Dame un delantal blanco y moveré el mundo

Universidad de ConcepciónFacultad de Ciencias SocialesMagíster de investigación social y desarrollo Ensayo: Teoría de Actor-red Nombre : Jorge Pacheco Curso : Teorías sociológicas actuales y emergentes Profesora : Beatriz Cid Fecha : 06 de mayo del 2011

Dame un delantal blanco y moveré el mundo (del paciente) Actantes en la era de la medicalización “La ciencia es uno de los instrumentos más persuasivos que existen para convencer a los demás de qué son y qué deberían querer” Bruno Latour Desde temprano en la mañana un grupo de personas a quienes les dijeron que erandiabéticos tipo 2 están en la sala de espera del Centro de Salud Familiar San Vicente,conversan silenciosamente mientras ven en el televisor el matinal de TVN. Algunos antes desalir de su casa cometieron el primer acto híbrido del día, previo a tomar desayunoinyectaron en su muslo o abdomen algunos mililitros de insulina NPH (Humulin 100 UI/ml ®)desde ahí este producto comenzó a repartirse lentamente a través de su flujo sanguíneohasta llegar a su hígado, músculo y otras vísceras. La insulina es un agente poderoso y losaben, si no comen después de la inyección pueden sufrir una baja de azúcar que los hagasentir mareos, visión borrosa, dificultad para hablar y, si es suficientemente severa,compromiso de conciencia que asuste a sus familias y los lleven a consultar a urgencias.Resulta curioso que el mismo producto que ayuda a normalizar el azúcar en la sangre sea elmismo que puede enfermarlos. La insulina es una proteína que normalmente se produce en las células beta de losislotes de Langerhans del páncreas y se secreta en pulsos diarios ayudando a que nuestrascélulas absorban el azúcar de los alimentos. En la medida que pasan los años las célulasbeta van deteriorándose, este proceso es más rápido cuando existe un alto consumo dealimentos ricos en azúcares. Cuando disminuye un número muy importante de células beta lasecreción de insulina es incapaz de ingresar el azúcar a las células y se acumula en lasangre. El aumento del azúcar en la sangre por lo general no produce molestias, pero

cuando asciende sobre los 200 mg/dL las personas pueden sentir sed, hambre y orinar másde lo habitual. El principal problema de tener diabetes consiste en que a largo plazo aumentael riesgo de sufrir infartos al corazón, deterioro de la función renal, daño de la retina que llevea ceguera y alteraciones neurológicas. Los síntomas del aumento del azúcar en la sangre y orina han sido descritos desde laantigüedad, en algunos papiros de Egipto se mencionaban los problemas de tener la “orinade miel” y en Grecia se describieron las molestias de orinar “agua como por un sifón”. Losinicios de la diabetes en la modernidad comenzaron con Matthew Dobson quien en 1772hospitalizó a un hombre de 33 años, Peter Dickonson, cuyas molestias eran sed severa,hambre, aumento de la frecuencia urinaria, pérdida de peso, piel seca y fiebre. Dobsonestudió la orina del paciente, evaporó lentamente dos tercios del líquido produciendo unamasa “granulada y fácil de romper” que olía a azúcar café y cuyo sabor era difícil dediferenciar de ésta, excepto por la sensación de frío que dejaba en el paladar. El mismo añopublicó el caso en la revista británica “Medical observation and inquiries” que era editada poruna sociedad médica londinense cuyos miembros se contaban con los dedos de la mano. Talcomo en los experimentos de Boyle estos hombres actuaban de testigos “creíbles,adinerados y de buena fe” sobre sus observaciones. Aunque Dobson no lo deseara elhallazgo de la masa azucarada en la orina evaporada era profundamente política.Lamentablemente el tiempo no estuvo a su favor, en una época donde las personas moríanjóvenes por infecciones se necesitaba un Pasteur que representara el universo secreto de losmicrobios y no un Dobson que explicara las causas de una enfermedad rara como ladiabetes. Entre el siglo XVII y principios del siglo XX los científicos médicos buscaron laexplicación y el tratamiento a la diabetes mellitus. Fue en 1921 cuando Charles Best yFrederick Banting consiguen aislar una hormona pancreática e inyectársela a perros

