• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Barnmed at lakare_usö_march13_2013
 

Barnmed at lakare_usö_march13_2013

on

  • 402 views

 

Statistics

Views

Total Views
402
Views on SlideShare
402
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • I may have one of the most difficult tasks today, succeeding Hans-Olov Adami who has received millions of dollars for his research. Nevertheless, I will try to review the paper by Inouye and Fiellin. This is a paper I also reviewed shortly in Läkartidningen / the Swedish Medical Journal late last year. But first of all I will introduce myself . I work as a pediatrician in Örebro and as you can see from the picture to the right, my main interest concerns gastroenterology. If you look carefully, you may even see that I am pointing towards the duodenum ; my main research concerns celiac disease. In addition to that, I am an avid guidebook reader, I collect matchboxes and I am a father of three children.
  • And with that I would like to thank you for listening and leave the stage to the chairman of the Swedish Research Council, Håkan Billig. He will talk of how the Swedish research council evaluates grant application. Please, Håkan, you are most welcome.

Barnmed at lakare_usö_march13_2013 Barnmed at lakare_usö_march13_2013 Presentation Transcript

  • Barnmedicin -a crash coursea crash course Jonas Ludvigsson 130313
  • Kort presentationBarnläkare iFotbollstränareForskningsintresse:1) epidemiologi2) gastroenterologi3) pediatrik
  • Ont i magen
  • återkommande buksmärtor• [högst] 25% har organisk orsak• Besvär i mer än 3 månader• Påverkar barnets vardag/liv MÅL: att skilja ut barn med organisk orsak
  • Röd flagg =Varning
  • [kloka] Listan...• Kraftiga kräkningar• Kraftiga diarréer• Blod i avföringen, eller peri-anala symptom• Viktnedgång, eller påverkad tillväxt• Feber• Nattliga smärtor• Lokaliserade smärtattacker (ej central)
  • Remiss• Längd, viktkurva• Beskriva symptomen• Resultat provtagning• Psykosocial miljö [”familjen polis”]• Resultat av behandling?
  • En patient med buksmärtor
  • Stress• Börja skolan• Mobbning• Färre: föräldrars skilsmässa, skolsvårigheter, nytt syskon• ”det är mkt i skolan nu”, ”haft det jobbigt med kompisar”
  • Röd flag- what is the problem? what is the problem?• utesluter inte alla organ. buksmärtor Laktosintolerans (komjölksproteinallergi) Crohns sjukdom, ulcerös kolit Urinvägsinfektion
  • Så vilka tester kan bli aktuella - 1? Först de ”vanliga proverna” Hb, LPK, TPK, CRP, SR Urinsticka, Urinodling? (Krea, urea - ger sällan något men basutredning) (Leverstatus: ASAT, ALAT, ALP)
  • Riktade prover/undersökningar 1 Celiaki-serologi (transglutaminas) Laktosintolerans - återkommer senare i presentationen Diarré/Crohns sjukdom - F-calprotectin, F-Hb, F-odling (Malrotation - kirurgisk orsak, tunntarmspassage, ultraljud buk?) (Buktumörer - ultraljud buk, Kronisk pankreatit - s-amylas Lipas)
  • Röntgen - bara via barnklinik• Ultraljud buk• CT buk• Gastroskopi/endoskopi
  • Komjölksprotein-allergi
  • Komjölks-överkänslighet 3
