1.- Condiciones de producción del trabajo médico o sanitario
La atención sanitaria corresponde al conjunto de actividades ...
no, causando sobrecarga laboral importante. Los funcionarios concuerdan con los gremios,
plantean que el GES ha permitido ...
requerimientos para cumplir y son las mismas personas, los mismos actores, entonces en ese
sentido hay un gran porcentaje ...
te piden y lo que te dan. No necesariamente en plata, porque las canastas están muy bien
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En la atención primaria se plantea algo similar, aunque se enfatiza cierta confusión respecto
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otorgaban anteriormente que era un poquito más desordenado por decirlo de alguna manera, aquí
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Justifica las supervisiones en la cadencia del sistema público: “[…] el sistema de salud es bastante
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1.4.- Síntesis de resultados
La implementación del GES transformó las prácticas del sector salud en sus distintos
niveles ...
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Investigación Reforma de Salud - Universidad de Concepción

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Resultados de eje "Condiciones de producción del trabajo médico sanitario" en Proyecto Reforma de la Salud, Universidad de Concepción.

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Investigación Reforma de Salud - Universidad de Concepción

  1. 1. 1.- Condiciones de producción del trabajo médico o sanitario La atención sanitaria corresponde al conjunto de actividades que las organizaciones de salud entregan a sus usuarios con el fin de promover, proteger y recuperar la salud. Esta atención sanitaria es una práctica colectiva que incluye y supera el trabajo médico. Los aspectos financieros y regulatorios condicionan estas prácticas e influyen en el modo en que estas prestaciones sociales se otorgan. De ahí la importancia de su estudio. En esta investigación se considerará como condiciones de producción del trabajo médico o sanitario: (a) el tipo de institución en que se realiza la atención, la cual será fundamentalmente pública (b) el personal de salud utilizado (tipo, contratación, calidad, suficiencia), (c) las relaciones sociales dentro y fuera de la institución (jerárquicas, horizontales, participativas, de colaboración o de competencia) y (d) la infraestructura e insumos utilizados (medicamentos, tecnología, equipos, etcétera). 1.2.- Resultado generales De las entrevistas realizadas podemos concluir que la reforma transformó de manera significativa las prácticas del sector salud. En primer lugar, se modificó el modo en que los servicios de salud se relacionaban con los usuarios incorporando exigencias administrativas, técnicas y judiciales. En segundo lugar, se modificaron las relaciones dentro de la organización sanitaria generando diversos dispositivos de vigilancia y control del acto médico. Para lograr esto se desarrollaron equipos y programas informáticos enfocados exclusivamente a la gestión de las garantías explícitas en salud. Estos cambios permitieron estandarizar los procesos clínicos facilitando la coordinación de prestaciones entre los distintos niveles de la red de atención pública yprivada.En tercer lugar, se incorporaron plazos para la atención y se incrementó el número de prestaciones y procedimientos administrativos sin que existiera un incremento del personal, lo cual se tradujo en una sobrecarga laboral en los equipos de salud. En cuarto lugar, la obligatoriedad de dar cumplimiento a las prestaciones garantizadas tensionó la capacidad de oferta del sistema público estimulando el desarrollo de inversiones en tecnología sanitaria y la compra de servicios al sistema privado. Esta serie de transformaciones han sido valoradas de diversa forma por los entrevistados. Los usuarios consideran estos cambios positivos, pero insuficientes, siendo su principal crítica la falta de médicos especialistas. Los gremios de la salud consideran que el GES ha permitido mejoras, pero que estas son limitadas. Plantean que las exigencias han aumentado, pero la dotación
