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Trastornos tiroideos benignos
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Trastornos tiroideos benignos

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  • 1. TRASTORNOS TIROIDEOS BENIGNOSJORGE ACUÑA MARTINEZ 6°C
  • 2. Las manifestaciones clínicas se deben al exceso de hormona tiroidea circulante Enf. De Graves Bocio multinodular toxico Enf. de PlummerTrastornos que pueden Inducido por fármacos: amiodarona y yodo ocasionar Cáncer tiroideo Estruma ovárico Mola hidatidiforme Adenoma hipofisario secretor de TSH
  • 3. Se conoce así en honor a Robert Graves  medico ingles que describió el caso de 3 pacientes en 1835 Se caracteriza: •Tirotoxicosis Oftalmopatia •Bocio difuso Dermopatia •Trastornos Acropaquia tiroidea extratiroideos Ginecomastia
  • 4. Se desconoce la causa exacta del inicio del proceso autoinmunitario en la EG No obstante se han sugerido como posibles anomalías desencadenantes: Infecciones bacterianas y virales
  • 5. Los factores genéticos también participanLos estudios con identificación de haplotipos  indican que este padecimiento se relaciona con ciertos haplotipos de HLA HLA-B8, HLA-DR3 Y HLADQA1*0501 En pacientes caucásicos HLA-DRB1*0701 Tiene un efecto protector contra ella
  • 6. Una vez iniciado, el proceso induce que los linfocitos T colaboradores estimulen a los linfocitos B, los cuales producen Ac vs el receptor para la hormona tiroidea MANIFESTACIONES CLINICASLas que presenta cualquier paciente con Las especificas de esta hipertiroidismo afección
  • 7. Los síntomas de de la estimulación adrenérgica incluyen Labilidademocional Hipercinesia
  • 8. •Evacuación Síntomas intestinal digestivos •DiarreaDisminución de la fecundidad
  • 9. Experimentan crecimiento acelerado con maduración ósea temprana Sufren complicaciones cardiovasculares, como fibrilación auricular einsuficiencia cardiaca congestiva
  • 10. EFPueden ser evidentes la perdida de peso y rubor facialLa piel  es húmeda y tibiaHay taquicardia o fibrilación auricular, con vasodilatacióncutánea que causa ensanchamiento de la presión del pulso yun descenso rápido de la onda transmitida del pulsoSíntomas Retroceso palpebral Espasmo del parpado superioroftálmicos Mirada fija de ojos sobresalientes
  • 11. El Dx se establece con la supresión de la TSH, con o sin aumento del nivel T4 o T3 libres Si hay signos Casi nunca se requieren otras oculares pruebasEn ausencia de Debe realizarse unamanifestaciones gammagrafía con captación oculares El aumento del receptor hormonal estimulante de tiroides (TSH-R) o los TSAb son diagnósticos de enfermedad de Graves y se incrementan en cerca del 90% de los casos
  • 12. •Propiltiouracilo Fármacos antitiroideos •MetimazolRepresenta la base del tx de la Ablación tiroidea con I radiactivo enfermedad Casi siempre la dosis 8-12 mCi Tiroidectomía Objetivo  control completo y permanece de la enfermedad
  • 13. Casi siempre aparece en personas > 50 añosA menudo con antecedente de un bocio multinodular notoxicoEl hipertiroidismo también puede desencadenarse  por fármacos que contienen yodo, como medios de contraste y el agente antiarritmico amiodarona Son similares a los de la Signos y enfermedad de síntomas Graves, pero – serios y sin manifestaciones extratiroideas
  • 14. Son similares a las empleadas en la enfermedad de Graves Con concentraciones bajas de TSH y aumento de T4 y T3 libresLa resección Qx es el método terapéutico preferidoLa tiroidectomía subtotal es el procedimiento estándar
  • 15. Se caracterizan por mutaciones somáticas en el gen del receptor para TSH, aunque puedan presentarse también las mutaciones en el gen estimulante de la proteína GEF Suele revelar un nódulo tiroideo solitario sin tejido tiroideo palpable en el lado contralateral Muestra un nódulo “caliente” con supresión del resto de la glándula tiroidea
  • 16. Los nódulos + pequeños pueden tratarse con medicamentos antitiroideos y RAISe recomiendan la intervención Qx para tratar a los sujetos jóvenes y aquellos con nódulos + grandes Resección
  • 17. Es un cuadro de hipertiroidismo acompañado de Agitación Depresión del SNC Disfunción cardiovascular Puede desencadenarse por una infección, intervención Qx o traumatismo
