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Exploración física de las articulaciones sacroiliacas

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  • 1. ¶ E – 26-008-E-05 Exploración física de las articulaciones sacroilíacas P. Fransoo Dada la dificultad para establecer el diagnóstico de disfunción sacroilíaca, resulta conveniente basarse en pruebas válidas y fiables. Se proponen tres tipos de pruebas: de posición, de movilidad y de reproducción del dolor. Sólo las pruebas de reproducción del dolor son útiles, ya que son válidas y fiables. Una combinación de tres pruebas positivas sería el método óptimo para establecer el diagnóstico. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Evaluación; Diagnóstico kinesiterápico; Articulación sacroilíaca; Dolor; Movilidad Plan ¶ Introducción 1 ¶ Reseña general Funciones Terminología Disfunción Localización del dolor sacroilíaco Características del dolor sacroilíaco Orígenes del dolor Diagnóstico diferencial 1 1 2 2 2 2 2 2 ¶ Descripción de las pruebas sacroilíacas Pruebas de posición Pruebas de movilidad Pruebas de reproducción del dolor 2 2 2 4 ¶ Validez de las pruebas Criterio de referencia Validez de las pruebas «individuales» Validez de una combinación de pruebas 6 6 6 6 ¶ Reproducibilidad de las pruebas Reproducibilidad de las pruebas «individuales» Fiabilidad de una combinación de pruebas 6 6 6 ¶ Discusión 6 ¶ Conclusión 8 ■ Introducción Muchos autores afirman que las enfermedades de la articulación sacroilíaca pueden causar lumbalgia [1-3]. La frecuencia de disfunciones sacroilíacas en los pacientes con lumbalgia se ha investigado en numerosas ocasiones. Schwarzer [3] ha encontrado una frecuencia del 13-30% de dolor sacroilíaco, detectado gracias a una combinación de bloqueos anestésicos y pruebas de reproducción del dolor. Kinesiterapia - Medicina física Un estudio más amplio de Bernard [4] ha mostrado que la articulación sacroilíaca constituía la causa principal del dolor en el 23% de los 1.200 pacientes incluidos. El síndrome sacroilíaco coexistía con otras causas de dolor en el 35% de los casos. Se producen aún numerosas controversias respecto a la existencia de movilidad, dolor y disfunción, así como sobre los procedimientos de exploración física de esta articulación. Es importante diagnosticar correctamente las disfunciones sacroilíacas con el fin de tratar adecuadamente el problema. Para que la mayoría de autores las acepten, las pruebas sacroilíacas que forman parte de la exploración física deben ser fiables, es decir, reproducibles (deben llevar a la misma conclusión a dos personas diferentes) y válidas (en referencia a un criterio de referencia constituido por el bloqueo anestésico). ■ Reseña general Funciones La articulación sacroilíaca forma parte del complejo lumbopélvico y actúa como un «par de fuerza autocompensadora» en relación con las fuerzas de gravedad, inercia, rotación o aceleración. Desempeña, por tanto, un papel amortiguador de las presiones, una función más cualitativa que cuantitativa, como lo demuestra su escasa movilidad [5]. La adaptación de la variación de estas fuerzas se produce a través de la tensión de los ligamentos y los músculos, tensiones que aumentan la estabilidad y permiten aumentar la carga sin efecto de cizalla. Vleeming lo denomina un sistema de autobloqueo (selfbracing o self locking). Incorpora la estabilidad mediante la forma (form closure) y la fuerza (force closure) [6]. La nutación es el punto principal del sistema de autobloqueo: el sacro se desplaza hacia delante y el 1
  • 2. E – 26-008-E-05 ¶ Exploración física de las articulaciones sacroilíacas hueso ilíaco hacia atrás para estabilizar la pelvis. Toda relajación del sistema es susceptible de desencadenar una disfunción sacroilíaca. Por tanto, los ligamentos y los músculos deben ser «eficaces», es decir, recíprocamente firmes y flexibles. Terminología Para explicar la sintomatología, todas las escuelas se refieren al concepto de segmento móvil, pero sus conclusiones difieren en cuanto a la interpretación del origen de estos fenómenos mecánicos. Numerosos términos se relacionan con este tipo de trastorno: esguince, inestabilidad, subluxación, bloqueo, rigidez articular, etc. Para los osteópatas, todo se debe a un bloqueo en mala posición [7]. Los quiroprácticos utilizan el término «subluxación» [8]. En Francia, la