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Rehabilitación de la persona

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  • 1. ¶ E – 26-270-A-10 Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior F. Lamandé, J.-C. Dupré, O. Baudin, F. Cécile, V. Frison, C. Mangin Este artículo presenta la tendencia actual de los aspectos generales de la rehabilitación con relación a las personas amputadas de miembro inferior. Se expondrá lo que debe hacerse frente a estos pacientes, incluidos los cuidados de enfermería, una referencia somera a las prótesis y la rehabilitación. Ésta se refiere a lo que se practica en el período postoperatorio, en el hospital, a veces con las exigencias que impone este ámbito. En los centros de rehabilitación, los objetivos están determinados por la gran mayoría de los pacientes: personas de edad avanzada con cuadros patológicos múltiples. Se pondrá énfasis en la marcha, punto fundamental de esta rehabilitación. A continuación, se verán los problemas que se relacionan con esta discapacidad, prestando especial atención al dolor, la psicoterapia y la kinesiterapia. Se estudiarán técnicas más específicas como la electroterapia y la ergoterapia. Se analizarán también las diferencias entre el paciente vascular y el paciente «traumático», así como las lesiones asociadas a las amputaciones. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Rehabilitación; Amputación; Curaciones; Prótesis; Marcha; Flexo; Dolor de miembro fantasma Plan ¶ Introducción 1 ¶ Generalidades 2 ¶ Plan de cuidados Objetivos globales del plan de cuidados Cuidados de enfermería Herida de amputación Relación Educación Enfoque multidisciplinario 2 3 3 3 4 4 4 ¶ Prótesis 4 ¶ Rehabilitación Generalidades Trabajo de rehabilitación postoperatoria en el hospital Rehabilitación en un centro de cuidados, rehabilitación y prótesis 5 5 5 ¶ Conclusión 8 21 ■ Introducción La rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior no es excesivamente complicada en sí misma, pero sí muy compleja en lo que se refiere a la relación con estos pacientes, muy discapacitados (arteríticos) o con un compromiso psicológico y un porvenir funcional difícil (traumáticos). El momento actual marca un punto de inflexión con relación al origen de estas alteraciones. Kinesiterapia - Medicina física Hace 20 años, más del 80% de las amputaciones de miembro inferior se debía a una causa arterítica (idiopática o diabética) [1] y el resto tenía principalmente un origen traumático, aunque también neoplásico, infeccioso e incluso congénito. Según algunos autores [2-4], en la actualidad casi el 90% de las amputaciones de miembro inferior se debe a una causa vascular y se estima que este porcentaje no dejará de aumentar. Este aumento se debe a: • la disminución de las causas traumáticas de amputación. Ya casi no hay casos de amputación por accidentes de trabajo, sobre todo en fábricas. Si las máquinas que manejan los operarios no se ajustan a las normas, las empresas corren el riesgo de ser clausuradas. El inspector de trabajo se ha convertido en un excelente agente de la salud. Los accidentes agrícolas han disminuido en correlación con el descenso de la población rural, aparte de que los tractores y otras maquinarias agrícolas cuentan con dispositivos de seguridad inviolables. Persisten los accidentes con motos, pero la potencia actual de estas máquinas causan más muertes que amputaciones; • el fuerte aumento de la prevalencia de la diabetes en la población general y, en consecuencia, al aumento del número de personas amputadas por arteriopatía y neuropatía diabética. La rehabilitación, tanto en el período postoperatorio en el hospital como en un centro de rehabilitación (Fig. 1), tiene algunas características que a veces van en sentido contrario a lo que usualmente aparece en la literatura [5]. 1
  • 2. E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ■ Generalidades Figura 1. Sala de rehabilitación. El hecho de emprender la rehabilitación de forma precoz, en paralelo con las curaciones y los tratamientos de índole ortopédica, es absolutamente necesario y esencial para el paciente a fin de que pueda caminar de entrada. No hay que dejar al paciente sin hacer nada en el aspecto físico y psíquico. Por mucho que nos pese, habrá que imponer un programa diario que, considerando que a menudo se trata de ancianos, es relativamente exigente. Desde el punto de vista físico: • le servirá para hacer el trabajo en el futuro, cuando tenga la prótesis; • la progresión de la arteritis no se va a detener si se deja al paciente sin hacer nada. Lo mejor que puede hacer es caminar y descansar, volver a caminar, etc. En esto reside la única esperanza de detener la evolución de la afección; • el paciente debe entrenarse, pues gracias a este entrenamiento consigue hacer llegar más sangre al extremo de los miembros o hace más trabajo con la misma cantidad de sangre; • los muñones, cuyas heridas se han cerrado antes de soportar las presiones de la prótesis, van a sufrir y las cicatrices se modificarán por efecto de esas presiones y desarrollarán flictenas que, por fortuna, no son molestas. Desde el punto de vista psicológico: • mantener a los pacientes ocupados evita que se aburran en soledad y su pensamiento gire una y otra vez en torno a la amputación sufrida; • incluso «cansarlos» (un poco) insistiéndoles en que den otra vuelta resulta beneficioso. Este cansancio es «positivo» en comparación con la fatiga «negativa» que genera la depresión; • la marcha en grupo, en las salas donde hay otras personas amputadas, lleva a que conversen, se comparen, traten de mejorar, sean felicitados por los otros, todo lo que cual representa un factor de motivación adicional. Figura 2. Marcha de una paciente amputada tibial con prótesis de tipo «definitivo», descubierta, en las barras paralelas. ■ Plan de cuidados Esta rehabilitación consiste en una atención global del paciente con acciones de objetivo funcional y, por cierto, pocas medidas de tipo analítico. Se plantea con un trabajo en común (la marcha) (Fig. 2), para lo cual los pacientes son atendidos de forma individual (movilización, fisioterapia, etc.), una modalidad que requiere una gran cantidad de horas diarias. La rehabilitación termina con la readaptación, igualmente esencial, tanto en el aspecto físico como en el psicológico. Pero, ante todo, en los centros especializados no hay que olvidar algo fundamental, a saber, que el trabajo de rehabilitación debe llevarse a cabo al mismo tiempo que se prodigan los cuidados de enfermería y que los protesistas trabajan con los dispositivos ortopédicos, al principio de forma provisional. Esto le permite al paciente deambular, aunque virtual y temporalmente (a raíz de los problemas de muñón) se ha convertido en un amputado de nivel superior. El rehabilitador siempre debe situarse frente al paciente para perturbarlo lo menos posible [6, 7]. De un modo general, se trata de pacientes de edad avanzada, la mayoría con vasculopatías y otras afecciones (al contrario que los amputados de miembro superior), con el agregado de cuadros patológicos serios que a veces confieren a la amputación un valor de mero detalle. La relación del kinesiterapeuta con el personal de enfermería debe ser estrecha y permanente. Estos profesionales llaman al rehabilitador si un muñón se presenta repentinamente defectuoso y juntos piensan en la posible causa del problema (un nuevo ejercicio, una prótesis demasiado grande, etc.), reflexión que en ocasiones pueden transmitir al protésico. Asimismo, el kinesiterapeuta puede hacer observaciones sobre algunos apósitos que podrían acarrear problemas (nuevas prótesis, paciente diabético insensible, etc.). Aquí se consideran sólo las curaciones más complejas, es decir, los cuidados destinados a las amputaciones de miembro inferior de causa vascular idiopática y diabética. En este sentido, el carácter crónico no se aplica a las amputaciones de origen traumático, que se curan con facilidad. Además, el tratamiento del paciente difiere un poco, sobre todo respecto a la educación y el enfoque psicológico. Los cuidados de enfermería deberán poner énfasis en la perturbación de las necesidades fundamentales de un paciente, con referencia a la teoría de Henderson sobre sus capacidades físicas, sus conocimientos, sus costumbres y condiciones de vida, cultura y espiritualidad. La primera etapa del tratamiento de la persona amputada es la anamnesis de enfermería. En la historia clínica, la recogida de datos permite conocer las costumbres del paciente, mientras que hoja de diagnósticos de enfermería atañe más específicamente a los antecedentes de la enfermedad y el motivo de la hospitalización. 2 Kinesiterapia - Medicina física
  • 3. Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-270-A-10 ¿De qué sufre el paciente amputado?: • de una situación de ruptura de la integridad de su persona, física y moral; • de una dificultad de aceptación de su discapacidad; • de una sensación de inseguridad; • de una hospitalización muy prolongada; • de un alejamiento de la familia, los amigos, el medio profesional, la rutina diaria. Según las fases del proceso de duelo (cf infra), hay que evaluar sus motivaciones con relación a los cuidados a corto y medio plazo, así como su aptitud para combatir los factores de agravamiento de la enfermedad crónica y, en fin, ayudarlo a construir un proyecto de vida. Objetivos globales del plan de cuidados Hay que proponer al paciente y, en lo posible, a su familia una ayuda que apunte a: • mejorar su autonomía en las actividades diarias: higiene corporal, alimentación, eliminación, desplazamientos en silla de ruedas en cuanto ingresa en la unidad de cuidados y, luego, en un perímetro más amplio gracias a los dispositivos ortopédicos; • combatir el dolor físico y/o psíquico: el dolor y el estado psicológico deben evaluarse y tenerse en cuenta; • obtener su adhesión al plan de cuidados: dar la información pertinente a tal fin para limitar las complicaciones, una vez que conoce los factores agravantes de su afección; hacerle cobrar conciencia de sus recursos y desarrollar su motivación; • considerar su futuro con él y, en lo posible, con su familia, preparar los procedimientos que se van a seguir, si es necesario con la cooperación del ergoterapeuta y los servicios sociales. Cuidados de enfermería Los cuidados de enfermería tienen tres aspectos complementarios: técnico, relacional y educativo. Dentro de las 48 horas siguientes al ingreso del paciente deben tratarse los siguientes aspectos. Información Desde el ingreso, es necesario: • describir el desarrollo de una jornada tipo y los momentos más intensos, para permitir al paciente que coordine sus tratamientos multidisciplinarios y facilitar su adhesión al plan; • presentar a las personas y sus funciones y hacer visitas por las instalaciones en los primeros días; • mostrarle y comentar la hoja de valoración inicial. Instalación Se tendrán en cuenta tres aspectos: autonomía, comodidad y prevención del riesgo trófico. La habitación se escoge en función de una necesidad de aislamiento. Es necesario: • suministrar al paciente una silla de ruedas para favorecer el aprendizaje de su manipulación y permitirle adquirir autonomía; • ayudar a los traslados y las transferencias cama-silla de ruedas-aseo, con consejos sobre el uso de equipos y materiales como barras de sostenimiento o frenos de la silla de ruedas para que puede sentir apoyos seguros; • equipar la cama: colchón antiescaras en caso necesario, barras de tracción, tabla deslizante y/o disco giratorio para transferencias; • si la movilidad del paciente está muy reducida, usar una grúa para levantar personas. Kinesiterapia - Medicina física Administración y control de los efectos de los tratamientos Los tratamientos más usuales son: antihipertensivos, hipocolesterolemiantes, vasodilatadores, anticoagulantes, antibióticos, antidiabéticos, analgésicos (a menudo mayores) y antidepresivos. Alimentación • Peso, estatura, cálculo del índice de masa corporal. • Registro de preferencias y aversiones alimentarias para elaborar comidas al gusto del paciente, que con frecuencia está desnutrido, sin olvidarse de verificar si el estado dental y bucal exige una preparación blanda o semilíquida. • Colocar al paciente en una posición adecuada durante la alimentación e instaurar una ficha de control alimentario después de evaluar el riesgo de desnutrición. En caso de desnutrición, podría ser necesario colocar una sonda nasogástrica o una sonda de gastrostomía. Esta práctica permite mejorar el estado general del paciente y así lograr una mayor cooperación. Se indican tres bolsas de nutrición cada 24 horas, con la salvedad de que dos se administran de noche y una de día. Esto permite al paciente disponer de tiempo para acudir a la sala de rehabilitación durante el día. Estado corporal El paciente amputado debe cobrar conciencia de la necesidad absoluta de preservar el miembro contralateral: • son fundamentales la higiene diaria, con secado minucioso para prevenir la maceración, y la aplicación de cremas humectantes en la piel seca para prevenir la hiperqueratosis; • parte de este aspecto es la higiene de la ropa y del calzado o incluso la limpieza de los dispositivos ortopédicos; • el cuidado de la uñas en un paciente diabético debe estar a cargo de un pedicuro; • la aparición de lesiones secundarias a una herida, un golpe o un calzado inadecuado debe prevenirse o advertirse de inmediato. Hay que facilitar el aprendizaje de diversas acciones: higiene en la silla de ruedas, fácil acceso a los aseos e insistir en la higiene corporal completa: capilar, dental, tegumentaria. La ducha es un cuidado como los otros y tiene la misma importancia que cualquier procedimiento técnico programado. Herida de amputación La primera curación se efectúa con referencia al protocolo terapéutico transmitido por el servicio de origen. La evaluación del dolor se registra en una hoja de control del dolor. Antes de la curación puede prescribirse un tratamiento analgésico: inyección de morfina, inhalación de protóxido de nitrógeno, etc. Se toma una muestra para análisis bacteriológico, que como mínimo debe repetirse mensualmente. El hallazgo de una bacteria multirresistente obliga a adoptar medidas específicas de aislamiento técnico y geográfico. La primera curación debe ser evaluada por el médico, el kinesiterapeuta y el protésico, quienes podrán decidir entonces qué tipo de prótesis provisional indicar. Aspectos técnicos Descripción de la herida Es una etapa fundamental que permite conocer el tipo de herida, su localización y evaluar su evolución: • tipos de herida y localización: exéresis de dedo del pie, amputación abierta o cerrada, amputación metatarsiana, transtibial, transfemoral, desarticulación, 3