  • 18. En ocasiones, la tormenta tiroidea es resultado de la admon. de Puede tratarse en forma adecuada en una unidad de cuidados intensivos Se administran bloqueadores para disminuir la conversiónperiférica de T4 en T3 y atenuar los síntomas del hipertiroidismoDebe iniciarse con O2 y apoyohemodinámica
  • 19. La deficiencia de las concentraciones circulantes de hormona tiroidea causa hipotiroidismo y, en recién nacidos, cretinismo, que se caracteriza por daño neurológico y retraso mental Tiroiditis de Hashimoto Tx con RAI para enfermedad de Graves Posterior a tiroidectomíaCausas Ingestión excesiva de yodo Tiroiditis subaguda Medicamentos: fármacos antitiroideos, litio Raros: deficiencia de yodo, dishormogenesia
  • 20. La falta de desarrollo o función de la glándula tiroides en el útero provocacretinismo y unas fascies características similar a los niños Las pruebas y Tx inmediatos con hormona tiroidea desde el momento del nacimiento disminuyen las deficiencias neurológicas e intelectuales
  • 21. Produce retraso del desarrollo, además distensión abdominal, hernia umbilical y prolapso rectal Los síntomas son inespecíficos eADULTOS incluyen cansancio, aumento de peso, intolerancia al frio, estreñimiento y menorragia
  • 22. Los sujetos con hipotiroidismo grave o mixedema desarrollan rasgos faciales característicos como consecuencia del deposito de glucosaminoglucanos en el tejido subcutáneo Lo que produce un aspecto dehinchado alrededor de las orbitas y en la cara Muchas veces con un tinte amarillento por el descenso de la conversión del caroteno en vitamina A
  • 23. Se torna seco y quebradizo y es PELO posible la perdida notable del pelo•El crecimiento de la lengua puede dificultar el habla La libido y la fecundidad afectan en ambos sexos Incluyen bradicardia, cardiomegalia, derrame pericardico, disminución del GC y derrames pulmonares
  • 24. Concentraciones bajas de T4 y T3En la insuficiencia tiroidea primaria se eleva la concentración de TSH En la secundaria hay niveles bajos de TSH que no aumentan después de la estimulación con TRH Muestra disminución del voltaje con aplanamiento o inversión de las ondas T
  • 25. TIROXINA Tx de elección y se administra en dosis de 50 a 200 g al día, de acuerdo con la talla y el estado del paciente •La dosis iniciales de 100 g al día son tolerablesSiempre debe obtenerse un electro basal en personas con hipotiroidismo grave antes del Tx A diferencia de la personas conhipotiroidismo leve o moderado, aquellos 300 a 400 Mgcon coma mixedematoso requieren un Tx inicial de emergencia con grandes dosis de tiroxina
  • 26. Suele clasificarse como aguda, subaguda o crónica Tiene una resistencia inherente a la infección por su abundante irrigación y drenaje linfático, su gran contenido de yodo y su capsula fibrosa La vía hematogena o linfática Diseminación directa de una fistulaPero los agentes infecciosos persistente del seno piriforme o quistespueden instalarse en ella por: del conducto tirogloso Efectos de un traumatismo penetrante de la glándula Inmunosupresión
  • 27. La tiroiditis supurativa aguda es +frecuente en niños y va precedida x una infección de vías respiratorias superiores u otitis media Se reconoce por dolor intenso en el cuello que se irradia
  • 28. DXSe estable x la leucocitosis en las pruebas sanguíneas ycon la biopsia x aspiración con aguja fina para tinción de Gram, cultivo y estudio citológico Un trago de bario permite demostrar el trayecto anómalo con una sensibilidad del 80% Antibióticos parenterales yTX drenaje de abscesos
  • 29. Puede presentarse con o sin dolor Se desconoce la causa exacta se cree que la tiroiditisdolorosa es de origen viral o resultado de una reacción inflamatoria posterior a una infección viral 30 a 40 años de edad
  • 30. Se caracteriza x el inicio súbito o gradual de dolor en el cuello, que se irradia hacia la mandíbula o el oído La glándula Se encuentra grande, con sensibilidad extrema y consistencia firmeCausada x laliberación de HT
  • 31. La tiroiditis dolorosa  se autolimita, x lo que el Tx es sintomático Algún otro antiinflamatorio no esteroide para aliviar el dolor , pero los esteroides están indicados en casos + graves Se reserva para casos poco comunesTiroidectomí con evolución prolongada que no a responde a las intervenciones medicas o en caso de enfermedad recurrente
