Desgarros Musculares En El Football ¿Qué Hay De Evidencia ClíNica

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  • 1. 11° Jornadas de Ortopedia y Traumatología del Norte Desgarros Musculares en el Football ¿Qué hay de Evidencia Clínica? Dr. Alejandro Opazo Z. Pdte. Soc. Chilena de Med. Deportiva MEDS
  • 2. Epidemiología • En todos los estudios publicados; – riesgo lesional alto: incidencia entre un 65-91% de jugadores lesionados durante una temporada (Hagglund M, et al ). • Estudio realizado por la UEFA (temporada 2003-04), incluyó 12 equipos de primer nivel europeo (Arsenal FC, Manchester United FC, Real Madrid CF, FC Barcelona, PSV Eindhoven, Club Brügge, PSG FC, RC Lens, Odense BK, FC Inter., Juventud FC y AC Milán) • Incidencia lesional fue de 9 lesiones por cada 1.000 horas de práctica de fútbol: – Partidos: 30 lesiones por cada 1.000 horas – Entrenamientos: 4 lesiones por cada 1.000 horas
  • 3. Epidemiología UEFA (2003-04) • Gravedad de la lesión: – 50% de las lesiones tuvieron duración menor a 7 ds – 13% fueron lesiones graves – Promedio de días de baja: de 13 días (1-147) – 2 partidos de ausencia (0-31) – 8 sesiones de entrenamiento perdidas (1-94). • Tipo de lesiones: – 72% traumáticas – 28% sobreuso o sobrecarga (lumbalgias, tendinopatías, pubalgias etc...) – 85% miembros inferiores (muslo, pubis, rodilla y tobillos localizaciones más frecuentes)
  • 4. Epidemiología UEFA (2003-04) • En relación a las lesiones musculares (47%): – mayor incidencia se observó en muslo (17%) – 16% lesiones graves – 53% fueron moderadas – Promedio de ausencia: 17 días, 3 partidos y 11 sesiones de entrenamiento. • No se observaron diferencias entre terreno de juego artificial y el césped natural • Mal estado del terreno de juego: – fangoso presentó una alta incidencia al compararla con superficie mojada
  • 5. Epidemiología • Barcelona FC: Incidencia de lesiones de gravedad moderada y grave por temporada primer equipo de fútbol del FC Barcelona 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06
  • 6. Epidemiología • Club Gimnasia y Esgrima de la Plata, Argentina Estudio prospectivo, seguimiento a 376 jugadores juveniles de primera división de categorías 4ª, 5ª y 6ª del Torneo de Divisiones Inferiores del Fútbol Argentino, entre 16 y 19 años, por un periodo de 30 meses. Se realizaron 3350 consultas medicas, asistencia a 267 partidos oficiales y 1731 entrenamientos. Paus Vicente y Torrengo Federico (Publicación realizada en Clínica del Deporte) Las lesiones musculares, en conjunto, fueron las mas frecuentes (200 casos, 44.9%), siendo los isquiotibiales y luego el recto femoral los grupos musculares mas afectados. • Contracturas musculares 20.0 % • Contusiones musculares 13.2 % • Esguince de tobillo 11.6 % • Les. capsul. lig. de rodilla 9.2 % • Desgarros musculares 6.1 % • Pubalgias 6.1 % • Distensiones musculares 5.6 % • Lumbalgias 5.3 % • Fracturas 3.1 %
  • 7. Factores de riesgo 1. Tipo de deporte practicado: – De gran explosividad (fútbol, tenis): lesiones de gemelo medial – De velocidad máxima (sprints, fútbol) y/o aquellos que reciben balones mientras se corre (fútbol americano o australiano, rugby): lesión a nivel de los isquiotibiales – Que realizan golpes de balón en carrera o desaceleraciones (fútbol): lesión en el recto femoral
  • 8. Factores de riesgo 1. Susceptibilidad genética a daño muscular asociado a ejercicio: – Elevaciones de CK sugerente de daño muscular en sujetos con polimorfismo simple de nucleótido en la kinasa de cadena ligera de miosina (MLCK) – Clarkson et al. (2005) asoció la forma MLCK (C49T) con aumentos en CK y mioglobina posterior a esfuerzos excéntricos (4 días post-ejercicio) – La forma de conocer la susceptibilidad es a través de un análisis genético
