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Estudio cerebromotor del niño pequeño
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Estudio cerebromotor del niño pequeño

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  • 1. ¶ E – 26-028-B-20 Estudio cerebromotor del niño pequeño M. Le Métayer Una vez establecido el diagnóstico de una afección cerebral con posibles consecuencias motoras, se debe realizar una valoración clínica detallada de la motricidad para medir la extensión y prever las repercusiones funcionales. El estudio cerebromotor (neuromotor) responde a esta necesidad porque reúne datos cualitativos y cuantitativos de los trastornos motores que el niño puede presentar. La exploración consiste en comparar las aptitudes motoras de un niño sospechoso de padecer una afección motora cerebral (en particular una parálisis cerebral) o un paciente con diagnóstico ya confirmado, con las de un niño normal. En general, este tipo de valoración clínica está dirigida a cualquier niño que padezca o haya padecido una afección cerebral y se basa en criterios clínicos estudiados a partir de las aptitudes motoras innatas del niño pequeño sano. El proceso consiste en identificar y evaluar, a través de la observación, las anomalías que aparecen tanto en la motricidad espontánea como en la motricidad inducida por maniobras que provocan reacciones antigravitatorias o de desplazamiento. La valoración clínica se completa con la búsqueda de reflejos miotáticos anómalos o de una reducción de las posibilidades de alargamiento de los músculos que se manifiesta con la movilización pasiva. Esta valoración clínica factorial permite distinguir las anomalías motoras transitorias de las patológicas, y también confirmar de entrada la normalidad motora. En los casos patológicos, los datos obtenidos del estudio cerebromotor ayudan a establecer el diagnóstico médico y un posible pronóstico funcional. Sirven además para elaborar una estrategia educativa y terapéutica a medio y largo plazo, así como para aplicar un tratamiento preventivo ortopédico precoz siempre que sea necesario. La identificación de anomalías motoras bucolinguales se basa así mismo en la evaluación comparada de las aptitudes motoras innatas. Tanto la naturaleza como la extensión de los trastornos ayudan a comprender sus consecuencias funcionales, primero sobre la alimentación y deglución y, más tarde, sobre el control de la salivación y la articulación en el lenguaje hablado; también determinan las modalidades de educación terapéutica precoz. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Parálisis cerebral; Enfermedad motora cerebral; Estudio cerebromotor; Aptitudes motoras innatas; Tono; Anomalías motoras transitorias Plan ¶ Introducción Objetivos de la exploración física cerebromotora Otros métodos clínicos y sus particularidades sobre las que se basa la exploración del niño pequeño ¶ Exploración física cerebromotora del niño pequeño Condiciones de la exploración Evaluación de la motricidad espontánea Motricidad provocada: evaluación de las aptitudes motoras automáticas innatas y de la motricidad voluntaria Observación general Kinesiterapia - Medicina física 2 2 3 4 5 5 6 12 ¶ Protocolo de valoración de los trastornos cerebromotores Fichas de exploración (ficha A, ficha B) Uso de las fichas de exploración Escala de evaluación utilizada: evaluaciones cualitativas y cuantitativas de la motricidad 12 12 13 22 ¶ Anomalías cerebromotoras patológicas Motricidad espontánea Motricidad provocada 22 23 23 ¶ Movilización pasiva Evaluación del grado de intensidad de las contracciones patológicas Evaluación de las posibilidades de alargamiento de los músculos Evaluación del reflejo miotático 26 27 27 27 1
  • 2. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ Atetosis 28 ¶ Trastornos globales de regulación Hipermetría Trastornos de tipo adiadococinéticos 29 29 29 ¶ Anomalías transitorias Asimetría postural y plagiocefalia posterolateral Hipertonía global (alrededor del 30%) Hipotonía global esencial Síndrome de la bailarina (Holt) Extensión exagerada del eje corporal («el planeador», Ajuriaguerra) Seudopostura del hemipléjico Aducción del pulgar Postura en «batracio» Inversión o eversión de los pies Protrusión de la lengua Comentario 29 30 30 30 30 30 30 31 31 31 31 31 ¶ Valoración clínica de la motricidad bucofacial. Aptitudes motoras bucofaciales innatas Motricidad espontánea Motricidad dirigida Motricidad provocada Principales trastornos patológicos 31 31 31 32 32 ¶ Conclusiones sobre el estudio cerebromotor Grado de excitabilidad Autoapaciguamiento Factor E Conducta Valoración cerebromotora Otras valoraciones Recomendaciones 32 32 32 32 32 32 33 33 ¶ Conclusión 33 ■ Introducción En su libro titulado Études neurologiques sur le nouveau-né et le jeune nourrisson, publicado en 1952, el profesor André-Thomas [1] describió un determinado número de aptitudes motoras innatas, desconocidas hasta entonces, así como su desaparición durante los primeros meses después del nacimiento. Basándose en sus propias observaciones sobre estas aptitudes motoras innatas, el autor las reunió bajo el nombre de motricidad primaria, cuya evaluación, a partir de entonces, entraría a formar parte de la exploración neurológica del niño pequeño. André-Thomas también distinguió diferentes componentes del tono muscular. Con este original descubrimiento, abrió la principal vía de la neurología del desarrollo. Más tarde, se propusieron otras aproximaciones clínicas para la valoración neurológica del recién nacido y del lactante; cada modalidad de exploración física trataría de identificar anomalías motoras neurológicas tomando como referencia los criterios clínicos de normalidad. El objetivo de este artículo, después de una primera publicación en 1989 [2], es retomar de una forma más avanzada e incluso simplificada las modalidades según las cuales se puede realizar la valoración clínica de la motricidad del niño pequeño por el estudio de aptitudes motoras innatas que no desaparecen con la edad y que no fueron descritas por André-Thomas. La práctica sostenida del estudio cerebromotor desde la década de 1980 por numerosos médicos y, sobre todo, reeducadores, ha permitido confirmar su interés, así como atribuir una especial importancia a algunas reacciones motoras reveladoras de anomalías patológicas o de normalidad motora. La enseñanza y la práctica de dicho estudio también han permitido reducir el número de maniobras, por lo que los médicos, que disponen de un tiempo siempre limitado, tienen la posibilidad de 2 utilizar una exploración suficientemente adecuada para detectar con precocidad anomalías patológicas, anomalías motoras transitorias o para determinar la normalidad motora siempre que sea necesario. Aparte de esta valoración clínica simplificada, los reeducadores siguen necesitando un estudio más completo, porque además de disponer de más tiempo tienen que volver a ver al niño en sesiones consecutivas. Se proponen dos fichas de exploración: una ficha simplificada con un número limitado de maniobras y otra más detallada. La exploración física en cuestión tiene como objetivo evaluar, tanto en el niño muy pequeño como en el mayor, la calidad de la regulación de la motricidad durante la ejecución de los movimientos, ya sea en la motricidad espontánea o dirigida del bebé o durante las reacciones motoras automáticas provocadas por el examinador. La movilización pasiva constituye la tercera fase de la exploración, en la que se evalúa la respuesta refleja del músculo al estiramiento rápido, así como sus propiedades físicas de viscoelasticidad con el estiramiento lento. Como se trata del estudio cerebromotor propiamente dicho, en este artículo no se abordarán ni la descripción de los trastornos ortopédicos frecuentes en los casos de afecciones importantes ni tampoco la evaluación de las aptitudes perceptivas, gnósicas y práxicas que de manera directa o indirecta pueden derivar de las afecciones cerebrales. Sin embargo, esta decisión no supone restar importancia al relevante papel que estos últimos componentes juegan junto con la evolución intelectual en la evolución general del niño. Esta exploración concierne a todo clínico. Primero al médico, por los elementos clínicos que pueden contribuir a establecer un diagnóstico, una detección y, en cierta medida, que permiten elaborar un pronóstico funcional en caso de afección cerebral con repercusiones motoras no evolutivas, como ocurre en la enfermedad motora cerebral. Por otra parte, también concierne al reeducador, con el fin de establecer un estudio cerebromotor que refleje el potencial disponible para desarrollar un programa definido y precoz de educación terapéutica destinado a cada niño pequeño o a pacientes de más edad. Esta exploración se va renovando en función de la evolución motora funcional, para poder distinguir los aprendizajes de los trastornos cerebromotores presentes desde la más tierna edad. Objetivos de la exploración física cerebromotora La necesidad de realizar una valoración clínica cerebromotora se plantea en las siguientes circunstancias: • cuando se trata de poner de manifiesto criterios clínicos para confirmar la normalidad motora en un niño sospechoso desde el punto de vista neurológico; • si hay que reconocer el carácter transitorio de algunas anomalías motoras relativamente frecuentes durante los primeros meses de vida; • cuando se trata de contribuir al diagnóstico médico identificando y evaluando los trastornos más habituales observados en caso de enfermedad motora cerebral (parálisis cerebral); • si se trata de evaluar de la misma forma la motricidad de un niño pequeño cuyo encéfalo ha podido sufrir por causas distintas de las congénitas, como por ejemplo después de traumatismos craneales, meningitis, etc.; • una vez establecido el diagnóstico de enfermedad motora cerebral, para establecer un estudio y ayudar a formular un pronóstico funcional; • cuando se trata de definir y orientar la educación terapéutica del niño que padece secuelas patológicas motoras, brindándole la ayuda más adecuada para Kinesiterapia - Medicina física
  • 3. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 que pueda desarrollar su potencial cerebromotor y facilitar su aprendizaje funcional en colaboración con sus padres, pero preservando un correcto desarrollo ortopédico; • si se trata de comprobar el carácter no evolutivo de los trastornos cerebromotores presentes; • cuando se trata de medir de forma cualitativa y cuantitativa los progresos alcanzados con la educación terapéutica, sin limitarse a utilizar escalas funcionales. Observación. Puesto que se trata de una exploración centrada en los trastornos secundarios a disfunciones de mecanismos reguladores cerebrales, parece más adecuado el término cerebromotor que neuromotor, porque de entrada permite distinguir la naturaleza de los trastornos presentes, diferentes de los que derivan de afecciones del sistema nervioso periférico o de afecciones medulares. Los trastornos cerebromotores son ante todo trastornos de regulación de la motricidad. Esta distinción es importante para el diagnóstico médico, así como para la orientación de la educación terapéutica, la educación o para los tratamientos ortopédicos que habrá que aplicar a cada niño afectado. Otros métodos clínicos y sus particularidades sobre las que se basa la exploración del niño pequeño El conocimiento del desarrollo de la motricidad del niño normal es la referencia que todo médico utiliza para detectar posibles anomalías en un niño pequeño que está siendo examinado. Los tipos de aproximación en este ámbito siguen todavía caminos diferentes, según los estudios recibidos, las concepciones sobre la organización de la motricidad y la naturaleza misma de los trastornos observados. Por este motivo no está de más hacer un rápido repaso de las tendencias actuales con el fin de ayudar al lector a comprender mejor el estudio cerebromotor que se describe en este artículo. Evaluación del nivel psicomotor Las etapas del llamado desarrollo «psicomotor», establecidas a raíz de los estudios realizados por Gesell [3] a partir de 1920, permiten comparar el nivel de las competencias motoras funcionales del niño explorado con las de un niño de su misma edad. La prueba de Brunet y Lezine, que en gran medida es la adaptación francesa de las pruebas de Gesell pero incluye algunos elementos complementarios, propone el mismo tipo de evaluación aunque trata de destacar el componente motor sin acotarlo realmente. Estos métodos cuantitativos tienen un gran interés, pero no permiten saber por qué el nivel psicomotor es insuficiente en una edad determinada y menos aún detectar e identificar anomalías motoras patológicas que por sí solas puedan justificar retrasos de adquisición cuando el niño carece de los medios motores de ejecución de los gestos desde los primeros meses de vida, mientras que ese mismo niño muestra un buen nivel de comprensión de las situaciones. Por tanto, sigue siendo necesaria una evaluación cualitativa y cuantitativa de los trastornos motores. Además, se pueden admitir algunas críticas sobre las valoraciones llamadas psicomotoras. Estas críticas son básicamente tres: • Las edades dadas para cada etapa del desarrollo son edades medias calculadas para los grupos de niños estudiados. En su conjunto, estas edades medias son correctas pero, por definición, no tienen en cuenta las variaciones individuales. Esta advertencia aparece en el estudio dirigido por Neligan y Prudhan [4] con un grupo de 4.831 niños. Este estudio muestra que existen notables variaciones individuales en niños Kinesiterapia - Medicina física que viven en unas condiciones socioculturales comparables a las que se conocen en los países occidentales. Así, por ejemplo, aunque el 3% de los niños logra la adquisición de la posición sentada a los 4,6 meses (1 min sentado sin apoyo), esta misma adquisición se observó a la edad de 9,3 meses en el 97% del grupo estudiado. Por lo que respecta a la marcha, los datos son los siguientes: un 3% de los niños había adquirido la marcha a los 9,4 meses, pero tuvieron que pasar 18,4 meses para que el 97% adquiriera la capacidad de dar diez pasos sin ayuda y sin caerse. Esto lleva a relativizar el concepto de «retraso psicomotor» cuando un niño no alcanza los estadios motores establecidos para cada media de edad indicada en las pruebas cuando se trata de niños válidos. La prudencia se impone con mayor razón cuando se trata de niños que presentan trastornos motores provocados por lesiones cerebrales. • Los estudios psicomotores, como todas las escalas de evaluación cuantitativas funcionales, se establecen al final de la exploración sumando los puntos obtenidos en cada uno de los apartados. En estas condiciones, los resultados pueden llevar a concluir que existe un mismo nivel psicomotor para puntuaciones iguales obtenidas en apartados diferentes, ya se trate de niños sin afección motora pero con capacidades mentales muy limitadas o niños con capacidades mentales preservadas pero con dificultades en sus gestos por trastornos de la ejecución. Es evidente que, en una situación similar, el concepto de «retraso psicomotor» tiene un muy distinto significado en el primer caso y en el segundo. • El hecho de limitarse a observar movimientos simples como los de las manos o la adquisición de sostener la cabeza para más tarde describir la aparición de movimientos más complejos, lleva a una concepción simplista del desarrollo y organización de la motricidad. En general, esto implica una concepción del desarrollo de los gestos como el resultado de un ensamblaje progresivo y complejo, debido fundamentalmente a los aprendizajes adquiridos con las experiencias y con el desarrollo de la inteligencia, elementos inicialmente distintos. Sin ignorar el enriquecimiento de las experiencias motrices, se verá que el niño pequeño válido dispone desde su nacimiento de múltiples programas prefuncionales que aprende a utilizar sin necesidad de una construcción que ensamble los elementos uno por uno (cf infra). La experiencia adquirida con niños que presentan trastornos motores secundarios a disfunciones cerebrales motoras ha mostrado que las experiencias motrices asociadas al desarrollo intelectual no son suficientes para desarrollar una motricidad funcional satisfactoria si los programas prefuncionales innatos están regulados de una forma muy anómala. El seguimiento durante varios años de niños con enfermedades motoras cerebrales, con graves trastornos de su motricidad pero muy inteligentes y que han tenido las mejores condiciones educativas de su motricidad, ha mostrado que no pudieron conseguir la posición sentada, ni tampoco servirse de sus manos. En cambio, niños «válidos» o con leves trastornos de su motricidad pero con una capacidad mental muy limitada, consiguieron andar y aprendieron a manejar objetos después de un tiempo, a veces muy largo. Valoración de la motricidad primaria Reunidas bajo el término de «motricidad primaria», las aptitudes motoras innatas descritas por el profesor André-Thomas como la liberación de los miembros inferiores y superiores, el reflejo de enderezamiento, la marcha automática, el reflejo de prensión palmar y plantar, el reflejo de Moro, el reflejo de Galant, etc. han 3