  • 4. E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior miembro derecho o izquierdo (todo esquematizado en la historia clínica); • dimensiones, profundidad; • fases de la cicatrización: de limpieza o exudativa, de granulación o proliferativa, de epitelización o diferenciación; • signos hemorrágicos, inflamatorios, característicos de posibles derrames, olor, presencia de pus. También se investiga la presencia de fístulas, cuyo trayecto se identifica con un estilete, en las que se introducen mechas para facilitar el drenaje. De forma secundaria, se intensifica el control para detectar cualquier lesión secundaria, como un conflicto con el dispositivo ortopédico que obligue a interrumpir su uso. Plan de cuidados El protocolo recomienda limpieza con agua oxigenada y enjuague con solución fisiológica. La povidona yodada ya no se usa debido a su tendencia a irritar demasiado el muñón (efecto degenerativo). La limpieza diaria con una legra y el desbridamiento de tejidos necróticos mal vascularizados, a menudo en el límite de la zona sana, se efectúa según prescripción médica. Cabe señalar que el dolor es más atenuado en el paciente afectado por una neuropatía. Secado Tras evaluar el volumen del drenaje, puede aplicarse un apósito de alginato o hidrocelular o incluso un apósito de carbón si la herida está infectada o, simplemente, una interfase con una compresa para preservar la humedad de los tejidos y favorecer la regeneración. A veces, el secado de los tegumentos se obtiene mediante la aplicación de fluoresceína acuosa por prescripción médica. Los antisépticos o antibióticos locales sólo se usan por prescripción médica. La herida se cubre con compresas secas, sobre las cuales se aplican un vendaje y una malla tubular protectora. El uso de una venda de contención o de un calcetín elastocompresivo requiere prescripción médica [8]. Prevención del riesgo de lesiones secundarias Debe emplearse un adhesivo hipoalérgico y fijarlo a cierta distancia de la herida, pegándolo sobre la superficie más restringida posible de piel sana. El vendaje nunca debe ser circular ni compresivo para no entorpecer el retorno venoso. Contraindicaciones La resección de una placa de necrosis en una zona vascularizada está estrictamente contraindicada. El apósito hidrocoloide también está contraindicado en este tipo de superficie. Relación El curso de los cuidados de los pacientes con enfermedades crónicas complicadas es largo y a menudo doloroso. A veces el propio paciente solicita la amputación, debido a los dolores insoportables que padece. Por el contrario, hay casos en los que el paciente no tuvo el tiempo suficiente para aceptar una amputación realizada de urgencia. El terapeuta debe contribuir con una escucha atenta y empática a la expresión del paciente y su familia, ayudarlo a verbalizar su duelo, a aceptar la pérdida de su miembro, a construir una imagen distinta. Si es necesario, se establece una relación de ayuda y se definen los objetivos, cuyo alcance debe evaluarse. 4 En algunos casos, puede ser necesario el regreso al domicilio para permitir que el paciente tome decisiones bien meditadas. Sin embargo, las situaciones de aislamiento familiar y social son numerosas, por lo que deben tenerse en cuenta las preocupaciones y angustias de los pacientes. Las soluciones se buscan en equipo y con la participación del paciente. Las visitas multidisciplinarias, semanales, permiten que el paciente se exprese y dialogue con todos los miembros del equipo, como mínimo con el médico, el kinesiterapeuta, el protésico y el personal de enfermería. Educación Los cuidados educativos son primordiales y sus objetivos son: • educar al paciente sobre las recomendaciones de control médico vinculadas a su afección (diabetes, aterosclerosis, control de los pulsos tras una derivación vascular, etc.); • educar al paciente sobre la prevención de las complicaciones evitables: C el paciente debe conocer y evitar las acciones de riesgo (cruzar las piernas, mantener la rodilla en flexión, cortarse las uñas, etc.), C efectuar el control cutáneo del miembro contralateral y del muñón y tomar precauciones con relación al calzado, C aplicar las buenas prácticas dietéticas, abstenerse de fumar tabaco, C observar cuidados específicos, como el control de la glucemia capilar y la adaptación de las dosis de insulina. Durante la estancia hospitalaria, se invita al paciente a participar en mesas redondas, coordinadas por el dietista de educación y el personal de enfermería de educación, según un programa ampliamente difundido. La prevención, en esta etapa, corresponde a la prevención terciaria dirigida a limitar las complicaciones. Enfoque multidisciplinario Este concepto es primordial. El paciente ocupa el centro de la atención y el plan de cuidados debe establecerse con su participación. Los participantes deben alertarse mutuamente sobre cualquier incidente físico o psíquico para poder adaptar la conducta práctica. Todos deben incitar y convencer al paciente respecto a su potencial y su capacidad para curarse y mantener un estado de equilibrio entre cuidados curativos, preventivos (control a largo plazo) y vida adaptada a la discapacidad. El dolor del paciente debe evaluarse en el transcurso de los diversos cuidados que se le prodiguen. Los terapeutas, con la cooperación del paciente y de su familia, deben buscar sin demoras soluciones respecto al porvenir, desde el comienzo de la hospitalización, y preparar juntos la reinserción social y profesional cuando esto sea posible. No deben dejar de aplicarse los procedimientos dirigidos a combatir el riesgo infeccioso nosocomial. Todos los participantes deben ser profesionales responsables de sus actos. ■ Prótesis La ventaja de los centros de rehabilitación es que cuentan con una unidad de prótesis (aunque no esté compuesta más que por una sola persona), que permite al menos confeccionar y modificar las prótesis provisionales. Incluso cuando al comienzo de la rehabilitación, las prótesis provisionales transforman virtualmente al Kinesiterapia - Medicina física
  • 5. Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-270-A-10 Figura 4. la rodilla. Figura 3. Paciente caminando con un aparato de descarga de apoyo infrarrotuliano. amputado de un nivel dado en otro de un nivel superior (aparato de descarga con apoyo isquiático para el amputado de pierna, dispositivo de descarga con apoyo infrarrotuliano en el amputado de pie) (Fig. 3). Contar con un taller de prótesis es fundamental y hay que aprovecharlo para suministrar a los pacientes las ayudas necesarias lo más pronto posible (según indicación médica) antes de que desarrollen un rechazo a la prótesis. ■ Rehabilitación Generalidades La rehabilitación del paciente arterítico, pero también de los amputados por otras causas (aunque por razones distintas), debe basarse en el principio del trabajo dinámico intermitente (TDI). La definición general del TDI es la alternación de fases de trabajo y reposo para un mismo ejercicio. La marcha con alternación de las fases de apoyo (trabajo) y de balanceo (reposo) es el mejor TDI que pueda imaginarse. La segunda definición del TDI es la alternación de fases de trabajo (marcha) y fases de reposo (posición sentada) en sesiones prolongadas. En 1999, el tiempo de trabajo en rehabilitación de todos los pacientes (143) del departamento de rehabilitación y prótesis de los amputados del hospital Villiers Saint Denis fue de 4 horas diarias, calculado de forma anual y con inclusión de todo tipo de paciente (amputados mayores, amputados de pie parcial o total y otros). Desde luego, dentro de estas generalidades no hay que olvidar dos principios de la rehabilitación de los pacientes arteríticos, referidos a la circulación arterial: • la contracción estática (superior a 6 segundos) está contraindicada. Este tipo de contracción provoca la tensión del músculo en una aponeurosis, que en un tiempo «t» siempre es inextensible y comprime los tejidos, lo cual entorpece la circulación arterial; sólo se aceptan algunos minutos «sentado» sin asiento, apoyado contra la pared; Kinesiterapia - Medicina física Movilización de un muñón de pierna: extensión de • también está contraindicada la postura pasiva: aun con el músculo en reposo, esta postura pone a la aponeurosis (siempre inextensible en un tiempo «t») en tensión, lo que causa un aplastamiento del músculo y el entorpecimiento de la circulación arterial. Además, es ineficaz (cf infra). Es evidente que, respecto a las otras causas de amputación, sobre todo traumáticas, este tipo de principio no se aplica. Todo puede indicarse en los amputados de causa traumática, congénita o neoplásica, con la salvedad de que en los últimos debe evitarse un cansancio excesivo al principio. Trabajo de rehabilitación postoperatoria en el hospital Marcha adaptada Debido a la estructura de los servicios hospitalarios de kinesiterapia y a la complejidad de las afecciones que deben tratarse en un lapso muy corto, el kinesiterapeuta no va a trabajar respecto a la marcha del paciente como en un centro de rehabilitación. En éste, el terapeuta no suele hacer caminar al paciente sobre una sola pierna para evitar demasiada contracción estática (contraindicada en el arterítico [cf infra]) y el cansancio excesivo del paciente. Debe contar pronto con una prótesis que permita al paciente una marcha menos esforzada. Respecto a la rehabilitación postoperatoria hospitalaria, el terapeuta sabe que es imprescindible hacer caminar al paciente. Para ello, le hace usar una sola pierna, entre barras paralelas o con un andador, adaptando el ejercicio. Los trayectos son cortos y se repiten varias veces al día, con reposos intermedios relativamente prolongados. La consigna sería: «poco pero a menudo». Movilización manual La movilización de la articulación próxima al muñón (Fig. 4), con la finalidad de mantener las amplitudes o de empezar a recuperar un flexo (cualquiera que sea la causa de éste o la enfermedad del paciente), se efectúa en lo posible en modo activo (aspecto circulatorio) y con una participación considerable del paciente (aspecto psicológico del autotratamiento). Desde luego, se respetan los principios de rehabilitación para los pacientes arteríticos: hay que evitar la contracción estática o las posturas prolongadas (deben durar menos de 6 segundos) al final del movimiento. No hay que dejar de movilizar los dedos de los pies y los metatarsos del miembro válido, un factor ampliamente favorable para la circulación arterial. 5
  • 6. E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior Masaje .1 En los miembros inferiores de los amputados arteríticos (por cualquier causa), los masajes nunca se realizan debido a un fenómeno denominado «robo vascular», además de que la piel no resistiría los apoyos digitales. De todos modos, pueden aplicarse masajes en otras partes del cuerpo, mucho menos afectadas por la arteritis (espalda, hombro, nuca, etc.). En el arterítico, el masaje no siempre es beneficioso. Atrae un flujo de sangre hacia el sitio en que se aplican las manos. Puesto que la llegada de sangre arterial es más limitada en estos pacientes, va a causar una falta de sangre en profundidad, es decir, una isquemia profunda. Es lo que se llama un «robo vascular» de la superficie en detrimento de los tejidos profundos. La isquemia provocada contraindica las maniobras de masaje en los miembros inferiores. Además, no hay que olvidar que un masaje demasiado enérgico podría liberar un trombo flotante en la arteria (arteritis aguda) y provocar una isquemia aguda en una zona subyacente. Puede incluso tolerarse poco el masaje de un miembro superior con arterias movilizables, en el que la piel podría ser frágil en algunos arteríticos. Colocación del paciente Tanto en la cama, de plano y con la nunca en declive (por la arteritis), como en la silla de ruedas, la posición del paciente debe ser correcta. En este aspecto, hay que hacer lo contrario de lo que habitualmente se menciona en la literatura [9]. En ésta se alude a prácticas que no siempre se adecuan a la realidad de los pacientes arteríticos o incluso de los traumáticos. En el caso de la posición del paciente en la cama, tal como se dijo, debe ser de plano y a veces con tracciones adosadas al muñón. Esto impide el flexo isquémico (cf infra), un problema presente en muchos amputados arteríticos que impide al paciente apoyar el muñón sobre la cama de otra forma que no sea con el vértice, que es la zona más sensible y cubierta por el apósito. Un cojín ajustable permite mantener un mínimo de flexión y evita que el paciente necesite adoptar posiciones inadecuadas de forma natural o voluntaria. Sin el cojín, el paciente va dormir de costado en posición «de gatillo de fusil» (flexión de cadera a 90°, flexión de rodilla superior a 110°), con el muñón elevado (flexión de cadera o de rodilla superior a 110°) o en decúbito supino con flexión-abducción de la cadera y flexión del muñón de la pierna. Por ejemplo, en el hospital de Villiers Saint Denis había un paciente amputado de muslo que todas las mañanas se despertaba con un rubor en zona frontal que persistía cerca de 2 horas. Estaba provocado por el extremo del muñón, que el paciente mantenía buena parte de la noche en una flexión máxima. El cojín también permitió que el paciente durmiera tranquilo, algo que no conseguía hacer habitualmente. La posición en la silla de ruedas se hace del mismo modo, es decir, manteniendo un flexo adquirido antes que provocando uno más marcado. La silla de ruedas produce naturalmente un flexo de cadera y de rodilla a 90°. Sin excepción, en el paciente de riesgo y amputado de pierna hay que colocar debajo del muñón un elemento de protección que tenga en cuenta la flexión. Si no, al igual que en la cama, la posición recta le impone un contacto intolerable del extremo del muñón. Vendaje del muñón Es absolutamente fundamental y para el paciente puede llegar a ser más importante que la prótesis. 6 Figura 5. Colocación de un calcetín elastocompresivo en una paciente amputada tibial. Es también la técnica más temida por los médicos, con razón. En este sentido, es preferible la falta de vendaje a uno mal hecho. Sin embargo, incluso en el paciente arterítico, en el que el flujo de sangre es menor, el vendaje no está contraindicado si se respetan algunas reglas: • saber empezar el vendaje; • aplicar más bien poca presión; • ejercer más presión en la zona distal que en la proximal; • saber terminar el vendaje. El muñón, sobre todo de pierna, está muy hinchado al principio por el edema. Este edema tiene varias causas: traumática, quirúrgica, posicional (el miembro inferior cuelga sin apoyo distal), arterial y, sobre todo, venosa. Material Hay tres soluciones para comprimir el muñón, pero algunos prefieren usar de inmediato manguitos de silicona [4]: calcetines elastocompresivos, mallas tubulares elásticas (de tipo Tubigrip) y vendas elásticas con guía de colocación de tipo Biflex. Calcetines elastocompresivos (Fig. 5). Son tejidos y están disponibles en un solo tamaño. Su coste es relativamente alto. Para reducir un muñón edematizado haría falta una serie de calcetines. Por esto, sólo se usan en un muñón estable al final de la rehabilitación con el fin de mantener el volumen, sobre todo en los arteríticos. Pueden usarse incluso con la prótesis (sobre todo en las amputaciones de piernas); Mallas tubulares elásticas. Deben usarse con cuidado pues comprimen en los sitios de mayor volumen, es decir, en un miembro inferior, más en la zona proximal que en el vértice del muñón. Sólo deben aplicarse sobre un muñón muy edematizado (más voluminoso en la parte distal) y rara vez en los muñones de muslo. Hay que prestar atención al comprimir un pie y una pierna, pues es necesario detenerse al nivel de la pantorrilla y reforzar la parte baja, deteniéndose justo por encima del tobillo para obtener más presión en sentido distal. Este tipo de contención es muy delicado porque debe calcularse bien la presión, aunque presenta la ventaja de su fácil colocación. Con todo, no debe priorizarse esta facilidad. Vendas elásticas con guía de colocación de tipo Biflex (Fig. 6). Es el mejor vendaje, porque puede saberse de manera aproximada si la presión distal es mayor que la proximal. Kinesiterapia - Medicina física