Fédération de Médecine Manuelle recomienda el uso del término «disfunción segmentaria», que se retoma aquí y que tiene la ventaja de no tomar partido desde el punto de vista fisiopatológico [9]. Parece ser que el término más aceptado es el de «disfunción sacroilíaca». La disfunción puede ser o no sintomática; se califica como rigidez (hipomovilidad) o inestabilidad (hipermovilidad). axial) y el ligamento sacroilíaco posterior largo [12]. Al estar este último con frecuencia bajo tensión durante el movimiento de contranutación, comprime dos nervios. La cápsula también recibe ramas sensitivas procedentes del nervio obturador, lo que explica el dolor en la ingle [13]. Diagnóstico diferencial El tipo de dolor que describe el paciente puede hacer pensar también en [14]: • síndrome facetario lumbar bajo; • síndrome dorsolumbar; • ciática. El estudio de los signos clínicos posterior a la anamnesis permite descartar estas posibilidades. El principal problema de una lumbalgia consiste en diferenciar el dolor sacroilíaco de las demás causas de lumbalgia [15]. ■ Descripción de las pruebas sacroilíacas Se distinguen tres categorías de pruebas: de posición, de movilidad y de reproducción del dolor Disfunción Pruebas de posición Han surgido varias teorías según las diversas escuelas. La que parece corresponderse mejor con la realidad es la teoría propuesta por Vleeming et al [10]: la disminución del tono muscular o un fracaso ligamentoso provocan una contranutación que se mantiene y que produce fuerzas de cizallamiento relativamente importantes que pueden atacar a la región lumbar. Puede constituir, por tanto, la base para una enfermedad lumbar. Si se ejercen tensiones externas al conjunto sacrohueso ilíaco, modificando en uno u otro sentido sus propias tensiones, por ejemplo como resultado de un choque directo o de un paso en falso, el equilibrio puede romperse, con pérdida de congruencia articular, lo cual crea en algunas partes de la interfase articular una zona de hiperpresión que expulsa el líquido sinovial, lo que produce la adherencia entre ambos cartílagos articulares. La pérdida de la congruencia así creada provoca dolor, limitación de las amplitudes articulares y contracturas. Las pruebas de posición de simetría se utilizan como referencia de partida para algunas pruebas de movilidad (espinas ilíacas posterosuperiores[EIPS]) o para precisar lesiones ilíacas (anterior, posterior, superior) a partir de la posición de estas marcas. La base de las pruebas de movilidad depende de una buena palpación de los puntos de referencia óseos. El explorador debe plantearse previamente si es capaz de localizar de forma fiable estos puntos de referencia, antes de realizar la prueba de movilidad ya que, si existe un error desde el principio, la prueba de la movilidad queda falseada. El límite de una prueba de posición palpatoria como ayuda al diagnóstico consiste en que la presencia de una asimetría ósea no puede vincularse a una función mecánica anómala [16]. Ésta es sin duda la razón por la que tan pocos estudios se decantan por su evaluación. La palpación se realiza a través de los tejidos blandos. Si éstos están tensos o muy desarrollados, como en un paciente obeso, ello puede dar lugar a un cambio de posición ilusorio. La escasa fiabilidad para localizar con precisión los puntos de referencia óseos podría explicar la baja fiabilidad de las pruebas de movilidad. Localización del dolor sacroilíaco Se describe clásicamente como un dolor glúteo unilateral (en torno a la espina ilíaca posterosuperior, que puede extenderse a toda la nalga y a la cara posterolateral del muslo). Este dolor glúteo puede irradiarse hasta el hueco poplíteo, casi nunca por debajo de la rodilla, a la ingle o hacia la región lumbar [11]. Altura de las crestas ilíacas Características del dolor sacroilíaco Altura de las EIPS El dolor es sordo, intermitente en la mayoría de casos. Se incrementa con la posición sentada o la bipedestación prolongada y con la marcha, generalmente en el lado de la pierna más larga [4]. El paciente está en bipedestación. El terapeuta coloca sus pulgares bajo el reborde horizontal de las EIPS y aprecia su nivel (Fig. 1). Orígenes del dolor La cápsula y los ligamentos sacroilíacos están inervados por la rama posterior de los dos primeros nervios sacros. El paquete vasculonervioso pasa entre el ligamento interóseo de la articulación sacroilíaca (ligamento 2 El paciente se coloca en bipedestación. El terapeuta coloca las partes laterales del índice en el vértice de las crestas ilíacas y aprecia su nivel. Pruebas de movilidad Cabe precisar de entrada que, si son positivas, no permiten implicar de inmediato la articulación sacroilíaca ni excluir las demás estructuras adyacentes [17]. Un diagnóstico de exclusión de otras enfermedades resulta indispensable. Kinesiterapia - Medicina física