  2. 2. no, causando sobrecarga laboral importante. Los funcionarios concuerdan con los gremios, plantean que el GES ha permitido organizar de mejor manera la atención sanitaria, pero que la cantidad de personal resulta insuficiente. Se describen exigidos por usuarios cada vez más demandantes y por una organización cada vez más burocrática y estricta. Los directivos tienen, en general, una visión más positiva, enfatizando la posibilidad de gestionar de mejor manera los escasos recursos del sistema público. 1.3.- Resultados por perfil 1.3.1.- Usuarios Uno de los principales aspectos planteados por los usuarios, en relación a las condiciones de producción, es la insuficiencia del personal médico y no médico, en particular de los médicos especialistas. Un usuario de atención primaria plantea: “[…] lo primero que falta acá es más remedios, falta personal, faltan más médicos, y más matronas” (Usuario 6). Otro usuario menciona “[…] yo creo que una de las debilidades del plan auge son los especialistas” (Usuario dirigente 2). Observan que este déficit produce sobrecarga laboral en el personal: “Para la cantidad de pacientes yo creo que le falta, porque somos muchos y generalmente los médicos colapsan, y disminuyen el tiempo para cada uno” (Usuario 3). Otro de los aspectos que los usuarios destacan es el cambio en la relación médico paciente de una situación vertical a una más horizontal. Un usuario describe “[…] antes el médico era como un dios, y ya no, ahora el trato ha cambiado montones, es más igualitario, no es tan impersonal” (Usuario 2). Declaran tener más derechos y la posibilidad de exigir, por ejemplo, un dirigente plantea “[…] surge el plan auge y […] si no se cumplen los plazos podemos tener demandas judiciales” (Usuario dirigente 1). Sin embargo, mencionan que por miedo a no ser atendidos estas exigencias rara vez se realizan: “[…] la gente no denuncia porque, […], porque resulta que tiene miedo de que después si ellas denuncia, eso va a llegar al hospital, tiene nombre y apellido, como te decía, y después no lo van a atender” (Usuario dirigente 2). 1.3.2.- Gremios Uno de los principales aspectos destacados por los gremios de la salud sobre las condiciones de producción posterior al GES ha sido que han aumentado las exigencias sin que aumentara la dotación, lo cual ha llevadoa una sobrecarga laboral en los funcionarios. Uno de ellos plantea: “[…] en general se nos ha aumentado muy poco la dotación de funcionarios en todo nivel y se aumentan y piden y piden metas y piden atención y exigencias, nuevas demandas, nuevos
  3. 3. requerimientos para cumplir y son las mismas personas, los mismos actores, entonces en ese sentido hay un gran porcentaje de funcionarios estresados, ha ido en aumento el conflicto laboral y hay desconformismo” (Dirigente gremial 3). Similar respuesta plantean los dirigentes de atención primaria “[…] faltan recursos, todos los funcionarios del CESFAM y creo que todos los consultorios hemos tenido que trabajar con lo poco o lo nada que hay, esforzarnos el doble porque hay que cumplir con los pacientes GES”(Dirigente gremial 4). Mencionan que, además a las tareas clínicas, han aumentado los procedimientos administrativos: “[…] los mismos profesionales o los mismos funcionarios se tienen que hacer cargo de la parte clínica y de la administrativa, entonces eso hace una sobrecarga doble” (Dirigente gremial 3). Si bien plantean que el GES ha aumentado los recursos, estos siguen siendo escasos dificultando el logro de las tareas propuestas por el Ministerio de Salud: “[…] el ministerio manda recursos, pero exige metas, y los recursos no son suficientes como para poder cumplir las metas” (Dirigente gremial 3). Incluso un dirigente menciona haber tenido que redestinar recursos de pacientes no GES para resolver las garantías: “[…] el hecho de que a nivel general falten guantes, algodones, gasa, eso afecta tanto a los GES como a los no GES, si bien es cierto que los GES pueden tener