Hemorragia por défict de vitamina K

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  • 1. HEMORRAGIA POR DÉFICIT DE VITAMINA K Dr. JORGE LUIS SALAZAR ALARCON
  • 2. INTRODUCCIÓN El termino vitamina K  koagulations-vitamin en Alemán. E s un grupo de vitaminas liposolubles e hidrofóbicas. 1894: Townsend describe una hemorragia en RN entre 1- 5 día en hemofilia no clásica. 1943: Henrik Dam and Edward Doisy  premio Nobel por descubrimiento y funciones de vitamina K. Clarke and Shearer : describen una historia sobre sangrado por déficit de vitamina K.
  • 3. VITAMINA K Se conocen tres formas de vitamina K:  K1: Filoquinona se encuentra predominantemente en vegetales de hoja verde, aceites vegetales, y productos lácteos. La vitamina K dada a los recién nacidos como un agente profiláctico es una solución acuosa coloidal de la vitamina K1.  K2: Menaquinona es sintetizada por la flora intestinal.  K3: Menadiona es una forma sintética, soluble en agua que ya no se utiliza médicamente debido a su capacidad de producir anemia hemolítica.
  • 4. VITAMINA K1. Las formas liposolubles o naturales: vitamina K2 o menaquinona que es sintetizada por la flora intestinal y la vitamina K1 o filoquinona, presente de forma natural en alimentos.
  • 5. VITAMINA K Las formas hidrosolubles o sintéticas:  Menadiona (vitamina K3):  forma sintética de la menaquinona,fue  La primera en utilizarse en la década de los 50  Se relacionó con la aparición de hemólisis e ictericia en los recién nacidos  Aunque continúa en vigor en algunos países del tercer mundo.  Comercializada en ampollas de uso intramuscular.  Fitomenadiona:  La forma sintética de la filoquinona.  Dos tipos de preparaciones comerciales:  Una disuelta en cremophor EL, ampliamente utilizado en Europa y Norteamérica y comercializado en ampollas para uso intramuscular.  Otra que se presenta como una mezcla micelar con mayor absorción oral. Dispone de presentación en ampollas que se pueden administrar de forma oral e intramuscular.
  • 6. VITAMINA K Vitamina K es un cofactor esencial para actividad enzimática de la carboxilasa-γ-glutamyl que cataliza la carboxilazion de determinados residuos de acido glutamico en una subclase de proteínas. Proteinas Vitamina K – dependientes se conocen como Gla-proteínas:  Factores de coagulación: II, VII, IX, X  Proteínas: proteína C, proteína S y proteína Z La deficiencia de Vitamina K da lugar a proteínas Gla descarboxiladas, que son funcionalmente defectuosas porque no pueden unirse al calcio y fosfolipidos. Esta deficiencia da el nombre a protein-induced by vitamin K absence (PIVKA). PIVKA-II carboxilada protrombina
  • 7. Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease ofNewborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
  • 8. EPIDEMIOLOGÍA  La incidencia estimada en Europa sin profilaxis(1):  Forma clásica es de 5 a 6 recién nacidos por cada 100.000 nacidos vivos  Forma tardía se encuentra entre 5 y 7 casos por 100.000 nacidos vivos.  La frecuencia de hemorragia por déficit de Vit. K es de 0.25 – 1.7% en la primera semana de vida en quienes no recibieron profilaxis de Vit. K.(2)  En Asia y Europa, La hemorragia tardía por déficit de Vit K(2):  Antes de instaurar profilaxis: 4.4-7.2 casos por 100,000 RN  Después de profilaxis 1.4 – 6.4 casos por 100 000 RN.  En países como México, mortalidad de la forma tardía comprendida entre el 11 y el 14% y secuelas graves en más del 40% de los casos.  La hemorragia intracraneal se puede presentar en 50% de casos de hemorragia tardía por déficit de vit. K.  No predilección por alguna raza, sexo, 1. J.E. Martín-López et al. La vitamina K como profilaxis para la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Farm Hosp. 2011;35(3):148— 1552.Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
