Conceptos y estrategias en epidemiología - Mervyn Susser

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Conceptos y estrategias en epidemiología - Mervyn Susser

  1. 1. Conceptos y estrategias en epidemiología. El pensamiento causal en ciencias de la salud. MervynSusser (1973) Límites de la epidemiología Según una definición actual, la epidemiología es el estudio de las distribuciones ydeterminantes de los estados de salud en poblaciones humanas. Esta definición da cabida a lamayor parte de las actividades actuales de los epidemiólogos. Algunos prefieren añadir que estasactividades tienen por objeto la prevención, vigilancia y control de los trastornos de la salud enpoblaciones. Esta añadidura hace hincapié en un determinante de la salud que ocupe un sitioimportante en salud pública y medicina, a saber, la intervención consciente que las sociedadesdecidan realizar en cuestiones de salud. El determinante puede ser cualquier factor, sea un suceso,característica u otra entidad definible, en tanto que produzca una mejoría o empeoramiento en elestado de salud. Muchos darán a la epidemiología las connotaciones que se originan del uso cotidiano de lapalabra “epidemia”, que se refiere al brote explosivo de una enfermedad infecciosa. Este uso seafianzó a finales del siglo XIX, cuando se hacía hincapié en la recién creada teoría de los gérmenes.Por supuesto, hubo epidemias mucho antes que se inventara la teoría de los gérmenes, y hubotambién epidemiólogos. Cierto número de libros de las obras hipocráticas, escritasaproximadamente en el año 400 a. de c., llevan el título de Epidemias1. El Lexicon of Medicine yAlliedSciences (1870-1900) de la SydenhamSociety, citados por el Oxford English Dictionary,definían epidémico como: “Prevaleciente entre personas o una comunidad en un momentoespecial y producido por algunas causas especiales que en general no existen en la localidadafectada”. Se señalan también algunos usos tempranos sin relación con las enfermedadesinfecciosas y más apropiados para las enfermedades crónicas y psiquiátricas; de Sir Walter Scott:“El terror epidémico de un peligro imaginario”; otro uso figurado de Burke; “Una epidemia dedesesperanza”; y de Milton: “EpidemickWhordom”. La definición de la SydenhamSociety era apropiada. Indica que la esencia de una epidemiaes un conjunto de sucesos: éstos ocurren en varias dimensiones con mayor frecuencia de lo queocurriría por azar. Así pues, en forma característica consideramos la epidemia como un conjuntode episodios de enfermedad circunscritos en la dimensión tiempo. El conjunto se halla tambiéncircunscrito en la dimensión espacio. Una tercera dimensión es aún más importante: el conjuntose limita a ciertas poblaciones. Esta definición le otorga un carácter general al término epidemia.1 Hipócrates, Epidemias 1
  2. 2. El meollo de nuestros estudios se refiere a la ocurrencia, la causa y el control de lostrastornos de salud. Están poco avanzados los medios para estudiar la buena salud. Los límites dela buena salud son borrosos, y sus signos, equívocos. La definición de la Organización Mundial dela Salud, en relación a que la salud es un estado de bienestar físico, psicológico y social, no se hahecho operativa. En consecuencia, tendemos a describir y medir la salud como el reverso de laenfermedad, el padecimiento y el malestar o del impedimento, la incapacidad y la desventaja. Seseñalan estas distinciones para definir con mayor precisión el capo que interesa a la disciplina; lasdistinciones también aseguran que compararemos lo mismo con lo mismo. Así, enfermedad,padecimiento y malestar no son sinónimos. Es mejor conceptualizar a la enfermedad como unproceso que crea un estado de disfunción fisiológica y psicológica que se limita al individuo.Padecimiento es un estado subjetivo, una percepción psicológica de la disfunción, que también selimita al individuo. Malestar constituye un estado de disfunción social, un papel social que elindividuo asume y que está definido por las expectativas de la sociedad y que, por lo tanto, afectael estado de sus relaciones con los demás. Impedimento, incapacidad y desventaja son términosanálogos, aunque tampoco son sinónimos. Se refieren a estados localizados, estables ypersistentes antes que a procesos inestables en evolución. El impedimento se refiere a unpersistente defecto físico o psicológico en el individuo. La incapacidad es una persistentedisfunción físico o psicológica, que también se limita al individuo. La desventaja, como el malestar,se refiere a una disfunción social persistente, un papel social asumido por el individuo impedido