  • 3. Exploración física de las articulaciones sacroilíacas ¶ E – 26-008-E-05 Figura 1. Altura de las espinas ilíacas posterosuperiores. Existe un cierto grado de movimiento. Walker [18] pone en duda la capacidad de los médicos para detectar un movimiento del orden de 1-3°. Aunque estas pruebas no son lo suficientemente fiables, siguen utilizándose ampliamente. A pesar de que es posible detectar de forma fiable la hipomovilidad o la hipermovilidad, nunca se ha identificado una relación causal entre la alteración del movimiento y los síntomas del paciente. Por el contrario, Sturesson [19] ha mostrado que no existen diferencias significativas en términos de amplitud de movimiento entre el lado doloroso y el no doloroso en pacientes con lumbalgia unilateral que se habían identificado previamente como portadores de una posible enfermedad sacroilíaca. Habida cuenta de que las radiografías, tomografías computarizadas (TC) y demás tomografías nunca han demostrado por sí mismas que las anomalías observadas sean la causa del dolor [2], las pruebas que palpan las posiciones óseas y la movilidad no indican con seguridad la causa anatómica del dolor. La articulación sacroilíaca forma parte de un sistema que incluye la columna lumbar, la pelvis y las caderas y no funciona, por tanto, de manera aislada. Las pruebas de movilidad que buscan «aislar» la articulación sacroilíaca en movimientos específicos pueden ser útiles pero no la aíslan exclusivamente a ella. Estas pruebas de movilidad global proporcionan, por tanto, información sobre un tipo de movimiento que incluye varias articulaciones. Se les denomina impropiamente «pruebas de movilidad sacroilíaca». La articulación sacroilíaca está rodeada por músculos poderosos, varios de los cuales se insertan en los ligamentos y la cápsula articular. Para Vleeming, la disfunción muscular puede reducir o aumentar la movilidad sacroilíaca [6]. Se describen aquí tres pruebas que evalúan la hipomovilidad y una prueba de hipermovilidad (mejor denominada como prueba de inestabilidad). Prueba de los pulgares ascendentes, en bipedestación También se conoce como prueba de flexión en bipedestación (PFB). El paciente está de pie, con los pies ligeramente separados. El terapeuta se sitúa detrás de él y contacta con los bordes inferiores de las EIPS de ambos lados. Le pide que realice una flexión anterior y Kinesiterapia - Medicina física Figura 2. Prueba de flexión en bipedestación. Figura 3. Prueba de flexión en posición sentada. observa si una de las EIPS asciende más que la otra. La prueba indica amovilidad sacroilíaca del lado del pulgar ascendente (Fig. 2). Prueba de los pulgares ascendentes, en posición sentada También se conoce como prueba de flexión en posición sentada (PFPS). El paciente está sentado con los pies ligeramente separados. El terapeuta se sitúa detrás de él y contacta con los bordes inferiores de las EIPS de ambos lados. Le pide que realice una flexión anterior y observa si una de las EIPS asciende más que la otra. La prueba indica amovilidad sacroilíaca del lado del pulgar ascendente (Fig. 3). En las pruebas PFB y PFPS, es necesario tener en cuenta, al comenzar la prueba, una posible asimetría de las EIPS. Los osteópatas afirman que la PFPS detecta la hipomovilidad del sacro con relación al hueso ilíaco, mientras que la PFB detecta la hipomovilidad del hueso ilíaco con relación al sacro. Esto nunca se ha demostrado en estudios científicos. Prueba de Gillet También se denomina Stork test. El paciente se coloca de pie frente a una pared y apoya las manos en ella. El 3
