Kap5 Looking Forward

Kap 5 - att se framåt Jonas Ludvigsson

Risk Att en exponerad individ löper en ökad risk för sjukdom/död än en individ som inte exponerats “risk för ventrombos hos kvinnor som äter p-piller” “risk för lungancer hos rökare”

Riskfaktorer HLA: DQ2/DQ8 Infektioner: Adenovirus? / Gastroenterit Mista en anhöring / Stress Beteende / Behavioural: Säkerhetsbälte, rökning, alkohol

Exponering 1 Utsatt för något före insjuknande Vid ett tillfälle eller kontinuerlig

Exponering 2 - kategorisera Någonsin Nuvarande exponering (antal cig) Total kumulativ / ansamlad dos Antal år man röka Antal år sedan första cigaretten etc...

Exponering 3 - dosrespons icke-melanom Ca bero på kumulativ sol melanom Ca bero på antal tillfällen man bränt sig svårt...

Identiﬁera riskfaktorer 1 Enkelt: hög risk: omedelbart utfall Ex. dricka alkohol: sluddra mer Men i de ﬂesta fall: låggradig exponering, sent utfall

Identiﬁera riskfaktorer 2 Lång latens Exponering för strålning i barndomen: ökar risk för thyr-Ca i vuxen ålder Celiaki diagostiserad i barndomen: lågt calcium-upptag då öka risken för frakturer på “äldre da’r”

Identiﬁera riskfaktorer 3 Vanliga riskfaktorer Fet mat så pass vanlig att svårt att värdera riskökningar Jämföra olika länder? Specialstudera särskilda grupper (ex. vegetarianer SIDS: minska dramatiskt när man ändrade till ryggläge...

Identiﬁera riskfaktorer 4 Ovanliga tillstånd (låg incidens) Även “vanliga tillstånd” är sällsynta: 2-3 / 1000 rökare och år! Distriktsläkare kanske träffa på en patient med lung-Ca vart 5e år! - svårt att dra slutsatser om riskfaktorer

Identiﬁera riskfaktorer 5 Liten risk Många faktorer samverkar och ökar “risken” med bara mycket litet (ett par %) - ex fettintag och bröstcancer

Identiﬁera riskfaktorer 6 Vanlig risk (utfall) “alla får hjärtinfarkt” - a) svårt att identiﬁera ny riskfaktor b) begränsat intresse för riskfaktorer (?) - jmf AIDS=”ny sjd”

Identiﬁera riskfaktorer 7 Multipla orsaker/effekter Hypertoni: kan leda till hjärtsvikt, njursvikt, stroke, hjärtinfarkt Men många med hypertoni får inte hjärtsvikt En del med hypertoni och hypercholesterolemi får hjärtinfarkt

Att använda “risk” Förutsäga en sjukdom, bästa sättet att utgå från många andra individer med liknande bakgrund/data/exponeringar Men, man kan bara förutsäga på gruppnivå! Individ: antingen drabbas man (1) eller drabbas man inte (0) Medan vi uttrycker en riskökning (som bara slår in hos vissa) Rökare: 100 ggr ökad risk för lungcancer Men bara 1 av 10 storrökare får lungcancer

Riskfaktor: bara vissa är kausala Immediate causes, leder till omedelbar sjd (hypokalcemi, kramp) Om påverkas, påverkas utfall Distant causes, leder på sikt till sjd (låg maternell utbildning, intrauterin tillväxthämning) Markers (Chlamydiainfektion (samtidigt med HPV), risk för cervical cancer) Om påverkas, påverkas inte utfall

Öka pretest disease probability 1 Även om förekomst av riskfaktorer ökar prevalensen för en viss sjd i en grupp av människor är sjd-tecken i sig nästan alltid en bättre prediktor hos den enskilda patienten Rökare Bröstsmärta Äldre man EKG-förändring Överviktig Troponin T <12% har det... >99% har det...

Öka pretest disease probability 2 Avsaknad av stark riskfaktor kan hjälpa till att utesluta sjukdom Aldrig Exponerad för exponerad för asbest Vad är lung-rtg- asbest förändringen? Har inte mesoteliom... Kan ha mesoteliom...

Risk-stratiﬁering för screeningprogram Med hereditet för bröst-Ca för colon-Ca Utan hereditet för bröst-Ca för colon-Ca