  • 4. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño pasado en su mayoría a formar parte de la exploración neurológica clásica del niño pequeño. De acuerdo con las primeras publicaciones, estas aptitudes motoras innatas estaban destinadas a desaparecer durante los dos primeros meses de vida, por lo que la idea de una duración necesariamente limitada fue ampliamente aceptada. Su persistencia, por tanto, despertaba inquietud en el examinador. El concepto de duración limitada de estas conductas motoras y de su posterior y total desaparición se alimenta también de un concepto ontogénico y filogénico de la evolución motora del ser humano. Estos automatismos primarios fueron clasificados de manera precipitada como reflejos arcaicos. Yendo un poco más lejos, este concepto implicaría que las conductas motoras «primarias» deben necesariamente desaparecer para permitir el desarrollo de una motricidad normal. Aquí se encuentran las bases teóricas sobre las cuales se apoyaron algunos métodos propuestos en el pasado para el «tratamiento» de los enfermos motores cerebrales o, de forma más amplia, para todos los casos de parálisis cerebral. Sin embargo, desde su primera publicación en 1952, André-Thomas planteó con claridad el tema de la utilidad de una organización motora compleja, como la observada en el automatismo de la marcha, para el desarrollo ulterior de la marcha funcional, más que su obligada desaparición. Este autor decía haber observado que algunos recién nacidos a los que se ponía todos los días de pie para provocar la marcha automática, no cesaban de reaccionar al cabo de 2 o 3 meses, pero mostraban de forma progresiva un acompañamiento activo hasta el día en que se manifestaba con claridad su intencionalidad para un encadenamiento voluntario de los pasos. Los profesores Ajurriaguerra y Tardieu aportaron observaciones análogas. Un poco más tarde, André-Thomas volvió a escribir que algunos «reflejos primarios» podían estar presentes en lactantes normales hasta la edad de 7-8 meses, aproximadamente. Habría que añadir que las manifestaciones de la motricidad primaria varían algo según el estado fisiológico del bebé en el momento de la exploración y modifican su conducta motora (cf infra). De cualquier modo, si se sigue este concepto, la exploración de la motricidad denominada «primaria» sólo es posible durante un período limitado de 2-3 meses. Una vez transcurrido este período, el examinador sólo se puede basar en el seguimiento del desarrollo psicomotor. Evaluación del tono Por lo que se refiere al estado de contracción muscular del niño pequeño, André-Thomas distinguía tres componentes en la exploración del tono: la consistencia, la elasticidad y el balanceo (oscilación). El doctor Saint-Anne-Dargassies [5], alumno suyo, trató de calcular, según las edades, amplitudes angulares obtenidas mediante movilización pasiva. Con la práctica, se ha observado que los ángulos varían sensiblemente según los niños e, incluso, varían en el mismo niño en función de su estado fisiológico. Sin embargo, las maniobras utilizadas para evaluar el tono son partes integrantes de la exploración del niño pequeño, sin ningún tipo de precaución [6]. Más adelante, se verá el inconveniente de no distinguir dentro del vocablo «tono», la propiedad de la contractilidad muscular de las propiedades físicas de viscoelasticidad; esta distinción quedó claramente demostrada en los estudios de G. Tardieu y J.-C. Tabary y se tendrá en cuenta durante las pruebas de movilizaciones pasivas, facilitadas además por el uso de técnicas de descontracción automática. 4 ■ Exploración física cerebromotora del niño pequeño En este epígrafe se tratarán las bases sobre las que se sustenta la exploración cerebromotora del niño pequeño. Frente a la «motricidad primaria», existen otras aptitudes motoras innatas que fueron descritas a partir de la década de 1980 [7] y que no están destinadas a desaparecer. Estas aptitudes motoras, observadas desde los primeros meses de vida, no desaparecen. Se trata de conductas motoras automáticas que se manifiestan en cuanto se utilizan las maniobras apropiadas (cf infra). Estas aptitudes se integran en los programas motores funcionales a lo largo de toda la evolución motora (su carácter automático sólo se atenúa durante el primer año) y se pueden poner fácilmente de manifiesto en el niño mayor y en el adulto. En la exploración neurológica complementaria, Grenier [8] se decantó por la misma vía, no para detectar los signos clínicos patológicos, sino para identificar lo antes posible, a partir de las primeras semanas de vida, la normalidad motora en niños nacidos en unas condiciones médicas que pudieran hacer sospechar la existencia de lesiones cerebrales. Por otra parte, durante el período de vigilia existe una motricidad espontánea (sin objetivo funcional) que está presente a partir de los primeros días y meses de vida, que se desarrolla según las modalidades definidas a nivel de los miembros y, en algunos momentos, sobre el eje corporal, lo que refleja una regulación cerebromotora innata. Las mismas características clínicas están presentes en la motricidad dirigida y en la motricidad voluntaria (cf infra) [7]. En el ámbito de la neonatología, Prechtl, Cioni y Ferrari [9] han observado y estudiado la motricidad espontánea en el niño prematuro, con el fin de poder establecer el diagnóstico precoz de una lesión cerebral de consecuencias motrices al detectar algunas anomalías. Si se toman como referencia los estudios de Tardieu [10], las pruebas de movilización pasiva permiten identificar y valorar con objetividad posibles anomalías de los reflejos miotáticos, así como las posibilidades de alargamiento de los músculos medibles con ángulos clínicamente fiables. Así, tomando como referencia las características clínicas de la normalidad motora, es posible detectar con precocidad un determinado número de anomalías habitualmente halladas en la enfermedad motora cerebral o en otras afecciones cerebrales de consecuencias motrices, o también anomalías motoras transitorias. En resumen: la exploración consta de tres fases, complementarias pero bien distintas, que permiten establecer un estudio cerebromotor: • la valoración de la motricidad espontánea o dirigida de los miembros; • la valoración de las respuestas activas provocadas; • la valoración por la movilización pasiva. Observación. • Desde la década de 1980 y dentro de un grupo de trabajo constituido por médicos y kinesiterapeutas, se llegó al acuerdo de distinguir en el niño pequeño: C la motricidad espontánea, cuando se trata de movimientos de los miembros o del eje corporal sin ningún objetivo funcional ni intencional; C la motricidad dirigida, cuando los movimientos son solicitados por la vista o por estimulaciones táctiles (exteroceptivas); C la motricidad provocada, cuando las estimulaciones utilizadas son de naturaleza propioceptiva. Kinesiterapia - Medicina física
  • 5. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 • Hay que recordar una vez más, que el estudio cerebromotor no representa por sí solo al conjunto de la exploración del niño. Se incluyen otras pruebas como: C la evaluación del desarrollo cognitivo y conductual; C la valoración de posibles trastornos sensoriales, teniendo en cuenta los trastornos sensitivos, perceptivos, gnósicos y práxicos; C la exploración ortopédica: con frecuencia, las anomalías motoras originan trastornos ortopédicos secundarios, cuya patogenia requiere la identificación de los primeros signos clínicos. Por esta razón, es necesario incluir en la ficha del estudio cerebromotor, la evaluación de las posibilidades de alargamiento de los músculos, que casi siempre tienden a perder sus propiedades físicas por su estado de acortamiento provocado por una contracción prolongada; C la valoración funcional (psicomotora), que se establece teniendo en cuenta la edad mental del niño, comparada con la de otros niños de su misma edad. Condiciones de la exploración Estados fisiológicos Las conductas motoras del niño pequeño pueden variar en función de su estado fisiológico. Prechtl y Beintema [11] describieron cinco estados fisiológicos en el recién nacido. Cualquier recién nacido normal pasa por cinco estados fisiológicos durante un nictémero. Desde un punto de vista clínico, basta con señalar: • estado 1: los ojos están cerrados, la respiración es regular; • estado 2: los ojos están cerrados, la respiración es irregular; • estado 3: los ojos están abiertos, se observan pocos movimientos; • estado 4: los ojos están abiertos, hay muchos movimientos; • estado 5: los ojos están abiertos o cerrados, el niño grita. El estado fisiológico del niño se anota en la segunda columna de la hoja 2 de las fichas A y B del estudio cerebromotor (cf Figura 11). Más adelante, se verá la utilidad (cf infra) de anotar los estados fisiológicos para reconocer y destacar mejor el carácter patológico de las anomalías existentes y para poner de manifiesto algunas anomalías motoras transitorias presentes en los jóvenes lactantes. De común acuerdo con el profesor Touwen, han sido anotados con regularidad hasta la edad de 4 meses. También conviene tener en cuenta las condiciones internas y las condiciones externas en el momento de la exploración. Condiciones internas Se señala: • si el niño está bajo un tratamiento farmacológico que pueda influir en su reactividad, en su vigilancia; • si tiene fiebre; • si está deshidratado. Condiciones externas • La temperatura ambiente: no debe ser inferior a 25 °C; • la temperatura de la superficie sobre la que se explora al niño: es conveniente poner un aislante (sábana o papel) sobre las tapicerías plastificadas, que son malas conductoras del calor. Se puede retirar el aislante en cuanto la tapicería en contacto con la piel deje de estar fría; Kinesiterapia - Medicina física • la temperatura de las manos del examinador; • la iluminación debe ser suave. Hay que evitar que el niño se deslumbre con las fuentes luminosas del techo; • el nivel sonoro: no sólo no se debe hacer un ruido intenso sino que además habrá que tener cuidado de que la intensidad sonora no sea de una gran variabilidad. Es necesario recordar que el efecto de un estímulo es tan importante por su intensidad como por su variación. Por estas razones, el examinador debe aprender a modular su voz. Manejo y maniobras de descontracción El manejo del niño requiere un cuidado muy especial. Los contactos han de ser progresivos (contactos manuales y con la superficie sobre la que se le examina). Las zonas de contacto con el cuerpo del niño deben ser amplias y progresivas tanto en el momento de agarrarle como en el de soltarle. Se debe evitar hacer presión con la punta de los dedos, para lo cual muchos examinadores a menudo requieren cierto entrenamiento. Los desplazamientos a los que se somete al niño durante la exploración deben efectuarse con el mínimo de aceleración. En el caso de que una aceleración parezca conveniente para estudiar las reacciones antigravitatorias, se debe efectuar con mesura. Habrá que tener en cuenta el estado de contracción global del niño y controlarlo, tanto para su comodidad como para poder apreciar mejor la calidad de sus conductas motoras. Estas precauciones son necesarias con los niños válidos, pero más aún con los niños que padecen anomalías cerebromotoras o que presentan anomalías motoras transitorias. Las maniobras de descontracción siguen una técnica que no sólo se basa en la progresividad y suavidad de los contactos, sino sobre todo en el conocimiento de los mecanismos posturales y antigravitatorios determinantes del sentido de los movimientos en los que los miembros y el eje del cuerpo pueden ser movilizados. Dicho de otra forma, no se debe en ningún caso tratar de alargar los músculos contraídos, porque automáticamente aumenta la resistencia a la movilización pasiva y se genera incomodidad; lo que sí se debe hacer es alargar de manera progresiva sus antagonistas. El examinador también debe aprender a evaluar las reacciones y el estado de contracción del niño cuando le tiene apoyado contra él o sólo en sus manos. Estas maniobras descontracturantes contribuyen a que recupere la calma y proporcionan al pequeño una breve fase de reposo durante la exploración siempre que sea necesario; de esta forma, el niño tendrá mejor disposición para las pruebas siguientes. En la práctica, el examinador debe contraer al mínimo los músculos de sus manos para que estén flexibles y suaves. Para ello, necesita controlar sus miembros superiores y mantener una posición corporal en la que el apoyo de los pies sobre el suelo sea grande. La movilidad de las caderas y del eje del cuerpo siempre se adapta a la situación. Estos detalles pueden parecer secundarios, pero en realidad mejoran notablemente la destreza del examinador. Evaluación de la motricidad espontánea [2, 12] Durante muchos años, algunos autores consideraron que la motricidad espontánea se producía al azar. Tan sólo los movimientos intencionales retenían la atención. Pero, en realidad, al observar esta motricidad en niños muy jóvenes y compararla con la de niños aquejados de trastornos cerebromotores, surgieron claras diferencias. 5
  • 6. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño Sincronización de los movimientos Figura 1. Motricidad espontánea. Miembros superiores. Tres criterios clínicos principales son los de mayor interés: la calidad del mantenimiento o sostenimiento antigravitatorio, la selectividad y la sincronización de los segmentos de los miembros durante los movimientos. Miembros inferiores . . En posición de decúbito supino, los dos hombros del niño válido están en contacto o muy cerca del plano de exploración, sin ensilladura cervical. En reposo o cuando mueve los miembros inferiores, extiende completamente las rodillas en un momento dado y la cabeza es móvil con relación al tronco. La movilidad ocular está presente. Las pruebas de fijación y seguimiento son posibles en función de la edad. Sostenimiento antigravitatorio En los estados fisiológicos 3 o 4, el niño válido mantiene sus miembros inferiores por encima del plano de exploración de una forma estable en cuanto deja de moverlos. Las caderas y las rodillas se mantienen, también de forma estable, en un ángulo aproximado de 90°. Cuando la pelvis descansa horizontalmente sobre el plano de exploración, las dos rodillas y los dos pies están al mismo nivel y la separación de los muslos es netamente simétrica. Si se producen movimientos, se vuelve a lograr el sostenimiento estable en cuanto éstos cesan. En este caso, se puede concluir que la función de sostenimiento antigravitatorio es satisfactoria. Selectividad (Fig. 1) Observación en posición acostada sobre la espalda. En las mismas condiciones de observación que para el sostenimiento antigravitatorio, mientras que la postura es estable, aparecen movimientos aislados de los pies y de los dedos de los mismos. Una rodilla puede extenderse o flexionarse sin que la cadera se mueva. También se puede ver cómo una cadera se abre sola y después vuelve a su posición inicial sin que se produzca ningún movimiento asociado de la rodilla. En otros momentos, se observa que un miembro se extiende en su totalidad sin que el otro se mueva y después vuelve y se estabiliza en la posición de partida. Estos movimientos individualizados son la expresión clínica de una capacidad (cerebromotora) de selectividad. Se utilizará más adelante en actividades voluntarias y funcionales. Observación en posición acostada sobre el vientre. Cuando el niño despega la cabeza del plano de exploración y la gira, la selectividad aparece al menos a nivel de los dedos. Alrededor de los 3 meses, es posible que se produzcan movimientos de flexión/extensión de las rodillas sin que se produzca obligatoriamente una flexión de la cadera. A partir de los 7-8 meses de edad, el niño es capaz de flexionar una o ambas rodillas a la vez sin flexión de la o las caderas homolaterales. 6 En decúbito supino, se manifiesta de dos maneras: • cuando se flexiona o se extiende globalmente uno de los miembros, las relaciones de los ángulos de flexión y extensión de los diferentes segmentos (muslo, pierna, pie) son constantes con independencia de la velocidad de ejecución. Cuando se flexionan o se extienden los dos miembros a la vez, las amplitudes de los movimientos son iguales. En algunos momentos, las caderas se extienden por completo y los talones tocan el plano de exploración; • cuando aparecen los movimientos de pedaleo, la sincronización es perfecta y las amplitudes de los movimientos son alternativamente iguales para cada miembro. Durante estos movimientos globales de los miembros inferiores, se producen movimientos asociados de incurvación lumbar sincronizados con los de los miembros. Esta sincronización es una prueba de que existe una buena regulación automática. Se comprueba, por ejemplo, en la reptación, en la cuadrupedia y durante la marcha. Miembros superiores Sostenimiento antigravitatorio El sostenimiento también se observa en los miembros superiores. Se puede observar que ambos miembros se mantienen elevados por encima del plano de exploración, con las manos a la altura de los hombros o un poco más abajo. Los miembros superiores suelen ser más móviles que los inferiores, mientras que las posturas simétricas son menos prolongadas que con los miembros inferiores. Selectividad Se pueden ver los dedos moverse de manera individual, separándose los unos de los otros. El índice, en concreto, se separa del medio cuando el pulgar se coloca en oposición, de forma que aparece espontáneamente la programación de la prensión pulgar/índice durante 1-2 segundos. Los movimientos individualizados de las muñecas están presentes desde el nacimiento, con pequeñas amplitudes, como ocurre con el resto de los movimientos perceptibles de los miembros. Los movimientos de los codos son de escasa amplitud durante las primeras semanas y después se van amplificando. Sincronización Los movimientos respectivos de los brazos, antebrazos y manos se desarrollan en relaciones angulares de flexión/rotación/extensión definidas cualquiera que sea la velocidad de los movimientos. El barrido del espacio depende de la amplitud de los movimientos de los hombros; se amplifican con el paso de las semanas y de los primeros meses (ontogenia). La orientación de los movimientos de los miembros superiores en el espacio puede modularse en función de las orientaciones activas de la cabeza hacia un lado u otro. Se trata de relaciones automáticas posturales sin carácter obligatorio. No se pueden comparar con el reflejo tónico asimétrico del cuello descrito por Magnus y por De Klein en el animal descerebrado. Las anotaciones relativas a la motricidad espontánea se ponen en la hoja 1 de las fichas A y B (cf Fig. 11). Motricidad provocada: evaluación de las aptitudes motoras automáticas innatas y de la motricidad voluntaria En este epígrafe se describen las principales aptitudes motoras que pueden observarse en niños pequeños válidos, así como sus características clínicas esenciales. Kinesiterapia - Medicina física