  • 7. Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-270-A-10 Figura 6. .2 Vendaje de un muñón de pierna. La ley de Laplace que rige este tipo de vendaje es: Presión del vendaje = Tensión de la venda × N (número de vuelta de venda) / R (radio del segmento cubierto). La intensidad del vendaje debe ser de baja a moderada. Los autores de este artículo utilizan vendas de tipo Biflex n.° 16 (mediana) marcadas en el tercio medio por un rectángulo (sin estirar la venda). El rectángulo permite aplicar una tensión idéntica en todos los casos al estirar la venda en un 30% (30 cm por metro de venda, en reposo) y convertirlo en un cuadrado. Esto produce la tensión T. En cuanto al número de vueltas, debe ser el menor posible (menor presión), que es mejor pues no hay que reducir el diámetro del muñón demasiado rápido ni correr el riesgo de comprimir la arteria. N: el número de vueltas es de dos, lo cual resulta menos compresivo. R es el radio del segmento que se rodea. Cuanto más grande es R, menor es la presión. Cuanto más pequeño es R, mayor es la presión. Esto se ajusta al objetivo: una presión más alta abajo, una presión más baja arriba, por la aproximación al área cardíaca. Desde luego, un trozo de venda de gomaespuma detrás de la rodilla permite uniformizar la presión en una zona en que R disminuye con más intensidad. Colocación de la venda La venda se coloca del mismo modo, ya se trate de un muñón de pierna o de muslo. En cualquier vendaje, la dificultad es cómo empezar. Tanto en un muñón de pierna como de muslo, hay que empezar de la misma forma: • una primera vuelta circular, sin ajustar la venda, algunos centímetros por encima de la herida. Esto no sirve para comprimir, sino para que la venda se sostenga; • luego, estirar la venda de tal modo que los rectángulos marcados se conviertan en cuadrados y envolver un lado de la parte baja del muñón; • después subir y, sin estirar la venda, hacer una media vuelta sobre la aplicación circular; • a continuación, volver a estirar la venda y envolver el otro lado de la parte baja del muñón; • subir, hacer una media vuelta sin ajustar y volver a pasar, estirando la venda, sobre las dos primeras aplicaciones; • finalizado el vendaje del extremo, se continúa hacia la parte proximal del muñón mediante dos vueltas (R = 2), es decir, cubriendo la venda inferior con la mitad del cuadrado marcado y sin hacer un vendaje de tipo Spica; Kinesiterapia - Medicina física • para terminar, en un muñón de pierna el vendaje sube hasta cubrir la mayor superficie de la pantorrilla con dos vueltas. En general, sobra un pedazo de venda, que debe colocarse sin desenrollarla en el sitio en que se ha de detener el vendaje o ponerla de plano y superponerla varias veces; • fijar la venda con esparadrapo, porque de entrada hay que cortar los pequeños elásticos con puntas metálicas que sirven para detener las vendas Biflex y que son muy agresivos para la piel de los arteríticos; • puede añadirse esparadrapo para mantener las posición de las vueltas de venda, partiendo desde la piel a algunos centímetros a cada lado del muñón y bajando luego con un trayecto cruzado por delante de la pierna. Esto no ha de obstaculizar ningún movimiento de la rodilla. En el muñón de muslo, hay que coser dos bandas de cabo a cabo: • al igual que en el muñón de pierna, hay que empezar cubriendo el vértice del muñón con dos vueltas de venda. Luego, subir del mismo modo, aplicando dos vueltas de venda en cada segmento de muslo; • al llegar a la raíz del muslo, cubrir bien la zona del «rodete suspendido» (cf infra) en el ángulo anteromedial de la parte alta del muslo; • pasar una vez sobre el rodete en sentido ascendente, luego subir la venda por encima de la venda inferior, pasar a la base del pliegue glúteo en el sitio del rodete suspendido, cruzando sobre éste la venda ascendente. A continuación, pasar por encima de ambas vendas (que estaban separadas) sobre la mitad superior de la venda inferior y sobre la mitad inferior de la venda superior, volviendo luego por delante del muslo hasta detener el vendaje del mismo modo que en el muñón de pierna; • después, pegarlas con una cinta adhesiva no elástica ancha, desde el centro de la cara medial del muslo en sentido descendente, pasando debajo del muñón y subiendo luego por la cara lateral del muslo para pegarla sobre la piel por encima del trocánter mayor; • esta venda, al crear una tensión vertical, produce la resultante de las dos vendas que solían hacerse subir de cada lado del trocánter mayor y se apoyaban en el arco del hueso coxal opuesto. Estas dos vendas daban una resultante vertical, pero eran casi intolerables para el paciente. Este vendaje tan complicado es casi imposible de efectuar por el propio paciente, al contrario que el vendaje de pierna. Puede resultar difícil hasta para el kinesiterapeuta, además de que es necesario que el paciente se ponga de pie. En general no es obligatorio para un muñón de muslo, ya que sólo se edematiza en la primera parte distal. Hay que enseñar al paciente a usar una sola venda al principio del vendaje. Esto puede hacerse con relativa facilidad en posición sentada. Este tipo de vendaje completo de muslo es obligatorio ante un edema intenso del muñón (infrecuente) o en las personas que tienen un verdadero «rodete suspendido» (cf infra). Conclusión de la rehabilitación postoperatoria Como conclusión de la parte de la rehabilitación que se efectúa en el período postoperatorio en el hospital, hay que decir que con este plan y la marcha, incluso sobre una sola pierna, en un trayecto reducido pero repetido varias veces al día, es posible conservar el nivel físico del paciente e instaurar un tratamiento «psicológico» inmediato y de cierta intensidad, lo que simplifica mucho la tarea de los rehabilitadores en el centro de rehabilitación y prótesis. 7
  • 8. E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior Figura 7. Marcha de una paciente con una prótesis por desarticulación de rodilla. Rehabilitación en un centro de cuidados, rehabilitación y prótesis La cooperación estrecha entre enfermeros y rehabilitadores, y entre éstos y los protesistas es muy importante (cf supra). Con todo, también van a participar otros profesionales: el ergoterapeuta, el psicólogo, el asistente social y el dietista (si el paciente es diabético), a fin de procurarle al paciente un óptimo bienestar. Tanto con relación a la movilización iniciada en período postoperatorio en el hospital, a la posición del paciente (en cama o silla de ruedas) o al vendaje, el rehabilitador debe continuar todo esto con regularidad. Sólo la marcha se enfoca de una forma distinta debido a la prótesis, que debe hacerse lo más rápido posible y adaptada al paciente (en menos de 1 semana después del ingreso) (Fig. 7). Desde luego, todos los ejercicios se ajustan al principio del TDI ya mencionado; nunca hay que alejarse de este tipo de trabajo en la mayoría de los amputados (arteríticos). Los objetivos de la rehabilitación en el amputado traumático y su desarrollo se expondrán aparte. Objetivos Los objetivos que el rehabilitador puede fijar para el paciente dependen más del estado de éste en el momento del ingreso que de su edad. Si el paciente amputado de muslo está confinado o semiconfinado a la cama en el momento del ingreso, darle el alta al cabo de 3 meses con dos bastones ingleses puede considerarse un resultado excelente. Para darle el alta con un solo bastón inglés se necesitarían 1 o 2 meses más, con un mayor consumo de energía, un riesgo de recaídas más elevado y el riesgo de que el paciente sufra una descompensación de otra afección pues, en estos pacientes, la amputación puede no ser sino un detalle de su estado patológico y no siempre el más importante. Hay que tener en cuenta que algunos pacientes que ingresan en rehabilitación con amputación están confinados o semiconfinados en cama o muy desnutridos y socialmente limitados. Frente a estos objetivos, que para algunos serían limitados, deben conocerse dos cosas. Para numerosos pacientes en rehabilitación, si están ausentes 3 semanas la familia les cuida la casa y si están ausentes 3 meses, les cuida la habitación. Después de los 3 meses, puede decirse que están virtualmente «muertos» y es cuando empieza el enorme trabajo del asistente social para encontrar la forma de hacerlos salir del centro. En este sentido, la familia ya no los quiere o 8 encuentra un montón de razones para desprenderse de la carga de esta persona de edad discapacitada. Decir esto puede parecer una exageración en algunos casos, pero en otros no tanto. Con el tiempo, la impaciencia de algunas familias se advierte en las visitas que reciben los pacientes. En la primera semana reciben tres o cuatro visitas y los kinesiterapeutas deben pedir a los familiares que acudan después de las 17:00 h, en vista de lo prolongado de la jornada de rehabilitación y cuidados. Al cabo de 1 mes, las visitas se reducen a una sola, los fines de semana. Después de 3 meses, algunos pacientes no reciben visitas. Como se ha dicho, están «muertos» para sus familias. Lo segundo que hay que saber es que por 1 semana de permanencia en cama se necesitan 3 semanas de rehabilitación si se pretende que el paciente de edad avanzada recupere el estado que tenía antes de quedar postrado en la cama. En conclusión, hay que considerar que son ancianos, con una gran discapacidad, que consumen mucha energía para desplazarse, que tienen un cuadro patológico complejo y están conscientes de que les queda menos tiempo de vida del que ya vivieron. Para algunos («la mayoría») todo va a ir bien y podrán caminar con un bastón y aun sin éste. Pero para otros, hacerlos caminar con dos bastones será ya un resultado excelente; pretender fijar un objetivo mayor (de forma inconsciente, por supuesto) sería un error. Es frecuente encontrarse con situaciones, sobre todo en el caso de los arteríticos, que ponen en tela de juicio los límites de los objetivos, ya sea en términos de: • la edad del paciente: poner una prótesis a algunos pacientes en el centro de rehabilitación, aun cuando se sabe que no podrán caminar cuando regresen a su domicilio, posibilita llevarlos a un nivel físico y de energía que les permitirá vivir más tiempo y con menos discapacidad. La prótesis se convierte entonces en un factor de rehabilitación; • las enfermedades concomitantes: la hemiplejía, en cuyo caso hay que volver a enseñar a caminar a amputados que además sufren una parálisis central. «Afortunadamente», la hemiplejía afecta sobre todo al lado amputado; • la arteritis o el «traumatismo»: la rehabilitación del amputado bilateral de muslo requiere mucha más atención del rehabilitador y, por supuesto, no se llegará tan lejos en términos de objetivos. Movilizaciones Las movilizaciones, siempre activas, se completan con una rehabilitación más funcional. En vista de la discapacidad de los pacientes y de lo que debe hacer el rehabilitador para ayudarlos a mejorar, en la medida de lo posible hay que tratar de rehabilitarlos no músculo por músculo o articulación por articulación, sino de forma global y funcional. Desde luego, en algunas circunstancias, con el paciente acostado sobre una mesa en la jaula de poleoterapia, el fortalecimiento muscular es factible y totalmente correcto. Miembros superiores (Fig. 8) El paciente, sentado en la silla de ruedas contra la espaldera y mirando hacia delante, se agarra de unas manillas suspendidas con cuerdas y poleas de la espaldera y levanta el peso situado detrás de sí, bien con los brazos estirados (dorsal ancho, tríceps braquial en modo estático y abdominales) o bien con los brazos flexionados para estirarlos a continuación (dorsal ancho, tríceps en modo dinámico y abdominales). Estos ejercicios producen un fortalecimiento muscular que es fundamental para la rehabilitación (estabilidad, marcha con bastones). Kinesiterapia - Medicina física
  • 9. Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-270-A-10 Figura 8. Trabajo de los miembros superiores de un paciente amputado de muslo. Figura 10. Marcha en las barras paralelas de un paciente con una ortesis pantorrilla-planta. Desde luego, pasada esta primera semana, estos ejercicio ya no tienen razón de ser, ya que los pacientes tienen sus prótesis y pueden efectuar las movilizaciones activas con éstas. Marcha Figura 9. Trabajo en las barras paralelas de un paciente amputado de muslo sin uso de prótesis. También resulta fácil imaginar otros tipos de ejercicios. Miembros inferiores En la primera semana, como los pacientes todavía no tienen sus prótesis, se los coloca entre barras paralelas, es decir, la mayor parte del tiempo en posición sobre un pie (Fig. 9). Para limitar el trabajo estático, esta posición se mantiene sólo 5 segundos y el paciente vuelve a sentarse. Este ejercicio se renueva cada 10-15 minutos, durante el mayor tiempo posible a lo largo del día. Al comienzo hay que ayudarlos mucho a ponerse de pie, para lo cual a veces hacen falta dos personas. De forma gradual, y bastante pronto, empiezan a ponerse de pie solos. En este caso, puede indicárseles que adelanten el pie (para que no los obstaculice la silla de ruedas), doblen ligeramente la rodilla sobre la que se apoyan y se pongan de pie, no más de cinco veces, antes de hacerlos sentarse de nuevo. En progresión, durante el ejercicio de flexionar la rodilla y enderezarse, se les puede indicar una posición antiflexión de las articulaciones restantes del miembro amputado: «estire la rodilla y empuje el muslo hacia atrás» cada vez que doblan las rodillas. El ejercicio nunca se repite más de cinco veces, pues en cualquier paciente arterítico es mejor «hacer poco, pero a menudo». Kinesiterapia - Medicina física Es el elemento primordial de la rehabilitación de la persona amputada y el único común a todos los pacientes. Al paciente arterítico hay que explicarle claramente que tiene dos opciones: ponerse de pie y caminar o detenerse y sentarse (para conversar o descansar). Estar de pie sin avanzar genera contracciones estáticas y provoca un cansancio que no es beneficioso para el tratamiento de la arteritis. Hay dos tipos de marcha en los amputados de muslo: • la marcha con una rodilla «en cerrojo»: el paciente adelanta su miembro inferior válido y la prótesis se encuentra en paso posterior. El paciente eleva la prótesis, la adelanta y la apoya en el suelo. Esto produce una cojera obligatoria, pues la rodilla no se flexiona; • la marcha con una rodilla libre: el paciente adelanta su miembro inferior válido y la prótesis se encuentra en paso posterior. Luego avanza ligeramente el encaje de la prótesis hacia delante, desbloqueando la rodilla, y sólo después levanta la prótesis. La extensión se produce de forma automática por el sistema de extensión de la prótesis y el paciente apoya el pie por delante, contrayendo el músculo glúteo mayor para controlar la rodilla en extensión. Hay que saber también que en la rehabilitación jamás se tiene en cuenta el freno que puede existir en las rodillas libres. El freno es excepcional y no debe convertirse en una costumbre (ya que evita que el paciente controle su rodilla), en primer lugar porque no es fiable al 100% y porque no es así como se camina, sin control, con una rodilla libre. Marcha en las barras paralelas (Fig. 10) Después de calzarse la prótesis, el paciente debe caminar entre las barras paralelas, aplicando desde el comienzo una marcha programada que debe efectuarse con la mayor precisión posible, aun cuando la prótesis es un elemento artificial encajado en el vértice del muñón [10]. 9