  • 9. Factores de riesgo 1. Aspectos Fisiológicos: • Se han descrito cambios en la ultraestructura músculo esquelética asociada a cuadros de sobreentrenamiento (Seene et al. 2004) • Existe similitud en los cambios funcionales y estructurales en miopatías 2° a glucocorticoides y a lo observado con ejercicio (Lehmann et al. 1999) • Una forma de monitorear un factor predisponente es valorar los niveles de cortisol y estar atento a elevaciones que pudiesen estar fuera de los valores normales para la temporada deportiva
  • 10. Factores de riesgo 1. Según Grupo Muscular De acuerdo con Orchard (2004), los factores de riesgo a sufrir lesión muscular son, en función de cada músculo: Factores de riesgo de lesión del Gemelo interno: – Deportes con movimientos explosivos – Edad. A mas edad, mayor riesgo – Historia de desgarros anteriores del gemelo interno (tenis leg) – Atrapamiento de la raíz de L5 – Deshidratación y fatiga – Superficies duras y superficies de alta reacción
  • 11. Factores de riesgo Factores de riesgo de lesión de los isquiotibiales: 3. Deporte de velocidad máxima y/o aquellos que reciben balones mientras se corre 4. Edad 5. Historia de antiguas lesiones de isquiotibiales 6. Disminución de la fuerza. Aunque el peso del estudio va dirigido a una relación baja I:C (isquiotibiales/cuadriceps) puede ser un factor de riesgo a sufrir lesión, no parece que el hecho de revertir esta posibilidad consiga disminuir el riesgo. 7. Atrapamiento de la raíz de L5 8. Falta de elongación y calentamiento previo 9. Superficies blandas o que permitan mayor deslizamiento 10.Entrenamiento aeróbico excesivo
  • 12. Factores de riesgo Factores de riesgo de lesión de recto anterior (cuadriceps): 3. Deportes que realicen golpes de balón en carrera o desaceleraciones. 4. Pierna de chute dominante. 5. Historia de antiguas lesiones. 6. Superficies muy adherentes o terrenos de juego secos. 7. Historia reciente de lesión de isquiotibiales. 8. Golpe corto y repetido del balón.
  • 13. Factores de riesgo 1. Clasificación: • Intrínsecas • Extrínsecas Es más práctico dividir los factores en: • No Modificables: 1. tipo de deporte 2. edad 3. raza (negra) • Modificables: 1. Elongaciones 2. Fuerza y Equilibrio muscular (Desbalance de la fuerza muscular entre los isquiotibiales y el cuadriceps, relac. I:C) 3. Fatiga muscular 4. Calentamiento insuficiente 5. Lesión previa 6. Tipos de superficie y calzado 7. Compromiso por neuropatía lumbar baja
  • 14. Elongaciones “Eje fundamental de un programa de prevención muscular” • La elongación reduce el riesgo de lesión muscular: – mejorando la adaptabilidad (capacidad de absorción de energía) de la Unidad Músculo Tendínea (UMT) • Depende del estado de dos elementos: – un componente activo contráctil (músculo) – un componente pasivo (tejido tendinoso) – Safran MR, Garrett WE, seaber AV, et al. The role of warm up in muscular injury prevention. Am J Sports Med 1988; 16:123-9 – Safran MR, Seaber AV, Garrett Jr WE. Warm up and muscular injury prevention: an update. Sports Med 1989;8:239-49 • “En una UMT con buena adaptabilidad, cuando los elementos contráctiles se activan, la energía es transmitida y absorbida por el tendón, reduciendo el riesgo de lesión”
  • 15. Elongaciones • Kubo et al. Comprobaron por ecografía, que inmediatamente después de un estiramiento estático, la rigidez del tendón disminuye transitoriamente y además se modifican las propiedades viscoelásticas de los tendones en humanos • • Mc Hugh et al. observaron aumento de lesiones después de una pauta de ej. excéntricos en sujetos poco elásticos. Tendones rígidos, poco elásticos, poco flexibles desarrollan fuerzas musculares pasivas mayores a las esperadas al realizar Ciclos de Estiramiento-Acortamiento intensos: – energía a absorber es mayor – adaptabilidad menor – aumentando el riesgo de lesión muscular • McHugh MP, Connolly DAJ, Eston RG et al. The role of passive muscle stiffness in symptoms of exercise-induced muscle damage. Am J Sports Med 1999;27:594-9. • Kubo K, Kanehisa H, Kawakami Y, et al. Influence of static stretching on viscoelastic properties of human tendon structures in vivo. J Appl Physiol 2001; 90: 511-9.
