Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno

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Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno

  1. 1. ¶ E – 26-560-A-10 Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno J.-C. Ferrandez, S. Theys, J.-Y. Bouchet Los trastornos de la circulación de retorno están relacionados con una deficiencia del sistema venoso y/o linfático, que inicialmente lleva a la formación de edemas de diversos tipos. Sus características clínicas son los elementos esenciales del análisis que debe hacer el kinesiterapeuta antes de emprender el tratamiento. El reconocimiento de las distintas formas clínicas permite establecer un protocolo de tratamiento para cada paciente. Los principios de la rehabilitación se apoyan en las técnicas de drenaje manual, presoterapia y vendajes. Las modalidades de aplicación se adaptan a cada caso y se vuelven a evaluar después de la desaparición del edema. La descongestión se mantiene con medias de contención o un manguito. Las úlceras varicosas son una complicación de la insuficiencia venosa crónica. La rehabilitación también posibilita el cierre de las mismas. Otra competencia del kinesiterapeuta es la prevención de la aparición o el agravamiento de los trastornos circulatorios. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Vena; Sistema linfático; Edema; Drenaje manual; Presoterapia; Vendaje Plan ¶ Introducción 1 ¶ Reseña histórica 1 ¶ Nociones básicas Definición Fisiopatología 2 2 2 ¶ Principios básicos de la descongestión física de los edemas 3 ¶ Técnicas Vendajes Técnicas gimnásticas Técnicas manuales Técnicas instrumentales 4 4 5 5 6 ¶ Protocolos Prevención Formas constituidas Complicaciones e indicaciones específicas de rehabilitación de los trastornos de la circulación de retorno 6 6 6 ¶ Conclusión 9 8 ■ Introducción . Las indicaciones principales de la kinesiterapia para los trastornos circulatorios de retorno conciernen a los edemas de origen linfático (linfedema) o venoso (flebedema). A éstos se agregan sobre todo los edemas postraumáticos y posquirúrgicos. Distinguir unos de otros es primordial para la elaboración de un protocolo adecuado (Fig. 1). Kinesiterapia - Medicina física La kinesiterapia contribuye a la prevención y el tratamiento de las formas constituidas o sus consecuencias. Las publicaciones sobre este asunto son numerosas. Sin embargo, es lamentable la falta de recomendaciones basadas en un consenso genuino. En el ámbito venoso, dos informes recientes se refieren al tratamiento de las úlceras [1, 2]. En ellos se resalta la falta de datos respecto a la importancia y los resultados de la kinesiterapia en el tratamiento de las úlceras y en las insuficiencias venosas crónicas. La actualidad terapéutica relativa a los linfedemas puede encontrarse en algunos estudios recientes [3-8]. En este caso, es igualmente difícil evaluar las recomendaciones. Las causas principales son la variabilidad de las definiciones, los criterios de valoración, el material y las técnicas utilizadas, así como las muestras reducidas o heterogéneas, más o menos representativas. Además, las recomendaciones se desprenden sobre todo de acuerdos profesionales. Además, por falta de datos, tanto en los déficits venosos como linfáticos, el coste del tratamiento es imposible de calcular. ■ Reseña histórica Los conceptos de la circulación sanguínea no se conocen desde siempre. Las ideas de Galeno predominaron hasta el siglo XVII. Según él, el corazón era el lugar del alma y no cumplía la función de motor sanguíneo, la cual se atribuía al hígado. Fue Harvey quien, en 1628, demostró que la bomba sanguínea era el corazón. En 1662, Aselli descubrió los conductos quilíferos y Pecquet, en 1649, estableció la conexión de éstos con la circulación sanguínea. La relación entre las arterias y las venas a través de los capilares fue descubierta gracias al microscopio, en 1661, por Malpighi. 1
  2. 2. E – 26-560-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno Edema Característica Type Sistémico Linfático Síndrome venoso Estasis Lipodistrofia por retención Distensión Consistencia Blando Maleable De firme a consistente De maleable a duro Renitente Resiliencia Muy rápido Rápido Moderada Lento Nula Volumen +/++ + ++ +/+++ +/+++ Extensión Difuso y máximo en la periferia Máximo en el segmento distal pero respeta el pie Difuso con inclusión de los dedos del pie, del pie, de los dedos de la mano y la mano Difusa, predomina en el tobillo pero respeta el pie Bilateralidad Asimetría + A veces Posible A menudo Posible Posible + Mínima Mejoría con la elevación del miembro Total Total Moderada Pérdida progresiva del efecto Mínima Dolor 0 + Progresivo durante el día ++ 0 ++ a la palpación Trastornos cutáneos Piel brillante Sin trastornos tróficos + Trastornos tróficos ++ Trastornos tróficos (zona de la polaina) Hipertrofia Figura 1. Árbol de decisiones. Signos diferenciales de las principales clases de edema. ■ Nociones básicas .10 Definición .9 Los trastornos de la circulación de retorno, susceptibles de un tratamiento kinesiterapéutico, son el resultado de la alteración estructural y/o funcional de la arborescencia venosa y linfática. La patología distingue los problemas del transportador, el transportado y las estaciones de relevo. Fisiopatología La etiología y la patogenia de los edemas venosos o linfáticos tienen dos orígenes: la estasis o la hiperdistensión. La estasis resulta de una sobrecarga o una disfunción microcirculatoria o bien de una hiperdistensibilidad (várices, hiperdisplasia, megalinfática). La