  • 32. Describió x primera vez este trastorno en 1912 como  bocio linfomatoso una transformación del tejido tiroideo en tejido linfoide ETIOLOGÍA, PATOGENIA Y PATOLOGÍA Es un proceso autoinmunitario; se cree que se inicia x la activación de los linfocitos T colaboradores CD4+ con especificidad para antígenos tiroideos
  • 33. Los AC  se dirigen vs los 3 antígenos principales:•Tiroglobulina (60%)•TPO (95%)•TSH-R (60%)La tiroiditis crónica se relaciona con la ingestión abundante de yodo y el uso de medicamentos como interferon alfa, litio y amiodarona También se han descrito relaciones con los haplotipos HLA-B8, DR3 y DR5 del complejo mayor de histocompatibilidad
  • 34. Exploración macroscópicaLa glándula casi siempre presenta un crecimiento ligero;al corte se ve una superficie pálida, de color gris pardo y de consistencia granular, nodular y firmeExamen microscópico Se observa infiltración difusa con linfocitospequeños y células plasmáticas y algunas veces hay centros germinativos bien desarrollados
  • 35. CUADRO CLÍNICO 30 y 50 años de edad La glándula se presenta firme, un crecimiento mínimo o moderado Se descubre durante la EF sistemática o x elreconocimiento de una masa indolora en la cara anterior del cuello
  • 36. Se confirma con las concentraciones altas de TSH y la presencia de autoanticuerpos tiroideos La biopsia x aspiración con aguja fina esta indicada en personas con un nódulo solitario sospechoso o bocio de crecimiento rápido Reposición hormonal Objetivo  mantenerTX tiroidea concentraciones normales de TSH
  • 37. Conocida  bocio de Riedel o tiroiditis fibrosa invasiva Por la sustitución total o parcial del Se parénquima tiroideo con tejido caracteriza fibroso, el cual también invade los tejidos adyacentes Fibrosis medastinica También se Retroperitonealrelaciona con otro Periorbitaria síndromes de Retroorbitaria esclerosis focal
  • 38. 30 y 60 años de edadSe manifiesta con una masa indolora y dura en laparte anterior del cuello, la cual progresa y puede inducir síntomas por compresión que incluyen
  • 39. EF Revela una glándula tiroidea dura, fijada a los tejidos circundantes Es necesario confirmar el Dx mediante biopsia tiroideaabierta porque la naturaleza firme y fibrosa de la glándula impide la aspiración con aguja fina Objetivo  descomprimir la tráquea mediante unaLa intervención Qx es la base del Tx escisión en cuña del istmo tiroideo y establecer el Dx histológico
  • 40. •El bocio familiar  se debe a la deficiencia hereditaria de las enzimas necesarias para lasíntesis de hormona tiroidea, la cual puede ser completa o parcial oEl termino bocio endémico  se refiere a la ocurrencia de bocio en una proporción significativa de la personas de una región particular
  • 41. Permanecen asintomática, aunque se quejan de una sensación de presión en el cuelloCuando el bociocrece demasiado EF La glándula es blanca con crecimiento difuso o nódulos de varios tamaños y consistencia en caso del bocio multinodular
  • 42. PRUEBAS DIAGNOSTICAS La captación de yodo radioactivo muestra a menudo captación en parches con áreas de nódulos calientes y fríosSe recomiendan la biopsia por aspiración con aguja fina en personas con un nódulo dominante, doloroso o en crecimiento, puesto que hay informes de carcinomas en 5 a 10% TRATAMIENTO La mayoría de los pacientes eutiroideoscon bocio pequeño y difuso no amerita Tx Algunos médicos suministran hormona tiroidea exógena a enfermos con bocio grande
  • 43. La resección Qx se reserva para casos con:
  • 44. ANTECEDENTES Deben investigarse los detalles acerca del nódulo, como el tiempo de inicio, el cambio de su tamaño y los síntomas relacionados  dolor, disfagia, disnea o atragantamiento Averiguar  los factores de riesgo, como laexposición a radiación o antecedente familiar de cáncer tiroideo La glándula tiroidea se palpa mejor desde atrás del individuo y con el cuello en extensión ligera EF Debe valorarse la cadena cervical de ganglios linfáticos, así como los ganglios del triangulo posterior
  • 45. Biopsia por aspiración con agujafina Se introduce una aguja calibre 23 en la masa tiroidea y se realizan varios pases mientras se aspira con la jeringa Después de liberar la aspiración de la jeringa , se retira la aguja y las células se colocan de inmediato en portaobjetos de vidrio secos