diabéticos con muy buenos resultados. Unas semanas después aplican este producto en unhombre diabético con resultado espectaculares, aparentemente la enfermedad mortal ahoratiene una cura llamada insulina. Best y Banting publican por primera vez sus resultados en1922 en la revista Canadian Medical Association Journal. Rápidamente son contratados porla compañía Eli Lilly y comienzan a trabajar para la producción y distribución del nuevomedicamento. Algunos años después hace su aparición Ernesto Roma, un médicoportugués, que asombrado por los efectos de la terapia y preocupado por la mortalidad dediabetes mellitus entre los más pobres de la sociedad portuguesa crea la primera asociaciónde diabéticos. El lector atento podrá darse cuenta que en estos años la historia de la diabetes sufrióun giro rotundo. En primer lugar hace su aparición como agente la insulina exógena, unlíquido que puede ser producido artificialmente, transportado en recipientes y administrado através de inyecciones a pacientes que tengan deficiencia de esta hormona. En segundo lugaraparece la empresa de biotecnología Eli Lilly, esta compañía fue fundada en 1876 por elfarmacéutico del mismo nombre y fue la primera en comercializar en masa la penicilina. En1923 es contratado en esta empresa George Clowes quien negocia con Best y Banting paraproducir y comercializar la insulina a nivel mundial, tal como lo habían hecho con lapenicilina. En tercer lugar aparece Ernesto Roma un médico que representa a los diabéticosy juega un rol activo en la movilización de los pacientes en la búsqueda del fármaco y en lacreación de clínicas de atención para diabéticos. Esta red de múltiples actores humanos yno-humanos se ensambla y cobra fuerza. La insulina y el dinero de su compra contribuye adarle a materialidad a las relaciones, las empresas farmacéuticas y sociedades científicasutilizan sus redes de contactos permitiendo actuar a distancia y la abogacía realizada pormédicos y pacientes permiten la creación de políticas y burocracias que superen lasresistencias.

A medida que pasa el tiempo esta red se transforma en un negocio muy rentable. Eltratamiento con insulina es de por vida, así que cada vez que un portador de diabetesmellitus empieza a utilizar insulina se inicia un flujo de dinero continuo. A fines de los setentaen los laboratorios los investigadores logran insertar segmentos de ADN en bacterias deEscherichia Coli facilitando la producción de insulina a través de técnicas de ADNrecombinante. Este desarrollo biotecnológico permite que cada lugar que cuente con unlaboratorio mínimamente equipado con material para hacer sobrevivir bacterias puedatransformarse en un centro de producción de insulina. Durante el mismo año otrosinvestigadores desarrollan cintas reactivas que permiten medir de forma rápida el nivel deazúcar en la sangre, ahora cada vez que baja el azúcar al utilizar un exceso de insulina lospacientes pueden verificarlo directamente y alimentarse con un alimento rico encarbohidratos. Esto facilita enormemente la utilización del medicamento. En 1979 en Estados Unidos se crea el comité de expertos “National Diabetes DataGroup (NDDG)” quienes plantean que “el crecimiento del conocimiento relacionado a laetiología y patogénesis de la diabetes ha llevado a muchos individuos y grupos en lacomunidad a expresar la necesidad de revisar la nomenclatura, criterios diagnóstico yclasificación de la enfermedad. Como consecuencia de esto resulta esencial desarrollar unaterminología apropiada, uniforme y funcional que refleje el conocimiento actual de laenfermedad”. Este grupo establece cinco categorías: diabetes mellitus insulinodependiente(DMID), diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID), diabetes mellitus gestacional,diabetes relacionada a malnutrición y otros tipos. La Organización Mundial de la Salud (OMS)seis años después hace eco de esta descripción y establece criterios diagnósticos. Según laOMS se considera diabético todo aquel paciente que: “a) presente síntomas de diabetes(poliuria, polidipsia y pérdida no explicada de peso) asociada a hiperglucemia superior a 200mg/dl en cualquier momento del día, independientemente del tiempo transcurrido desde la