hiperdistensión deriva de un entorpecimiento del retorno sanguíneo o linfático. El obstáculo puede ser intrínseco (trombo, obstrucción linfática) o extrínseco (escollo anatómico, tumor compresivo, callo óseo, etc.). También puede ser intencional (tratamiento del cáncer) 2 o accidental (traumatismo, vía de acceso de una cirugía). El bloqueo linfático más común es extenso y resulta de la exéresis de los ganglios linfáticos en el contexto de un tratamiento oncológico [9]. “ Puntos esenciales Factores de la trombogénesis (tríada de Virchow, 1858) • Bioquímico (hipercoagulabilidad sanguínea) • Parietal (alteración conocida o desconocida del endotelio) • Hemodinámico (estasis sanguínea) Origen venoso Una vez constituida, la enfermedad trombótica se divide en dos subgrupos en función de que el coágulo Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno ¶ E – 26-560-A-10 Hiperpresión venosa de decúbito dominante en el tobillo .11 Cabeza del trombo Antigüedad de la trombosis Origen linfático Topografía Alta Media Baja Hiperpresión venosa de decúbito dominante en el tobillo < 6 meses 90 mmHg 60 mmHg 30 mmHg > 6 meses 60 mmHg 30 mmHg 0 mmHg Figura 2. Árbol de decisiones. Valor de la hiperpresión venosa (HPV) en el tobillo en un paciente acostado en función de la antigüedad del trombo y de la topografía de la porción craneal de éste (según [10]). sanguíneo persista o se disuelva. Si el trombo no se disuelve, la consecuencia es un síndrome obstructivo. Si lo hace de forma más o menos completa, se produce una repermeabilización. Síndrome obstructivo . Si la obstrucción venosa es completa, las venas proximales se distienden a causa de la hiperpresión venosa en decúbito (Fig. 2). “ una segunda fase, evoluciona hasta distribuirse en la «zona de la polaina», en forma de «botella de champán invertida». La presión que debe ejercerse en kinesiterapia es cercana a la necesaria en las trombosis de larga data. Punto importante La presión que debe ejercerse en kinesiterapia se calcula a partir de la hiperpresión venosa, estimada por la altura talón-cama necesaria para hacer desaparecer las venas dorsales del pie (1,3 cm de sangre = 1 mmHg). Repermeabilización Resulta de la disolución más o menos completa del trombo. Si el proceso es un poco tardío, las complicaciones son más frecuentes (edema venolinfático, hipodermitis, úlceras, etc.). Durante algunos años, el tobillo y la pierna se hinchan a causa del edema, pero éste todavía suele ser reversible por la noche en decúbito. En . Los linfedemas se presentan en dos formas: primarias o secundarias. Sea cual fuere su origen, la consecuencia de la disfunción microcirculatoria linfática es una disminución de la reabsorción de las sustancias de alto peso molecular, que a su vez da origen a dos fenómenos: aumento de las moléculas de agua en el intersticio y proliferación de la fibrosis tisular. En el plano anatómico, las vías linfáticas rectilíneas son gradualmente sustituidas por vías sinuosas. Así, los trayectos anatómicos normales van incurvándose hasta volverse realmente tortuosos. Las imágenes de las linfografías radiológicas dan testimonio de esta anarquía. La magnitud de tal metamorfosis es proporcional a la antigüedad del linfedema. En paralelo, la función se degrada con el transcurrir del tiempo. La capacidad de reabsorción y de evacuación se deteriora como corolario de la gravedad del linfedema [11, 12]. El diámetro de los colectores está aumentado. Las presiones linfáticas se modifican en los colectores y en los linfáticos iniciales. Estas modificaciones se tienen en cuenta en la kinesiterapia, en especial para la aplicación de las técnicas manuales. El linfedema pasa por distintos estadios evolutivos. Según Brunner, los linfedemas evolucionan de forma progresiva en cuatro estadios (Fig. 3). Por lo general, la evolución es lenta. La topografía y la extensión son muy variables. Sin embargo, sea cual sea la progresión, a veces es difícil pronosticar a corto o largo plazo la reversibilidad del edema por efecto del tratamiento. ■ Principios básicos de la descongestión física de los edemas El objetivo principal del tratamiento de cualquier edema es la reabsorción del líquido remanente del sector intersticial hacia el compartimento vascular con el fin de procurar su evacuación. La reabsorción puede efectuarse en el sitio del edema o bien éste puede desplazarse hacia un territorio vecino que facilite la reabsorción. El objetivo secundario es mantener el resultado obtenido el mayor tiempo posible. Con esta idea, todas las técnicas que favorecen tales efectos pueden usarse sin distinción, por pocas que sean las pruebas de su eficacia e inocuidad. Sus principios son comunes y simples. Básicamente consisten en la aplicación de presión sobre el edema, la cual puede practicarse desde el segmento proximal o distal del edema. En cuanto a la presión que debe aplicarse, hay que tener presente que un edema es ante todo un volumen excedente. Además, sea cual sea la técnica que se indique, la presión sólo expresa la fuerza que debe Figura 3. Árbol de decisiones. Gradación de los estadios evolutivos de los linfedemas. Gradación de los linfedemas Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Infraclínico Edema reversible Edema irreversible Elefantiasis Kinesiterapia - Medicina física 3