eincapacitado y que está definido por las expectativas de la sociedad. La epidemiología describe la ocurrencia y evolución de estos estados alterados de salud yprocura descubrir sus causas y prevenirlas. Para ello, la numeración es un primer paso esencial. Elestudio de la relación entre estos estados de salud alterada y la sociedad y el hábitat viene comoun siguiente paso lógico. Para demostrar estas relaciones, debemos descubrir la distribución de lasalteraciones numeradas, esto es, la forma en que varían en la población y los atributos ycircunstancias con los que se asocian. Para descubrir las relaciones entre fenómenos, y en especial causas y efectos en lasalteraciones de salud, disponemos de tres métodos generales: estudios de casos, estudiosexperimentales y de laboratorio y estudios de población. La medicina clínica y la salud pública han usado los tres métodos. Puesto que el centro delmarco de referencia médico ha sido el caso o la persona enferma, el estudio de casos desde hacelargo tiempo ha sido la parte medular de los conocimientos clínicos. En el estudio de casos elobservador debe reunir y seleccionar, en uno o varios casos, sus observaciones directas. El clínicoobserva el proceso en relación con la estructura anatómica y su fisiología. Sus observaciones talvez estén cuantificadas y sean sistemáticas, pero tiene inherente un gran elemento cualitativo. Noes práctico crear y usar medidas confiables para la multitud de observaciones clínicas que el clínicoentreteje en sus análisis integrados. Lo mismo es valedero para las observaciones que elobservador social sintetiza en el análisis de su caso, sea un pueblo tribal, fábrica, pabellónpsiquiátrico u organización hospitalaria. Las ventajas de la observación intensiva en el estudio de 2
  3. 3. casos se contrarrestan por las desventajas de la observación subjetiva y la extrema variación entrelos casos individuales. En el segundo método, por medio del experimento en el laboratorio, el investigador puedelograr gran precisión en sus mediciones y el control riguroso de sus operaciones, por lo quepueden hacerse inferencias sólidas. Sin embargo, el método adolece de una limitación: elexperimento clásico, en la mayor parte de los casos, debe restringirse a animales diferentes alhombre, por lo que la condición humana puede sólo simularse. Muchas reacciones son específicasde las especies, y los mismos estímulos pueden originar resultados diferentes en especiesdiferentes. La limitación se hace más grave cuanto más complejo son los niveles defuncionamiento estudiados. Los experimentos psicológicos se extrapolan con menos facilidad deanimales al hombre que los experimentos fisiológicos, y los experimentos sociales con menosfacilidad que los psicológicos. La generalización a partir de experimentos en animales debe sercautelosa. En el tercer método de estudio, que es el método de importancia central enepidemiología, el objeto de estudio es una población. En el estudio de casos nos ocupamos sólo denumeradores. En el estudio de población damos sentido a los numeradores al relacionar los casos,al límite de nuestra capacidad, con la población de la cual se extrajeron. Este procedimiento creauna norma de comparación sin la cual no puede llegarse a conclusión alguna sobre la anormalidado peculiaridad de un fenómeno. La epidemiología comparte este procedimiento, en sentidogeneral, con las otras ciencias que estudian poblaciones, por ejemplo, las ciencias sociales, labiología humana y la genética de las poblaciones. Estas disciplinas difieren una de la otra en laselección de la variable dependiente que es el objeto de estudio en particular. (Un efecto es unavariable dependiente y una causa es una variable independiente. Variable es un término abstractoútil para fines de medición. Toda variable representa una propiedad particular, por ejemplo, edad,sexo o ingreso, de las unidades sometidas a observación, por ejemplo, personas o grupos depersonas. Así pues, una variable es una medida que engloba todos los diferentes valores ocualidades de la propiedad entre las unidades estudiadas). En esencia, lo que estas disciplinas comparten es un método común a los “estudios depoblación”, usando el término en sentido amplio. Al decir que la elaboración del método del“estudio de población” constituye el núcleo del método epidemiológico, afirmamos suscaracterísticas en común con las otras disciplinas que participan en el estudio de la sociedad. Losestados de salud no existen en un vacío apartado de las personas. Las personas formansociedades, y todo estudio de los atributos de las personas es también un estudio de lasmanifestaciones de la forma, estructura y procesos de las fuerzas sociales. Por otra parte, la separación de la epidemiología en relación a otros estudios de lasociedad por su elección de los estados de salud como variable dependiente, le confierecaracterísticas en común con otras ciencias médicas. Difiere de las demás ciencias médicas, en quela unidad de estudio es la población y no los individuos. La epidemiología introduce en medicina,gracias a su unidad de observación, otro nivel de organización. 3