última comida; b) que el paciente, aun estando asintomático, presente una glucemia enayunas >= 140 mg/dl confirmada en dos ocasiones, y c) presente una glucemia a las 2 hSOG >= 200 mg/dl, confirmada en dos ocasiones.” Estos criterios diagnósticos se difundierona nivel mundial a través de revistas científicas, medios de comunicación masivos, médicosendocrinólogos y diabetólogos, expertos en salud pública, ministerios de salud,universidades, marketing farmacéutico, asociaciones de pacientes, etc. La diabetes desdeahora en adelante se transforma en una enfermedad cuantificable, ya que por medio de unprocedimiento relativamente sencillo se podrá diferenciar entre enfermos y no enfermos. Estopermite estimar el número de diabéticos en cada país y proyectar recursos para sutratamiento en la forma de programas de salud. Estos programas en Chile se realizanprincipalmente en centros de atención primaria de salud donde se atiende a cerca del 80%de la población nacional. A las 08:00 horas comienza la jornada laboral de J.P., un híbrido que trabaja comomédico en el Centro de Salud Familiar San Vicente. Saca el delantal blanco de la mochila,que como buen día lunes se encuentra perfectamente planchado, y se lo coloca. Sabe quesin el delantal blanco las relaciones con sus pacientes no serían lo mismo, algo similarsucede con su fonendoscopio Littman ® que compró los primeros años de universidad, sutimbre azul que dice: “Jorge Pacheco Jara, Médico general, RUT ...”, su linterna Fortelux Nde Riester ® y su martillo de reflejos. Estos objetos resultan importantes para el actoperformativo que realiza todos los días en su consulta. Un día el médico no llevó su timbre altrabajo y la simple ausencia de este objeto desestabilizó la red significativamente, cadacertificado extendido y receta prescrita perdió legitimidad y se transformó en una posiblesimulación. El médico todas las mañanas enciende el computador y espera pacientemente a quese inicie el Windows XP. Posteriormente toma el mouse y se dirige al ícono donde dice

Rayén ® y hace doble click. Este software elaborado por Saydex ® permite registrar lasatenciones en una ficha clínica electrónica e interconectar en la red del Servicio de SaludTalcahuano las atenciones desde centros de atención primaria, centros de especialidadesmédicas y consultas de urgencias. Así se elabora un entramado virtual donde se registran lashistoria médicas de las personas a través del tiempo. A pesar de la aparente estabilidad de lared es profundamente contingente, no es raro que se “caiga el sistema” y sea imposibleregistrar ni recoger información del paciente que está al frente, generando una cascada dedificultades en la atención. Nuestro médico, J.P., estudió medicina en la Universidad de Concepción ® desde el2002 al 2009, durante siete años aprendió que la diabetes era una enfermedad importanteporque era frecuente y producía discapacidad y mortalidad prematura. Revisó los criteriosdiagnósticos de la OMS y estudió las investigaciones que mencionaban que la utilización deinsulina en pacientes diabéticos disminuía la aparición de problemas renales, retinales yneurológicos. Tenía un profesor vehemente que en sus clases mientras caminaba por la salahablaba sobre la importancia de utilizar insulina precozmente según las investigaciones “UKProspective Diabetes Study (UKPDS)” y “Diabetes Control and Complication trial (DCCT)”. Este mismo profesor, fiel defensor de la insulina, el año 2005 critica en la prensaduramente la incorporación de la insulina Wosulin ® al Programa de Salud Cardiovascular(PSCV) en la atención primaria ya que desconfía de su calidad. La alcaldesa de la ciudadresponde rápidamente a sus dichos y ordena retirar esta insulina de los Centros de Salud deConcepción. Este hecho se comenta en la prensa y comienza un debate sobre la calidad dela insulina. Wosulin ® es elaborada por el laboratorio Wockhardt ubicado en India, estaempresa es la cuarta productora del fármaco a nivel mundial, sus principales competenciasson Eli Lilly, Novo Nordisk y Avantis. La compañía Wockhardt produce Wosulin ® a mitad delprecio de sus competidores principales, por lo que la compra de este fármaco resulta

altamente rentable para los sistemas públicos de salud de países como Brasil y Chile. Ennuestro país el Instituto de Salud Pública realiza compras de más de un millón de frascos delfármaco para el programa de salud cardiovascular convirtiéndose en el principal consumidorde insulina del país. La discusión en la prensa dura algunas semanas, el especialista en diabetes envía uncorreo que comienza a distribuirse en la red sugiriendo utilizar insulina de otras marcas porposibles fallas del fármaco indio. La defensa de la empresa Wockhardt menciona que “lacalidad de los productos es equivalente y reconocida por la farmacopea norteamericana yeuropea, por lo tanto cumple con todos los requisitos que se le exige a cualquier insulina quese comercialice a nivel mundial”. Dinesh Dua, presidente de la empresa viaja desde Indiahasta Chile para defender el fármaco, comenta en la prensa “esta polémica no nos extraña.Esto es algo que hemos enfrentado cada vez que entramos a un país, y lo seguiremossufriendo. Las grandes compañías farmacéuticas de Europa y Estados Unidos cuyos preciosson exorbitantes y obscenos han hecho de todo para bloquear y frenar nuestro ingreso acualquier mercado, pero no lo lograrán”. Días más tarde el especialista que denunció la insulina india viaja con su esposa alcongreso mundial de diabetes mellitus en Atenas, según se comenta después en la prensaeste viaje fue pagado en su totalidad por la empresa Novo Nordisk, una de las empresas quejunto a Eli Lilly pierden la licitación en Chile por la insulina. Al ser consultado por la prensaresponde “Es cierto. No puedo negar que he sido auspiciado por Novo Nordisk en mi viaje aGrecia. Y mañana seré auspiciado por otra empresa quizás. Pero esto no quiere decir nada.Jamás he tenido conflicto de intereses. Ni yo ni ninguno de los médicos que conozco nosvendemos a las empresas. No se porque me señalan a mí, ¿Alguien le ha consultado a losotros 30 médicos chilenos que viajaron? ¿Quién los auspició?”. El tesorero de la SociedadChilena de Endocrinología y Diabetes al ser consultado por el tema dice “Los médicos tienen

