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Enfermedades  Hipertensivas Del Embarazo
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Enfermedades Hipertensivas Del Embarazo

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Definicion y clasificacion de las enfermedades hipertensivas del embarazo, preeclampsia, eclampsia, diagnostico y tratamiento

Definicion y clasificacion de las enfermedades hipertensivas del embarazo, preeclampsia, eclampsia, diagnostico y tratamiento

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  • 1. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Dr. Jorge Huatuco Hernández Asistente: Hospital Regional Docente de Trujillo Jorge Huatuco DIPLOMADO:EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y NEONATALES. UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
  • 2. Jorge Huatuco MENU INTRODUCCION TRATAMIENTO CLASIFICACION PROFILAXIS PRONOSTICO RESUMEN
  • 3. Jorge Huatuco INTRODUCCION
  • 4. Mortalidad materna: una tragedia global
    • Anualmente, 585.000 mujeres mueren por complicaciones relacionadas con el embarazo
      • 99% en el mundo en desarrollo
      • ~ 1% en países desarrollados
    Jorge Huatuco
  • 5. Causas globales de la mortalidad materna Jorge Huatuco OMS 1998
  • 6. EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDAES HIPERTENSIVAS DURANTE LA GESTACION
    • En el Perú el 17 % de muertes maternas se debe a este grupo de enfermedades .
    • En el departamento de la Libertad constituye una de las primeras causas de mortalidad materna con el 34.8% .
    • En el Hospital Regional Docente de Trujillo, representa aproximadamente el 9 % del total de partos.
    Jorge Huatuco
  • 7. Jorge Huatuco
  • 8. Jorge Huatuco
  • 9. Jorge Huatuco PRONOSTICO
  • 10. FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA
    • Nuliparidad.
    • Nefropatìas.
    • Diabetes pregestacional.
    • Trombofilias.
    • Enfermedad del tejido conectivo.
    • Enfermedad del trofoblasto.
    • Hipertensiòn crònica.
    Jorge Huatuco
  • 11. FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)
    • Antecedente personal o familiar de preeclampsia.
    • Sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos.
    • Gestación múltiple.
    • Aneuploidìa fetal.
    • Obesidad.
    Jorge Huatuco
  • 12. FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)
    • Frecuentemente los pacientes que desarrollan preeclampsia no tienen factores de riesgo identificables.
    Jorge Huatuco
  • 13. METODOS PREDICTORES DE PREECLAMPSIA
    • Dopler de arteria uterina
    • Test de la rodadura.
    • Prueba de la angiotensina II
    • Excresión urinaria de calcio.
    • Concentraciòn de alfafetoproteina y BHCG en el segundo trimestre.
    • Asociación de Doppler de AU más factores angiogénicos y/o antiangiogénicos.
    Jorge Huatuco
  • 14. “ Notch” diastólico en arteria uterina.
    • Se mide en la porción ascendente, antes que emita sus ramas arcuatas o cervicales
    • Normalmente existe el “Notch” diastólico hasta las 18 sem., máximo a las 24.
    Jorge Huatuco
    • Existe una relación entre el IR de la uterina y de la placentación. Usualmente IR  del mismo lado de la placenta
    Doppler color de la A.Uterina y la A.Iliaca externa. La OVF normal de la Uterina en la semana 24 muestra alto flujo diastólico
  • 15. Doppler de la Arteria Uterina Jorge Huatuco Existe asociación de la presencia de Notch bilateral o ipsilateral al lado de la placenta, a las 24 semanas, con Riesgo de Pre-eclampsia
  • 16. METODOS PREDICTORES DE PREECLAMPSIA
    • Concentraciòn de àcido ùrico.
    • Radio calcio creatinina.
    • Activaciòn plaquetaria.
    • Concentración fibronectina en plasma.
    • Excesiva ganancia de peso.
    Jorge Huatuco
  • 17. METODOS PREDICTORES DE PREECLAMPSIA (continuación)
    • Los métodos predictores tienen alta tasa de falsos positivos y falsos negativos.
    Jorge Huatuco
  • 18. PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA
    • Altas dosis de calcio
    • Reducción de la tasa de preeclampsia y parto prematuro solo en poblaciones de alto riesgo y con baja ingesta de calcio.Dosis administrada fue de 1 gramo. Falta determinar la dosis óptima.
    • Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Suplementación con calcio durante el embarazo para la prevención de trastornos hipertensivos y problemas relacionados (Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane Library , Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
    Jorge Huatuco
  • 19. PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)
    • Bajas dosis de ácido acetil salicílico
    • Reducción leve a moderada de la tasa de preeclampsia y parto prematuro.Dosis 100 mg por dìa . Falta determinar criterios de selección, cuando debe iniciarse y dosis óptima.
    • Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF Antiagregantes plaquetarios para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia (Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane Library , Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
    Jorge Huatuco
  • 20. PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)
    • VIP trial ( Vit C 1000mg y Vit E 400 UI), realizado simultáneamente en Reino unido, Vietnam, La India y Perú.
    • Demostró ausencia de reducción de la tasa de preeclampsia y aumento la tasa de restricción del crecimiento intrauterino.
    • Realizado por la OMS. Sin publicar.
    Jorge Huatuco
  • 21. PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA (continuaciòn)
    • Los estudios con medicamentos para profilaxis de preeclampsia aún no son concluyentes: acidos grasos omega 3.
    Jorge Huatuco
  • 22. Jorge Huatuco CLASIFICACION
  • 23. TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
    • PAD ≥ 90 mmHg identificadas por lo menos en dos oportunidades separadas por más de cuatro horas.
    Jorge Huatuco
  • 24. TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (condiciones para la correcta toma de la PA)
    • Reposo por lo menos de 20 minutos.
    • Sentada o decùbito lateral izquierdo.
    • Brazo hábil.
    • Borde inferior del manguito a 5 cm de la flexura.
    Jorge Huatuco
  • 25. TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (condiciones para la correcta toma de la PA, continuación)
    • Brazo apoyado en mesa con campana de estoscopio a nivel del ángulo de Lois.
    • 5to ruido de Korotkoff: presiòn diastòlica.
    Jorge Huatuco
  • 26. TRANSTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (condiciones para la correcta toma de la PA, continuación)
    • Simulación : Se necesita una mesa, una silla, paciente y personal de salud. Paciente llega a consultorio externo. El participante debe realizar la toma correcta de la presión arterial y determinar la presión sistólica y diastòlica del video.
    Jorge Huatuco
  • 27. Jorge Huatuco PATOLOGIA DEFINICION Hipertensión gestacional Hipertensión que se desarrolla despuès de las 20 ss o en las primeras 24 horas postparto sin proteinuria ni otros signos de preeclampsia. Preeclampsia- eclampsia Hipertensión y proteinuria que se desarrolla despuès de las 20 ss. Convulsiones en paciente sin otra causa demostrable. Hipertensión crónica Hipertensión que se diagnóstica antes del embarazo, en las primeras 20ss o seis ss después del parto. HC con preeclampsia sobreañadida Preeclampsia-eclampsia que se desarrolla en una paciente con hipertensión crónica .
  • 28. Jorge Huatuco EL EDEMA NO ES SENSIBLE NI ESPECIFICO PARA EL DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA.
  • 29. Jorge Huatuco Preeclampsia leve CRITERIOS DIAGNOSTICOS Hipertensión PAS ≥ 140 o PAD ≥90 mmHg en dos ocasiones separadas más de 6(4) horas. Proteinuria ≥ + cualitattiva, 300 mg/24 horas.
  • 30. Jorge Huatuco Preeclampsia severa CRITERIOS DIAGNOSTICOS Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg en dos ocasiones separadas más de 6(4) horas. Proteinuria +++(++) cualitattiva, 5 (2) g/24 horas. Oliguria Menos de 500cc en 24 horas. Trombocitopenia Menos de 100,000/mm 3 . Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor persistente en CSD o epigastrálgia Edema pulmonar Identificada en RX de tórax. Transtornos cerebrales Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes
  • 31. Jorge Huatuco Nota: El 20% de pacientes con HELLP son normotensas. HELLP CRITERIOS DIAGNOSTICOS H • Lámina perifèrica anormal. • Lactato deshidrogenasa > 600 U/L • Bilirrubina ≥ 1.2 mg/dl EL AST> 70 U/L. Lactato deshidrogenasa > 600 U/L LP < 100,000/mm 3
  • 32. Jorge Huatuco TRATAMIENTO
  • 33. Jorge Huatuco HIPERTENSION GESTACIONAL
  • 34. HIPERTENSION GESTACIONAL
    • Manejo ambulatorio. Orientación de señales de peligro de preeclampsia y eclampsia.
    • Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.
    • Monitoreo semanal de PA, proteinuria y bienestar fetal .