  • 4. E – 26-008-E-05 ¶ Exploración física de las articulaciones sacroilíacas Figura 6. Figura 4. Prueba de Gillet. Thigh thrust test. Según Snijders [21], esta prueba puede considerarse como una manera de verificar si los ligamentos de la pelvis y de la unión lumbopélvica transfieren correctamente las cargas entre el tronco y las extremidades inferiores, ya que ésa es su función. Mens propuso originalmente esta prueba para la mujer embarazada. Se ha demostrado que la relaxina aumenta la movilidad de las articulaciones sacroilíacas y del pubis, sobre todo en los últimos tres meses del embarazo. Los estudios se refieren a menudo a mujeres embarazadas. La hipermovilidad es aquí más común. Pruebas de reproducción del dolor Figura 5. Active straight leg raising (ASLR). terapeuta se sitúa detrás colocado un dedo de su mano izquierda sobre S2 y un dedo de su mano derecha sobre la EIPS derecha. Para explorar la articulación sacroilíaca derecha, el paciente realiza una flexión de la cadera superior a 90°. Con esta flexión, la EIPS se hace posteroinferior, lo que significa que la movilidad de la articulación sacroilíaca es correcta. Por el contrario, el mantenimiento en un plano horizontal o la elevación de la EIPS indica amovilidad (Fig. 4). Prueba de inestabilidad de la pelvis (elevación activa de la pierna extendida) También se conoce como ASLR (active straight leg raising) o elevación activa de la pierna extendida. El paciente se coloca en decúbito supino (Fig. 5). Paso 1: el paciente realiza una elevación activa de una pierna extendida y luego de la otra (de sólo unos 20 cm). Se le pregunta si la prueba se ha acompañado de sensación de debilidad en su realización o de dolor glúteo al elevar la pierna. Paso 2: el kinesiterapeuta comprime lateralmente la pelvis al tiempo que pide al paciente una segunda ejecución de la prueba. Si la debilidad y/o el dolor disminuyen con la compresión de la pelvis, existe inestabilidad (debilidad de los músculos que estabilizan la pelvis: abdominales bajos y glúteos mayores). La prueba consiste pues en evaluar el estado de inestabilidad. Mens ha estudiado la cantidad de fuerza que es necesario ejercer [20]; resulta suficiente una tensión de 50 newtons (lo que corresponde a una «buena» compresión manual). 4 Tratan de determinar si la articulación sacroilíaca es la causa del dolor del paciente. La prueba es positiva si el paciente experimenta el dolor que siente con su lumbalgia. La prueba es negativa si no existe dolor o si éste no es característico. Estas pruebas tienen un mayor potencial como herramientas de diagnóstico, ya que los síntomas que llevan a consultar se utilizan para indicar si la prueba es positiva o negativa. La fuerza intrínseca utilizada debe ser mínima (es decir, alcanzar el umbral doloroso, añadir una pequeña tensión adicional y recuperar). El problema radica en que dos terapeutas no coinciden respecto a cuál es la «fuerza mínima» que debe aplicarse. El nombre de las pruebas se basa en la terminología inglesa. Thigh thrust test Esta prueba también se conoce como posterior pelvic pain provocation test o PPPP o P4. El paciente se coloca en decúbito supino, con la cadera en flexión y ligeramente en aducción por el lado que se va a explorar y con el pie sobre la camilla. El terapeuta se sienta al lado de la articulación sacroilíaca. Ejerce presión posterior en el eje de la diáfisis femoral para estirar los ligamentos sacroilíacos posteriores. La otra mano se coloca en la pelvis opuesta. Una variante consiste en colocar la cadera a 90° de flexión. En este caso, el pie no se apoya sobre la camilla (Fig. 6). Un falso positivo puede provenir de un dolor glúteo de origen coxofemoral o de la tensión de los músculos glúteos (piriforme en particular). Prueba de separación Esta prueba también se llama prueba de abertura anterior ilíaca o gapping. El paciente se coloca en decúbito supino. El terapeuta coloca sus manos sobre ambas espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS), con los brazos cruzados. Empuja hacia atrás y afuera con el fin de estirar los ligamentos sacroilíacos anteriores (Fig. 7). Prueba de Gaenslen El paciente se coloca en decúbito supino en el borde de la camilla, con una pierna doblada y la otra colgando Kinesiterapia - Medicina física
