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Tendencia Aps
 

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    Tendencia Aps Tendencia Aps Document Transcript

    • Informe sobre la salud en el mundo 2008 La atención primaria de salud, más necesaria que nunca Tendencias que socavan la Hospitalocentrismo: sistemas de salud desarrollados en torno a hospitales y respuesta de los sistemas de salud especialistas Sin unas políticas y un liderazgo fuertes, los sis- Durante gran parte del siglo XX, los hospitales, temas de salud no gravitan espontáneamente en con su tecnología y sus subespecialistas, han ido torno a los valores de la APS ni responden de adquiriendo una función central en la mayoría de forma eficaz a los desafíos sanitarios cambiantes. los sistemas de salud del mundo entero72,73. Hoy Como saben la mayoría de los líderes de salud, en día la focalización desproporcionada en los los sistemas sanitarios están sujetos a poderosas hospitales y la subespecialización es una causa fuerzas e influencias, que a menudo prevalecen importante de ineficacia y desigualdad, y esa sobre la definición racional de las prioridades situación ha demostrado ser muy difícil de cam- o políticas y hacen que los sistemas de salud se biar. Puede que las autoridades sanitarias expre- desvíen de sus objetivos iniciales71. Algunas de sen ahora su preocupación al respecto con mayor las tendencias que caracterizan actualmente a insistencia que antes, pero la subespecialización los sistemas de salud convencionales son (figura sigue prevaleciendo74. Por ejemplo, en los países 1.10): miembros de la Organización de Cooperación y ■ una focalización desproporcionada en la aten- Desarrollo Económicos (OCDE), el incremento del ción terciaria especializada, a menudo cono- 35% registrado en el número de médicos en los cida como «hospitalocentrismo»; últimos 15 años se debe al creciente número de ■ la fragmentación de los servicios, como resul- especialistas (que aumentó casi un 50% entre tado de la multiplicación de programas y pro- 1990 y 2005, frente a un incremento de tan sólo yectos; y un 20% de los médicos generales)75. En Tailandia, ■ la mercantilización generalizada de la atención los especialistas representaban menos del 20% de en los sistemas sanitarios no regulados. los médicos hace 30 años, mientras que en 2003 Al haberse centrado en la contención de gastos y esa proporción era del 70%76. la desregulación, muchas de las reformas del sec- Entre los factores que impulsan ese creci- tor de la salud introducidas en los años ochenta y miento se encuentran los intereses y tradiciones noventa han reforzado esas tendencias. Los paí- profesionales, así como el importante peso eco- ses de ingresos altos han conseguido a menudo nómico de la industria de la salud (tecnología y establecer normas para evitar algunas de sus productos farmacéuticos) (recuadro 1.4). Eviden- consecuencias negativas. Sin embargo, en los paí- temente, el buen funcionamiento de la atención ses en que la falta de fondos se acompaña de una terciaria especializada responde a una demanda escasa capacidad de regulación, esas tendencias real (si bien inducida, al menos en parte): dicha han tenido efectos más perjudiciales. atención es necesaria, como mínimo, para la credibilidad política del sistema sanitario. No Figura 1.10 Los sistemas de salud se apartan de los valores fundamentales obstante, la experiencia de los países industria- de la atención primaria lizados ha demostrado que la focalización des- Equidad sanitaria proporcionada en la atención terciaria especiali- Acceso universal a zada no resulta rentable72. El hospitalocentrismo Sistemas una atención centrada de salud en las personas entraña un costo elevado en cuanto a medicali- Comunidades sanas zación innecesaria y iatrogenia77 y compromete las dimensiones humana y social de la salud73,78. Reforma de la APS También entraña un costo de oportunidad; por Reforma de la APS Tendencias actuales ejemplo, el Líbano cuenta con más unidades de Hospitalocentrismo cirugía cardiaca por habitante que Alemania, pero carece de programas de reducción de los factores de riesgo de las enfermedades cardio- Mercantilización vasculares79. Así pues, los medios más eficaces y eficientes – y más equitativos 80 – de organizar la Fragmentación atención sanitaria y mejorar la salud están siendo desplazados por formas ineficaces de tratar los problemas de salud 81. 12