    • Si alteración de los parámetros anteriores trate como una preeclampsia.
    • Si signos de RCIU internamiento para evaluación y terminar gestación.
    • Si el monitoreo permanece estable continuar control de la gestación y parto vaginal si es posible.
    Jorge Huatuco
  • 35. Jorge Huatuco PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA, HELLP
  • 36. PREECLAMPSIA LEVE Jorge Huatuco MENOS DE 37 SEMANAS: MANEJO EXPECTANTE MAYOR O IGUAL A 37 SEMANAS: TERMINAR GESTACION SEGÚN CONDICIONES OBSTETRICAS
  • 37. PREECLAMPSIA LEVE DE MENOS DE 37 SEMANAS Jorge Huatuco AMBULTORIO DE PREFERENCIA HOSPITALIZACION EN PACIENTES QUE NO CUMPLIRAN SEGUIMIENTO .
  • 38. PREECLAMPSIA LEVE (menos de 37 semanas: manejo ambulatorio)
    • Aumentar periodos de reposo en casa.
    • Instruir sobre señales de peligro de preeclampsia severa o eclampsia.
    • Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.
    • Monitoreo dos veces por semana de PA, proteinuria y bienestar fetal(clìnico). PBF y biometrìa el primer dìa.
    • Si alteración de los parámetros anteriores hospitalice .
    • No administrar anticonvulsivos, antihipertensivos, sedantes ni diuréticos.
    Jorge Huatuco
  • 39. PREECLAMPSIA LEVE (menos de 37 semanas: manejo hospitalizado)
    • Reposo en cama en DLI.
    • Vigilar sobre señales de peligro de preeclampsia severa o eclampsia.
    • Dieta completa normosódica y líquidos a voluntad.
    • Monitoreo dos veces por día de de PA y bienestar fetal (clìnico)PBF y biometrìa al ingreso . Monitoreo diario de proteinuría.
    • Si alteración de los parámetros anteriores hospitalice .
    • No administre anticonvulsivos, antihipertensivos, sedantes ni tranquilizantes.
    Jorge Huatuco
  • 40. PREECLAMPSIA LEVE DE MENOS DE 37 SS: RESULTADO Jorge Huatuco DISMINUYE LA PD:alta y continuar con manejo ambulatorio y terminar gestación a la 37 semana EVOLUCION ESTACIONARIA: continuar internada y terminar gestación a la 37 semana. EVOLUCION DESFAVORABLE: Manejar como preeclampsia severa
  • 41. PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA Jorge Huatuco Medidas generales Manejo de la hipertensión: mantener la PD entre 90-100 mgHg. Profilaxis o tto de la convulsión Terminar gestación en Mx: 12 h (eclampsia) y 24 h (preeclampsia severa)
  • 42. Jorge Huatuco CONTROVERSIAL Preeclampsia severa CRITERIOS MANEJO EXPECTANTE Hipertensión PAS ≤ 160 o PAD ≤ 110 mmHg . Proteinuria Cualquier nivel. Oliguria Que se resuelve luego de reposición de fluidos o ingesta oral. Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas sin síntomas Bienestar fetal PBF normal, ILA normal y PF mayor de P 5 para la edad gestacional.
  • 43. Jorge Huatuco Preeclampsia severa CRITERIOS TERMINAR GESTACION Hipertensión PAS ≥ 160 o PAD ≥110 mmHg persistente Eclampsia Oliguria Persistente menos de 500cc en 24 horas. Trombocitopenia Menos de 100,000/mm 3 . Hepatopatía Enzimas hepáticas elevadas o dolor persistente en CSD o epigastrálgia Edema pulmonar Identificada en RX de tórax. Transtornos cerebrales Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes
  • 44. Jorge Huatuco Preeclampsia severa CRITERIOS TERMINAR GESTACION( continuación) DPP Muerte fetal RPMO Labor espontánea Edad gestacional Mayor o igual a 34 semanas Sufrimiento fetal Identificada en PBF, oligoamnios, RCIU ( menor del P 5)
  • 45. PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA o HELLP
    • Hospitalización. Preeclampsia severa en UCIM, eclampsia en UCIM o UCI. HELLP en UCI.
    • Reposo en cama en DLI.
    • Control de FV, FCF, EC Glasgow, diuresis , ROT y signos de inminencia de convulsión cada hora.
    • Estar preparados para el manejo de una convulsión.
    • NPO.