Avlägsna riskfaktorer - förhindra sjukdom UNDER STRECKET 13 Sedan 1918 Redaktör Ludvig Hertzberg, 08-13 54 48 SvD lördag 26 augusti 2006 e-post ludvig.hertzberg@svd.se I Medicinskt sommar har flera svenskar smittats rautbrottet hade däremot en riktad fråge- av havskolerabakterien (en släkting ställning – vilken vattenförsörjning hade till den klassiska asiatiska koleran de drabbade? Vibrio Cholerae). Kolera är en bak- Genom att pricka in alla koleradödsfall detektivarbete teriesjukdom och namnet kommer på en karta fann han snart att de var kon- ursprungligen från grekiskans ord centrerade till husen kring pumpen vid för galla – en trögflytande vätska som ut- Broad Street. Vattenprover från brunnen söndras av levern. I gammalgrekisk medi- visade dock alldeles klart vatten (!), men cin benämndes alla tillstånd med svåra i stället för att avfärda vattnet som smitt- löste koleragåtan kräkningar och diarréer för just kolera. bärare drog Snow slutsatsen att det räck- Detta kan förvilla den medicinhistoriskt te med en mycket liten mängd av kolera- intresserade eftersom diarrésjukdomar i smitta för att man skulle insjukna. Vatt- Västeuropa även före den asiatiska kole- nets avgörande roll för spridningen av ko- rans debut ofta benämndes kolera. lera bekräftades sedan när Snow lyckades Klassisk asiatisk kolera (hädanefter be- visa att flera isolerade fall av kolera utan- nämnd ”kolera”) var tidvis en vanlig döds- för Soho vid samma tidpunkt kunde härle- PLÖTSLIG SJUKDOM John Snows forskning kring kolera var orsak i 1800-talets Sverige. Mellan 1834 das till konsumtion av vatten från pumpen startskottet för den moderna epidemiologin. Hans upp- och 1874 dog 37 000 människor i Sverige av på Broad Street. 1855 publicerade Snow en täckt att vatten kan överföra sjukdomar har haft en avgö- kolera. Än i dag skördar sjukdomen offer i reviderad version av sin bok ”On the andra delar av världen. Medicintidskrif- Mode of Communication of Cholera” rande betydelse för att förbättra hälsoläget i världen. ten New England Journal of Medicine rap- (första versionen 1849). Boken som blivit porterade i augusti i år att 47 000 männis- klassiker är en omfattande redogörelse AV JONAS F LUDVIGSSON kor insjuknat i kolera i Angola under årets för kolerans historik, smittvägar och sex första månader. 15 år tidigare drabba- symptom. I kraft av sitt arbete kring kole- des Peru, då med en miljon smittade och let var enorma och skildras väl i Charles London och anhängare av miasmatismen. ra betraktas John Snow allmänt som epi- 10 000 döda. Fortfarande är kolera ett häl- Dickens bok ”Oliver Twist”. Svält var van- Epidemin 1848–49 följdes av ett par år demiologins fader. Epidemiologi är läran soproblem i den fattiga delen av världen. ligt. Det var bland de allra fattigaste kole- med begränsad koleraaktivitet, men 1854 om sjukdomars förekomst i befolkningen. Kolera har troligen funnits i det indiska var det var dags igen. ran slog hårdast när den så åter fick ett ut- U Gangesdeltat i tusentals år. Det är en brott 1848 (efter ett par Det var nu Snow ge- nder slutet av 1850-talet tog plötslig sjukdom; så destruktiv att den års frånvaro). Nu agera- nomförde sitt klassiska alltfler till sig Snows idéer. chockade människor i sin omgivning. Pa- de de brittiska myndig- experiment, eller på Snow fick dock inte själv tienterna beskrev insjuknandet som att få engelska ”the Grand ex- heterna resolut. En sa- uppleva något helhjärtat er- en klubba i huvudet! Plötsliga diarréer och nitetskommitté ut- periment”. Vattendistri- kännande från den övriga kräkningar följdes av medvetslöshet och butionen i London sköt- nämndes. Ordförande läkarkåren eller från myn- död, ofta inom ett par timmar. Chadwick såg som sin tes vid denna tid av pri- dighetshåll. 1858 avled han i akut njur- Det första kolerautbrottet bortom Indi- livsuppgift att motar- vata entreprenörer med svikt, högt blodtryck och medföljande en och dess grannländer inträffade såvitt ett vinstintresse som beta smutsen och slum- hjärnblödning. Där hans arbete med att man vet 1817. Kolerafall rapporterades då men. Han chockade det gick utanpå det mesta. belysa vattnets betydelse för spridningen från såväl Kina som från området runt Mikroskopisk under- viktorianska England av kolera upphörde tog nu William Farr Kaspiska havet. I vågor spred sig sedan med sina uppriktiga be- sökning av deras vatten vid. Farr var mannen som tio år tidigare sjukdomen över världen. 1826 dog över skrivningar av hälsolä- hade visat såväl hårstrån försett Snow med data över dödsfall i sö- 30 000 människor under blott ett enda från djur och människor get bland landets fatti- dra London när denne genomförde sitt dygn i de bägge städerna Kairo och Alex- som ”annat som passe- ga. I kommitténs rap- ”Grand Experiment”. Snows och Farrs in- andria. Den första europeiska stad att porter beskrevs den John Snow (1813–1858). rat magtarmkanalen”. satser ledde slutligen till att Londons drabbas var kejsarstaden St Petersburg akuta trångboddheten i Dricksvattnet hämtades vattenledningssystem byggdes om för att (1827). Därifrån spred sig koleran västerut slummen (upp till 16 sängar och 50 boen- från floden The Themsen och blev inte re- skilja dricksvatten från avloppsvatten. och när den väl nått Hamburg stod det nare när Chadwick i ett försök att få bukt de per rum). Många av de boende till- 1892 drabbades Europa av en fjärde kole- klart att även London på grund av sin bringade hela dagarna i sängen då de inte med koleran tvingade Londonborna att raepidemi. Storbritannien bävade när epi- myckna handel med den tyska staden spola ut avföring och annat avfall i just ens hade råd att köpa kläder för att skyla demin ännu en gång satte sina klor i Ham- skulle komma att drabbas. Den Londonba- sin nakenhet. Hushållets avföring samla- Themsen. burgs invånare. Men medan 7–8000 Ham- serade medicintidskriften The Lancet des i högar utanför bostaden och såldes burgbor dog i kolera, drabbades aldrig