  • Komjölks-överkänslighet IgE-medierad icke-IgE-medierad Samma symptom, men IgE oftare hudbesvär RAST/prick - neg. RAST/pricktestpos. (ålder...) Vi vet mer om Verkar också gå över... prognosen
  • Komjölksprotein- allergi• spädbarn/småbarn• magont...förstoppning/diarré, hos spädbarn med blod, matvägran, eksem, kräkningar• Elimination
  • Primärt förvärvad Laktosintolerans Laktosintolerans• Äldre än komjölksallergi-barn• Magont, diarré, gaser (osmos)• Uteslut laktos 4v - återintroducera• Ev. laktosbelastning, genetisk test> 12 år• Förvärvad sekundär: Celiaki (gastroenterit sällan)
  • Varför får laktosintoleranta inte träffa dietisten? • De flesta patienter med laktosintolerans tål en liten mängd laktos • Låglaktos- och laktosfria produkter finns lättillgängliga i livsmedelsbutiker . • Kalktillskott är inte nödvändigt eftersom låglaktos- och laktosfria produkter innehåller samma kalkmängd som vanlig mjölk. • Laktas enzym rekommenderas endast vi behov t.ex på kalas och finns att köpa receptfritt på apoteket.
  • What is this?
  • Arvet, HLA-DQ2Riskfaktorer=oklara!
  • Celiaki 1• Magont, trött, diarré/förstoppning, dålig tillväxt, anemi• Annan samtidig sjukdom: diabetes, thyreoidea, Downs syndrom
  • Celiaki 2• Kontroll IgA TTGA, EMA• IgA-brist• Tunntarmsbiopsi
  • Celiaki 3• Strikt glutenfri kost, men ren havre OK• Följa klinik och serologi, ev. kontrollbiopsi
  • Förstoppning• Rom 3 - kriterierna Bajsar du mindre än tre gånger per vecka? Vilken konsistens har bajset haft sista månaderna? Har du ont när du bajsar? Frekvens, obehag, fördröjd transittid, avföringens vikt, känsla av ofullständig tömning
  • Förstoppning -det lilla barnet -det lilla barnet• ”Baby grunting syndrome”: första tio veckorna, barnet krystar, ev. gråter, kan byta färg: ut kommer mjuk avföring.
  • Funktionell förstopping• Efter ett års ålder• Stora avföringar (vill inte bajsa, tappa aptiten), ofta mindre än 1 gång/vecka• Barnet blir bättre efter tarmtömning
  • Behandla förstoppning• Lugna toalettbesök• Kost: frukt och grönt, dricka vatten, fibrer. Undvik mycket mjölk....• Laktulos - ev. dela upp på flera gånger• Movicol (junior)• Klyx
  • D-vitaminbrist
  • D-vitamin• Riskfaktorer för brist: ”litet sol”, mörk hy, ”litet fisk” och liten mängd D-vitamin-berikade produkter• D-vitamin-källor: fisk, ägg, D-vitamin-berikad mjölk (lätt + mini), margarin, modersmjölksersättning• Bröstmjölk: låga nivåer• Behov ca 10 mikrog/dag. Få barn har brist (kanske 5%)• D-droppar till alla --->2 år; därefter till riskgrupper till 5 åå
  • D-vitamin 2• Dagligt behov 7.5 mikrogr (kan höjas till 10....)• Analys: [25-OH-D], och brist <50 (75 är bra för benhälsan)• Öka antalet D-vitamin-droppar (om samtidig Hypo-kalcemi, ge även kalcipos, calcichew D3, Ideos (kalciumkarbonat))
  • Blåsljud I• Spädbarn: andningsljud, tillväxt, pulsar• Äldre barn: ork, pulsar?• Lyssna vid flera tillfällen: borta...?• Vibrationsblåsljud: ingen remiss
  • Blåsljud
  • Medfött hjärtfel och feber• Behandla som andra barn• Tänk inte endokardit• Om enkammarhjärta: risk för svikt, skicka för bedömning till barnläkare• litet mer kraftigt blåsljud: saturation + EKG