  • 7. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 Se presenta también la descripción clínica de las anomalías motoras que se detectan con precocidad cuando existen lesiones cerebrales de consecuencias motoras (cf infra). Observaciones preliminares • La organización de la motricidad debe concebirse en términos de regulación y, por tanto, la normalidad clínica puede interpretarse como la manifestación de una buena regulación cerebromotora. Esta concepción, bastante bien admitida en actualmente, debe ser equiparada con la valoración clínica factorial recomendada por Tardieu [13] en la enfermedad motora cerebral, que puso de manifiesto numerosos trastornos no identificados hasta entonces. Cada uno de estos trastornos puede ser considerado como la expresión de una disfunción de diferentes mecanismos reguladores de la motricidad. Esta disfunción produce, en grados variables, dificultades en la ejecución de los movimientos. Los trastornos pueden ser desde muy leves a muy intensos, según los casos. • En el curso de la ontogénesis, las conductas motoras innatas del niño muyjoven, que no están destinadas a desaparecer, presentan una evolucióndesigual según las conductas existentes. Para algunos, el carácter definitivo de la programación motora es evidente y, en ese caso, está indicado en la descripción correspondiente que figura a continuación. Para otros, una evolución ontogénica es también manifiesta. Éste es el caso delas que sólo se realizan de manera perfecta cuando está asegurado el sostenimiento estable de la cabeza. Sin embargo, a menudo basta con sujetar la cabeza manualmente durante la prueba para que aparezca una respuesta global completa. Las reacciones motoras de los miembros se modifican conmucha frecuencia en el transcurso de los meses. Así por ejemplo, en las maniobras antigravitatorias, los miembros inferiores adoptan más la posición de triple flexión durante los primeros meses que más adelante. La extensión completa de las caderas y de las rodillas se produce cuando el niño tiene más de 1 año de edad. El orden seguido para la descripción de las pruebas es el que se describe en las fichas de exploración. Este orden se propone para lograr un buen desarrollo de la valoración con el fin de ahorrar tiempo y economizar la energía gastada por el niño. Sin embargo, el examinador debe saber adaptarse a las circunstancias, según la disponibilidad del niño en ese momento. Sostenido sentado y sentado-acostado: hoja II Se coloca al niño sobre una mesa en posición sentada y de espaldas al examinador para facilitar las maniobras que se van a realizar a continuación. Se coloca un espejo en el lado opuesto a la mesa para disponer de un segundo ángulo de observación y poder seguir la mímica del niño. Después de apoyar ambas manos en pronación y flexión para provocar la abertura automática de manos y dedos, así como la descontracción de los músculos flexores del codo y de las muñecas, el examinador puede introducir sus dos índices en las palmas del niño y después efectuar una extensión pasiva de las muñecas. Esta maniobra provoca la prensión sobre los dos índices del examinador. A continuación, se pueden llevar ambas manos hacia abajo, a la altura de los pliegues inguinales. Respuestas motoras (Fig. 2) En esta posición, se observa en el recién nacido un esbozo de sostenimiento de la cabeza debido a la contracción de los músculos del cuello acompañada de algunas oscilaciones. Al desplazar lentamente al niño hacia atrás, la cabeza también se inclina hacia atrás, Kinesiterapia - Medicina física Figura 2. Motricidad provocada. Sostenido sentado. frenada por los músculos flexores del cuello. En ese momento, es posible observar un frenado en la extensión del cuello y, al mismo tiempo, la extensión de los dedos de los pies, así como una leve elevación de los talones por encima del plano de exploración. Esta reacción no tarda en reforzarse poco a poco durante los tres primeros meses (ontogénesis). Esta reacción muestra la existencia de un automatismo de equilibrio que se va a reforzar a lo largo de los meses siguientes. El examinador debe prestar atención a las presiones ejercidas por los dedos del niño sobre sus propios dedos: • durante el período neonatal, la prensión es simétrica siempre que la cabeza del niño esté orientada en el plano sagital. El contacto de los índices sobre la cara palmar de los dedos provoca el clásico reflejo de prensión o grasping; • hacia el final del primer mes, se siente cómo los dedos del niño se sueltan espontáneamente cuando no se le lleva hacia atrás. Un poco más tarde, los dedos de cada mano se sueltan de forma desigual. Algunos se extienden en parte, lo que produce un efecto de «tecleo» que se percibe con facilidad. En cuanto se llevan la cabeza y el cuerpo del niño hacia atrás, los dedos aprietan cada vez más fuerte, de manera simétrica y proporcional al ángulo de inclinación posterior del tronco (respuesta antigravitatoria). Estas respuestas motoras se refuerzan con una leve aceleración de la inclinación hacia atrás. Más adelante, se verá la utilidad de esta aceleración para detectar anomalías. Más tarde, entre los 4 y los 6 meses, la reacción a la inclinación hacia atrás es más fuerte y global hasta que permite acostar al niño casi completamente sobre la espalda y volver después a la posición sentada, lo que constituye la respuesta a «halado-sentado» descrita por Gesell. No obstante, como se acaba de ver, no es necesario esperar a esta edad para poder evaluar la buena calidad de las respuestas. En resumen, esta prueba permite evaluar de manera sucesiva: • las respuestas motoras a nivel de los miembros superiores; • la calidad del sostenimiento de la cabeza y del tronco; • la calidad del automatismo de equilibrio con la inclinación hacia atrás. Reacción de equilibrio en flexión y en péndulo cruzado Esta prueba viene después de la precedente. Se parte de la misma posición y, manteniendo un dedo en cada mano del niño para que éste se agarre (con cuidado de no comprimir la mano, porque provocaría un automatismo de abertura), se modifica la postura del tronco y de los hombros de la manera siguiente. El peso del cuerpo del niño se apoya sobre una nalga y, al mismo tiempo, se rotan los hombros de manera que el hombro opuesto al lado del apoyo se desplaza a la vez hacia atrás y hacia abajo. 7
  • 8. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño Figura 3. inferiores. . . . . . . Motricidad provocada. Péndulo de los miembros Figura 4. Motricidad provocada. Posición en cuclillas. ambos miembros (respuesta definitiva). Cuando se producen variaciones en el sostenimiento, la estabilidad y la simetría se restablecen de manera espontánea. Cuando se aumenta la carga ejerciendo una presión dirigida hacia abajo a nivel de las caderas, el apoyo se refuerza de manera automática en función de la presión ejercida. Una vez comprobado el sostenimiento de la cabeza, se inclina levemente al niño hacia atrás en sentido oblicuo, lo que provoca una reacción automática de equilibrio en péndulo en el miembro inferior contralateral a la nalga de apoyo (respuesta definitiva). En el recién nacido y en el lactante muy joven, la rodilla del miembro que se eleva se mantiene un poco flexionada. Más tarde, la rodilla se extiende cada vez más. Hacia los 11-12 meses, la rodilla se extiende completamente (ontogénesis). Esta maniobra permite evaluar, con gran sensibilidad, la respuesta antigravitatoria de equilibrio provocada en péndulo de cada lado. La elevación del miembro es proporcional al ángulo de inclinación del tronco; la velocidad del movimiento de elevación también guarda relación con la velocidad angular al inclinar el cuerpo. El miembro inferior contralateral permanece en contacto con el plano de exploración si la posición de partida es correcta (Fig. 3). Si se mantiene al niño inclinado hacia atrás, el miembro inferior permanece elevado de forma estable. En el lactante de 4-5 meses y en el que es algo mayor, puede aparecer la motricidad voluntaria, que produce algunos movimientos laterales del miembro inferior que se mantiene elevado. Para buscar esta reacción en el otro miembro, se invierte la posición de partida. De esta forma se pueden comparar las respuestas provocadas en cada lado. Observación. En el estado fisiológico 5, el estado de cocontracción del conjunto de los músculos puede dificultar la búsqueda de esta reacción. Durante el llanto, un estado de cocontracción puede incluso impedir la expresión de dicha reacción. Estimulaciones añadidas Reacción de sostenimiento en posición de cuclillas . La respuesta automática existe en los recién nacidos y en los niños de muy corta edad, mientras que la reacción de enderezamiento global a partir del apoyo sobre los pies está presente de manera desigual. . . . Posición de partida Se coloca al bebé en cuclillas: • o a partir de la posición sentada, llevando primero un talón y luego el otro a la vertical de las caderas y, a continuación, llevándole hacia adelante para ponerle en carga sobre los pies en una posición en la que se le siente en situación de equilibrio físico; • o, cuando se trata de un niño de varios meses de edad, partiendo de la posición erguida sobre los pies, se le inclina hacia atrás y esto provoca de manera automática que el niño se agache y tome la posición de cuclillas, con la posibilidad de colocarle como se acaba de describir. Reacciones motoras (Fig. 4) Desde el nacimiento, el bebé sostiene su propio peso de manera estable y con un apoyo simétrico sobre 8 . En las maniobras siguientes, el niño válido sólo aguanta su propio cuerpo. El examinador no añade ninguna sobrecarga, salvo en algunos casos patológicos en los que tendrá que hacerlo para lograr una respuesta a nivel de los pies. Desplazamientos anteroposteriores de la pelvis Respuestas. Cuando el desplazamiento traslada el peso corporal del niño a los talones, los dedos de los pies se extienden en mayor o menor medida según la amplitud del desplazamiento y, después, los pies se flexionan dorsalmente, siempre en este orden. Al mismo tiempo, el examinador percibe a través de sus manos la contracción de los flexores de las rodillas y de las caderas (reacción definitiva). En el desplazamiento hacia delante, los dedos de los pies se flexionan. Observación. • La extensión sucesiva de los dedos de los pies y de los pies es totalmente simétrica si el desplazamiento de la pelvis se realiza en el plano frontal y se mantiene un apoyo igual en cada pie. • En algunos jóvenes lactantes, los dedos de los pies están espontáneamente flexionados en cuanto se les coloca en posición de cuclillas. Basta con trasladar el peso del cuerpo a los talones para que se produzca su extensión. Desplazamientos laterales y en rotación de la pelvis y del tronco, encadenamiento por un movimiento de remo. Respuestas. El bebé reacciona con apoyos sincronizados sobre los bordes internos y externos de los pies, respectivamente; estas respuestas están encadenadas por movimientos de supinación de un pie mientras que el otro se coloca al mismo tiempo en pronación. Se observa un giro continuo de ambos pies, que se colocan sucesivamente en extensión, supinación, pronación y, por último, en flexión de los dedos. Los dos pies se colocan a la vez en posiciones inversas el uno respecto del otro, de una manera perfectamente sincrónica (organización definitiva). Observación. • El encadenamiento de los movimientos es más lento en el recién nacido que en el niño de más edad y se va haciendo cada vez más rápido hasta la edad de 1 año (ontogénesis). • En los encadenamientos de movimientos de «remo», la programación de las contracciones no afecta sólo a los músculos de los pies, sino a todos los músculos de los miembros inferiores. El examinador percibe con claridad las respuestas activas a nivel de las caderas. Kinesiterapia - Medicina física
  • 9. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 Figura 5. Motricidad provocada. Rotación axial más miembros inferiores. Figura 6. Motricidad provocada. Mantenimiento vertical más inclinaciones. Rotación global del eje del cuerpo y de los miembros Posición de partida Suspensiones . Mantenimiento vertical del tronco seguido de inclinaciones El niño está en posición sentada. El examinador le sujeta apoyando una mano sobre el tórax y controlando el mentón, mientras la otra mano controla la nuca y la parte alta del tronco. Maniobra La cabeza se gira de manera lenta y progresiva hacia un lado. Respuestas (Fig. 5) Después de girar la cabeza varias decenas de grados hacia un lado, comienza a producirse una rotación activa y automática en la parte alta del tronco. Esta rotación se propaga hacia la parte inferior del tronco mientras que los dos muslos y las dos rodillas giran activamente en el mismo sentido y el cuerpo traslada el apoyo a la nalga del mismo lado. Al final de la respuesta, el muslo situado en el mismo lado que el movimiento de rotación se apoya completamente sobre el plano de exploración, mientras que el otro muslo toca el plano por su cara interna. De manera activa, el pie homolateral a la rotación se coloca en supinación y el otro en pronación (respuesta definitiva). El dedo gordo del pie, que está en supinación, se separa del segundo dedo al final del desarrollo del movimiento (respuesta definitiva). Observación . El examinador debe mantener en todo momento el borde cubital de sus manos sobre la parte alta del tórax para poder liberar la cabeza del niño en el caso de que éste se resista durante el movimiento pasivo de rotación o efectúe un movimiento en sentido inverso, como puede ocurrir en el niño mayor de 2-3 meses. Alrededor del 4.°-5.° mes, el niño se puede oponer activamente a la maniobra. En este caso, se debe utilizar un punto de mira móvil para dirigir la mirada del niño en el sentido de la rotación deseada y poder así efectuar una maniobra suave de rotación a nivel de la cabeza y del cuello. El paso del apoyo de una nalga a otra requiere poco desplazamiento lateral del cuerpo puesto que se trata de trasladar el apoyo de un isquión al otro. Es fundamental mantener al niño justo encima de su polígono de sustentación. Si la maniobra de «remo» efectuada en cuclillas es perfecta, es inútil realizar la maniobra de rotación completa del cuerpo, porque siempre es completa (observación extraída de 243 historias reunidas después de exploraciones realizadas entre el 1. er y el 7.°-8.° mes) [14]. Kinesiterapia - Medicina física . . En esta prueba, se sostiene al niño por su centro de gravedad con una de las manos del examinador. Para lograr esto, el examinador coloca al niño contra él, apoyando las nalgas a nivel de su tórax. Coloca los dos miembros inferiores en extensión simétrica y la palma de su mano en contacto con la pelvis del niño, de forma que el borde externo de su quinto dedo esté en contacto con la parte alta del muslo del niño y que el borde cubital de su mano esté en contacto con la parte alta del muslo opuesto. Estos contactos permiten detectar los movimientos activos con la elevación de los miembros inferiores durante las maniobras. El examinador, que mantiene al niño a nivel del centro de gravedad por debajo de la base de su propio tórax, a menudo se ve obligado a abombar el abdomen para evitar que el niño se resbale hacia abajo. En estas condiciones se observan las siguientes reacciones (ontogenia). Primera fase. Si se trata de un lactante muy joven, el examinador inclina hacia atrás su propio tronco, lo que sitúa al niño en apoyo posterior sobre su tórax. A continuación, reduce poco a poco su propia inclinación posterior hasta que la cabeza del niño se traslade hacia adelante por su propio peso. En ese momento, se observa una reacción que para o frena de manera notable la inclinación de la cabeza hacia adelante y hacia abajo. El sostenimiento de la cabeza se debe a las contracciones de los músculos del cuello y de todo el eje del cuerpo. Es interesante alternar leves inclinaciones hacia adelante con leves inclinaciones hacia atrás para comprobar si la regulación de las contracciones musculares varía correctamente en función de estas inclinaciones para asegurar el sostenimiento de la cabeza. El examinador, después de las inclinaciones anteroposteriores, también puede realizar inclinaciones laterales de su tronco para evaluar la calidad de las adaptaciones automáticas a medida que varían las inclinaciones (Fig. 6). Segunda fase. De manera progresiva, el examinador va aumentando las inclinaciones de su tronco con movimientos de sus propias caderas. Durante la inclinación hacia adelante, el niño reacciona apoyándose de manera simétrica con sus talones sobre el abdomen del examinador o los lleva simétricamente hacia adelante en cuanto pasa a la inclinación posterior, siempre que se le desplace bien en el plano sagital. En las inclinaciones laterales, y con cuidado de inclinar la pelvis del niño en el plano frontal, el eje del cuerpo se incurva en sentido opuesto a la inclinación al mismo tiempo que el miembro inferior contralateral se separa (reacción definitiva). 9