Att studera risk 1) oetiskt 2) låg compliance Experiment - robusta bevis, men... 3) dyrt Tvinga människor att äta extremt fet mat Tvinga människor att låta bli att motionera Tvinga människor att använda mobiltelefonen i timtal...Ca?

Observationsstudier Kohort Fall-kontroll (kap 6)

Kohortstudien 1 Grupp av individer med gemensam karakteristikum/exponering för att studera = Ålder, ålderns betydelse för överlevnad... Kalenderår, om män födda på 1930-talet löper högre risk för Tb än män födda på 1950-talet Exponering, om riskfaktor (rökning) ökar risk för lungsjukdom Sjukdom, prognosen (överlevnad) hos kvinnor med bröst-Ca Prevention, om vaccination minskar förekomst av pneumokock-sjd Terapeutisk intervention, om överlevnad i Hodgkin ökar med en viss cytostatikabehandling

Kohortstudien 2 - villkor Människorna har inte sjukdomen när studien startar Observeras under tillräcklig tidsperiod (barnceliaki-lymfom) Observeras hela tidsperioden (drop-outs, emigration, ABIS- studien: ej fylla i enkät...bero på låg socioekonomi, ej utvecklat sjukdom, rökare, övervikt, ej deltagit i BVC-kontroller, utlandsfödd etc.)

Kohortstudien 3 - överblick Population Kohort utan Ca Expo. för riskfaktor Sjukdom Ca CD Exponerad frisk Tid Ca Oexponerad frisk Ca=Cancer

Kohortstudien 4 - överblick CD Inﬂ Lat CD

Kohortstudien - synonymer Longitudinell, följs över tid Prospektiv, patienterna följs framåt i tiden Incidensstudie, med fokus på insjuknande Framinghamstudien ABIS-studien

Kohortstudien-prospektiva/historiska Knivigt... Prospektiv: exponering identifieras före utfall (stämmer för nationella registerstudier) Historisk, att kohorten identifierats i efterhand IDAG Kohort identifieras Kohort identifieras Historical/retrospective Prospective Alltid värdefull kunskap! - ingen recall bias

Case-cohort studies Referensgruppen är liten, men har “förstärkts” (enriched) av inidivider som drabbas av utfall Referensgrupp = 0.1% av alla som inte får Ca, men 1% av alla som får Ca Kräver stora databaser I efterhand justera för att ref-grupp en speglar befolkningen

Kohortstudie - för/nackdelar 1 Prospektiv: data insamlas i studiesyfte: hög datakvalitet (?) Historisk: data insamlade i annat syfte, ev. lägre datakvalitet (?) STOR FÖRDEL: mäter exponering utan bias

Kohortstudie - för/nackdelar 2 Fördelar Nackdelar 1) Enda sättet att beräkna incidens 1) Följa väldigt många (ineffektiv) 2) Logik: Om du har celiaki, vad är risken för att du ska 2) Dyr: Följa väldigt många få ögonproblem? 3) Tvingas följa individer under mycket 3) Exponering mäts utan kännedom om utfall (ej bias) lång tid... (lång uppföljning) 4) Vi kan utvärdera samband mellan en exponering 4) Begränsad till data som registrerats (celiaki) och många utfall: vid studiestart IUGR, hjärtsjd, psykiatrisk sjd, ögonsjd (Mjölkintag, men ej ost; kaffe men ej te)

Kohortstudie - propensity score Reuma: att jämföra patienter med och utan TNF-alfa-blockerare Jämför patienter med samma morbiditet/riskfaktorer

Att uttrycka risker Absolut risk Attributable risk (risk difference) Tabell 5.4 Relative risk (risk ratio) Population-attributable risk Population-attributable fraction

Kap5 Looking Forward

by Jonas Ludvigsson on Feb 22, 2009

Accessibility

Upload Details

Usage Rights

1 Embed 5

Statistics

Kap5 Looking Forward — Presentation Transcript