    • NacL 9 por mil 40 gotas por min o màs si signos de deshidrataciòn..
    Jorge Huatuco
  • 46. PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA o HELLP (continuación)
    • Admintre antihipertensivo, anticonvulsivante.
    • Corticoide: Dexametasona 5 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (SOLO EN HELLP).
    • SS: transaminasas, lactato deshidrogenasa, creatinina, recuento de plaquetas, proteinuria, perfil biofísico fetal, examen de sangre en lámina periférica, prueba de retracción del coágulo.
    • Terminar gestación indistintamente de la edad gestacional. Controversial.
    Jorge Huatuco
  • 47. Jorge Huatuco MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION Medicamento Inicio de acción Dosis Hidralazina 10-20 5 mg cada 5 minutos hasta que disminuya la PA, repita cada hora según sea necesario. Dosis máxima 30 mg. Labetalol 5 10 mg IV si no disminuye en 10 min 20 mg IV y luego 40 y luego 80 mg cada 10 minutos con un máximo de 300 mg. Nifedipino 10 5 mg SL, si no disminuye en 10 min 5 mg SL y luego 10 mg VO cada 4-6 horas. Dosis máxima 240 mg
  • 48. Jorge Huatuco El objetivo principal de la terapia antihipertensiva es reducir la tasa de hemorragia intracerebral.
  • 49. Jorge Huatuco Evitar las caídas súbitas de PA. Fundamentalmente con hidralazina.
  • 50. Jorge Huatuco ADMINISTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO REQUISITOS: Diuresis ≥ 30cc/h DOSIS
    • MONITOREO
    • Diuresis ≥ 30 cc/h en 4 horas.
    • ROT presentes.
    • Frecuencia respiratoria ≥ 16/ min.
    TOXICIDAD: ANTIDOTO
  • 51. Jorge Huatuco Bradicardia severa durante una convulsión.
  • 52. Jorge Huatuco
  • 53. MANEJO DURANTE LA CONVULSION
    • Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
    • NPO.
    • Colocar una cánula de Mayo.
    • Proteja a la mujer de lesiones pero no las restrinja activamente.
    • Después de la convulsión aspirar secreciones.
    • Administre 8-10 litros de óxigeno en mascarilla .
    • Controle la saturación percutánea de oxígeno.
    • Administre anticonvulsivante.
    Jorge Huatuco
  • 54. DOSIFICACION DEL SULFATO DE MAGNESIO
    • DOSIS DE CARGA: 4 g IV (2 ampollas de 10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en volutrol, pasar en 5 minutos.
    • DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 g IV/hora (10 ampollas de 10 cc al 20% diluido en 900cc de dextrosa al 5% o 17 ampollas al 12.33% en 830 cc de dextrosa al 5%) pasar a 50 ug por minuto en volutrol.
    Jorge Huatuco
  • 55. DOSIFICACION DEL SULFATO DE MAGNESIO (continuación)
    • SI CONVULSIONA: 2 g IV (1 ampolla de 10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en volutrol, pasar en 5 minutos; luego de ≥ 15 minutos de la dosis de carga inicial
    • Si vuelve a convulsionar realizar interconsulta al neurocirujano.
    Jorge Huatuco
  • 56. Jorge Huatuco SIGNOS CONCENTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO Disminución de reflejo patelar 8-12 mg / dl Sensación de calor o rubor 9-12 mg / dl Visión doble o somnolencia 10-12 mg / dl Parálisis muscular 15-17 mg / dl Paro respiratorio 15-17 mg / dl Paro cardiaco 30-35 mg / dl
  • 57. MANEJO DE INTOXICACION POR SULFATO DE MAGNESIO
    • Descontinuar sulfato de magnesio.
    • Iniciar oxígeno a 6 litros por minuto.
    • Dosar concentraciòn de sulfato de magnesio ( extrapolarla de signos clìnicos).
    • Administrar 1 g gluconato de calcio (10 cc al 10%) endovenoso lento. Repetir si es necesario.
    • Si ocurre paro respiratorio, empezar reanimaciòn ( puede ser necesario intubar).
    Jorge Huatuco
  • 58. CRITERIOS DE PARTO VAGINAL (Preeclampsia severa, eclampsia, HELLP)
    • Con feto vivo: Condiciones de cervix (misoprostol y otras condiciones obstétricas predicen un parto vaginal en menos de 12 horas ( eclampsia) o menos de 24 horas (preeclampsia severa).