toda la libertad de recetar insulinas. No hay ninguna relación económica del médico con ellaboratorio, ni premios adicionales ni nada”. El presidente del Colegio Médico también serefiere al tema diciendo “Aquí en Chile no existen presiones a los médicos. No hay presionesni intereses de otros laboratorios. Las discusiones por temas comerciales son problema deellos. Nosotros estamos ajenos a este tipo de cosas. Somos un organismo independientepreocupados nada más que por la salud de la población”. Estas opiniones no son generalizadas, al ser interrogado por el tema un ex visitadormédico comenta “Nos entregan una lista de médicos que a las compañías les interesan. Lostienen rankeados. Nuestro objetivo es convencerlos que recete nuestro producto. ¿Cómo seles convence? Dándoles a conocer el fármaco y además con regalos. Estos van desdelápices y vasos con el logo del laboratorio hasta muebles y viajes al extranjeros. Ademástodo tipo de auspicios.” Menciona también que “los laboratorios han logrado penetrar alsistema a través de empresas externas que les venden listas completas de lasprescripciones vendidas en las farmacias”, además agrega “muchas veces son los propiosmédicos los que solicitan regalos. Quieren ir a un congreso en el extranjero y te piden queles digas al laboratorio que los invite. Esos médicos saben que si piden algo, tendrán luegoque retribuir ese favor, porque el laboratorio así también lo entiende. Otros se mantienenfirmes. Todo depende del médico y uno se da cuenta de eso de inmediato”. Otra visitadoramédica comenta “Yo le ofrecí un remedio de mi laboratorio y él me dijo. ¡Cómo quiere querecete el suyo si otro laboratorio me amobló completa la oficina”. Las declaraciones cruzadas sobre los conflictos de intereses en medicina semantienen en la prensa algunas semanas, pero luego terminan desapareciendo. En ningúnmomento se menciona en los medios de comunicación como se resuelve el conflicto ni queempresa gana la licitación. Al revisar el registro de compras de CENABAST del año2008-2009 se observan compras de insulina al laboratorio Novo Nordisk por cifras cercanas

a los 100 millones de pesos, aparentemente esta fue la primera y última compra allaboratorio indio. El médico revisa la lista de pacientes, llama al primero que aparece, es “P.R.” unportador de diabetes mellitus tipo 2 que viene a control al programa de salud cardiovascular.Después de un cordial saludo el paciente menciona que trae algunos exámenes. El médicorecibe los papeles y los observa reflexivamente, después de una pausa le menciona que eltratamiento no va bien encaminado y que debe comenzar a utilizar insulina. El paciente sepreocupa por la situación, aunque ya lo sabía porque una enfermera se lo había anticipado.Después de algunos minutos de conversación el paciente acepta iniciar la terapia y llama asu esposa que está afuera de la sala. Una vez que llega la esposa, el médico les explica enque consiste el tratamiento y les extiende una receta firmada y timbrada que dice “InsulinaNPH 12 UI durante las noches”, posteriormente va a hablar con una enfermera para que lesenseñe como se inyecta el medicamento. El paciente sale de la consulta y va a farmaciamunicipal a buscar una caja que dice Humulin ® 100 UI/ml (Novo Nordisk). Antes de llamar alpróximo paciente el médico piensa en la compleja red que está detrás de la prescripción deinsulina y del increíble ejercicio de traducción que tuvo que realizarse para que se posibilitaraesta acción.

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Dame un delantal blanco y moveré el mundo

by Jorge Pacheco on Sep 11, 2011

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