  • 10. E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior Es mucho más fácil hacer desarrollar desde el principio una marcha que puede parecer «extrema» que dejar al paciente a su criterio y verse obligado a corregirlo luego. La marcha no debe hacerse tirando de las barras, pues la tracción no será posible con los bastones ingleses. Es necesario pedir al paciente principiante que se incline hacia delante y se mantenga recto y sin curvarse (el ángulo del cuerpo se ubica en la pelvis). El paciente debe avanzar con las dos manos por delante y al mismo nivel. Hay que pedir al paciente que avance la prótesis con un paso corto, que consiste en llevar la parte del talón de la prótesis al máximo hasta la altura de la parte delantera de su pie válido. Si, por ejemplo, se trabaja con una prótesis de descarga de apoyo isquiático, que corresponde más o menos a un talón de pie, ésta no debe sobrepasar la punta del pie válido del paciente. El rehabilitador pide al paciente que se incline hacia delante e incluso puede ayudarlo empujándole la pelvis o el apoyo isquiático. El paciente debe hacer un paso largo con su miembro inferior válido, rebasando la punta del pie protético con su talón válido. Después vuelve a empezar, con las consignas: «avance las manos, haga un paso corto con la prótesis, inclínese hacia delante, haga un paso largo con el miembro válido». Al llegar al extremo de las barras paralelas, el paciente da media vuelta. Media vuelta no quiere decir girar sobre la prótesis agarrándose de las barras, sino pisar varias veces sobre el mismo sitio hasta disponer los pies en sentido perpendicular a las barras. Después cambia las manos de lado mientras sigue inclinándose hacia delante y luego pisa otra vez varias veces hasta disponer ambos pies en sentido paralelo a las barras. Acto seguido, empieza a caminar como lo hizo antes, esta vez en dirección a la silla de ruedas. Al llegar, hace otra media vuelta (sin dejar que intente sentarse al hacerla). Manteniéndose inclinado con ambas manos siempre por delante, el paciente retrocede hasta sentir la silla de ruedas detrás de sus rodillas (es importante haber ajustado los frenos de la silla de ruedas), tras lo cual se sienta y descansa. Si el paciente tiene una prótesis de descarga de apoyo isquiático, se coloca un taburete debajo del muslo con prótesis para que pueda descansar realmente. Es fundamental que el paciente siga practicando este tipo de marcha sin errores. El rehabilitador debe insistir en la longitud de los pasos, la media vuelta, etc. La marcha en las barras paralelas es la parte más importante para organizar bien la marcha; no hay que dudar en dejar a los pacientes el mayor tiempo posible en las barras paralelas. Hay que explicarles que el hecho de permanecer más tiempo en las barras paralelas no implica que vayan a tardar más en salir del centro. Adquirir destreza en las barras paralelas hace ganar tiempo sobre la parte de la marcha con un bastón y una barra. y cambiar el bastón de mano y a sentarse, insistiendo desde luego en la consigna «primero hacer una media vuelta», después retroceder hasta sentir la silla de ruedas detrás de la rodilla y sentarse. Marcha con un bastón y una barra (Fig. 11) Marcha con dos bastones (Fig. 12) Una vez que el paciente ha adquirido una marcha correcta en las barras paralelas, sin excepciones, puede empezar la marcha con un bastón y una barra. Esta etapa debe ser corta, pues su interés es evitar dificultades adicionales a la marcha en sí, que ya debe estar adquirida: problemas de equilibrio (una sola barra), de marcha con un bastón, problemas para levantarse de la silla de ruedas sin poner al paciente en peligro (presencia de la barra). Para esto, hay que hacerle adquirir algunas destrezas: enseñarle a levantarse tomando impulso del brazo de la silla de ruedas, a dar las medias vueltas frente a la barra Es una etapa importante de la marcha, en la que paciente ya no puede agarrarse al suelo (barras paralelas) y se vuelve más autónomo, pero también en la que corre más riesgos de caerse, ampliamente minimizados gracias a los aprendizajes previos: • saber levantarse empujando contra los brazos de la silla de ruedas; • inclinarse hacia delante sobre sus apoyos (bastones); • inclinarse hacia delante sobre un bastón, incluso retrocediendo; • dar media vuelta y luego retroceder para sentarse; • haber ajustado bien los frenos de la silla de ruedas, 10 Figura 11. Marcha con un bastón y una barra de una paciente amputada, con una prótesis de descarga de apoyo isquiático. Figura 12. Paciente amputado de pierna. Kinesiterapia - Medicina física
  • 11. Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-270-A-10 La duración de cada etapa depende de cada paciente. Con todo, éste siempre acaba andando solo y a su ritmo. La mirada del rehabilitador a veces se dirige hacia el paciente, aconsejándole sobre todo respecto a la longitud del paso con prótesis, pues hasta no haberlo adquirido correctamente siempre es demasiado largo. Mientras progresa este aprendizaje, hay que ir añadiendo dificultades suplementarias: • saber erguirse, pero siempre con una ligera inclinación hacia delante; • no extender su rodilla «en cerrojo» con las manos, antes de levantarse, sino hacerlo cuando ya está de pie: avanza ligeramente el pie, apoya el talón y hace retroceder la rodilla, que se bloquea produciendo un «clic»; • saber doblar la rodilla con una mano antes de sentarse; • no dejar la silla de ruedas al lado de las barras paralelas; • saber colocarse la prótesis solo (según el modelo). Mantenimiento de la prótesis Figura 13. Marcha con dos bastones de un paciente amputado de muslo. .3 Hay que explicar al paciente el mantenimiento de su dispositivo de marcha desde el principio. Si usa una prótesis provisional de yeso, hay que hacerle cambiar la malla tubular todos los días. Es necesario que guarde la prótesis en una bolsa de plástico, separada de otros elementos. Si tiene una prótesis definitiva, debe aprender a lavar la envoltura, las mallas tubulares y el encaje con agua y una pastilla de jabón. Las pastillas de jabón perfumadas y con colorantes deben evitarse porque pueden ser alergizantes. El detergente está totalmente prohibido, ya que si se enjuaga mal es irritante para la piel. La prótesis debe secarse al aire libre y no encima de un radiador, pues algunas partes son termoplásticas. El rehabilitador debe repetir estas consignas con frecuencia para que el paciente las recuerde (el paciente a veces transpira en su prótesis durante más de 2 años). Distintos tipos de marcha con bastones Figura 14. Marcha con dos bastones de un paciente amputado de pierna, con una prótesis de descarga de apoyo isquiático. El rehabilitador se sitúa más atrás. • agarrar primero un brazo de la silla y luego el otro para sentarse. Mientras progresa el aprendizaje, hay que ir añadiendo dificultades suplementarias. Al principio, el rehabilitador debe acompañar la marcha (Fig. 13), atento para actuar ante un desequilibrio. De forma gradual, sosteniendo al paciente del brazo o de la correa de la prótesis de muslo, el rehabilitador se coloca detrás del paciente, fuera de la vista de éste (Fig. 14). A continuación, el rehabilitador deja de sostener al paciente y sólo interviene con la palabra. La voz que guía las explicaciones de la marcha presta una gran ayuda. Al final, no le da más indicaciones y lo deja desenvolverse solo, permitiéndole concentrarse en lo que hace. Más adelante, hay que hablarle de cualquier otra cosa, pedirle una opinión sobre un asunto ajeno a la marcha, exigirle una respuesta y, de este modo, obligarlo a automatizar sus movimientos mientras trabaja su equilibrio. Kinesiterapia - Medicina física Hay tres tipos de marcha con bastones y la aplicación de una u otra depende del cuadro patológico. En la marcha con bastones, un «tiempo» representa el momento en que se hace avanzar: • un bastón; • dos bastones al mismo tiempo; • un miembro inferior • los dos miembros inferiores al mismo tiempo. La marcha en dos tiempos es la que va a efectuar el amputado unilateral sin prótesis (como la persona con un traumatismo unilateral sin apoyo o con paraplejía alta). El paciente avanza los dos bastones a la vez (primer tiempo) y luego su único miembro inferior (segundo tiempo). Esta marcha se hace básicamente con muletas o bastones ingleses, pero no con bastones en T; no tiene ninguna forma de progresión. La marcha en cuatro tiempos es la que va a efectuar un amputado bilateral (como la persona con traumatismo bilateral, la que sufre pérdidas de equilibrio, etc.). El paciente hace avanzar de forma alternativa el bastón izquierdo (primer tiempo), el pie derecho (segundo tiempo), el bastón derecho (tercer tiempo) y el pie izquierdo (cuarto tiempo). La progresión puede desarrollarse de dos maneras: • haciendo avanzar un bastón con el pie opuesto al mismo tiempo, es decir, combinando 1-2 y 3-4; • pasando a bastones en T. La marcha en tres tiempos (Fig. 15) es la más corriente y la que va a efectuar un amputado de miembro inferior con prótesis (como una persona que sufrió un traumatismo, con apoyo parcial o simulado). El paciente hace avanzar los dos bastones a la vez (primer tiempo), luego la prótesis (segundo tiempo) y, por 11
  • 12. E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior Por supuesto, para los que pueden o deben ir más lejos, no hay que vacilar en pasar a un solo bastón e incluso a ninguno si no se presentan problemas de equilibrio. La fase de marcha con un solo bastón debe ser breve en los pacientes cuyo objetivo es la marcha sin bastón y hay que orientarla de forma correcta si éste es el objetivo final. Este tipo de marcha tiene tendencia a causar una postura inclinada sobre el bastón, con la prótesis muy abierta. Hay que enseñar al paciente a mantener el bastón bien cerca de la prótesis, en términos de anchura, con el fin de evitar esta postura. Rodete suspendido Figura 15. Marcha en tres tiempos con dos bastones ingleses de un paciente con una prótesis femoral clásica. Figura 16. un bastón. Paciente caminando con una prótesis tibial y último, la pierna sana (tercer tiempo). La progresión tiene varias posibilidades: • el paciente deberá conservar ambos bastones: puede combinar el primer tiempo con el segundo, haciendo avanzar los bastones y la prótesis a la vez (1-2 y 3); • el paciente puede desprenderse de un bastón: la marcha es idéntica, avanzando el bastón opuesto a la prótesis, la prótesis y la pierna sana (Fig. 16); • el paciente puede pasar de un bastón inglés a un bastón en T. El rehabilitador debe recordar que no puede pasarse de un tipo de marcha a otro mientras el cuadro patológico siga siendo el mismo. La marcha en cuatro tiempos nunca debe ser la continuación de una marcha en tres tiempos, pues se tendría un bastón que ayudaría (y haría perder fuerza muscular) al miembro inferior sano. Puede suceder que un amputado bilateral marche en tres tiempos cuando una de las amputaciones es de larga data y ha sido bien integrada. En este caso, se lo considera como un amputado unilateral. La marcha con dos bastones es a veces la última instancia en algunos pacientes y puede considerarse como un resultado excelente en vista del estado en que se encontraban al principio. 12 En la rehabilitación de las personas amputadas, el terapeuta debe prestar mucha atención a la formación de un rodete suspendido. Esta formación puede confundir al rehabilitador respecto a la evolución del muñón. En consecuencia, podría encajar la prótesis de un modo ligeramente incorrecto, sin empujar lo suficiente y sin que el paciente sienta realmente ninguna molestia. Se desarrolla un edema anterointerno alto en la amputación de muslo y en la fosa poplítea en la amputación de pierna, justo por encima de la zona que debería ubicarse dentro de la prótesis. En 2-3 días, el edema se convierte en un «rodete suspendido», es decir, una zona edematosa organizada. En adelante, el rehabilitador no puede encajar la prótesis por completo, aunque no necesariamente lo advierte. Por su sola presencia, este rodete suspendido no va a permitir que el muñón disminuya de volumen. Al no hacerlo, el rehabilitador puede interpretar que ya está estable y solicitar la prótesis definitiva. El protésico, al tomar el molde, incluirá el rodete en las mediciones. Confeccionada la prótesis, el paciente se la coloca sin dificultad y continúa la progresión en la marcha, pero lo hace con el rodete suspendido dentro de la prótesis. En consecuencia, el rodete desaparece y el muñón vuelve a tener la posibilidad de adelgazarse. Así, al cabo de 2-3 días, se advierte que la prótesis ha quedado demasiado grande. Para evitar esto, el rehabilitador efectúa una valoración diaria del muñón, con éste dentro de la prótesis. Si hay un rodete suspendido debe actuarse de inmediato, cortando la prótesis de yeso por fuera (muslo) o por atrás (pierna) para ganar 2 cm de contorno de la prótesis, permitiendo que el rodete ingrese en ésta hasta desaparecer (en 2 días). Luego puede solicitar otra prótesis de yeso. Cuando el paciente no usa la prótesis, aplica un vendaje correcto en toda la altura del muñón para hacer desaparecer el rodete. El rodete suspendido es un riesgo de la rehabilitación que debe detectarse sin demora. Flexo Las personas amputadas presentan a menudo, en diversos grados, una tendencia a desarrollar un flexo de la rodilla o la cadera. Cualquiera que sea el origen de la amputación, el flexo tiene varias causas, ya sea un dolor mecánico o psíquico que provocará una actitud de triple retirada del miembro, la falta de apoyo en el suelo que causa un flexo de manera automática, la posición en la silla de ruedas con la cadera y la rodilla a 90° o el temor a dejarse tocar y acercar el muñón al cuerpo como medida de protección. Todas estas razones son relativamente fáciles de explicar por el kinesiterapeuta, tanto si la amputación es de origen traumático como neoplásico o infeccioso. En la de origen congénito, el flexo verdadero es infrecuente. Sin embargo, hay una causa de flexo que se añade a las otras y cobra gran importancia en los amputados por Kinesiterapia - Medicina física
