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Bordelin econsideraciones y uso psicoterapeutico
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Bordelin econsideraciones y uso psicoterapeutico

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  • 1. TRASTORNO DE PERSONALIDAD BORDELINE: CONSIDERACIONES GENERALES Y USO DE TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS Dr. Jorge Gencon G. Ps. Carmen Gloria Honores ° Medico encargado programa Salud Mental ° Psicologa encargada programa Salud Mental Consultorio Las Torres, forestal, Viña del Mar Introduccion Según el DSM-IV, la característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, auto-imagen, cambios afectivos, y una notable impulsividad que comienza en la adolescencia y prevalece durante toda la vida adulta. Los sujetos con este trastorno llegan a mantener esfuerzos desesperados para evitar un abandono real o imaginario. S Sensibles a las circunstancias ambientales. La percepción de una inminente separación, rechazo o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la auto-imagen, afectividad, cognición y comportamiento. Presentan cambios bruscos y dramáticos de la auto-imagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones personales o profesionales. Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer. El estado de ánimo básico de tipo disfórico de los sujetos con un trastorno límite de la personalidad, suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a tomar el relevo. La mayoría de las personas con trastorno límite de la personalidad lo pasan muy mal cuando están solos, incluso por periodos muy cortos de tiempo. Con frecuencia se sienten dependientes y hostiles, de ahí sus relaciones llenas de conflictos. Pueden depender mucho de las personas cercanas y demostrar tremendos enfados o rabia hacia estas en momentos de frustración. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la frustración y gran dificultad para canalizarla de forma adecuada.
  • 2. Según Marsha Linehan, hay sujetos que nacen con una tendencia biológica a reaccionar más intensamente a niveles menores de estrés que otras personas, y tardan más en recuperarse (esta puede ser una de las causas de este trastorno). Dentro de la inestabilidad en las relaciones interpersonales, presentan un patrón de relaciones inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos. Sin embargo, cambian rápidamente de forma de pensar y pueden pasar de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención. Tienen una necesidad enorme de llevar una vida normal y tener buenas relaciones, pero a la vez, tienen mucho miedo a la intimidad. La tensión entre esta necesidad y el miedo causa ansiedad, culpabilidad y rabia. Tienen respuestas impredecibles, consistentes en cambios bruscos de humor o repentinas explosiones emocionales. Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente o explosiones verbales. Esta conducta es dañina para la persona con este trastorno y para las personas cercanas, quienes no siempre saben como actuar y pueden pensar que no importa lo que hagan o digan, será dado la vuelta y usado en su contra. Los sentimientos varían drásticamente en calidad e intensidad de momento a momento, pueden ser tan intensos que lleguen a distorsionar la percepción de la realidad. Pueden alternar entre sentirse llenos de sentimientos o bloquearse dando una imagen de apatía total y absoluta. Con estos intensos sentimientos o pensamientos de tipo negro/blanco, la desilusión a menudo se convierte en ira, que puede ser dirigida hacia otros, en ataques verbales o físicos, o dirigida hacia uno mismo en intentos de suicidio o conductas autolesionantes. Es frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser “malos” o “bichos raros”. La ira y la lógica no se mezclan. El enfado es más fácil que el miedo y les hace menos vulnerables. Cuando un enfermo está alterado, no se puede esperar que actúe con lógica, no porque no quiera, sino porque no puede. Un simple enfado parece igual que uno tremendo y es difícil distinguir. Los arranques de ira pueden ser aterradores. La persona puede dar la impresión de que está totalmente fuera de control, actuando por impulsos y sin importarle las consecuencias de su conducta. La realidad, es que en ese momento NO LO PUEDE EVITAR, aunque es consciente de que lo que está haciendo apartará aún más a la persona de su lado. Cuando se enfadan con alguien, ese alguien deja de ser una persona con sentimientos, se convierte en el objeto de su odio y la causa de su malestar. Es el “enemigo”, se vuelven paranoicos y piensan que ese alguien les quiere hacer daño, entonces se preparan para demostrar que tienen el control sobre esta persona. Aunque pueden ser emocionalmente (incluso físicamente) abusivos, es importante comprender que por lo general no intentan hacer daño. Están actuando por un intenso dolor, miedo o vergüenza, utilizando defensas primitivas que posiblemente hayan aprendido hace mucho tiempo. Destacar que estas personas suelen ser inteligentes, agudas, graciosas e ingeniosas. DIAGNÓSTICO.- En el “DSM IV” (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) para hacer diagnósticos de salud mental. A continuación aparecen los criterios para el diagnóstico del trastorno límite (la presencia de 5 o más puede indicar la existencia de este trastorno) : - Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario
  • 3. - Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación - Alteración de la identidad: auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable - Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para sí mimo (Ej..: gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida..) - Comportamientos intensos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación - Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ej.: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y raras veces unos días) - Sentimientos crónicos de vacío - Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej.: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes) - Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves Hay que tener en cuenta que hasta cierto punto, todos tenemos estas características, especialmente los adolescentes. Estas características deben de ser de larga duración (años), persistentes e intensas ( rigidas) para que se pueda diagnosticar este trastorno. Terapias utilizadas La terapia de pacientes con trastornos de personalidad en general, y en particular los trastornos borderline de personalidad (TBP), constituye uno de los retos más importantes entre los profesionales de Salud Mental . Por un lado movilizan sentimientos y actitudes en los terapeutas de forma muy intensa, debido a la enorme emotividad y descontrol que despliegan los pacientes a lo largo del proceso psicoterapéutico y por otro lado es factible, en parte de estos pacientes, lograr cambios estructurales de su personalidad, a diferencia de otros trastornos de personalidad más severos como los esquizotípicos y paranoides menos susceptibles de tratamientos psicoterapeúticos. Los objetivos generales de las psicoterapias están encaminados a que el paciente pueda mejorar sus relaciones interpersonales y disminuir la intensidad y prevalencia de conductas autodestructivas, así como una mayor integración y comprensión de sus conflictos internos y relacionales. El compromiso asistencial en los Centros Públicos (Hospitalarios o Equipos de Salud Mental de atención primaria) que podemos ofrecer a los pacientes con trastornos borderline de personalidad es de “sesiones terapéuticas” limitadas. El trabajo asistencial cotidiano marca la elección terapéutica. Los criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, están condicionados por las dificultades de accesibilidad y adecuación a las mismas y a la falta de continuidad terapéutica. ¿Qué podemos ofrecer a los pacientes con TBP en los Equipos de Salud Mental más allá de nuestro deseo y compromiso de ayuda?. Desafortunadamente los psicoterapeutas “generales ” no sirven para estas patologías, y las posibilidades formativas y de reciclaje psicoterapéutico que se ofrecen institucionalmente (contrariamente a los cursos de actualizaciones en medicina ) a los profesionales de Salud Mental (Psicólogos, medicos . y Trabajadores Sociales) son casi nulas en la actualidad. No existen en la práctica posibilidad de supervisar institucionalmente las dificultades que acarrean el trabajo psicoterapéutico con estos pacientes (lo que da lugar a situaciones de impotencia, sobrecarga y actuaciones “in extremis” e incluso yatrogénicas con los pacientes por parte de las instituciones) y la
  • 4. escasa aplicación de Protocolos para la selección, diagnósticos y criterios de indicaciones psicoterapéuticas, así como la ubicación de pacientes a la modalidades terapéuticas más eficaces (según la formación de los terapeutas de los distintos equipos) se aplican en escaso número. La investigación del proceso terapeútico, variables que intervienen en la mejora del paciente, el estudio sobre altas y mejorías de pacientes, el seguimiento de los mismos, está lejos de las posibilidades reales en la actualidad en la mayor parte de los profesionales de los Equipos de Salud Mental. Hacemos lo que buenamente podemos dentro de los límites que nos marca la realidad asistencial. En 1989 Aronson publicó una revisión de los tratamientos psicoterapéuticos (desde un modelo fundamentalmente psicodinámico) en TBP que voy a utilizar como referente en esta breve introducción. Establece un primer periodo (1940-1960), en el cual pocos terapeutas consideran al psicoanálisis como tratamiento de elección debido a la pobreza de resultados en los tratamientos. A partir de los años 50, la influencia del modelo teórico de la Escuela Inglesa de Relaciones Objetales (TRO) y la Escuela