  • 46. Después de la biopsia los nódulos se clasifican en grupos : Benignos (65%) Sospechosos (20%) Malignos (5%) No diagnosticados (10%) Es conveniente medir las concentraciones séricas de TSHLas concentraciones de tiroglobulina son útiles para el seguimiento de los pacientes que se sometieron a tiroidectomía total x cáncer tiroideo y para valorar los que recibieron Tx no Qx para nódulos tiroideos Deben de medirse las concentraciones séricas de calcitonina en individuos con cáncer tiroideo medular
  • 47. IMÁGENES Ecografí a Es útil en la detección de nódulos tiroideos impalpables para diferenciar los nódulos sólidos de los quísticos y la linfadenopatia adyacentePermite identificar las características de un nódulo  calcificación También representa unpunteada y crecimiento de ganglios método sin penetración regionales corporal y poco costoso para vigilar el tamaño de los nódulos
  • 48. TiroidectomíaLos quistes tiroideos simples se resuelven con la aspiración en cerca de 75% de los casos Si el quiste persiste después de 3 intentos de aspiración, se recomienda la lobectomía tiroidea unilateral Se recomienda lobectomía para quistes > 4cm de diámetro y quistes complejos con componentes sólidos y quísticosSi los nódulos se alargan, con frecuencia esta indicado repetir la FNAB
  • 49. La mayoría de los pacientes se presenta como una masa palpable en el cuello, lo que indica la valoración mediante interrogatorio, exploración física y FNABCARCINOMA PAPILAR Representa 80% de TMT Principal cáncer tiroideo en niños y personas expuestas a radiación Mujeres  30-40 años
  • 50. Disfagia Casi siempre se vinculan Disnea con la enf. Invasiva local avanzada Disfonía DXMediante FNAB de la masa tiroidea o ganglio linfático Una vez que es diagnostica el CT, es recomendable el estudio ecográfico completo de cuello  valorar el lóbulo contralateral y buscar metástasis ganglionares en los compartimientos cervicales centra y lateral
  • 51. PATOLOGIA  examen macroscópico: los cancerestiroideos papilares son duros y blanquecinosPuede haber calcificación macroscópica, necrosis ocambios quísticosEXAMEN HISTOLOGICO  pueden presentarproyecciones papilares, un patrón mixto de estructuraspapilares y foliculares o un patrón folicular puroLas células son cuboides, con citoplasma pálido yabundante, con ondulaciones, núcleos aglomerados einclusiones citoplasmáticas intranucleares
  • 52. INDICADORES PRONOSTICOSLos enfermos con carcinoma tiroideo papilar tienen un pronosticoexcelente, con una supervivencia después de 10 años superior a 95% Se propuso el sistema de clasificación AGES incorpora: +años de edad +grado histológico1987 +invasión extratiroidea +metástasis y tamaño del tumor Para predecir el riesgo de morir por cáncer papilar
  • 53. Escala de MACISSistema posoperatorio + complejo modificado a partir de la escala AGES En esta incorpora  metástasis distantes, años de edad al momento de la presentación, resección Qx original completa, invasión extraglandular y tamaño de la lesiónClasifica a los pacientes en 4 grupos de riesgo con base en sus calcificaciones
  • 54. Propuso el sistema AMES para clasificar los tumores tiroideos diferenciados en grupos de bajo y alto riesgo con base en:Cady Años de edad Metástasis Diseminación extratiroidea Tamaño de los tumores Otro sistema de clasificación es TNM Tumor Estado de ganglios Metástasis
  • 55. Un sistema simplificado DeGroot emplea 4 grupos: Clase 1 (intratiroideo) Clase II (metástasis ganglionares cervicales) Clase III (invasión extratiroidea) Clase IV (metástasis distantes) Para estimar el pronostico TX QX Tiroidectomía total o casi totalCuando el carcinoma papilar es -  lobectomía tiroidea unilateral con resección del istmo
  • 56. Representa el 10% de los canceres tiroideos y ocurren + a menudo en las áreas con deficiencia de yodoSe presentan con como nódulostiroideos solitarios, algunas veces con antecedente de aumento detamaño y bocio de larga duración PATOLOGIA  son lesiones solitarias, en su mayoría rodeadas x una capsula Examen histológico  observan folículos, pero es posible que la luz carezca de coloide
  • 57. TX QX Y PRONOSTICOS •Lobectomía tiroidea •Algunos cirujanos recomiendan la tiroidectomía total  con lesionesfoliculares que midan + 4cm x el riesgo elevado de cáncer