  • 10. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño efectuando aceleraciones calculadas para que aparezcan con mayor facilidad los trastornos de bajo grado que permanecerían ignorados con solicitaciones moderadas. Estas últimas maniobras no son obligatorias en el examen. Cuando el examinador las considera necesarias, es conveniente explicar a las personas presentes la razón por la que se le exige un poco más al niño, que no es otra que la de realizar un estudio muy completo. Estas maniobras requieren cierta habilidad por parte del examinador; para lograr una buena técnica y garantizar comodidad y seguridad para el niño, es necesario un entrenamiento gestual. Suspensión por las axilas seguida de un apoyo sobre los pies Figura 7. Motricidad provocada. Suspensión lateral. . . . . . Estas inclinaciones se pueden alternar de un lado al otro. Las adaptaciones producidas en los hemicuerpos se encadenan sin solución de continuidad (Fig. 7). Tercera fase. Las inclinaciones pueden alcanzar casi los 45° en las cuatro direcciones, en función de la amplitud de los movimientos de las caderas del examinador. Hay que señalar que el examinador no modifica durante las maniobras la orientación de su mano, que está situada sobre el abdomen del niño. Cuarta fase. Las inclinaciones pueden ser encadenadas, de modo que el tronco del niño se desplaza sobre un cono invertido cuyo ángulo en el vértice es más o menos abierto. Se efectúan aceleraciones en una u otra dirección para comprobar que el niño se adapta bien y de manera automática a las inclinaciones aceleradas. También se puede hacer una parada en una u otra inclinación para saber si el sostenimiento está perfectamente asegurado durante varias decenas de segundos. Durante el mantenimiento de las posturas en las posiciones inclinadas, el examinador puede estimular al niño con pequeños pinchazos en la cara interna de los muslos, de las piernas o de los pies; de esta forma, podrá ver en el niño válido cómo aumenta la amplitud de las respuestas en una especie de reacción de evitación. A medida que el niño crece, esta reacción se va consiguiendo de manera voluntaria. Observación. Es necesario destacar la riqueza de las reacciones y sus notables modulaciones producidas de manera automática en función de las condiciones físicas a las que el niño está sometido; también hay que señalar las modificaciones que aparecen en las reacciones de los miembros inferiores por el efecto de estimulaciones cutáneas. Todos estos son criterios importantes de normalidad. La progresividad de las inclinaciones permite realizar esta maniobra a edades muy tempranas. No posee ningún carácter traumático. El examinador es el que decide progresar en las dificultades físicas que se le presentan al niño para reaccionar. El aprendizaje de estas maniobras es relativamente rápido para los médicos, pero hay que señalar que la validez de las evaluaciones anotadas durante la exploración física depende de la precisión de las maniobras. Más adelante, se verá la utilidad de esta prueba para poner de manifiesto trastornos patológicos, así como anomalías motoras transitorias. Quinta fase. Después de los 2-3 meses, un lactante válido puede ser sometido a una inclinación superior a 45° y, si es necesario, hasta la horizontal, si es lo suficientemente resistente. El examinador sigue sujetando al niño por el centro de gravedad, en suspensión lateral, suspensión ventral y suspensión dorsal; puede encadenar estas posturas con un movimiento completo de rotación, sujetando al niño con sus dos manos. Observación. El objetivo de estas últimas maniobras es incrementar la intensidad de las respuestas motoras 10 El examinador coge al niño por las axilas; primero le coge por el tórax y, poco a poco, va separando el borde cubital de sus manos hasta sujetarle sólo con el borde radial de las mismas, situadas por debajo de los brazos del niño. En ese momento, se produce una reacción de sostenimiento. El niño resbala de manera muy lenta entre las manos del examinador o se mantiene estable durante varias decenas de segundos. Se observa la disminución progresiva del apoyo, así como su simetría. A continuación, el examinador vuelve a tomar al niño por el tórax y lo desciende hacia el plano de exploración. En cuanto se produce el contacto, los pies se orientan de manera espontánea y se apoyan por la planta. Giro de decúbito supino a decúbito prono y después a la inversa Posición de partida El niño está acostado sobre la espalda, frente al examinador. En esta posición, los dos miembros inferiores suelen estar semiflexionados. Maniobra . Para lograr el giro por el lado derecho, el examinador apoya ligeramente su mano izquierda sobre la rodilla derecha del niño y, con su otra mano, provoca la triple flexión del miembro inferior izquierdo a la vez que lo acompaña y sigue haciendo que la rodilla describa un movimiento de trayectoria elíptica. El examinador dirige el miembro izquierdo, lo hace pasar por encima del tórax y prosigue el movimiento llevando dicho miembro en extensión/rotación interna y hacia abajo, deslizando la rodilla por la superficie de exploración. Respuestas motoras . • Cuando el miembro inferior izquierdo pasa por encima de su tórax, el niño gira la cabeza de manera simultánea y automática hacia la derecha. • En cuanto la rodilla izquierda toca la superficie de exploración y se desliza hacia abajo en un movimiento de extensión/rotación interna, la cabeza del niño se levanta. • Cuando el miembro inferior izquierdo se extiende completamente, el niño se apoya sobre su codo derecho y la cabeza se levanta a medias (Fig. 8). • Basta con que el examinador finalice la maniobra haciendo girar un poco el muslo izquierdo para que el niño lleve el peso de su cuerpo sobre la cadera izquierda, levante completamente la cabeza y libere el miembro superior derecho que antes estaba más o menos escondido bajo el tórax. En este momento, el niño se coloca en apoyo sobre los dos antebrazos. La posición adoptada corresponde a las zonas II o II descritas por Gesell según la edad (zona II 12 semanas; zona III 16 semanas), teniendo en cuenta las variaciones individuales. Kinesiterapia - Medicina física
  • 11. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 dorsal del pie, a la vez que mantiene perfectamente el conjunto de la organización postural realizada con la cadera en extensión. Observación Puede ocurrir que el niño de algunas semanas de edad se propulse de manera espontánea y automática hacia adelante mediante un impulso del miembro inferior previamente colocado en flexión. Este impulso hacia adelante se observa sobre todo en los estados fisiológicos 4 o 5. Después de este impulso, se produce un movimiento completo de reptación acompañado de apoyos alternados sobre los codos. Cada apoyo es seguido por un movimiento de liberación del miembro superior opuesto. El examinador también puede facilitar el cambio de apoyo de un codo al otro. Se produce a continuación una propulsión debida a la extensión del miembro inferior opuesto que mueve al niño hacia adelante. De esta forma, se produce un programa completo de reptación con desplazamiento hacia adelante. En un estudio realizado con un grupo de 40 niños de edades comprendidas entre 8 y 15 días, el autor observó que tres de los recién nacidos examinados en estado 5 realizaron un desplazamiento de 30-40 cm hacia adelante mediante movimientos encadenados de manera automática; esto puede resultar peligroso si se deja a estos niños sobre una mesa sin vigilancia. Figura 8. Motricidad provocada. Vuelta guiada por los miembros inferiores. Figura 9. Motricidad provocada. Esquema asimétrico de reptación. Posición asimétrica con apoyo sobre un codo: esquema asimétrico de reptación . Una vez finalizada la prueba del giro de supino a prono, el examinador coloca al niño en posición de apoyo sobre los codos. El examinador le ayuda a sostenerse por el brazo y por el hombro. Si es necesario, también puede ayudarle a sostener la cabeza y, después, dirige la cara hacia el lado opuesto. Esta ayuda suele ser más necesaria cuanto más joven es el niño (menos de 2 meses) (Fig. 9). Esta maniobra provoca una incurvación del eje del cuerpo y un desplazamiento de la pelvis de forma que el apoyo se traslada a la cadera del lado del apoyo del codo. Al mismo tiempo, se observa una rotación de los muslos: interna del lado del apoyo, externa del lado opuesto, mientras que el pie de este mismo lado se coloca activamente en eversión. El pie del lado del apoyo se orienta en inversión (reacción definitiva). La realización activa de esta postura ha sido denominada «esquema de reptación», puesto que se trata de una posición que cualquier persona adopta de manera espontánea cuando comienza a desplazarse reptando. En el recién nacido, todo el miembro inferior opuesto sigue el movimiento de forma que el muslo gira más hacia afuera y la rodilla se flexiona y se eleva hasta la mitad del tórax. El miembro inferior puede permanecer un momento en esta postura final, pero casi siempre este miembro realiza una serie de deslizamientos de la rodilla hacia abajo y hacia arriba sin que la posición global del resto del cuerpo se modifique. Esta alternancia de movimientos individualizados del miembro inferior puede interpretarse como la manifestación de una buena selectividad a este nivel. El bebé de más edad consigue mantenerse bien sobre el miembro superior. La elevación del miembro inferior es menos amplia y, sobre todo menos automática (ontogénesis). El niño tiende a estabilizarse tomando algo de apoyo sobre el miembro levantado. A partir de los 4 meses o algo más tarde, según las variaciones individuales, los niños adoptan de manera espontánea esta posición, a menudo retratada en una fotografía familiar. A partir de los 3 meses, aproximadamente, la rodilla del miembro cuya cadera está apoyada empieza a flexionarse sin una flexión de la cadera. Pronto, el niño disfruta golpeando la superficie de la mesa con la cara Kinesiterapia - Medicina física Enderezamiento a la posición sentada por un apoyo lateral Posición de partida para enderezarse por el lado derecho . El niño está acostado sobre la espalda. El examinador coge la raíz del muslo izquierdo del bebé con su mano izquierda e introduce su pulgar derecho en la mano izquierda del niño. Estimulaciones Primero, el examinador orienta el miembro superior del niño hacia adentro, cruzándolo por encima del tórax en un movimiento de rotación interna del hombro, sin realizar ninguna tracción sobre el miembro. A continuación, comienza a girar el muslo izquierdo en rotación interna. Respuestas motoras (Fig. 10) . . En el miembro superior. Se encadenan en una serie de cuatro fases. La rotación pasiva del muslo hacia adentro provoca: • primera fase: una rotación sobre el plano de exploración de la cabeza del niño hacia la derecha (respuesta definitiva); • segunda fase: a la rotación de la cabeza le sigue un enderezamiento mediante el cual el niño pasa a apoyarse sobre el hombro (respuesta definitiva); • tercera fase: el examinador sigue llevando el muslo en rotación interna y un poco hacia abajo. El niño se endereza apoyándose sobre el codo (ontogénesis). En el lactante, el codo de apoyo se flexiona y la mano permanece levantada. En el niño mayor, la mano se coloca sobre la mesa, sin tomar apoyo; • cuarta fase: el examinador lleva un poco más el muslo hacia abajo, reduciendo de forma progresiva la rotación interna producida durante las tres fases anteriores. Al final de la maniobra, la mano del niño se dirige de manera progresiva hacia la mesa con un movimiento de pronación y después el niño se endereza apoyándose sobre la palma y abriendo los dedos. Observación. Hasta la edad de 3 meses, aproximadamente, el enderezamiento se detiene en el apoyo sobre 11
  • 12. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño Figura 10. Motricidad provocada. Enderezamiento mediante apoyo sobre los miembros superiores. . el codo, aunque algunos niños de esta edad pueden realizar la cuarta fase cuando se encuentran en estado 4 o 5. En el miembro inferior. • Cuando se gira un muslo en rotación interna, el muslo opuesto gira de manera automática y simultánea en rotación externa; • cuando se produce el enderezamiento provocado de la cabeza, el examinador siente a través de su mano que sujeta el muslo un principio de separación (respuesta definitiva). La separación (abducción) es máxima cuando se levanta el hombro sobre el codo y, después, disminuye y se anula durante la cuarta fase; • la separación del miembro inferior se efectúa con una flexión de 20-30° en el niño muy joven y, después, la cadera y la rodilla se extienden completamente después de los 9-10 meses (ontogénesis). Cuando el muslo está en abducción máxima, aparece un movimiento de eversión del pie. Observación Habitualmente, esta prueba no se puede realizar en el niño de 1-2 meses, en el que el enderezamiento y sostenimiento de la cabeza son insuficientes. Según las variaciones individuales, la reacción completa realmente sólo se puede conseguir alrededor del 3.er mes. Con el fin de demostrar lo antes posible la normalidad de los jóvenes lactantes, Grenier sostiene manualmente la cabeza para favorecer la respuesta en abducción del miembro inferior o busca por separado la calidad del sostenimiento en el miembro superior: reacción en «Récamier». El interés de esta prueba reside en la complejidad de la reacción en la que se encadenan, sucesivamente, la rotación del eje del cuerpo, el esbozo de giro, la flexión cruzada seguida del desarrollo programado de los movimientos del miembro superior en el enderezamiento antigravitatorio y, después, la abducción del miembro inferior y la eversión activa del pie contralateral al enderezamiento. Cuando la prueba sale perfectamente bien, el estudio cerebromotor se simplifica de manera notable. Si no se observan anomalías en estas pruebas, se puede confirmar un pronóstico de marcha. Las cuatro fases de la reacción pueden sucederse en sentido opuesto, partiendo de la posición sentada hacia la de decúbito supino, lo que le permite al examinador controlar la calidad de las respuestas. La técnica manual utilizada en esta prueba requiere por parte del examinador una clara representación en el espacio y en el tiempo de las respuestas esperadas. Se necesita un período de entrenamiento para adquirir la habilidad manual suficiente. En esta prueba, el esfuerzo realizado por el niño es relativamente intenso, por lo que no conviene repetirla más de dos veces consecutivas. Por esta razón, esta prueba no figura en la ficha simplificada de exploración. Durante esta prueba, no se debe hacer ningún tipo de tracción sobre el brazo del niño, porque reaccionaría traccionando este mismo brazo hacia arriba como en la prueba «halado-sentado». 12 Observación general De todas estas observaciones y descripciones clínicas se desprende que, tanto en el recién nacido a término como en el prematuro, existe una gran riqueza potencial de automatismos, es decir, programas motores innatos prefuncionales. Estas conductas motoras no deben considerarse reflejos. La variabilidad y amplitud de las respuestas motrices dependen del sentido que imprimen las maniobras. Se trata de automatismos modulables en función de las condiciones físicas y de las orientaciones dadas al cuerpo. En conjunto, se trata de contracciones, automatismos preprogramados disponibles y de aparición previsible en cuanto se aplica la maniobra estimulante. Por otro lado, pueden encadenarse y permitir que el examinador haga pasar al niño de un programa motor al otro. Resulta particularmente interesante observar cómo el niño de apenas 2 meses de edad se adapta en el giro de supino a prono y visiblemente aprende en el momento, acompañando y después anticipando los movimientos durante la repetición de las maniobras. Así, se presentan dos situaciones: • una en la que el examinador puede juzgar en algunos minutos la calidad de las respuestas motoras por: C su completo desarrollo; C sus modulaciones en función de las maniobras utilizadas; C su fluidez en el desarrollo; C la calidad de las respuestas antigravitatorias por su duración y en función de las aceleraciones durante los cambios de posición; • la existencia de un poder de selectividad, caracterizado por los movimientos individualizados que permiten la «fantasía» indispensable para múltiples adaptaciones funcionales. ■ Protocolo de valoración de los trastornos cerebromotores Fichas de exploración (ficha A, ficha B) (Fig. 11) Ficha A Esta ficha está especialmente destinada a los examinadores que desean analizar con detalle y precisión el potencial cerebromotor. Los reeducadores, por ejemplo, tienen que rellenarla en su totalidad. Ficha B Esta ficha incluye el número suficiente de pruebas para garantizar la fiabilidad de la exploración y para contribuir a la elaboración de un diagnóstico en función de otras informaciones reunidas por el médico o para elegir un número más reducido de pruebas para un seguimiento con medicación, después de una educación terapéutica. Kinesiterapia - Medicina física
  • 13. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 Ficha A Hoja I Estudio cerebromotor del niño pequeño Nombre: Nombre: Gestación: Fecha de nacimiento: Etiología: Sexo: Edad: Edad corregida: Peso al nacer: Medicamentos: Fecha de la exploración: Condiciones externas: Motivo de la exploración: Condiciones internas: Observación de la motricidad espontánea, dirigida o voluntaria Acostado sobre la espalda 1 Estado Postura anómala 2 { Preferente obligatoria Seguimiento ocular Miembros superiores G D Dedos 3 Selectividad { Mano Codo Hombro Sostenimiento Sincronización Miembros inferiores Dedos de 4 Selectividad Sostenimiento { los pies Pie Rodilla Cadera Sincronización Observaciones: A1 Figura 11. Estudio cerebromotor del niño pequeño. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM: cerebromotriz. A. Ficha A. Kinesiterapia - Medicina física 13
  • 14. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño Ficha A ión ac alu Ev lobal g o tad Es gico ó iol Motricidad provocada Suspensión lateral Exteroceptivo 5 Hoja III fis Motricidad provocada ión ac alu Ev lobal g o tad Es gic o ó iol fis Hoja II Ficha A Prensión Propioceptivo 11 Movimientos individualizados Agarre Observaciones: Observaciones: Sostenido sentado Suspensión dorsal 6 12 Halado-sentado Observaciones: 7 Suspensión bajo las axilas 13 Observaciones: Péndulo de los MI 8 Observaciones: Observaciones: Posición en cuclillas Mantenimiento vertical + inclinaciones 14 9 Cargas añadidas Apoyos talones/dedos de los pies Remo Observaciones: Observaciones: Observaciones: A3 10 Observaciones: A2 Figura 11. (continuación) Estudio cerebromotor del niño pequeño. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM: cerebromotriz. A. Ficha A. 14 Kinesiterapia - Medicina física