  • 13. Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-270-A-10 que puede llevar al paciente a rehusar hacer lo que le indica el rehabilitador y, de este modo, entorpecer o interrumpir la progresión [11]. Dolor y acompañamiento psicológico [12] Figura 17. Herida en un muñón de pierna. causa arterítica, es decir, en la mayoría de los amputados: es la causa isquémica. En caso de isquemia, la sangre (que ya encuentra dificultades para irrigar las zonas distales) provoca un tipo de flexo que el kinesiterapeuta no puede combatir directamente. Puesto que al músculo le falta sangre, no puede resistir ni nutrir todos los sarcómeros, sobre todo si es biarticular. Elimina entonces algunos sarcómeros, lo que aumenta la parte tendinosa. Así, con la poca sangre que llega, el músculo consigue una oxigenación suficiente. Con todo, la parte más extensible del músculo es más corta y provoca, entre otros trastornos, el llamado flexo isquémico: flexo de la cadera por el músculo recto femoral, flexo de la rodilla por los músculos isquiotibiales. El kinesiterapeuta no puede actuar de forma directa sobre este tipo de flexo. Las contracciones estáticas, por efecto de la disminución del flujo de sangre, están totalmente contraindicadas. Lo mismo las posturas, inútiles porque el músculo es demasiado corto y no hacen otra cosa que disminuir el flujo de sangre arterial. Lo único que puede hacer el rehabilitador sobre el flexo es aplicar un método indirecto. Consiste en provocar un aumento del flujo de sangre o un mejor aprovechamiento de la sangre presente. Las técnicas son: • el entrenamiento de la marcha, a lo largo del día, intercalado por períodos de reposo (segunda definición del TDI); • los ejercicios, privilegiando el trabajo activo y corto por sobre el trabajo pasivo; • la electroterapia (cf infra), que primero provoca una afluencia de la sangre y después moviliza verdaderamente la articulación; • la gimnasia, que primero oxigena la sangre y luego la lleva de forma progresiva hacia los músculos más distales, etc. Dolor Un aspecto fundamental de la rehabilitación es el dolor, ya sea mecánico (Fig. 17) (contacto en la prótesis, punto de apoyo mal posicionado, etc.) debido a la enfermedad (por ejemplo, calambres) o más bien de índole psicológica (vivencia, poca autoestima, etc.), a veces exacerbado por la familia [3] que agrava, desde luego involuntariamente, la discapacidad; es el factor Kinesiterapia - Medicina física «Me duele». «Cuando duele, duele». «Como seres humanos, estamos expuestos a no poder evitar el dolor sino rara vez». Un enfoque multidisciplinario. Aunque pueda sospecharse un origen orgánico o no, el dolor es único y varía de forma considerable en una misma persona. Los dolores dependen de la persona que los padece, de sus representaciones, de su historia, su cultura, su contexto social, etc. La dicotomía entre el cuerpo y el espíritu es un concepto desactualizado. Imagen corporal y amputación «Sólo le sucede a los otros». «Esto no volverá a crecer». Imagen corporal. El término imagen remite a la mirada del otro sobre uno mismo. La imagen permite el intercambio y lo relacional. En psicología, el individuo construye su imagen de forma progresiva: primero a través de los ojos de su madre; después, entre los 4-6 meses, el niño no se reconoce en el espejo; entre los 6-8 meses, es una imagen, no un ser real; por último, hacia los 12 meses, el niño comprende que es su propio cuerpo. Se distingue la imagen corporal del esquema corporal: la imagen corporal es la representación mental y esquema corporal es la manera en que el cuerpo es y se organiza en el espacio. Imagen corporal y amputación. Cualquier amputación es traumática. Prevista o imprevista, causa de forma inevitable reacciones emocionales que pueden ser más o menos intensas, duraderas, ocultas y capaces de conducir a un nuevo equilibrio emocional. La realidad indica que el equilibrio psíquico está alterado, se afecta la imagen de sí mismo, existe una agresión física y psíquica, pérdida de autoestima, angustia de muerte, de castración, de división, de vacío, un sentimiento de impotencia, de vergüenza, de culpabilidad o de ira. Todo dolor es subjetivo, individual e intransmisible: su única manifestación es la que siente el paciente. Es necesario que el terapeuta no permita que sus propias críticas y valores morales enturbien su juicio sobre el dolor ajeno. En la primera etapa, lo ideal es entonces hacer el duelo de la persona en buena salud, que remite a la inmortalidad, y perder las ilusiones de omnipotencia. Proceso del duelo Definición: «aceptación de la pérdida de un miembro». Con la amputación, la persona se ve confrontada a la pérdida de un miembro, de una parte de su cuerpo. Hay perjuicio y pérdida de la integridad corporal. Hay alteración de la imagen del cuerpo, de la imagen de sí mismo. Es la experiencia de la carencia, de la ruptura. Aparece el concepto de un antes y un después. Cualquier amputación deja a la persona con una discapacidad definitiva, que necesita un largo y doloroso proceso de duelo. Etapas del duelo (Freud, Kubler Ross). El paso de una etapa a la otra se hace más o menos rápidamente según la persona y bastante a menudo se produce una fluctuación entre dos estados consecutivos. También puede haber una fijación: • el shock, la negación: «Esto no me puede estar pasando, no a mí»; «Es una pesadilla, pronto voy a despertar»; • la rebelión: «¿Por qué a mí?», «Es culpa de...». Después de esta etapa de abatimiento, la rebelión es frecuente, más o menos penosa tanto para la persona como para su familia. El paciente proyecta sus angustias en los demás. Luego se añade a menudo un sentimiento de culpabilidad: «¿Qué debería haber hecho o dejado de hacer para que esto no ocurriera?»; 13
  • 14. E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior • la negociación: «Entiendo que no tengo opción, pero me resulta imposible hacer todo lo que me piden que haga»; «Haré sólo lo que me parezca indispensable»; • la depresión: «No podré vivir de otro modo», con pérdida de interés, falta de voluntad, de proyectos, trastornos del apetito, del sueño, pérdida de la autoestima, camino sin salida, ideas suicidas, etc.; • la aceptación: ¿es realmente posible? ¿Cómo encarar el futuro de otro modo? Superados el abatimiento, la fractura y la angustia de la sensación dolorosa, mantener la justa distancia y el acompañamiento, incluso silencioso, ayudan al paciente a sentirse de nuevo una persona. Decir tan sólo que el dolor es un proceso complejo y multidisciplinario es muy simple. La lucha contra el dolor es muy difícil de sobrellevar, hasta el punto que con frecuencia hace fracasar la técnica y el saber científico. Así, en cada uno de estos dolores parece existir una parte indomable, inaccesible. Psicólogo y dolor La función del psicólogo es: • escuchar a las personas; • acompañarlas en momentos de cambio, de crisis, y ayudarlas a reorganizarse; • trabajar y hablar con los pacientes, las familias, los equipos; • analizar las situaciones. La función se define como un «acompañamiento en la aceptación de la enfermedad, de la discapacidad, y una ayuda a la construcción del proyecto de vida». El psicólogo no sólo debe entender el dolor, sino también el sufrimiento que lo acompaña. El estado psíquico del paciente influye en su vivencia del dolor. El acompañamiento respecto a los tratamientos que se le proponen al paciente es fundamental. Recomendar algunos tratamientos farmacológicos o una prótesis no es anodino. Sin embargo, aunque el dolor produce en la persona una reorganización del funcionamiento psíquico, el alivio puede producir un movimiento inverso y sumirla en el desasosiego. Cuando el paciente es ingresado por dolores, a menudo crónicos, la atención psicológica puede permitir tratar algunos aspectos: • ¿cuál es el motivo de la queja? ¿Cómo se expresa? ¿De qué forma?; • fecha de la aparición de la molestia: ¿puede establecer el paciente un nexo con algún acontecimiento o un estado emocional en especial?; • el lugar de la queja: ¿está el paciente buscando su identidad a través de su dolor?; • ¿a qué atribuye el paciente su dolor? Es un castigo, de familia, etc.; • ¿qué relación mantiene el paciente con el ambiente médico? ¿Qué piensa acerca de cómo está siendo atendido?; • la influencia del dolor psíquico del paciente y su vivencia de hospitalización: C ¿el dolor es experimentado como normal y soportable, propio del proceso de rehabilitación, o como anómalo y preocupante?, C ¿se ha detenido la rehabilitación a causa del dolor? A menudo, cuando sobreviene un nuevo dolor, pueden aparecer manifestaciones de angustia y aprensiones con relación a la velocidad y la eficacia de la rehabilitación, a la recuperación funcional o a nuevas complicaciones. La ansiedad contribuye a aumentar el dolor. La atención psicológica no conlleva una finalidad analgésica propiamente dicha, sino de tratamiento de la persona en su integridad y singularidad. El hecho es que no siempre se consigue curarla de sus dolores. Sin embargo, si se logra que sufra menos, ya es algo. 14 Por eso, a veces es el psicólogo quien encarna el papel del Otro y, por su presencia, su apoyo y su análisis, hace del nexo interpersonal la vía de acceso al sufrimiento y la forma de apaciguarlo. La base del proceso en psicología clínica es el apoyo que se brinda al que sufre, sin especular respecto al origen del trastorno. El trabajo del psicólogo se define a través de diversos tipos de consultas: • consultas específicas con finalidad de catarsis: el enfermo acude a descargar sus angustias, su rebelión, su rencor, etc., con beneficios inmediatos. También la familia se acerca a pedir consejos, a expresar su sufrimiento; • consultas de apoyo psicoterapéutico y con fines de adaptación: el enfermo acude para hablar de sus dificultades y sus emociones relativas al diagnóstico, a la enfermedad y a los tratamientos. Esto se acompaña a menudo de una revisión de experiencias dolorosas: búsqueda de sentido; • consultas de inspiración psicoanalítica: la confrontación con la enfermedad actúa como revelación de un malestar de larga data, con el deseo urgente de desatar algo, • análisis de una situación compleja: puede tratarse de la revelación de un sufrimiento y una situación psicosocial que afectan a la adaptación al tratamiento. A menudo, el hecho de escuchar la queja referida al dolor, sentado a la misma altura de quienes están en una silla de ruedas [10] y permitirles expresarse con palabras alivia a los pacientes. En el contexto hospitalario en el que están, es importante considerar la separación y la angustia de abandono, a menudo dolorosas y presentes en el paciente psicosomático. Tratamientos en rehabilitación El hecho de que no todas las personas atraviesan las fases del duelo del mismo modo dificulta la interpretación del dolor por parte del rehabilitador [13]. Puede entenderse que una persona joven que ha sufrido un traumatismo y cuya existencia pasa en un segundo del mundo de los válidos al de los discapacitados, con todo lo que esto significa, no atraviese las fases del duelo del mismo modo que una persona arterítica en el grado 3 o 4 de esta afección, con isquemias graves y comienzos de necrosis y que, en vista de los dolores insoportables, suplica al médico que efectúe la amputación. El dolor físico del paciente es de todos modos accesible al tratamiento kinesiterapéutico con resultados muy favorables. Dolores de tipo mecánico externo • El vendaje del muñón trae una calma momentánea tras un comienzo difícil en el aspecto psíquico; conviene no aplicar demasiada presión para que el paciente lo acepte más fácilmente. Una vez que el paciente tolera el vendaje, es necesario que el rehabilitador controle la colocación de las vendas porque el paciente, aliviado por el vendaje, tenderá a comprimir demasiado el muñón. • La prótesis debe colocarse relativamente ajustada, a nivel de apoyo/contraapoyo, pues en el caso contrario producirá otros dolores. • Si está bien colocada, la prótesis produce cierto efecto analgésico al cabo de un rato de marcha. • Hay que evitar esperar a la cicatrización completa para hacer caminar al paciente con una prótesis, pues la cicatriz puede ser muy dolorosa durante la marcha si no ha sufrido ninguna presión previa. Corre el riesgo de reorganizarse a causa de las compresiones y generar flictenas en toda la zona cicatricial. Las flictenas no son para nada molestas en comparación con los dolores. Kinesiterapia - Medicina física
  • 15. Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-270-A-10 Dolores de tipo mecánico interno: neuromas El neuroma es un nervio que crece y que al alcanzar el extremo del muñón no tiene hacia dónde ir, de modo que se enrolla más o menos sobre sí y produce una zona con dolor de tipo eléctrico. Estos dolores responden bien al tratamiento con ultrasonidos: • tomar el cabezal de 1 MHz, aplicarlo sobre la zona dolorosa con una interfase de gel acuoso (sin medicamentos), colocar el aparato en modo continuo con la «intensidad» (ajuste de potencia) a 0,80 o 1 W/cm2 (de los 2 W posibles); • mantenerse en el sitio, por encima de la zona dolorosa. En cuanto el enfermo sienta dolor, mover el cabezal a 2 cm/s, tratando de volver a estabilizar en el sitio (aunque es cada vez más difícil de detener). Es importante permanecer en la zona dolorosa durante 20 minutos, como en cualquier tratamiento con ultrasonido. La potencia podría aumentarse, pero sería casi imposible mantenerse en el sitio. La potencia se ajusta entonces en torno a 1 W/cm2. Las pomadas antiinflamatorias deben aplicarse después, nunca durante el procedimiento, pues se ignora si los ultrasonidos las atraviesan bien. Dolores de tipo fantasma [14] Las sensaciones relativas al miembro fantasma pueden ser dolorosas («Me han amputado la pierna y a pesar de ello me duele el pie»). Este dolor presenta dos orígenes intrincados entre sí. El primero es puramente mecánico. Si el paciente presenta dolores de muñón, algunos nervios transmiten al cerebro sensaciones dolorosas. Si este nervio es el del borde lateral del pie, la información que transmite es: «te duele el borde externo del pie», aunque haya sido cortado en la pierna. Sigue siendo el nervio del pie. El segundo es puramente cerebral. El engrama de los dolores sufridos por el paciente durante la amputación (traumática) o, más todavía, el engrama de los dolores de tipo crónico que el paciente arterítico tuvo antes de la amputación: dolores debidos al envejecimiento (callosidad en el pie, uña encarnada, etc.) o, sobre todo, a la lesión (dolores isquémicos), que pueden ser muy intensos. Por eso la amputación no siempre es eficaz [6] y los dolores persisten, en este caso a causa del miembro fantasma. Este tipo de dolor responde bien a la electroterapia analgésica (cf infra). Otros tipos de maniobras El masaje ligero (rozamiento) puede tener alguna eficacia si no desencadena un «robo vascular». Más allá de las maniobras, el masaje de la espalda, de tipo relajante, demuestra al paciente que el rehabilitador se ocupa de él, que se le tiene en cuenta. No hay que hacer ninguna maniobra sin estar convencido de su utilidad. Explicar al paciente un ejercicio simple y eficaz es mejor que efectuar maniobras complicadas sin estar realmente convencido de su eficacia. Electroterapia En las personas amputadas se usan sobre todo la electroterapia excitomotora y la electroterapia analgésica. Electroterapia excitomotora (Fig. 18) Esta forma de electroterapia, que es la que se usa con más frecuencia, debe ceñirse al máximo a la enfermedad de la mayoría de las personas amputadas, es decir, la arteritis. El músculo tiene tres tipos de unidades motoras, para las cuales se usan distintas duraciones y frecuencias de los impulsos eléctricos (Cuadro I). Kinesiterapia - Medicina física Figura 18. Electroterapia de fortalecimiento de los músculos vastos del cuádriceps en un paciente con amputación tibial izquierda y osteosíntesis derecha. Cuadro I. Diversos tipos de fibras musculares. Fibras lentas Fibras medias Fibras rápidas Duración del impulso 400 µs 250 µs 200 µs Frecuencia 25 Hz 40 Hz 60 Hz No es posible hacer tres sesiones de electroterapia por persona y día. En cada sesión hay que escoger la duración del impulso que contenga a todas las otras duraciones (400 µs) y lo mismo con relación a la frecuencia (60 Hz). Para evitar quemaduras se usa una corriente bidireccional. La duración eficaz del impulso es de 400 µs (800 µs si se considera el impulso bidireccional en su totalidad). La frecuencia es superior a 60 Hz. La intensidad es la máxima que tolere el paciente. La curva de envoltura debe enfocarse en la arteritis. Es necesario que la electroterapia aporte sangre en un primer momento y luego movilice el segmento, pero sin llegar hasta la contracción estática (<6 s) y respetando los tiempos de reposo del paciente. La curva de envoltura es: • dos secuencias de 5 minutos de trabajo separadas por 5 minutos de reposo, con poco tiempo de contracción, pero también poco tiempo de reposo, todo lo cual provocará en un primer momento una afluencia de sangre: C 5 minutos con 1,5 segundos de contracción y 1,5 segundos de reposo. El primer medio segundo de contracción se instaura de forma progresiva, C 5 minutos de reposo, C 5 minutos con 1,5 segundos de contracción y 1,5 segundos de reposo, C 5 minutos de reposo; • después, otras dos secuencias de trabajo de 5 minutos separadas por 5 minutos de reposo, con un tiempo (3 segundos) suficientemente largo de contracción, que provoca el efecto de «movilización», y 3 segundos de reposo: C 5 minutos con 3 segundos de trabajo y 3 segundos de reposo, C 5 minutos de reposo, C 5 minutos con 3 segundos de trabajo y 3 segundos de reposo. 15
  • 16. E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior Figura 19. Colocación de los electrodos para electroterapia de los músculos vastos del cuádriceps. La duración total de la electroterapia es de 35 minutos y se efectúa dos veces al día. Los electrodos deben aplicarse (Fig. 19), por ejemplo para el cuádriceps, sobre los músculos monoarticulares, estableciendo la proporción con relación a la anchura de los dedos del paciente: • dos dedos por encima del borde superior de la rótula y dos dedos por dentro del eje del muslo: se aplica un electrodo de 5 × 4 cm en este ángulo para el músculo vasto medial; • cuatro dedos por encima del borde superior de la rótula y dos dedos por fuera del eje del muslo: se aplica el mismo tipo de electrodo para el vasto lateral; • el electrodo de referencia debe estar sobre el nervio crural (éste es muy profundo y no tiene un punto de referencia específico), que pasa más o menos por el centro del arco crural. Este electrodo de referencia, que mide 10 × 8 cm, se aplica a tres palmos del borde superior de la rótula, un tercio por dentro del eje del muslo y dos tercios por fuera de éste. Dado que la corriente es alterna, no tiene importancia que los electrodos estén conectados a la salida positiva o negativa, pues no hay positivo ni negativo. Más bien habría que colocar las dos clavijas rojas sobre el electrodo de referencia y las dos clavijas negras abajo, para estar seguros de que ambos circuitos (abajo-arriba) están bien conectados y pasan por la placa motora del vasto intermedio, tercer músculo monoarticular del cuádriceps, que así también será excitado. Además, el método recuerda lo que debe hacerse en caso de electroterapia del músculo desnervado (rojo arriba, negro abajo). Electroterapia analgésica Esta electroterapia, extremadamente eficaz, sirve sobre todo para calmar los dolores provocados por el miembro fantasma. Este tipo de electroterapia excita de forma permanente el sistema nervioso a través de sensaciones táctiles cuyas informaciones son primordiales para el paciente, creando un puente mediante la excitación de la neurona inhibidora y evitando las sensaciones dolorosas (sobre todo de tipo crónico) transmitidas por otros nervios cuyas informaciones no son vitales. La duración del impulso es de 80-150 µs (150-300 µs si se considera el impulso bidireccional en su totalidad). La frecuencia debe variar entre 40-100 Hz (actualmente de forma aleatoria), porque el sistema de transmisión de las sensaciones táctiles se acostumbra muy rápido y se 16 silencia también rápidamente si no hay variación. La intensidad es la mínima que sienta el paciente. La curva de envoltura es continua. La duración es de 30 minutos. El protocolo consiste en una sesión cerca del mediodía y otra por la tarde, después de las dos sesiones de marcha y de ejercicios. La aplicación de los electrodos es la parte principal de esta electroterapia. El electrodo de referencia (10 × 15 cm) se coloca en la espalda del paciente, entre la zona lumbar y sacra. El electrodo más pequeño (5 × 4 cm), en el que la cantidad de electricidad por unidad de superficie es mayor (y la que más se siente), se coloca en la zona del nervio ciático, en la parte alta de la fosa poplítea. Cuando la intensidad alcanza el nivel mínimo, el paciente tiene una sensación de escozor bajo el electrodo. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. El electrodo se desplaza muy poco y con suavidad y se le pregunta qué siente. De forma progresiva, mientras el electrodo se mantiene en la fosa poplítea, el paciente dice que el escozor desciende por la pantorrilla y por el pie (inexistente) y se fija en el lugar desde donde parten los dolores, por ejemplo, el borde lateral del pie (nivel S1). Esto quiere decir que el nervio de esta zona dolorosa está bien excitado. El electrodo se fija a este nivel en la fosa poplítea con un trozo de cinta adhesiva. Alrededor de dos tercios de los pacientes reaccionan de esta forma y un tercio no siente nada, salvo debajo del pequeño electrodo. En este caso, basta con pegarlo en el centro de la fosa poplítea que, de todos modos, es el paso obligatorio del nervio ciático. Ergoterapia: actividades diarias de la persona amputada En ergoterapia se trabaja con el paciente en relación con acciones y actividades de todos los días como, por ejemplo, darse la vuelta en la cama, levantarse y acostarse, las transferencias, la higiene, vestirse y desvestirse, los traslados, etc. [15]. Este tipo de entrenamiento permitirá al paciente adquirir cierta independencia [16] y prepararse para la salida de la institución. Cabe señalar, someramente, que la independencia atañe a las competencias o capacidades para llevar a cabo tales actividades, mientras que la autonomía (del griego: conducirse por sí mismo) se refiere a la decisión de efectuar o no una acción determinada. Sin la prótesis La evaluación de independencia, en conjunto o no con el kinesiterapeuta, si se realiza con regularidad permite precisar la evolución del paciente en este aspecto. En la habitación Cuidados personales, vestirse. Uno de los factores de reconocimiento de la identidad del individuo es la apariencia. Uno se dirige más fácilmente hacia una persona correctamente vestida y de aspecto cuidado y se comunica con ella que hacia una persona mal peinada, sin afeitar o en pijama. Frente a su nueva imagen corporal, la persona amputada tiene a menudo una pobre imagen de sí misma y le cuesta aceptar su nuevo cuerpo. El objetivo de esta intervención es valorar la autoestima del paciente y permitirle comprobar por sí mismo sus capacidades, llevándolo, en consecuencia, a recuperar cierta independencia al respecto. Sus necesidades son evaluadas con el rehabilitador en función de las dificultades, situación que resulta útil para considerar la indicación de ayudas técnicas que Kinesiterapia - Medicina física
  • 17. Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-270-A-10 posibiliten tal independencia, o de que tras su alta pueda contar con la ayuda de otra persona. Poco a poco, el paciente cobrará confianza en sí mismo y estará preparado para ocuparse de su rehabilitación y de su prótesis. Levantarse y acostarse. La persona amputada ve su cuerpo mutilado. En el aspecto funcional, el cuerpo se ha modificado y el paciente todavía no ha conseguido controlarlo. La amputación produce una pérdida de peso de un lado del cuerpo, de modo que la primera consecuencia va a ser una pérdida de equilibrio en posición sentada. A veces no se produce esto, pero a menudo hay que enseñar al paciente a controlar este desequilibrio. El equilibrio correcto en posición sentada es indispensable para conseguir levantarse, acostarse, mantenerse correctamente sentado y efectuar las transferencias, pero también para sostenerse de pie: he aquí lo esencial del aprendizaje relativo a la prótesis. El propósito de esta intervención es también la independencia y la evaluación de la necesidad de indicar ayudas técnicas (para incorporarse en la cama, barandillas) o el aprendizaje por parte de los allegados de algunas técnicas para movilizar al paciente. Todo depende, por supuesto, de las aptitudes del paciente y de las opciones con vistas a la salida del centro de rehabilitación. Transferencias. Es indispensable dominarlas para adquirir una independencia diaria y mejorar la calidad de vida del paciente. En cuanto sea posible, la persona debe prescindir de la ayuda de terceros o del aparato levantapacientes. Este aprendizaje de nuevas técnicas llevará más o menos tiempo según la capacidad y la afección del paciente. Existen diversas técnicas de transferencias indispensables de la cama a la silla de ruedas y viceversa que el paciente amputado debe aprender. Una vez aprendidos estos dos tipos de transferencias, la transferencia a una silla, una tabla para el baño, etc., se adquiere con mayor facilidad. Los principios fundamentales de una transferencia de cualquier tipo, al comienzo del aprendizaje, son los siguientes: • integración del elemento esencial para la seguridad de todos: trabar los frenos; • efectuar las transferencias lateralmente, con el miembro sano hasta el lugar de llegada. Por ejemplo, para una persona amputada de muslo derecho, se coloca la silla de ruedas paralela al lado izquierdo de la cama, para que el paciente pueda usar el miembro sano. A medida que progresa el aprendizaje, es necesario: • añadir todo tipo de transferencias laterales (derecha e izquierda) y frontales; • retirarle al paciente cualquier punto de apoyo en otra persona; • en la medida de lo posible, retirar también las ayudas técnicas potencialmente útiles para hacer las transferencias (tabla de transferencias, manillares). Así, el paciente aprenderá a no depender de otros y podrá acostarse, levantarse o ir al baño cuando lo desee, sin esperar a que alguien esté disponible para ayudarlo. El paciente supera entonces otra etapa hacia su independencia. Traslados. Para una persona amputada y de edad avanzada, no siempre es fácil asimilar de forma correcta el uso adecuado de la silla de ruedas, observación que también es válida con relación a sus familiares. Como en esta fase la silla de ruedas es el único medio que le permite al paciente desplazarse con independencia, es fundamental que domine bien su manejo. El uso inadecuado de la silla de ruedas conduce a adoptar posturas defectuosas en ella y a un riesgo de caídas, de movimientos poco eficaces y de cansancio Kinesiterapia - Medicina física excesivo e incluso de dolores. Por lo tanto, es indispensable enseñar al paciente a usar bien la silla de ruedas. Sentarse correctamente en el fondo del asiento, tomar el aro de la rueda en su parte más alta, dar un impulso y soltar el aro antes de llegar a los frenos es una técnica eficaz y económica en términos de gasto de energía. Usar bien la silla de ruedas supone, por tanto, ahorrar energía para la rehabilitación, sobre todo en el caso de estos pacientes fatigosos y cansados. En el caso de pacientes debilitados, que a menudo han perdido peso y están casi de forma permanente en la silla de ruedas, no sólo es importante mantenerlos cómodos sino también prevenir lesiones cutáneas con un almohadón antiescaras, sobre todo en los comienzos. Al sentirse más cómodo, el paciente tenderá a respetar la postura correcta cuando use la silla de ruedas. Intramuros. A menudo afectado por numerosas hospitalizaciones, el paciente debe estar atento al protocolo del centro, es decir, asistir puntual a la rehabilitación y a las consultas de kinesiterapia, ergoterapia, con el protésico, el asistente social, el personal de enfermería de educación, el dietista y otros. Éste es un primer paso hacia la reinserción social. Aparte de estas obligaciones, el paciente es invitado a integrarse en la vida social del hospital: tomar sus comidas en el comedor, ir a la sala de juegos, a la peluquería, participar en las actividades colectivas, ir a los espectáculos, etc. Esta microsociedad hospitalaria ve evolucionar todo tipo de afecciones en diversos estadios de rehabilitación y readaptación. Así, durante la comida en el comedor, el paciente puede crear vínculos o compartir su experiencia: se trata de un factor nada desdeñable de readaptación social. Lo mismo sucede en rehabilitación. Todos los intercambios entre los pacientes, cada uno con sus vivencias antes y después de la amputación o de la hospitalización, influyen en su actitud en la rehabilitación y permiten que cada uno haga su trabajo de duelo y siga progresando. Extramuros. El medio exterior es más hostil para el paciente que el centro de rehabilitación: pendiente superior al 5%, aceras, etc. Es el momento de enseñar al paciente y sus familiares lo relativo al manejo de la silla de ruedas. Al comienzo de la rehabilitación, los familiares ayudan llevando al paciente fuera del centro (parque, paseo por la ciudad, restaurante, etc.). Con la prótesis Es fundamental para la integración en el esquema corporal que el paciente acepte su prótesis. Las adquisiciones de la rehabilitación se usarán entonces durante todo el día con fines de readaptación. Cuando se haya independizado en cuanto a colocarse y sacarse la prótesis, se invita al paciente a usarla desde que se levanta y en todas las actividades diarias. Puede comenzar entonces la fase de retirada de la silla de ruedas. En la habitación Cuidados personales, vestirse. Resulta evidente que, en bipedestación, todas las actividades diarias se efectúan con más facilidad. Andar, mantenerse de pie, etc., en suma, usar la prótesis suministra una energía adicional. Algunas acciones no pueden hacerse con la prótesis (ducha, baño, vestir la parte inferior del cuerpo, etc.). El paciente aprende rápido que, en realidad, se trata de reorganizar su vida con momentos de pausa regulares. Así mismo, al ahorrar energías desde la mañana en la habitación (tener los objetos usuales y la ropa al alcance de la mano), advierte que esta ganancia de energía le será útil el resto de la jornada. Traslados. Con autorización del médico y del kinesiterapeuta, se invita al paciente a deambular tanto 17
  • 18. E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior como le sea posible con la prótesis y las ayudas para la marcha, sobre todo fuera de las sesiones de rehabilitación. Marcha intramuros. El paciente, que deambula con la prótesis (con o sin ayudas de marcha), debe aprender a regular el gasto energético en resistencia y perímetro de marcha, manteniendo el control del uso del tiempo y con los principios básicos adquiridos en kinesiterapia. Ésta es la segunda fase de la readaptación. Se invita al paciente a usar la prótesis todo el día y a prescindir de la silla de ruedas. Marcha extramuros. En el interior, sobre todo en un hospital, los caminos de acceso y los pasillos no presentan obstáculos para la deambulación. En el medio exterior es muy distinto. Por eso, se confronta al paciente a actividades en el exterior, dirigidas por rehabilitadores: recorridos de marcha, tiro con armas, equitación, visita a un supermercado. Estas actividades le permitirán descubrir cómo adaptarse al medio exterior de forma segura. Luego se lo invita a pasear fuera del centro, acompañado por su familia. Los diversos tipos de terreno y de obstáculos (adoquines, baches, gravilla, aceras) son otras tantas dificultades potenciales a las que se enfrentará el paciente tras el alta. Readaptarlo de forma correcta es prepararlo bien para el momento del alta. Casos especiales Persona amputada bilateral [17]. Cualesquiera que sean la altura de la amputación y la edad, una persona amputada bilateral siempre tendrá que usar una silla de ruedas. Al necesitar dos prótesis, puede verse confrontada a la desadaptación de una prótesis y, por razones de seguridad, es evidente que en tal caso no puede deambular con la otra prótesis sola a pesar de las ayudas de marcha. La silla de ruedas debe escogerse con cuidado y es fundamental someterla a un período de prueba. Un principio básico es desplazar las ruedas hacia atrás por razones de seguridad. Un desplazamiento superior a 54 cm no suele ser útil y puede ser nocivo para los hombros del paciente. Una persona amputada bilateral necesita tener buenos abdominales y buenos miembros superiores. Tanto unos como otros deben, por tanto, fortalecerse y mantenerse en buena forma, ya que van a solicitarse para el manejo de la silla de ruedas y serán muy útiles para la marcha. El coste energético en este tipo de pacientes es más elevado. Hay que apuntar a una independencia máxima en la silla de ruedas desde el principio del tratamiento. Todas las actividades diarias deben llevarse a cabo desde la silla de ruedas. Dado que el uso de la prótesis en estos pacientes es aleatoria, este aspecto se decide en función del estudio de cada caso en particular. Se consideran varios aspectos: la edad, el estado cardíaco, las posibilidades funcionales y la motivación del paciente. Cuidados personales, vestirse. Aprender a llevar a cabo estas actividades solo y en la silla de ruedas es esencial para adquirir una independencia suficiente para una buena calidad de vida. Aliviar los puntos de apoyo lateralmente para la higiene corporal y organizar los objetos usuales al alcance de la mano genera una economía de desplazamientos y, por tanto, un ahorro de energía. Levantarse y acostarse. Es otro aprendizaje especial. Al principio, se parece al de cualquier paciente amputado, retirando poco a poco los dispositivos de ayuda para incorporarse en la cama y las barandillas. Desequilibrado por la doble amputación, al paciente le resulta difícil levantarse cuando está acostado. Hay que enseñarle pues a ponerse de costado o a encontrar una 18 técnica que le resulte conveniente, pero siempre preservando los hombros, porque se los necesita para la manipulación de la silla de ruedas o para la rehabilitación. Transferencias. Es fundamental aprenderlas y controlarlas. En este caso, la técnica es distinta. En los pacientes amputados bilaterales, las transferencias deben hacerse sobre todo en sentido frontal por razones de seguridad. Primero es indispensable aprender a controlar el equilibrio en posición sentada, que a menudo se encuentra muy alterado en este tipo de pacientes, sobre todo en los amputados bilaterales de muslo. El aprendizaje de las transferencias puede empezar después de fortalecer los músculos del abdomen y de los miembros superiores y tras haber adquirido un equilibrio correcto en posición sentada. Tanto frente a la cama como ante una silla o en el aseo, la silla de ruedas debe colocarse correctamente en posición frontal y lo más cerca posible del asiento de llegada; hay que comprobar que los frenos estén bien ajustados. Para esto, el paciente se apoya primero sobre los brazos de la silla, tras lo cual aplica la marcha glútea o efectúa el levantamiento de la parte superior del tronco con un movimiento pendular, ayudándose por último con los puños. Es fácil entender por qué es primordial la elección de la silla de ruedas. Los brazos largos facilitan las transferencias y las elevaciones para ponerse de pie y caminar. También debe prestarse atención a que el espacio entre el borde del asiento de la silla de ruedas y la cama, por ejemplo, sea lo más reducido posible para evitar cualquier riesgo de caída. Al respecto, si el paciente presenta alguna debilidad o el espacio es demasiado grande, puede efectuar la transferencia en dos tiempos, con un segundo tiempo en este espacio vacío, lo cual aumenta el peligro de caerse. Persona hemipléjica y amputada de miembro inferior [18] . La hemiplejía es una neuropatía cuya asociación a la amputación tiene consecuencias considerables sobre la vida diaria del paciente, al igual que sobre su rehabilitación y decisión sobre la prótesis. La hemiplejía provoca trastornos sensitivomotores de un hemicuerpo y alteraciones de las funciones superiores. La hemiplejía derecha se asocia a menudo a afasia, trastornos de la comprensión de las consignas y apraxia, veces con alteraciones de la memoria. La hemiplejía izquierda se asocia sobre todo a anosognosia, heminegligencia, apraxia constructiva y agnosia. Todos estos trastornos, asociados o aislados, complican aún más la rehabilitación y la readaptación. En estos casos especiales el tratamiento es más complejo en todos los sentidos. Hay que tener en cuenta tanto los trastornos debidos a la amputación como los vinculados a la hemiplejía. Según la intensidad de los trastornos y su grado de recuperación, algunos pacientes pueden usar prótesis. En este tipo de pacientes complejos, es importante comenzar la readaptación desde el principio del tratamiento. Éste es, desde luego, más prolongado que el de un paciente amputado. La atención debe dirigirse al tratamiento de todos los trastornos, con la participación de todos los especialistas: kinesiterapeuta, ergoterapeuta, ortofonista, psicólogo, etc. Cada terapeuta debe tener paciencia y ser perseverante. Por un lado, los resultados a menudo tardan en producirse y son poco significativos y, por otro lado, a causa de su hemiplejía, el paciente está expuesto a cambios en su estado de ánimo. Kinesiterapia - Medicina física
  • 19. Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-270-A-10 Cuidados personales, vestirse. Se trata de aprender a efectuar estas acciones con un solo miembro superior. Lo más difícil es conseguir que el paciente cobre conciencia de los trastornos debidos a la hemiplejía y, sobre todo, de sus consecuencias en la vida diaria. Además, hay que tener en cuenta y explicarle los trastornos vinculados a la amputación como, por ejemplo, el fenómeno del miembro fantasma. El caso en su conjunto es difícil, ya que el paciente está a menudo en fase de negación y/o anosognósico. Transferencias. Primero hay que trabajar sobre el equilibrio en posición sentada. Es evidente que mientras este equilibrio no sea correcto, cualquier aprendizaje es vano y desalentador, tanto para el equipo como para el paciente. El aprendizaje es prolongado y difícil, más aún en la medida en que el paciente no siempre es consciente de su estado. Sin embargo, cuando el paciente es capaz de hacer las transferencias sin ayuda, es indispensable que cada miembro del equipo lo deje actuar por su cuenta. Si la heminegligencia persiste, se aconseja mantenerse vigilante para evitar situaciones de riesgo. Este trabajo es largo y cada uno debe poner todo de su parte de forma permanente. Integrar a la familia en este proceso es muy importante para que cada uno pueda entender las capacidades y discapacidades del paciente. Otro aspecto que hace que el resultado de las transferencias sea aleatorio es la altura de la lesión y el grado de recuperación de las funciones superiores. Si el paciente presenta pocos trastornos, puede adquirir alguna independencia en las transferencias. Si los trastornos son numerosos, el tratamiento es prolongado, pero a veces da buenos resultados a largo plazo. En el caso contrario, hay que pensar en algún tipo de compensación, técnica o humana. Si el paciente obtiene alguna independencia en las transferencias, puede pensarse en usar dispositivos. Sin embargo, la dificultad de usar prótesis depende de la magnitud de los trastornos de las funciones superiores, de la lesión del miembro superior, de los trastornos de la sensibilidad y, por último, del lado de la amputación. El caso más frecuente de los hemipléjicos que usan prótesis es el del amputado tibial. Con todo, su marcha es por lo general limitada y precaria. Traslados. La mayoría de las veces, teniendo en cuenta sus trastornos, los pacientes hemipléjicos amputados necesitan una silla de ruedas de comando unilateral con palanca pendular. El manejo de esta de silla de ruedas es difícil, tanto para el paciente como para la persona que lo ayuda, porque este tipo de palanca no siempre es fácil de controlar, aunque tiene la ventaja de brindar independencia en los traslados por los largos pasillos de los hospitales. Más adelante se considerará, según la evolución, la compra de una silla de ruedas. Hay que escogerla con sumo cuidado y someterla a un período de prueba. Este paciente es complejo debido a los trastornos vinculados a la hemiplejía y asociados a los de la amputación. Desde luego, en la elección de la silla de ruedas deben participar el médico y todo el equipo terapéutico e incluso la familia. Tras evaluaciones profundizadas y pruebas de todo tipo, la elección se inclina por un tipo específico de silla de ruedas. No hay conceptos generales y se decide en función de cada caso. La silla de ruedas seleccionada puede ser de doble pasamanos, un modelo estándar con propulsión podal, una silla estándar para ser manipulada casi siempre por otra persona e incluso una silla de ruedas eléctrica. Kinesiterapia - Medicina física Ergoterapia: apartamento terapéutico Está compuesto por una cocina, una habitación y un cuarto de baño. Permite recrear situaciones y practicar las acciones más corrientes de todos los días. Es una herramienta fundamental de la readaptación. Cocina Con la prótesis. Esta práctica tiene numerosos objetivos. Por un lado, sirve para poner a prueba las aptitudes del paciente, evaluar las posibilidades de un regreso al domicilio, con o sin ayudas, y valorar al paciente y a la familia con mayor énfasis en la rehabilitación y la readaptación. Esto permite verificar la integración de la prótesis en el esquema corporal, la adaptabilidad del paciente frente a una nueva situación que es posible encontrar a diario, evaluar el grado de independencia con uno o dos bastones o con andador tras algunas pruebas repetidas de traslado con pasos cortos, evaluar las capacidades para liberar un miembro superior durante una serie de traslados cortos, poner a prueba el equilibrio en otras circunstancias y, en fin, asegurarse de que es capaz de elaborar una comida: nivel de iniciativa, elección del menú, confección de la lista de ingredientes, organización durante la preparación de la comida e incluso el lavado de la vajilla. El objetivo principal de esta reprogramación en situación real es preparar al paciente para el regreso al domicilio. Consiste en confrontarlo con la realidad, mostrándole sus capacidades reales y la posibilidad de aplicar algunos trucos o ayudas materiales que puedan suplir las incapacidades. Hacerle ganar confianza y controlar que todo se desarrolle en condiciones de seguridad son objetivos que no hay que olvidar. Es indispensable mostrar al paciente un nuevo modo de organización de los objetos en la cocina, un cambio de costumbres, así como las ayudas materiales y algunos trucos para preparar mejor el regreso al domicilio. ¿Encontrará el paciente de forma espontánea la manera de llevar un plato caliente hasta una mesa ubicada a 2 m de distancia con plena seguridad, mientras marcha con un par de bastones ingleses? Sin prótesis. Los objetivos son los mismos, con la única diferencia de que el paciente está sentado en la silla de ruedas. Por lo tanto, necesita las dos manos para trasladarse. ¿Cómo sacar entonces un plato del horno y llevarlo hasta una mesa ubicada a 2 m de distancia? Se trata básicamente de desarrollar las ayudas técnicas o la organización: tener los utensilios al alcance de la mano, usar una mesa rodante, etc., y sobre todo verificar la seguridad del paciente: frenos trabados, ningún objeto caliente sobre sus rodillas, etc. son aspectos que parecen evidentes y, sin embargo, cabe preguntarse cuáles han de ser los reflejos en plena acción. Por tanto, es indispensable que el paciente sea consciente de los riesgos. Por último, una salida transitoria de la hospitalización puede revelar otros aspectos que permitan reevaluar los objetivos de la readaptación. Comprender bien el modo de vida del paciente influye en una mejor preparación para el alta. Habitación Está compuesta por dos camas corrientes de altura estándar y permite que el paciente efectúe las transferencias a la cama como lo haría en su domicilio: el colchón puede ser blando y más bajo, pues esta cama no permite regular la altura, al contrario de la que el paciente ocupa en la habitación del hospital. Una posibilidad es ubicar la cama con la misma orientación que tiene en su domicilio para que se 19
  • 20. E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior adapte en sus traslados. Aprendiendo a acostarse y levantarse sin ayudarse con un trapecio de incorporación y a efectuar sus transferencias por ambos lados de la cama el paciente puede cobrar conciencia de su potencial de independencia. Cuarto de baño Incluye una bañera, los sanitarios corrientes, un lavabo de altura variable con espejo reclinable y una ducha con el piso perfectamente plano. Permiten evaluar al paciente en una situación parecida a la que tendrá en su domicilio, verificar que el regreso no presenta dificultades, pensar en otras alternativas si el domicilio no es adecuado y, por último, incorporar diversas ayudas técnicas para verificar su utilidad y posibilidad de uso: tabla de baño, asiento de baño, elevador del inodoro, silla de ducha, etc. El cuarto de baño permite enseñar al paciente algunas modificaciones: espejo inclinado, lugar para colocar barras de apoyo, etc. Paciente «traumático»: consideraciones generales .4 Se entiende por «traumático» a un paciente amputado por una causa distinta a la vascular. En general, se trata de pacientes más jóvenes que los amputados vasculares. El hecho de ser un paciente joven y traumático implica aspectos positivos y negativos. Entre los primeros, un buen estado general con fuerza y equilibrio y, sobre todo, la ausencia de los cuadros patológicos del anciano. En cuanto al aspecto negativo, la amputación puede revelar un futuro sombrío, pues tienen necesidades estéticas y funcionales mucho más marcadas que la persona vascular, lo que confronta a los rehabilitadores con sus responsabilidades en materia de rehabilitación y readaptación. El hecho de ser un paciente traumático supone un estado correcto del muñón (osteomioplastia posible, cicatrización rápida, etc.). Desarrollan poco flexo y poco dolor. En cambio, pueden presentar otras lesiones asociadas, a veces muy invalidantes (fracturas, parálisis, luxación e incluso otra amputación). Sienten poco dolor y el miembro fantasma puede presentar una débil sensación dolorosa. La juventud los exime de dolores crónicos previos a la amputación que hayan producido engramas en el cerebro. Además, la gravedad del accidente que causa la amputación, al poner en peligro su vida, hace que no piensen en gritar o llorar. Están invadidos completamente por el instinto de conservación y retienen una lógica edificante, manteniéndose conscientes y luchando por su vida e incluso produciendo la amputación por sí mismos para no morir. Esto hace que, a menudo, para estas personas el accidente no deje una memoria de dolor considerable, aun cuando en ese momento no se sintieran para nada bien. En cambio, la aparición violenta de la discapacidad va a dejar profundas marcas psíquicas. En un segundo, la persona pasa del estado de validez al de discapacidad. ¿Cuáles pueden ser en estas personas las fases de duelo, en comparación con las de la persona arterítica que, aun de forma inconsciente, se sabía expuesta al riesgo de sufrir una amputación y que, aun de forma inconsciente, se había preparado un poco para esto? Rehabilitación del paciente «traumático» Aunque en lo fundamental el trabajo es el mismo, es decir, permitir a una persona controlar una prótesis, en la persona «traumática» al final hay que alcanzar un resultado físico y estético. En estos pacientes no es necesaria la ayuda técnica. 20 El bastón debe descartarse porque produce una falsa seguridad, acostumbramiento y, sobre todo, pérdida de masa muscular del miembro inferior. Cuando empieza a revelarse que el paciente sólo camina con bastones, es el momento de suprimirlos. Esto debe producirse como máximo dentro de los 15 días siguientes. Desde luego, en un primer momento los pacientes «traumáticos» caminan peor y menos que los otros, pero en dos semanas lo hacen mejor y más (y sobre todo sin bastón) que los pacientes vasculares. Hay que alcanzar el corolario del párrafo precedente: un apoyo total sobre la prótesis; si no, la marcha normal no es posible. En cada etapa debe verificarse un aumento de peso, para frenar ligeramente la energía cinética, que depende del paciente y de su velocidad (en promedio, el 110120% del peso corporal). Es necesario entonces que el paciente consiga cargar todo su peso sobre la prótesis e incluso un poco más. No debe haber una cojera visible. Sin embargo, se sabe que los amputados altos (y los desarticulados de cadera) cojean siempre debido al brazo de palanca demasiado corto del hueso en el encaje de la prótesis, lo que produce un período de latencia entre la contracción muscular y el movimiento que se le imprime a la prótesis. Es necesario que el hueso calce bien en el encaje antes de iniciar el movimiento. Esto produce una cojera de forma obligatoria, cualquiera que sea la fuerza del músculo [19]. El flexo no debe aceptarse de ningún modo en el amputado traumático. La falta de flexo le permite tener mejores apoyos (amputación tibial), un control de la rodilla móvil en la persona amputada de muslo y, en el futuro, mejorar el desarrollo de la «marcha dinámica». Hay que fortalecer los músculos «útiles». Globulización muscular en el amputado de muslo (dotado de una prótesis de contacto) Los músculos del muñón, durante sus contracciones en el encaje, evitan el estiramiento de la prótesis en el paso pendular y la flotación del pie en el comienzo del paso. Desde luego, esta contracción global del muslo puede adquirirse en el miembro sano y trasladarla luego hacia el muñón. A continuación, debe automatizarse (hacerse de modo inconsciente) y sincronizarse con la marcha (la contracción es inversa a la marcha normal: el muñón trabaja más en la fase pendular). Lo que da menos trabajo e instaura esta contracción en la parte inconsciente del cerebro es dejar al paciente con su nueva prótesis en las barras paralelas y pedirle que camine. En vista de las dificultades para hacer avanzar el pie con prótesis, el paciente pronto adopta de forma automática e inconsciente la contracción correcta en el momento adecuado, al cabo de la segunda o tercera ida y vuelta, lo cual resulta mucho más simple. Músculo glúteo mayor Es el músculo que propulsa hacia delante cuando el pie está apoyado en el suelo. En el lado de la amputación, este «impulsor horizontal» sustituye al conjunto de los músculos que contribuían en esta acción. Es el músculo principal y esencial de esta acción, con más razón cuando es un paciente amputado de muslo que sólo conserva el músculo glúteo mayor profundo. Es el músculo que va a luchar contra el flexo, sobre todo de muslo, pero también el único que va a controlar la extensión de la rodilla protética libre cuando el pie apoye en el suelo, tratándose de un amputado de muslo (participa en la extensión de la rodilla en cadena cerrada). Kinesiterapia - Medicina física
  • 21. Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-270-A-10 En tercer lugar, es el músculo principal del concepto de «marcha dinámica». Los primeros días, el fortalecimiento del músculo puede efectuarse en la jaula de poleoterapia o en bipedestación cuando el paciente no tiene prótesis. Tan pronto como sea posible, resulta mucho más fácil y más funcional hacerlo con la prótesis. Es absolutamente esencial que el paciente empuje sobre la prótesis para controlar la rodilla libre y que dé un paso largo con el lado sano. Es el comienzo de la rehabilitación para la marcha dinámica. Además, es fundamental asegurar la extensión de la rodilla libre protética con el pie apoyado en el suelo. Obligando al paciente a estirar la rodilla o bien a mantener la extensión el rehabilitador ejerce tracciones de la rodilla en el sentido de la flexión. Músculo cuádriceps Es el «impulsor vertical». Contribuye al levantamiento. Por supuesto, en todas las personas amputadas hay que rehabilitar el músculo del lado sano, pero también el del lado amputado en el caso de la amputación de pierna. Respecto al músculo del lado sano, no hay que dudar en hacer «squats» sobre una sola pierna (bajar y subir a la partir de la posición de pie) con pesos atados alrededor de la cintura. En el lado amputado de pierna, pueden hacerse fortalecimientos contra resistencia manual o con electroterapia de fortalecimiento (cf supra). Lo más funcional es, desde luego, fortalecer el músculo con la prótesis y el pie apoyado en el suelo. Este músculo va a trabajar en los diversos ejercicios de marcha. Hay que saber, de todos modos, que en el lado amputado no resultará «útil» y la contracción se ha de producir en torno a los 100° de extensión. Partiendo de una flexión mayor, la masa posterior de los músculos del muslo se apoya sobre el punto de apoyo poplíteo de la prótesis y expulsa ligeramente el muñón de la prótesis hacia delante. Así, con el muñón apoyado de forma incorrecta, el cuádriceps no se contrae por reflejo y por obligación. Figura 20. Lasitud. (fracturas), neurológicas, articulares (esguince grave, luxación) y amputaciones (amputación homolateral del miembro superior en los motociclistas, etc.). Estas afecciones deben tenerse en cuenta sin excepción y a veces de forma prioritaria. ■ Conclusión En rehabilitación, lo fundamental es pensar siempre en la causa de la amputación y adaptar las acciones a ésta. Sin embargo, esta causa puede ser ampliamente minimizada o exagerada por factores familiares y psicosociales (Fig. 20), tan importantes como la discapacidad física en términos de adaptación y calidad de vida [13]. Abductores de la cadera y cuadrado lumbar Es fundamental fortalecer estos músculos, pues mantienen la lateralidad de la pelvis durante la marcha. Aunque sea corta, la amputación de muslo va a producir una cojera por obligación. Se los puede rehabilitar en la jaula de poleoterapia o en posición de pie, pero es mucho más funcional con la prótesis, sobre todo haciendo empujar un lastre por el suelo (3 kg) en marcha lateral. Según el lado en que se encuentra el lastre, al empujarlo se hace trabajar los abductores y el cuadrado lumbar en cadena cerrada o abierta. . ■ Bibliografía [1] [2] [3] Lesiones asociadas En la persona amputada hay que pensar en las lesiones asociadas: • en el paciente vascular, enfermedades generales de la persona mayor y las relacionadas en forma directa con la causa vascular y diabética: desnutrición, hemiplejía, cardiopatía, neumopatía, enfermedad de Horton, desequilibrio psíquico, nefropatía, etc. Estas afecciones, menos aparentes que la amputación, a veces la relegan a la condición de un «detalle» en vista de sus consecuencias sobre el estado general del paciente; • en los pacientes traumáticos, un accidente que ha costado un miembro rara vez deja indemne el resto del cuerpo. Las complicaciones pueden ser óseas Kinesiterapia - Medicina física [4] [5] [6] [7] Cormier JM. Amputations d’indication vasculaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales Chirurgie vasculaire, 43-320, 1984. Ehrler S. International Congress of the Society for Prosthetics and Orthotics (ISPO). 2004. Janbon C, Quere I, Laroche JP, Laborde JC. Plaidoyer pour une stratégie raisonnée des amputations des membres inférieurs pour artériopathie. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 8-12. Cazabon L, Casillas JM, Ader P. Appareillage précoce par manchon silicone avec attache terminale après amputation vasculaire sous le genou : évaluation par score de marche du devenir fonctionnel. Ann Readapt Med Phys 2005;48:118-25. Lamandé F, Sénégas-Rouvière J. Incertitude de la théorie et amputation du membre inférieur d’origine artéritique. J Orthop 2003;6:733-5. Kotzki N, Brunon A, Pélissier J. Amputation et schéma corporel. In: Codine P, Brun V,André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 450-6. Casillas JM, Jamet C, Grumler B. Réentrainement à l’effort et amputation de membre inférieur d’origine artérielle. J Réadapt Méd 1998;18:167-9. 21
  • 22. E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior [8] [9] [10] [11] [12] [13] Guillot B. Les problèmes cutanés du moignon d’amputation. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 66-71. Barrault JJ, Ster F, Niederberger T, San Andres L, Esnault M. Prise en charge post-opératoire immédiate de l’amputé de membre inférieur – rééducation avant appareillage. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 49-53. Tomeno B, Anract P. Amputations pour tumeurs – particularités techniques, aspects psychologiques et psychosomatiques. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 41-8. Ginies P, Kong A, Siou D, Colson P. Le moignon douloureux – Diagnostic, étiologies, traitement. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 53-65. Rigal F, Reymond E, Pavan M. Le moignon douloureux. J Réadapt Méd 1997;17:120-4. Pierre P. Aspects psychologiques et psychiatriques de l’amputation du membre inférieur et de sa prise en charge. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 443-50. [14] André JM, Paysant J, Martinet N, Beis JM. Classification et mécanismes des perceptions et illusions corporelles des amputés. Ann Readapt Med Phys 2001;44:13-8. [15] Pillu M, Despeyroux L, Meloni J, Dechamps E, Dupré JC, Mathieu JF. Réadaptation des amputés vasculaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-270-A-10, 1995 : 9p. [16] Codine P, Maitre M, Brun V. Facteurs conditionnant la réinsertion socio-professionnelle des amputés du membre inférieur. In: Codine P, Brun V,André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 429-38. [17] Barrault JJ, Ster F, San Andres L, Niederberger T, Esnault M, Vinches LP. Pronostic fonctionnel et rééducation de l’amputé bilatéral artéritique. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 379-87. [18] Chantraine A. Amputation du membre inférieur et lésion neurologique. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 387-93. [19] Paquin JM,André JM, Martinet N, Orhan B. Les anomalies de la marche des amputés fémoraux et tibiaux. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 350-9. F. Lamandé, Cadre rééducateur supérieur (frederic.lamande@hlrs-villiers.net). J.-C. Dupré, Médecin, chef de pôle médecine physique et réadaptation. O. Baudin, Cadre infirmière supérieure. F. Cécile, Ergothérapeute. V. Frison, Psychologue. C. Mangin, Secrétaire médicale. Hôpital Villiers Saint-Denis, 1, rue Victor-et-Louise-Monfort, BP1, 02310 Villiers Saint-Denis, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lamandé F., Dupré J.-C., Baudin O., Cécile F., Frison V., Mangin C. Rééducation de la personne amputée de membre inférieur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-270-A-10, 2011. Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos 22 Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico Kinesiterapia - Medicina física

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