  • Ungdomar med bröstsmärtor• Till sjh: Kontinuerlig bröstsmärta• Till sjh: Kortvarig bröstsmärta + svimning• Fråga efter ärftlighet för hjärtsjukdom/plötslig död• De flesta barn med bröstsmärta pga ansträngning har muskulär smärta eller ansträngningsastma
  • Be proud of Swedish preventive medicine and of the ”fika”...
  • Utveckling• Vilka åldrar?• 6, 10, 18 månader [identifiera handikapp: CP, MR]  + 2.5 och 4 års ålder• Skolförberedande kontroll 6 år• Vilka är med: Barnpsykologer, logopeder, sjuksköterskor
  • Inte bara milstolpar• samspel föräldrar, kanske ffa mor-barn• enstaka punkter kan missas, detta tyder sällan på att något är fel
  • 4 veckor• Nyföddhetsreflexer: Moro och grip• Barnet ligger med böjda armar och ben• Tummar kan vara infällda• Följer med blicken• Ögonkontakt med barnet
  • 6-8 veckor• Fortfarande: Barnet ligger med böjda armar och ben• Tummar ej vara infällda efter 2 mån, men barnet bör inte konstant ha knutna nävar• Känn på barnets tonus• Börja hålla upp huvudet, i magläge orkar barnet lyfta huvudet• Svarsleende
  • 6 mån• Tyskland-Sverige. ”vända runt” 0-4 blir till 4-4• Dra sig upp mot sittande, ej tappa huvudet• Flytta föremål mellan händerna• Titta efter tappad leksak• Jollra
  • 10 mån - mosa ett russin• http://www.youtube.com/watch?v=iPUmE-tne5U• (Walking on sunshine, 10 poäng!) - nej, men väl gå utmed möbler• Pincett-grepp, plocka upp ett russin?• Förstå enstaka ord• Leka tittut• Slå två klossar mot varandra
  • 18 månader• Bygga torn, 2-3 klossar• Klotter-rita• ”Du får inte se filmen före 11 års ålder...” =• = förstå 8-10 ord• Kurragömma (gömma ringen)• Peka ut kroppsdelar (var är näsan?)• ”Give me the ring...” - hämta föremål på uppmaning
  • Vaccinationer Tintin: Blå lotus
  • Vaccinationer
  • Vaccin • Vänta 14 dagar, ny• För liten dos... dos (fullständig)• Intervall mellan • Ej kortare, men doser längre är OK
  • Vaccin - barn från andra länder barn från andra länder• DTP+polio - nästan alla länder, OK• Utanför Västeuropa: ofta oralt polio = sämre effekt• Tidig mässlingvaccination
  • Frågor• Vilka rekommendationer ger vi till familjer som vill åka utomlands? ---> MPR tidigast från 9 månader, annars avstå resa• Ovaccinerat barn vid 2åå ---> DTP: 2+1 [dos 1 och 2 med 2 månaders mellanrum, dos 3 efter 5 år]• Hur vaccinerar vi prematur-född barn? ---> enligt kronologisk ålder
  • Vem skall behandlas? eller
  • Risker med febernedsättande• Fördröja korrekt diagnos• Onödiga akutbesök• Nedsatt njurgenomblödning (antiflogistika)• Levertoxiskt (paracetamol)• Gastrit/Magsår (ASA, antiflogistika)• Reyes syndrom (ASA)• Trombocytfynktionshämning (ASA, antiflogistika)
  • Feberkramp?• Ålder 6 mån – 4 år (oftast 9 mån – 2 år)• Temp > 38.5• Första feberdygnet• Generellt krampanfall• Oftast 2-5 min, (max 15 min)• Helt vaken efter 20 min
  • FeberkrampOrsak?• Åldersfaktor• Troligen kombination av virus (CNS-retning) o feber Febernedsättande förebygger inte feberkramp!!Strengell et al Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):799-804.
  • Febernedsättande – Ja:Ja:• Barn med komplicerande grundsjukdom t.ex svårt hjärtfel, hjärnskadad etc.• ”Friska barn” men påtagligt slö, orkar inte dricka etc• ”Friska barn” – diagnostiskt: Farlig infektion eller inte