  • 15. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 Ficha A ión ac alu Ev lobal g o t ad Es ógico i ol Motricidad dirigida o provocada fi s Hoja IV Rotación axial + MI 15 Observaciones: Vuelta guiada por MI 16 1.ª etapa 2.ª etapa por MS 1.ª etapa 2.ª etapa 3.ª etapa 4.ª etapa Observaciones: Esquema asimétrico de reptación 17 Observaciones: Enderezamiento por apoyo sobre MS 18 1.ª etapa 2.ª etapa 3.ª etapa 4.ª etapa Observaciones: A4 Figura 11. (continuación) Estudio cerebromotor del niño pequeño. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM: cerebromotriz. A. Ficha A. Kinesiterapia - Medicina física 15
  • 16. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño Ficha A Hoja V Movilización pasiva Ángulos del miembro izquierdo Estado Sóleo + 20° + 0° Ángulos del miembro derecho + 0° + 20° – 20° + 40° – 20° + 40° 19 Flexión dorsal Sóleo + gemelos Aductores Flexion dorsale Flexión plantar + recto interno + isquiotibial 0° Flexion plantaire 0° 30° 30° 50° 50° 20 70° 70° 90° 90° Aductores 0° 0° 30° 30° 50° 50° 21 70° 70° 90° 90° Isquiotibiales 150° 150° 130° 130° 22 110° 110° 90° 90° 0° 0° Extensión + supinación 0° 0° 23 90° Ángulo de supinación de la muñeca 90° Flexores de las caderas 24 Rotadores de las caderas 25 Observaciones: A5 Figura 11. (continuación) Estudio cerebromotor del niño pequeño. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM: cerebromotriz. A. Ficha A. 16 Kinesiterapia - Medicina física
  • 17. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 Ficha A Hoja VI Conclusión Excitabilidad Factor E O + ++ N + ++ Sí Autoapaciguamiento No Potencialidad CRM 0 1 2 3 4 0 Conducta 1 2 3 4 Eje del cuerpo MS MI Global Observaciones: Simetría Asimetría Sí No N AN Movimientos atetósicos Hipermetría Observaciones: Motricidad bucofacial Mímica Grito Motricidad dirigida Succión Observaciones: Masticación Comprensión de las situaciones: Bipedestación-locomoción/Actividades manuales: Recomendaciones dadas: A6 Figura 11. (continuación) Estudio cerebromotor del niño pequeño. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM: cerebromotriz. A. Ficha A. Kinesiterapia - Medicina física 17
  • 18. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño Ficha B Hoja I Estudio cerebromotor del niño pequeño Nombre: Nombre: Gestación: Fecha de nacimiento: Etiología: Sexo: Edad: Edad corregida: Peso al nacer: Medicamentos: Fecha de la exploración: Condiciones externas: Motivo de la exploración: Condiciones internas: Observación de la motricidad espontánea, dirigida o voluntaria Acostado sobre la espalda 1 Estado Postura anómala 2 { preferente obligatoria Seguimiento ocular Miembros superiores G D Dedos 3 Selectividad { Codo coude Hombro Sostenimiento Sincronización Miembros inferiores dedos 4 Selectividad Sostenimiento { de los pies pie rodilla cadera Sincronización Observaciones: B1 Figura 11. (continuación) Estudio cerebromotor del niño pequeño. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM: cerebromotriz. B. Ficha B. 18 Kinesiterapia - Medicina física
  • 19. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 Ficha B Hoja III Motricidad provocada ión ac alu Ev lobal g o t ad Es ógico iol fis Motricidad provocada ión ac alu Ev lobal g o tad Es gico ó iol fis Hoja II Ficha B Suspensión bajo las axilas Sostenido sentado 5 10 Estirado-sentado 6 Observaciones: Vuelta guiada Observaciones: por MI 11 1ª etapa 2ª etapa Péndulo de los MI 7 Observaciones: Observaciones: Posición en cuclillas Esquema asimétrico de reptación 8 12 Cargas añadidas Apoyos talones/dedos de los pies Remo Observaciones: Observaciones: B3 Sostenimiento vertical + inclinaciones Ficha Bz 9 Observaciones: B2 Figura 11. (continuación) Estudio cerebromotor del niño pequeño. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM: cerebromotriz. B. Ficha B. Kinesiterapia - Medicina física 19
  • 20. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño Ficha B Hoja IV Movilización pasiva Ángulos del miembro izquierdo Estado Sóleo + 20° + 0° Ángulos del miembro derecho + 0° + 20° – 20° + 40° – 20° + 40° 13 Flexión dorsal Sóleo + gemelos Aductores Flexión dorsal Flexión plantar + recto interno + isquiotibial 0° Flexión plantar 0° 30° 30° 50° 50° 14 70° 70° 90° 90° Aductores 0° 0° 30° 30° 50° 50° 15 70° 70° 90° 90° Isquiotibiales 150° 150° 130° 130° 16 110° 110° 90° 90° 0° 0° Extensión + supinación 0° 0° 17 90° Ángulo de supinación de la muñeca 90° Flexores de las caderas 18 Rotadores de las caderas 19 Observaciones: B4 Figura 11. (continuación) Estudio cerebromotor del niño pequeño. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM: cerebromotriz. B. Ficha B. 20 Kinesiterapia - Medicina física
  • 21. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 Ficha B Hoja V Conclusión Excitabilidad Factor E O + ++ N + ++ Sí Autoapaciguamiento No Potencialidad CRM 0 1 2 3 4 0 Conducta 1 2 3 4 Eje del cuerpo MS MI Global Observaciones: Simetría Asimetría Sí No N AN Movimientos atetósicos Hipermetría Observaciones: Motricidad bucofacial Mímica Grito Motricidad dirigida Succión Observaciones: Masticación Comprensión de las situaciones: Bipedestación-locomoción/Actividades manuales: Recomendaciones dadas: B5 Figura 11. (continuación) Estudio cerebromotor del niño pequeño. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM: cerebromotriz. B. Ficha B. Kinesiterapia - Medicina física 21
  • 22. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño Uso de las fichas de exploración La ficha A está compuesta de seis hojas. • La hoja I consta de dos partes: C en la parte superior se anotan las informaciones esenciales sobre el niño, teniendo en cuenta que la historia clínica contiene datos más amplios y detallados; C la parte inferior está destinada a la exploración de la motricidad espontánea de los miembros y del eje corporal; se indica con un simple signo (+) o (-) la presencia o la ausencia de los elementos clínicos buscados; C en la columna vertical se anota el estado fisiológico (valoración según Prechtl) en el momento de la exploración. • Las hojas II, III y IV constan de tres columnas: C en la primera columna, casi todas las pruebas están representadas por un dibujo para facilitar la localización de la prueba. Hay que destacar que estos dibujos no describen necesariamente la respuesta motora normal esperada, ya que las respuestas motoras evolucionan en función de la ontogénesis, sobre todo durante el primer año; C en la segunda columna figura el estado fisiológico evaluado de 1 a 5. Basta con anotar el estado fisiológico al comienzo de la exploración y, si se produce un cambio, anotar el nuevo estado fisiológico; C en la tercera columna figura la puntuación global de los trastornos hallados en cada prueba. Se establece utilizando la escala cuyos grados se explican más adelante para evaluar la importancia de la afección presente, teniendo en cuenta la respuesta motora de tipo automática y antigravitatoria y las correcciones posibles realizadas por medio de la orden voluntaria (evaluación de 0 a 4). • La hoja V se reserva para la movilización pasiva; en ella se anotan los ángulos y las condiciones en las que se realizan las maniobras. • La hoja VI contiene las conclusiones escritas y cifradas relativas a: C el comportamiento del niño; C el eje del cuerpo; C los miembros inferiores; C los miembros superiores. Todos estos elementos conducen a una evaluación global del potencial cerebromotor en relación con la locomoción. En la hoja VI también se anotan: los niveles de evolución motora alcanzados junto con su evaluación cuantitativa [12] y las actividades manuales esenciales. Otras observaciones también pueden figurar en el espacio previsto para ello. La ficha B sólo consta de cinco hojas. La hoja I es idéntica a la de la ficha A. Las hojas II y III sólo incluyen ocho pruebas representadas por siete dibujos. Las hojas IV y V son idénticas a las hojas V y VI de la ficha A. Escala de evaluación utilizada: evaluaciones cualitativas y cuantitativas de la motricidad Conviene recordar que, por lo general, las escalas de evaluación de la motricidad tienen por objeto evaluar el nivel funcional. Gracias a ellas, el examinador puede señalar lo que la persona es capaz de hacer en el plano funcional de una forma más o menos autónoma (el tiempo requerido para realizar la tarea con o sin ayuda técnica, con o sin la ayuda parcial de una tercera persona) o sus incapacidades. En este caso, se trata de escalas cuantitativas. 22 Cuadro I. Grados de la escala de evaluación de la motricidad, según G. Tardieu. Para la marcha 0: no se observa ninguna anomalía 1: las discretas anomalías sólo son observadas por especialistas 2: todo el mundo observa las anomalías, pero la función es posible 3: la función es difícil (lentitud, distancias cortas, uso de apoyos) 4: la función es imposible Para las actividades manuales 0: no se observa ninguna anomalía durante su ejecución 1: anomalías detectadas por los especialistas 2: todo el mundo puede observar las anomalías, pero las funciones son posibles 3: función difícil (lentitud, ayudas técnicas necesarias) 4: función imposible Para la comprensión del lenguaje hablado 0: ningún defecto de articulación 1: leves defectos de articulación identificables por los especialistas 2: trastornos de articulación que no impiden ser comprendidos por los demás 3: el paciente sólo es comprendido por su entorno familiar o por los profesionales habituados 4: comprensión imposible En este sentido, la escala de evaluación propuesta por el profesor G. Tardieu es muy simple. Se puede utilizar para evaluar el nivel funcional de la marcha, de las actividades manuales y de la inteligibilidad del lenguaje hablado. En la década de 1950, el danés Hansen propuso una escala muy compleja. Algo más tarde, Tardieu ideó otra escala de uso más sencillo (Cuadro I). A partir de 1980, el autor de este artículo empezó a comparar después de varios años el nivel funcional alcanzado por los niños con enfermedades motoras cerebrales examinados durante su primer semestre de vida, para poder establecer una relación entre los niveles funcionales alcanzados después de años de educación terapéutica y los trastornos cerebromotores identificados y evaluados por los estudios efectuados. Una estrecha relación apareció en la población estudiada, compuesta por 135 niños seguidos durante varios años (algunos hasta la edad de 15 años). Gracias a este estudio, fue posible prever, mediante una evaluación cualitativa y cuantitativa, las consecuencias funcionales de los trastornos existentes desde la más tierna infancia [13]. Como desde hace mucho tiempo se estaban utilizando los grados de la escala cuantitativa de Tardieu, era lógico conservarla para valorar los trastornos identificados (evaluación cualitativa) en cada paciente, atribuyéndoles un grado (evaluación cualitativa y cuantitativa) y darles un cierto valor pronóstico funcional. En el apartado sobre la descripción clínica de las anomalías cerebromotoras patológicas se dan algunos ejemplos. Observación. Puede ser aconsejable utilizar esta escala con una puntuación de 1 a 5 en vez de 0 a 4, para que los datos proporcionados sean compatibles con los cálculos estadísticos. ■ Anomalías cerebromotoras patológicas Con el fin de facilitar la lectura, se describen de manera sucinta, siguiendo la numeración de las pruebas Kinesiterapia - Medicina física
  • 23. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 indicada en la ficha de exploración A, sobre la que figuran las pruebas de un estudio cerebromotor completo. Durante el estudio, el examinador se remite a las descripciones clínicas recogidas en el niño válido y establece las comparaciones pertinentes. Si realiza una valoración clínica completa, se guiará por las indicaciones anotadas en la ficha A; si la valoración clínica es limitada por las razones antes mencionadas, lo hará sobre la ficha B. Motricidad espontánea (Fig. 2) El niño está acostado sobre la espalda. Posturas anómalas y oculomotricidad . Esquema de Little • Miembros inferiores: rodillas insuficientemente extendidas, pies en flexión plantar y más o menos invertidos o evertidos. • Miembros superiores: pronación de las manos y antebrazos, hombros hacia adelante y levantados, ensilladura cervical o bien miembros superiores en «candelabro», más hombros hacia adelante y levantados. Incurvación lateral del eje corporal • Postura asimétrica en «ráfaga de viento» de los miembros inferiores. Acortamiento funcional de los miembros inferiores. • Rotación de la cabeza del mismo lado que la incurvación del tronco. • Limitación del campo de seguimiento ocular, dificultad de fijación, seguimiento ocular anómalo, estrabismos. Miembros superiores • Insuficiencia de movimientos, amplitudes limitadas, amplitudes asimétricas de un miembro respecto del otro y asincrónicas: entre los segmentos de un miembro, entre los dos miembros, velocidades diferentes y amplitudes asimétricas. • Ausencia o insuficiencia de selectividad a varios niveles, discordancia entre los segmentos de un miembro o bien de un miembro respecto del otro. • Anomalías en el sostenimiento: insuficiente, de corta duración, asimétrico. Miembros inferiores • Insuficiencia o ausencia de movimientos, amplitudes limitadas, amplitudes asimétricas de un miembro respecto del otro. Cruce de los miembros inferiores. • Asincronismo: entre los diferentes segmentos de los miembros inferiores, velocidades diferentes y amplitudes asimétricas. • Selectividad ausente o insuficiente, discordancia a nivel de un miembro o desigual sobre los dos miembros inferiores. Observación. Cuando el niño se encuentra en estado 3 y hace pocos movimientos, se pueden efectuar algunas estimulaciones cutáneas (exteroceptivas), por ejemplo en la cara dorsal de la mano y de los dedos, para solicitar la abertura de la mano y la extensión de los dedos. También se puede hacer lo mismo sobre la cara dorsal de los pies y sus dedos. Para provocar movimientos en los miembros inferiores, se toca ligeramente la piel del abdomen; para provocar los movimientos de la cabeza, se roza la mejilla. Los espacios previstos en la ficha permiten anotar los resultados con los signos +, - o +/-. Las anomalías que pueden aparecer en decúbito prono se describen en la prueba del giro de supino a prono, en el momento en el que termina el movimiento de giro y en la prueba en la que el niño está boca abajo apoyado sobre un solo codo. Kinesiterapia - Medicina física Motricidad provocada (Figs. 2- 10) Posición sentada El niño es colocado en posición sentada con precaución, es decir, para que los movimientos se realicen con poca aceleración en los desplazamientos. El examinador coge al niño teniendo cuidado de que sus dedos no le aprieten demasiado y lo coloca poco a poco sobre el plano de exploración. Conviene que este plano esté a la altura de su propio abdomen, así el examinador estará más cómodo y podrá ofrecer al niño un apoyo dorsal antes de que comience la prueba. Esta posición permite que el examinador controle el tronco y la cabeza del niño que él sujeta con sus antebrazos, dejando una cierta libertad de movimiento a sus manos. Las posiciones respectivas del niño y del examinador requieren la colocación de un espejo al otro lado del plano de exploración, frente al niño. De esta forma, se puede observar con facilidad la mímica, el interés que el niño puede prestar a su propia imagen, a la del examinador y a los objetos. También se observan los movimientos de sus miembros inferiores, que en algún momento podrían quedar ocultos. Si el examinador prefiere que el niño esté frente a él sobre la mesa, también debe sentarse en una silla colocada delante de aquélla. En los casos en los que existen contracciones patológicas, el examinador procede en dos fases: en una primera fase, procede sin tomar las precauciones habituales y anota las conductas motoras producidas; en una segunda fase, retoma las mismas maniobras después de haber descontracturado globalmente al niño. Prensión, movimientos individualizados de los dedos y agarre Al coger las muñecas del niño con los dos últimos dedos de sus manos, el examinador orienta de forma pasiva las manos del niño en pronación y flexión cubital con ayuda de sus pulgares, lo que provoca la abertura automática de la mano y de los dedos del niño. En ese momento, el examinador introduce sus dos dedos índices en las manos abiertas a la vez que realiza un movimiento de extensión de las muñecas del niño. Tiene que realizar un contraapoyo a nivel del eje articular de la muñeca con su pulgar. El objetivo de esta precaución es evitar las presiones simultáneas del índice y del pulgar sobre las manos del niño, lo que produciría la abertura automática de los dedos. Éste es un error muy común que falsea la interpretación de la calidad de la prensión. De esta forma, con la extensión de las muñecas, el examinador provoca la prensión de los dedos y la extensión sinérgica asociada de las muñecas; la respuesta es: • o bien de naturaleza refleja, anormalmente prolongada (en ocasiones asimétrica); • o de naturaleza automática, insuficiente y en ocasiones asimétrica. Otras anomalías: con la inclinación del tronco del niño hacia atrás, la intensidad del automatismo de la prensión no aumenta de manera proporcional a la inclinación producida, de manera asimétrica o no. La prensión también puede estar ausente a nivel de una mano o de ambas. Sostenimiento de la cabeza y del eje del cuerpo El sostenimiento de la cabeza puede ser más o menos insuficiente, lo que contrasta con el estado de contracción de los músculos de los miembros inferiores. Lo más importante es evaluar la calidad de las oscilaciones con las que el niño reacciona, llevando de manera espontánea la cabeza en el sentido de la corrección. Se anotan también los grados de inclinación a los que se produce la reacción antigravitatoria, con el fin de detectar 23