    • Capítulo 1. Desafíos de un mundo en transformación Desde los años ochenta, la mayoría de los han sido uniformes, pero los avances tecnológicos países de la OCDE vienen tratando de depender están acelerando el cambio de la atención hos- en menor medida de los hospitales, los especia- pitalaria especializada a la atención primaria. listas y la tecnología y de mantener controlados En muchos países de ingresos altos (aunque no los gastos. Para ello han introducido medidas en todos), las medidas adoptadas en pro de la que inciden en la oferta: reducción de las camas APS en los años ochenta y noventa han permitido de hospital, sustitución de la hospitalización por alcanzar un mayor equilibrio entre la atención la atención domiciliaria, limitación del uso del curativa especializada, la atención de primer equipo médico y toda una serie de incentivos y contacto y la promoción de la salud 81. En los últi- desincentivos financieros para fomentar la micro- mos 30 años esto ha contribuido a mejorar de eficiencia. Los resultados de esas iniciativas no forma significativa los resultados sanitarios 81,82. Más recientemente, algunos países de ingresos medios, como Chile con su Atención Primaria Recuadro 1.4 La gran fuerza económica de Salud 83, el Brasil con su iniciativa de salud de las industrias farmacéutica y de familiar y Tailandia con su plan de cobertura material médico universal 84, han mejorado análogamente el equi- librio entre la atención hospitalaria especializada y la atención primaria 85. Los primeros frutos son El gasto mundial en equipos y material médico pasó de alentadores: mejora de los indicadores de resul- US$ 145 000 millones en 1998 a US$ 220 000 millones en 2006: el 39% del total corresponde a los Estados Unidos; el tados 86 y marcado aumento de la satisfacción de 27%, a la Unión Europea, y el 16%, al Japón 90 . Tan sólo en los pacientes87. En todos estos casos, el cambio se los Estados Unidos, esta industria emplea a más de 411 400 produjo en el marco de una iniciativa orientada a trabajadores, lo que supone más de una tercera parte de todas la cobertura universal, en la que se preveían más las personas dedicadas a las biociencias en el país91. En 2006, derechos de acceso y protección social para los los Estados Unidos, la Unión Europea y el Japón gastaron US$ 287, US$ 250 y US$ 273 por habitante, respectivamente, ciudadanos. Estos procesos son muy parecidos en equipo médico. En el resto del mundo, el promedio de ese a los que tuvieron lugar en Malasia y Portugal, gasto es del orden de US$ 6 por habitante, y en el África caracterizados por el derecho de acceso a la aten- subsahariana – un mercado con grandes posibilidades de ción, la protección social y un mayor equilibrio expansión –, de US$ 2,5 por habitante. La tasa anual de cre- entre el recurso a la atención hospitalaria y la cimiento del mercado de equipos es superior a un 10%92 . atención primaria prestada por médicos gene- La industria farmacéutica tiene un peso aún mayor en la eco- nomía mundial. Está previsto que las ventas de productos far- rales, que incluye medidas de prevención y pro- macéuticos aumenten y lleguen a situarse entre US$ 735 000 moción de la salud6. y 745 000 millones en 2008, con una tasa de crecimiento de Cincuenta años más tarde, los países indus- entre un 6% y un 7%93 . Los Estados Unidos son también el trializados están tratando de reducir el recurso mayor mercado del mundo, pues a ellos corresponde cerca a los hospitales, tras reparar en el costo de opor- del 48% del total mundial: en 2005 el gasto en medicamentos por habitante ascendió a US$ 1141, lo que supone el doble tunidad que conlleva el hospitalocentrismo en lo que el del Canadá, Alemania o el Reino Unido y 10 veces más que respecta a eficacia y equidad. Sin embargo, que el de México94 . muchos países de ingresos bajos y medios están La atención especializada y hospitalaria es vital para esas creando las mismas distorsiones. La presión industrias, que dependen de los sistemas de prepago y de ejercida por la demanda de los consumidores, mancomunación del riesgo como medios de financiación los profesionales médicos y el complejo médico- sostenible para su expansión. Aunque este mercado está cre- industrial 88 es tan grande que los recursos sani- ciendo en todas partes, existen grandes diferencias de un país a otro. Por ejemplo, el Japón y los Estados Unidos tienen de 5 tarios privados y públicos se encauzan de forma a 8 veces más unidades de resonancia magnética por millón de desproporcionada hacia la atención hospitalaria habitantes que el Canadá y los Países Bajos. En cuanto a los especializada en detrimento de las inversiones escáneres para tomografía computadorizada, las diferencias en atención primaria. Las autoridades sanita- son aún mayores: el Japón tenía 92,6 por millón de habitantes rias nacionales a menudo han carecido de la en 2002 y los Países Bajos, 5,8 en 200595 . Estas diferencias muestran que se puede influir en el mercado, principalmente influencia financiera y política necesaria para utilizando los incentivos adecuados de pago y reembolso y frenar esta tendencia y lograr un mayor equi- estudiando detenidamente las medidas de regulación96 . librio. Asimismo, los donantes han utilizado su influencia para establecer programas de lucha 13