asegurados sus medicamentos y sus profesionales, el resto de los profesionales no siempre… o sea se le quita al resto para favorecer a los GES” (Dirigente gremial 4). Se observan también matices más positivos. Un dirigente plantea “[…] se ha hecho como un ordenamiento en el dar horas, en la prestación de servicios” (Dirigente gremial 4). Otro dirigente confirma esta percepción: “[…] el GES como concepto no es malo, no es malo porque fijas estas prioridades, le das a la gente la posibilidad de ser atendida en un plazo acotado y eso es bueno” (Directivo gremial 1). Asimismo, destacan el compromiso de los funcionarios:“[…] hay esfuerzos bastante grandes por parte del personal, si bien es cierto a veces falla el dinero, tenemos problemas con los insumos de farmacia, a pesar de todo los profesionales de la salud se esfuerzan en salir a buscar a sus pacientes, en recaptarlos, en citarlos y controlarlos, mantenerlos bien” (Dirigente gremial 4). 1.3.1.- Funcionarios Similar a lo planteado por los gremios, los funcionarios mencionan que han aumentado las exigencias sin un incremento del personal ni un mayor incentivo al recurso humano. Un funcionario del hospital plantea: “Los tiempos me parece que están bien, pero hay una dis-relación entre lo que
  4. 4. te piden y lo que te dan. No necesariamente en plata, porque las canastas están muy bien financiadas en mi opinión. Sin embargo el recurso humano está al tope” (Funcionario 1).Otro funcionario del hospital menciona: “[…] yo le decía que la canasta está bien valorizada en la mayoría de los aspectos para lo que se trata. Casi no considera el recurso humano, bueno, yo no he visto el recurso humano ahí, el código del examen si, y de la prestación, pero el recurso humano no lo considera. No tiene ni un valor la actividad…” (Funcionario 3). Respecto a la disponibilidad de nuevas tecnologías los funcionarios del hospital mencionan un mayor acceso, pero insuficiente en relación al número de beneficiarios: “[…] ha llegado tecnología, pero no toda la que tiene que estar y también poca, proporcionalmente a la cantidad de usuarios que tiene que atenderse” (Funcionario 1). Mencionan que esto ha justificado la compra de servicios al sistema de salud privado, la cual consideran positiva: “[…] A nosotros nos toca la petición de exámenes específicos para un paciente que se tiene que dializar de urgencias en la noche, se compran servicios afuera, incluso el paciente se puede llevar afuera a comprar servicios. En eso la autoridad ha sido muy coherente, dentro de sus posibilidades, y ha facilitado estas cosas para que nosotros como jefes podamos usar con criterio ese recurso y creo que en eso funciona bien” (Funcionario 1). Otro funcionario ejemplifica: “Nosotros compramos muchos servicios, compramos muchos servicios, sobretodo de especialidades, de algunos exámenes, por ejemplo, trasplante, hay muchos servicios que aquí no se otorgan” (Funcionario 3). En la atención primaria existen percepciones ambivalentes. Un funcionario plantea: “[…] la nueva reforma ha disminuido mucho la lista de espera, han llegado nuevos fármacos que antes eran como fármacos especiales” (Funcionario 4). Sin embargo, otro funcionario manifiesta que estos beneficios sólo han sido para los pacientes GES: “[…] todo está en las metas, en dental, ya, todo lo que es GES, eso no más pasa, nada más, porque no…, no… no nos alcanza más por, ni las horas, ni los insumos, ¡ni nada! Entonces, es como… en resumen digamos, mi impresión del GES, digamos… es de dulce y agraz” (Funcionario 5). Respecto al uso de guías clínicas destacan que ha posibilitado un mejor ordenamiento de los procesos de atención. Un funcionario del hospital dice “Eso es positivo. Obviamente te obliga a ordenarte más, a manejar mejor las estadísticas de tus patologías GES” (Funcionario 1). Justifica esta transformación en la necesidad de un cambio en la cultura profesional: “[…] lo que pasa es que aquí se te obliga y como el chileno funciona generalmente como una obligación esto lo lleva a tener que hacerlo, casi como una justificación” (Funcionario 1).