  • 24. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño la cabeza, que se inclina más o menos hacia atrás, los hombros suben y los brazos se flexionan; al mismo tiempo, aparece un aumento de las contracciones a nivel de los miembros inferiores, que a veces se cruzan. • Grado 2: el miembro en péndulo se separa de manera insuficiente del miembro opuesto, mientras que el eje del cuerpo responde de manera satisfactoria. • Grado 1: las anomalías se manifiestan sobre todo en el miembro inferior en péndulo, en el momento de las aceleraciones. Cuando se mantiene la inclinación, el péndulo es estable pero no se observan movimientos individualizados del pie ni de los dedos del pie. Se señala si los trastornos son simétricos. En caso de afecciones asimétricas, es posible que las puntuaciones sean diferentes entre un lado y el otro. posibles «sectores libres». Es posible observar una falta de reacción, cualquiera que sea la dirección de las inclinaciones, lo cual es de una especial gravedad si el niño no está medicado. Se debe indicar también la escasa o nula relación que existe entre el aumento de la respuesta antigravitatoria del eje corporal y el refuerzo de la prensión. También se señala si aparece una respuesta activa de los músculos extensores del eje del cuerpo con pequeñas inclinaciones y si estas extensiones se acompañan de un impulso de los miembros inferiores y de los talones sobre el plano de exploración. También se señala si la retroversión pélvica no se reduce con facilidad respecto al estado de contracción exagerado de los músculos subpélvicos, responsable de una postura anómala de tipo «Little» o en «batracio». Como se trata de reacciones automáticas antigravitatorias, es necesario finalizar la prueba con una leve aceleración en la inclinación que amplifica las anomalías y/o las hace aparecer en los casos de afecciones cerebromotoras menos importantes (afecciones de grado 1 a 2). Posición en cuclillas. Reacción de sostenimiento Sentado-acostado y halado-sentado Esta prueba se encadena a continuación de la precedente. Se trata de observar si los dedos de los pies se extienden con la inclinación del tronco y de la cabeza hacia atrás y si esta reacción está o no seguida por una flexión dorsal de los pies y por la separación de los talones por la que aparece la reacción en péndulo de los dos miembros inferiores. La reacción es simétrica y los miembros inferiores se sostienen mientras que el tronco está inclinado en el plano sagital. Partiendo de la posición sentada, se señala la falta de respuesta o una respuesta insuficiente cuando no se desarrollan o modulan directamente con los primeros grados de inclinación hacia atrás. Cuando el sostenimiento de la cabeza lo permite, se puede aumentar la inclinación hacia atrás hasta entrar en contacto con el plano de exploración. Se anota cuál es el ángulo máximo con el que se mantiene la respuesta de los planos musculares anteriores y si aparecen o se acentúan anomalías posturales con la aceleración. En los casos patológicos de extrema gravedad, de grado 4, la respuesta de los miembros inferiores puede ser en triple flexión activa. Esta triple flexión no se debe interpretar como una reacción antigravitatoria de equilibrio en péndulo. De esta forma, se pueden analizar las respuestas motoras que aparecen en esta prueba para evaluar las respuestas antigravitatorias globales del cuerpo sin limitarse a observar el sostenimiento de la cabeza, como a menudo se recomienda en la prueba de haladosentado descrita por Gesell. . . En esta posición, se pueden observar las siguientes anomalías. • Grado 4: la reacción antigravitatoria de sostenimiento es muy insuficiente o nula y la reacción del eje del cuerpo es débil. En algunos momentos, se pueden producir empujes repentinos con los miembros inferiores, seguidos de grandes dificultades para el sostenimiento. Puede ocurrir que después de haber descontraído al niño y después de haberlo colocado en posición de cuclillas, no sin dificultad, aparezca una reacción de sostenimiento reforzada por aumento de la carga sobre los miembros inferiores producida por el examinador. Cuando los aumentos de la carga cesan, esta reacción disminuye. Sin aumento de la carga, no existe adaptación alguna ni en los desplazamientos anteriores ni en los posteriores ni en rotación. • Grado 3: la reacción de sostenimiento es posible sin un aumento de la carga. Las respuestas a nivel de los pies no aparecen durante los desplazamientos anteroposteriores ni en rotación. Con un aumento de la carga más o menos acentuado, el examinador percibe poco las reacciones de adaptación a nivel de las caderas del niño. Si se le mantiene en posición de cuclillas sin aumento de la carga, la reacción de sostenimiento se debilita poco a poco; en caso de asimetría, se produce una desviación de la pelvis hacia el lado más afectado. • Grado 2: la reacción de sostenimiento es estable, las respuestas a nivel de los pies aparecen durante las maniobras en rotación (remo), pero son incompletas, sobre todo en el desplazamiento del peso del cuerpo hacia atrás. Puede existir una asimetría. • Grado 1: las respuestas motoras son satisfactorias, pero están moduladas de manera imperfecta en los desplazamientos, en particular a nivel de los pies. Reacción antigravitatoria: flexión y péndulo cruzado . Rotación del eje del cuerpo y de los miembros inferiores Se trata de la tercera variante de la prueba en posición sentada. Se encadena con la precedente y tiene cierta importancia en la exploración física. Se pueden observar las anomalías siguientes. • Grado 4: es evidente que si las respuestas provocadas en la prueba de la posición sentada son de grado 4, esta prueba resulta inútil porque su organización motora es más compleja que las precedentes. • Grado 3: la reacción en péndulo del miembro inferior es insuficiente y se hace demasiado en triple flexión. Muy a menudo, el pie está en inversión mientras que el miembro inferior opuesto se despega de la mesa cuando debería permanecer en contacto. Las reacciones del eje del cuerpo son tardías, es decir, no se manifiestan con los primeros grados de inclinación. Con la aceleración, las anomalías aumentan de manera muy notable: disminución del sostenimiento de • Grado 4: los músculos del eje del cuerpo se contraen poco con la rotación de la cabeza y del cuello, mientras que los músculos de los miembros inferiores se contraen de manera excesiva en extensión. Las caderas no giran o su rotación está principalmente producida por un efecto mecánico que no debe confundir al examinador. • Grado 3: las anomalías se caracterizan sobre todo por la falta de homogeneidad y de encadenamiento en el desarrollo de las rotaciones del eje corporal y de los miembros inferiores. Los músculos de los miembros inferiores se contraen de manera exagerada, la rotación de las caderas está retrasada respecto de la rotación del eje del cuerpo. Los pies no se colocan en eversión o en inversión, según el sentido dado a la rotación del eje del cuerpo. Las anomalías pueden ser asimétricas. 24 . . Kinesiterapia - Medicina física
  • 25. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 Hay que recordar que esta prueba sólo se realiza en caso de que las pruebas previas [7-9] detecten trastornos de al menos grado 2. . Suspensión vertical seguida de inclinaciones laterales, ventrales y dorsales hasta un ángulo aproximado de 45° . . . . . Con esta prueba se pueden poner de manifiesto las anomalías siguientes. • Grado 4: el examinador comienza la maniobra ofreciendo un apoyo posterior a la cabeza y tronco del niño. A continuación, de manera muy progresiva, lleva la parte alta del tronco del niño hacia adelante, inclinando su propio tronco y manteniendo al niño en el plano sagital. Una vez pasado el punto de equilibrio físico, el eje corporal del niño se curva hacia adelante con una reacción que apenas frena la bajada. En cambio, los miembros inferiores se ponen rígidos y ejercen una presión a través de los talones sobre el abdomen o sobre los muslos del examinador, dependiendo de la talla del niño. Se observa una falta absoluta de reacciones en el eje del cuerpo con pequeñas inclinaciones laterales, mientras que los miembros inferiores se ponen rígidos y se cruzan o bien se flexionan en posición de «batracio», según las posturas patológicas dominantes. Observación. Con un mismo grado 4 de afectación de la motricidad automática antigravitatoria, algunos niños disponen de una motricidad voluntaria de los músculos extensores del eje del cuerpo suficiente para aprender poco a poco a utilizarla y logran mantenerse mientras permanecen inclinados hacia adelante, apoyando al mismo tiempo los talones contra el examinador. Las consecuencias son las siguientes: • sólo se pueden mantener un tiempo limitado y después se derrumban bruscamente pasadas unas decenas de segundos; • pueden resistir una pequeña inclinación lateral inclinándose hacia adelante y utilizando los músculos extensores del tronco del lado opuesto. Para ello, el examinador debe llevar ambos lados del tronco bien a la vertical antes de realizar una inclinación lateral, para evitar un error en la evaluación clínica; • no tienen ninguna reacción cuando se les inclina hacia atrás. En esta prueba, es manifiesta la discordancia existente entre la insuficiencia de la reacción del eje corporal y la exageración de las contracciones de los músculos de los miembros inferiores, con acentuación de las posturas anómalas detectadas en otras situaciones. Cuando el examinador pincha suavemente la cara interna de los muslos para ver si se produce un esbozo de separación o cuando el paciente entiende una consigna y se le pide que separe la pierna o que toque un juguete con el pie para hacer que aparezca una orden voluntaria por muy pequeña que sea, esta orden voluntaria está ausente. • Grado 3: la «discordancia entre eje corporal y miembros inferiores» es evidente. Se puede observar muy precozmente. Los pacientes se mantienen, pero se inclinan hacia adelante. Cuando el examinador trata de levantar el tronco de forma pasiva, encuentra una resistencia más o menos acentuada debida a los músculos flexores de las caderas. La suspensión lateral a 30-45° se mantiene durante un tiempo breve. Se puede reforzar de manera voluntaria, mediante una orden o pinchando la mejilla opuesta a la inclinación. La reacción compensadora es claramente insuficiente e incluso está ausente cuando se produce una aceleración en la inclinación lateral. • Grado 2: se mantiene bien el eje del cuerpo con un esbozo de incurvación compensadora. Suele existir una postura anómala a nivel de las extremidades de los miembros que se separan de manera insuficiente, pero que se separan mucho por pinchazo u orden. Kinesiterapia - Medicina física Observación. La prueba en suspensión lateral horizontal ha sido suprimida de la ficha B porque la prueba que comienza en posición vertical y continúa con inclinaciones progresivas permite identificar con claridad los trastornos de grados 2 a 4. Para un grado 4, permite prever si se puede esperar alguna mejoría. Cuando se trata de trastornos de grado 4, la suspensión en horizontal no aporta más información y, en cambio, pone al paciente en una situación muy incómoda. En cambio, se pueden utilizar las inclinaciones máximas a la horizontal para no pasar por alto un grado 1 de afectación o anomalías motoras transitorias. Por lo que se refiere a la prueba en rotación, sólo resulta útil en los casos de afectación de grado 1 y en los casos de anomalías motoras transitorias. Suspensión dorsal . Esta prueba sí se mantiene en la ficha, pero no es necesario llevar al paciente hasta la suspensión horizontal completa. Como no siempre es fácil para el examinador inclinarse lo suficiente hacia atrás para poder observar convenientemente las reacciones, esta prueba se puede realizar con el paciente sentado en el borde de la mesa o sobre el muslo del examinador, cuando éste está sentado; en esta posición, se inclina poco a poco al niño hacia atrás; pueden efectuarse estimulaciones localizadas en la cara interna de los muslos con la otra mano. • Grado 4: con la suspensión en posición vertical, ya se puede detectar y evaluar el grado de afectación. La inclinación hacia atrás de unos pocos grados confirma el grado de afectación. • Grado 3: con una inclinación hacia atrás de 30-45°, el paciente tiene dificultad para impedir que su tronco y cabeza se inclinen hacia atrás; la posición en «candelabro» y la ensilladura cervical se exacerban mientras que la postura patológica se refuerza a nivel de los miembros inferiores. Con estimulaciones localizadas o mediante una orden, corrige en parte la posición de los miembros inferiores. No puede resistir la inclinación acelerada cuando el tronco está cerca de la vertical. • Grado 2: el paciente aguanta con resistencia la inclinación de 30-45°; controla, aunque de manera imperfecta, la posición anómala de la parte alta del cuerpo: los hombros se elevan y la ensilladura cervical aumenta. Separa claramente los miembros inferiores con estimulaciones u órdenes y resiste la aceleración de la inclinación del eje corporal hacia atrás. • Grado 1: a nivel del eje del cuerpo, el paciente reacciona bien durante la inclinación acelerada hacia atrás; sin embargo, no consigue controlar de manera voluntaria las posturas en inversión de los pies. Las observaciones realizadas a propósito de las suspensiones laterales a la horizontal se aplican también a la suspensión dorsal. Suspensión por las axilas . El examinador realiza esta prueba con facilidad. • Grado 4: la reacción automática de suspensión por medio de los músculos que bajan los hombros es inexistente. No se debe confundir con las contracciones patológicas globales reforzadas, por ejemplo, por la emotividad. La postura patológica ya observada en los miembros inferiores se hace más exagerada y es comparable a la postura observada y evaluada en suspensión vertical. Lo mismo ocurre con las afecciones de grados 3 y 2. • Grado 3: la reacción automática es de corta duración, de alrededor de 3-6 segundos. Disminuye con mayor rapidez en el lado más afectado. La asimetría de las reacciones es muy evidente en los casos de hemiplejía. 25
  • 26. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño • Grado 2: la reacción automática se agota al cabo de 6-10 segundos, aproximadamente. • Grado 1: es difícil distinguir entre la reacción producida y la normalidad. Vuelta guiada por los miembros inferiores . . . . . En esta prueba, toda la atención se centra en el encadenamiento de los movimientos provocados a nivel de la parte alta del cuerpo (cabeza, hombros y miembros superiores) por las maniobras efectuadas únicamente sobre los miembros inferiores. • Grado 4: no aparece el primer movimiento de rotación y de elevación de la cabeza. Si el examinador aumenta las estimulaciones, se puede producir una extensión global del eje corporal y de los miembros superiores. • Grado 3: la cabeza gira y se eleva de manera incompleta. El desplazamiento de la cabeza hacia el lado está dificultado por la insuficiencia de la rotación sobre el hombro (los músculos del hombro entran en cocontracción). El codo de apoyo no se flexiona con la suficiente flexibilidad, lo que limita el enderezamiento. El paso del miembro superior contralateral por encima del tórax es incompleto. El apoyo de la mano sobre la mesa se suele hacer en pronación con una pequeña extensión de los dedos. • Grado 2: los tiempos de la rotación y elevación de la cabeza y el desplazamiento sobre el hombro de apoyo seguidos de la flexión del codo se encadenan con dificultad. Al final de la vuelta, tanto la postura como el sostenimiento del apoyo sobre el codo son imperfectos. El paso por encima del miembro superior contralateral es de amplitud insuficiente, la mano toca la mesa con demasiada inclinación cubital y con una extensión de los dedos incompleta. • Grado 1: la única anomalía destacable es la insuficiente supinación de la mano que entra en contacto con la mesa, así como la insuficiente extensión de los dedos y separación del pulgar. La evaluación de la posibilidad de pasar de supino a prono suele completar esta prueba. Enderezamiento desde la posición acostada mediante apoyo lateral Se ha mencionado ya (cf supra) que esta prueba presenta dificultades técnicas para el examinador y requiere un esfuerzo físico bastante importante por parte del niño. Por estas razones, esta prueba no figura en la ficha B. • Grado 4: si las respuestas automáticas son de grado 4 en la vuelta y en la suspensión vertical, es imposible que el niño pueda realizar esta prueba. No obstante, partiendo de la posición sentada, el examinador puede tratar de ver si el apoyo sobre el miembro superior es posible, aunque se efectúe de manera anómala. Cuando algunas respuestas son posibles, se pueden esperar en el futuro algunas posibilidades de apoyo y participación del paciente. • Grado 3: las dos primeras fases son posibles, la 3.a es difícil. En la 4.a fase, la mano se apoya sin abrirse, con una inclinación cubital y una pronación incompleta del antebrazo. Durante la 2. a fase, el muslo contralateral no se eleva en abducción. • Grado 2: son posibles las tres primeras fases de la reacción. En la 4.a fase, el apoyo de la mano no es completamente palmar, la muñeca se extiende de manera incompleta y tan sólo se esboza la abertura. Durante la 2.a fase, la elevación del muslo opuesto es insuficiente y sin eversión del pie. • Grado 1: en la 4.a fase de la reacción, el apoyo de la mano es palmar pero la extensión de los dedos es incompleta. ■ Movilización pasiva (Figs. 12-15) Se ha insistido (cf supra) en la necesidad de distinguir en esta fase de la exploración, con frecuencia Esquema asimétrico de reptación • Grado 4: el examinador tiene grandes dificultades para colocar al niño en apoyo sobre un codo, por la pronunciada postura patológica que existe a nivel de los hombros, de los miembros superiores y del cuello. El traslado del peso corporal a la cadera opuesta no se produce o es incompleto. La rotación externa del miembro inferior contralateral seguida de la flexión de la cadera apenas se esboza o se produce bruscamente a la vez que el niño bascula sobre el codo de apoyo. A veces, se flexiona el miembro homolateral y la pelvis se levanta, lo que constituye signo de muy mal pronóstico. • Grado 3: la respuesta automática es incompleta, está limitada por el estado de cocontracción de los músculos de los miembros inferiores. La cadera contralateral se abre de manera incompleta. Las alternancias de flexión y extensión son incompletas, como también lo son las orientaciones del pie en eversión/ inversión. • Grado 2: las respuestas son completas, con excepción de los movimientos en inversión y eversión de los pies. Los cambios del apoyo de un codo al otro no son fluidos. • Grado 1: las respuestas son completas. Sólo los pasos de un lado a otro pueden presentar algunas dificultades. 26 Figura 12. Movilización pasiva. Aductores más recto interno más isquiotibial. Figura 13. Movilización pasiva. Aductores. Kinesiterapia - Medicina física