    • Informe sobre la salud en el mundo 2008 La atención primaria de salud, más necesaria que nunca contra enfermedades antes que para introducir sanitarios débiles y faltos de fondos han sido reformas que convirtieran la atención primaria objeto de muchas críticas en los últimos años98. en la base del sistema de salud 89. Los progresos a corto plazo han durado poco y han fragmentado los servicios de salud hasta tal Fragmentación: sistemas de salud punto que las autoridades sanitarias están ahora desarrollados en torno a programas prioritarios muy preocupadas. Esas iniciativas, que tienen Mientras que en las ciudades la salud suele girar cadenas de mando y mecanismos de financia- en torno a los hospitales, en el medio rural los ción paralelos, planes duplicados de supervisión pobres se enfrentan cada vez con mayor frecuen- y formación y costos de transacción que se mul- cia a la progresiva fragmentación de sus servi- tiplican, han dado lugar a situaciones en que los cios de salud, ya que los enfoques «selectivos» o programas compiten por los escasos recursos «verticalistas» se centran en programas y pro- existentes, por el personal competente y por la yectos de lucha contra enfermedades concretas. atención de los donantes, mientras que los pro- Esos enfoques, considerados en un principio blemas estructurales de los sistemas de salud una estrategia provisional para lograr resulta- – relacionados con la financiación, los pagos y los dos sanitarios equitativos, surgieron a raíz de la recursos humanos – apenas se abordan. La dife- preocupación por la lenta expansión del acceso a rencia entre los sueldos pagados en los empleos la atención de salud en un contexto de sobremor- normales del sector público y en los programas talidad y sobremorbilidad graves y persistentes, y proyectos con más fondos ha agravado la crisis remediables con intervenciones costoeficaces97. de los recursos humanos en los sistemas de salud El enfoque centrado en programas y proyectos frágiles. En Etiopía, el personal contratado para concretos resulta especialmente atractivo para ayudar a ejecutar programas percibía un sueldo una comunidad internacional preocupada por tres veces mayor que el de los funcionarios públi- conseguir un rendimiento visible de sus inversio- cos99, mientras que en Malawi, en un periodo de nes, y está bien adaptado a una gestión de mando 18 meses, un hospital perdió a 88 enfermeras que y control, que es una manera de trabajar también prefirieron trabajar en programas de una organi- atractiva para los ministerios de salud tradicio- zación no gubernamental que pagaba más100. nales. Debido a la poca costumbre de colaborar Suele ocurrir que se terminan prestando sólo con otros interesados y contar con la participa- servicios relacionados con las enfermedades para ción del público, así como a la escasa capacidad las que existe un programa (dotado de fondos) de regulación, los enfoques programáticos han y se deja de lado a las personas que tienen la brindado una vía natural para la actuación de los mala fortuna de no encajar en las prioridades de gobiernos en los países con grandes limitaciones ese programa. Es difícil mantener la confianza de recursos y dependientes de los donantes. Esos de la población cuando se la trata como el mero enfoques han tenido el mérito de centrarse en objeto de un programa, pues los servicios carecen la atención de salud en situaciones de enorme entonces de sostenibilidad social. Este problema escasez de recursos y de perseguir el apreciable no atañe sólo a la población. Los profesionales objetivo de llegar a la población más pobre y más sanitarios se enfrentan a la situación nada envi- falta de servicios. diable de tener que rechazar a personas que no Muchos esperaban que las iniciativas de lucha tienen «el problema adecuado», algo que no se contra una sola enfermedad maximizaran el ren- ajusta a la imagen de profesionalidad y preocupa- dimiento de las inversiones y de alguna manera ción por los demás que muchos valoran. Las auto- reforzaran los sistemas de salud al beneficiar a ridades sanitarias pueden verse seducidas en un un gran número de personas, o que sirvieran primer momento por la simplicidad de la finan- de punto de partida para comenzar a desarro- ciación y la gestión de los programas, pero una llar sistemas sanitarios en lugares donde no vez que éstos se multiplican y la fragmentación existían. A menudo ha ocurrido lo contrario. La se hace incontrolable e insostenible, las ventajas limitada sostenibilidad de un enfoque centrado de los enfoques más integrados quedan mucho exclusivamente en el control de enfermedades más patentes. Reintegrar programas una vez que y las distorsiones que provoca en los sistemas están bien establecidos no es tarea fácil. 14