  5. 5. En la atención primaria se plantea algo similar, aunque se enfatiza cierta confusión respecto al proceso de derivación. Un funcionario plantea:“[…] hay cosas buenas, las guías clínicas, los protocolos, creo que eso ha contribuido a ordenar mucho y a enfocarnos mejor en la calidad, pero esos mismos protocolos cuando se refieren a la derivación son confusos, o sea a mí, todavía tengo que ir a ver ¿qué decía ese GES? ¿Cuál es el beneficio que da?, digamos… ¿Cuál es la garantía en el fondo? […] finalmente tu siempre te das cuenta que, eh… es como con pillería, es como con letra chica”(Funcionario 5). Referente a la relación con el usuario los funcionarios plantean un mayor reconocimiento de sus derechos. Un funcionario de atención primaria plantea: “Bueno, yo creo que estamos bien impregnados nosotros de… de que el usuario es otro digamos, que es un usuario que está empoderado, que tiene derechos” (Funcionario 5). Sin embargo mencionan que existe confusión en los usuarios sobre lo que el GES permite: “[…] el público se confunde, yo creo que la educación que se le ha dado al público está equivocada porque “yo soy GES y yo tengo derecho a todo”, y ¡no!”(Funcionario 3). 1.3.4.- Directivos Entre los directivos se observan dos grupos con perfiles diferentes: (a) quienes tienen una función ejecutiva como son los directivos de la atención primaria y los hospitales y (b) quienes tienen una función supervisora y rectora como son aquellos directivos del Servicio de Salud, la Superintendencia de salud y la Secretaría Regional Ministerial (SEREMI) de salud. En el primer grupo se observan percepciones sobre el GES similares a las de los funcionarios, es decir, la reforma ha permitido gestionar de mejor manera los procesos clínicos, pero con insuficiencias de personal, tecnología y recursos administrativos. En el segundo grupo se observa una percepción más positiva asociada a la mayor claridad en los procedimientos clínicos y financieros. Entre los directivos de atención primaria una de las quejas más sentidas ha sido el énfasis en los indicadores de gestión asociados a incentivos que ha llevado a descuidar otras tareas. Un directivo plantea “[…] hay momentos que estamos enfocados a puro trabajar las metas que nos pide el servicio y hemos tenido que dejar de lado un poco lo que significa la atención del modelo, estamos haciendo mucha prevención y promoción y estamos tratando de hacer el modelo en la comunidad, pero faltan recursos porque tenemos que cumplir las metas sino, significa que nos vas a quitar parte del per cápita y por otro lado no le van a pagar la asignación de estímulos que se les da a los funcionarios” (Directivo 15). Esto es particularmente acusado en la atención dental: “En este minuto nosotros no tenemos dentistas suficientes, tenemos que focalizarlos a la atención de las
  6. 6. metas y prácticamente no nos queda nada para atender adultos, estamos focalizados absolutamente en lo que son las metas” (Directivo 15). Mencionan que el presupuesto municipal es insuficiente. Un director de CESFAM manifiesta:“[…] yo creo que el financiamiento en la atención primaria es un tema nacional aún, además que depende, por ejemplo, del costo del recurso humano en cada territorio, que es variable y lo que hay es una canasta promedio, una canasta financiera, un monto per cápita que si bien es cierto tiene algunas variaciones, pero yo diría que cubre alrededor del 75% del costo real de las prestaciones” (Directivo 14).Este déficit de presupuesto redunda en la falta de profesionales e insumos. Un directivo de la atención primaria lo confirma: “[…] el tema de buenas matronas son críticos, en otros CESFAMs las enfermeras son más críticos y en general las horas médicas son más críticas porque son las más demandadas” (Directivo 13). Otro directivo menciona: “Para la dirección de salud municipal ha sido un conflicto tener que estar licitando medicamentos, porque hay medicamentos caros, […] los recursos no han alcanzado y tenemos reclamos de la gente” (Directivo 15). En el caso del Hospital también se manifiesta esta escasez. Un directivo plantea “Esto tensionó enormemente al sistema público, no debe de olvidar que yo era médico tratante, si bien es una buena idea se partió como el Transantiago. No se estudió en primer lugar cual era la capacidad del sistema público para dar respuesta a esta situación