Americana Interpersonal, introduce modificaciones en la técnica psicoanalítica aplicada a la esquizofrenia y a las condiciones "borderline". En todo caso no es fácil saber cuando estos autores practican psicoanálisis y cuando una psicoterapia de orientación psicoanalítica. Para la gran mayoría de estos primeros terapeutas, y como reacción a la ortodoxia psicoanalítica de su tiempo, la psicoterapia de elección es la "contención" y/o “psicoterapia de apoyo” donde se limita la regresión y la transferencia del paciente, sin llegar a un análisis exhaustivo de los mecanismos de defensa. El segundo periodo definido por Aronson es el comprendido entre los años 60-80. La influencia del trabajo teórico de Kernberg ("Organización Borderline de Personalidad") se hace extensiva a las modalidades terapeúticas, donde se pone un mayor énfasis en la psicoterapia intensiva (3 o más sesiones a la semana) y/o expresiva (orientada al insight y favoreciendo la regresión del paciente en el tratamiento), con objetivos terapéuticos más ambiciosos encaminados a un cambio en la estructura de personalidad (García Bernardo). Por otro lado, la influencia del modelo teórico del desarrollo de Mahler, sobre las fases de separación-individuación, La revisión desde la Psicología del Yo americana de los presupuestos de la TRO inglesa (Kohut), la influencia del manejo del objeto transiccional (Modell, Winnicott), o las dificultades cognitivas para introyectar los objetos que permitan en el futuro la capacidad para tolerar el sentimiento de soledad (Adler y Buie), modelan e introducen variantes técnicas en el psicoanálisis aplicado a los pacientes borderline. A partir de los años 90 se investiga la influencia que tienen los modelos etiólogicos de los TBP (genéticos: labilidad afectiva, respuesta a los estímulos, impulsividad y psicosociales: traumas, abuso y deprivación), a la hora de elegir un tipo de aplicación psicoterapéutica o bien incidir sobre determinados aspectos focalmente en terapias de orientaciones muy consolidadas como la psicoterapia psicodinámica breve. Los estudios empíricos sobre comorbilidad tanto en el Eje I como el Eje II de la DSM-IV, estudios sobre eficacias de terapias, criterios diagnósticos rigurosos, han condicionado la aparición de otras psicoterapias (Terapia Interpersonal, Terapia Cognitivo Comportamental, Terapia de Grupo y Familia, Terapia cognitiva). En dos estudios recientes acerca de la relación coste/beneficio de los tratamientos psicoterapeúticos con TBP (Gabbard y cols; Stevenson y Meares), se concluye que las psicoterapias aplicadas de forma apropiada a los pacientes con TBP tienen un impacto positivo en parámetros como la reducción de tratamientos futuros, los ingresos hospitalarios y las bajas laborales. La investigación de Meares y cols, donde se compara a un grupo de pacientes a los que se les aplica tratamiento psicoterapéutico y otro grupo
  • 5. “sin tratamiento”, concluye que un tercio de los pacientes que recibieron psicoterapia no puntuaron en los criterios del DSM-IV para la TBP una vez finalizada la misma. En el grupo de pacientes no tratados no hubo cambios en cuanto a la mejora de los criterios diagnósticos para el TBP. Para otros autores (Friedman), el “no tratamiento” es el tratamiento de elección para pacientes con TBP en los que se ha dado un elevado número de fracasos y abandonos de tratamientos previos, reacciones terapéuticas negativas, actitudes y conductas antisociales, beneficios secundarios y conductas factitivas y los que han desarrollado conductas regresivas yatrogénicas (Frances). Otro factor importante de plantear, sin que se halla resuelto empíricamente, tiene que ver con la necesidad de un tratamiento específico o la combinación de varias modalidades terepeúticas dada la alta comorbilidad tanto en el Eje II (Widiger y cols.), donde se ha demostrado una comorbilidad de tres o más trastornos de personalidad, más frecuente en los tratornos del Cluster B (Trastorno narcisista, histriónico y antisocial) (Zanarini y cols), como del Eje I: muchos pacientes presentan una mezcla de síntomas y síndromes, de los que destacan por su mayor frecuencia la depresión mayor, junto con la agravación premenstrual en las mujeres (depresión e irritabilidad), trastornos de pánico, Trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos disociativos, abuso de sustancias, trastornos en la alimentación (alta incidencia en bulimia) y trastornos en la sexualidad. En muchos casos la combinación de medicación junto con tratamientos específicos (alimentación, trastornos sexualidad, adicciones, etc.) se convierte en una necesidad que acompaña de forma coadyuvante al tratamiento psicoterapéutico. El objetivo general de las psicoterapias es la disminución del riesgo de las conductas suicidas, los actings y la mejoría de los síntomas (sobre todo en pacientes menores de 30 años). Ahora bien, ¿Qué tipo de terapia es la más