  • 16. Fuerza • Askling et al. Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports 2003; 13:244-50 • Efecto del entrenamiento de fuerza en equipos de fútbol de élite suecos. • • Los jugadores fueron randomizados en dos grupos: – grupo de entrenamiento con excéntricos y concéntricos – grupo control • Resultados: – dif. estad. sig. entre la fuerza de ambos – mejora la punta de velocidad del grupo entrenado – Notorio descenso de lesiones de isquiotibiales del grupo entrenado
  • 17. Fuerza • Entrenamientos de Fuerza se han relacionado a la prevención de desgarros al realizar compensación muscular, apoyados por estudios que relacionaban disminución de la fuerza de isquiotibiales y aparición de lesiones a ese nivel. • Orchard (2004) y Arnason et al. (2004) sugieren que la alteración de la relación I:C no sería un factor de riesgo a sufrir desgarros o por lo menos el hecho de revertir esta situación no disminuye el riesgo Orchard J. Risk factors for muscle strain injury. Sportslink (Australian Physiotherapy Association) 2004 Arnason A, Sigurdsson SB, Gudmundson A, et al. Risk factors for injuries in football. Am J Sports Med 2004;32(1 suppl):S5-16.
  • 18. Fatiga • Estudio epidemiológico en fútbol inglés profesional: Woods C, Hawkins RD, Maltby S, et al. The football association medical research programme: an audit of injuries in professional football: analysis of hamstring injuries. Br J Sports Med 2004;38:36-41. – Lesiones de Isquiotibiales en Campeonato: 62% del total y ocurren hacia el final del 2° tiempo (rol de la fatiga) – Se encontró cierta predisposición a sufrir un tenis leg (desgarro gemelo interno) en los días de calor. – Deshidratación y fatiga aumentan el riesgo a sufrir lesión en gemelo interno
  • 19. Calentamiento Previo • Estudio experimental con animales: Safran MR, Garrett WE, Seaber AV, et al. The role of warm up in muscular injury prevention. Am J Sports Med 1988;16:123-9. • Se midió: • Los músculos preacondicionados necesitan más fuerza – fuerza para romperse – cambio de longitud necesaria para conseguir una rotura muscular – lugar de laLos músculos preacondicionados tienen mayor capacidad • rotura – curva de deformidad tensión/longitud en condiciones de isometría de estirarse antes de romperse preacondicionada (es decir, estimulada y trabajada previamente) vs el grupo control (no trabajada previamente) • El estudio•demostró: músculos se rompieron por la UMT Todos los – Los músculos preacondicionados necesitan más fuerza para romperse • Los músculos lesionados previamente y que eran – Los músculos preacondicionados tienen mayor capacidad de estirarse antes de romperse preacondicionados alcanzaban menos fuerza durante el – Todos los estiramiento rompieron por la UMT músculos se – Los músculos lesionados previamente y que eran preacondicionados alcanzaban menos fuerza durante el estiramiento • “Calentamiento antes del ejercicio prevendría la lesión muscular”
  • 20. Lesión previa Existe consenso que una lesión muscular es factor de riesgo a sufrir una recurrencia en el mismo músculo o en otros (gemelos, isquiotibiales y recto femoral) • Estudio recientes han confirmado que una reciente distensión en un grupo muscular condiciona un aumento de riesgo de lesión de la musculatura vecina • Por ejemplo, la vuelta luego de una lesión de isquiotibiales aumenta las posibilidades de recidiva de estos , pero también del cuádriceps • Estos hallazgos sugieren alteraciones: – biomecánicas musculares – neurológicas musculares – función articular • Deben ser tomadas muy en cuenta en el momento de la fase de recuperación • Orchard J. Intrinsic and extrinsic risk factors for muscle strains in Australian footballers. American Journal of Sports Medicine 2001;29:300-03 • Verrall GM, Slavotinek JP, Barnes PG, et al. Clinical risk factors for hamstring muscle strain injury: a prospective study with correlation of injury by magnetic resonance imaging. Br J Sports Med 2001;35:435-9 • Bennell K, Wajswelner H, Lew P, Schall-Riaucour A, Leslie S, Plant D and Cirone J. Isokinetic strength testing does not predict hamstring injury in Australian Rules footballers. Br J Sports Med 1998;32:309-14
  • 21. Lesión previa • Según Orchart (2005): • No existen parámetros que ayuden al clínico a decidir el momento de la vuelta al deporte después de una lesión muscular • Se debe objetivar el tipo de lesión y su pronóstico mediante: – resonancia magnética – tests isocinéticos • Ayudan a disminuir, pero nunca a eliminar las recidivas. Orchart J, Best TM, McVerrall GM. Return to play followuing muscle strains. Clin J Sports Med 2005;15:436-41