  • 5. Exploración física de las articulaciones sacroilíacas ¶ E – 26-008-E-05 Figura 7. Prueba de separación. Figura 8. Figura 9. Prueba de Gaenslen. Prueba de compresión. fuera de la camilla. El terapeuta se coloca lateralmente. Acentúa la hiperflexión de la cadera y la extensión de la otra pierna, que tiene por objeto provocar un estiramiento sacroilíaco máximo en nutación en el lado de la pierna flexionada y en contranutación en el lado de la pierna extendida (Fig. 8). Esta maniobra es, a pesar de todo, sólo orientativa, ya que provoca dolor en muchos pacientes con lumbalgia, que toleran mal la extensión de la columna lumbar, incluso si el explorador mantiene bien la flexión de la extremidad inferior opuesta. Prueba de compresión ilíaca Esta prueba también se denomina prueba de acercamiento. El paciente se coloca en decúbito lateral. El terapeuta coloca sus manos sobre la cresta ilíaca contralateral. Empuja hacia el suelo para estirar los ligamentos sacroilíacos posteriores (Fig. 9). Figura 10. Prueba de FABER. Figura 11. Sacral thrust test. supino, con el muslo del lado explorado en ligera abducción, la rodilla doblada y el pie a la altura de la rodilla de la pierna en extensión. El terapeuta fija con una mano el ala ilíaca opuesta a nivel de la EIAS y con la otra se apoya en la cara medial de la rodilla izquierda (Fig. 10). Para una prueba de la articulación sacroilíaca izquierda, imprime un movimiento vivo y poco amplio para hacer descender la rodilla izquierda en abducción, que estira los ligamentos sacroilíacos anteriores. El dolor indica una disfunción sacroilíaca del lado FABER, también llamada disfunción sacroilíaca articular en hiperconvergencia. Si el dolor se siente en la cadera o los aductores, no se trata de una disfunción sacroilíaca. La contractura del psoas también puede causar dolor en la ingle. Sacral thrust test Esta prueba también se llama compresión sacra o prueba del trípode. El paciente se coloca en decúbito prono. El terapeuta coloca una mano sobre el sacro, con los dedos hacia el coxis, la otra mano se coloca perpendicularmente sobre la primera. Ejerce una presión hacia la camilla que estira los ligamentos sacroilíacos posteriores. La presión sobre la cara posterior del sacro pone en juego las dos articulaciones a la vez (Fig. 11). Prueba de sensibilidad del ligamento sacroilíaco posterior largo La prueba consiste en buscar una sensibilidad dolorosa al ejercer una presión-fricción a dos dedos por debajo de la EIPS (a medio camino entre la EIPS y el ángulo inferolateral [AIL] del sacro) (Fig. 12). Prueba de FABER Prueba de resistencia a la abducción Esta prueba también se conoce como prueba de flexión abducción rotación lateral (FABER: Flexion Abduction External Rotation). El paciente está en decúbito El paciente se coloca en decúbito supino. El terapeuta lleva la extremidad inferior a 30° de abducción manteniendo la pierna en posición neutra en el plano sagital. Kinesiterapia - Medicina física 5
  • 6. E – 26-008-E-05 ¶ Exploración física de las articulaciones sacroilíacas Validez de una combinación de pruebas La sensibilidad y especificidad de tres pruebas (o más) de provocación proporcionan valores altos de sensibilidad y especificidad, que oscilan alrededor de 0,90 para la sensibilidad y de 0,80 para la especificidad, teniendo en cuenta cinco estudios [25, 28, 30, 31, 33]. Las relaciones de probabilidad positivas y negativas que se obtienen con una asociación de tres pruebas (o más) son buenas según tres estudios [28, 30, 31] (Cuadro II). Figura 12. Situación del ligamento sacroilíaco posterior largo. Aplicando una contrarresistencia a nivel de la rodilla, se pide al paciente que empuje en abducción. ■ Validez de las pruebas Criterio de referencia La validez se enfrenta a varios problemas. Solamente las pruebas de reproducción del dolor tienen su patrón oro, que consiste en la disminución del dolor (75, 80 o 90%, según los autores) tras la inyección de anestésico en la articulación sacroilíaca. Este método resulta controvertido para algunos autores, que utilizan como argumento el hecho que un dolor sacroilíaco no se origina necesariamente a nivel intraarticular, sino también en las estructuras circundantes [22]. Incluso tomando como definición del síndrome sacroilíaco un dolor de origen intraarticular, la validez de este método queda cuestionada, ya que la infiltración puede anestesiar otras estructuras infiltrándose a través de la cápsula y dar así falsos positivos [23]. El patrón oro es más complicado en las pruebas de posición y de movilidad, donde se da preferencia a la utilización de instrumentos de medición como criterio de referencia. Sturesson [19] ha utilizado un método radioestereométrico, mientras que Levangie [24] ha construido un aparato de medición que se coloca en el suelo para evaluar la simetría de la pelvis. La validez de cada una de estas técnicas resulta cuestionable y no permite hacerse realmente una idea sobre la validez de las pruebas. También hay que tener en cuenta que la movilización de esta articulación no se puede hacer sin solicitar otras estructuras. En general, en presencia de dolor de origen discal, las pruebas de provocación producen falsos positivos. La fiabilidad diagnóstica de las asociaciones de pruebas mejora si uno se limita a pacientes con síntomas que no se «centralizan» tras movimientos repetitivos. En caso de centralización (fenómeno específico del dolor de origen discal), una prueba de provocación positiva carece de valor [25]. Validez de las pruebas «individuales» Después de analizar varios estudios de validez, las pruebas individuales con la mayor sensibilidad y especificidad son, por orden: thigh thrust, FABER, compresión, separación, Gaenslen y sacral thrust [15, 17, 25-33] (Cuadro I). Las cuatro primeras son las más válidas y recomendables. Existen menos datos acerca de la prueba de sensibilidad y de abducción contra resistencia. La prueba de sensibilidad ligamentosa no es específica. 6 ■ Reproducibilidad de las pruebas Casi todos los estudios utilizan el coeficiente Kappa como prueba estadística específica de concordancia. La interpretación de los valores de Kappa se ha hecho según las recomendaciones de Landis y Koch, a saber: • entre 0,00 y 0,20: insignificante; • entre 0,21 y 0,40: discreta; • entre 0,41 y 0,60: moderada; • entre 0,61 y 0,80: sustancial; • entre 0,81 y 1,00: casi perfecta. Reproducibilidad de las pruebas «individuales» Sólo se recogen aquí los resultados de los estudios de metodología mediana y buena [26, 34-49]. En general, las pruebas de posición y de movilidad presentan una fiabilidad discreta. Sólo la prueba de ASLR tiene una fiabilidad sustancial. Entre las pruebas de reproducción del dolor, sobresale la thigh thrust test (fiabilidad sustancial). Otras dos pruebas (sensibilidad ligamentosa y abducción contra resistencia) también presentan una fiabilidad sustancial, pero se han estudiado poco. Otras pruebas de dolor tienen una fiabilidad moderada (Cuadro III). Fiabilidad de una combinación de pruebas La combinación de las pruebas de movilidad ofrece una fiabilidad moderada (Cuadro IV). La combinación de tres pruebas de dolor proporciona una fiabilidad sustancial. La combinación de movilidad y dolor da una fiabilidad de moderada a sustancial. ■ Discusión Algunas pruebas requieren una calidad de percepción particular. La poca experiencia influye e introduce un sesgo en los resultados. Diversos estudios han demostrado que la experiencia mejora la calidad manual de diagnóstico. ¿En qué momento se puede decir que se es «experimentado» en un ámbito en particular? Es una pregunta difícil de contestar, porque depende de muchos factores. ¿Hay que quedarse con la primera impresión o es necesario realizar varias veces la prueba de movilidad? Es posible que la primera vez no se encuentre exactamente la referencia adecuada. En cambio, realizar varias veces una prueba moviliza los tejidos y puede modificar su flexibilidad. Durante la exploración, los pacientes podrían experimentar el dolor con más intensidad cuando se ejecutan Kinesiterapia - Medicina física
  • 7. Exploración física de las articulaciones sacroilíacas ¶ E – 26-008-E-05 Cuadro I. Estudios de validez. Prueba Sensibilidad Especificidad VPP VPN RP+ RP- Thigh thrust 0,88 [28] 0,69 0,58 0,92 2,80 0,18 0,55 [30] 0,70 0,35 0,84 1,81 0,62 0,81 [29] 0,98 0,71 0,88 0,93 [31] 0,64 0,36 [15] 0,50 1 [27] 0,80 0,90 0,81 0,60 0,81 3,20 0,49 [30] 0,81 0,37 0,58 1,24 0,94 [31] 0,73 [26] 1 0,53 [28] 0,71 0,47 0,76 1,84 0,66 0,44 [30] 0,80 0,40 0,83 2,29 0,68 0,63 [31] 0,79 0,71 [15] 0,26 0,69 [28] 0,69 0,52 0,82 2,20 0,46 0,22 [30] 0,83 0,28 0,78 1,37 0,92 0,60 [31] 0,70 0,70 [26] 1 0,66 [30] 0,51 0,28 0,84 1,37 0,64 0,63 [31] 0,76 0,69 FABER [28] 0,40 Compresión 0,60 0,26 Gaenslen 0,98 0,23 Separación [26] [15] 0,16 1 [27] 0,77 0,70 [26] 0,99 0,63 [28] 0,75 0,56 0,80 2,50 0,50 0,33 [30] 0,74 0,27 0,79 1,29 0,89 0,53 Sacral thrust [15] 0,29 [27] Abducción c/resistencia 1 Sensibilidad ligamento 0,95 [15] 0,09 0,91 [32] 0,28 0,87 VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; RP+: relación de probabilidad positiva; RP-: relación de probabilidad negativa. Cuadro II. Combinaciones de pruebas. Asociación de 3 pruebas positivas Sensibilidad (y 95% intervalo de confianza) Especificidad (y 95% intervalo de confianza) VPP VPN RP+ RP- Laslett [28] 0,94 (0,72-0,99) 0,78 (0,61-0,89) 0,68 0,96 4,29 0,80 Ozgocmen [30] 0,43 0,83 0,44 0,83 2,75 0,66 Van der Wurff [31] 0,85 (0,72-0,99) 0,79 (0,65-0,93) 0,77 0,87 4,02 0,19 [25] 0,91 (0,62-0,98) 0,83 (0,68-0,96) 0,77 0,70 Laslett Young [33] VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; RP+: relación de probabilidad positiva; RP-: relación de probabilidad negativa. las últimas pruebas de dolor. Puede suceder que la acumulación de estrés reduzca el umbral de sensibilidad. Por tanto, es conveniente empezar por la prueba más fiable/válida y así sucesivamente. ¿Reconoce el paciente correctamente su dolor habitual (concordancia) o se trata de otro dolor (discordancia)? Esto puede influir en la interpretación y la fiabilidad. Algunos autores creen que sólo la combinación de varias pruebas puede orientar el diagnóstico. Como una Kinesiterapia - Medicina física sola prueba resulta a menudo insuficiente, diversos autores sugieren usar una batería de pruebas. Este principio hace posible que dos observadores disientan sobre algunas de las pruebas que haya que utilizar pero estén de acuerdo con la conclusión final si aceptan que, por ejemplo, tres pruebas positivas pueden ser suficientes para considerar el resultado positivo. Esta selección aumenta las posibilidades de acuerdo sobre una disfunción (Fig. 13). 7
  • 8. E – 26-008-E-05 ¶ Exploración física de las articulaciones sacroilíacas Cuadro III. Estudios de fiabilidad. Prueba Cuadro IV. Combinaciones de pruebas. Valor Kappa Combinación de pruebas 2 movilidad sobre 3 0,04 [46] 3 movilidad [34] 0,54 2 dolor sobre 3 [30] 0,45 3 dolor (sobre 3) [34] 0,85 3 dolor [47] 0,70 3 dolor sobre 5 [30] 0,57 3 dolor sobre 5 [41] 0,70 4 dolor sobre 7 [39] 0,67 2 movilidad + 2 dolor (sobre 4) [39] 0,52 0,26 [39] Altura EIPS 0,26 0,69 [34] Altura crestas ilíacas 2 movilidad + 2 dolor [34] 0,66 2 movilidad + 3 dolor [34] 0,61 3 movilidad + 2 dolor [34] 0,69 3 movilidad + 3 dolor [34] 0,23 0,17 [40] 0,54 [39] PFB 0,05 [49] 0,53 [34] 0,62 [39] PFPS 0,23 [35] 0,63 0,02 Gillet [26] [36] 0,22 [38] [39] Valor Kappa [39] 0,40 0,05 [44] 0,37 [34] 0,18 [39] SLR activa 0,81 Thigh thrust Dolor glúteo unilateral (alrededor de la EIPS) con o sin dolor lumbar 0,75 [45] [39] 0,70 [26] 0,64 [38] 0,82 [42] 0,75 [47] 0,50 [34] 0,50 [30] 0,73 [39] Separación Dolor sordo, intermitente, que aumenta en posición sentada y de pie prolongada, con la marcha 0,84 [26] 0,69 [42] Thigh thrust test que provoca un dolor que resulta familiar 0,36 [43] 0,63 [47] 0,17 [39] Gaenslen 0,61 [38] 0,72 [42] 0,32 [30] 0,51 [39] Compresión Síntomas que no se «centralizan» después de movimientos repetidos No Prueba de FABER, compresión y separación que provocan un dolor que resulta familiar Sí Diagnóstico de disfunción sacroilíaca Sí 0,79 [26] Prueba SLR activa que provoca un dolor que resulta familiar 0,77 [42] 0,26 [48] 0,16 [43] No 0,53 [47] Prueba PFB positiva 0,46 [30] 0,59 [39] FABER Inestabilidad sacroilíaca 0,54 [26] Hipomovilidad sacroilíaca 0,62 [38] 0,54 [47] 0,47 [34] 0,51 [30] 0,65 [39] Sacral thrust Sí 0,30 [38] Figura 13. Árbol de decisiones. Conducta que debe observarse en caso de dolor glúteo unilateral. EIPS: espina ilíaca posterosuperior; SLR: straight leg raising; PFB: prueba de flexión en bipedestación. 0,32 [42] 0,82 [30] 0,38 [39] Sensibilidad ligamento 0,34 [26] 0,41 [38] 0,83 Abducción contra resistencia [39] 0,64 [34] EIPS: espinas ilíacas posterosuperiores; PFB: prueba de flexión en bipedestación; PFPS: prueba de flexion en sedestación; SLR: straight leg raising. 8 ■ Conclusión En general, se constata que las pruebas de posición y de movilidad presentan menor fiabilidad, excepto la prueba de ASLR. Las pruebas de provocación de dolor presentan una reproducibilidad que se considera aceptable. Las pruebas de provocación de dolor o de movilidad más dolor se pueden combinar para orientarse hacia un diagnóstico de disfunción sacroilíaca. Kinesiterapia - Medicina física