  • 27. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 posteriores, los esternocleidomastoideos, etc., según la localización de los trastornos existentes. En una misma prueba, el examinador puede identificar y evaluar tres tipos de trastornos: • un estado de contracción intensa debido a las contracciones patológicas basales, casi siempre reforzadas por respuestas antigravitatorias exageradas que se localizan en los músculos de los miembros, a las que se pueden añadir o no reacciones emotivas; • una disminución de las posibilidades de alargamiento de los músculos; • la existencia de reflejos miotáticos patológicos. Evaluación del grado de intensidad de las contracciones patológicas Figura 14. Movilización pasiva. Isquiotibiales. • La intensidad de las contracciones se anota con una a tres cruces, así como el ángulo obtenido sin una maniobra especial. • A título de observación, se indica también si la descontracción se consigue con facilidad o no con las maniobras. Evaluación de las posibilidades de alargamiento de los músculos Figura 15. Movilización pasiva. Extensión más supinación. . denominada «evaluación del tono», el estado de contracción del músculo que se opone con mayor o menor fuerza al alargamiento efectuado por las maniobras pasivas, de la fuerza encontrada opuesta por el músculo que se debe a la viscoelasticidad cuando el músculo está descontraído. El estado de descontracción se logra bien mediante una maniobra de alargamiento progresivo e indoloro de los músculos antagonistas o provocando reacciones automáticas antigravitatorias. En el momento de la exploración, las maniobras se encadenan para que el niño esté globalmente descontraído y confortable y para que el tiempo de valoración sea lo más corto posible. Se empieza por las maniobras de descontracción, después las de evaluación de los posibles alargamientos y, por último, las maniobras de búsqueda de reflejos miotáticos. En estas maniobras es necesario elegir posiciones para el niño y utilizar técnicas manuales en las que el niño está sentado sobre el plano de exploración o, mejor aún, sobre una caja que hace de asiento, con la espalda apoyada contra el examinador (Fig. 16). Estas disposiciones proporcionan al examinador un buen control del tronco y las extremidades del niño, mientras que sus manos conservan una cierta libertad de movimientos. Una vez lograda la descontracción, el alargamiento del músculo se puede realizar de manera lenta o rápida. En el primer caso, la maniobra permite evaluar las posibilidades de alargamiento del músculo; en el segundo caso, pone de manifiesto un posible reflejo miotático exagerado. La exploración se ocupa sobre todo de los músculos habitualmente más afectados por las anomalías: • en los miembros inferiores: los tríceps surales, los aductores, los isquiotibiales y los flexores de la cadera; • en los miembros superiores: los flexores de los dedos, los palmares, el cubital anterior, los flexores del codo y los pronadores. La lista no es restrictiva. Puede ocurrir que haya que examinar otros músculos, como los pelvitrocantéreos Kinesiterapia - Medicina física . En los niños más jóvenes, por lo general sólo se puede evaluar el ángulo máximo (Ax) con la precisión suficiente porque el tiempo de descontracción es corto. A menudo, el niño se contrae de forma voluntaria en cuanto se alcanza el ángulo máximo de alargamiento, lo que obliga a soltar el miembro para evitar hacerle daño. Sin embargo, si está muy tranquilo, es posible observar el ángulo de aparición (Ao), ángulo para el cual la fuerza elástica opuesta por el músculo apenas es perceptible (Fig. 17). Se recuerda que las técnicas de valoración requieren la descontracción previa de los músculos. El efecto de descontracción automática se comprueba con la libertad de movimiento al comienzo del alargamiento del músculo. Los registros electromiográficos permiten comprobar los efectos obtenidos durante un breve período de formación de los examinadores (Figs. 18 y 19). La técnica de valoración de los músculos de los miembros superiores está descrita. Evaluación del reflejo miotático La maniobra consiste en estirar el músculo a una velocidad rápida. Se debe recordar que el estiramiento manual no suele permitir alcanzar los umbrales de aceleración y velocidad necesarios para provocar un reflejo miotático. Por esta razón, el examinador recurre a la percusión del tendón con el martillo o con la punta del dedo para producir un estiramiento que se transmite al músculo por el tendón con una aceleración y una velocidad más elevadas y provocar así el reflejo miotático [14]. Cuando se provoca un reflejo miotático manualmente, se anotan sus características en función de: • la velocidad necesaria par provocarlo (velocidad rápida [R], media [M] o lenta [L]); • el ángulo de aparición de la contracción refleja; • la fuerza desarrollada por el músculo (+ a +++); • la duración de la contracción en segundos: C muy breve, se trata del componente llamado «cinético» (o «fásico»); C prolongada, se trata del componente llamado «estático» (o «tónico»). Tan sólo en este caso se puede hablar de espasticidad [15]; • si la descontracción es regular o no. Observación. Para una información más detallada sobre las modalidades de valoración clínica del reflejo miotático, se remite a los artículos citados en la bibliografía [12, 15-18]. 27
  • 28. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño A C B D E Figura 16. Las maniobras de descontracción y la técnica de medición de los ángulos de separación siguen las mismas reglas para todas las edades. En este caso, un bebé de 5 semanas. A. Separación sin una precaución especial. B. La separación del muslo derecho aumenta por el traslado del peso del cuerpo sobre la nalga izquierda y provocando la triple flexión del miembro inferior izquierdo. C. Al colocar al niño sobre una caja, la pelvis está bien controlada y el examinador puede localizar con facilidad la cabeza femoral por palpación en el pliegue inguinal. De esta forma, a partir de la proyección de la cabeza femoral sobre un papel, podrá definir líneas ortogonales para medir los ángulos de separación obtenidos sin ninguna precaución especial, después de la descontracción y a continuación, después de la flexión de la rodilla. D. La flexión de la rodilla relaja los isquiotibiales internos y el recto interno. La limitación de la separación se debe a los aductores. E. Se miden tres ángulos para cada cadera. 100° Ángulo 130° Tibiocalcáneo Fuerza Pasiva 70° Mx' Retraído Lo' Mx Normal Lo Estiramiento Figura 17. Esquema que recuerda la curva pasiva que representa la relación fuerza/longitud existente en función de los alargamientos del músculo (descontraído) efectuados progresivamente durante la movilización pasiva. Esta fuerza crece en función del alargamiento producido. La maniobra de alargamiento cesa en cuanto la fuerza elástica del músculo llega a su máximo antes de cualquier manifestación dolorosa. Los ángulos obtenidos para cada músculo se anotan en la ficha de exploración y se compara con la curva en la que la relación fuerza/longitud era normal. ■ Atetosis La atetosis es un trastorno que puede coexistir con otros trastornos ya descritos (cf supra) como los trastornos posturales simétricos o asimétricos, los trastornos 28 Figura 18. Los registros electromiográficos han permitido objetivar los efectos de descontracción obtenidos. En esta figura, el estado de contracción es intenso y patológico. antigravitatorios o los reflejos miotáticos patológicos localizados en los tríceps surales, por ejemplo. Así pues, este trastorno no explica por sí solo por qué un paciente atetósico es independiente funcionalmente mientras que otro jamás se podrá mantener ni sentado ni de pie. La atetosis se caracteriza por una sucesión de contracciones irreprimibles que dan lugar a movimientos denominados anómalos que se localizan sobre todo en Kinesiterapia - Medicina física
  • 29. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 aceleraciones en sus gestos y dar pasos solos para desplazarse de manera independiente. La hipermetría también se manifiesta en la articulación del lenguaje hablado, de tal manera que el fonema «d» se vuelve «t», el «b» se hace «p», el «g» se vuelve «k», etc. Trastornos de tipo adiadococinéticos Figura 19. Es posible grabar el efecto de descontracción. Puede subsistir un pequeño grado de contracción. las extremidades de los miembros. Este trastorno suele aparecer tarde, alrededor del segundo año, cuando el paciente ha sido declarado hipotónico. En la experiencia de los autores con niños pequeños seguidos durante muchos años, se ha podido observar de manera precoz movimientos continuos de la lengua cuando se mantiene el dedo dentro de la boca. La organización de la succión está alterada pero es eficaz durante la mamada. En reposo, de vez en cuando se producen movimientos de los dedos, que se amplifican en los intentos de prensión o durante las reacciones emotivas. Por otro lado, la hipotonía no se manifiesta de la misma forma que en los casos de hipotonía global. En realidad, se caracteriza por una insuficiencia en las reacciones antigravitatorias del eje corporal en las suspensiones, mientras que aparecen contracciones en los músculos de las extremidades de los miembros. La intensidad de esta discordancia varía en función de la gravedad de la afección. Un trastorno de regulación especialmente grave parece ser la brusca interrupción del sostenimiento antigravitatorio del eje del cuerpo, mientras que el niño trata de mantener levantados la cabeza y el tronco. ■ Trastornos globales de regulación Los trastornos cerebromotores mencionados hasta aquí afectan de manera desigual a los músculos de las distintas partes del cuerpo. En cambio, la hipermetría y los trastornos de tipo adiadococinéticos afectan con la misma intensidad al conjunto de los músculos, tanto a nivel de la locomoción, como de las actividades manuales o de la motricidad bucofacial. Hipermetría En el plano funcional, se traduce por un frenado insuficiente de los músculos antagonistas, que causa una amplitud exagerada en los movimientos de equilibrio y de los gestos. El trastorno puede identificarse precozmente durante las reacciones de equilibrio producidas con aceleración o durante la prensión, cuando los dedos se extienden de manera exagerada y la mano sobrepasa el objeto. Los niños seguidos por los autores de este artículo que presentan estos trastornos no padecen trastornos propioceptivos. Por esta razón, parece difícil situarlos entre los atáxicos. Estos niños progresan aunque se mantenga la hipermetría; controlan los efectos y aprenden a reducir las Kinesiterapia - Medicina física La adiadococinesia se pone clásicamente de manifiesto en la prueba de las marionetas. En esta prueba, la dificultad funcional se manifiesta por una imposibilidad de encadenar movimientos alternantes de sentido opuesto. El tiempo necesario para los cambios, es decir, para que los músculos antagonistas pasen a ser agonistas, es anormalmente largo. Esta misma lentitud existe también en la alternancia de la acción de los músculos de un hemicuerpo respecto del otro hemicuerpo. Así por ejemplo, el paciente puede reaccionar con una incurvación del eje corporal si se le inclina en una prueba en suspensión lateral, pero sus reacciones al cambio de sentido de la inclinación tardan en manifestarse. En dicha prueba, el tronco del paciente se vuelve como un bloque en cuanto las inclinaciones laterales se alternan y aceleran. Lo mismo ocurre en las inclinaciones anteroposteriores. Estos trastornos son graves en el plano funcional porque impiden que las adaptaciones de las reacciones de equilibrio, necesarias para mantener las posiciones erectas, sean lo suficientemente rápidas. Las dificultades de alternancia de los movimientos del velo del paladar o de los movimientos de la lengua provocan trastornos articulatorios muy característicos. Por ejemplo, para pronunciar «clac», el paciente pronuncia «ca-la-k», etc. ■ Anomalías transitorias Se ha realizado un estudio de cohorte con 268 niños [19] derivados por pediatras o neuropediatras porque presentaban anomalías motoras sin un diagnóstico médico de afección neurológica. Estos niños fueron explorados entre la 4.a y la 17.a semana de edad por segunda o tercera vez. La motricidad espontánea y/o dirigida fue examinada con minuciosidad. Después, la exploración continuó con las pruebas de motricidad provocada, descritas antes, y se completó con maniobras de movilización pasiva. Cuando las anomalías motoras no habían desaparecido del todo alrededor de los 12 meses, algunos niños necesitaron un seguimiento clínico hasta la edad de 24 meses. En la mayor parte de los niños examinados y controlados, la normalidad motora fue evidente entre los 4-8 meses y no fue necesaria ninguna educación motora específica; sólo se procedió a jugar con ellos para favorecer su desarrollo psicomotor. Al final de este estudio, los resultados fueron los siguientes: • de entrada, 32 fueron declarados sin anomalías motoras; • 38 presentaban anomalías motoras de tipo patológico; • 198 presentaban anomalías motoras transitorias. De los 32 niños portadores de anomalías motoras patológicas, ocho presentaban una afectación de grado 1, catorce de grado 2, catorce de grado 3 y dos de grado 4. Lo que diferenciaba las anomalías motoras transitorias de las anomalías patológicas era que no existían anomalías de los automatismos antigravitatorios ni reflejos miotáticos exagerados en su componente tónico (estático). Se han podido realizar las mismas observaciones en otros grupos de niños muy jóvenes que se han seguido, de acuerdo con los pediatras que habían solicitado una opinión sobre la valoración de la motricidad. 29
  • 30. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño Los cuadros clínicos que incluyen las anomalías motoras transitorias más frecuentes son los siguientes. Asimetría postural y plagiocefalia posterolateral Es el tipo de anomalía más frecuente, ya que alcanza casi el 35% en el grupo estudiado. La plagiocefalia está presente desde el nacimiento. Existe una asimetría postural notable; el eje del cuerpo está incurvado lateralmente, a veces de manera espectacular. La cabeza está preferentemente girada hacia el lado plano del cráneo. La asimetría de las contracciones que existen a nivel de los músculos de las caderas provoca, en posición sentada, un acortamiento funcional del miembro inferior opuesto al lado plano craneal. Al realizar una movilización pasiva sin ninguna precaución especial, el ángulo de separación del miembro inferior opuesto es menos importante que en el lado de la deformidad craneal. Después de la descontracción, se consigue con facilidad la simetría de los ángulos de separación. Prudencia. En realidad, esta rotación preferente puede ser permanente por razones mecánicas derivadas de la forma del cráneo, lo que a su vez puede ocasionar una disminución de las posibilidades de alargamiento del músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto a la cara plana cefálica. Cuando se realiza una rotación pasiva de la cabeza hacia el lado en el que se orienta habitualmente, por lo general se puede llevar el mentón más allá del muñón del hombro. En la rotación en sentido inverso, el mentón no alcanza el muñón del hombro contralateral. Esta complicación se puede evitar apoyando la cabeza del niño sobre un cojín de espuma compacta recortado según la forma del cuello y de la base del cráneo. Con esta medida, el cuello se mantiene flexionado cuando el niño está acostado sobre la espalda porque, en esta posición, la asimetría del cráneo ya no produce el efecto mecánico de rotación de la cabeza debido a la deformidad craneal. Así, el niño puede girar la cabeza con mayor facilidad y de forma activa hacia el lado que normalmente no utiliza cuando explora su entorno con la mirada. Hipertonía global (alrededor del 30%) Este término se utiliza con frecuencia en el medio pediátrico y por esta razón se retoma aquí, teniendo muy en cuenta que no se trata de casos patológicos. Estos bebés son muy sensibles, de una gran excitabilidad. Un ruido repentino o una maniobra un poco brusca al desnudarle, por ejemplo, provocan en ellos gritos que a menudo se acompañan de temblores a nivel de los miembros y/o del mentón. El grado de contracción es idéntico en el conjunto de los músculos; no se observan discordancias. Esto significa que el grado de contracción es sensiblemente más elevado que la media observada en el resto de los lactantes. Las maniobras de descontracción consiguen reducir las contracciones con facilidad. Casi siempre, estas maniobras de descontracción logran calmar a los niños, sobre todo si están gritando. Sin maniobra de descontracción, algunos gritan durante un largo rato hasta que ellos mismos se calman [20]. Es posible poner de manifiesto un reflejo miotático mediante un alargamiento acelerado de los tríceps surales. Sólo está presente el componente cinético (fásico), que es violento; a continuación se producen algunas sacudidas clónicas que se agotan después de cuatro a ocho. Las respuestas automáticas provocadas son, en cambio, completas, enérgicas y sin anomalías posturales. Se producen en bebés en los que resulta fácil demostrar las respuestas motoras automáticas e innatas. 