que se estaba creando… cuál era el número de especialistas, cómo estaban los hospitales preparados para recibir este tipo de atención, y eso generó una tremenda tensión dentro del sistema, con listas de espera que recién se están empezando a resolver” (Directivo 1). Otro directivo concuerda con esta opinión y destaca las insuficiencias administrativas: “Si se creó en el aire todo ese cuento, porque nunca contempló recursos humanos para el GES, porque se pensó que era hacer lo mismo pero de forma distinta, ordenada, eh… no era así… tenía una sobrecarga desde el punto de vista administrativo que era muy grande y nadie lo previó” (Directivo 10). Sin embargo, a pesar de las insuficiencias previamente descritas, los directivos perciben el GES como una transformación positiva del sistema de salud, destacando el ordenamiento de los procesos clínicos.Un directivo plantea: “[…] ha sido una mejora grandísima porque se han ordenado los procesos, o sea, el paciente circula dentro de la red pero totalmente ordenado o sea con sus tiempos, su acceso y eso ya está masificado” (Directivo 11). Otro directivo afirma: “[…] es un gran beneficio, porque te genera, porque te genera orden, te genera la prioridad, la priorización…” (Directivo 10). Similar respuesta otorga un directivo de nivel regional: “[…] hay una serie de prestaciones que se otorgan de manera mucho más oportuna que en la manera que se
  7. 7. otorgaban anteriormente que era un poquito más desordenado por decirlo de alguna manera, aquí hay una priorización, hay un cumplimiento que se ve bastante efectivo, respecto de los plazos” (Directivo 6). Otro aspecto que destacan ha sido el mayor acceso a tecnologías sanitarias, lo cual ha sido un incentivo para el trabajo médico. Un directivo plantea: “[…] desde la perspectiva del sistema de salud público en algunos casos ha permitido mejorar las condiciones de equipamiento, infraestructura para poder responder a las prestaciones, yo creo que ha sido muy bueno, entonces también es un incentivo para el médico, si tú le tienes los mejores equipos, de punta, el médico igual te va a hacer las prestaciones adentro” (Directivo 14). Otro directivo menciona “[…]tienes tremendas unidades tanto en Higueras como en el Regional, de angioplastias, nosotros empezamos a financiarles algunas pocas, y ahora no sé cuántas están haciendo, es un grupo súper pujante que se está promoviendo ahora, […] se conservan como núcleo de la salud pública, y eso sale caro” (Directivo 3). Un aspecto problemático, según los directivos, ha sido el cambio en la actitud profesional desde una perspectiva benefactora a una de derechos, el cual ha estado limitado por la tradicional cultura sanitaria. Un directivo plantea: “[…] falta el cambio de nuestro recurso humano en cuanto las personas son sujetos de derecho y no de beneficios, o sea yo no le estoy haciendo un favor a nadie cuando trabajo en mi oficina” (Directivo 10). Luego afirma “Entonces cambiar eh… esa visión de que en los servicios públicos de salud antes eran benefactores, hacían beneficencia con la gente, que eran para la gente que no tenía nada, pobre, que se yo… es una cosa que cambió, ellos son sujetos de derechos y derechos de muchas leyes y de muchas protecciones, entonces a la gente hoy día le tenemos que dar lo mejor y eso significa equidad” (Directivo 10).Menciona que este cambio ha sido resentido principalmente por parte de los médicos: “[…] hay una transformación desde el punto de vista más bien de los controles y eso ha costado mucho, porque el médico no estaba acostumbrado a que lo controlaran. El médico llegaba firmaba y después se iba y firmaba otra cuestión, entonces hoy día hay un control sobre la ley, hay un control sobre todos, pero fundamentalmente hay un control que antes no se hacía sobre la ley y sobre los médicos… en general, ellos han resentido eso, lo resienten…”(Directivo 10). Los directivos de nivel central plantean que para promover la eficiencia en el sistema público se requiere de supervisiones periódicas.Un directivo manifiesta “[…] un gobierno que fuera partidario de un sistema público estatal, duplicar el presupuesto, eso no te garantiza que las cosas funcionen ni se arregle si es que tú no las estás supervisando, monitoreando, si no tiene las instancia de reclamo y de participación ciudadana, esto se regula por la gente…” (Directivo 4).