  • 9. Exploración física de las articulaciones sacroilíacas ¶ E – 26-008-E-05 La validación de las pruebas de la articulación sacroilíaca se enfrenta a varios problemas, como el hecho de que la movilización de esta articulación no se puede realizar sin solicitar otras estructuras que podrían ser responsables del dolor o la ausencia de patrón oro para evaluar las pruebas de movilidad. Además, el patrón oro que a menudo se utiliza para evaluar la validez de las pruebas de provocación de dolor sacroilíaco es la disminución del dolor después de la inyección de un anestésico en la articulación sacroilíaca. Esta técnica resulta controvertida para algunos autores, que utilizan como argumento el hecho de que el dolor sacroilíaco no se origina necesariamente a nivel intraarticular, sino también en las estructuras circundantes. Las pruebas de posición y de movilidad para identificar una disfunción sacroilíaca no se han podido validar. La mayoría de pruebas de provocación de dolor son válidas y una combinación de tres pruebas (o más) de provocación ofrece valores altos de sensibilidad y especificidad. “ Para recordar La ASLR se puede utilizar para diagnosticar la inestabilidad sacroilíaca. Se pueden recomendar cuatro pruebas válidas y fiables: thigh thrust, FABER, compresión y separación. La combinación de tres pruebas de reproducción del dolor aumenta las posibilidades de acuerdo sobre una disfunción sacroilíaca. . ■ Bibliografía [1] Mooney V. Understanding, examining for and treating sacroiliac pain. J Musculoskeletal Med 1993;10:37-49. [2] Nachemson A. Newest knowledge of low back pain: a critical look. Clin Orthop Relat Res 1992;279:407-10. [3] Schwarzer A, Aprill C, Bogduk N. The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 1995;20:31-7. [4] Bernard T, Kirkaldy-Willis W. Recognizing specific characteristics of non specific low back pain. Clin Orthop Relat Res 1987;217:266-80. [5] Harrison D, Troyanovich S. 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  • 10. E – 26-008-E-05 ¶ Exploración física de las articulaciones sacroilíacas [37] Cibulka M, Koldehoff R. Clinical usefulness of a cluster of sacroiliac joint tests in patients with and without low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 1999;29:83-92. [38] Dreyfuss P, Dreyer S, Griffin J. Positive sacroiliac screening tests in asymptomatic adults. Spine 1994;19:1138-43. [39] Fransoo P, Legand D. Étude de fiabilité inter-examinateurs des tests cliniques sacro-iliaques. Kinésithérapie, les annales 2004;31:33-8. [40] Holmgren U, Waling K. Inter-examiner reliability of four static palpation tests used for assessing pelvic dysfunction. Man Ther 2008;13:50-6. [41] Kokmeyer D, Van der Wurff P, Aufdemkampe G. The reliability of multitest regimens with sacroiliac pain provocation tests. JMPT 2002;25:42-8. [42] Laslett M, Williams M. The reliability of selected pain provocation tests for sacroiliac pathology. Spine 1994;19: 1243-9. [43] McCombe P, Fairbank J, Cockersole B. Reproducibility of physical signs in low back pain. Spine 1989;14:908-17. [44] Meijne W, Van Neerbos K, Aufdemkampe G. Interexaminer and intraexaminer reliability of the Gillet test. JMPT 1999; 22:4-9. [45] Mens J, Vleeming A, Snijders C. The active straight leg raising test and the mobility of the pelvic joints. Eur Spine J 1999;8:468-73. [46] O’Haire C, Gibbons P. Inter- examiner and intra- examiner for assessing sacroiliac anatomical landmarks using palpation and observation: a pilot study. Man Ther 2000;1:13-20. [47] Robinson H, Brov J, Robinson R. The reliability of selected motion and pain provocation tests for the sacroiliac joint. Man Ther 2007;12:72-9. [48] Strender L. Sjoblom, Sundell K. Interexaminer reliability in physical examination of patients with low back pain. Spine 1997;22:814-20. [49] Vincent-Smith B, Gibbons P. Inter- examiner and intraexaminer reliability of the standing flexion test. Man Ther 1999;2:87-93. P. Fransoo, Licencié en kinésithérapie, maître assistant (fransoo.patrick@belgacom.net). Haute école libre I Prigogine, Section kinésithérapie, 150, rue de la pêcherie, 1180 Bruxelles, Belgique. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fransoo P. Examen clinique des articulations sacro-iliaques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-008-E-05, 2011. Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos 10 Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico Kinesiterapia - Medicina física

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