30 En general, el estado de hiperexcitabilidad se va atenuando de manera progresiva entre los 4-6 primeros meses de vida. Hipotonía global esencial No había ningún niño trisómico en el grupo. La hipotonía es global, sin discordancias. Se califica como «estado 3 de Prechtl». En cambio, en el estado 4 y sobre todo en el 5, el niño reacciona de manera completa, con fuerza en todas las pruebas y sin anomalía postural. Observación. Aparte del grupo de estudio citado anteriormente, se han seguido niños en los que el estado de hipotonía se ha prolongado más allá de los 18 meses, en algunos hasta casi los 3 años, sin que se estableciera ningún diagnóstico médico. En estos casos, fue necesario prevenir e incluso corregir la deformidad en curso de agravamiento de pies planos valgos, mediante el uso de plantillas moldeadas durante 1-2 años. Síndrome de la bailarina (Holt) En este caso, se trata de bebés algo «hipertónicos», cuya característica principal es que se apoyan en el suelo sobre la punta de los pies. Los talones sólo entran en contacto con la alfombra después de varias decenas de segundos cuando están inmóviles. En cuanto tratan de dar unos pasos, se vuelven a apoyar en las puntas de los pies. La duración de esta anomalía es variable. En algunos, parece formar parte de sus costumbres una vez que han aprendido a andar. El apoyo en el suelo se normaliza poco a poco, pero se han visto casos en los que se ha prolongado hasta la edad de 2-3 años, como se ha podido constatar en algunas guarderías infantiles. Prudencia. Si existe un reflejo miotático en los tríceps surales, existe una anomalía patológica mínima (MBD, minimal brain damage). Más adelante, esta anomalía puede provocar trastornos de apoyo sobre el suelo. Extensión exagerada del eje corporal («el planeador», Ajuriaguerra) En decúbito ventral, la extensión del eje del cuerpo es de tal magnitud que los muslos y la parte alta del tórax se despegan del plano de exploración. Se trata de una postura global en la que el grado de contracción de los músculos rotadores externos de los hombros también es elevado, lo que hace que los codos y los antebrazos vayan hacia atrás (las alas del «planeador»). Esta prevalencia postural puede durar algunos meses. En el plano funcional, las tentativas del niño para darse la vuelta de prono a supino se ven dificultadas durante algunos meses. No se debe confundir esta anomalía postural transitoria con la hiperextensión del tronco y del cuello secundaria a una mala posición intrauterina durante las semanas previas al nacimiento. Esta extensión parece deberse a una adaptación de los músculos extensores a su posición menguada durante varias semanas. Estos mismos músculos recuperan de forma natural la posibilidad de alargamiento en el curso de los 2 o 3 primeros meses siguientes al nacimiento. Seudopostura del hemipléjico El hombro está ligeramente elevado de un lado mientras que el codo está algo flexionado y el antebrazo un poco girado en pronación. Esta postura se atenúa al cabo de algunos meses, pero a veces se vuelve a manifestar cuando el niño comienza a sostenerse de pie o cuando da sus primeros pasos, para desaparecer por completo a continuación. Kinesiterapia - Medicina física
  • 31. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 ■ Valoración clínica de la motricidad bucofacial. Aptitudes motoras bucofaciales innatas Aducción del pulgar La postura no es preferente. No se refuerza durante el esfuerzo y se corrige en la última fase del enderezamiento a la posición sentada pasando por el apoyo sobre el codo. Las observaciones realizadas en un grupo control de recién nacidos examinados clínicamente entre el 1.er y el 6.° día de vida mostraron que, además de los puntos cardinales descritos por André-Thomas, existen aptitudes motoras innatas que no están destinadas a desaparecer. Estas conductas motoras presentes en el niño válido son relativamente fáciles de estudiar a través de la observación de la motricidad espontánea, las reacciones motoras dirigidas y las respuestas automáticas provocadas [21]. Cuando existen trastornos cerebromotores derivados de afecciones cerebrales, éstos se pueden identificar tomando como referencia la normalidad motora. Cuando los trastornos son poco importantes o muy graves, es posible prever el pronóstico funcional para la alimentación, las dificultades articulatorias del lenguaje hablado e incluso el babeo. En la práctica, resulta difícil establecer una escala de evaluación cualitativa y cuantitativa satisfactoria, tal y como se ha podido proponer, por ejemplo, para la motricidad de locomoción. Sin embargo, el hecho de reconocer en pocos minutos los criterios de normalidad fundamentales permite suponer que el niño dispondrá de una buena calidad de regulación motora bucofacial, de mucha importancia en los niños muy pequeños en los que sospecha la existencia de lesiones cerebrales. Al detectar anomalías en una breve exploración física, el médico podrá estar alerta, seguirá la evolución y, a menudo, enseñará a sus familiares cómo proceder para adaptarse a las dificultades encontradas con la alimentación; más tarde, se podrán comprender las relaciones de causa-efecto cuando aparezcan algunas dificultades de alimentación, un babeo y/o trastornos articulatorios y también se podrá recomendar una educación terapéutica precoz. Después de haber descrito un determinado número de criterios de normalidad, los autores se limitarán aquí al estudio de los trastornos patológicos cerebromotores de la motricidad, sin entrar a describir todos los trastornos de la deglución, por ejemplo, las anomalías o la ausencia del reflejo de deglución propiamente dicho, la insuficiente eficacia del peristaltismo a nivel faríngeo o los reflujos gastroesofágicos. Postura en «batracio» Se trata de una postura preferente, que puede estar presente durante los seis primeros meses. Inversión o eversión de los pies Estas posturas preferentes se corrigen de manera espontánea en los movimientos de vuelta hacia un lado o hacia el otro, como en la prueba en la que el niño está boca abajo en posición asimétrica. Protrusión de la lengua La protrusión de la lengua puede dificultar la mamada, aunque todos los automatismos bucofaciales estén presentes. Basta con utilizarlos de manera adecuada para que los movimientos de la lengua discurran con normalidad en 1-2 semanas. “ Punto importante Anomalías motoras transitorias Las características comunes de las anomalías motoras transitorias constatadas en la clínica son las siguientes: • ninguna anomalía en las respuestas antigravitatorias; • no aparece ningún trastorno patológico en la movilización pasiva. Comentario En estas condiciones, dichas anomalías no justifican un verdadero seguimiento terapéutico. Como mucho, se pueden realizar sesiones educativas de la motricidad durante un período limitado, que suelen acelerar la confirmación de la normalidad motora del niño. Sin embargo, conviene ser siempre prudentes y, a menudo, responder a la inquietud de los familiares demostrándoles las verdaderas posibilidades motoras del niño durante algunas de estas sesiones. En este sentido, se puede citar la iniciativa del doctor Albert Grenier que, para los niños de su servicio del Hospital de Bayona sospechosos de presentar una enfermedad motora cerebral, prescribía una serie limitada de «sesiones de estimulaciones» con «fines diagnósticos» con el fin de sacar a estos niños del período de sospecha. Sin embargo, se suele subestimar el carácter pasajero de estas anomalías motoras transitorias, por lo que los profesionales poco familiarizados con esta aproximación clínica deben mostrar la prudencia necesaria. La objetividad, en semejante caso, lleva a no confundir una normalización motora con una curación lograda por la práctica de conductas «seudoterapéuticas». No obstante, en estos casos le corresponde al médico organizar un seguimiento reforzado con exploraciones psicológicas, de una duración suficiente que permita le comprobar la evolución general del niño. Kinesiterapia - Medicina física Motricidad espontánea . . . La observación se centra en: • la movilidad de los labios, gestos como la sonrisa y el enfado, los movimientos medidos de la lengua y las modificaciones de su forma; • las programaciones fisiológicas: el bostezo y el grito, cuyos desarrollos son progresivos tanto en su instauración como en su extinción. . Motricidad dirigida . . Cuando el niño se encuentra en el estado fisiológico 3, el contacto del dedo sobre la parte epidérmica de los labios provoca que éstos se cierren. El contacto del dedo sobre las mucosas provoca las reacciones de los puntos cardinales descritas por AndréThomas: al contacto del dedo sobre el labio superior, éste se eleva y avanza acompañado de una extensión del cuello. Al contacto del labio inferior, éste avanza y baja. Al contacto de las comisuras labiales, la boca se desvía del mismo lado. Al introducir el dedo en la boca entreabierta y tocar ligeramente la encía inferior, la lengua avanza y toca 31
  • 32. E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño con delicadeza la punta del dedo en el punto de contacto, afinando la punta. Si en el momento en el que la lengua avanza, el dedo choca con la lengua, ésta se endurece por su parte anterior. Motricidad provocada Automatismo de la masticación . En cuanto el extremo del dedo se apoya sobre la zona lateral de la parte anterior de la lengua, el borde opuesto se levanta. Al aumentar la presión con el dedo, la lengua retrocede un poco realizando un movimiento complejo, a la vez lateral y de torsión, se dirige hacia la encía del mismo lado y la toca en la zona en la que crecerán los premolares. Al aumentar un poco más la presión con el dedo mientras se sigue el movimiento de la lengua, ésta refuerza su movimiento al que se asocia el maxilar inferior. Este movimiento complejo es necesario para triturar los alimentos antes de ser aplastados por los molares y premolares durante la masticación. Automatismo de la succión Al contacto del dedo sobre la parte media y superior de la lengua: • ésta se eleva hacia el paladar mientras que sus bordes se levantan envolviendo el dedo y después apretándolo contra el paladar; • se produce un potente efecto de ventosa que se debe al retroceso activo de la lengua al que se asocia el movimiento de la mandíbula; • se produce una resistencia de las mejillas al efecto de depresión producido en la cavidad bucal por la contracción de los músculos buccinadores y por el cierre hermético de los labios. Los efectos de aspiración se producen con una cadencia rítmica y están seguidos por los movimientos peristálticos de la deglución. Entre dos aspiraciones, se puede hacer retroceder el dedo poco a poco hasta que entre en contacto con la parte anterior de la lengua. De esta forma, se puede evaluar la calidad motora de esta parte de la lengua cuando el dedo retrocede, porque ésta todavía consigue envolverlo en parte, ejerciendo un efecto de aspiración hasta que se pierde el contacto. El tiempo necesario para evaluar estas aptitudes motoras no excede los 2 o 3 minutos en el niño válido que se acaba de despertar y que todavía no llora de hambre o, simplemente, cuando está en estado fisiológico 3 o 4. Principales trastornos patológicos • • • • Insuficiencia de la mímica. Escaso o nulo cierre de los labios. Lengua blanda o demasiado contraída y poco móvil. Impulsos exagerados de la lengua en contacto con el dedo, protrusión lingual. • Sonrisa exagerada y de aparición brusca, acompañada de una contracción de los extensores del cuello. • Bostezo con abertura exagerada de la boca. • Grito exagerado y de aparición brusca, con abertura exagerada de la boca. • Insuficiencia en la masticación, sin movimiento asociado de la mandíbula o bien ausencia de masticación. • Espasmo de mordida al contacto con el dedo. • Anomalías de la succión que se pueden manifestar de diversas formas: la lengua no se excava ni se levanta lo suficiente hacia el paladar, mientras el cierre insuficiente de los labios deja entrar aire en la cavidad bucal y anula el efecto de aspiración; no hay movimientos de la mandíbula. La protrusión prevalece sobre la succión. La leche es expulsada de la boca o, un poco más tarde, se expulsan los alimentos y la saliva. 32 Estos distintos trastornos representan otros tantos factores cuyas consecuencias funcionales sobre la alimentación hay que comprender: para coger los alimentos, para la masticación, la aspiración de los líquidos para beber, el uso de la cuchara, etc. En general provocan tres tipos posibles de babeo (en oleadas, en hilo continuo o en gotas), que habrá que analizar antes de emprender una educación terapéutica. ■ Conclusiones sobre el estudio cerebromotor Es necesario referirse a la última hoja de la ficha A y de la ficha B. Grado de excitabilidad Puede ser evaluado utilizando cruces: • una cruz significa que el niño se calma en cuanto desaparece la causa del malestar; • dos cruces cuando el niño se pone a llorar con cualquier solicitación exterior: contacto, ruidos, manejo para vestirle o lavarle, desplazamientos. Las maniobras de descontracción bastan para calmarle; • tres cruces; no se le puede calmar. Autoapaciguamiento Se señala la existencia o la ausencia de autoapaciguamiento, según Brazelton [20]. Factor E Esto significa que el niño tiene reacciones exageradas frente a ruidos repentinos, al contacto y a los movimientos rápidos efectuados delante de él. Las reacciones se traducen por un aumento de las contracciones musculares prolongadas y del refuerzo de las posturas patológicas presentes en estado de reposo. Conducta Se anota la conducta del niño en situaciones variadas y, en particular, en relación con las personas de la familia y/o desconocidos. Se pone un 0 cuando las relaciones son fáciles con el niño, que es naturalmente tranquilo; 1 si es un poco irritable; 2 si requiere mucha atención para participar; 3 si la relación o la participación sólo se consigue con mucha habilidad por parte de una persona especialmente habituada a los niños llamados «difíciles»; 4 si el contacto es especialmente difícil y de corta duración: gritos y gestos agresivos. Valoración cerebromotora El estudio permite realizar una evaluación cualitativa y cuantitativa de la motricidad en las diferentes pruebas; el resumen puede ser el siguiente: • una normalidad motora que será necesario verificar más adelante; • una anomalía motora transitoria que debe confirmarse algún tiempo después por una segunda exploración y, si es necesario, por algunas sesiones estimulantes y educativas, mientras que el médico sigue el desarrollo del niño; • la existencia de trastornos cerebromotores evaluados conforme a una escala de 0 a 4. Se indica el grado de afectación para el eje del cuerpo, para los miembros superiores y para los inferiores. Cuando el grado de afectación es igual en los cuatros miembros y en el eje corporal, puede ser expresado de manera global. En caso de afecciones asimétricas, se dará una evaluación distinta para los dos miembros inferiores o los dos miembros superiores. Kinesiterapia - Medicina física
  • 33. Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20 Otras valoraciones . • Se han observado movimientos atetósicos. • Existen reacciones hipermétricas. • Se anota la normalidad o las anomalías de la motricidad bucofacial. • Se indica el nivel de comprensión de las situaciones, aunque no se trata de una exploración psicométrica. • Bipedestación-locomoción/actividades manuales: se trata de indicar los niveles de evolución motora alcanzados (NEM) [8, 10]realizados el día de la exploración, completa o incompleta, solo o con ayuda o si es totalmente imposible. La puntuación de los NEM es la siguiente: C 0 si no se observa ninguna anomalía; C 1 si existen algunas anomalías discretas; C 2 si se alcanza sin ayuda a pesar de las anomalías evidentes; C 3 si el NEM sólo es posible con ayuda; C 4 si el NEM es imposible. • También se anota el nivel de habilidad manual. Recomendaciones Se dan algunas recomendaciones a las personas del entorno del niño: se les informa del programa educativo y terapéutico previsto y de las posibles medidas preventivas de trastornos ortopédicos que habrá que llevar a cabo. ■ Conclusión ■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] El estudio cerebromotor establecido a partir de los datos recogidos con la exploración física puede considerarse una valoración del potencial cerebromotor del niño. Constituye una práctica común al médico y al reeducador, cuyos datos se utilizan con unos objetivos particulares. La fiabilidad de las valoraciones depende del conocimiento de los criterios motores de normalidad, del conocimiento de los trastornos cerebromotores encontrados en la enfermedad motora cerebral/parálisis cerebral, cualquiera que sea el nivel de comprensión del paciente y la naturaleza de los trastornos asociados que puedan existir. La fiabilidad depende, como se ha dicho muchas veces, de la precisión de la técnica manual de los examinadores. Para que se apliquen de forma correcta, estas técnicas manuales requieren un período de aprendizaje primero con niños válidos y después con niños enfermos. Los datos del estudio cerebromotor sólo son válidos cuando examinadores diferentes, con método ciego, llegan a conclusiones muy similares, incluidas las medidas goniométricas en las pruebas de movilización pasiva. Con esta condición, los efectos obtenidos se pueden evaluar con técnicas de educación terapéutica de la motricidad en el plano cualitativo y cuantitativo y no sólo mediante evaluaciones cuantitativas funcionales. [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] André-Thomas CY, Saint-Anne Dargassies S. Études neurologiques sur le nouveau-né et le jeune nourrisson. Paris: Masson; 1952. Le Métayer M. Bilan neuromoteur (cérébromoteur) du jeune enfant. 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EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-028-B-20, 2009. Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos Ilustraciones complementarias Kinesiterapia - Medicina física Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico 33