óptima para los distintos tipos de presentación de los pacientes borderline?. Podemos empezar a contestar obviamente adecuando las características de las terapias a las indicaciones generales de las mismas. De este modo, los pacientes con una depresión crónica, motivación alta para el tratamiento, capacidad de mentalización, cierto control sobre sus impulsos y presencia de un entorno contenedor, son los que más pueden beneficiarse de una terapia expresiva y/o de contención psicodinámica. Por el contrario, en pacientes con una escasa tolerancia a la frustación y un bajo umbral en el control de impulsos (abuso de sustancias, trastornos alimentarios, etc.) está más indicado una terapia de grupo, la terapia interpersonal y las terapias conductuales comportamentales dirigidos fundamentalmente hacia el control de los impulsos. El abordaje familiar es útil debido a la alta frecuencia de patología familiar en los pacientes. La terapia de elección no es fácil. Podemos decir que una gran parte de los TBP pueden mejorar con cualquier tipo de terapia (analítica, de contención, grupal, cognitivo- conductual, etc.), siempre que se lleve a cabo por un terapeuta experto (y así lo confirman los estudios experimentales de eficacia de las distintas modalidades psicoterapéuicas). Para otro grupo importante de pacientes con TBP, variables socio-culturales, educacionales y motivacionales, pueden condicionar una elección terapeútica. Las terapias “de moda” pueden atraer a un determinado tipo de pacientes independiente de su indicación para el tratamiento.
  • 6. Hay pacientes con características señaladas en el párrafo anterior que se pueden beneficiar de una terapia expresiva, pero que prefieren una terapia breve, rápida, que calme sus síntomas ya sea a través de medicación, hipnosis, relajación o cualquier otra técnica. En muchas ocasiones, y debido a la gravedad de los síntomas, hay que pensar en un tratamiento mixto y/o combinado en el que participen tanto la farmacoterapia, como recursos sociales, hospitalizaciones de media o larga estancia, hospital de día e incluso en algunos casos hay que tratarlos como casos crónicos y utilizar los recursos de Rehabilitación disponibles (Centro Psico-social, Mini-residencia) del Area a la que pertenece el paciente. Otros factores no resueltos de forma unitaria por los terapeutas tienen que ver con la dificultades en la puesta de límites de los pacientes en la terapia en los Equipos de Salud Mental. Casi ningún terapeuta se compromete a hacer un contrato terapéutico con el paciente donde se especifique qué hacer con la terapia una vez que el paciente inicia una escalada de actuaciones contra el encuadre terapéutico, contra sí mismo, o contra las personas que están alrededor suyo (amenazas de suicidio, ausencia a las citas o por el contrario una invasión constante del terapeuta, conductas autodestructivas, adicciones, automutilaciones, agresiones, etc.). ¿Hasta qué punto se puede trabajar psicoterapéuticamente de forma ambulatoria con un paciente cuya demanda terapéutica se focaliza en poner en riesgo su vida? ¿Puede trabajar un terapeuta inundado contratransferencialmente por la amenaza constante de suicidio de un paciente?. ¿Se puede mantener la suficiente distancia emocional y la escisión necesaria para contener internamente el terapeuta estas conductas?. ¿No sería más conveniente en estos casos establecer con el paciente un contrato terapéutico que disponga la imposibilidad de continuidad con el tratamiento psicoterapéutico ambulatorio y la conveniencia de ingresos hospitalarios donde se puede contener y proteger los actings de los pacientes?. En este sentido todavía se echa de menos una respuesta terapéutica unitaria ante esta demanda, por otro lado tan estrechamente relacionada con el TBP, como es la falta de tolerancia a las frustaciones y el descontrol de impulsos. Cuando los actings no van dirigidos a la puesta en escena de los impulsos agresivos y sí a necesidades vinculares como la de separarse del terapeuta y la tolerancia a asumir la soledad, algunos terapeutas como Gunderson, establecen una serie de respuestas ante estas actuaciones que representan relaciones transiccionales no resueltas por el paciente, incluso ha establecido una jerarquía de opciones transiccionales utilizadas por los pacientes como llamadas por teléfono, acudir a otros colegas como terapeutas sustitutos, o actuar e incrementar la vida relacional como forma compensatoria de la ausencia del terapeuta. Gunderson expresa que este tipo de conductas han de ser señaladas e interpretadas (siempre y cuando se haya podido establecer una mínima alianza de trabajo previa con el paciente) como necesidades inconscientes del paciente de restaurar en la relación terapéutica las necesidades infantiles vinculares no resueltas, y con el objetivo de ayudar al paciente a asumir su dificultad para tolerar su sentimiento de soledad y vacío.