    • Feto muerto o feto lejos del término.
    Jorge Huatuco
  • 59. CONDICIONES PARA CESAREA: Preeclampsia severa, eclampsia y HELLP
    • Descartar coagulopatía .
    • Control de la hipertensión.
    • Iniciar sulfato de magnesio.
    • Corticoides en < de 34ss (otros concluir gestación sin manejo de corticoterapia).
    Jorge Huatuco
  • 60. CONDICIONES PARA CESAREA: HELLP
    • Anestesia general para recuento de plaquetas < 75,000.
    • Si recuento de plaquetas < 50,000 tener 5-10 unidades de plaquetas.
    • Dejar habierto peritoneo vesicouterino.
    • Dren retrofascia.
    • Dren subcutáneo o cierre diferido de piel.
    • Transfusiones en el postoperatorio tanto como sea necesario.
    • Monitoreo en UCI las 48 postoperatorias.
    Jorge Huatuco
  • 61. MANEJO EN EL POSTPARTO: Preeclampsia severa, eclampsia, HELLP
    • Debe mantenerse el anticonvulsivante hasta 24 horas después del parto o de la última convulsión, cualquiera sea el hecho que se produzca último.
    • Continue con la terapia antihipertensiva mientras la presión diastólica sea de 110 mm de Hg o más.
    • Continue monitoreando la producción de orina por 48 horas.
    • Vigilar los signos de coagulopatía, hepatopatía y hemólisis en sindrome HELLP.
    Jorge Huatuco
  • 62. Monitoreo por hora Jorge Huatuco Evaluar Resultados normales Nivel de conocimiento Somnolienta pero despertable Presión arterial diastólica Debe mantenerse entre 90–100 mm Hg
  • 63. Monitoreo por hora (resultados normales continuación) Jorge Huatuco Frecuencia respiratoria 16 respiraciones/minuto o más Reflejos tendinosos profundos Mínimos pero presentes Sonidos cardíacos fetales (si aún no ha nacido) Disminución de la variabilidad
  • 64. Monitoreo por hora Jorge Huatuco Evaluar Resultados anormales Manejo Pulmones Edema pulmonar Suspender el sulfato de magnesio Producción de orina Baja a menos de 30 ml/hora ó 120 ml/4 horas Suspender el sulfato de magnesio
  • 65. Monitoreo por hora (resultados anormales: continuación) Jorge Huatuco Útero (después del parto) Útero atónico (hemorragia postparto) Considerar administrar oxitocina durante 24 horas después del parto
  • 66. Jorge Huatuco HIPERTENSION CRONICA
  • 67. HIPERTENSION CRONICA
    • Manejo ambulatorio. Orientación de señales de peligro de preeclampsia y eclampsia.
    • Dieta completa hiposódica y líquidos a voluntad.
    • Si PS ≥ 160 o PD ≥ 110 , reducción de PA mx hasta nivel previo al embarazo . Uso de antihipertensivos permitidos (mismo esquema que para preeclampsia severa).
    • Monitoreo semanal de PA, proteinuria y bienestar fetal ( evaluar signos de DPP) .
    Jorge Huatuco
  • 68. HIPERTENSION CRONICA (continuaciòn)
    • Si alteración de los parámetros anteriores trate como una preeclampsia.
    • Si signos de RCIU internamiento para evaluación y terminar gestación.
    • Si el monitoreo permanece estable continuar control de la gestación hasta el término y parto vaginal si es posible.
    Jorge Huatuco
  • 69. Jorge Huatuco RESUMEN
  • 70. Resumen
    • Son muchas las manifestaciones del aumento en la presión arterial durante el embarazo
    • No es posible pronosticar cuáles pacientes se encuentran en riesgo de desarrollar preeclampsia grave , eclampsia o HELLP.
    • A la fecha no se puede prevenir la preeclampsia
    • Se requiere una vigilancia atenta para hacer el diagnóstico .
    Jorge Huatuco
  • 71. Resumen
    • Una vez hecho el diagnóstico, la prestación del tratamiento adecuado puede disminuir la morbilidad y la mortalidad
    • Deberían utilizarse anticonvulsivos, siendo el sulfato de magnesio el de elección
    • Deberían administrarse antihipertensores, en nuestro medio tenemos el nifedipino, según la necesidad
    • Se requiere monitoreo de cerca para detectar efectos secundarios
    Jorge Huatuco
  • 72. Jorge Huatuco Gracias por su atención [email_address]