  8. 8. Justifica las supervisiones en la cadencia del sistema público: “[…] el sistema de salud es bastante complejo y va en la tendencia siempre a que las personas se vayan empastando en distintas etapas y el sistema de los locales públicos tiene una cierta cadencia, toda la gente trabaja de buena fe y mueve la máquina y todo, pero también siente que si nadie la está mirando […] mandas una persona para atrás, para la cola” (Directivo 4). Las supervisiones son realizadas por la Superintendencia de salud y otras instituciones de nivel central, su objetivo es monitorear el cumplimiento de las prestaciones GES. Un directivo de CESFAM describe: “[…] a nosotros nos vienen a supervisar los GES prácticamente dos veces al año de la Superintendencia de salud, entonces cuando vienen nos supervisan entrega de medicamentos, la ficha clínica, lo que está archivado, los consentimientos, los cumplimientos de plazos” (Directivo 15). En el caso del hospital estas auditorías son realizadas por diferentes instituciones. Un directivo describe: “[…] por ejemplo, a nosotros nos auditan la Superintendencia, FONASA, el mismo servicio nos hace auditorías” (Directivo 11). Otro mecanismo de monitoreo de la atención sanitaria implementado durante la reforma ha sido el SIGGES (Sistema de Información para la Gestión de las Garantías Explícitas en Salud). Un directivo lo describe de la siguiente manera: “[…] el SIGGES es la carretera de la información en salud y todos los servicios de salud están en línea con este sistema computacional, que hoy en día podemos decir que está funcionando bien. El SIGGES tiene dos bondades, una que es una herramienta para monitorear el cumplimiento de las garantías, que nos entrega las alertas, verdad, y a su vez también tiene un módulo de facturación que nos indica las prestaciones que se realizaron y que nosotros podemos determinar” (Directivo 4). Este programa informático, central en la operación del GES, tiene la particularidad de articular información clínica y financiera entre distintos niveles de la red, permitiendorealizar el seguimiento de las prestaciones garantizadas. La posibilidad de hacer seguimiento a las prestaciones clínicas ha llevado hacia una relación con el usuario más vigilante y comprometida. Un director de atención primaria plantea: “[…] tiene que haber una preocupación de personas dentro de, tanto del CESFAM como de dirección, pendientes de la información, qué se ingresa, si cumplimos o no las garantías, porque nos monitorean y nos están llegando correos constantemente, oye esta garantía se perdió, está vencida, y que hay que revisar, uno de los temas que ha puesto muy fuertemente este gobierno, y eso se lo he escuchado al director del FONASA, dice, yo quiero el RUT y quiero saber dónde está esa persona, no la quiero en datos, la quiero en persona” (Directivo 13).
  9. 9. 1.4.- Síntesis de resultados La implementación del GES transformó las prácticas del sector salud en sus distintos niveles de atención. Si bien se evalúa positivamente el mayor ordenamiento de los procesos clínicos, administrativos y financieros, se critica las insuficiencias en el recurso económico, la cantidad y calidad de los profesionales y el acceso a tecnologías. En este contexto la compra de servicios al sistema privado se instaló como una práctica efectiva para resolver las insuficiencias del sector público. Otro de los aspectos observados es que el énfasis en el ordenamiento de los procesos clínicos ayudó a conformar un nuevo grupo de profesionales orientados a administrar la acción sanitaria. Esto transformó las micro-políticas de las organizaciones de salud desplegando tensiones entre quienes desempeñan labores prácticas y quienes vigilan su cumplimiento. En cuanto a los usuarios, ellos consideran que la reforma trajo cambios positivos, pero insuficientes. Si bien reconocen tener más derechos, desconocen el cómo hacerlos efectivos y temen que al exigirlos puedan haber represalias.

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