    • Capítulo 1. Desafíos de un mundo en transformación Sistemas de salud abandonados a la deriva: La mercantilización de la atención sanitaria mercantilización y falta de regulación de la tiene repercusiones desde el punto de vista tanto atención de la calidad como del acceso a la atención. Las En muchos países de ingresos bajos y medios, si razones son sencillas: el proveedor es el que no en la mayoría, la falta de recursos y la frag- posee los conocimientos, mientras que el paciente mentación de los servicios de salud ha acelerado tiene pocos o ninguno. El proveedor tiene inte- el desarrollo de la atención de salud con carácter rés en vender lo que resulte más rentable, que comercial, definida aquí como la venta no regulada no es necesariamente lo mejor para el paciente. de atención de salud de acuerdo con el sistema de Cuando no existen sistemas eficaces de frenos y pago por servicio prestado, independientemente contrapesos, el resultado puede constatarse en de que los proveedores sean públicos, privados los informes de las asociaciones de consumido- u organizaciones no gubernamentales. res o en los artículos de prensa que expresan La atención de salud mercantilizada ha alcan- indignación por la violación del contrato de con- zado proporciones sin precedentes en los países fianza implícito entre el proveedor de atención que, por elección o por falta de capacidad, no y el cliente109. Las personas que no se pueden regulan el sector de la salud. En un principio permitir la atención quedan excluidas, y las que limitada a las zonas urbanas, la atención no sí pueden quizá no reciben la atención que nece- regulada a pequeña escala con pago por servi- sitan, a menudo reciben la que no les hace falta, cio, ofrecida por una multitud de proveedores y siempre pagan demasiado. independientes, domina ahora el panorama de la Los sistemas de salud de carácter comercial atención sanitaria, desde el África subsahariana no regulados son muy ineficaces y costosos110: hasta los países con economías en transición de acentúan la desigualdad 111 y ofrecen atención Asia o Europa. de mala calidad y, en ocasiones, atención peli- Ese fenómeno de mercantilización se da a grosa que puede ser perjudicial para la salud menudo tanto en el sector público como en el (por ejemplo, en la República Democrática del privado 101. En muchos establecimientos de Congo existe la llamada «chirurgie safari» (ciru- carácter público e incluso de organizaciones no gía safari), que se refiere a una práctica común gubernamentales tradicionalmente sin ánimo de los profesionales sanitarios que, como empleo de lucro, la prestación de servicios de salud se complementario, realizan apendicectomías y ha comercializado en la práctica, a medida que otras intervenciones quirúrgicas en el domici- los sistemas de pago no oficiales y de recupera- lio del paciente, cobrando a veces por ello unos ción de costos han ido trasladando el costo de honorarios desmesurados). los servicios a los usuarios, en un intento por Así pues, la comercialización de la atención compensar la falta crónica de financiación de la de salud contribuye en gran medida a menos- salud pública y el rigor financiero impuesto por cabar la confianza en los servicios de salud y en los ajustes estructurales102,103. En esos mismos la capacidad de las autoridades sanitarias para países, los funcionarios que tienen un segundo proteger al público111. De ahí que sea un motivo empleo representan una parte importante del de preocupación para los políticos y, mucho más sector comercial no regulado104, mientras que que hace 30 años, una de las principales razones otros recurren a los pagos subrepticios105,106,107. para prestar más apoyo a las reformas destinadas El debate de las últimas décadas sobre el carácter a garantizar que los sistemas de salud se adapten público o privado de la atención no ha abordado no sólo a los actuales desafíos sanitarios, sino lo más importante: para la gente, la verdadera también a las expectativas de la población. cuestión no es si su proveedor de atención de salud es un funcionario público o un empresario privado, ni si los centros de salud son públicos o Valores cambiantes y expectativas privados. El tema fundamental es si los servicios crecientes de salud se reducen o no a un producto que se El principal motivo que lleva a los sistemas de puede comprar y vender sobre la base de un sis- salud a organizarse en torno a los hospitales tema de pago por servicio sin regulación alguna o a mercantilizarse es que están impulsados ni protección de los consumidores108. por la oferta y al mismo tiempo responden a la demanda: una demanda real o inducida por esa 15