  4. 4. E – 26-560-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno Criterios de selección de los parámetros del protocolo Tacto Aspecto Consistencia de la tumefacción Profundidad de la fóvea Resiliencia de la tumefacción Fuerza de compresión Previsión del resultado Previsión de la recidiva Figura 4. edemas. Forma del miembro conservada Reversibilidad Miembro en forma de poste Miembro deformado Sí No Acceso al miembro y fuerza de compresión Acceso al miembro Árbol de decisiones. Criterios de selección de los parámetros del protocolo de kinesiterapia para la reabsorción física de los Cuadro I. Directivas del protocolo de kinesiterapia. Dolor y/o herida Localización y tipo de edema Consistencia Presión Progresión Tracción cutánea No En sentido distal al edema Normal Suave Anterógrada Centrípeta Zona deshinchada Reversible Irreversible Blanda Centrífuga Sí . Moderada Dura Tumefacción espongiforme Maleable Sostenida Retrógrada Firme Suave Impulso de 20 cm Todos aplicarse para reducir un volumen de edema. También, cualquiera que sea la presión que se ejerce, en primer lugar hay que calmar al paciente y disipar sus temores. Las presiones sostenidas no perjudican el resultado inmediato o final, ni impiden en absoluto que se vuelvan a indicar las presiones suaves. Una presión sostenida (por oposición a las maniobras de golpecitos, palpar-rodar o vibratorias) no facilita en ningún caso la degradación del potencial linfático. De esto a usar presiones fuertes en todos los linfedemas, hay un margen que constituye el dilema al cual se enfrenta el kinesiterapeuta. De rutina, la práctica se basa en el tacto, el aspecto y la reversibilidad del edema (Fig. 4). Con estas tres valoraciones, las fases del edema pueden agruparse en un algoritmo de decisión simple, eficaz para el kinesiterapeuta y provechoso para el paciente. Las directivas técnicas pueden resumirse en tres puntos (Cuadro I): • el primero es que, fuera de todo contexto doloroso, el masaje alcance el edema de forma directa por su porción caudal mientras sea reversible o se mantenga reducido y por su porción frontal cuando sea irreversible, voluminoso y duro; • el segundo es que, fuera de una zona dolorosa, la presión sea directamente proporcional a la consistencia del edema subyacente; • el tercer y último punto autoriza la aplicación de tracción cutánea en ausencia de dolor y de heridas en vías de cicatrización o mórbidas (úlceras, gangrena). Se aplica de forma centrífuga sobre la zona edematizada o centrípeta en sentido distal a ésta o en una zona deshinchada [13]. Respecto al segmento de miembro afectado, hay que precisar algunos puntos. Por encima del borde superior (frontal), sólo el alejamiento de una masa de edema 4 Ninguna + retrógrada justifica sobrepasarlo más allá de una zona a menudo limitada a 20 cm o a la primera cadena ganglionar distal. En los demás casos, las maniobras se orientan hacia la profundidad y en puntos específicos según la articulación sometida a masaje. El límite inferior del tratamiento se define por la naturaleza del déficit: el tobillo en los flebedemas y el dorso del pie en los linfedemas. ■ Técnicas . Vendajes . Los vendajes son indispensables para el tratamiento de los edemas. El vocabulario utilizado para describir sus características es variado y complejo [14] . Según la elección de los tejidos, pueden distinguirse dos familias de vendas principales (Fig. 5). Una incluye todas las vendas inextensibles o de estiramiento corto (<70%) y la otra las vendas de estiramiento medio (70-140%) o largo (>140%). Las vendas inextensibles o de estiramiento corto aplican sobre la extremidad una presión en reposo prácticamente nula, mientras que la presión aumenta de forma considerable con los movimientos activos. Las vendas de estiramiento medio o largo aplican sobre la extremidad una presión en reposo que depende, entre otros factores, de su estiramiento previo. La intensidad de la presión varía con la resistencia de la venda al estiramiento y el número de capas yuxtapuestas. La presión depende del radio de curvatura de la sección del miembro [15]. La elección del material y su modo de aplicación se ajustan a un árbol de decisiones específico, según el cual el vendaje sirve para reducir el edema o para finalizar la sesión (Fig. 6). Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno ¶ E – 26-560-A-10 Figura 5. Árbol de decisiones. Diferenciación de la acción de las vendas según su estiramiento. Vendas De estiramiento > 70 % < 70 % Nulo Medio (70 % - 140 %) Corto Largo (> 140 %) Presión de trabajo Presión de reposo Drenaje por la bomba muscular Aumento de la presión intersticial Mantener el resultado de la sesión Mejoría de los parámetros circulatorios venosos y linfáticos Impedir una recidiva considerable del edema Ayuda a perfeccionar el resultado de la sesión Figura 6. Árbol de decisiones. Elección del material según el protocolo terapéutico y el tipo de edema. Modo de contención Vendaje Media de contención Reductor De mantenimiento Estándar A medida Superposición de distintos materiales Una venda de estiramiento < 70 % - Edemas venosos - Edemas reversibles Edemas deformantes Interposición de acolchado Una venda de estiramiento > 70 % Prescripción fisioterapéutica Prescripción médica Técnicas gimnásticas Técnicas manuales El ejercicio físico debe practicarse con los vendajes puestos o con medias de contención adecuadas para optimizar la bomba muscular y la reducción del edema. Para no superar las capacidades de los sistemas venoso y linfático ni aumentar la formación de linfa, las directivas no apuntan de ningún modo a cualquier tipo de musculación. En presencia de un edema crónico, el trabajo ha de ser sumamente moderado y las recomendaciones se ajustarán a las aptitudes del paciente. El trabajo es progresivo y el ritmo lento. La sístole muscular puede ser de corta