  4. 4. El nivel de organización de las poblaciones y sociedades introduce un conjunto devariables por arriba de las que se refieren a los individuos. Estas variables son complejas ynumerosas, y su uso en medicina crea un conjunto de conocimientos sobre estados de salud quees diferente del que se deriva de la medicina clínica y de laboratorio y que lo complementa. Elestudio de las enfermedades en individuos puede sugerir la naturaleza del estado alterado defuncionamiento y su evolución con el paso del tiempo. Los estudios de individuos no puedendescubrir, incluso en una serie de casos, los límites del trastorno en relación con lo normal oprever con seguridad su inicio, evolución y resultado. Para obtener este conocimiento debe usarseel método epidemiológico. Este método proporciona datos en suficiente suficientes en número yescogidos en una forma que permite comparaciones significativas. Sólo por esta comparación esposible comprender todos los aspectos del proceso patológico en momentos diferentes. La gamapor comprender comienza con los factores antecedentes que ocasionan la enfermedad, pasa a losprecursores que tal vez nos permitan prever y prevenir la enfermedad, y sigue todo el curso de lasmanifestaciones clínicas, la evolución y el resultado eventual. El estudio de población es, entonces, un método general que demuestra la relación entredos ó más variables de una población en términos numéricos. En epidemiología, las relaciones queinteresan se dan sobro todo entre estados de salud considerados como efectos y sus causas. Estosestudios se basan en la información que puede extraerse y reunirse de las fuentes disponibles (nosólo registros sino también personas que pueden decir cómo se sienten o qué sucedió). El estudioestablece mecanismos adecuados para reunir la información. En un sentido amplio, puedeconsiderarse que el término estudio de población incluye el análisis secundario de datosdisponibles y que fueron recopilados con objetivos diferentes al estudio en cuestión, por ejemplo,registros de estadísticas vitales, registros hospitalarios y censos. Más a menudo el términodescribe la reunión planeada de datos para un objetivo específico por medio del estudio decampo. Un uso de los estudios de población es descriptivo, con objeto de conocer en términosnuméricos las normas y límites de la distribución de las variables. Estos estudios cuantifican lascaracterísticas de las poblaciones, ambientes y períodos. Permiten comprender un problemaseleccionado, su magnitud, su naturaleza, entre quiénes y dónde se descubre y, de hecho, si elproblema existe. En epidemiología éstas son las distribuciones de los estados de salud a las quenos referimos en nuestra definición original de esta disciplina. Un segundo uso de estos estudios es explicativo o analítico, esto es, consiste en compararpoblaciones diferentes en lo que se refiere al ambiente y tendencias en el tiempo y dar cuenta delas variaciones entre ellas. En epidemiología, es el estudio de los determinantes señalados ennuestra definición. Para explicar estas relaciones y conocer las causas se tiene que plantear una preguntadefinida. Para ello, deben primero concebirse y luego aislarse variables específicas ocombinaciones de variables, y deben predecirse los efectos de su existencia o inexistencia. Lapredicción constituye una hipótesis. En el estudio explicativo ponemos a prueba la hipótesis al 4
  5. 5. buscar circunstancias en las que los efectos de la existencia e inexistencia de la supuesta causapuedan ser observados y comparados. Fundamentamos nuestro estudio para que lascomparaciones sean tan válidas como sea posible. Se logran comparaciones válidas mediante eluso apropiado de técnicas de muestreo (los numerados en las tasas comparadas guardan relacióncon los denominadores que representan poblaciones conocidas), técnicas de recolección de datos(se obtiene tanta información como sea necesaria, información que no esté sesgada, que esreproducible y significa lo que afirmamos) y de diseño de la investigación (se emplea un medioeficiente para contestar la pregunta que se eligió). La