  • Att ge febernedsättandeOm paracetamol/ibuprofen skall ges:• Ge regelbundet under ett dygn – undvik berg och dalbana på feberkurvan• Ge adekvata doser enligt FASS• OK att kombinera ibuprofen och paracetamol vid febergenombrott på monoterapi( Hay AD et al. Health Technol Assess 2009).
  • DoseringParacetamol: oralt 10-15 mg/kg var 4:e tim (mixt Alvedon 24 mg/ml 0.5 ml/kg) supp 15-20 mg/kg var 4:e tim:– 3 – 6,5 kg: 60 mg– 6.5 – 12.5 kg: 125 mg– 12,5 – 25 kg: 250 mg– 25 – 40 kg 500 mgIbuprofen: 5 – 10 mg/kg x 3 – 4 oralt, mixt Brufen/Ipren 20 mg/ml 0,25 – 0,5 ml/kg x 3 – 4 supp Ipren 125 mg– >15-24 kg: 1 suppositorium 1-4 gånger/dygn– 7-15 kg: ½ suppositorium 1-4 gånger/dygn– >24-30 kg: 1½ suppositorium 1-4 gånger /dygn– >30-42 kg: 2 suppositorier 1-4 gånger/dygn
  • Feber – take home• Titta på färg och andningsmönster. – Uttalad blekhet viktigt varningstecken• Nackstyvhet är ett sent meningittecken, ssk hos småbarn• Barn < 3 mån med feber till barnläkare• Behandla barnet – inte tempen.
  • Huvudvärk
  • Hjärntumör?• Extremt ovanligt• Spänningshuvudvärk hos förskolebarn• Osäkerhet kring diagnosen• Ingen behandlingseffekt• Uppgifter: anamnes, psykosocial miljö, status, beskriva HV, debut? genomförd utredning
  • Stjärten: stjärtfluss• Strep A• PcV
  • Stjärten - Blöjdermatit• Lufta• Silonsalva, inotyolsalva, kalkpasta, hydrokortisonsalva• Sårigt vätskande: alsollösning 1% + ev. svampmedel/hydrokortison• krustor - tvätta koksalt/alsol• riklig infektion: heracillin
  • Luftvägsinfektioner hos barn • Hur mycket får man vara sjuk? • Blodprover och odlingar. – Till vilken nytta? • Pneumoni och otit
  • Genomsnitt småbarnsgruppRejäl feber var 3:e vecka under ”säsong”Vinter: Luftvägsinfekterad7 x 7 dagar
  • ”Nu har hon feber igen...a) Frisk emellan infektionerna?b) Klarar barnet infektionerna utan antibiotika eller sjukhusvård?
  • Varför ”snuvålder” 1-3 år?• Låga nivåer av IgG, IgM och IgA• Specifikt dålig förmåga svara på polysacharid-antigen (hem infl, pne)• föräldrar-rökning, Dagis
  • Immunglobuliner i olika åldrar- % av vuxennivåer160140120100 IgG IgM 80 IgA 60 40 20 Hong et al Clin 0Nyfödd6 mån 1 år 2 år 8 år 16 årvuxen Immunobiol 1976
  • Immunologisk utredning Antikroppar? Neutropeni?
  • Luftvägsvirus Symptom Rhinovirus FörkylningCoronavirus Förkylning Tonsillit, Gastroenterit, Adenovirus PneumoniParainfluenza Pseudokrupp, Bronchiolit Influenza ”Influenza” RS ÖLI. Bronchiolit, Pneumoni
  • Antibiotika eller inte?
  • Tolkning av lab.svarNP-odling• 50-80% av friska dagisbarn koloniserade i nasofarynx:• Pneumokocker, Hem infl (okapslad), M. catharralis Odlingsfynd säger inget om antibiotikaindikation• Ej signifikant: S.aureus, gramnegativer
  • Tolkning av lab.svarLPK• Normalvärde? 5.0 – ------- c:a 20x109/l• Neutrofila segmentkärniga• Lymfocyter dominerar f.ö.• Leukumoida reaktioner•Cut off bakteriell infektion = perifert ? Spädbarn: Omogna former även
  • Tolkning av lab.svarCRP• Bra vid djup bakteriell infektion (pneumokockpneumoni)• Stiger efter 6-24 tim. LPK tidigare markör.• Snabbmetoderna slår ofta något för högt• Höga CRP vid adenovirustonsillit• ”Okynnes-provtagning”