duración, pero la diástole debe ser larga. En el miembro inferior, el protocolo debe privilegiar la dorsiflexión de la rodilla. En el miembro superior se privilegian los movimientos de pronosupinación, ya que la flexión-extensión del codo se produce de una forma más espontánea. En las afecciones venosas, las técnicas manuales pueden usarse en forma de roce y de presiones a modo de «tampón secante» (drenaje manual [DM] o drenaje linfático manual). Al igual que en cualquier tipo de edema y de déficit linfático, deben proscribirse las maniobras de amasamiento, las percusiones y las fricciones. El efecto del masaje se verifica por la depleción de las venas superficiales. En un paciente varicoso, esto también permite observar el reflujo venoso si la maniobra se efectúa con rapidez y la presión se relaja bruscamente al final del recorrido. Para evitar este efecto «yoyó», se recomiendan los masajes lentos. Los segmentos venosos distales deben estar llenos antes de relajar la presión. En decúbito, la repleción venosa fisiológica oscila entre 2-10 segundos según la extensión de la Kinesiterapia - Medicina física 5
  6. 6. E – 26-560-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno retrógrado y empezar por la raíz del déficit. Una excepción es el tratamiento del flebedema, que siempre debe hacerse de forma anterógrada. Aparte de esto, se recomienda respetar las reglas elementales de higiene, ya que tanto si el déficit es venoso o linfático, los tejidos periféricos son muy frágiles y corren el riesgo de sufrir infecciones de repetición. Para prevenir la fragilización tisular, el miembro debe cubrirse con un «jersey» tubular. Para prevenir las infecciones, las botas o manguitos tubulares deben limpiarse con tanta frecuencia como sea necesario. evacuación venosa. Así, la maniobra en «tampón secante» puede reanudarse con rapidez. En cambio, el roce de la safena interna se hace lentamente: el deslizamiento manual desde la bóveda plantar hasta el triángulo de Scarpa se lleva a cabo en unos 10 segundos. El masaje debe centrarse en las zonas afectadas. En ausencia de una úlcera varicosa activa, el masaje consiste sobre todo en los roces. La orientación de la presión siempre es centrípeta. En las afecciones venosas nunca deben aplicarse las presiones centrífugas ya que son antifisiológicas. El DM puede asociarse a las vendas, pues los efectos se suman: las vendas aplican una presión constante que facilita la reabsorción, mientras que el DM favorece la reabsorción en una zona bien precisa y estimula el peristaltismo de los linfangiones. El modo de acción del DM deriva de la aplicación conjunta de presión y tracción cutánea. El objetivo de la tracción es permitir el estiramiento de los filamentos de Leak, que comunican el linfático inicial con el tejido vecino. Los espacios intercelulares se abren, lo cual permite el paso del agua y de las sustancias de alto peso molecular hacia el sector linfático. La repetición de las maniobras asegura el atrapamiento de estos elementos en el sector vascular. El líquido reabsorbido avanza por el árbol linfático y transita por los precolectores hasta la zona de los colectores, los cuales poseen en su capa media fibrillas musculares que producen una contracción. La parte situada entre dos pares de válvulas, llamada por Mislin el linfangión, cumple una función de ventrículo y permite la eyección de la linfa fuera de este espacio. El linfangión distal se llena y funciona a su vez. Las modalidades de aplicación de la técnica varían según la consistencia del edema y las posibles modificaciones de los trayectos linfáticos. Si la aplicación de una presión suave no se manifiesta por una modificación de la consistencia del edema, es necesario aumentar la presión. La dirección de las maniobras se adapta también al trayecto de las vías subyacentes. Las modificaciones de los trayectos de los colectores, sobre todo en los linfedemas de larga data, exigen cambiar la dirección de los movimientos en «tampón secante». El efecto del DM sobre la reabsorción de las sustancias de alto peso molecular se ha puesto de manifiesto mediante la linfogammagrafía [16]. ■ Protocolos Prevención La prevención de los trastornos circulatorios de retorno se lleva a cabo de dos maneras: por los cuidados prodigados y por el aprendizaje de conceptos de autocontrol del riesgo. Los cuidados prodigados atañen a una sola situación: la TVP. La acción se asegura principalmente con la PN, que puede dejarse de forma permanente en el miembro de riesgo. La posición declive y las vendas compresivas reducen de forma continua la estasis en el centro de la luz de las venas, pero sin alcanzar a limpiar los nidos valvulares como con la PN. La indicación del DM en especial y de la kinesiterapia en general no se ha demostrado en cuanto a la prevención de los linfedemas. Las medidas contra la aparición y/o el agravamiento de un edema en los pacientes de riesgo consisten en la identificación de las situaciones peligrosas (calor, obstrucción circulatoria, movilizaciones activas exageradas, etc.). Sin embargo, hacen falta estudios que demuestren la eficacia de tal procedimiento. En los linfedemas, está demostrado que la infección agrava o inicia el trastorno. En el miembro superior, la determinación de la presión arterial y la colocación de torniquetes antes de una inyección intravenosa están contraindicadas. Formas constituidas El tratamiento de los edemas en rehabilitación debe ser específico, tanto en función de su causa como de las características del paciente. Sin embargo, el tratamiento incluye puntos comunes