  • 58. Representa casi 3% de todos los tumores tiroideos malignosSe caracterizan  x invasión vascular o capsular, x lo que no pueden diagnosticarse mediante FNAB No suelen captar el yodo radiactivoTienen + probabilidades de producir metástasis a los ganglios locales y sitios distantes Conlleva un mayor índice de mortalidad
  • 59. TXLobectomía Resección del istmo También deben someterse a la extirpación de los ganglios cervicales centrales como medida sistemática
  • 60. TX CON YODO RADIACTIVO Aun es controversial si el Tx con RAI ofrece algúnbeneficio a los pacientes con cáncer tiroideo diferenciado Ya que no hay pruebas prospectivas con asignación al azar controladas El carcinoma tiroideo metastasico diferenciado puede reconocerse y tratarse con 131 I en casi 75% de los pacientes
  • 61. Algunas veces es necesario para controlar la enfermedadrecurrente o con invasión local imposible de resecar, así comotratarlas metástasis en hueso de soporte y reducir el riesgo de fracturas Fármacos + utilizados
  • 62. HORMONA TIROIDEA Es necesario, no solo como Tx de sustitución después de la tiroidectomía total o casi totalTiroxina Si no x su efecto adicional de suprimir la TSH y reducir el estimulo de crecimiento de cualquier célula cancerosa tiroidea residualDebe administrarse paraasegurar que el individuo este eutiroideo
  • 63. MEDICIÓN DE TIROGLOBULINA Las concentraciones totales deben ser <2 ng/ml cuando elpaciente toma T4 y <5 ng/ml cuando el paciente es hipotiroideo >2 ng/ml es muy sugestivo de enfermedad metastasica o persistente de tejido tiroideo normal Los enfermos con cáncer tiroideo persistente o recurrente originado en las células foliculares tienen niveles de Tg >2 ng/ml
  • 64. IMAGENESLa gammagrafía corporal total diagnostica 6 a 12 meses después de la ablación de remanentepuede ser valiosa en el seguimiento de pacientes con riesgo alto o intermedio de enfermedad persistente También se recomienda la ecografía cervical para valorar el lecho tiroideo y los compartimentos ganglionares cervicales central y lateral 6 y 12 meses después de la tiroidectomía
  • 65. Representa 5% de los tumores tiroides malignos y se origina en las células parafoliculares o células C de la tiroides Secretan calcitonina, polipéptido que disminuye las concentraciones séricas de calcioLos sujetos con carcinoma tiroideo medular se presentan a menudocon una masa cervical que algunas veces se acompaña de linfadenopatia cervical palpable
  • 66. El dolor y adolorimiento localEs + frecuente en personas con estos tumores y la invasión puede inducir síntomas de
  • 67. Las metástasis hematogenas distantesOcurren en etapas + avanzadas de la enfermedad
  • 68. PATOLOGIA Los carcinomas tiroideos medulares casi siempre son unilateralesEstudio microscópico  los tumores se componen dehojas de células neoplasicas infiltradas separadas x colágeno DX y amiloide Se establece con: el interrogatorio , EF, concentraciones altas de calcitonina sérica y estudio citológico de la masa tiroidea x aspiración con aguja fina Tx de elección para los sujetos con MTC x la elevada incidencia de focos múltiples, x TX la evolución + progresiva y porque el tx con I131 casi nunca es eficaz Tiroidectomía
  • 69. Representa 1% de todos los tumores tiroideos malignos Se presenta + en mujeres Tiene una masa cervical de larga evolución que crece con rapidez y puede ser dolorosaSíntoma s
  • 70. PATOLOGIAInspección gral. , los tumores anaplasicos tienen apariencia firme y blanquecina Es posible hallar focos de tumores tiroideos + diferenciados, foliculares o papilares, lo que sugiere que los tumores anaplasicos surgen de otras neoplasias mejor diferenciadas TX Y PRONOSTICO
  • 71. Representan – 1% de los tumores tiroideos malignos y en casi todos corresponden a la forma no Hodgkin con células tipo B La mayor parte de TX Y PRONOSTICOlos linfomas tiroideos se desarrolla en pacientes con Quimioterapia tiroiditis linfocitica crónica •Ciclofosfamida •Doxorrubicina •Vincristina •Prednisona Depende del grado histológico del tumor
  • 72. CARCINOMA METASTASICO Es un sitio poco común de metástasis para otros canceres La biopsia x aspiración con aguja fina casi siempre determina el Dx definitivo La resección de la tiroides, las + de las veces unalobectomía, es útil en muchos casos, según sea el estado del tumor primario