  • Pneumoni• < 5 års ålder: 3/100 barn varje år• > 5 års ålder: 1-2/100 barn varje år
  • Etiologi pneumoni   Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS20-25% bakteriella. Pneumokocker och okasplad hem infl lika. Mykoplasma ovanlig.   Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar
  • Klinik – Barnklinikspneumoni I(II)Bakteriell pneumoni• Typisk ”bronkopneumoni”; ej bakteremisk• 6 mån – 2 år: Bleka, gruntande, näsvingespel, tachypné ”Dörr-diagnos”• Magont• Kräkningar, ev lätt nackstyv Auskultation värdelös för diagnos!• Lätt dehydrerade
  • Diagnostik• CRP, LPK lymogra• NP-odl• NP-aspirat vid RS- misstanke• ev Rtg pulm• Om infart: B-odl,
  • Handläggning p-ni barnklin II(III)
  • Handläggning p-ni barnklin III(III) ∗     Central obstruktion på lungrtg. – Främmande kropp? Lymfom? Tb? ∗     Recidivpneumoni. - Främmande kropp? Lymfom? Tb? ∗     Upprepade pneumonier. - Astma? Immundefekt? Cystisk fibros? ∗     Hemoptys. - Främmande kropp? Tb? Klebsiella? ∗     Smältning. - Staf aureus? Tb? Främmande kropp?Uppföljning, Uppmanas höra av sig om ej återställd på någon vecka
  • Otit • 50% av alla friska barn får minst en öroninflammation före 2 års ålder• Virusinfektion kan bana vägen för bakterier
  • Etiologi till otit • Pneumokocker 30-50%• Hemofilus influenzae 15-20% (OBS ej typ b) • Moraxella catharralis 1-9% • Grupp A streptokocker 2-5%
  • Diagnostik otit• Klinisk diagnos, ej labprover• Ej NP-odling vid enstaka otit• Vid tidigt recidiv: pcV igen
  • Otit hos större barnOkomplicerad enstaka otit hos barn 1-12 år:• Antibiotika ej obligat, men ges vid bilateral otit eller perforerad otit• Trumhinnan skall inspekteras (ev Revaxör o åter)• Kontroll efter 3 mån
  • Otit-behandlingPCV 5 dagar• Terapisvikt: Amoxicillin eller spektramox, 10 dgr• Recidic <1 månad: ånyo PCV alt Amoxicillin
  • RSRespiratory Syncytial virus
  • Symptom RS hos fríska spädbarn• Vattensnuva, nästäppa debutsymptom• Tilltagande hård hosta efter några dagar• Feber ej obligat• Snabbandad, interkostala indragningar vid ankomst till sjukhus• Ofta sämre under första vårddygnen• Ofta krävs sondnutrition
  • Riskpatienter för allvarlig RS• Prematurfödda, särskilt om lungsjukdom• Fullgångna spädbarn ffa < 6-8 v ålder• Allvarliga hjärtfel < 1-2 års ålder• Andra spädbarn med svår grundsjukdom t.ex allvarliga kromosomavvikelser• Transplantationspatienter oavsett ålder
  • Patogenes RS Dropp-smitta
  • Patogenes RSAvstötning av epitelceller Förstörda flimmerhår
  • När barnen har luftvägsinfektioner får man ta hem dem från dagis FINITO
  • The Endjonasludvigsson@yahoo.co m Look, no ”dot”
  • The Änd
  • Anorexia nervosa Lågt BTBradykardi
  • Tolkning av lab.svarSerologier/antikroppar• Ej Monospot/monosticon < 6 års ålder!• Osäkra serologier för pne o hem infl• Maternellt IgG t.o.m drygt 1 års ålder (borta vid 18 mån)• ELISA för mykopl, Infl A+B, adeno
  • Tolkning av lab.svarNP-aspirat - på barnkliniken• Immunfluorescens RS, Infl A+B• PCR pertussis, mykoplasmaSputum• Går ej att få hos friska barn