que varían ligeramente en cada caso. Técnicas instrumentales Las técnicas instrumentales son numerosas, pero la presoterapia neumática (PN) es la que más se usa [17]. La PN ha sufrido y sufre todavía a causa de sus orígenes: una técnica concebida para la profilaxis de las trombosis venosas profundas (TVP). Todavía hoy, pocas bombas responden a las necesidades de la reabsorción de un edema. En presencia de un edema, es fundamental que la bomba alimente el mayor número de compartimentos. Las bombas de 3-5 salidas son muy a menudo decepcionantes. Sin embargo, la posibilidad de contar con una presión decreciente (gradiente de presión) no siempre conduce al resultado esperado. Al reducir la presión poco a poco, se vuelve insuficiente para drenar el edema hasta la desembocadura de la vaina. El gradiente de presión sólo tiene interés para los edemas reversibles o que sólo afectan los segmentos distales (por debajo de la rodilla o el codo). Para el resto, las directivas son iguales que para el DM [18, 19]. La presión está sujeta a la consistencia del edema: el enfoque depende de su reversibilidad. Cuando el edema está deshinchado al levantarse, el miembro debe tratarse de modo anterógrado: la onda de presión sube desde la periferia. En cambio, si el edema no se deshincha con el mero drenaje postural nocturno, el tratamiento mejora al disponer de un material que permita actuar de modo 6 Edemas traumáticos y posquirúrgicos La disminución del edema traumático a menudo ocupa el primer plano entre las indicaciones de las sesiones iniciales de la rehabilitación funcional. El DM ayuda a reducirlo, pero también a combatir el dolor y aumentar la confianza del paciente en su terapeuta. Su aplicación se ajusta a la localización, el dolor, la presencia de apósitos, cicatrices o de algún elemento de osteosíntesis. Las condiciones de asepsia exigen a veces el uso de guantes. La colocación de un vendaje simple, si es posible, permite mantener el resultado entre las sesiones. Dado que el edema disminuye con rapidez, el DM se utiliza proporcionalmente menos con el correr de las sesiones. Los tratamientos individuales se vuelven más específicos mediante aplicaciones cortas efectuadas, por ejemplo, durante las fases de reposo. . Flebedemas y linfedemas (Fig. 7) Insuficiencia venosa leve El problema está envuelto en una bruma densa puesto que estas «piernas pesadas» no obedecen a Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno ¶ E – 26-560-A-10 Figura 7. Árbol de decisiones. Signos diferenciales entre piernas de estasis y piernas sin reposo (piernas inquietas o impacientes). Signos diferenciales Piernas de estasis venosa Piernas inquietas Edema progresivo Edema posible Pesadez Sensaciones desagradables Localización fija Localización variable Aparición en posición sentada o bipedestación prolongada Aparición en reposo Molestia progresiva Molestia clara Mejoría con drenaje postural Mejoría con movimientos o estiramientos ninguna disfunción o anomalía actualmente medible. Sin embargo, hay que saber distinguirlas de las piernas inquietas o, peor, de la tan temida «celulitis». La kinesiterapia recurre al DM y a la PN de baja presión. La secuencia debe ser regular al principio del tratamiento. Hay que rechazar las sesiones espaciadas a favor de una modalidad de cuatro o cinco sesiones en la primera semana. Esta frecuencia es la que garantiza la reversibilidad. Si persiste, debe reconsiderarse el origen del dolor. Unas diez sesiones suelen ser convenientes para esta afección, en la que el papel del kinesiterapeuta supera la mera aplicación del tratamiento. Aunque un mayor bienestar es el resultado más frecuente, una causa vinculada a la actividad profesional tiende a persistir. El terapeuta cumple un papel fundamental en la prevención, como consejero de salud, mediante la explicación de los efectos nefastos de la bipedestación sobre el retorno venoso y los métodos para evitarlos: la marcha artificial (elevaciones repetidas sobre las puntas de los pies) o los estiramientos del compartimento posterior de la pierna mediante flexión dorsal de la articulación tibiotarsiana en el caso de una persona que debe permanecer sentada frente a un escritorio. El estímulo de actividades deportivas para aumentar el tono de la pantorrilla, la elección de los tacones en la mujer, la elevación de los pies en la cama y el uso de medias de contención adecuadas representan la parte más importante del mensaje del kinesiterapeuta. La repetición de las sesiones para brindar estos cuidados permite asegurar la comprensión del paciente. La demostración reciente acerca de la validez del uso de medias corrientes permite que el paciente escoja las que le resultan más cómodas. Linfedemas y flebedemas crónicos La kinesiterapia es muy parecida en lo que se refiere al uso de técnicas de descongestión y a la necesidad de hacer un tratamiento en dos fases: al principio intensivo y luego de mantenimiento. La elección entre tratamiento ambulatorio o con hospitalización depende de la decisión conjunta entre el médico y el paciente. La hospitalización se indica en caso de edemas muy voluminosos, asociados a afecciones concomitantes y cuando no se tiene a disposición un kinesiterapeuta con experiencia en técnicas de Kinesiterapia - Medicina física descongestión. Este modo de tratamiento se prefiere también ante la presencia de una forma clínica rebelde al tratamiento ambulatorio. Fuera de estos casos, el tratamiento se lleva a cabo en la consulta. Esta opción deriva de la difusión del tratamiento físico de los edemas, que permite emprenderlo