  • 22. Tipos de superficie y calzado • Orchard (2004), relaciona estadísticamente las lesiones y las superficies donde aparecen: • Superficies Duras: mayor adhesión presentan mayor lesionabilidad a nivel del gemelo medial y el recto femoral • Superficies Blandas: pobre capacidad de adhesión lesión mas frecuente de isquiotibiales • Lesiones del cuádriceps se producen menos cuando el terreno está más seco, puesto que el balón es más ligero y el golpe del mismo no es tan violento Orchard J. Intrinsic and extrinsic risk factors for muscle strains in Australian footballers. American Journal of Sports Medicine 2001;29:300-03 Orchard J. Risk factors for muscle strain injury. Sportslink (Australian Physiotherapy Association) 2004;1-5 Orchard J and Seward H. AFL injury report 2002. Sport Health 2003;21:18-23
  • 23. Neuropatía Lumbar Baja • Cambios degenerativos a nivel lumbar pueden ser parcialmente responsables junto con la edad de la lesión de tenis leg (evidencia tipo 2) • En disección anatómica; • Orchard J, Farhart P and Leopold C. Lumbar spine region pathology and hamstring and calf injuries in athletes: is there a connection? Br J Sports Med 2004;38:502-4. • Briggs C and Chandraraj S. Variations in the lumbosacral ligament and associated changes in the lumbosacral region resulting in compression of the fifth dorsal root ganglion and spinal nerve. Clin Anat 1995;8:339-46
  • 24. Demanda Metabólica de un futbolista en cancha Un futbolista, en relación a su demanda metabólica recorre en un partido, aproximadamente, • 10 kms. como máximo. • Distribuido en: – Trote 40%. – Caminar 25%. – Cross 15% – Velocidad 10% – Retroceso 10% • Posesión del balón 2 minutos como máximo
  • 25. Problemática del Fútbol Profesional y otros deportes • Calendario intenso de competencia. • Superficies variables. • Cambio de clima, uso horario, alimentación y alojamiento. • Gran stress mental.
  • 26. Clasificación de las lesiones Trauma directo Trauma indirecto impactos durante la práctica sobrecarga (demandas del deportiva entrenamiento deportivo) •Lesión de la unidad planificación músculo-tendinosa es la más frecuente en medicina deportiva distribución de ciclos •En fútbol: descansos •cuadriceps •isquiotibiales •aductores progresión de cargas
  • 27. Clasificación de las lesiones Anatomopatológico:  Contractura  Edema  Hematoma difuso  Hematoma localizado  Ruptura parcial (desgarro)  Ruptura total  Cicatriz  Calcificación
  • 28. Clasificación de las lesiones • Según Tipo de Lesión Muscular a) Distensiones: – Estiramiento del músculo más allá de su compliance normal, sin causar ruptura b) Rupturas – distracción: por sobreestiramiento o sobrecarga, localizadas en las partes superficiales de los músculos o en sitio de inserción Ocurren en deportes que requieren esfuerzo muscular explosivo en periodo corto de tiempo y en músculos que mueven dos articulaciones – compresión: por un trauma directo. Ruptura profunda y sangrado al comprimirse el músculo contracturado contra la superficie ósea c) Hematoma muscular.
  • 29. Clasificación Cualitativa 1. Desgarro Miofascial 2. Desgarro fibrilar 3. Desgarro multifibrilar 4. Desgarro Fascicular 5. Desgarro total 6. Adherenciolisis
  • 30. 1. Desgarro Miofascial  Compromete Fascia y músculo  Deportistas alto rendimiento  Músculos mas frecuentes: • Isquiotibiales • Gemelo medial  Pronóstico: Muy bueno (15-25 días)
  • 31. 1. Desgarro Fibrilar  Lesión: • lineal, longitud variable • grosor <2mm.  Mayor frecuencia en deportistas entrenados  Músculos mas frecuentes: isquiotibiales y cuádriceps  Pronóstico: Muy bueno, Cicatriza sin secuelas
  • 32. 1. Desgarro Multifibrilar  Varias soluciones de continuidad lineales  Mayor edema  Frecuencia:  Deportistas entrenados = Aficionados  Sitios mas frec: Recto anterior cuádriceps  Pronóstico: • Bueno • Mayor tiempo de curación • Cicatriz retráctil (talvez)
  • 33. 1. Desgarro Fascicular  Compromiso fascial  Lesión ≥3 cm.de espesor, longitud variable  Hay colección hemática (equímosis)  Pronóstico: • Cicatrización > 1 mes.
  • 34. 1. Desgarro Total • Fase aguda (≤24 hrs.): Hematoma es Ecogénico • Fase Crónica: Hematoma Anecogénico
  • 35. 1. Adherenciolisis A. Período de cicatrización A. Período post cicatrización
  • 36. Opciones de Tratamiento 1. Reposo 2. Carga Tensil Temprana 3. Crioterapia 4. Analgésicos 5. Compresión y Elevación 6. Terapia Física: Fisio y Kinesiterapia 7. Factores de Crecimiento 8. Cámara Hiperbárica 9. Stem Cell
  • 37. Invita: