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Neurofisiología del movimiento. aprendizaje motor
 

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    Neurofisiología del movimiento. aprendizaje motor Neurofisiología del movimiento. aprendizaje motor Document Transcript

    • ¶ E – 26-007-B-60 Neurofisiología del movimiento. Aprendizaje motor G. Chéron La neurofisiología del movimiento y del aprendizaje motor cubre un terreno científico muy amplio. Las bases fundamentales de la elaboración central del movimiento están inscritas en unas estructuras cerebrales muy específicas en el plano anatómico y funcional, pero están también muy ricamente interconectadas formando conjuntos neuronales jerarquizados y dinámicos. El objetivo principal de este artículo consiste en introducir las bases generales del aprendizaje motor obtenidas gracias a experimentos realizados a partir de modelos animales elementales con el fin de integrarlos progresivamente en comportamientos motores más complejos. Las bases del aprendizaje neuronal que implican la potenciación y la depresión a largo plazo y los mecanismos localizados a nivel de la membrana de las neuronas, así como aquellos que activan el material genético neuronal, están considerados en su contexto experimental inicial antes de ser descritos en el campo de comportamientos motores más complejos que implican principalmente la motricidad humana. Se propone una visión actualizada de los diferentes sistemas corticales y subcorticales, base de la neurofisiología del movimiento y de su plasticidad. La estructura dinámica propuesta integra las áreas corticales implicadas en la organización de la actividad voluntaria y de la dirección sensorial, así como el papel de los núcleos de la base y del cerebelo. La descripción de las neuronas espejo y del modelo interno debería permitir comprender mejor la dinámica general de la actividad motora y de su aprendizaje. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Movimiento; Aprendizaje; Corteza motora; Cerebelo; Núcleos de la base; Neuronas espejo Plan ¶ Introducción 1 ¶ Potenciación a largo plazo y receptor NMDA 2 ¶ Papel del cerebelo en el aprendizaje 4 ¶ Control del reflejo vestibuloocular por el flóculo cerebeloso 5 ¶ Corteza motora primaria 6 ¶ Zonas corticales de control de la corteza primaria 6 ¶ Dinámica de los núcleos de la base 7 ¶ Plasticidad de la corteza motora primaria, repetición de la acción y su observación 7 ¶ Neuronas espejo, de la imitación al aprendizaje 8 ¶ Marco general del aprendizaje y modelo interno 8 ¶ Conclusión y perspectiva 9 ■ Introducción La capacidad de aprendizaje puede ser la herencia de una red neuronal minimalista y no está en ninguna Kinesiterapia - Medicina física medida reservada a las especies evolucionadas. En los invertebrados como el pulpo (Octopus vulgaris), el aprendizaje mediante la observación de un congénere experto en el arte de abrir una jaula para coger una presa se lleva a cabo muy rápidamente. Tras haber observado cuatro veces al congénere experto, el pulpo que no sabía consigue hacer lo mismo que él sin entrenamiento previo [1]. Se trata de una proeza comportamental que revela la eficacia de los mecanismos fisiológicos utilizados. Sin embargo, en relación con los mecanismos de aprendizaje de las actividades motoras en el ser humano o en los primates en general, se deben tener en cuenta los diferentes niveles de organización, estructurados de forma jerárquica y en interacción dinámica. En cada uno de estos niveles, las uniones sinápticas entre neuronas pueden modificarse por la experiencia consciente o inconsciente y, por lo tanto, pueden intervenir los mecanismos del aprendizaje en diferentes circuitos neuronales y dirigir el comportamiento motor final. Mientras se revelan progresivamente los elementos estructurales y funcionales de la neurofisiología del movimiento, se tratarán sucesivamente: • los mecanismos de base de la plasticidad neuronal a nivel molecular y celular; 1
    • E – 26-007-B-60 ¶ Neurofisiología del movimiento. Aprendizaje motor ■ Potenciación a largo plazo y receptor NMDA ¿De qué forma una red de neuronas va a modificar sus conexiones sinápticas para mejorar su funcionamiento y recordar durante mucho tiempo los nuevos trucos y actos aprendidos? El psicólogo Donald Hebb (1949) [9] puede ser considerado como el iniciador de la investigación actual en el dominio del aprendizaje. El concepto de Hebb es sencillo (Fig. 1): cuando una neurona A se comunica con una neurona B y si A es activa (produce potenciales de acción) al mismo tiempo que B, entonces la fuerza de la unión sináptica que les une se refuerza. Esta proposición teórica a priori sencilla desempeñará un papel importante en el conocimiento de los diferentes enfoques que se tratarán aquí. A Si PA B PA 0 100 Tiempo (ms) A 0 Alors 100 Tiempo (ms) B PA PA 0 100 Tiempo (ms) 0 100 Tiempo (ms) Figura 1. Representación esquemática de la ley de Hebb. PA: potencial de acción. 2 Dentado Colaterales de Schaeffer Giro PPSE Control antes Estimulación PPSE Amplitude Amplitud 1 Tétanos CA1 PPSE 2 CA3 Control después Amplitude Amplitud 3 Vía perforante Pendiente PPSE (% control) • el aprendizaje de los reflejos; • el aprendizaje de los actos voluntarios. El aprendizaje implica una interacción dinámica entre estos tres niveles de organización de la neurofisiología del movimiento. Una interacción dinámica entre estos tres niveles podría dar lugar a combinaciones organizacionales casi infinitas. Afortunadamente, la experiencia demuestra que tras el aprendizaje, natural o experimental, las estrategias neuromotoras limitan los grados de libertad. Las redundancias teóricas de origen neuroanatómico, biomecánico y funcional se reorganizan, de hecho, en función de dificultades internas y externas [2, 3]. Por ejemplo, para efectuar un movimiento de enderezamiento a partir de la postura en cuclillas, se han podido describir estrategias de coordinación opuestas (en fase o en oposición de fase) a nivel de los perfiles de aceleración de las articulaciones de las rodillas y de la cadera [2]. El aprendizaje natural de este movimiento ha conducido, por lo tanto, a órdenes diametralmente opuestas que permiten suponer la existencia de diferentes lugares de atracción (según la terminología de las redes de neuronas de Hopfield) [4] o soluciones de optimización múltiples. La neurofisiología del aprendizaje abarca un campo de investigación enorme que va desde el estudio en laboratorio de las plasticidades neuronales in vitro (muestra de tejidos nerviosos conservados en condiciones fisiológicas viables), hasta comportamientos adaptativos de los reflejos en el animal despierto [5, 6], ejecución de las acciones voluntarias en entornos modificados, procesos de revalidación neurológica [7] y hazañas deportivas [8]. Sería por lo tanto ilusorio tratar aquí el conjunto de estos diferentes ámbitos. No obstante, se intentará aportar una visión integrada de una neurofisiología del aprendizaje. Para ello, se adoptará un enfoque científico, que considera las acciones motoras como la expresión de un continuum dinámico que va desde las actividades reflejas hasta las voluntarias. 400 PLP de larga duración 300 200 PLP de corta duración 100 0 -30 0 30 60 90 Tiempo (min) 120 150 Figura 2. A. Protocolo experimental para producir una potenciación a largo plazo (PLP) con una muestra de hipocampo mantenida en condiciones fisiológicas viables. La estimulación eléctrica se aplica en las colaterales de Schaeffer que activan la región AA1 (AA: asta de Amón). Los potenciales postsinápticos excitadores (PPSE) se graban a nivel de las células piramidales de AA1. B. Pendiente de los PPSE medida antes y después de las estimulaciones tetánicas (flechas negras) (según los resultados de Kandel, 2000). Hoy en día, resulta imposible hablar de aprendizaje motor sin mencionar dos mecanismos fisiológicos fundamentales, la potenciación a largo plazo (PLP) [10] y la depresión a largo plazo (DLP) [11] descubiertos inicialmente, hace más de medio siglo, en estructuras neuronales diferentes (el hipocampo para la PLP y el cerebelo para la DLP). Para producir una PLP, los electrofisiólogos utilizan un protocolo estandarizado (Fig. 2A) en el que una estimulación eléctrica aislada (un impulso de corta duración) sirve de estímulo control. Este impulso aplicado en una vía nerviosa inicia hacia delante una actividad sináptica que da lugar a un potencial postsináptico excitador (PPSE). Antes de comenzar el proceso de aprendizaje, es indispensable asegurarse de que la amplitud del PPSE se mantiene estable a lo largo del tiempo para poder determinar un estado inicial a partir del cual pueda producirse un fenómeno de plasticidad. Para provocar una PLP se suele utilizar una estimulación tetánica de alta frecuencia durante un determinado tiempo (cuanto más se repita esta estimulación, más largo será el efecto buscado). Justo después de la estimulación tetánica (considerada como un período de entrenamiento), se vuelve a estimular la misma vía nerviosa con impulsos aislados y se miden los PPSE inducidos. Aquí es donde se constata que la amplitud de estos PPSE ha aumentado de forma significativa y que este aumento persiste durante un tiempo relativamente largo. Para comprender mejor el nacimiento de esta plasticidad neuronal, se deben recordar los múltiples experimentos realizados con ayuda de diferentes metodologías aplicadas en distintos modelos animales, desde la aplisia (una babosa de mar) y pasando por el conejo, la rata y el ratón. Los estudios en la aplisia han sido Kinesiterapia - Medicina física
    • Neurofisiología del movimiento. Aprendizaje motor ¶ E – 26-007-B-60 Na+ Na+ RAMPA RAMPA 2+ Mg RNMDA Mg2+ RNMDA Figura 3. A a C. Representación esquemática del funcionamiento del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) durante la inducción de una potenciación a largo plazo (PLP). Los triángulos amarillos representan las moléculas de glutamato liberadas por la terminación sináptica (vehículos sinápticos simbolizados por las esferas amarillas) de la neurona presináptica. Los receptores NMDA (RNMDA) y AMPA (RAMPA) están representados en una muestra de membrana de neurona postsináptica. D. Mecanismos implicados que viajan desde la membrana al núcleo de la neurona (según [12, 14]). CREB1: proteínas transportadoras del elemento de respuesta del AMPc 1; MAPK: proteína cinasa activada por mitógenos; PKA: proteína cinasa A; AMPc: ácido adenosina monofosfato cíclico. Genes CREB1 Na+ MAPK RAMPA Ca2+ PKA RNMDA AMPc Calmodulina quinasa Na+ RAMPA Calmodulina Ca2+ RNMDA Ca2+ Proteínas para el crecimiento recompensados con el premio Nobel atribuido a Eric Kandel en 2000 [12]. Se ha elegido como ejemplo del hipocampo, reconocido hoy como el centro de la consolidación de nuestros recuerdos y de la orientación [13]. En esta situación, estudiada in vitro en muestras de tejido de hipocampo de rata mantenidas en condiciones fisiológicas viables, la vía de las colaterales de Schaeffer es estimulada y se graba la actividad postsináptica de las células piramidales de CA1. La Figura 2B muestra que tras una estimulación tetánica de 100 Hz, la amplitud del PPSE ha aumentado más del 100%, pero se constata que este aumento decrece progresivamente con el tiempo para volver a su nivel de base tras 150 minutos. Si se aplican cuatro estimulaciones de 100 Hz, la amplitud del PPSE aumenta alrededor del 200%. Además, se puede conservar esta importante plasticidad durante más de 24 horas. ¿Cuáles son, por lo tanto, los mecanismos fisiológicos que pueden explicar esta plasticidad cerebral? El efecto inicial calificado de PLP de corta duración se explica por la entrada en acción de mecanismos situados principalmente a nivel de la membrana de la neurona postsináptica. Las terminaciones presinápticas de las colaterales de Schaeffer liberarán glutamato, sobre todo si la llegada de los potenciales de acción se realiza a alta frecuencia durante el aprendizaje (Fig. 3). El glutamato liberado activará los receptores del ácido alfaamino-3-hidroxi-5-metilisoazol-4-propiónico (AMPA), lo que producirá una despolarización de la membrana Kinesiterapia - Medicina física postsináptica que desbloquea a su vez el canal del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) por la liberación del ion mg2 [15]. Esto permite una entrada importante de Ca 2+ a través del canal NMDA y posteriormente causa una cascada de reacciones bioquímicas, como el reclutamiento de la calmodulina cinasa que puede a su vez cambiar la receptividad del receptor AMPA y aumentar la fuerza de la actividad sináptica. El receptor NMDA, considerado como un detector de coincidencia molecular, ocupa una posición central no sólo en el campo de la plasticidad del sistema nervioso central (SNC) del adulto, sino también en el de su desarrollo [14]. Tras el descubrimiento de la PLP [10] y de la existencia de células de colocación del hipocampo [13] , Morris desarrolla un test de memorización espacial (piscina y laberinto acuático de Morris) [16] que va a permitir principalmente demostrar la importancia del receptor NMDA durante el aprendizaje de la trayectoria de orientación. Colocada en una piscina circular, la rata es capaz de volver a localizar una plataforma sumergida, pero cuando los canales NMDA del hipocampo están bloqueados por la inyección de un antagonista de los receptores NMDA (AP5), la rata es incapaz de volver a encontrar la plataforma sumergida [17] . Este último descubrimiento, asociado al hecho de que en presencia del mismo antagonista la PLP en una muestra de hipocampo es inexistente, coloca definitivamente el receptor NMDA en el centro del proceso de aprendizaje. Muy 3
    • E – 26-007-B-60 ¶ Neurofisiología del movimiento. Aprendizaje motor recientemente se ha demostrado que pueden aparecer nuevas neuronas en el giro dentado del hipocampo de los mamíferos que se insertan en los circuitos existentes y responden de manera correcta a las necesidades de un aprendizaje nuevo [18] . Así mismo, a este nivel, el receptor NMDA es quien, solicitado de forma específica en respuesta a los estímulos adecuados durante un corto período de tiempo, decide sobre la supervivencia o la muerte de las nuevas neuronas [19]. A pesar de la importancia de este receptor en los procesos de aprendizaje y en la neurogénesis, la selección natural ha conservado otros mecanismos para incrementar la duración de la potenciación de las actividades sinápticas y, por lo tanto, de la memoria. Para alcanzar una PLP de larga duración, los procesos que asientan a nivel de la membrana de las neuronas no son suficientes; es necesaria la expresión de algunos genes neuronales para garantizar una síntesis proteica específicamente relacionada con el aprendizaje. En estas condiciones, la repetición de las estimulaciones desencadenará otras reacciones en cascada movilizando la adenilil-ciclasa, el ácido adenosina monofosfórico (AMP) cíclico, que activa a su vez a la proteína cinasa A (PKA), y la proteína cinasa activada por mitógenos (MAPK) para activar a nivel del núcleo neuronal los reguladores positivos de la expresión de los genes precoces. Estos reguladores se llaman CREB (proteínas transportadoras del elemento de respuesta del AMPc). CREB1 activará diferentes dianas genéticas para permitir la transcripción de nuevos genes y, al final, la síntesis de nuevas proteínas necesarias para la modificación estructural de las conexiones sinápticas existentes y la proliferación de nuevas conexiones [12]. Estudios de imagen con resonancia magnética (RM) realizados en el ser humano durante el aprendizaje de diferentes actividades motoras (malabarismos, tocar la guitara, etc.) han permitido demostrar modificaciones morfométricas duraderas específicamente localizadas en la masa de la sustancia gris en relación con estas modificaciones plásticas e implicando a la maquinaria genética de las neuronas [20]. ■ Papel del cerebelo en el aprendizaje La situación privilegiada del cerebelo como auténtica «máquina neuronal» [21], considerado hoy como «una máquina de aprendizaje» [11, 22] o «una máquina de control» [23], obliga a introducirlo aquí en grandes líneas directrices, intentando evitar las polémicas contradictorias sobre la auténtica naturaleza y la finalidad de los procesos implicados. El cerebelo está organizado siguiendo una estructura modular (Fig. 4); cada módulo se ocupa de una parte del cuerpo asociando las entradas sensoriales y las órdenes motoras. Estos módulos están estructurados en función de la organización de las vías de entradas procedentes de los núcleos olivares y de las proyecciones de los axones de las células de Purkinje (CP) [24]. Las señales aferentes que provienen de la periferia (vías espinocerebelosas) o de la corteza cerebral (vías corticopontinas) llegan a la corteza cerebelosa por las fibras musgosas, cuyas terminaciones sinápticas activan las numerosísimas células granulares. Estas últimas activan, a través de las fibras paralelas, las CP, que representan las únicas neuronas de salida de la corteza cerebelosa. Las CP son células inhibidoras que ejercen un potente control inhibidor sobre sus neuronas diana situadas en los núcleos profundos del cerebelo, así como en los núcleos vestibulares y prepósito situados en el tronco cerebral. La segunda vía de entrada del cerebelo, que sigue siendo la más misteriosa, está representada por las fibras ascendentes procedentes de la oliva inferior. Hecho único en todo el sistema nervioso central, la CP adulta sólo recibe información de una sola fibra ascendente, 4 Flóculos Microzona horizontal FG PC Fm NVM OI Señal de error NM CsC RVO LR Figura 4. Papel del cerebelo en el control del reflejo vestibuloocular (RVO). El circuito reflejo de base del RVO está representado en el rectángulo gris, que engloba la representación del conducto semicircular (CsC), las neuronas del núcleo vestibular medio (NVM), las motoneuronas (MN) del núcleo del abducens, el músculo lateral recto (LR) y moviliza el globo del lado opuesto a la rotación de la cabeza. Las fibras musgosas (FM), las fibras ascendentes (FA) procedentes de la oliva inferior (OI) y las células de Purkinje (CP) están representadas en relación con el circuito de base del RVO. Las células de la retina implicadas en el reflejo optocinético son las únicas representadas en su relación con la OI. que forma contactos sinápticos «pasando» por la arborización dendrítica de la CP y produciendo una potente activación que implica la activación de los canales Ca2+ dependientes de voltaje. Se ha demostrado recientemente el papel fundamental de la homeostasis del ion Ca2+ en las neuronas del cerebelo en diferentes ratones deficientes en proteínas, ligando el Ca2+ y produciendo la emergencia de la oscilación rápida de la corteza cerebelosa, lo cual produce trastornos de la coordinación motora [25]. De forma espontánea, las CP son a menudo activadas y descargan potenciales de acción de forma simple (simple spike) de modo irregular con una frecuencia de 50 Hz. Esta actividad está producida por la actividad combinada de un mecanismo de membrana que juega el papel de «marcapasos» y por el control de las actividades sinápticas de la red (combinación de las entradas excitadoras provenientes de las células granulares y de las inhibiciones producidas por las diferentes interneuronas). La CP produce igualmente, en una frecuencia mucho más baja de 0,1-1,5 Hz, potenciales de acción complejos (complexes spikes) consecuencia de la potente excitación producida por la fibra ascendente. Esta acción produce también un período latente en la descarga de los potenciales simples que siguen a cada potencial complejo. La influencia de la oliva inferior sobre la fisiología del cerebelo es una de las características más importantes del funcionamiento cerebral y, sin duda alguna, del aprendizaje [23] . De manera muy resumida, si las dos vías aferentes (fibras musgosas y fibras ascendentes) están estimuladas simultáneamente durante un cierto tiempo, la respuesta postsináptica de la CP a un estímulo aislado de las fibras paralelas se reduce significativamente. Se habla entonces de una DLP. Los mecanismos moleculares en cascada que determinan esta DLP han sido identificados en los últimos años, lo que ha permitido modificar de manera duradera la sensibilidad entre las fibras paralelas y la célula de Purkinje. Esta sinapsis se considera, por lo tanto, como un posible lugar de memorización [22]. Sin embargo, para poder hablar realmente de lugar de memorización, la propia sinapsis debe poder ser también el asiento de una PLP. Esta última plasticidad ha sido descubierta en el cerebelo mucho más tarde que la DLP [26, 27] . Cuando las fibras musgosas y las fibras ascendentes se activan a la vez, la sinapsis fibra paralelacélula de Purkinje (FP-CP) está deprimida (DLP); en Kinesiterapia - Medicina física
    • Neurofisiología del movimiento. Aprendizaje motor ¶ E – 26-007-B-60 cambio, si las dos entradas no son requeridas de manera coherente, se refuerza la misma sinapsis (PLP). Esta bidireccionalidad está controlada en la CP por la concentración de los flujos de Ca2+. Al contrario de lo que ocurre en el hipocampo y en la corteza cerebral, una importante concentración de Ca2+ intracelular produce una DLP, mientras que una baja concentración conduce a una PLP [28]. Mediante el estudio del comportamiento del cerebelo de ratones afectados por el síndrome de alcoholismo fetal (SAF) [29] se ha podido demostrar recientemente que la inducción de una DLP en una muestra de cerebelo, según el procedimiento clásico que consiste en estimular las fibras paralelas conjuntamente con una potente despolarización de la CP (lo que simula la activación de la fibra ascendente), dependía del flujo cálcico que entraba por los canales de Ca2+ dependientes de voltaje y en particular de su regulación por la proteína cinasa Cc (PKCc). En este sentido, esta proteína, al estar infra-expresada en los ratones SAF, la DLP será reemplazada por una PLP y los aprendizajes motores (reflejo del parpadeo, prueba de coordinación motora [Rotarod Performance]) serán muy deficitarios. Estos experimentos refuerzan el papel crucial que ejerce el cerebelo y la DLP en la adquisición de los reflejos condicionados, pero también en los comportamientos que implican a todo el cuerpo. ■ Control del reflejo vestibuloocular por el flóculo cerebeloso Se tomará el reflejo vestibuloocular (RVO) para ilustrar lo que el aprendizaje cerebeloso puede realizar sobre un comportamiento de un sistema sensitivomotor (Fig. 4). Para ir directamente a lo esencial, se simplificarán considerablemente los detalles de las vías nerviosas y de los procesos neurofisiológicos implicados. El circuito de base del RVO está constituido por el aparato vestibular como entrada y los músculos oculares como salida; es una vía que dispone de tres sinapsis. Si se gira la cabeza hacia la izquierda, se excita el conducto semicircular izquierdo y las fibras aferentes procedentes del nervio vestibular izquierdo activarán las neuronas del núcleo vestibular del mismo lado, cuyos axones van a cruzar la línea media para activar las motoneuronas (MN) del abducens (VI nervio craneal) y producir una contracción del músculo lateral recto (LR) del ojo derecho. El carácter conjugado de los movimientos oculares se conserva, ya que las interneuronas del núcleo del abducens activarán las motoneuronas del núcleo oculomotor (III nervio craneal) del lado opuesto y producirán una contracción del músculo medial recto del ojo izquierdo. En respuesta a una rotación de la cabeza hacia la izquierda, los ojos giran hacia la derecha, lo que permite el mantenimiento de una imagen clara en la retina. Este reflejo presenta capacidades de aprendizaje adaptativo que desaparecen cuando el flóculo cerebeloso no funciona [30] o cuando las señales aferentes de los flóculos procedentes del tronco cerebral están dañadas [6]. El punto de partida de este proceso adaptativo implica otro reflejo, el reflejo optocinético (OKN) cuyo origen se encuentra en las células de la retina sensibles al paso de la imagen sobre la retina. Cuando la imagen pasa ante los ojos inmóviles, éstos van a moverse, bajo la orden del OKN, para seguir el paso de la imagen. De nuevo, este reflejo, como el RVO, permite mantener una imagen clara en la retina. Ahora bien, si se mueve la cabeza (con ojos abiertos) hacia la derecha, la imagen va a pasar por la izquierda, el OKN provocará un movimiento de los ojos hacia la izquierda para seguir el paso de la imagen y, al mismo tiempo, el RVO provocará también un movimiento de los ojos hacia la izquierda. Kinesiterapia - Medicina física Ambos reflejos trabajan entonces al unísono, para evitar un desfase de la imagen sobre la retina y, por lo tanto, una percepción borrosa. Si se ponen al individuo prismas inversores, la situación se vuelve catastrófica y no adaptada. La misma rotación de la cabeza hacia la derecha provoca esta vez un paso de la imagen sobre la retina hacia la derecha que obliga al OKN a producir un movimiento de los ojos hacia la derecha. Además, el RVO que no está directamente afectado por el uso de las gafas de Dove va a seguir produciendo un movimiento de los ojos hacia la izquierda. Esta situación producirá desfases muy importantes de la imagen sobre la retina. Si no interviene ninguna plasticidad adaptativa, el individuo presentará trastornos fisiológicos importantes. Aquí es donde el cerebelo entra en acción, informado por las señales vehiculizadas por las fibras musgosas procedentes de los núcleos vestibulares [31], prepósito [32] e incertus [33] , que indican sobre la velocidad de la cabeza y la velocidad y la posición de los ojos. El flóculo recibe también señales de origen retiniano, principalmente las relativas al desfase de la imagen sobre la retina, que activan sobre todo las neuronas de la oliva inferior, punto de partida de las fibras ascendentes. La llegada conjugada de las señales relativas a los movimientos de los ojos y de la cabeza (transmitidas a las fibras paralelas a través de las fibras musgosas y las células granulares) y aquellas que corresponden a los desfases retinianos (traducidos por la oliva inferior en términos de señales de error o de inadaptación temporal) que llegan a través de las fibras ascendentes a las CP, es lo que va a desencadenar a nivel de las sinapsis FP-CP la plasticidad adaptativa necesaria para que los desfases retinianos, y por lo tanto el mareo del individuo, puedan mejorar. Para ello, el comportamiento de los diferentes tipos de CP [34] en respuesta a las señales de entrada tendrá que modificarse de forma duradera a través de la DLP o la PLP, en función de los criterios ya considerados. En el ejemplo antes descrito, se trata de reducir el aumento del RVO para que los movimientos de la cabeza sólo produzcan movimientos reflejos de los ojos de muy bajas amplitudes, lo que deja al OKN la mayor responsabilidad de la estabilización de la imagen sobre la retina con el uso de los prismas de Dove. Esta adaptación, que reduce el aumento del RVO de 0,8 a 0,2, dura en el ser humano y el mono varios días antes de estabilizarse en el valor final; cuando se retiran las gafas, el aumento del RVO vuelve a su nivel basal de la misma manera, pero esta vez de forma inversa. Con este ejemplo, se acaba de demostrar que el marco de referencia en el que se realizan las acciones motoras puede adaptarse a situaciones ambientales muy alteradas. Reflejos fundamentales pueden sufrir modificaciones plásticas considerables y provocar adaptaciones en cascada que pueden afectar al conjunto del SNC. Seguramente, modificaciones comparables intervengan también en la adaptación a la microgravedad y pueden reflejarse de forma global en la amplitud del ritmo alfa del electroencefalograma (EEG) [35]. Por lo tanto, con mucha frecuencia, el aprendizaje de una actividad voluntaria debe llevarse a cabo en un marco de referencia modificado para que pueda alcanzar su objetivo. A partir de este ejemplo, también puede comprenderse lo difícil que es para el individuo que lleva gafas de Dove dirigirse en el espacio y coger un objeto. Se ha visto que primero tiene que modificar de forma duradera el aumento de su RVO para adaptarlo a la nueva situación, debe inhibir sus intenciones motoras dirigidas hacia los objetos que percibe a través de los prismas y volver a dirigirlas en el espacio de trabajo del lado opuesto. Para comprender mejor las dificultades operativas en las que se enmarca este nuevo aprendizaje de la actividad voluntaria, se va a considerar la neurofisiología actual de las diferentes estructuras que puedan estar relacionadas con esta plasticidad cerebral. 5
    • E – 26-007-B-60 ¶ Neurofisiología del movimiento. Aprendizaje motor ■ Corteza motora primaria El movimiento voluntario se organiza en diferentes zonas cerebrales que tratan cada una de ellas aspectos específicos del movimiento [36, 37] (Fig. 5). Estas zonas convergen hacia la corteza motora primaria M1, considerada como la vía final común. No obstante, en el mono, las zonas premotoras (definidas en el plano anatómico como las zonas que se proyectan en la M1) se proyectan también sobre las interneuronas de la médula espinal, de igual forma que las proyecciones de M1, exceptuadas las motoneuronas de la médula que no reciben proyección directa de las zonas premotoras. La presencia de estas proyecciones de la corteza premotora en las interneuronas de la médula aporta una complejidad adicional sin poner en causa, sin embargo, la concepción clásica y la importancia de M1 como vía final común. La M1 es, sin duda alguna, una zona de convergencia cortical en relación directa con las motoneuronas de la médula. Se ha demostrado muy recientemente que en los primates superiores y en el ser humano la M1 se divide en una región rostral, filogenéticamente más antigua, en la que las células piramidales se proyectan sobre las interneuronas de la médula actuando sobre las motoneuronas gracias a la función integradora de la médula, y una zona caudal, más reciente, que afecta a los músculos del hombro, del brazo y de la mano, donde las células piramidales se proyectan directamente en las motoneuronas [38] (cf Figura 8). Por esta vía, la acción final dictada por M1 sólo inicia una única sinapsis en la motoneurona, previa a la unión neuromuscular. Esta parte caudal de M1 representa, por lo tanto, la acción directa de la corteza y de la voluntad en la acción final. Más adelante, se verá que M1 también es el asiento de mecanismos de aprendizaje similares a la PLP [39, 40] gracias a los experimentos recientes del equipo de Cohen. Intención acción voluntaria Dirección sensorial de la acción Pre-AMS AMS M1 S1 CP CC CFP NB IPL AIP PFG CPV STS PFNE Imitación Cerebelo Médula Figura 5. Representación esquemática de las diferentes zonas corticales implicadas en la intención voluntaria, en la dirección sensorial de la acción y en el sistema espejo. CFP: corteza frontopolar; CC: corteza cingular; Pre-AMS: preárea motora suplementaria; AMS: área motora suplementaria; M1: corteza primaria; S1: corteza somatosensorial primaria; CP: corteza parietal; AIP: área intraparietal anterior; IPL: área intraparietal lateral; PFG: parte rostral del lóbulo parietal inferior; PFNM: red parietofrontal de neuronas espejo; STS: surco temporal superior; CPV: parte ventral de la corteza premotora (equivalente al área 44 de Broadman y al área F5 en el mono); NB: núcleos de la base. Las barras que unen los diferentes elementos del PFNM representan conexiones anatómicas bidireccionales entre estas zonas. 6 ■ Zonas corticales de control de la corteza primaria La corteza motora primaria está literalmente rodeada de numerosas zonas corticales que definen, en el polo anterior, un conjunto de entidades dedicadas a la organización de la actividad voluntaria y, en el polo posterior, un conjunto de estructuras implicadas en la dirección sensorial inmediata de las acciones [41]. Para el polo anterior, se trata de la corteza prefrontal, foco de la deliberación de las intenciones iniciales, del área motora suplementaria (AMS), implicada principalmente en la imagen del movimiento, y de la pre-AMS, situada por delante de la AMS [42] y asociada a diferentes regiones (corteza cingular y frontopolar) implicadas en la preparación congnitivomotora de la acción. La estimulación eléctrica en el ser humano de la AMS y la pre-AMS evoca movimientos posturales lentos, movimientos locomotores, una impresión de urgencia de movimiento y de inhibición de acción en curso (Fig. 5). En el plano funcional, hacer una distinción fina entre la AMS propiamente dicha y la pre-AMS sigue siendo difícil, por lo que se habla más a menudo del complejo motor suplementario (CMS) [43]. Estas estructuras anteriores se consideran de todas maneras como premotoras, puesto que se proyectan todas en M1 y están ligadas además a los núcleos de la base, cuyo importante papel en el desencadenamiento de los programas motores adecuados a la realización del acto se tratará más adelante. La neurofisiología de la corteza premotora y motora en el mono ha permitido demostrar que todas las neuronas de las zonas premotoras codifican la dirección del movimiento independientemente de los músculos implicados [37, 44]. A pesar de que la mayoría de las neuronas de M1 codifica también para la dirección extrínseca del movimiento, se han identificado [36] recientemente neuronas que codifican para los músculos y que permiten comprender cómo la codificación del movimiento inicialmente organizado en términos de una dirección extrínseca (dirigir el movimiento hacia arriba, hacia abajo, hacia la izquierda o a la derecha) se realiza en los circuitos corticales y se transforma en la M1 en un comportamiento neuronal que se dirige específicamente a un músculo determinado. La transformación sensitivomotora (situación del objetivo que se va a alcanzar expresada en coordenada extrínseca, frente a la orden de los músculos codificada en coordenada intrínseca) se cumple, por lo tanto, a nivel cortical. En el polo posterior, las informaciones aferentes integradas primero en la corteza somato-sensorial primaria (S1) son transmitidas en la corteza parietal, principalmente en el área intraparietal lateral (IPL) y reenviadas hacia delante de la cisura central en la corteza premotora y, de ahí, integradas en una vía final en M1. El ejemplo del bloqueo motor observado en la enfermedad de Parkinson ilustra muy bien la dicotomía funcional de las zonas anteriores y posteriores de la corteza sobre M1. Cuando el paciente parkinsoniano se encuentra literalmente fijo in situ (motor block), incapaz de hacer un cambio de dirección al caminar, este bloqueo se interpreta como un déficit de desencadenamiento de los programas adecuados situados en la parte anterior del cerebro (asiento de la intencionalidad y de la organización del movimiento). Sin embargo, el paciente se ayuda de desencadenantes artificiales, como por ejemplo tirar un objeto al suelo, para salir del bloqueo motor. En este caso, activa la parte posterior de la corteza (implicada en la dirección inmediata) y es esta última la que activa M1 reemplazando el déficit de desencadenamiento ejercido por los núcleos de la base en la parte anterior de la corteza. Kinesiterapia - Medicina física
    • Neurofisiología del movimiento. Aprendizaje motor ¶ E – 26-007-B-60 ■ Dinámica de los núcleos de la base La neurofisiología del movimiento no puede ignorar el papel preponderante ejercido por los núcleos de la base en la organización del movimiento [45]. Auténticas matrices neuroanatómicas, muy complejas, organizadas en núcleos y unidas por bucles recurrentes que implican a la corteza premotora (CPM), el estriado (STR), el globo pálido externo (GPE), el globo pálido interno (GPI), los núcleos subtalámicos (NST) y el tálamo (TA) están implicadas en diferentes aspectos del control motor que llevaría mucho tiempo describir aquí. No obstante, en el plano funcional es interesante considerar la dinámica neurofisiológica de base de este circuito neuronal (Fig. 6) para mostrar que la realización de nuestras actividades motoras depende del buen funcionamiento de la transmisión de señales en los bucles que circulan no sólo en la corteza, sino también entre ésta y las estructuras subcorticales. Las zonas corticales antes descritas implicadas en el control del movimiento se proyectan de forma excitadora en el STR. De esta estructura subcortical, dos vías principales se dirigen hacia el GPI (vía directa) y el GPE (vía indirecta). Se trata de vías inhibidoras. El GPI ejerce a su vez una potente inhibición sobre el TA, que ejerce una influencia excitadora sobre la corteza. El reclutamiento de la vía directa por la activación cortical conduce a una retirada de la inhibición del TA y, por lo tanto, a una acción de la corteza, por lo que se considera que esta vía directa es una vía esencial para desencadenar los programas motores necesarios a la acción. La vía indirecta juega un papel opuesto. La vía inhibidora del STR inhibe el GPE, cuyas neuronas, también inhibidoras, se proyectan a su vez sobre el NST y, como las neuronas de este núcleo son excitadoras del GPI, la inhibición de las neuronas inhibidoras del GPE por el STR conduce a una excitación del NST y, por lo tanto, a una excitación del GPI cuyas neuronas inhiben el TA. Esta vía indirecta funciona correctamente cuando es reclutada para una inhibición talamocortical que se Corteza cerebral Cerebelo CP CG STR traduce por una inhibición del movimiento. En condiciones normales, estas vías antagonistas están equilibradas de tal manera que las decisiones corticales de moverse y no moverse se realizan de acuerdo con la dinámica de los núcleos de la base. Esta última se sitúa bajo el control de las vías dopaminérgicas que nacen a nivel de la sustancia negra pars compacta (SNpc), cuyas neuronas sintetizan la dopamina y la liberan a nivel del STR. La dopamina liberada a este nivel ejerce un efecto modulador positivo (a través de los receptores DA2) sobre la vía directa y un efecto modulador negativo (a través de los receptores DA1) sobre la vía indirecta. Simplificando el proceso, se puede pensar que la dopamina favorece la producción del movimiento en detrimento de la inhibición de la acción. En la degeneración de la SNcp, la dopamina ya no se libera en el STR y la vía indirecta se ve favorecida en detrimento de la vía directa. Esto provoca un síndrome hipocinético. Por el contrario, un exceso de liberación de un agonista de la dopamina (por ejemplo la levodopa) produce el efecto inverso (síndrome hipercinético), la vía directa está muy solicitada, la inhibición del TA por el GPI desaparece muy a menudo y se desencadenan movimientos no controlados. Con frecuencia se ha pensado que los circuitos que implican los núcleos de la base y los del cerebelo eran independientes desde el punto de vista funcional. El equipo de Strick ha demostrado recientemente que las neuronas del núcleo dentado que vehiculizan las señales de salida del cerebelo se proyectan a través del tálamo sobre el estriado [46]. Además, el mismo equipo acaba de demostrar que las señales de salida del NST, consideradas como la fuerza de regulación mayor del GPI y del TA, se vehiculizan a través de los núcleos pontinos hacia la corteza cerebelosa [47]. Los núcleos de la base y el cerebelo están, por lo tanto, en comunicación bidireccional, por lo que a partir de aquí sus funciones específicas deben considerarse como parte de bucles integradores más amplios reclutados muy posiblemente en los diferentes aprendizajes que implican la elección de estrategias motivadas por la recompensa. En este contexto, es interesante mencionar que la AMS y la preAMS se ven afectadas igualmente por las entradas cerebelosas del GPI. Las neuronas de la parte rostral de este núcleo, considerada como un territorio de consonancia asociativa y reclutada por las entradas procedentes del núcleo dentado del cerebelo, se proyectan sobre la pre-AMS. Las neuronas de la parte caudal del GPI (considerada como un territorio de consonancia motora) afectada también por esta proyección cerebelosa, se proyectan en el AMS [48]. Esto demuestra una vez más la riqueza de las vías de comunicación que unen redundancia y especialización en un conjunto operacional donde cada elemento sináptico es, muy posiblemente, capaz de plasticidad. ND ■ Plasticidad de la corteza motora primaria, repetición de la acción y su observación Gpe SNpc NST Gpi TH NP Movimiento Figura 6. Conexiones anatómicas y funcionales entre los núcleos de la base, la corteza cerebral y el cerebelo. STR: estriado; Gpe: globo pálido externo; SNpc: sustancia negra pars compacta; Gpi: globo pálido interno; NST: núcleos subtalámicos; T; tálamo; NP: núcleos pontinos; ND: núcleo dentado; CG: células granulares; CP: células de Purkinje. Kinesiterapia - Medicina física En estos experimentos, realizados en el ser humano [39], se aplica una estimulación magnética transcraneal (EMT) en la corteza motora que se ajusta para producir un movimiento de extensión del pulgar de la mano contralateral a la estimulación (Fig. 7). Esta respuesta es estable y reproducible y puede considerarse como la respuesta motora estereotipada de esta región de la corteza motora. A continuación, se pide al individuo que efectúe movimientos de flexión del pulgar de manera repetida durante varios minutos. En esta fase, el estimulador magnético se ha mantenido en su sitio. En cuanto la persona finaliza su serie de movimientos de flexión del pulgar, se vuelve a estimular de nuevo la misma región de la corteza motora y se 7
    • E – 26-007-B-60 ¶ Neurofisiología del movimiento. Aprendizaje motor 1 2 utilizada en los protocolos de la PLP clásica. También es muy probable que los mecanismos de la PLP estén igualmente acompañados por los de la DLP a nivel de las sinapsis no requeridas por la acción voluntaria. 3 SMT SMT Músculos Médula Corteza ■ Neuronas espejo, de la imitación al aprendizaje Ext Flex Ext Flex Ext Flex Figura 7. Ilustración de una experiencia de plasticidad cortical en el ser humano. 1. La estimulación magnética transcraneal (EMT) produce una elevación del pulgar, ya que la red cortical (sinapsis representadas por los triángulos rojos) está organizada a favor del conjunto de motoneuronas del músculo extensor del pulgar (Ext); 2. La realización de flexiones repetidas del pulgar (entrenamiento) o la observación de flexiones del pulgar (Flex) realizadas por el experimentador (observación) van a provocar una potenciación a largo plazo a nivel de las sinapsis causando una flexión (triángulos azules). 3. La misma estimulación magnética provoca una flexión del pulgar (según [40]). constata que el movimiento del pulgar ya no corresponde a una extensión, sino a una flexión del pulgar. El mismo equipo de investigación ha demostrado también que esta plasticidad era posible a partir de la observación del experimentador, realizando él solo los movimientos de flexión del pulgar. Se trata pues de un fenómeno de plasticidad cortical excepcional que utiliza las propiedades de las redes. El hecho de poder provocar tras un aprendizaje de pocos minutos una modificación tan radical de la dirección del movimiento supone que existen al menos dos subredes precableadas y entrelazadas capaces de ser activadas por la EMT pero cuya flexión o extensión es más importante en función de la preponderancia de las fuerzas sinápticas en favor de una u otra dirección. Esta red neuronal cortical inicialmente estimulada produce una extensión del pulgar. Durante la fase de entrenamiento, la flexión voluntaria del pulgar o la observación de los movimientos del pulgar del experimentador van a provocar una plasticidad sináptica de tipo PLP, la cual provoca, en la misma red, una nueva distribución de los pesos sinápticos en favor de las sinapsis requeridas por la repetición de la acción voluntaria o la observación. Tras este aprendizaje elemental, la EMT activa la misma red, pero en ésta la plasticidad sináptica ha cambiado el equilibrio sináptico en favor de la subred flexora en detrimento de la subred extensora. El hecho de que los inhibidores específicos de la PLP permitan esta plasticidad demuestra su probable implicación. Estos experimentos recuerdan a los realizados en el pulpo donde, como en el ser humano, la contribución de la PLP ha sido demostrada [49]. La repetición de una misma acción motora es de alguna manera equivalente a la estimulación tetánica 8 El aprendizaje por imitación es una capacidad inherente al sistema nervioso. El ejemplo del pulpo observador presentado al principio de este artículo es la mejor ilustración. En los últimos años, se han realizado considerables progresos en la comprensión de las regiones cerebrales implicadas y de los mecanismos subyacentes a la imitación. El descubrimiento de las neuronas espejo por el equipo de Rizzolatti desempeña un papel movilizador en favor del estudio del fenómeno de imitación. ¿Qué se ha aprendido sobre las neuronas espejo? Cada vez que un individuo observa a otro realizando una acción, se activa en el sistema motor cortical del observador un conjunto de neuronas (las neuronas espejo) que codifican esta acción. De alguna manera, se puede decir que este mecanismo unifica la percepción y la acción, transformando una representación sensorial del comportamiento ajeno en la representación motora del mismo comportamiento en el cerebro del observador. Descubiertas inicialmente en la parte ventral de la corteza premotora (área F5) (CPV) [50], se han descubierto después otras neuronas espejo en la parte rostral del lóbulo parietal inferior (área PFG) [51] y el área intraparietal anterior (AIP). Estas áreas están conectadas de forma recíproca y forman una red parietofrontal de las neuronas espejo (PFNE) alimentada por su polo parietal por entradas visuales de altos niveles procedentes del surco temporal superior (STS) que codifica la visión de los movimientos biológicos [52]. La red PFNE recibe entradas relativas a la identidad de los objetos manipulados por el área AIP del giro temporal inferior. Además, las áreas F5 y AIP están fuertemente conectadas al área F6 de la corteza prefrontal. Estas áreas frontales informan a la red PFMN sobre el control de la selección de las acciones autodesencadenadas o sensorialmente desencadenadas en acuerdo con la intención del individuo. Los recientes estudios neurofisológicos confirman la existencia en el ser humano de una red PFNE en la que se añadiría la actividad de las zonas cerebrales, en las cuales se encuentra el córtex somatosensorial como participante en la acción de un modelo interno, más que en una red PFNE clásica [53]. Estudiando el comportamiento de las neuronas en el acto de prensión con la ayuda de una pinza normal (cerrar la mano para activar la prensión) o de una pinza inversa (abrir la mano para activar la prensión), Umiltà et al [54] demuestran que las neuronas espejo descargan de la misma forma, sea cual sea el tipo de pinza, y muestran su actividad máxima en el momento de coger el objeto. Gracias a la activación de la red PFNE en relación con el objetivo final de la acción y no con los detalles de la ejecución del acto, este circuito es jerárquicamente superior y parece estar más próximo a los procesos puramente cognitivos que a los motores, a pesar de que esta dicotomía cognitivomotora esté siendo cada vez más cuestionada [55]. ■ Marco general del aprendizaje y modelo interno Hoy en día, existe consenso sobre la idea de que cualquier movimiento tiene un objetivo preciso y que su realización obedece a principios de optimización, de los cuales el más evidente es sin duda la optimización energética bajo la cual operan mecanismos neurofisiológicos más sutiles descritos en el contexto teórico de los Kinesiterapia - Medicina física
    • Neurofisiología del movimiento. Aprendizaje motor ¶ E – 26-007-B-60 de potenciales complejos por la CP aumenta. Gracias a los mecanismos fundamentales de la plasticidad antes mencionados, se modifica el modelo interno para que las señales de error disminuyan y para que el movimiento real corresponda al movimiento deseado y a su internalización optimizada. Cerebelo Modelo dinámico predictivo Módulo motor FA ■ Conclusión y perspectiva Corteza motora CPM M1r M1c Una visión coherente de la neurofisiología actual del movimiento y del aprendizaje motor pasa obligatoriamente por una visión integrada de un conjunto dinámico que incluye numerosas áreas corticales que codifican para funciones específicas y bucles recurrentes muy dependientes de estructuras subcorticales. Están en juego mecanismos fundamentales en cada nivel de organización, por lo que sólo una mejor comprensión de una neurofisiología integrada permitirá delimitar mejor las capacidades plásticas del movimiento en el ser humano. Copia eferente Vía corticopontina ND TH Consecuencias sensoriales predichas Señal de error Descarga corolaria OI Reaferencias Médula Vías espinoolivocerebelosas . Comparador Músculos Movimientos y sensaciones relacionadas Señales aferentes ■ Bibliografía [1] [2] Figura 8. Ilustración del marco general del aprendizaje y del modelo interno. CPM: corteza premotora; M1r y M21c: parte rostral y caudal de la corteza primaria; T: tálamo; ND: núcleo dentado; OI: oliva inferior; FA: fibra ascendente. [3] modelos de «proalimentación» (predictivo) [56] (Lisberger, 2009) y de retroalimentación [57]. Es muy probable que el cerebelo sea por ejemplo el asiento de modelos de «proalimentación» todavía llamados modelos dinámicos internos. En las afectaciones de la corteza cerebelosa lateral, el paciente, ante una carga suplementaria, es incapaz de programar la latencia y la amplitud de la orden de frenado, lo que se traduce por una hipermetría importante [58] . La EMT de esta región del cerebelo produce una estimación falsa de la posición inicial de la mano al coger un objeto [59]. El cerebelo es considerado por lo tanto, como una estructura capaz de predecir el estado motor futuro y las sensaciones que lo acompañan. La Figura 8 ilustra este concepto. La orden final del movimiento, como se ha visto, es elaborada por M1 y enviada al sistema musculoesquelético por la médula. Al mismo tiempo, esta orden se envía en forma de copia eferente hacia el cerebelo por las vías corticopontinas. El cerebelo, por lo tanto, conoce de antemano la orden enviada hacia los músculos. Gracias a un modelo dinámico interno muy probablemente elaborado sobre la base de un modelo inverso que calcula la orden dinámica del movimiento a partir de la cinemática, el cerebelo predice las consecuencias motoras y sensoriales del movimiento futuro [56, 60]. Esta operación se lleva a cabo en los módulos de la corteza cerebelosa. Las señales resultantes se transmiten a continuación a las neuronas de los núcleos cerebelosos profundos para ser enviadas en forma de retroalimentación hacia el núcleo rojo y el tálamo y en forma de una descarga corolaria hacia la oliva inferior. A este nivel se comparan las sensaciones asociadas al movimiento real transmitidas por las vías espinoolivocerebelosas, con las consecuencias sensoriales predichas por el cerebelo. El resultado son mensajes de error elaborados por la oliva inferior que son transmitidos de vuelta por las vías olivocerebelosas (fibras ascendentes) hacia el modelo interno del cerebelo. Durante el aprendizaje de una actividad nueva, las señales de error son importantes y la frecuencia de descarga de las fibras ascendentes asociada a la emisión [5] Kinesiterapia - Medicina física [4] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] Fiorito G, Scotto P. Observational learning in Octopus vulgaris. Science 1992;256:545-7. Cheron G, Bengoetxea A, Dan B, Draye JP. Multi-joint coordination strategies for straightening up movement in humans. Neurosci Lett 1998;242:135-8. Liu D, Todorov E. Evidence for the flexible sensorimotor strategies predicted by optimal feedback control. J Neurosci 2007;27:9354-68. Hopfield JJ. Neural networks and physical systems with emergent collective computational abilities. Proc Natl Acad Sci USA 1982;79:2554-8. Lisberger SG. The neural basis for learning of simple motor skills. Science 1988;242:728-35. Cheron G. Effect of incisions in the brainstem commissural network on the short-term vestibulo-ocular adaptation of the cat. 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EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-007-B-60, 2011. Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos 10 Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico Kinesiterapia - Medicina física