  • 9. FISIOPATOLOGÍA Factores prenatales:  Transferencia placentaria de vitamina K es muy limitada.  Los niveles de filoquinona es muy bajo en cordón umbilical. Factores post natales:  El tracto gastrointestinal del recién nacido es relativamente estéril.  Las bacterias pueden tener un rol en la síntesis de Menaquinona(K2).  La especie Bacteroides es mas importante que la E. coli.  La leche materna es pobre en niveles de vitamina K (nivel normal en leche materna de Vit. K 1-4 μ g/L) y Formula (53-66 μ g/L)  La recomendación de ingesta diaria de Vit. K es 1 μ g/kg/d
  • 10. FISIOPATOLOGÍA  La lactancia exclusiva coloniza el TGI con lactobacilus que no sintetiza Vit. K.  Los alimentados con formula tienen mayor concentraciones de Menaquinona en heces.  Antibioticoterapia, altera flora TGI normal.  Nutrición parenteral, factor protector. Factores adicionales para Hemorragia tardía por déficit de Vit. K :  Diarrea  Hepatitis  Fibrosis quística  síndrome de Intestino corto  Exposición ATB de amplio espectro
  • 11. FACTORES DE RIESGO TIPO FACTORES DE RIESGOTEMPRANO Medicación materna: anticonvulsivantes, antibioticos, anticoagulantesCLASICA Lactancia materna exclusivaTARDIA La malabsorción de grasaGuidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
  • 12. CLASIFICACIÓN TIPO TIEMPO DE PRESENTACION TEMPRANO Primeras 24 horas después del nacimiento CLASICA 1 a 7 días después del nacimiento TARDIA 1-8 semanas después del nacimientoMarilyn J. Manco-Johnson, Bleeding Disorders in the Neonate, NeoReviews 2008;9;e162-e169
  • 13. HEMORRAGIA POR DEFICIT DE VITAMINA K TEMPRANA Ocurre en las primeras 24 horas de nacido RN nacidos de madres que tomaron anticonvulsivantes y antituberculosos. Administración de Vit K en las ultimas 2-4 sem de gestación pueden mostrar factor protector.Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
  • 14. HEMORRAGIA POR DEFICIT DE VITAMINA K CLASICA  Ocurre después de las primeras 24 horas y la primera semana.  Observado en aquellos que no recibieron vit. K profiláctico.  Incidencia es 0.25 – 1.7 %  Sangrado ocurre generalmente: TGI, Cordón umbilical, piel.Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
  • 15. HEMORRAGIA POR DEFICIT DE VITAMINA K TARDÍA  En general se puede presentar en los primeros 6 meses  Según Medscape and Stanford College: Entre la 2 y 12 semana de nacido.  Según AAP: entre 2 a 8 semana de nacido.  Mas común en RN alimentados con LME que no recibieron profilaxis con vit. K.  Mas de la mitad se presenta con hemorragia intracraneal.Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
  • 16. PRESENTACIÓN CLÍNICA Historia:  Medicamentos usados durante el embarazo:  carbamazepina, fenitoina, barbitúricos, rifampicina, isoniacida, warfarina.  Neonato, con historia de intestino corto  Dieta  Parto
  • 17. PRESENTACIÓN CLÍNICA  La hemorragia puede ocurrir durante el parto.  Moretones en la piel  Hemorragias en los lugares de inyección  Sangrado intraabdominal  Sangre intratorácica  Sangrado genitourinario  Los signos de hemorragia IC: apnea con o sin convulsiones y síndrome de choque.Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
  • 18. PRESENTACIÓN CLÍNICA TIPO TIPO MAS COMUN PRESENTACIONTEMPRANO CefalohematomaCLASICA Sangrado gastrointestinalTARDIA Hemorragia intracraneal Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics. http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
  • 19. ESTUDIOS DE LABORATORIO Deben ser incluidas en el estudio inicial:  Tiempo de protrombina (TP):  El primero en ser anormal  Solo no confirma el diagnostico.  Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)  Niveles de fibrinógeno: Normal  Recuento de plaquetas: Normal  Un tiempo de coagulación de trombina (TCT): es opcional.
  • 20. ESTUDIOS DE LABORATORIO La medición directa de vitamina K no es útil: valores normalmente bajos en RN Niveles de protein induced by vitamin K antagonism (PIVKA II) están incrementados. Estudio de imágenes y función hepática: sospecha enfermedad hepática.