de forma más precoz que antes. En ambulatorio, la garantía de una buena reabsorción reside en la práctica de un tratamiento intensivo durante unos 15 días. El DM y la PN se asocian en cada sesión, tras la cual se aplica un vendaje que ha de mantenerse hasta la sesión del día siguiente. La PN se usa con la misma intención que el DM. En la consulta, la sesión dura alrededor de 30 minutos, pero puede prolongarse según la dificultad que presente la reabsorción. En hospitalización supervisada, la sesión puede durar varias horas. Los vendajes de descongestión son esenciales para mantener el resultado de una sesión y proseguir la reabsorción gracias al efecto de los movimientos. La marcha para los miembros inferiores o los ejercicios específicos son los motores de la reactivación de la circulación de retorno. Su aplicación depende de la extensión del edema. Las presiones de reposo o de trabajo se escogen en función de la textura del edema. Ante cualquier modificación de los parámetros clínicos, es conveniente ajustar el tipo de vendaje a medida que progresa el tratamiento. Por ejemplo, para un linfedema indurado, al inicio del tratamiento el vendaje tiene una presión más elevada que al final, cuando el tono del edema ha disminuido. Si hay zonas rebeldes a la reabsorción, el uso de material con relieves cúbicos (plots), esféricos (nido de abejas) o longitudinales (espaguetis) puede ayudar a desestructurarlos o abrirles una vía de drenaje. Aún es demasiado pronto para sostener que este material ejerce un efecto «desfibrosante» en sentido histológico. En cambio, es posible afirmar que la intensidad del signo de la fóvea da una idea acerca del grado de reabsorción que todavía puede alcanzarse. Los fines de semana el vendaje debe usarse durante 48 horas. Hay varias soluciones posibles. Los vendajes son reajustados por el propio paciente o un allegado si 7
  8. 8. E – 26-560-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno en la zona inguinal, puede intentar fraccionarse. Esta dilaceración sólo debería hacerla un profesional avezado [23], bajo control visual (ecografía) y con la presencia médica de un especialista que pueda intervenir ante el menor problema. cumplen las condiciones de buena práctica (comprehensión, facilidad, destreza, etc.). También puede confeccionarse un vendaje inamovible, que puede consistir en el mismo vendaje que se usa de lunes a viernes reforzado con tiras adhesivas o en otro tipo de vendaje adhesivo. Se efectúa con vendas específicas finas y tiene las ventajas de que no se deshace y se tolera bien. ▲ Atención Complicaciones e indicaciones específicas de rehabilitación de los trastornos de la circulación de retorno Infecciones Las infecciones específicas de los territorios linfedematosos son las linfangitis y las erisipelas. Las linfangitis corresponden a infecciones tronculares de los colectores. Las erisipelas corresponden a una infección en placa del tejido subcutáneo. Las zonas rojas, calientes y en ocasiones asociadas a una tumefacción, varían en superficie y extensión. La mayoría de las veces, los episodios infecciosos se asocian a un aumento muy intenso de la temperatura central, con una fiebre que supera los 39 °C. Estos episodios infecciosos van seguidos por secuelas cuyo punto común es un agravamiento del trastorno linfático. Ya sea debido a un engrosamiento exagerado de las paredes que no permite una contracción eficaz o a que la luz de los linfáticos está disminuida o totalmente obstruida, en todos los casos se observa una disminución de las capacidades de drenaje. Por tanto, también está afectado el drenaje de las bacterias: el riesgo de una nueva infección se agrava por la disminución de la calidad del drenaje linfático. Se ha demostrado que las maniobras kinesiterapéuticas de reabsorción disminuyen el riesgo infeccioso [20]. Hipertrofia El déficit linfático puede provocar no sólo el desarrollo de edemas, sino también un cambio estructural de la capa adiposa y/o su engrosamiento [21]. La fase líquida puede incluso transformarse en fase fibrosa. Durante mucho tiempo se consideró que el aumento de la concentración proteínica intersticial era responsable de la proliferación de los fibroblastos. Esta teoría no es aceptada por todos los equipos, ya que algunos atribuyen tal responsabilidad al ácido hialurónico [22]. Sea lo que fuere, cabe señalar que el excedente de volumen apreciado mediante la valoración kinesiterapéutica no es sólo indicio de la acumulación de líquido; al excedente líquido se agregan una fase fibrosa y una fase adiposa. Esta hipertrofia es firme y espongiforme (renitente): es posible deprimirla un poco, pero de inmediato recobra su forma inicial sin dejar marca o signo de la fóvea. Es básicamente irreducible con los métodos kinesiterapéuticos. No se justifica aplicar métodos más agresivos. «Movilizar», «desfibrosar» o «romper» estos acúmulos no hacen otra cosa que exponer al riesgo de liberar los agentes patógenos. Para evitar las linfangitis y las erisipelas se busca combatir la dureza y el volumen con presiones altas y con técnicas de palpar-rodar o mecánicas. La compresión debe ser suave (30 mmHg). Trombosis venosa profunda El peligro es el desprendimiento del coágulo o su fragmentación. El riesgo de embolización, todavía hoy demasiado a menudo letal, obliga a suspender cualquier tratamiento kinesiterapéutico. Esta recomendación se aplica tanto a las TVP confirmadas como a las presuntivas, con una excepción: cuando el trombo se localiza 8 .12 Signos presuntivos de una TVP • Dolor en la pantorrilla con la presión o la