esencia del estudio analítico se halla en la comparación de similitudes y diferencias enel pasado, presente o experiencia prevista de las poblaciones. El estudio de campo es confrecuencia retrospectivo. El estudio retrospectivo por lo común consiste en un estudio de casos ycontroles y comienza con el caso de trastorno conocido. Entonces, una población de casos quemanifiesta ciertos efectos es elegida para su observación, y los antecedentes de sucesos yexperiencias pasados y supuestamente causales se comparan con una población de controles queno manifiestan los efectos. El tipo prospectivo normalmente es un estudio de cohorte y comienzacon la experiencia que se cree que originó la alteración. Se somete a observación una poblaciónexpuesta a cierta experiencia, y la aparición de casos en esa población se compara con unapoblación testigo que no estuvo expuesta. En uno y otro caso, el estudio está influido por lossucesos. El estudio no puede ejercer control directo sobre las variables que son su objeto; debeaprovechar y observar el desplegamiento histórico del medio natural y social. La epidemiología usa otro método, el experimento epidemiológico, que tiene por objetocontrolar, por lo menos, algunos sucesos sobresalientes. El experimento epidemiológico introduceun nuevo elemento en una situación dada y luego mide sus efectos. El experimento difiere delestudio de campo, en primer lugar, porque es sólo prospectivo y, en segundo, porque estáplaneado. Puesto que el experimento estudia el efecto de la intervención activa y dirigida, porejemplo una campaña de inmunización, debe ser prospectivo. Sin embargo, en el experimentoepidemiológico, a diferencia del estudio de campo prospectivo, se asegura la exposición de losgrupos de comparación a la experiencia elegida, debido a la introducción planeada de laexperiencia en cuestión. Puede también darse cabida a este método en la definición amplia de estudio depoblación. Este estudio y el experimento epidemiológico o social comparten el diseño básico, porel cual se comparan los efectos de diferentes experiencias de grupos. Todo se fundamenta en elanálisis comparativo e interpretación de la exposición y respuesta de los grupos. El estudio depoblación, aún si se hace a partir de registros después del suceso, en cierta medida semeja elexperimento epidemiológico por la forma en que reconstruye la experiencia pasada de lapoblación. Las comparaciones esenciales que se hacen en los estudios de casos y controles, decohorte, y experimentales pueden representarse, a continuación en un cuadro de 2x2. 5
  6. 6. Variable Variable dependiente Total independiente Presente Ausente Expuestos a B a+b No expuestos c D c+d Total a+c b+d a+b+c+d Las celdillas del cuadro representan la frecuencia con que ocurren por separado y juntosen una población una manifestación o efecto (variable dependiente) y una experiencia o causahipotética (variable independiente). En otras palabras, el cuadro representa el grado al que las dosvariables están asociadas una con la otra. Las letras a, b, c y d representan el número de individuosen cada celdilla. Sea cual fuere el diseño del estudio, las celdillas del cuadro muestran las cuatrocombinaciones posibles de cualesquiera dos características en un estudio de población. En un estudio de casos y controles primero se identifican los individuos y se clasifican engrupos de casos y de controles, según la presencia o ausencia de la manifestación bajo estudio. Enel cuadro, el grupo de casos está representado por a+c y el grupo testigo por b+d. Luego secomparan las frecuencias de la variable independiente en los dos grupos. Esto es,Una mayor frecuencia de exposición en el grupo de casos señala la asociación entre las dosvariables estudiadas. En los estudios de cohorte y experimental primero se identifican los individuos y seclasifican según hayan estado expuestos o no a la experiencia estudiada. En el cuadro, el grupoexpuesto está representado por a+b, y el grupo control no expuesto por c+d. Luego se comparanlas frecuencias de la variable dependiente en uno y otro grupo. Esto es,En este caso, una mayor frecuencia de casos en el grupo expuesto señala la asociación entre lasdos variables. Dentro de este marco simple existe un amplio margen para que la complicación,ofuscación e interpretación equivocada nos conduzca a error. La evolución laboriosa destiló estageneralización elegante sobre la estructura de las variables en los estudios de población. Larevisión de dicha evolución puede ayudar a apartarnos del pantano de la inferencia falsa. 6

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