  • 21. Marilyn J. Manco-Johnson, Bleeding Disorders in the Neonate, NeoReviews 2008;9;e162-e169
  • 22. DIAGNOSTICOEl diagnóstico de la hemorragia por deficiencia devitamina K se confirma si la administración devitamina K detiene el sangrado y reduce el valor deTiempo de Protrombina(PT).
  • 23. ESTUDIO DE IMAGENES Resonancia Magnética:  Es la mejor forma de estudiar hemorragia intracraneal.  Ninguna exposición a radiación.  Mejor definición de tejidos.
  • 24. MANEJO MEDICO  Prevención vitamina K intramuscular:  Una sola dosis de vitamina K intramuscular después del nacimiento  Previene eficazmente la hemorragia clásica por déficit de vit K.  Profilaxis oral con vitamina K:  mejora los resultados de prueba de coagulación en 1-7 días  Pero la vitamina K administrada por esta vía no ha sido evaluada en ensayos aleatorios para su eficacia en la prevención ya sea clásica o tardía vitamina sangrado de deficiencia de K.1. Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics.http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html2. Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease ofNewborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
  • 25. MANEJO MEDICO La Academia Americana de Pediatría en sus declaraciones de política ha respaldado la suplementación universal de vitamina K con la inyección intramuscular (IM), ya que ninguna preparación de vitamina K está autorizado para uso oral en los Estados UnidosControversies Concerning Vitamin K and the Newborn. Pediatrics vol. 112 No. 1 July 2003
  • 26. MANEJO MEDICO Ante cualquier sospecha de hemorragia por déficit de vitamina K o hemorragia neonatal grave inexplicable:  Inmediatamente la administración de vitamina K por vía subcutánea (mantener la presión en el sitio)  La administración intramuscular puede causar un hematoma debido a la coagulopatía.  Por vía intravenosa (IV) la administración de vitamina K ha sido asociado con reacciones anafilaxoides  El plasma fresco congelado puede ser considerada de moderada a severa hemorragia.  Debido a que el sangrado en la forma clásica por lo general no es potencialmente mortal, una dosis única de vitamina K parenteral es suficiente para detener la hemorragia y el tiempo de protrombina de retorno (PT) a los valores del rango de referencia. Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
  • 27. MANEJO MEDICO  En hemorragia potencialmente mortal también se puede tratar con concentrados de complejo de protrombina (PCC).  En 1990: una asociación entre la vitamina K parenteral y de cáncer infantil.  APP: No encontró asociación  La vitamina K oral ha sido estudiada como una alternativa:  RN término : 1 mg semanal hasta la edad de 12 semanas o de 2 mg al nacer repite la 1 semana y 4 semanas de edad.  En preterminos: falta información. Se ha sugerido, añadir 2 mg a las 8 semanas. Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
  • 28. MANEJO MEDICO Recomendaciones la AAP:  VitaminaK debe ser repuesta a dosis de 0.5 a 1.0 mg intravenosa o intramuscular, dependiendo de la severidad de la presentación.Marilyn J. Manco-Johnson, Bleeding Disorders in the Neonate, NeoReviews 2008;9;e162-e169
  • 29. RESULTADOS DEL MANEJO  Factores de la coagulación debería aumentar:  En 6-12 h después de la administración VO.(1)  En 4-6 h tras la administración endovenosa(2).  Monitorear la efectividad mediante la medición del tiempo de protrombina.  Monitorizar el hematocrito: seriado y antes del alta1.Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease ofNewborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview2. Marilyn J. Manco-Johnson, Bleeding Disorders in the Neonate, NeoReviews 2008;9;e162-e169
  • 30. COMPLICACIONES  La principal complicación es la hemorragia intracraneal.  Complicaciones del tto:  Anafilaxia  Hiperbilirrubinemia o hemolisis  hematoma1.Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease ofNewborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
  • 31. 1. Existe evidencia suficiente que apoye la eficacia de una dosis única de vitamina K vía intramuscular para prevenir la forma clásica de la enfermedad hemorrágica del recién nacido.2. Para la forma tardía y la vía oral los resultados no son concluyentes dado que los estudios existentes utilizan indicadores bioquímicos de eficacia, los cuales no pueden correlacionarse con el estado de coagulación real del recién nacido por falta de evidencia científica.
  • 32. 1. J.E. Martín-López et al. La vitamina K como profilaxis para la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Farm Hosp. 2011;35(3):148—155
  • 33. GRACIAS