uncompressed) decompressor are needed to see this picture. are needed to see this picture. Spine. 1998 May 1;23(9):1029-34. Familial predisposition for lumbar degenerative disc disease. A case-control study. Matsui H, Kanamori M, Ishihara H, Yudoh K, Naruse Y, Tsuji H.
  39. 39. Factores de riesgo: Genético • Riesgo en gemelos demuestra significativa influencia genética • 40-44% riesgo de hereditabilidad Heredity of low back pain in a young population: a classical twin study. Hestbaek L, Iachine IA, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO, Manniche C. Twin Res. Feb;7(1):16-26 , 2004. • Características e incidencia de degeneración discal en RM similar en gemelos Battie MC, Haynor DR, Fisher LD, Gill K, Gibbons LE, Videman T. Similarities in degenerative findings on magnetic resonance images of the lumbar spines of identical twins. J Bone Joint Surg Am. 1995 Nov;77(11):1662-70.
  40. 40. Asociación familiar • Instalación precoz de SDL en casos con padres sintomáticos QuickTime™ and a TIFF (Uncompressed) decompressor are needed to see this picture. Battie MC, Haynor DR, Fisher LD, Gill K, Gibbons LE, Videman T. Similarities in degenerative findings on magnetic resonance images of the lumbar spines of identical twins. J Bone Joint Surg Am. 1995 Nov;77(11):1662-70.
  41. 41. Factores asociados: anatómicos • Lumbarización S1 • Sacralización L5 • Espina bífida oculta • Estenosis congénita • Espondilolisis
  42. 42. HNP infantil: incidencia • Estudio epidemiológico 30 años Minn. • Incidencia global Cx HNP 46.3 / 100.000 • Incidencia 19 - 25 años 5.5 / 100.000 • HNP infantil 1% (0.4 - 3.2%) de casos • Tendencia masc > fem. 1.4 : 1
  43. 43. HNP infantil: incidencia Edad Tasa /100.000 10-12 1.69 13-15 3.15 16-18 9.63 • Matsui: disectomía en 75.231 niños QuickTime™ and a TIFF (LZW) decompressor are needed to see this picture.
  44. 44. HNP infantil: Síntomas • Dolor lumbar predominante • Dolor radicular “corto” • Parestesias • Raro paresia • Raro compromiso perineal • Aumenta con actividad • Aumenta con sedestación / bipedestación prolongada. • Valsalva positivo
  45. 45. HNP infantil: Síntomas Síntoma Frecuencia Dolor radicular 98% Dolor lumbar 93% Parestesias 14% Debilidad motora 4%
  46. 46. HNP infantil: Signos Signo Frecuencia % TEPE positivo 88 Espasmo lumbar 58 Alteración marcha 44 Escoliosis antálgica 42 Dolor local 31 Déficit motor 43 ROT ÷ 35 Déficit sensitivo 13
  47. 47. HNP infantil: Imagenología • Rx simple • Poco rendimiento • Visión amplia • TAC • Util en mayoría de los casos • Ideal en vértebra limbus • RM • Util en dg diferenial • Degeneración discal
  48. 48. HNP infantil: tratamiento • Conservador • AINEs • KNT • B Epidural • Efectividad variable, no mejor (peor?) que en el adulto.
  49. 49. Tratamiento: Cirugía • Unico criterio absoluto = cauda equina • Indicación relativa • Dolor y limitación >12 semanas • Evolución estacionaria
  50. 50. HNP infantil: pronóstico • Excelente resultado inicial • Resultados se deterioran con el tiempo • Probabilidad reintervención a 10 años es • 28% re-op a 27 años • Buena respuesta • 1/3 limitaciones en AVD
  51. 51. Deslizamiento fisiario • Desprendimiento de anillo vertebral • Migración de anillo + disco al canal • Manejo conservador rara vez efectivo • Cirugía requiere resección anillo desprendido - no basta disectomía • Resección fragmento protruido • Impactación reborde prominente • Abordaje amplio - considerar bilateral
  52. 52. Resúmen • Frecuencia moderadamente alta • Orientar evaluación y manejo de acuerdo a grupos etarios y etiología • No dilatar imágenes • Eurospine 2008: 21.5% de casos con cambio de diagnóstico luego de RM

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