movilización del tobillo (signo de Homans). • Edema de la pantorrilla (signo de la fóvea). • Visualización de una red superficial más desarrollada o más turgente que la del lado contrario. • Hipertermia local. • Temperatura general superior a 38 °C y clara elevación de la frecuencia cardíaca (signo de la pancarta). La presencia de al menos dos de estos signos debe hacer suspender la kinesiterapia y de inmediato comunicar al médico la sospecha. Úlcera varicosa Es una secuela grave de la insuficiencia venosa crónica y supone una indicación de kinesiterapia [24] . Combinada con los cuidados de enfermería, permite el cierre de las úlceras con independencia de su gravedad. La lucha contra el aumento de la presión venosa mediante vendajes adecuados [25], la movilización tisular del tejido periulceroso, el DM, la movilización activa y los ejercicios de calentamiento del tobillo son los elementos ineludibles del tratamiento [26]. Si se asocia una enfermedad general agravante, es necesario tratarla. En presencia de una úlcera activa, puede aplicarse un DM suave sobre las vendas, a la altura de las úlceras. No debe hacerse ninguna tracción cutánea o maniobras de roce en asociación al masaje de una úlcera activa, una úlcera cubierta por injertos «en pastilla» (injerto de Davis) o en «malla» o una úlcera recientemente cicatrizada. El drenaje no debe localizarse en los bordes, ya que la epitelización es más veloz a partir de los islotes de piel residual que no entran en contacto con éstos. No debe ejercerse ninguna compresión manual o neumática sobre una úlcera cubierta por larvas vivas (terapia larval), pues se corre el riesgo de matarlas. Complicaciones linfáticas precoces tras cirugía de los ganglios axilares La rehabilitación relativa a las modificaciones del sistema linfático tras una cirugía de los ganglios linfáticos ocupa un lugar aparte. La linfadenectomía axilar por cáncer de mama tiene una sintomatología singular. El cuadro clínico se caracteriza por aparecer unos diez días después de la cirugía. Se asocia una impotencia dolorosa para elevar el miembro superior y la aparición de cordones lineales subcutáneos. Los cordones se demuestran con facilidad y se provoca el dolor de inmediato con el miembro en abducción, rotación externa y extensión del codo. Se han formulado distintas hipótesis causales, pero actualmente sólo se considera el origen linfático [27]. Las imágenes ecográficas con transductores de alta frecuencia han demostrado el aspecto vascular de estas estructuras, que se mantienen permeables mucho tiempo. Al extraerse los ganglios linfáticos se cortan colectores cuya obliteración interrumpe el flujo Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno ¶ E – 26-560-A-10 Figura 8. Árbol de decisiones. Protocolo de evaluación y evolución (según Ramelet et al, Phlebology, 2008). Protocolo de valoración y evolución Valor absoluto y relativo (%) Palpatoria Clínica Elefantiasis Intensidad de la tumefacción Variación de los miembros Variación del miembro Resiliencia Consistencia Edema irreversible de forma espontánea Fibrosis o proliferación tisular Edema reversible Infraclínico o edema reducido linfático (linforrea). El cierre de la luz linfática, denominado con un neologismo impropio pero práctico como «linfangiotrombosis» o «trombosis linfática superficial», causa dilatación de los linfáticos. Una rehabilitación específica, que consiste en preservar estas estructuras anatómicas sin tratar de romperlas, ha demostrado ser eficaz [28]. Un estiramiento suave, junto a masajes sobre el trayecto de los colectores, permite alcanzar mayor amplitud y, en consecuencia, la colocación de los pacientes sobre la mesa de radioterapia. Los masajes consisten en las maniobras usuales en «tampón secante» del DM. “ La diferenciación de las características y de la evolución del edema es la garantía de una kinesiterapia adecuada. «DM-PN-vendaje o media de contención». Las modalidades de aplicación de estas técnicas se establecen a partir de una exploración física previa. La observación visual y la palpación permiten determinar en cada sesión el protocolo de trabajo. Las modalidades pueden variar en cada sesión y no hay un protocolo estándar para todos los pacientes. La atención kinesiterapéutica de los trastornos de la circulación de retorno, en la que prevalece el tratamiento físico, produce muy buenos resultados sobre la reabsorción del edema y la calidad de vida. Sin embargo, las publicac iones no ofrecen un nivel de prueba científica suficiente para validarla. Todavía hacen falta acuerdos profesionales para establecer una lista de recomendaciones de buena práctica. Edemas penoescrotales .13 . La mayoría de las veces, los edemas penoescrotales son secundarios a los tratamientos de los cánceres de la próstata y los testículos. Su causa está relacionada con la cirugía linfática y la evolución de los efectos de la radioterapia o bien con una compresión vascular secundaria. Se observan en pacientes cuyo pronóstico vital está a veces comprometido. El DM y los vendajes específicos producen resultados favorables, evaluados en términos de dolor, molestias y volumen del edema [29]. La aplicación de las técnicas manuales de drenaje, PN y vendajes se decide según el aspecto clínico. Dado que éste evoluciona con la reabsorción, los modos de su aplicación cambian en consonancia. El resultado del tratamiento de reabsorción rara vez es previsible y definitivo. Sin embargo, depende de una buena distribución de la frecuencia de las sesiones. Para mantenerlo es necesario usar a diario una media de contención