  • 7. En cuanto a la duración del tratamiento hay una tendencia desde final de los años setenta a tratar psicoterapéuticamente a los pacientes en terapias de corta duración (Leibovich, “Psicoterapia integrativa a corto plazo”), o bien en “tratamientos intermitentes a largo plazo” (Silver,). En la actualidad, los pacientes que se pueden beneficiar de una terapia intensiva expresiva a largo plazo, en los Equipos de Salud Mental, son una minoría. Posiblemente sujetos con TBP accesibles y tratables como cuadros neuróticos, los menos graves. En la última década la implementación tanto de las terapia comportamental- dialéctica, como la terapia cognitiva e interpersonal en los TBP han reducido el tiempo de duración de las terapias. Las intervenciones familiares y grupales también tienden a ser de corta duración y con objetivos limitados. Sólo la terapia de contención y/o de apoyo sigue planteando una duración por un periodo largo (5-10 años), a veces indefinido. A este respecto Gunderson, avalado por su experiencia clínica e investigadora, refiere que se pueden producir cambios durante el primer año de tratamiento, pero que al menos se necesitan cuatro años para que se produzcan cambios estructurales en los pacientes. En resumen, se puede observar que todas las modalidades terapéuticas hacen hincapié en los siguientes aspectos: 1)- Cuidar la relación con el paciente. 2)- Papel activo por parte del terapeuta. 3)- Necesidad de poner unos límites claros en el encuadre como forma de evitar la interrupción prematura del tratamiento y el descontrol de impulsos. 4)- Actitud flexible por parte del terapeuta . 5)- Capacidad del terapeuta de crear una atmósfera de calidez, empatía y de manejar de sus propios sentimientos. Es conveniente tratar focalmente y cuidar la relación entre el paciente y el terapeuta en todo tipo de terapias. En pacientes con problemas de abuso de sustancias, problemas de descontrol de impulsos con la comida, ludopatías, abuso de alcohol, etc. conviene tratar la dependencia antes de iniciar un tratamiento psicoterapéutico, o con el compromiso del paciente de simultanear el tratamiento de la adicción y el inicio de la terapia.
  • 8. REFERENCIAS 1- Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: An 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry, 158, 36-42. 2- Bateman, A., & Tyrer, P. (2003). Effective management of personality disorder [On-line]. Disponible: http://www.doh.gov.uk/ mentalhealth/batemantyrer.pdf 3- Bellak, L. (1993). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia (2ª ed.). Mexico, DF: Manual Moderno. 4- Benjamin, L., & Pugh, C. (2001). Using interpersonal theory to select effective treatment interventions. In W. J. Livesley (Ed.), Handbook of personality disorders: Theory, research and treatment (pp.414-436). New York, USA: Guilford Press. 5- Birtchnell, J. (1981). Some familial and clinical characteristics of female suicidal psychiatric patients. British Journal of Psychiatry, 138, 381-390. 6- Brodsky, B., Malone, K., Ellis, S., Dulit, R., & Mann, J. (1997). Characteristics of borderline personality disorder associated with suicidal behavior. American Journal of Psychiatry, 154, 1715- 1719. 7- Bruhn, J. G. (1982). Broken homes among attempted suicides and psychiatric outpatients: A comparative study. Journal of Mental Science, 108, 772-779. 8- Cabrera, J. (1993). Aspectos neurobiológicos de la conducta suicida: Prevención farmacológica del suicidio. Revista Chilena de Neuro- Psiquiatría, 31(4), 67-76. 9- Cantor, P. C. (1976). Personality characteristics found among youthful female suicide attempters. Journal of Abnormal Psychology, 85, 324-328. 10- Chiesa, M., & Fonagy, P. (2003). Psychosocial treatment for severe personality disorder: 36-month follow-up. British Journal of Psychiatry, 183, 356-362. 11- Ellis, S., Bakeman, R., Kaslow, N., Farber, E., & Burge-Callaway, K. (2000). Core conflictual relationship themes in patients diagnosed with borderline personality disorder who attempted, or who did not attempt, suicide. Psychotherapy Research, 10(3), 337-355.