adecuada. Con todo, muchos pacientes no la usan o la colocan mal, con frecuencia por dificultades osteoarticulares o por sobrepeso, lo cual puede resolverse con un dispositivo calzador. De lo antedicho se desprende la necesidad de establecer una valoración kinesiterapéutica, que debe evaluar lo mejor posible el volumen de la hinchazón y la naturaleza del edema (consistencia y resiliencia), así como la proporción de edema reducible y de hipertrofia irreducible. Los parámetros se vuelven a medir a continuación para juzgar mejor la evolución del caso (Fig. 8). ■ Conclusión La atención kinesiterapéutica de los trastornos de la circulación implica su prevención y el tratamiento de su forma clínica. Los métodos disponibles son manuales o instrumentales. Todos tienen en común la aplicación de presiones específicas que favorecen la función venolinfática. Las técnicas se basan sobre todo en el trípode Kinesiterapia - Medicina física Punto importante . ■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] Mani R, Vowden K, Nelson EA. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001(4) (CD001899). HAS (Haute Autorité de Santé). Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement. 2006. www.hassante.fr. Brennan MJ, Miller LT. Overview of treatment options and review of the current role and use of compression garments, intermittent pumps and exercise in the management of lymphedema. Cancer 1998;83(suppl):2821-7. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document. Lymphology 2003;36:84-91. Ferrandez JC, Bourassin A, Debeauquesne A, Philbert C. 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  10. 10. E – 26-560-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] Lymphoedema Framework. Best practice for management of lymphoedema. International consensus. London: MEP Ltd; 2006. Theys S, Ferrandez JC, Duez D, Richaud C, Bouchet JY. De la pression à Tor ou à raison dans les lymphœdèmes secondaires à un obstacle? Kinesither Rev 2006;54:47-51. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document. Lymphology 2003;36:84-91. Szuba A, Pyszel A, Jìdrzejuk D, Janczak D, Andrzejak R. Presence of functional axillary lymph nodes and lymph drainage within arms in women with and without breast cancer-related lymphedema. Lymphology 2007;40:81-6. Bollinger A, Amann-Vesti BR. Fluorescence microlymphography: diagnostic potential in lymphedema and basis for the measurement of lymphatic pressure and flow velocity. Lymphology 2007;40:52-62. Theys S, Jamart J, Popierlaz M, Deltombe T, Schoevaerdts JC. Le drainage lymphatique manuel : rétrograde versus antérograde. Ann Kinesither 1999;26:270-4. Theys S, Ferrandez JC, Bouchet JY. Bandages, bas : les moyens évoluent, le vocabulaire aussi. Kinesither Rev 2008; 79:58-60. Ferrandez JC, Theys S. Comment utiliser les bandages de contention/compression vasculaire. Kinesither, les cahiers 2004(n°26-27):50-3. Ferrandez JC, Laroche JP, Serin D, Felix-Faure C, Vinot JM. Aspects lymphoscintigraphiques de l’efficacité du drainage lymphatique manuel. J Mal Vasc 1996;21:283-9. Ferrandez JC, Theys S, Bouchet JY. Rééducation des œdèmes des membres inférieurs. Paris: Masson; 1999. Theys S, Brun JP. Techniques instrumentales dans le traitement des lymphœdèmes des membres. J Mal Vasc 2008; 33(suppl1):15. [19] Theys S. La compression pneumatique intermittente : le phlébotrope de la nouvelle nomenclature? Phlebologie 2007; 60:129-33. [20] Foldi E. Prevention of dermatolymphangioadenitis by combined physiotherapy of the swollen arm after treatment of breast cancer. Lymphology 1996;29:48-9. [21] Theys S. Le lymphœdème secondaire : physiopathologie. In: Petiot S, Hérisson C, Pélissier J, editors. Cancer du sein traité et médecine de rééducation. Paris: Masson; 2007. p. 83-90. [22] Liu NF. Trafficking of hyaluronan in the interstitium and its possible implications. Lymphology 2004;37:6-14. [23] Richaud C, Bouchet JY, Boisson JL, Pichot O, Carpentier PH, Franco A. La fragmentation manuelle des thromboses veineuses profondes. J Mal Vasc 1995;20:166-71. [24] Theys S, Eucher P, Schoevaerdts JC, Buche M, Frippiat D. Ulcère veineux : kinésithérapie et bandage. Kinesither Scient 2005;461:15-29. [25] Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001(2) (CD000265). [26] Richaud C, Bouchet JY, Beani JC, Inard P, Boutroux YC, Truche H, et al. Traitement des ulcères de jambe et rééducation vasculaire. Ann Readapt Med Phys 1985;27:259-63. [27] Ferrandez JC, Doyer M, Serin D, De Rauglaudre G. Thromboses lymphatiques superficielles. In: Cancer du sein traité et médecine de rééducation. Paris: Elsevier-Masson; 2007. p. 119-28. [28] Ferrandez JC, Serin D. Rééducation et cancer du sein. Paris: Elsevier-Masson; 2006. [29] Bouchet JY, Richaud C, Bosson JL, Carpentier P, Franco A. Le traitement physique des œdèmes péno-scrotaux. In: Hérisson C, Janbon C, Casillas JM, editors. Pathologie vasculaires des membres. Paris: Masson; 1993. p. 161-6. J.-C. Ferrandez (jc.ferrandez@wanadoo.fr). Consultation de lymphologie, Institut Sainte-Catherine, BP 846, 84082 Avignon cedex 02, France. S. Theys. Clinique universitaire Godinne, B-5530 Yvoir, Belgique. J.-Y. Bouchet. Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ferrandez J.-C., Theys S., Bouchet J.-Y. Rééducation des troubles circulatoires de retour. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-560-A-10, 2009. Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos 10 Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico Kinesiterapia - Medicina física

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